Culture Et Santé Mentale en Haïti

WHO/ MSD/MER/10.
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Culture et sant mentale en Hati :
une revue de littrature

2010

Dpartement de sant mentale et
abus de substances psychoactives
Unit de sant mentale, les personnes
handicapes et radaptation

OMS, 2010. Tous droits rservs.

OMS/OPS. (2010). Culture et sant mentale en Hati : une revue de littrature. Genve: OMS.
ii

Prface

la demande du Dpartement de la Sant mentale et abus de substances psychoactives
de l'Organisation mondiale de la Sant (OMS), nous avons prpar un bref examen
systmatique de la littrature en langue anglaise et franaise sur la sant mentale en Hati.
Cette tude se concentre sur les croyances les plus importantes, le comportement de
recherche daide, lutilisation des services ainsi que des ressources formelles et
informelles pour la sant mentale. Nous esprons que ce rapport pourra fournir des
informations utiles aux personnes qui ne sont pas familires avec la ralit hatienne et
qui aspirent amliorer les services de sant mentale en Hati.

Ce travail a t ralis par une quipe constitue spcifiquement cette fin en
concertation avec un rseau de cliniciens, dtudiants et de collgues, coordonn par le
Service de consultation culturelle de lHpital gnral juif de Montral. Nous tenons
remercier les nombreuses personnes qui ont si gnreusement contribu en offrant leur
temps et leur expertise : Kay Berckmans, Antonella Clerici et Teodora Constantinescu
qui ont aid reprer les ouvrages ; Pascale C. Annoual, Annie J aimes, Aidan J effery,
Myrna Lashley, Pierre Minn, Luisa Molino, et Andrena Pierre qui ont examin les
ouvrages et rdig les bauches du texte ; les docteurs Carlo Sterlin, Frantz Raphal,
Ccile Rousseau, Yves Lecomte, Danielle Groleau et Mark van Ommeren, qui ont
galement corrig et peaufin le texte ; et les docteurs Eugene Raikhel et Rob Whitley qui
ont corrig les versions prliminaires. En plus davoir coordonn le projet, Laurence
Kirmayer a examin la littrature et rvis le manuscrit final. La ralisation de ce rapport
sur une priode si brve, a exig un effort concert et tous les auteurs ont travaill
vigoureusement dans lespoir dapporter une contribution aux efforts de secours en cours
et au dfi long terme du renforcement des services de sant mentale en Hati.

Laurence J . Kirmayer, M.D.
Montral, le 2 fvrier 2010

Unit de recherche sur la culture et la sant mentale
Institut de Psychiatrie Communautaire et Familiale
Montral, Canada

iii

Rsum

Le prsent document passe en revue et rsume lensemble de la littrature sur la sant
mentale et les services de sant mentale en Hati. Ce compte rendu a t rdig suite au
tremblement de terre qui a frapp Hati en janvier 2010. Nous avons effectu des
recherches dans Medline, Google Scholar et dautres bases de donnes disponibles en vue
de recueillir la littrature scientifique pertinente sur la sant mentale en Hati. La
consultation douvrages de rfrence et de la littrature grise sur Hati a complt les
recherches. La premire partie dcrit les principales donnes historiques, conomiques,
sociologiques et anthropologiques qui permettent de comprendre sommairement Hati et
sa population. La dmographie, la structure familiale, lconomie hatienne et la religion
y sont abordes. La deuxime partie est axe sur la sant mentale et les services de sant
mentale. Lpidmiologie lmentaire des maladies mentales, les croyances au sujet des
maladies mentales, les modles explicatifs, les idiomes de dtresse, les comportements de
recherche daide, la configuration des services de sant mentale et ltude des relations
entre la religion et la sant mentale y sont examins.

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1. INTRODUCTION

Approche

Le 12 janvier 2010, Hati a connu un tremblement de terre dvastateur. Dune magnitude de 7,0 sur
lchelle de Richter, le tremblement de terre a t suivi par de nombreuses rpliques puissantes.
Lpicentre du sisme se trouvait proximit des zones les plus densment peuples dHati, y
compris la capitale, Port-au-Prince, qui est aussi la plus grande ville du pays. On estime que prs de
200 000 personnes ont perdu la vie et que des milliers dautres ont t blesss. Par ailleurs, environ
250 000 immeubles, en grande partie rsidentiels, se sont effondrs et de nombreuses personnes se
sont retrouves soudainement sans abri. De nombreux hpitaux et coles se sont effondrs pendant
le tremblement de terre. Des btiments officiels et commerciaux, et des infrastructures ont aussi t
lourdement endommags ou dtruits. Mme avant cette catastrophe, Hati tait caractris par un
manque dinfrastructures et une pauvret omniprsente. Aujourdhui, il doit affronter le dfi de la
reconstruction aprs avoir subi des pertes considrables et dimportants traumatismes.

Les gouvernements, les ONG et les organisations internationales comme lOrganisation mondiale
de la sant participent aux actions humanitaires en cours en rponse la catastrophe. Cette rponse
inclut le dploiement dquipes mdicales et de travailleurs humanitaires qui tentent de rpondre aux
multiples besoins de sant de la population hatienne. Ce rapport se veut une contribution ces
efforts en tentant de rsumer les connaissances sur la sant mentale et les services de sant mentale
en Hati. Cela inclut un examen de la littrature et des renseignements sur les donnes
pidmiologiques de base, les croyances au sujet des maladies mentales, les modles explicatifs, les
idiomes de dtresse, les comportements de recherche daide, la configuration des services de sant
mentale ainsi que lexamen de la relation entre la religion et la sant mentale. Nous esprons que ce
rapport pourra contribuer court, moyen et long terme aux efforts damlioration des soins de sant
mentale et des services de sant mentale en Hati en exposant les problmes sociaux et culturels
pertinents pour les soins de sant mentale dans ce pays.

Stratgie de recherche
tant donn lurgence de ce rapport, nous avons effectu les recherches en consultant les principales
bases de donnes mdicales et psychologiques (MedLine, PsychLit) afin de recueillir linformation
pertinente. Nous nous sommes bass sur Medline et nous avons complt nos recherches laide de
Google Scholar de manire recenser les principaux ouvrages et la littrature grise concernant Hati.
Les termes de recherche ont t les suivants, en slectionnant les oprateurs boolens appropris :
Hati*, sant mentale, maladie mentale, psychiatrie, psychologie. Lquipe de travail
multidisciplinaire qui a collabor au prsent document inclut des praticiens de sant mentale dHati
et dautres personnes connaissant la rgion qui ont identifi des ressources supplmentaires. Nous
avons galement effectu des recherches manuelles des principaux ouvrages et documents sur les
listes de rfrence de manire identifier des articles pertinents la sant mentale en Hati. Nous
avons inclus tant la documentation anglaise que franaise. Cette recherche a t mene durant le
mois de janvier 2010.

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2. CONTEXTE SOCIOCULTUREL

Histoire dHati

Hati est situ dans la mer des Carabes, environ 965 kilomtres de la Floride. Elle occupe
environ un tiers de lle connue sous le nom dHispaniola, la Rpublique dominicaine
occupant les deux autres tiers. Avant 1492, lle tait habite par des indiens Tanos ou
Arawak. Le premier contact avec le monde europen a eu lieu en 1492 lorsque Christophe
Colomb accosta sur lle. Lle fut progressivement colonise par les colons espagnols qui
ont mis en place une conomie base sur la culture de la canne sucre. Ils ont asservi les
populations indignes qui ont finalement pri en tant que peuple pour cause de maltraitance
et de surmenage dans les plantations, et suite des maladies infectieuses (Dash, 2001). Les
tentatives visant remplacer les Tano et les Arawak par les peuples autochtones du
Nicaragua ont chou en raison des dcs, des rbellions et des vasions. Au fur et mesure
que progressait lconomie des plantations et que prissaient les autochtones, les besoins en
main-duvre saccentuaient. Pour leur main- duvre dans les plantations, les Espagnols se
sont tourns vers le commerce desclaves outre-Atlantique. Des commerants franais et des
planteurs ont galement commenc sinstaller sur lle, donnant lieu des revendications
contradictoires de lEurope sur lle dHispaniola, en particulier entre la France et lEspagne.
En 1697, lle a t divise et la partie occidentale (aujourdhui Hati) est passe sous
administration franaise et elle a t rebaptise Saint-Domingue. Au fil du temps, la colonie
devint lune des plus riches de France en lui procurant au moins le deux-tiers de son
commerce outre-mer.

Hati a t la premire rpublique noire, le premier pays o les esclaves ont lutt contre leurs
matres coloniaux et la premire dclarer son indpendance en 1804. Cette victoire
continue dtre source despoir, de fiert, dencouragement et de motivation pour les
Hatiens et dautres. Toutefois, pendant ses premires annes, la souverainet dHati na t
reconnue ni par lglise catholique ni par les pays qui contrlaient le commerce travers
lAtlantique, y compris les tats-Unis, la France et lEspagne. Malgr ces dfis, Hati a
grandi et prospr au XIXe sicle. Cependant, les forces intrieures et extrieures qui se sont
combines au cours du XXe sicle ont fini par miner les liberts durement acquises par Hati.
Les gouvernements et les investisseurs trangers ont exploit sa position fragile pour
maximiser leurs profits et changes. En Hati, linstabilit politique, la mauvaise gestion, la
corruption et loppression ont contribu la souffrance collective et au sous-dveloppement.

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Dmographie et diversit

Hati possde une population de plus de neuf millions dhabitants qui se dveloppe un
rythme de 2,2 % par an. En 2003, prs de 60 % de la population vivait dans les zones rurales
(Caribbean Country Management Unit, 2006). La population du pays est jeune, environ 50
% des habitants sont gs de moins de 20 ans. Environ 51 % de la population sont
clibataires et 44 % des habitants sont maris ou vivent en union libre.

Le crole et le franais sont les langues officielles dHati, mais le franais est crit, parl et
compris par seulement environ 20 % de la population, principalement llite et les classes
moyennes urbaines. Pour la plupart des habitants, le crole hatien (Kreyl) est la langue
maternelle. Le vocabulaire kreyl est essentiellement dinspiration franaise, mais comprend
galement des termes dorigine africaine et des termes emprunts la langue des Arawak,
lespagnol et, de plus en plus, langlais.

Hati est marqu par une puissante hirarchie de classes base sur lducation, la langue,
laisance conomique et la culture (Desrosiers et Fleurose, 2002). Valdman (1984) soutient
que la langue franaise a agi principalement comme un filtre social en Hati, en limitant
laccs aux espaces de pouvoir politique, conomique et social. linstar de plusieurs autres
pays des Carabes, de par lhritage colonial et lesclavage, Hati possde galement une
ample stratification (et discrimination) sociale base sur la couleur de la peau (Trouillot,
1990). Les personnes ayant la peau plus claire sont plus susceptibles de faire partie de llite
et du statu quo socio-conomique. Au contraire, les personnes ayant la peau fonce sont plus
susceptibles dappartenir aux groupes socio-conomiques des plus dmunis et dtre
davantage marginaliss.

En termes de scolarisation, 72 % de la population ne possdent quun niveau de scolarit
primaire. Seulement 1 % de la population dtient un niveau de scolarit universitaire. On
observe un faible taux dalphabtisation. Environ 80 % des habitants des zones rurales et 47
% des habitants des centres urbains sont incapables de lire le franais. Ltat joue un rle
mineur dans lducation. Dans lensemble, 92 % des coles sont des tablissements
denseignement non publics et environ 82 % des lves dge scolaire primaire et secondaire
frquentent des coles prives. Les meilleures coles sont prives et rserves llite, tant
accessibles qu un petit segment de la population (Caribbean Country Management Unit,
2006).

Contexte conomique et structure sociale

Selon lindice de dveloppement humain, Hati se classe 154
e
sur 177 pays. Il sagit du plus
bas niveau de lhmisphre occidental. En 2008, le PIB par habitant a t estim 717 $
(Division Statistique des Nations Unies, 2009). Lingalit des revenus est extrmement

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leve. Par exemple, en 2001, le coefficient de Gini (mesure de lingalit des revenus) tait
de 0,66, lun des plus levs au monde. Prs de la moiti de la population vit dans une
extrme pauvret. Le taux de chmage est galement trs lev, atteignant 49 % dans les
zones mtropolitaines, 37 % dans les zones semi-urbaines, alors quil se chiffre 36 % dans
les zones rurales.

La population rurale dpend de lagriculture et de la production agricole. La plupart des
maisons nont pas leau courante. Les rsidents des zones rurales nont gnralement pas
accs aux installations et aux services de base. Par exemple, seulement 10 % de la population
rurale a accs llectricit, comparativement environ 91 % dans les zones mtropolitaines
(Verner et Edset, 2007). Les quelques hpitaux financs par ltat sont situs dans les villes
et les grands villages. En termes de scurit, les zones rurales sont calmes et se caractrisent
par des niveaux levs de cohsion sociale. Les personnes vivant dans les zones rurales
peuvent se sentir plus en scurit dans leur vie quotidienne que les habitants des milieux
urbains qui sont confronts des niveaux beaucoup plus levs de criminalit et de violence
(Caribbean Country Management Unit, 2006).

Au cours des dernires annes, lamlioration des moyens dexistence a repos sur trois
stratgies communes : (i) la mobilisation dactifs tels que bovins ou aliments qui peuvent tre
commercialiss suivant une catastrophe naturelle ou lors dune crise conomique, (ii) laccs
aux marchs du travail et aux infrastructures qui peuvent gnrer des revenus, et (iii) la
capacit de migrer vers la capitale (plus de 75 000 migrants par an) ou vers les pays
industrialiss (Caribbean Country Management Unit, 2006).

tant donn la situation politique et conomique du pays, un grand nombre dHatiens ont
migr vers le Canada et les tats-Unis la recherche dune vie meilleure et du progrs
conomique (Gopaul-McNicol et al., 1998). Au moins 500 000 Hatiens habitent aux tats-
Unis, principalement New York, Boston, Miami et dans des villes ctires du Texas et de
la Louisiane (Miller, 2000). On compte galement prs de 100 000 Hatiens Montral. Un
plus petit nombre dHatiens a migr vers des pays comme la France ou dautres nations
insulaires des Carabes. Environ 30 % des mnages hatiens (jusqu 44 % des mnages de
rgions mtropolitaines) ont des parents vivant dans des pays revenu lev (Caribbean
Country Management Unit, 2006). La diaspora envoie plus de 800 millions de dollars
amricains par an la famille et aux amis vivant en Hati.

Relations familiales et entre les sexes

Craan (2002) souligne la grande importance de la famille dans la socit hatienne qui est
renforce en priode de stress et de difficults. La famille en Hati est lastique et tendue.
Elle comprend gnralement un grand rseau de parents, voisins et amis (Dauphin, 2002).

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Dans les zones rurales dHati, la famille est organise autour du lakou (la cour) dans lequel
des groupes de la famille largie forment une communaut solidaire partageant une cour
commune. Le travail et les soins aux enfants sont rpartis entre les familles qui partagent la
cour. Les familles urbaines sont dcrites comme moins solidaires, sauf dans les bidonvilles
o les lakous sont nombreux. Dans les centres urbains, les familles de classe moyenne sont
organises autour dun modle combinant des lments hatiens et anglo-saxons. Quoique
lautorit soit cense tre dtenue par le pre, qui est souvent absent, la mre reste le
potomitan, le pilier central de la famille. En gnral, les mres ont la responsabilit de la vie
spirituelle et motionnelle de la famille, les pres tant responsables des finances, mme si
les mres prennent soin des dtails (Bijoux, 1990, 31). Les chefs de mnages fminins sont
trs frquents, particulirement dans les zones urbaines (Magloire, 2008). Au cours des
dernires annes, les pressions de la pauvret ont perturb le systme du lakou, laissant de
nombreuses familles sans le soutien ni le partage des responsabilits parentales offertes par
le lakou (Edmond et al., 2007).

Les unions libres ( viv avek ou plasaj ) sont les modles conjugaux les plus rpandus.
Le plasaj se rfre un systme dans lequel un homme peut avoir plusieurs pouses en union
libre et se doit de subvenir aux besoins de chacune dentre elles et de chaque enfant n des
ces unions. Toutefois, le mariage religieux et civil est toujours considr comme la forme la
plus prestigieuse dunion (NZengou-Tayou, 1998). Selon Danile Magloire, qui dirige une
organisation des droits des femmes Port-au-Prince :

En Hati, la vaste majorit des familles sont caractrises par des unions
coutumires viv avk [vivre avec] et par des mres clibataires. Les conditions
de vie de ces familles sont souvent trs difficiles, surtout lorsque le pre
refuse de prendre la responsabilit [financire] de ses enfants. En outre, une
importante proportion denfants ns de pre inconnu [ou non dclar], pose un
srieux problme aux niveaux social et filial. Le statut viv avk a galement
des consquences sur le nombre denfants (entre 5 et 7 par femme) et dans [la
propagation de] lpidmie du sida... Dans le systme matrifocal des familles
hatiennes, tant donn le contexte conomique du pays, les femmes assument
plusieurs fonctions essentielles, mais elles sont confrontes une
discrimination importante sur les plans conomique, juridique et ducatif.
(J aimes et al., 2008).

Les rles sont bien dfinis au sein des couples : les femmes sont responsables des achats au
march, de la gestion du budget familial, de la prparation des aliments et des soins aux
enfants. Gnralement, les hommes sont responsables des travaux agricoles pour subvenir
aux besoins alimentaires de la famille et ils assurent la rparation et lentretien de la maison
(Miller, 2000). Il existe diffrents degrs de statut pour les femmes, de fanm mariye
(pouse), fanm kay (femme de maison) ou fanm jaden (femme de jardin). Les femmes
dorigine rurale qui ont migr vers les villes constituent lun des groupes les plus

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marginaliss de la socit. Beaucoup se retrouvent au chmage, sont mres clibataires et
finissent par vivre dans les bidonvilles de Port-au-Prince, Cap-Hatien et Gonaves. Les
mres clibataires ont parfois recours des changes sexuels rmunrs ou dautres types
dactivits pour subvenir aux besoins de leur famille. Elles peuvent galement devenir
vendeuses dobjets et de nourriture dans la rue (Bell, 2001).

Les parents gs sont trs respects et souvent pris en charge par leurs enfants ou leurs
proches. Si trois gnrations ou plus vivent dans la maison, le pouvoir et lautorit sexercent
gnralement selon lordre suivant : les grands-parents, le pre, la mre, lan des enfants et
ainsi de suite. La plupart des Hatiens nont pas de pension de vieillesse, dpargne ni de
scurit sociale. Leurs enfants sont leur source de scurit sociale (Caribbean Country
Management Unit, 2006). Ceci est illustr par le proverbe Timoun se richs malere (les
enfants sont la richesse des pauvres).

Les enfants sont levs dans une grande discipline, et la correction physique est souvent
utilise dans les mnages hatiens. Lorsque des enfants violent les rgles ou dsobissent, les
chtiments corporels comme la fesse, les coups de btons ou de ceinture sont considrs
comme une forme acceptable de punition. Dans les familles moyen et faible revenu,
lducation des enfants est partage entre les parents, les frres et les surs ans. Les
garons ont souvent plus de reconnaissance que les filles (Gopaul-McNicol et al., 1998).

Les personnes qui migrent confient souvent la garde de leur enfant un membre de la famille
ou un ami. Une autre pratique trs rpandue dans les familles rurales pauvres, et cela
essentiellement pour des raisons conomiques, est de donner son enfant des familles
daccueil dans lespoir que la progniture puisse avoir un meilleur accs la nourriture, au
logement et lducation. Ces jeunes, appels restavk (rester avec), deviennent souvent
des aides mnagers non rmunrs et sont particulirement vulnrables lexploitation et
plus susceptibles de subir des niveaux levs de violence physique et dagressions sexuelles
(J aimes et al., 2008).

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Religion

La religion joue un rle crucial dans toutes les sphres de la vie hatienne, y compris la
politique, la morale et la sant (Corten, 2000 ; Hurbon, 2004). Hati se caractrise par la
diversit religieuse, notamment : le catholicisme, le vaudou (qui combine les traditions
dAfrique de lOuest et du catholicisme), ainsi que diverses traditions protestantes. Le
catholicisme, le vaudou et les confessions protestantes ont volu en Hati, interagissant les
uns avec les autres et partageant des lments symboliques cls (Brodwin, 1992, 1996).
Aucune religion ne peut tre comprise sans prendre en compte les autres (Hurbon, 2001a).
tant donn que les traditions catholique et protestante sont mieux connues des non hatiens,
cette section se penchera davantage sur le vaudou.

Le vaudou est trs rpandu en Hati et il est pratiqu par la majorit, y compris chez les
Hatiens qui se considrent catholiques et, dans une moindre mesure, chez les protestants
(Mtraux, 1958). Le nom vaudou vient du mot fon qui signifie esprit. Le Code Noir
dict par Louis XIV en 1685 rend obligatoire la conversion des esclaves au catholicisme.
Dans un effort pour cacher les pratiques religieuses interdites, les esclaves ont identifi leurs
divinits africaines aux saints de lglise catholique. Les esclaves pouvaient alors faire croire
une stricte adhsion au catholicisme tout en conservant des aspects de leur religion ouest-
africaine, ce qui sest concrtis dans le vaudou (Hurbon, 2008).

En 1860, partiellement en rponse larrive du protestantisme et de la franc-maonnerie en
Hati, Rome a conclu un concordat et un vque fut consacr Port-au-Prince. Le
catholicisme est devenu la religion officielle de ltat. Quoique la rpartition relle de
lappartenance et de la pratique religieuse soit difficile dterminer, il est gnralement
admis que 80% de la population se dfinissent comme catholiques et 20 % comme
protestantes (Gopaul-McNicol et al., 1998). Les confessions protestantes augmentent partout
en Hati. Tant les protestants que les catholiques orthodoxes sont moins enclins pratiquer le
vaudou. Les personnes de classe infrieure sont plus susceptibles dadhrer aux croyances et
aux pratiques associes au vaudou. Toutefois, en priode de grande crise personnelle ou
collective, les membres des classes suprieures et moyennes peuvent galement se tourner
vers le vaudou la recherche daide, et en particulier lorsque les causes du malheur ne sont
pas claires. De nombreuses personnes peuvent de temps en temps danser ou chanter des
chansons vaudous simplement pour puiser la force dans la musique.

Le vaudou nest pas un systme religieux homogne, il existe une grande diversit rgionale
sur le plan de la croyance et de la pratique (Najman, 2008). La plupart des personnes qui
pratiquent le vaudou ou qui servent les esprits ne parlent pas ouvertement du sujet avec
des inconnus, des cliniciens ou dautres personnes trangres la tradition. Bien que les
connaissances et les attitudes individuelles varient selon lducation et lappartenance
religieuse de la plupart des Hatiens, et cela indpendamment de leur identit, le vaudou
constitue leur acquis culturel.

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Le vaudou nest pas seulement une religion, il est galement un systme de soins de sant,
qui inclut des pratiques de gurison, la promotion de la sant et la prvention des maladies
ainsi que la promotion du bien-tre personnel (Augustin, 1999). Le vaudou fournit des
informations sur la manire de promouvoir, prvenir et traiter les problmes de sant, grce
des thories sur la maladie, des interventions de traitement, et des prescriptions pour le
comportement qui sont conformes dautres modles explicatifs largement rpandus
(Vornarx, 2008, 182). Dans le vaudou, un premier niveau dinterprtation de la maladie
repose sur la ncessit dtablir une relation harmonieuse avec le monde des esprits des
anctres. Un deuxime niveau se rapporte au rle des attaques magiques ou de sorcellerie o
la personne malade est victime dun sort. Selon les explications causales du vaudou, la sant
et la maladie dune personne dpendent de sa relation la tradition et de la place quelle
occupe dans lordre social et moral, et dans un univers plus vaste constitu dtres
comprenant aussi les anctres et les dieux.

En Hati, les dieux ou divinits africaines sont appels lwa-s (loas) et ils reprsentent lesprit
des anctres africains, des membres dcds de la famille et des figures bibliques. Les lwa-s
sont considrs comme des anges gardiens. Ils peuvent protger le dvot contre la
maldiction dun ennemi et peuvent tre appels la rescousse en temps de dtresse pour
fournir une orientation ou pour modifier une situation (Fleurose et Desrosiers, 2002). Pour
sexprimer, les lwa-s peuvent habiter le corps dune personne et cest ce quon appelle la
possession. Les femmes sont plus susceptibles que les hommes dtre possdes (Desrosiers
et Fleurose, 2002 ; Miller, 2000). Lorsquelle est possde, la personne peut initialement
sembler perdre conscience puis tomber au sol en se tordant et en gmissant. Une fois que la
personne a repris conscience, le lwa peut lutiliser pour communiquer avec les autres
personnes prsentes. Quoique les lwa-s puissent tre des freins contre le stress, ils peuvent
galement tre une cause de stress. Si une personne ne plat pas aux lwa-s, ces derniers
peuvent riposter en provoquant le malheur, une mauvaise sant physique et une maladie
mentale (Desrosiers et Fleurose, 2002).

Dans le vaudou, loungan (prtre vaudou) et la manbo (prtresse vaudoue) possdent les
connaissances traditionnelles. Ils sont puissants et trs respects par la communaut. Le bk
est considr comme un magicien professionnel qui peut acheter des esprits pour envoyer
des maldictions, transmettre des sorts malfiques et aider quelquun atteindre des objectifs
personnels. Farmer (1990) a constat que les informateurs protestants, catholiques et
vaudouisants reconnaissent tous la possibilit que la maladie et le malheur puissent tre
envoys . tant donn que son propre ennemi peut utiliser le surnaturel pour nuire, le
vaudou peut contribuer alimenter un sentiment de mfiance lgard des autres, mais il est
galement reconnu comme un systme de soutien pour de nombreux Hatiens qui vivent sans
soins de sant formels (Desrosiers et Fleurose, 2002 ; Gopaul-McNicol et al., 1998).

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Selon Brown (1989, 1991), le vaudou est bas sur une vision de la vie o lon donne aux
individus une identit, une force et une scurit dans un monde dangereux en les reliant
dautres tres humains, ainsi quaux esprits et aux anctres. Pour cette raison, les
perturbations de sant ou la chance sont un signe que les relations ont t perturbes et
quelles peuvent avoir besoin dtre rpares. Les rituels vaudous gurissent les personnes et
les groupes en exerant, en renforant et en raccommodant les relations entre les vivants,
les morts, et les esprits (Brown, 1991, 346). Le seul moyen de contrler la sant et la
chance est en soignant et nourrissant la famille, au sens large des termes (Brown, 1991,
346). Pour cette raison, les rituels vaudous impliquent gnralement le fait de nourrir et de
prendre soin des esprits des anctres. Les rituels vaudous agissent simultanment sur le corps
physique malade/le soi et sur une plus large collectivit dhumains (Augustin, 1999).

Dans son ouvrage sur le vaudou hatien, Deren (1983) dcrit le rle majeur des oungans dans
les soins mdicaux, en expliquant que pour gurir, selon la tradition vaudou, il est essentiel
de possder de vastes connaissances en phytothrapie ainsi que de recourir des rituels de
diagnostic. Les oungans recherchent les causes non physiques ou contre nature de la
maladie qui pourraient tre une punition pour ne pas avoir convenablement servi [le] loa
(p. 170). Deren souligne, toutefois, que les oungans ne sopposent pas aux traitements
biomdicaux et quils peuvent mme orienter les patients dont les cas sont en dehors de leur
champ dexpertise.

Lglise protestante et catholique et les pratiques religieuses en Hati aident les personnes
faire face aux problmes psychologiques et motionnels, et constituent un systme parallle
de gurison. La religion en Hati procure un but dans la vie, un sentiment dutilit, de
consolation, dappartenance, de structure et de discipline. La religion peut accrotre lestime
de soi, rduire le dsespoir et susciter lespoir dans des circonstances trs difficiles et
prouvantes. Les professionnels de la sant travaillant en Hati peuvent considrer les chefs
spirituels comme des allis, car ils peuvent encourager les usagers demander de laide et
adhrer aux traitements recommands. Les chefs religieux et spirituels peuvent servir de
consultants ou de co-thrapeutes . Ils gagneront plus rapidement la confiance des
usagers que des professionnels de sant mentale ou des institutions mdicales.

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3. LA SANTE EN HATI

Principales causes de mortalit

Selon lOPS/OMS (2003), les principales causes de mortalit infantile en Hati sont les
maladies diarrhiques aigus, les maladies infectieuses intestinales, les infections prinatales,
la malnutrition et les infections aigus des voies respiratoires. Chez les enfants scolariss, les
causes les plus frquentes de dcs sont les maladies infectieuses et parasitaires. Parmi les
adolescents, les principales causes de dcs sont le VIH/sida, les agressions, les homicides,
la tuberculose, la typhode et le dcs maternel. Les adolescentes peuvent avoir des taux
levs dexposition la violence et aux abus sexuels. Chez les adultes, les causes les plus
frquentes de dcs sont le sida, les infections intestinales et les causes lies la maternit
(par exemple, lhypertension artrielle, lclampsie, les complications laccouchement).
Chez les personnes ges, les causes de dcs sont les maladies non transmissibles, les
maladies du systme circulatoire, les tumeurs malignes des organes digestifs, la tuberculose
et le VIH/sida. tant donn que les patients hatiens attendent souvent que les professionnels
de sant posent des questions sur la prsence dune srie de symptmes (afin de poser un
diagnostic), une connaissance de la prvalence de ces maladies peut contribuer orienter
lexploration des symptmes.

Modles explicatifs des maladies et idiomes de dtresse

La culture hatienne possde une gamme dexplications de la maladie base sur les croyances
culturelles, religieuses et sociales. Les modles explicatifs peuvent dterminer les
comportements de recherche daide et dutilisation des services. En Hati, les explications de
la maladie et les comportements de recherche daide varient considrablement en fonction de
facteurs tels que la situation gographique, la religion et la classe sociale. Les individus
utilisent les ressources de faon pragmatique et ils font souvent appel des modles
multiples ou hybrides pour se reprsenter la sant et la maladie. Par consquent, la mme
personne peut demander de laide diffrentes sources, lorsquelles sont disponibles.

Les Hatiens divisent les maladies en plusieurs catgories, notamment : maladi Bondye
(maladie de Dieu, ou maladies dorigine naturelle ), maladi peyi ( du pays , ou
affections communes ou de courte dure), maladi moun f mal (les sorts magiques envoys
cause de la cupidit humaine), et celles dorigine surnaturelle, maladi lwa ( maladie
envoye par les esprits ) et maladi Satan (maladie de Satan ou envoye ) (Sterlin, 2006,
voir Tableau 1).

11

Tableau 1. Les soins de sant en fonction des systmes culturels (Adapt de : Sterlin,
2010)
Culture cosmocentrique en Hati Culture anthropocentrique
Manires dtre
(vision du
monde)
Les tres humains ne sont quune forme
particulire dnergie condense extraite du
grand cosmos et de ltre universel
cosmique, dont la proccupation premire
est datteindre et de maintenir une synergie
harmonieuse avec lnergie universelle.
Les tres humains sont au centre dun
univers imparfait quils doivent
comprendre, explorer, matriser,
transformer, exploiter, etc.

Concepts de la
personne

La personne possde quatre dimensions :
K kadav (le corps) ;
Lonbraj (lombre) ;
Gwo bon-anj (le bon gros ange) ;
Nam / ti bon-anj (le bon petit ange).
La personne possde deux
dimensions : le corps et lesprit.
Sant La sant est ltat de bien-tre en
connexion avec lenvironnement qui
comprend :
lenvironnement non humain (la terre,
les plantes, les animaux, lair, les forces
de la nature, etc.) ;
lenvironnement humain (le noyau
familial et la famille largie, le rseau
dallis proches, la collectivit, les
autres) ;
les anctres et les esprits (linvisible).

Lindicateur de sant et de bien-tre est
lexprience dune intgration harmonieuse
avec lenvironnement (ontonomie).
La sant est ltat de bien-tre qui
rsulte dun fonctionnement optimal
des organes et des systmes dfinis par
les paramtres physiologiques et
biochimiques.
Linfluence de lenvironnement est
essentiellement physique (par exemple
la qualit de lair, la nourriture, etc.).
La reconnaissance de limportance de
lenvironnement social est modeste.

Lindicateur de sant et de bien-tre est
lautonomie individuelle et la
performance.
Maladie Ltat dtre-malade est le rsultat dune
perte de lharmonie entre les composantes de
la personne et/ou entre la personne et un ou
plusieurs lments de lenvironnement.
Ltat dtre malade est le rsultat
dune perturbation des fonctions dun
organe ou dun systme.
Origines de la
maladie
Non-respect des rgles qui rgissent la
relation humaine avec lenvironnement
physique ;
Non-respect des rgles dhygine
Non-respect des rgles thiques
Influence nfaste des autres
(empoisonnement, sorcellerie)
Non-respect des rites ou des
prescriptions concernant les anctres
et/ou les esprits
Manifestations de problmes
hrditaires ou gntiques ;
Non-respect des rgles dhygine
(nutrition, toxines, microbes, etc.)
Facteurs pathognes
interpersonnels (soins motionnels
de mauvaise qualit, perte,
traumatisme, etc.)
Stress psychologique et social

12

Culture cosmocentrique en Hati Culture anthropocentrique
Classification
des maladies
Maladi Bondy : du domaine du visible ou
des maladies physiques ordinaires qui
peuvent tre guries laide de la mdecine
occidentale ou dun dokt-fy (gurisseur
traditionnel) ;
Maladi f-moun mal (ou maladi Diab) : du
domaine de linvisible, du mystre ou de la
magie, qui peut tre gurie par lintervention
dun boko ou dun praticien oungan
traditionnel
Maladi lwa : du domaine du spirituel
invisible, peut tre gurie par un oungan.
Maladie physique
Maladie mentale
Maladie psychosomatique

Elles exigent toutes laide dun
mdecin biomdical et peut ne pas
samliorer sans attention mdicale.
Mort La phase normale du cycle dnergie
permet la personne malade datteindre
le statut danctre, desprit, etc.
La signification varie avec le type de
maladie (Bondy, diab, lwa).
Un rsultat fatal d un
dsquilibre biologique que la
mdecine ne matrise pas encore.
Vcue comme un chec pour le
patient comme pour le mdecin.
Exprience de la
maladie
Polymorphisme et volatilit de
lexprience des symptmes
(mtaphores)
Absence de rfrences anatomiques
(occidentales)
Rfrences lnergie et un ou
plusieurs lments de la personne.
Peu de liens existants entre les malaises
et les affects, les penses, les rves.
Clart et caractre univoque des
symptmes
Rfrence lanatomie
Relation fixe au malaise.
Rfrence laspect physique ou
psychologique.
Lie laffect, aux rves, etc.
Mode
dintervention
de gurison
Divination de la nature et du sens du
malaise.
Mdiation avec lunivers des esprits
Prescription de mesures comprenant des
rituels
Ralignement des nergies.
Participation active du patient (recherche
de plantes, plerinage, danse, etc.).
Mobilisation des rseaux sociaux et des
rseaux de connaissances.
Li la morale, au social et au politique.
Participation (financire ou autre) du
client la rmunration de la gurison.
laboration dun diagnostic
rationnel li la nature et la
cause de la maladie (selon la
physiopathologie ou la
psychopathologie).
Recours la technologie mdicale
pour confirmer le diagnostic.
La spiritualit est suspecte ou
constitue un indice de la
pathologie.
Prescription de mesures pour
rtablir lquilibre (mdicaments,
aliments, exercice, etc.)
Interventions centres sur
lindividu.
La participation financire du
patient est thiquement et
politiquement inacceptable quand
elle ouvre la voie des abus.

Beaucoup dHatiens utilisent galement une thorie humorale de la sant et de la maladie.
Le dsquilibre entre le chaud et le froid dans le corps est considr comme une cause de
maladie naturelle. Ces dsquilibres peuvent provenir dlments environnementaux tels que

13

la pluie, le vent, le soleil et la rose ou tre des ractions motionnelles lenvironnement
physique (par exemple, tre tmoin de la foudre) ou aux actions des autres. La sant peut tre
restaure grce lutilisation de tisanes, dun rgime alimentaire rigoureux, de compresses,
de bains et de massages. Le traitement doit tre appliqu dans le sens inverse du dsquilibre
afin de rtablir lquilibre. Les aliments ont des proprits chaudes et froides, lourdes et
lgres. Ainsi, les aliments lourds sont consomms dans la journe pour fournir de lnergie
pour le travail physique et les aliments lgers sont consomms dans la soire (Miller, 2000 ;
Nicolas et al., 2006). Les maladies modres ou chroniques sont souvent traites au sein de
la famille ou au sein du systme naturel de soutien social. Cependant, les maladies
infectieuses comme le sida et la tuberculose, ainsi que les lsions traumatiques et autres
blessures sont considres par les Hatiens comme pouvant tre mieux traites par la
biomdecine occidentale.

Les problmes de sant mentale sont souvent attribus des forces surnaturelles. La maladie
mentale, les problmes dans le fonctionnement quotidien et lchec scolaire peuvent tous tre
considrs comme les consquences dun sort, dun envotement ou dune maldiction jete
par une personne jalouse. Dans de tels cas, les personnes ne se lamentent pas sur leur
maladie ni se sentent handicapes. En effet, lestime personnelle peut mme tre renforce,
car une maldiction est souvent destine une personne rpute pour tre attrayante,
intelligente et qui a du succs. La maladie mentale est aussi parfois attribue au fait davoir
dplu aux esprits (lwa -s, zanj -s, etc.), y compris ceux des membres dfunts de la famille.
Desrosiers et Fleurose (2002) soulignent que cette attribution une cause extrieure peut
aider la rcupration, car les personnes peuvent faire appel au lwa-s pour intervenir en leur
nom et aider la gurison. Les personnes sappuient souvent sur leur force spirituelle
intrieure et religieuse pour faire face aux problmes. Les personnes aux prises avec une
maladie mentale peuvent tre considres comme les victimes de forces puissantes qui
chappent leur contrle et, par consquent, elles sont susceptibles de recevoir lappui de la
communaut. Toutefois, le dclin des capacits fonctionnelles peut tre associe la honte
dans le cas dune maladie mentale grave, ce qui peut amener la famille hsiter admettre
publiquement quun membre est malade (Gopaul-McNicol et al., 1998).

Concepts de la personne en Hati

Les concepts culturels de la personne peuvent avoir une influence significative sur le
comportement de recherche daide et sur les modles de sant et de maladie (Kirmayer,
2007). Les modles hatiens soulignent linsertion sociale et culturelle de la personne
(Farmer, 1992 ; Raphal, sous presse). Sterlin (2006) oppose la vision anthropocentrique
du monde occidental sur la sant, la maladie et les soins, o la personne est considre
comme le centre de lunivers, la vision cosmocentrique en Hati, o la personne fait
partie dun vaste univers comprenant les esprits, les anctres et le monde naturel qui doivent
tous tre en harmonie pour assurer une bonne sant (Tableau 1). Le concept hatien de la

14

personne stend au-del des notions occidentales individualistes du moi en englobant des
dimensions spirituelles. Dayan cite une tude de 1950 ralise par lethnographe hatienne
Lorimer Denis pour donner une description typique de la personne:

Dans la pense hatienne, le pitit bon anj ou ti bon anj (bon petit ange), le
gwo bon anj (gros bon ange), et le K kadav (cadavre du corps) constituent les
trois parties de lidentit individuelle. [...] Le ti bon anj, tuteur est source
de la conscience, des affects et des rves, et dpend du lwa pour sa protection,
pour garder le bon petit ange stable et li la personne. Le gwo bon anj,
galement appel lonb-kadav (ombre-cadavre), est le double du corps matriel
[...], mais il est compris comme lombre porte du corps sur lesprit. Le gwo
bon anj peut facilement se dtacher du corps ... Quand vous rvez que vous
tes New York, Paris, cest le gwo bon anj qui visite ces lieux ... La
structure en trois parties de lidentit hatienne est difficile comprendre et
les explications sont souvent contradictoires. Ce qui importe ici, cest que le ti
bon anj est insparable de tout ce qui constitue notre personnalit ou notre
pense et le lwa, lorsquil pntre le ti bon anj lors dune possession, doit
utiliser sa force pour laider. (Dayan, 1995, 67-68).

Dans certaines circonstances, on estime quune personne morte peut tre ranime par un
bk ou par un sorcier en zonbi (zombie), qui reste sous le contrle du bk. Deren (1983)
note que les rituels de mort sont principalement dirigs contre la rsurrection physique
(p. 42). tant donn que la culture populaire occidentale par son cinma sest appropri le
thme des zombies pour en faire un sujet sensation, il est important de comprendre le sens
de la zombification dans le contexte hatien. Lobjectif principal de la zombification est
dobtenir du travail, et particulirement du travail agricole, remontant au pass hatien sur
lesclavage dans les plantations. Le zombie nest rien de plus quun corps priv de ses
pouvoirs conscients de pense ... de jugement moral, de rflexion et de matrise de soi
(Deren, 1983, 42-43). Littlewood et Douyon (1997) ont tudi trois cas de zombification
prsume et ils ont constat quils concernaient des personnes prsentant une dficience
intellectuelle ou un trouble mental grave qui taient identifis tort comme tant un membre
disparu ou dcd de la famille. Dans certains cas, il y avait apparemment des raisons
personnelles, sociales ou conomiques pour laquelle cette erreur didentification a t
commise.

Symptmes spcifiques de sant mentale et troubles mentaux

On ne dispose pas de donnes fiables sur la prvalence des problmes de sant mentale en
Hati. La rpartition des diagnostics observs dans un hpital psychiatrique a t estime de
la manire suivante : schizophrnie (50 %), trouble bipolaire avec manies (30 %), autres
psychoses (15 %) et pilepsie (5 %). Ces chiffres ne diffrent gure de ceux des populations

15

malades hospitalises dans dautres pays et ne donnent aucune ide de la prvalence relle de
ces troubles dans la communaut.

Psychose

Lorsque les individus ont subi des pisodes psychotiques rpts et que leur fonctionnement
est perturb, ils peuvent tre qualifies de fou et considrs comme tant dfinitivement
dysfonctionnels. Leurs capacits cognitives et leur jugement peuvent ne plus jamais tre
fiables, mme aprs une longue priode de rmission. Il sagit dune perte pour la famille, en
particulier aprs le premier pisode de psychose lorsque la personne avait un avenir
prometteur (en termes dducation et de carrire) (Desrosiers et Fleurose, 2002).

Pour les rares personnes qui ont accs des soins psychiatriques biomdicaux, la
schizophrnie est gnralement traite avec des mdicaments antipsychotiques qui
suppriment les hallucinations et les dlires et qui soulagent les symptmes associs aux
troubles de la pense. Les symptmes qui caractrisent la schizophrnie sont bass sur les
concepts du soi et du non-soi. Dans les cultures euro-amricaines, le fait de penser quune
quelconque entit autre que le soi a des penses, des sentiments et des buts peut tre
considr comme pathologique, ressortissant de la pense magique ou encore la preuve dun
trouble psychotique. Nanmoins, dans la culture hatienne, les penses, les sentiments et les
rles peuvent tre attribus des esprits invisibles ou laction magique dautrui. Par
consquent, lvaluation diagnostique ne doit pas examiner seulement la forme, mais
galement le sujet ou le contenu du comportement manifest par la personne. Un mme
comportement, caractristique de la schizophrnie en Europe ou en Amrique du Nord, peut
trs bien tre reprsentatif des croyances religieuses et spirituels de la culture hatienne,
comme par exemple lapaisement et la communication avec les proches dcds qui vivent
en tant quesprits ancestraux (Miller, 2000).

Dans le contexte hatien, il est particulirement important de distinguer les pratiques
spirituelles des problmes psychologiques ou psychiatriques. Si la religion est ignore, une
mauvaise interprtation des expriences et des explications spirituelles peut conduire des
diagnostics errons et de mauvais traitements (Azaunce, 1995). La personne qui dit je
vois lesprit du mal dans ma maison ou Dieu est venu vers moi et ma dit de quitter mon
emploi, et je lai fait peut ne pas dlirer ni avoir des hallucinations (Gopaul-McNicol,
1997, p. 44). Dans les pratiques religieuses qui impliquent la possession, un esprit peut entrer
dans un membre de la congrgation pour punir, rcompenser, traiter ou gurir un autre
membre de la congrgation. En tant que tel, il est important de distinguer les expriences
ngatives de possession (par un mauvais esprit) qui peuvent tre mieux traites par les
gurisseurs spirituels, et les expriences de possession associes la schizophrnie, qui sont
gnralement accompagnes dun plus large ventail de symptmes, dont un sentiment de
lassitude, des troubles de la pense, une dtrioration du comportement, un retrait social et
lappauvrissement de la parole (Azaunce, 1995).

16

Dpression

Les Hatiens font la diffrence entre le mot franais dpression pour signifier le
dcouragement, et la dpression mentale qui se rfre la dpression telle quelle est
comprise par la psychiatrie occidentale, gnralement exprime en termes de maux de tte,
mal de dos ou autres douleurs corporelles non spcifiques (Hillel et al., 1994). Le concept
hatien de dpression est gnralement exprim en termes de symptmes somatiques :
sensation de vide ou de tte lourde, insomnie, distraction (cest--dire ma tte est
ailleurs ), fatigue, manque dnergie et dapptit. Toutefois, la dpression nest pas
considre comme une maladie mentale, mais comme un tat daffaiblissement gnral
attribuable des tats pathologiques tels que lanmie et la malnutrition. Elle peut tre
considre comme le rsultat dune maldiction vaudoue, dune inquitude excessive, dune
proccupation obsessionnelle au sujet des problmes de la vie, ou d un traumatisme. En
gnral, la famille largie offre conseil et soutien aux individus en situation de dpression
qui sont rarement traite par les professionnels de sant (Desrosiers et Fleurose, 2002).

Troubles lis un traumatisme et une perte

Le tremblement de terre en Hati a expos de nombreux segments de la population hatienne
un traumatisme et une perte. Plusieurs personnes ont perdu des tres chers, des maisons,
des entreprises et leurs moyens de subsistance. Nombreuses sont celles avoir t tmoins
de la mort et de blessures graves pendant et aprs le tremblement de terre. Situation qui sest
vue aggrave par la violence civile qui a suivi le sisme. Ces vnements traumatiques
graves auront probablement un impact sur la sant mentale de nombreux Hatiens, en
particulier pour ceux ayant une vulnrabilit prexistante ou qui ont dj t confronts un
traumatisme.

Les femmes hatiennes ont t reconnues comme tant plus susceptibles de dvelopper des
troubles lis un traumatisme en raison de leur vulnrabilit face aux diffrents types de
violence, y compris la violence conjugale, la violence civile et le dsordre politique. Une
tude ralise par Roseline Benjamin, une psychologue qui travaille Port-au-Prince avec
les victimes de violence conjugale a rvl que parmi les 1 505 femmes rsidant dans les
neuf dpartements, 70 % avaient t victimes de violence, dont 37 % de violences caractre
sexuel et 33 % de violences caractre physique. Le plus souvent, lagresseur est connu de
la victime (65 %) ou est son partenaire (36 %). Plusieurs femmes dveloppent ultrieurement
des symptmes du syndrome de stress post-traumatique (SSPT), de dpression, danxit et
des troubles somatiques (J aimes et al., 2008).

Une autre psychologue hatienne, Norah Desroches Salnave, qui voit de nombreux jeunes
patients issus de diffrents milieux chaque semaine Port-au-Prince, a constat quenviron
40 % dentre eux avaient des problmes qui pouvaient tre lis la violence, aux

17

enlvements, la mort dun membre de la famille, au viol et aux violences lies aux gangs
(J aimes et al., 2008). Le climat de terreur qui svit dans certaines parties du pays cre une
inscurit chronique, aggrave par la violence vcue par les enfants lcole ou domicile.
Les effets de la violence sur le dveloppement psychologique des enfants peuvent tre
graves. Il peut sagir en outre de retards dans le dveloppement, de difficults sociales, de
troubles affectifs, de problmes comportementaux ou de difficults scolaires.
Les effets du traumatisme sont visibles non seulement dans les variantes locales des troubles
danxit, de la dpression et du SSPT, mais aussi dans dautres conflits motionnels et
idiomes de dtresse. En crivant sur la violence et les traumatismes dans le contexte du coup
dtat de 1991-1994 et les annes qui suivirent, J ames a constat que les complaintes les
plus frquentes parmi les viktim [victimes] avaient t les sentiments de honte, dhumiliation,
dimpuissance ainsi que lisolement ou la sparation de leurs familles et leurs
communauts (2004, 137). Tant les hommes que les femmes ont dplor leur incapacit
assumer leurs rles sociaux en tant que pourvoyeurs des besoins de leurs enfants, et les
hommes ont notamment exprim leur rage propos de leur perte de statut et de biens. La
honte des hommes vis--vis de leur incapacit agir en tant que pourvoyeurs a souvent men
labandon des enfants et du partenaire conjugal, entranant une vulnrabilit accrue pour
ces derniers.

Les travailleurs humanitaires peuvent parfois tre surpris par la structure des rcits de
traumatisme qui ne concorde pas avec les styles locaux de narration. J ames (2004) dcrit la
structure de rcits de traumatismes de victimes en Hati, structure qui ne suit pas toujours un
droulement linaire, et il discute du fait que ces rcits pourraient parfois tre falsifis ou
contrefaits par les victimes dans le but dobtenir de laide. Cela fait partie de ce que J ames
appelle la culture de la victime dHati qui est la consquence des interventions des
organisations daide. Dans une certaine mesure, lincohrence des rcits reflte linstabilit
des organisations daide elles-mmes. Les groupes internationaux et nationaux daide
humanitaire et daide au dveloppement sont souvent phmres, ne rendant des comptes
qu leurs propres donateurs et parties prenantes qui sont en dehors de la ralit locale. Ces
groupes peuvent, en raison des ressources limites disponibles, ne pas avoir un regard
constant sur les souffrances des receveurs daide, et en particulier sur ceux qui souffrent dans
des conditions dinscurit chronique. (J ames, 2010, 112).

J ames (2004) aborde galement le dsarroi associ au fait dtre incapable de retrouver ses
parents aprs une catastrophe. Au sujet dune dame de plus de soixante ans dont le fils a
disparu en 1992, elle crit : Son tourment permanent est de ne pas savoir si son fils est
mort. Et sil lest, lincapacit pouvoir enterrer le corps selon les rites funraires en vigueur
laisse la mre dans un tat de vide moral et la rend vulnrable la hantise et la perscution
des zonbi, une manifestation de lme du dfunt. (p. 138).

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Troubles dissociatifs et autres diagnostics traditionnels

Diverses formes de possession qui se manifestent dans des transes ainsi que dautres
phnomnes dissociatifs peuvent tre prsents en Hati, en partie en raison de leur relation
aux pratiques vaudoues (Bourguignon, 2004, 558). La possession par les esprits vaudous
(lwa-s) peut donner aux femmes le pouvoir de diagnostiquer, gurir, ou devenir leaders au
sein de leur communaut, et cela peut revtir diffrentes significations en fonction de
lexprience de la personne. Selon Bourguignon, une caractristique frappante de possession
manifeste dans les transes est que les esprits qui possdent, en gnral les femmes,
prservent les motivations fondamentales de la personne ; la dissociation tant au service
du moi . Dans les situations de subordination ou doppression, incarner un esprit puissant
lors des transes de possession fourni aux femmes un moyen acceptable (et pouvant tre dni
consciemment) dexprimer des dsirs inconscients ou interdits, ainsi que des penses et des
sentiments.

Sezisman, qui signifie littralement saisi ou surpris , est un tat de paralysie
gnralement provoqu par un choc soudain mettant en jeu une grande colre, de
lindignation ou de la tristesse ou plus rarement un bonheur extrme (Bourguignon, 1984 ;
Nicolas et al., 2006). Les principales causes comprennent : recevoir des nouvelles tristes au
sujet dun tre cher, tre tmoin dun vnement traumatique, voir des personnes mourir,
vivre une crise familiale ou tre victime de blessures narcissiques (injures, perte demploi).
En bref, ltat sezisman est provoqu par un choc de situations ou dvnements imprvus.
La spcificit catalytique de ltat sezisman concerne les femmes : il est admis que donner
des nouvelles choquantes ou des mauvaises nouvelles une femme enceinte peut provoquer
une fausse couche, un accouchement prmatur, une dformation du ftus, la mort de la
femme ou une contamination du lait maternel (lt gate, voir aussi Farmer, 1988). De grands
efforts sont donc dploys pour protger la femme enceinte des mauvaises nouvelles. Selon
les Hatiens, sezisman implique le dplacement de sang vers la tte, provoquant
potentiellement une perte de la vue, des cphales, de lhypertension, des accidents
vasculaires crbraux, un infarctus ou la mort (Laguerre, 1981, 1987). La personne devient
dysfonctionnelle, dsorganise et confuse. Certaines ractions typiques incluent le fait de ne
plus rpondre aux stimuli extrieurs, de pleurer, de refuser de parler ou de manger. La
personne peut galement touf (stouffer). Les ractions individuelles la maladie varient
considrablement et influencent la dure du sezisman, qui peut se prolonger quelques heures
ou quelques jours. En cas de sezisman, la famille aidera la personne se reposer, boire des
tisanes, lui appliquera des compresses froides sur le front et pourra recommander la visite
dun gurisseur spirituel tel un prtre, un pasteur, un oungan ou un Manbo.

Endispozisyon ( malaise ) fait rfrence des priodes de faiblesse, dvanouissement ou
de chute qui peuvent se produire suite un dsarroi motionnel et en particulier lorsque
la douleur et les souffrances deviennent insupportables (Philippe et Romain, 1979). Selon les
croyances populaires, lendispozisyon est due au sang chaud ou au mauvais sang.

19

Lendispozisyon est plus frquente chez les femmes. Par exemple, une femme peut tomber
quand elle reoit une mauvaise nouvelle au sujet dun tre cher. Certaines maladies
corporelles (par exemple, les crampes menstruelles, la douleur) peuvent aussi causer une
endispozisyon.

Pdisyon se rfre un tat culturellement reconnu dans lequel une femme est considre
comme portant un enfant, mais la progression de la grossesse est arrte (Coreil et al., 1996).
La grossesse commence normalement, mais, selon la croyance populaire, un certain
moment le sang de lutrus est dvi du ftus, qui cesse alors de se dvelopper. Ce
phnomne se produirait suivant ce que les praticiens de la biomdecine appellent une fausse
couche ou dans des situations dinfertilit (Murray, 1976). Ltat de grossesse arrte peut
durer plusieurs mois ou annes. Bien que la femme croit quelle est toujours enceinte et que
mdicalement ce ne soit pas le cas, cet tat se diffrencie de la pseudocyesis (grossesse
nerveuse), car dautres acceptent galement la ralit de la grossesse. Pdisyon est
gnralement un diagnostic collectif auquel est parvenu une femme, sa famille et ses pairs, et
il peut permettre aux femmes striles dinvoquer le statut dtre avec lenfant ou
constituer un moyen dattribuer la paternit aux partenaires (Murray, 1976). Il peut
galement fournir une explication la mortalit fminine associe la perte de sang, aux
tumeurs ou toute autre cause inconnue.

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4. SERVICES DE SANT

Ressources formelles et informelles en sant mentale

Prs de la moiti de la population dHati na pas accs aux services de sant formels
(Caribbean Country Management Unit, 2006). Seuls 30 % des tablissements de soins de
sant sont publics et la plupart dentre eux se trouvent dans les zones urbaines. Dans les
zones rurales, 70 % des services de sant sont dispenss par des organismes non
gouvernementaux et comprennent essentiellement les soins de sant primaires. Un certain
nombre dhpitaux sont grs par des fondations prives (Caribbean Country Management
Unit, 2006). En Hati, la plupart des personnes valorisent les services professionnels
biomdicaux, mais elles ne sont pas en mesure daccder ce type de soins en raison
dobstacles structurels tels que le cot, la distance et lemplacement.

Le systme de soins de sant en Hati peut tre divis en quatre secteurs :

1. Les institutions publiques gres par le ministre de la Sant publique et de la
Population (MSPP) ;
2. Le secteur but non lucratif priv, compos dONG et dorganisations religieuses ;
3. Le secteur but non lucratif mixte, o le personnel est pay par le gouvernement,
mais la gestion est assure par le secteur priv ;
4. Le secteur priv but lucratif, qui comprend les mdecins, dentistes, infirmires et
autres spcialistes travaillant en cabinet priv ou dans des cliniques situs dans les
centres villes.

Le MSPP est responsable de la sant de la population, de la prestation des services, de
llaboration des politiques et de la gestion du budget de la sant, qui reprsente 7 % des
dpenses publiques totales (OPS/OMS 2003). Le secteur public comprend environ 36 % des
tablissements de sant. La plupart des tablissements sont autonomes ; il nexiste pas de
rseau de services. En Hati, le secteur priv pourvoit environ un tiers de lassistance
mdicale. Selon un rapport de lOPS/OMS (2003), en 2001, Hati comptait environ 2 500
mdecins, dont 88 % exeraient dans louest du pays, une rgion qui comprend Port-au-
Prince.

La sant mentale, telle quelle est dfinie par la psychiatrie et la psychologie occidentales,
na pas t une priorit pour le gouvernement. En labsence dune politique de sant mentale,
il ny a pas eu de relle planification des services. Le systme de sant mentale compte trs
peu de professionnels. Un rapport de lOPS/OMS de 2003 recensait dix psychiatres et neuf
infirmiers psychiatriques travaillant dans le secteur public. En outre, ces professionnels
travaillent pour la plupart Port-au-Prince o les Hatiens doivent se rendre pour recevoir
des services de sant mentale. Il y a deux hpitaux psychiatriques Port-au-Prince, dont lun
tait dj dans un tat de dlabrement avant le sisme de 2010. La disponibilit de

21

traitements de suivi communautaire est trs limite. Dans le deuxime plus grand hpital du
pays, lHpital Universitaire J ustinien de la ville de Cap-Hatien, les services psychiatriques
se limitent la visite mensuelle dun psychiatre de Port-au-Prince. Aucun autre psychiatre
noffre ses services dans le nord dHati. Les services de sant mentale ont, bien entendu,
reu peu de financement de la part du gouvernement.

tant donn le manque chronique de ressources officielles alloues aux soins de sant, les
Hatiens ont appris composer avec leurs problmes de sant mentale en dployant
diffrentes stratgies communes aux rgions pauvres en ressources. Comme on la expliqu
prcdemment, un trs grand nombre dHatiens fait appel des praticiens traditionnels ou
des gurisseurs religieux pour faire face aux problmes de sant mentale. Il existe plusieurs
types de gurisseurs traditionnels en Hati, qui peuvent soigner des maladies spcifiques ou
sintresser au bien-tre gnral (Miller, 2000) :

dokt fey, medsen fey (mdecin-herbe) ou les herboristes, ils soignent souvent les
maladies comme le rhume, les vers, la diarrhe et les maux destomac ;

oungan (prtre vaudou) ou Manbo (prtresse vaudou), ils soignent de nombreuses
maladies ;

dokt zo (ramancheurs), ils soignent des maladies telles que les fractures, les
troubles musculosquelettiques ou articulaires ;

pikirist (poseurs dinjections), ils administrent des prparations parentrales de
phytothrapie ou des mdicaments occidentaux (Miller, 2000) ;

Fanm Saj (sages-femmes), elles prodiguent les soins prinataux et postnataux.

Au cours des dernires annes, les Hatiens ont mobilis un rseau de ressources
communautaires pour sensibiliser la population aux questions sociales lies divers
problmes comme la violence faite aux femmes et les droits des enfants. Ces regroupements
populaires servent galement de groupes dentraide et de soutien pour les personnes
confrontes de graves vnements dans leur vie et au stress permanent. Des groupes
dentraide pour aider faire face la maladie ont galement vu le jour, mais ils ont
typiquement tendance se concentrer non pas sur la maladie, mais sur la religion et la
spiritualit, sur des activits artistiques et dexpression et des moyens de gnrer des revenus
afin damliorer la capacit des participants et de leurs familles subvenir leurs besoins.

Naissance. Dans les zones rurales, les sages-femmes (appeles matwn ou Fanm Saj)
accouchent et donnent la plupart des soins prnataux et postnataux la mre et lenfant. Les
vaccinations ne sont pas facilement disponibles pour les rsidents ruraux. La mre et lenfant
restent isols durant le premier mois ou 40 jours, pendant lesquels le cercle de femmes

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proches subvient leurs besoins. Cette priode disolement dcoule de la croyance trs
rpandue sur les maladies maternelles qui pourraient tre causes par un refroidissement
rapide et excessif du corps. Si la mre se refroidit, on croit que le dsquilibre peut se
transmettre au bb par le lait maternel, provoquant le ttanos et la diarrhe. La mre doit
galement viter le move san ( mauvais sang , la dtresse cause par une frayeur ou
lexposition des motions ngatives), car cela peut causer le lt gate (lait gch), ainsi que
de la diarrhe, des ruptions cutanes et un retard de croissance du nourrisson. Le lait
maternel peut devenir trop pais et donner des maux de tte la mre, provoquant une
dpression chez la mre et un imptigo chez le nourrisson. Farmer dcrit le move san comme
une maladie cause par des affections malignes de la colre ne de conflits interpersonnels,
dun choc, dune tristesse, dune inquitude chronique et dautres motions perues comme
potentiellement nfastes (1988, 63). On souponne galement le syndrome move san de
pouvoir voluer vers le sida (Farmer, 1988, Miller, 2000).

Mort. En rgle gnrale, les Hatiens considrent la mort comme une partie naturelle du
cycle de vie. Les Hatiens portent en haute estime les membres de leur famille dcds et
accomplissent des rituels funraires labors, coteux et prolongs pour sassurer de la
bonne volont du dfunt. Les membres de la famille dcds sont encore considrs comme
faisant partie de la famille, ils conseillent et aident leurs descendants travers leurs rves
(Miller, 2000). Dayan (1995) crit : Si llimination des esclaves morts tait un acte de
ngligence qui a marqu une inhumanit irrvocable, les rites funraires en Hati
indpendante sont devenus essentiels la fois pour les vivants et les morts. Le dfunt ne
sinquite pas pour sa vie future, mais il a peur de ne pas tre correctement servi par le
vivant. (p. 264). La question des rites mortuaires et de linhumation appropris est
particulirement importante suite au tremblement de terre. Beaucoup de personnes nont pas
eu loccasion de retrouver et denterrer leurs tres chers disparus ou ont d les abandonner,
ou les ont vu se faire enterrer dans une fosse commune, sans crmonie. Par consquent,
lambigut et lincertitude sur le sort des morts pourraient saccentuer et entraner des
cauchemars, des inquitudes et des proccupations dordre moral lorsque lon pense aux
morts.

Recherche daide et utilisation des services

Quel que soit le type de maladie, les membres de la famille sont gnralement les premiers
tre consults au sujet du traitement et pour offrir des conseils. Les Hatiens risquent de ne
pas accepter la psychothrapie parce que la rsolution des problmes personnels est
considre comme une affaire de famille ou de religion (Gopaul-McNicol et al., 1998). Au
lieu de cela, ils consultent facilement les anciens et les chefs religieux de la communaut.
Les glises ont tendance confirmer la croyance que Dieu va rsoudre le problme. De
nombreux Hatiens croient que Dieu est plus puissant que nimporte quelle autre force, y

23

compris les lwa-s vaudous ou un traitement mdical (Desrosiers et Fleurose, 2002 ; Miller,
2000).

Pour un problme mental, les Hatiens de la classe populaire vont gnralement se tourner
vers un oungan (prtre masculin vaudou). Ils peuvent rendre visite un professionnel de la
sant mentale lorsque la visite chez loungan a chou. Certains peuvent faire appel la fois
un oungan et un professionnel de sant mentale. Les Hatiens des classes moyenne et
suprieure sont plus susceptibles de se tourner vers des soins psychiatriques avant de
consulter un oungan, dautant quils adhrent au modle biomdical de la maladie mentale et
aux formes biopsychosociales du traitement. Les catholiques orthodoxes et les protestants
fondamentalistes niront gnralement pas consulter un oungan, ils consulteront plutt un
dokt fey (herboriste) et se rendront souvent prier lglise. Cela leur procure un sentiment
de contrle dans une situation o ils peuvent se sentir impuissants. De nombreux patients
prouvent une aversion pour les hpitaux, car les patients arrivent souvent un tat avanc
de la maladie et meurent lhpital. Ceci renforce une croyance trs rpandue selon laquelle
ceux qui vont lhpital meurent (Deren, 1983, 168).

Selon les donnes dune tude ethnographique effectue dans une zone rurale dHati, Coreil
(1983) a dcrit les domaines de soins de sant professionnels (formels) et populaires
(informels) en Hati. Les dispensaires (tablissements de sant religieux) et les herboristes
ont t de loin le premier choix pour le traitement (80 % de toutes les consultations). Ils
taient moins dispendieux et plus disponibles, et les praticiens rendent plus facilement visite
aux patients leur domicile. Les cliniques et les autres types de gurisseurs taient
physiquement moins accessibles et leurs traitements plus onreux. Les patients ont donc fait
appel eux moins souvent (seulement 6 % et 5 % des consultations, respectivement) pour
traiter des maladies plus rares ou plus graves.

Brodwin (1997) a tudi les services de sant biomdicale dans un petit village du sud
dHati, o une clinique publique dispensait des soins de sant primaires, par le biais dun
systme rural de dispensation des soins qui mettait laccent sur la rpartition quitable des
ressources et la rentabilit de la prestation des soins prventifs (p. 75). Brodwin poursuit en
dcrivant les interactions entre le personnel et les patients : La plupart des personnes ne
viennent pas raconter lhistorique de leur maladie au personnel soignant, elles sattendent
plutt ce que ces derniers prennent linitiative, leur fassent subir un examen physique et
leur prescrivent des mdicaments. (p. 77). Il poursuit en dcrivant les taquineries et les
punitions faites aux patients par les infirmires, en expliquant que ce comportement est
rvlateur de codes de dfrence que les institutions appliquent dans tout le village.

Les attentes du traitement

Les Hatiens attendent des professionnels de sant quils soient engags et actifs dans la
rsolution des problmes. En gnral, les Hatiens naiment pas exposer leurs problmes

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intimes ou familiaux des trangers ou des professionnels. Nombre dentre eux sont
choqus par la faon dont certains Europens et Amricains discutent de leurs difficults
prives en public ou avec de parfaits trangers. Pour certains Hatiens, les problmes de sant
mentale sont considrs comme tabous, honteux et devraient tre cachs aux personnes
extrieures la famille. Toute valuation psychologique initiale devrait expliquer les
objectifs et le processus de traitement, et se concentrer sur linstauration dun climat de
confiance. Lcoute empathique et les explications qui saccordent avec la culture du pays
contribueront montrer que laide est crdible, fiable et potentiellement efficace.

La plupart des Hatiens nutilisent pas le langage psychologique occidental pour expliquer
leurs symptmes et leurs sentiments. Desrosiers et Fleurose (2002) notent que les Hatiens
ont tendance raconter leur histoire dans les moindres dtails afin de fournir les
circonstances dun vnement. Ils soulignent limportance pour le clinicien de se rappeler de
certains dtails et de sy rfrer pendant la consultation comme signe dintrt et dattention.
Les patients hatiens peuvent dsirer un plan daction concret la fin de chaque consultation.
La neutralit et labsence de ractions peuvent tre considres comme une perte de temps
pour eux. Des mesures concrtes pourraient inclure laide rpondre aux besoins pratiques
comme la nourriture et les vtements (Desrosiers et Fleurose, 2002 ; Gopaul-McNicol et al.,
1998). Une fois la confiance tablie, les Hatiens peuvent sattendre ce que le professionnel
de sant mentale soit une personne dautorit respecte et un expert qui saura rsoudre les
problmes rapidement.

5. CONCLUSION

De nombreux Hatiens, qui ont d faire face dinnombrables injustices tout au long de leur
histoire et une violence structurelle permanente suite aux politiques conomiques
mondiales, ont appris maintenir lespoir face ladversit. Beaucoup dentre eux sont
persuads que lavenir sera meilleur et que lducation les aidera se sortir de la pauvret.
La religion alimente leur espoir et leur procure un sentiment de contrle de leur destin. Pour
mettre profit cette dbrouillardise indigne, les dispensateurs daide doivent tre prts
apprendre de leurs usagers.

Les cliniciens doivent intgrer les croyances et les comportements lgard de la maladie et
de la culture hatienne afin de comprendre comment ces facteurs peuvent influencer leurs
relations avec les patients. Ils doivent simprgner de la diversit mdicale qui existe en
Hati. Les patients utilisent plusieurs modles explicatifs et diffrentes sources daide. Les
cliniciens doivent viter dadopter une attitude de lune ou lautre qui forcerait les
patients devoir choisir entre la mdecine et la gurison traditionnelle. Ils doivent valuer la
comprhension que lusager et la famille ont de la maladie. Une attention particulire devrait
tre accorde la comprhension spirituelle de la maladie et les cliniciens sensibles doivent
travailler en collaboration avec la famille et la communaut.

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