Transaminasas Elevadas Qu hacer?

Dr. Jorge Luis Garavito Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

Conceptos Previos:

Niveles anormales de enzimas hepticas pueden sealar un dao hepatocelular o alteracin en
el flujo biliar. El dao hepatocelular tanto agudo como crnico suele asociarse frecuentemente
con la elevacin de la concentracin sangunea de las aminotransferasas, las que se conocen
en clnica como alanino aminotransferasa (ALT) o transaminasa glutmico pirvica (TGP) y la
aspartato aminotransferasa (AST) o transaminasa glutmico-oxalactica (TGO). ( 1 )
La ALT se localiza en el citoplasma del hepatocito con rpida salida hacia el torrente
sanguneo, mientras que la AST es 70% mitocondrial, se halla tambin presente en el msculo
estriado, y puede ser acompaada de enzimas musculares como CPK, LDH y Aldolasa
cuando su elevacin srica es de este origen.
Ambas enzimas requieren de la vitamina B6 para llevar adelante esta reaccin , siendo ms
relevante el dficit de vitamina B6 en la actividad de la ALT, esto es de importancia clnica en
los pacientes con dao heptico por alcohol, en quienes el dficit de B6 reduce los nveles
sricos de ALT, contribuyendo a incrementar el ndice AST/ALT. La relacin habitual AST/ ALT
srica es menor de 1 , invirtindose la misma en el caso de la hepatopata alcohlica ( dao
mitocondrial ), en la cirrosis y en la hepatitis autoinmune. ( 1, 2 )
La elevacin de aminotransferasas puede estar expresando dao hepatocelular agudo, lo cual
requiere para su aceptacin una ALT (TGP) de 8-10 veces o mayor el lmite superior normal o
dao crnico, que implica ALT elevada por ms de 6 meses.
Segn la Asociacin Americana de Gastroenterologa (AGA) , 1-4 % de la poblacin
asintomtica puede tener elevaciones de las transaminasas.
Nos referiremos a la situacin clnica ms frecuente que es la elevacin aislada de
transaminasas de leve magnitud ( <5 veces el valor normal) lo que habitualmente se observa
en pacientes oligo o asintomticos, y que representa un motivo frecuente de consulta mdica y
de derivacin al especialista. ( 3, 4 )

Qu debemos conocer? :

La historia clnica posee elevada prioridad, debindose establecer en primer trmino la
calidad, duracin y magnitud de la elevacin enzimtica ( dao agudo o crnico).
Investigar antecedentes heredo-familiares : desrdenes genticos y metablicos.
Descartar hepatotoxicidad por frmacos, suplementos, hierbas , qumicos ambientales
y consumo cuantificado de alcohol.
Investigar consumo de drogas ilcitas EV ya que es la forma de transmisin ms
frecuente de las hepatitis B y C y tambin investigarse el uso nasal., presencia de
tatuajes.
Historia de transfusiones de sangre o derivados en especial en pacientes hemoflicos,
hemodializados, transplantados.
Investigar conductas sexuales: homosexualidad, heterosexuales promiscuos por el
riesgo de contagio de hepatitis B y C, ambos virus comparten aunque en distinta
medida la misma va de transmisin del VIH por lo cual se investigar coinfeccin.
La insuficiencia cardiaca debe ser considerada en el marco de una hipertransaminemia
asintomtica u oligosintomtica ya que puede provocar alteraciones hepticas tanto por
congestin crnica, como por falla circulatoria aguda ( hepatitis isqumica).
Investigar la presencia de sndrome metablico: obesidad, dislipidemia, diabetes tipo II,
hipotiroidismo y otros relacionados a la insulinorresitencia, debe ponerse en
consideracin la existencia de una esteatosis heptica o ms an una esteatohepatitis
no- alcohlica , que puede curar en forma asintomtica durante muchos aos, aunque
con cierto riesgo de evolucin a la cirrosis y el hepatocarcinoma.
La existencia de un cuadro de dficit nutricional agudo o crnico acompaado de
malabsorcin no relacionado a enfermedad heptica especfica , descartar la presencia
de enfermedad celiaca con buena respuesta a la dieta sin gluten.
Por ltimo se debe hacer hincapi en sntomas y signos no jerarquizados por el
paciente, especialmente astenia, hiporexia, rash cutneo, subictericia conjuntival,
coluria, hipocolia, hipertrofia parotdea, hepato-esplenomegalia y otros que surgen mas
efectivamente de la utilizacin de cuestionarios normalizados dirigidos. ( 4 )
Qu Hacer? :

Al considerar la etiologa de la hipertransaminemia en el paciente asintomtico u
oligosintomtico debe entenderse que esta no siempre es una expresin aislada, aunque si
claramente predominante con respecto a las enzimas de colestasis, especialmente fosfatasa
alcalina y gamma glutamiltranspeptidasa; por lo tanto el espectro etiolgico comprende a la
mayora de las enfermedades hepticas ms frecuentes y tambin algunas patologas extra-
hepticas. ( Tabla 1).


Tabla 1. Etiologa de elevacin de transaminasas menor a 5 veces su valor normal.





Pratt DS, N Engl J Med 2000; 342: 1267.


Depender de las circunstancias clnicas individuales y el acceso a medios diagnsticos lo que
guiar las decisiones.
Lo primero que debemos realizar ante la presencia de un aumento aislado de transaminasas
en un paciente asintomtico es repetir el test, por ser ste un medio econmico, tomando las
medidas correspondientes a un ayuno adecuado y reposo fsico las 24 horas previas a la nueva
toma del test., asimismo correlacionar con el nmero de veces de aumento. ( Tabla 2).
En nuesto medio el consumo de alcohol, la enfermedad heptica por depsito graso ( NAFLD/
NASH) y los medicamentos son las causas ms frecuentes de transaminasas discretamente
elevadas, por ello la recomendacin de suprimir totalmente el consumo de alcohol, asi como
toda medicacin no indispensable , junto con sugerir cambios saludables en el estilo de vida (
ejercicios y dieta sana) deben estar en el centro de nuestras recomendaciones iniciales.
La correccin de los disturbios metablicos y nutricionales se acompaa de normalizacin de
las transaminasas en un nmero significativo de casos con NAFLD o NASH.
En pacientes asintomticos que persisten con transaminasas altas se debe investigar en un
primer nivel las hepatitis virales B y C , debindo acompaarse su bsqueda con una ecografa
abdominal que sigue siendo el estudio de imgenes ms costo- efectivo permitindonos
evaluar entidades muy prevalentes como la patologa biliar y la esteatosis heptica., tambin se
recomienda en este nivel practicar otros exmenes como hemograma , glicemia , funcin renal,
protrombina, perfil lipdico y heptico completo.
En un segundo nivel diagnstico se recomienda evaluar el metabolismo del hierro ( ferritina y
saturacin de transferrina ) y autoinmunidad ( ANA, ASMA y protenas diferenciadas). ( 4, 5 )
Amento de ALT/
AST
Causas Hepticas
Comnes:


Al
Causas Hepticas
Menos Comnes
Causas
No Hepticas
Hepatitis Autoinmune.

Hemocromatosis.

Deficiencia de alfa 1
antripsina.

Enfermedad de Wilson.
Enfermedad Celiaca.
Hemlisis.
Miopata.
Hipertiroidismo.
Ejercicios Extenuantes.
Macro - AST
Alcohol.
Cirrosis.
Hepatitis B crnica
Hepatitis C crnica.
NAFLD/ NASH
Medicaciones/ toxinas.
Hepatitis Viral Aguda
En un tercer nivel debern evaluarse las causas menos frecuentes , metabolismo del cobre (
ceruloplasmina), alfa 1 antitripsina ( electoforesis de protenas ), y enfermedad celiaca (
anticuerpos antiendomisio, anti transglutaminasa). J unto con evaluar estas etiologas , y
dependiendo de los antecedentes clnicos de cada caso, se investigarn las causas
extrahepticas de elevacin de transaminasas.
En el ltimo nivel de complejidad diagnstica esta la biopsia heptica, la cual en el contexto de
una hepatopata crnica juega un rol central, tanto para confirmar el diagnstico , como para
evaluar el grado de la actividad inflamatoria, y de fibrosis , ambas fundamentales para
establecer un pronstico y seleccionar un adecuado tratamiento. ( 4, 6 )

Tabla 2. Niveles de Aminotransferasas en Diferentes Enfermedades Hepticas





Giannini E. Liver enzyme alteration : a guide for clinicians CMAJ 2005; 172 : 167-79


Conclusiones :


La hipertransaminemia asintomtica es un motivo de consulta frecuente para el clnico
y el especialista.
Un detallado interrogatorio dirigido ( Epidemiologa +Hepatotoxicidad) y un correcto
exmen fsico , acompaados del laboratorio general y de funcin heptica, y una
ecografa, permitir presumir el diagnstico en la mayora de los casos.
La serologa para hepatitis virales ( fase aguda o crnica ) forma parte de la primera
lnea de diagnstico.
Elementos del sndrome metablico con gran frecuencia acompaan a la esteatosis o a
la esteatohepatitis no alcohlica, habitualmente sospechadas por la ecografa.
La hemocromatosis es un disturbio metablico y gentico del Fe, no frecuente en
nuestro medio diagnosticable por test hematolgicos sencillos y tratables con costos
accesibles. Debe investigarse y tratarse tempranamente en familiares directos.
El laboratorio inmunolgico se indicar ante la sospecha de hepatitis autoinmune tipo I
o tipo II , y habindose eliminado la etiologa viral. Puede incorporarse Ac anti gliadina,
antiendomisio y anti- transglutaminasa, para evaluar enfermedad celiaca asociada
como etiologa de la hipertransaminemia.
La biopsia heptica en el contexto de una hepatopata crnica juega un rol central para
evaluar el grado de necroinflamacin y fibrosis respectiva. ( Tabla 3 )





Tabla 3. Manejo de Moderados Aumentos de transaminasas.

Elevada ALT y AST menos de 5 veces su valor normal


Historia y Exmen Fsico
Discontinuar medicacin hepatotxica y alcohol



Repetir el Test si un error es sospechado.



Bioqumica heptica, tiempo de protrombina, albmina, hemograma , plaquetas
Hepatitis B y C, Hierro srico, ferritina






















Paul T Giboney , MD. American Famil y Physician Vol 75 N6 ( 1105-1109)

Serologa
Negativa.
Evidencia de Ef
Heptica Crnica
o
descompensacin
heptica.
Si es anormal
proceder con
evaluacin
directa y
tratamiento.
Acelerar
Evaluacin
Serologa negativa , asintomtico, paciente sin
descompensacin heptica.
Modificacin de estilo de vida, dejar alcohol ,
suspender medicacin txica, prdida de peso
Control de diabetes.
Seis meses de seguimiento
Repetir Laboratorio Heptico si es Normal
Observacin si es Anormal
Ecografa, ANA, AML, AMA, ceruloplasmina, alfa
antitripsina, antigliadina, y antiendomisio
BX
Bibliografa :

1- Pratt D, Kaplan M. Evaluation of abnormal liver enzyme results in asymptomatic
patients. N Engl J Med 2000; 342: 1266-71
2- Giannini E, Testa R, Savarino V, Liver enzyme alteration; a guide for clinicians
CMAJ 2005; 172: 167-79.
3- Green R, Flamm S, AGA technical review on the evaluation of liver chemistry test,
Gastroenterology 2002; 123: 1367-84
4- Giboney P. Mildly elevated liver transaminase levels in the asymptomatic patient.
Am Fam Physician 2005; 71: 1105-10
5- Navarro V, Seor R, Drug-related hepatotoxicity. N Engl J Med 2006; 354:731-9.
6- Fuster S, Elevated Li ver Transaminases : What to do? Gastr Latinoam 2006; Vol
17, N 2: 265-269.
7- AASLD Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002.