1

TEMA 26. INFECCIONES VRICAS II

Virus del papiloma humano: verrugas, condilomas acuminados.
Molluscum contagiosum.
Ndulo de los Ordeadores. Orf


1. Infeccin por Virus del Papiloma Humano
Los virus papiloma humano (VPH) forman parte de los Papovavirus.
La infeccin es muy comn y su transmisin depende de:
- La localizacin de las lesiones.
- Cantidad del virus presente.
- Tipo y naturaleza del contacto.
- Estado inmunolgico de los individuos expuestos.
Los mtodos de diagnstico molecular han identificado al menos 67 tipos de virus papiloma humano basndose en la
homologa del DNA.

Verrugas
Son tumores benignos epiteliales producidos por la infeccin del VPH. Estos virus no producen infeccin aguda, sino que inducen
el desarrollo de lesiones que pueden permanecer asintomticas durante largos perodos de tiempo. Los pacientes con inmunidad
celular disminuida (SIDA, linfomas, leucemia, inmunosupresores, Epidermodisplasia verruciforme) tienen una mayor frecuencia
de lesiones y predisposicin a la infeccin recalcitrante. La mayora de las infecciones afectan la piel de forma exclusiva, aunque
pueden afectarse otros epitelios (papilomatosis larngea, uretra, vejiga). La infeccin se limita a la epidermis. La apariencia clnica
de las diferentes lesiones depende del grado de proliferacin epidrmica y de queratinizacin.

Clasificacin
- Verrugas vulgares
- Verrugas plantares
- Verrugas planas
- Verrugas anogenitales. Congilomas acuminados
- Epidermodisplasia verruciforme

Verrugas vulgares
Son ppulas hiperqueratsicas, redondeadas, de pocos centmetros de dimetro,
nicas o agrupadas en cualquier superficie cutnea; con mayor frecuencia en la
superficie dorsal de los dedos y manos, con un frecuente componente de
autoinoculacin. Habitualmente presentan superficie hiperqueratsica,
papilomatosa y cupuliforme.

Verrugas plantares
Se presentan como lesiones hiperqueratsicas planas
1
que en ocasiones pueden
coalescer en placas (verrugas en mosaico
2
). Debido a su localizacin son dolorosas
3
. Se
pueden diferenciar de las hiperqueratosis reactivas por la presencia de mnimos vasos
trombosados.

Verrugas planas
Se presentan como ppulas lisas, planas, en ocasiones hiperpigmentadas, de 2-5 mm de
dimetro y con mayor frecuencia afectando cara y manos de nios (y a veces en piernas
por la depilacin). En ocasiones poco frecuentes puede haber un compromiso
diseminado con afectacin de extremidades y tronco.




1
Como estn en la planta del pie, no crecen en altura sino en profundidad.
2
Lo usual es que slo aparezcan en inmuno deprimidos.
3
Para evitar el intenso dolor, los pacientes toman posturas antilgicas, es decir, pisan de manera incorrecta, producindose otro
dolor no solo en los propios pies sino tambin en rodillas por mal apoyo.

2


Verrugas anogenitales. Condilomas acuminados
Son lesiones verrucosas-papulosas, en ocasiones hiperpigmentadas, de consistencia blanda, que ocasionalmente
coalescen formando masas de aspecto de coliflor.
Pueden afectar el pene, genitales femeninos y la regin perianal (bsicamente superficies mucosas, aunque en
ocasiones asientan sobre piel).

El condiloma gigante de Bushke y Loewenstein se considera hoy en da
como un carcinoma verrucoso (carcinoma escamoso bien diferenciado, de
bajo grado de malignidad, localmente invasivo pero rara vez metastatiza) y
se ha encontrado una asociacin con el VPH-6.


Epidermodisplasia verruciforme
Es una enfermedad poco frecuente, espordica o familiar y autosmica
recesiva en la que existe una inmunodeficiencia selectiva para el contagio
de algunas cepas del papovavirus.
La presentacin tpica consiste la aparicin desde la infancia de forma progresiva, de lesiones cutneas de morfologa
variable, como verrugas planas, mculas eritematosas y lesiones acrmicas, marronceas o en forma de placas
pitiriasis versicolor-like en porcin superior de espalda. La enfermedad evoluciona a partir de la tercera y cuarta
dcada presentando queratosis actnicas y tumores malignos, preferentemente en reas fotoexpuestas. No suele haber
afectacin visceral, aunque en algunos casos se ha asociado retraso mental.


Histopatologa
Proliferacin epidrmica con todas las capas desarrolladas:
- Acantosis, papilomatosis
4
(confluente
5
), hiperqueratosis y paraqueratosis.
- Los vasos capilares drmicos son prominentes y pueden estar trombosados (hecho que se traduce clnicamente
en la presencia de puntos negros en la superficie de la lesin).
- Es muy caracterstico la presencia de queratinocitos grandes con ncleo excntrico y picntico rodeado de un
halo perinuclear (Coilocitos).
- Las verrugas planas presentan menor grado de acantosis e hiperqueratosis, y no presentan paraqueratosis ni
papilomatosis.


Otro tipo de verrugas
6

Papilomatosis larngea
Es un cuadro excepcional. Es mucho menos infectivo que el herpes, se caracteriza por la presencia de tumores
epiteliales en la va area y se produce por el paso del feto a travs del canal del parto y no hay indicacin de cesrea.






4
Papilomatosis, en histologa: alargamiento de las crestas papilares.
5
Las papilas drmicas apuntan hacia el centro de la verruga.
6
No est en sus apuntes del campus pero lo dio en clase.
Tincin de Papanicolaou. Se utiliza
en la determinacin de cncer de
crvix.
3

Tratamiento
Normalmente las verrugas vulgares, en el 80-85% de los casos se curan solas en 2 aos, con lo que hay que valorar la
necesidad o no de tratamiento. ste slo estara aconsejado en los casos en los que la verruga produzca dolor. Las
alternativas de tratamiento seran:
- Queratolticos-irritantes: Es el tratamiento inicial en lesiones papulosas y ms en verrugas plantares. NO se
usan para verrugas filiformes (abarcara mayor campo del necesario). En cada sesin de tratamiento queratoltico
se destruye una seccin de la capa crnea. Para ir profundizando se utiliza una cureta o un bistur. Es fundamental
eliminar la capa crnea, si no no se elimina el virus. Hay que llegar cureteando al nivel de los vasos que estn
trombosados (puntos negros que se ven en las verrugas plantares). Si no se llega a ese nivel, es un callo
(diagnstico diferencial). Este es el tratamiento ms efectivo y con mayor tasa de curacin de las verrugas.
- Crioterapia: En lesiones filiformes
7
. Es efectiva en un 60%. Produce destruccin del citoplasma pero no destruye
el virus
8
. Es especialmente importante en verrugas plantares. No se puede utilizar en una verruga que est en
crecimiento.
- Electrocoagulacin.
- cido tiocloroactico, 5-fluorouracilo, bleomicina.
- Condilomas acuminados.
o Podofilino, podofilotoxina (quimioterpico)
o Imiquimod (inductor de la secrecin de IL-2)





Sensibilizacin
Consiste en hacer sensible al paciente a sustancias que no estn en el medio habitual, como el cido tiocloroactico y,
posteriormente, la verruga se pincela. Esto se utiliza en verrugas periungueales. Los linfocitos se dirigen a la verruga
y, junto al estmulo especfico que creamos con la sensibilizacin, estas clulas son capaces de comerse la verruga.

Vacunas
Las vacunas contra el VPH se realizan con los serotipos 6, 11, 16 y 18. Se ha demostrado que estos dos ltimos
serotipos son virus oncognicos claros para cncer de crvix uterino y que la vacuna para 16 y 18 disminuye la
infeccin por VPH-16 y VPH-18. Adems, disminuye el cncer intraepitelial de crvix, aunque muchas veces se cura
solo. No est demostrado que la vacuna para estos dos serotipos prevenga el cncer de crvix.
9



2. Molluscum Contagiosum
- Enfermedad producida por virus DNA de la familia de los POXVIRUS.
- La infeccin se adquiere por contacto con personas afectas.
- Se produce en nios mayores de un ao en zonas accesibles por inoculacin, cuando comienzan a relacionarse
con otros nios y en adultos jvenes, siendo atribuible a contacto sexual.
- Parece que es ms frecuente en pacientes atpicos.
- Se producen infecciones masivas en pacientes con sarcoidosis, terapia inmunosupresora, o infeccin HIV.

7
Las verrugas filiformes son estrechas en la base y de aspecto ms alargado.
8
Porque el virus se conserva congelado, no se destruye por la congelacin.
9
Dice que LA LGICA es que s, pero no est demostrado.
Despus de curetear Despus de dar crioterapia
4

- El periodo de incubacin muy variable.
- La lesin individual consiste en una ppula perlada amarillenta hemisfrica
- umbilicada, de milmetros de dimetro. El nmero de lesiones es muy
variable pero en nios suelen ser escasos.
- Puede haber una forma agrupada agminada.
- Tras traumatismos o por sobreinfeccin, aparece un proceso inflamatorio tras
el cual puede desaparecer la lesin.
- En el 10% de los casos (especialmente en atpicos) se produce un eccema
reaccional alrededor.


Tratamiento
Segn tamao y necesidad de obtencin biopsia para confirmacin diagnstica. Valorar si hay inmunosupresin:
tratarla primero y luego tratar la lesin. La mayor parte se curar solas en meses (nios).
Cureteado (mejor opcin), crioterapia, preparaciones irritantes con: retinoico, cantaridina, saliclico.



3. Ndulo de los ordeadores
Enfermedad producida por un parapoxvirus de morfologa cilndrica igual al ORF
10
, del que slo se diferencia con
tcnicas de hibridizacin del DNA. Se replica en el citoplasma de las clulas infectadas. Aunque de morfologa
semejante, no presenta inmunidad cruzada con el virus de la vacuna ni de la viruela. Produce infeccin en las ubres de
las vacas y en los labios de los terneros (Enfermedad denominada: Estomatitis Papulosa Bobina) se transmite por
contacto a los ganaderos y veterinarios. Se ha descrito algn caso aislado de transmisin por fmites. En humanos
suele producir inmunidad duradera no permanente. Distribucin universal en grupos de riesgo en contacto con ganado
bovino, se producen casos espordicos y en alguna ocasin brotes epidmicos.
Clnica
Tras un periodo de incubacin de 5 das comienza como una mcula eritematosa, que se transforma en una lesin en
diana, posteriormente se erosiona y se hace exudativa, curndose formando un ndulo (o ampolla
hiperqueratsica) con costra: evoluciona hacia la curacin espontnea sin cicatriz en 4-6 semanas. Lugar de
predileccin en las manos o antebrazos (lugar de contacto)

Anatoma Patolgica
Ampolla acantoltica multilocular. En algunos casos se determina la presencia de inclusiones citoplasmticas y muy
raramente nucleares.


4. ORF
11
(Ectima contagioso)
Enfermedad causada por el virus ORF. Enfermedad endmica en ganado ovino y caprino de donde se transmite al
humano. Las lesiones se localizan alrededor de la boca de los animales en los que se les cura en unos 30-40 das. Es
comn en todos los pastores del mundo (no consultan). Se ve en granjeros y veterinarios, se favorece por la
inmunosupresin y las erosiones cutneas: Predomina en primavera simultneamente a la infeccin de las cras del
ganado. Se puede transmitir por fmites. Crea cierto grado de inmunidad siendo las reinfecciones ms leves. La
clnica, histologa y evolucin son idnticas a las presentadas en los ndulos de los ordeadores.






10
Orf virus es un virus que en ovejas y cabras produce la enfermedad denominada ectima contagioso, tambin llamada boquera
(dermatitis pustulosa contagiosa y llagas y costras en la boca).
11
Clnica idntica al ndulo de los ordeadores pero con distinto ganado (RECORDAR SOLO ESO)
5

Autoinoculacin por afeitado
Verruga filiforme Cuerno cutneo. Es una lesin
hiperqueratsica ms alta que ancha. La
histologa ms frecuente es la queratosis
actnica, pero tambin puede producir
queratosis seborreica, verrugas vulgares,
epiteliomas espinocelulares y otras lesiones.

Imgenes
Verrugas vulgares


















Verrugas plantares


Verrugas planas?



Verruga en zona subungueal,
indistinguible de un carcinoma
basocelular.
Psoriasis guttata. Diagnstico diferencial con
verrugas planas.
6

Signo del beso o del libro abierto:
inoculacin simtrica (flexura del
codo).
Verrugas genitales

















Molluscum contagiosum