Anestesias loco-regionais:

agentes anestsicos e efeitos

fisiolgicos
Joaquim Edson Vieira
Disciplina de Anestesiologia - FMUSP
2010
2
Anestesias loco-regionais
Objetivos (28 diapositivos)
Fundamentos e evidncias
Anestsicos locais
Anestesia subaracnoidea (raqui)
Anestesia peridural
Anatomia
Tcnica
Efeitos fisiolgicos
Controle e cuidados perioperatrios
Cefalia ps-puno dural
Ultrassonografia
Anestesia loco-regionais
Anatomia de plexos
Membro superior
Membro inferior
Bloqueio de Bier
Concluses
Anestesia loco-regional
Fundamentos e evidncias
Em 16 de agosto de 1898, August Bier injetou cocana no espao
subaracnoideo de um jovem paciente com tuberculose para extrair
um tumor do membro inferior. (1)
Paes Leme realiza a primeira raquianestesia na Amrica Latina no Rio
de Janeiro, em 1898, na Santa Casa de Misericrdia, aps contato com
Bier.
Estudo sistemtico: raqui ou peri (n = 4.871): menor mortalidade
ps-operatria, trombose venosa profunda, sangramento e
pneumonia (anestesia geral, n = 4.688) (3).
IC95% cruza valor 1 para mortalidade (exceto ortopedia)
A melhor forma de eutansia conhecida para os feridos da guerra...
Adm. Sir Gordon Taylor, WWI.
(1) Reis Jr A. Rev Bras Anestesiol 2008, 58: 409
(3) Pronovost PJ. Evid Based Med 2001, 6: 124
Anestesia loco-regional
Anestsicos locais (AL)
Em 1884, Kller emprega cocana em anestesia tpica de olho (1).
Assistente de S. Freud.
Mecanismo de ao: bloqueio do canal de Sdio.
Aes sistmicas (2):
Depresso dose-dependente SNC
Anti-arrtmico (lidocana)
Vasodilatao
Metablitos ativos
Lidocana: intoxicao
Prilocana: metahemoglobinemia (Fe
3+
no carreia O
2
)
Reaes alrgicas: preservativos ou antioxidantes da soluo
Quiralidade
(1) Reis Jr A. Rev Bras Anestesiol 2008, 58: 299
(2) Becker DE. Anesth Progr 2006, 53:98
http://www.3dchem.com/index.asp
Anestesia loco-regional
Anestsicos locais - estrutura
Lipossolubilidade
Potncia
Atravessa epineuro e
membrana neuronal
Anel aromtico Cadeia
intermediria
Amina hidroflica
Ester
Amida
Terciria solvel em lpide
Quaternria solvel em gua
Ao no canal de Sdio
Plasmtico Heptico
Becker DE. Anesth Progr 2006, 53:98
Anestesia loco-regional
Anestsicos locais mecanismo de ao
Epineuro
Membrana neuronal
Axoplasma
Despolarizao
Inflamao
tecidual
Becker DE. Anesth Progr 2006, 53:98
7
Anestesia subaracnoidea
Anatomia da coluna vertebral
* Psoas
* Eretor da
espinha
Saco dural
30%
10%
Taylor
L4-5
L3-4
L2-3
L1-2
L5
T12
C7
8
Anestesia subaracnoidea
Raquianestesia - tcnica
Supraespinhoso
Interespinhoso
Amarelo
DM
PM
A
SA
Quincke Whitacre
L5
T12
C7
Anestesia peridural
Anatomia da coluna vertebral
Schnke M. Prometheus, Guanabara Koogan, 2006
Anestesia peridural
Peridural - tcnica
Visser L. http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u13/u1311_01.htm
Perda de resistncia (Dogliotti)
Gota pendente (Gutierrez)
Anestesia peridural
Anatomia da coluna vertebral
Imagens e esquemas do espao peridural de mulheres:
A. 32 anos, saudvel (n=21)
B. 29 anos, gravidez na 12 semana (n=23)
C. 30 anos, gravidez na 30 semana (n=29)
Dura mater (D)
Tecido gorduroso (F)
Espao peridural (S) restrito no 3 trimestre (C)
Vasos sanguneos venosos (V) aumentam no 3 trimestre (C)
Igarashi T et al. Anesthesiology 2000, 92: 1631
12
Anestesia subaracnoidea
Raquianestesia - tcnica
Fatores de disperso do AL
Caractersticas do AL
Baricidade
(densidade AL / densidade LCR)
Dose
Concentrao
Volume injetado
Caractersticas do paciente
Idade*
Peso*
Altura*
Sexo/gnero
Gravidez
Posicionamento
Tcnica
Local da injeo
Velocidade da injeo
Barbotagem
Vasoconstritores adicionados
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Anestesia subaracnoidea
Raquianestesia - tcnica
Cirurgias representativas
Perianal L1-2
Quadril, membros inferiores
RTU
Vaginal / Cervical T10
Herniorrafia
Apendicectomia T6-8
Cesareana T4-6
Anestesia subaracnoidea / peridural
Efeitos fisiolgicos
Ao dos AL: provavelmente razes neuronais
Potencial evocado preservados em vias neuronais profundas
Toxicidade sistmica: Levobupivacana e Ropivacana so opes seguras
Bloqueio neuronal diferenciado:
Simptico > Dor > Motor
Disperso diferenciada, em dermtomos:
Simptico > 2 a 6 / Dor > 2 a 3 / Motor
Cardiovascular
Bloqueio simptico promove vasodilatao arterial e venular
Reduo do Dbito Cardaco reduo do retorno venoso
Respiratrio
Capacidade Inspiratria: reduo com bloqueio acima de T5
Contra-indicaes ao bloqueio
Absoluta: recusa do paciente.
Condies que aumentam riscos de complicaes:
Elevao de presso intracraniana
Coagulopatia
Infeco no local de puno
Septicemia
Tasch MD, Butterworth JF. ASA Refresher Courses 2006, vol: 34
Anestesia subaracnoidea / peridural
Cuidados perioperatrios
Metaraminol (n=25) e Efedrina
(n=25) mantem PA Sistlica
(PAS) e FC (p=0,3) (1)
Metaraminol < acidose neonatal.
Menor queda PA - Raqui/Peri (2):
Efedrina > controle (sem
vasoconstritor)
RR=0,51 [0,33 0,78] (n=470)
Colides > cristalides
RR=0,68 [0,52 0,89] (n=698)
Efedrina > cristalide
RR=0,70 [0,50 0,96] (n=293)
PAS
(mmHg)
FC
(bpm)
(1) Warwick D et al. Anesthesiology 2001, 95: 307
(2) Cyna AM et al. Cochrane Database Syst Rev 2006, 4: CD002251
Anestesia subaracnoidea
Cefalia ps-puno dural
(1) Ready LB et al. Anesth Analg, 1989, 69: 457
(2) Candido KD, Stevens RA. Best Practice Clin Anesth 2003, 17: 451
25G Whitacre face interna duramater
25G Quincke face interna duramater
Duramater lombar
(Material de autpsia)
Ml/min
Fluxo (ml/min):
Puno Perpendicular > Paralela
Anestesia loco-regional
Balki M et al. Anesth Analg 2009, 108: 1876
Processo articular
Processo
transverso
Duramter
(dorsal)
Duramter (ventral)
Locks GF et al. Rev Bras Anestesiol 2010, 60(1): 13
Anestesia loco-regional
19
Anestesia loco-regional
Anatomia do plexo braquial
C4
C5
C6
C7
C8
T1
Troncos
sup
med
inf
Divises
A anterior
P posterior
A
A
A
P
Cordes
lateral
posterior
medial
Msculo-cutneo
Radial
Mediano
Ulnar
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Anestesia loco-regional
Membro superior
Cirurgia de ombro ou brao
Estimulador de nervo perifrico
Estmulo inicial 0,8 a 1,2 mA (2 Hz, 100sec), reduz para 0,5 mA
Nervo msculo-cutneo: flexo do antebrao
Radial: extenso polegar e dedos
Mediano: flexo do punho
Ulnar: aduo do polegar
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Anestesia loco-regional
Membro superior
Incio (min) Anestesia (horas) Analgesia (hs)
Lidocana 2% (+adr) 5 15 3 6 5 8
Ropivacana 0,5% 15 20 6 8 8 12
Ropivacana 0,75% 5 15 8 10 12 18
Bupivacana 0,5% 20 30 8 10 16 18
Complicaes
Leso nervo
Intoxicao sistmica
Anestesia subaracnoidea total
Sndrome de Horner (gg. estrelado)
Ptose, hiperemia de conjuntiva, obstruo nasal
Paralisia do diafragma (n. frnico)
n. radial
n. ulnar
n. mediano
Anestesia loco-regional
Membro superior Ultrassonografia
Neal JM et al. Reg Anesth Pain Med 2009, 34: 134
Sites BD, Beach MI. ASA Refresher Courses 2008, vol: 36
Anestesia regional guiada por ultrassonografia Limitaes:
Treinamento (identificao nervo e agulha)
Imagem bidimensional (angulaes 90)
Artefatos (resoluo, reas de sombras, anatmicos)
Econmicas (US$ 13,90/procedimento vs estimulador n. perifrico)
Anestesia loco-regional
Membro superior Ultrassonografia
Artefato anatmico
Atenuao incorreta (A) vs corrigida (B)
MS m.escaleno mdio, AS m.escaleno anterior
Resoluo e profundidade incorretas (A) vs corrigidas (B)
Sites BD, Beach MI. ASA Refresher Courses 2008, vol: 36
Membro inferior
Anatomia
Schnke M. Prometheus, Guanabara Koogan, 2006
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Anestesia loco-regional
Membro inferior
Tcnica de Mansur
Espinha Ilaca Postero
Superior (EIPS)
Tuberosidade Isquitica (TI)
Grande Trocnter (GT)
Tcnica de Labat
Espinha Ilaca Postero
Superior (EIPS)
Grande Trocnter (GT)
Hiato Sacral (HS)
ponto mdio
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Anestesia loco-regional
Bloqueio de Bier regional intravenosa
Cirurgias:
Intervenes sinoviais
Neurorrafias
Tenorrafias
Tcnica
Presso 200-300 mmHg em
MS
Presso 300-400 mmHg em
MI
Tempo de isquemia ~ 60
minutos
Mnimo de 15-20 min
Intoxicao liberao AL
Liberao garroteamento
Pico plasmtico em 1 minuto
Liberao intermitente (15 s)
Puno venosa
Dessangramento
Faixa de Esmarch
Garroteamento
Injeo do AL
1
2
3
27
Anestesia loco-regional
Toxicidade sistmica dos AL
Vigilncia
Comunicar com o paciente
Sinais de intoxicao
Limitar dose dos AL
Local do bloqueio
Idade do paciente
Tcnica
Aspirar antes de injetar (AI!)
Pequenos volumes (5 ml), antes
Sinais
Excitao ou depresso SNC
Hipotenso e bradicardia
Arritmias
Reanimao
Vias Areas
Convulses
PCR
Lidocana
4,5 mg/Kg
< 300 mg
Lidocana + adrenalina
7 mg/Kg
Bupivacana
2,5 mg/Kg
< 175 mg
Bupivacana + adrenalina
< 225 mg
Ropivacana
5mg/Kg
< 200 mg
28
Anestesia loco-regional
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Segurana do paciente.
Tcnica + comunicao.
Anestesia subaracnidea / peridural.
Associada Anestesia Geral.
Efeitos previsveis = vigilncia.
Bloqueios de plexos. Anestesia de Bier.
Tcnica + anatomia = treinamento/especializao.
Toxicidade AL = vigilncia.