Taller de Cirugia Menor PDF

Documentos www.1aria.
com
Taller de Ciruga Menor

TALLER DE CIRUGIA MENOR

Francisco Javier Maestro Saavedra. Responsable del grupo de Ciruga Menor y Vendajes
Funcionales de la AGAMFEC
Cs de Elvia. La Corua

NDICE

Introduccin. El papel quirrgico del mdico de familia.
Principios bsicos:
Procedimientos quirrgicos en ciruga menor asumibles en atencin primaria.
Evaluacin mdica del paciente ante la ciruga menor en atencin primaria.
Precaucin y limitaciones de la ciruga menor en atencin primaria
Infraestructura
Sala de ciruga menor. Infraestructura y mobiliario
Material quirrgico (Fungible y no fungible)
Tratamiento y conservacin del material quirrgico
Aspectos medico legales
Informacin al paciente
Consentimiento informado
Envo de muestras para estudio histolgico
Sistema de registro
Anestesia
Tipos de anestsicos locales
Tcnicas de anestesia local
Tpica
Infiltracin
Bloqueo nervioso
Precauciones y reacciones adversas.
Procedimientos bsicos en ciruga menor
Preparacin del cirujano
Preparacin del campo
Instrumental quirrgico bsico
Maniobras quirrgicas bsicas
Lesiones dermatolgicas ms frecuentes. Procedimientos quirrgicos
Aproximacin diagnstica a lesiones dermatolgicas ms comunes
Procedimientos quirrgicos
Cuidados postoperatorios

Documentos www.1aria.com
Profilaxis de complicaciones
Complicaciones postquirrgicas

INTRODUCCIN. EL PAPEL QUIRRGICO DEL MDICO DE FAMILIA.

Los programas de ciruga menor que se realizan en Atencin Primaria supone la recuperacin
por parte de los mdicos de familia de una actividad medica tradicional y que supone un nuevo
elemento en la mejora de la gestin sanitaria, teniendo como objetivo dotar al profesional de
mayor capacidad resolutiva, ampliando sus posibilidades diagnstica y teraputicas y, para el
paciente, una reduccin del tiempo de espera quirrgico, que adems se realizar en un espacio
familiar como el centro de salud, evitndole desplazamientos innecesarios, con la consiguiente
satisfaccin del usuario y un importante ahorro econmico.

La ciruga menor tiene como caractersticas comunes la utilizacin de practicas quirrgicas
sencillas y de corta duracin, entre 15 y 30 minutos, que se realiza en tejidos superficiales y/o
accesibles y que precisando, en general, anestesia local, tienen riesgo y complicaciones
posquirrgicas escasas, pudindose realizar en el quirfano del hospital, en la consulta del
centro de salud o incluso en el domicilio del paciente.

PRINCIPIOS BSICOS:

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS EN CIRUGA MENOR ASUMIBLES EN ATENCIN
PRIMARIA.

La preparacin y el desarrollo de habilidades quirrgicas, asociado a la experiencia y a la
formacin mdica continuada son las bases sobre las que asentaremos la realizacin de las
diferentes tcnicas quirrgicas.
La licenciatura en medicina y ciruga habilita legalmente al mdico para la realizacin de
tcnicas de ciruga menor.
Hemos de basarnos en una serie de premisas:
No intervenir si no conocemos el diagnstico o la tcnica realizar.
Supeditar la tcnica quirrgica al tipo de lesin que vamos a tratar.
Evitar utilizar tcnicas quirrgicas destructivas ante lesiones de las cuales desconocemos
su diagnstico previo.
Informar al paciente y obtener el consentimiento escrito.


En la atencin primaria pueden realizarse con seguridad las siguientes tcnicas quirrgicas:
1. Afeitado
2. Biopsia-punch
3. Escisin fusiforme
4. Curetaje
5. Electrociruga
6. Reparacin y sutura de laceraciones cutneas
7. Incisin-drenaje de abscesos
8. Plastias
9. Criociruga
10. Trombectomia hemorroidal
11. Laserterapia
12. Quimiociruga.

EVALUACIN MDICA DEL PACIENTE ANTE LA CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA.

Cualquier proceso de ciruga menor puede tener ciertos riesgos. Por ello al paciente se le debe
de realizar una evaluacin preoperatorio donde se valorara:

Las enfermedades concomitantes.
Alergia a anestsicos locales
Alteraciones de la coagulacin
Antecedentes de cicatrizacin queloide o hipertrfica,
Trastornos circulatorios, inmunodeficiencias, hepatitis aguda o crnica
Informacin sobre el procedimiento quirrgico.
Obtener el consentimiento del paciente.

Las indicaciones quirrgicas que puede asumir cada mdico dependen de su nivel de
conocimiento y preparaciones en tcnica quirrgicas y dermatolgicas. Se deber tener en
cuenta que en caso de dudar ante la lesin el mdico deber abstenerse de intervenir y derivar
al paciente.

PRECAUCIN Y LIMITACIONES DE LA CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA


PRECAUCIONES EN CIRUGA MENOR:

Deberemos de tener en cuenta las siguientes precauciones antes de realizar una intervencin:
Hipersensibilidad cutnea a agentes de uso tpico.
Tratamiento con frmacos inmunosupresores
Precaucin con la utilizacin de frmacos vasoconstrictores
Valvulopata y profilaxis de la endocarditis bacteriana

Contraindicaciones en ciruga menor:

Por circunstancias locales:

No intervenir en lesiones malignas
Antecedentes de cicatrizacin hipertrfica o queloide
No intervenir en zonas de riesgo de estructuras nobles:
Cara y cuello
Angulo mandibular
Sien
Zona retroauricular
Canto interno del ojo
Triangulo posterior de la cara lateral del cuello.
Fosa supraclavicular
Axila
Ingle
Epitrclea
Cara palmar de la mueca
Caras laterales de los dedos

Por circunstancias generales:

Antecedentes de reaccin alrgica a anestsicos locales
Alteraciones de la coagulacin patolgica o farmacolgica
Diabetes mellitas evolucionada
Vasculopata perifrica grave
Fallo orgnico grave
Coronariopata
Situaciones que provoquen atrofia cutnea o interferencia con la cicatrizacin normal
Dficit inmunitario

Sujetos no colaboradores.

INFRAESTRUCTURA

La realizacin de un programa de ciruga menor necesita de una serie de medios materiales.

SALA DE CIRUGA MENOR. INFRAESTRUCTURA Y MOBILIARIO

Sera interesante que cada centro de salud dispusiese de un rea quirrgica destinada
especficamente a esa actividad.
En realidad puede realizarse en cualquier espacio limpio (consulta mdica, de enfermera, de
curas) siempre que se garantice la existencia de dos pequeas reas estriles (el campo
quirrgico donde se interviene, y una superficie para la exposicin del instrumental) y adems
rena las siguientes condiciones mnimas:

camilla
fuente de luz dirigible
superficie auxiliar para colocacin de material estril
asiento
lavabo y agua corriente
contenedor para la eliminacin de productos contaminados biolgicamente.

En los centros en los que la ciruga menor se practique de modo habitual, debera habilitarse
una sala de uso exclusivo o preferente para el desarrollo de esta actividad, a la que se le
exigiran las siguientes caractersticas:

paredes y suelos que soporten una limpieza frecuente con hipoclorito exigible tras
toda ciruga contaminante. Opcionalmente, sera deseable disponer de una zona que
permita al paciente desvestirse en la intimidad.
Mesa operatoria de altura regulable, articulada y basculante, que garantice una
posicin confortable tanto para el profesional como para el paciente, cualquiera que
sea la zona a intervenir. Se ubicar en el centro de la sala para permitir el acceso total.
Fuente de luz articulada y regulable en altura de luz fra, que permita una amplia
maniobrabilidad multidireccional del haz de luz.
Mesa auxiliar que permita exponer y desplazar el instrumental a una posicin cmoda
para el profesional (mesa de Mayo)
Asiento con ruedas y regulable en altura.
Lavabo con grifo de cierre no manual y dosificador mecnico de jabn
Contenedores para la eliminacin de productos contaminados
Vitrinas y/o mesas para almacenaje y clasificacin de material, accesorios, lencera
Equipo de reanimacin cardiovascular instrumentalizado como elemento de seguridad,
debiendo estar siempre disponible y accesible. Constar de: desfibrilador,
laringoscopio, tubos endotraqueales, boquillas de Guedell, amb, mascarillas, fuente
de oxigeno, bomba de aspiracin, equipos y soluciones para infusin parenteral,
medicacin de urgencia
En todo caso, el nico requerimiento expreso para la prctica de la ciruga menor ante
la posible reaccin alrgica a anestsicos locales es disponer de viales de adrenalina.
Electribistur monopolar o bipolar y algn equipo de crioterapia seran deseables como
equipos adicionales de cualquier sala quirrgica.

MATERIAL QUIRRGICO (FUNGIBLE Y NO FUNGIBLE)

La eleccin del instrumental es la piedra bsica para el desarrollo de un programa de ciruga
menor. El tipo de instrumentacin, la calidad, el estado de conservacin, intervienen de manera
directa en la obtencin de resultados adecuados. Cada material tiene su uso especfico y, por lo
tanto, deber ser utilizado correctamente.

MATERIAL NO FUNGIBLE:

Bistur:
Consta de dos elementos:
Una hoja cortante, normalmente desechable, y un mango de fijacin
Mangos de bistur: Los ms utilizados son los mangos planos tipo Bard-Parker:
El nmero 3, para hojas de los nmeros 10 al 15 (estndar en ciruga menor)
El nmero 4 con hojas del 18 al 24 (ciruga mayor)

Hojas de bistur: Las ms utilizadas
en atencin primaria son:
La nmero 15, es la ms
empleada para disecar tejidos
La nmero 11, para drenar
absceso y retirar puntos.
La nmero 10 (=15), pero ms
grande, til para incisiones en
piel gruesa.

El montaje de bistur se realiza con ayuda de un portagujas, tomando distalmente la hoja a su
ranura de insercin y encajndola sobre el extremo del mango traccionando en sentido
proximal. Para desmontarlo se levanta la hoja por su extremo proximal, se fija con el
portaagujas y se empuja en sentido distal. Se debe realizar estas maniobras orientando el
bistur hacia el suelo para evitar accidentes.

El bistur se debe coger de forma cmoda segn el uso al que va destinado. En CM dado que el
tamao de las incisiones es pequeo, el bistur se asir como un lapicero, pudiendo apoyar la
mueca y el 5 dedo formando un puente que nos dota de mayor estabilidad lo que aumenta
la precisin del corte. La piel se estabiliza entre el pulgar y el ndice de la mano no dominante.
La incisin se inicia por uno de los extremos del corte previsto, con la hoja colocada
verticalmente, haciendo avanzar el vientre de al hoja y manteniendo una presin controlada,
para terminar de nuevo con al hoja en posicin perpendicular al plano de la piel. Se debe
procurar cortar de una sola pasada todo el espesor de la piel, evitando la incisin mellada
generada por mltiples cortes lo que origina fragmentos que se necrosan y retrasan la
cicatrizacin.

Tijeras

Es el instrumento empleado para disecar y cortar tejidos; as como suturas y otros materiales.
Segn la forma de las hojas pueden ser rectas o curvas y atendiendo a su remate: romas, en
punta o combinacin de ambas.
Las tijeras mas utilizadas son:

Tijeras de material: para cortar
hilos, apsitos, vendas... las de uso
ms generalizado son las tijeras de
Mayo curvas de 14 cm.

Tijeras de diseccin: de hojas mas
afiladas, son para cortar tejidos y
efectuar disecciones romas. Las
ms empleadas son las tijeras de
Metzembaum curvas de 14 cm.
Conviene reservarlas en exclusiva
para este fin y as preservar su filo.

Las tijeras se manejan introduciendo las falanges dstales de 4 y 1 dedo en las anillas, como
todos los instrumentos quirrgicos, apoyando el pulpejo del segundo dedo sobre las ramas.

La diseccin puede ser de dos tipos:
Cortante: accin habitual del corte con tijeras
Roma: se introduce entre los tejidos la tijera cerrada y se abre para as separarlos.

Es preciso tener una adecuada exposicin de los tejidos sobre los que se va a incidir, evitando
lesiones de estructuras importantes. La cautela ser mayor en la diseccin cortante.
Una manera prctica para diferenciarlas es palpar la zona de corte, en el caso de las tijeras de
diseccin la hoja es afilada mientras que en las de cortar materiales la hoja es ms roma y con
ms superficie de corte.

Pota-agujas

Es el instrumento utilizado para la sujecin de las agujas curvas con las que se realizan las
suturas.
En CM se recomienda el portaagujas tipo
estndar de 10 o 12 cm. Que permite
utilizar agujas de hasta 4/0. Se maneja igual
que los otros instrumentos anillados

(tijeras, mosquitos...) introduciendo
falanges dstales de 1 y 4 dedos de la
mano dominante, con el 2 dedo extendido
hacia la punta.

La aguja se sostiene con la punta del portaagujas en la unin de su tercio medio con el
posterior, formando un ngulo recto respecto al porta. Con la mano pronada se introduce la
aguja en la piel con un ngulo de 90 empujndola progresivamente con un movimiento de
supinacin.
En ocasiones es necesario sujetar el portaagujas sacando los dedos de la anillas para garantizar
un buen grado de pronosupinacin.

Pinzas de diseccin

Instrumentos quirrgicos que permiten sujetar tejidos y materiales mediante la fuerza ejercida
por la presin de las ramas.
Se sujetan como un lpiz entre 1, 2 y 3 dedos de la mano no dominante.

Atendiendo a su extremo distal se distinguen:

Pinzas de diseccin sin dientes: se emplean para retirar puntos o hacer hemostasia
conjuntamente con el bistur elctrico.
Pinzas de diseccin con dientes: la piel se debe sujetar con estas pinzas ya que
tolera bien la puncin ejercida por los dientes frente al aplastamiento a que es
sometida cuando se sujeta con las pinzas sin dientes.

Las pinzas de diseccin ms comnmente
usadas en CM son:
Estndar: para manipular
tejidos, materiales y hacer
curas. Tamao 13-14 cm.

De Adson: las ms tiles por su
manejabilidad y precisin.
Tamao 12 cm.


Pinzas de hemostasia

Permiten mantener una traccin continua mediante el cierre de un mecanismo de cremallera.
Se emplean para traccionar tejidos, para clampar vasos sanguneos y efectuar hemostasia,
manejar drenajes y para la diseccin roma de tejidos.
Las caractersticas determinan su uso: las puntas finas, curvas y sin dientes se necesitan para
vasos y estructuras pequeas, mientras que las que tienen ramas ms largas y fuertes son para
tejidos gruesos.

Existen muchos tipos en funcin de su
forma.
Criler, Kocher, Pean: de uso no
habitual en CM.

Halstead: Comnmente
llamadas Mosquito. Son las
empleadas en CM.
Terminacin curva y sin
dientes. Tamao 12 cm.

Erina

Instrumento quirrgico formado por una caa de acero que termina en una o en sus dos
extremidades en garfios.

En las intervenciones quirrgicas delicadas, en las que se quiere preservar ciertas partes de la
accin cortante del instrumento.

Cizallas

Instrumento quirrgico con dos bordes cortantes anchos y afilados utilizado por fuerza para
cortar elementos duros, como los anejos cutneos (uas). Muy til en matricectomia.

Separadores

Instrumentos quirrgicos empleados para
mejorar la exposicin del campo quirrgico
traccionando o retrayendo tejidos. Existen
modelos de muy distinta forma, segn el
tipo de ciruga y la profundidad del campo
en el que se acte.


Utilizacin del material quirrgico

Los instrumentos quirrgicos se manejan introduciendo las falanges dstales de 1 y 4 dedo en
las anillas apoyando el pulpejo del segundo dedo sobre las ramas (para realizar fuerza) y el
tercer dedo como apoyo y estabilizador del instrumento.

En algunas publicaciones se ha optado por utilizar dos tipos de configuraciones quirrgicas. Las
cajas de instrumental para ciruga menor mnima y para ciruga menor avanzada.

LA CAJA DE CIRUGA MENOR MNIMA ESTA COMPUESTA POR:
Un mango de bistur del numero 3, con hojas desechables de los nmeros 10 y 15.
Un porta agujas estndar de 14 cm.
Dos pinzas de hemostasia tipo mosquito curvas sin dientes.
Unas pinzas de diseccin tipo Adson de 12 cm con dientes
Unas pinzas de diseccin estndar de 14 cm sin dientes

Unas tijeras Mayo de 14 cm rectas con terminacin roma.
Unas tijeras de Metzembaun de 14 cm curvas con terminacin roma.

LA CAJA DE CIRUGA MENOR AVANZADA
Presenta el mismo material de la caja anterior ms:
Separadores de doble uso
Unas tijeras de diseccin Iris curvas.
Un porta agujas estndar de 16 cm.
Unas pinzas Kocher
Un mango de bistur del nmero 4 con hojas desechables del nmero 21.

Otros:
Bistur elctrico
Material de crioterapia.

Material fungible:

Guantes estriles
Hoja de bistur
Puch de biopsia
Suturas reabsorbible y no reabsorbibles
Grapadoras
Suturas adhesivas
Jeringas
Vendas
Frascos para biopsias
Antispticos
Anestsicos
Formalaldheido
Etc.

TRATAMIENTO Y CONSERVACIN DEL MATERIAL QUIRRGICO

El material quirrgico no desechable esta fabricado con aleaciones de acero, de elevado precio
por lo que debe de ser conservado correctamente para no deteriorarlo despus de su
utilizacin.

El instrumental y material quirrgico deber estar convenientemente preparado y clasificado,
dispuesto para su uso en vitrinas o cajones preservado del polvo y alejado de fuentes de calor o
humedad que puedan alterar el envase de aislamiento.

Recin acabada la intervencin el material se sumergir en un detergente enzimtico especfico
para instrumental que evite la adherencia de restos orgnicos secos, despus se limpiarn con
cepillos o esponjas no abrasivas, se enjuaga con agua corriente y se seca minuciosamente.
Durante este proceso deben evitarse los golpes y maltratos que deterioren el instrumental
(puntas de pinzas, asas de bistur.) as como el contacto prolongado con agentes qumicos que
puedan daarlos (suero salino, nitrato de plata, compuestos de yodo, y la propias soluciones
desinfectantes concentradas).

La esterilizacin se realiza en bolsas desechables cerradas con cinta adhesiva termoestable que
verifica la accin de la autoclave (mtodo de esterilizacin ms utilizado en los centros de A.P).
Nunca se debe dar por supuesta y todos los procesos deben ser controlados y validados por las
personas encargadas de realizarlas. Se desecharan los envases deteriorados.

ASPECTOS MEDICO LEGALES

INFORMACIN AL PACIENTE Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por consenso se puso en marcha un documento de consentimiento informado, basado en el
artculo 10 de la Ley General de Sanidad de 25 de Abril de 1986 y en la Ley reguladora del
consentimiento informado del 28 de Mayo de 2001 de la Xunta de Galicia, que se le entrega al
paciente el da de la citacin para el acto quirrgico.
La Ley de Galicia de 3/2001 de la historia clnica y del consentimiento informado regula los
requisitos necesarios para el desarrollo de las tcnicas quirrgicas que realizamos en atencin
primaria y define el consentimiento informado como:

La conformidad expresa del paciente, manifestada por escrito, previa a la obtencin de la
informacin adecuada, para la realizacin de un procedimiento diagnstico o teraputico
que afecte a su persona y que comporte riesgos importantes, notorios o considerables.

En dicho documento se le informa, verbalmente y por escrito, al paciente, de manera objetiva,
por parte del mdico que va realizar la intervencin, del diagnstico, del tipo de intervencin
que se le va a realizar, el objetivo de dicha intervencin, de los procesos sobre los que se
tendra que tomar medidas especiales (alergia a anestsicos locales, alteraciones de la
coagulacin, antecedentes de cicatrizacin queloide o hipertrfica), trastornos circulatorios,
inmunodeficiencias, hepatitis aguda o crnica. Y se hace una valoracin de los riesgos
frecuentes y personalizados.
Dicha informacin se realiza con el tiempo suficiente para que el paciente pueda reflexionar y
decidir libremente.

El documento deber contener:
La identificacin del paciente, la identificacin del centro, la identificacin del medico, la
identificacin del procedimiento, la declaracin de dar consentimiento, ya sea por el
paciente, su representante legal o familiar, la posibilidad escrita de poder revocar el
consentimiento en cualquier momento, lugar, fecha y consentimiento autgrafo del
paciente (familiar o representante legal), junto a la firma del mdico.
En el documento quedar constancia de que el paciente recibe una copia del documento y de
la comprensin de la informacin. Otra copia deber incluirse en la historia clnica.

En el Sergas los procedimientos clnicos en Atencin Primaria define las caractersticas en
cuanto a los criterios mnimos de calidad, ndice de cobertura y evaluacin
Criterios mnimos de calidad:

1.- En la historia clnica quedar constancia de:
Diagnstico
Consentimiento del paciente
Anamnesis preoperatoria:
Alergia a anestsicos (*)
Alteraciones de la coagulacin
Consumo anticoagulantes/ antiagregantes.
Antecedentes de cicatrizacin queloidea/ hipertrfica
Resultado anatomo-patolgica (**)
Complicaciones.

(*)Excepcin: Intervenciones sin anestesia o crioterapia (**) No lo necesitan las
piezas obtenidas por tcnicas destructivas, avulsin ungueal, drenaje de
abscesos y reparacin de heridas cutneas.

2.- Deber un registro especfico y unificado donde constar (Sistema de registro):
Identificacin del paciente y del mdico
Da de intervencin
Tcnica empleada y anestesia
Diagnostico previo
Remisin a anatoma-patolgica
Diagnstico antomo-patolgico.

3.- Deber constar en la historia clnica un plan de cuidados posterior a la intervencin

ENVO DE MUESTRAS PARA EL ESTUDIO HISTOLGICO

Se deber remitir al Servicio de Anatoma Patolgica de nuestro hospital de referencia las
muestras obtenidas en las intervenciones con la excepcin de las muestras obtenidas por:

Ciruga destructiva (criociruga, electrociruga, quimiociruga),
Avulsin ungeal con o sin matricectomia,
Drenaje de abscesos y
Reparacin de heridas cutneas con o sin Friederich

Sin este recurso no se deberan extirpar lesiones.

ANESTESIA

ANESTESIA LOCAL

El empleo de anestsicos locales en ciruga menor tiene por objeto conseguir el control del
dolor que implica la intervencin, lo que requerir, segn el caso, de la eleccin de una de las
tres tcnicas empleadas: la aplicacin tpica, la infiltracin local y el bloqueo nervioso.

Los anestsicos locales son sustancias qumicas que bloquean la permeabilidad de la membrana
celular al sodio, con lo que se impide de manera reversible la transmisin del estimulo
doloroso. Se pueden utilizar solos o en combinacin con otras sustancias con el fin de
optimizar el proceso. De este modo se implican tambin en la anestesia local sustancias como
la adrenalina o el bicarbonato sdico.

TIPOS DE ANESTSICOS LOCALES

Las sustancias qumicas, actualmente utilizadas de manera regular en la ciruga menor,
pertenecen al grupo de las amidas; estando en desuso aquellas que formaban parte del grupo
de los steres como la procana, tetracana, novocana, benzocaina por su toxicidad y mayor
poder alergnico.

AMIDAS:
Pertenecen a este grupo la Lidocaina y la Mepivacaina como las ms frecuentemente
disponibles y por lo tanto utilizadas en la ciruga menor practicada en el mbito de la Atencin
Primaria. Otras sustancias son: bupivacaina, prilocaina y artricaina.

Lidocaina: presentada en concentraciones al 1% y al 2% para la anestesia y al 5% como
antiarrtmico por lo que conviene comprobar siempre el etiquetado ya que existen
presentaciones con envases indiferenciables. Se aconseja la utilizacin de la del 1% a
dosis de 4,5 mg/kg con un mximo de 300 mg (30ml= 3 ampollas de 10 ml) si se emplea
sola, o de 7 mg/kg con un mximo de 500 mg (50ml=5 ampollas de 10ml) si se mezcla
con adrenalina. En nios las dosis son 1,5-2,5 mg/kg sin adrenalina 3-4 mg/ con
adrenalina.

Mepivacaina: disponible al 1% y al 2%. La dosis son de 3mg/kg con mximo de 300 mg
sin adrenalina y de 5mg/kg , mximo 500 mg con adrenalina. En nios 1,5-2,5 mg/kg.
La duracin e inicio de la accin anestsica vara segn los textos consultados
establecindose diferencias segn el producto empleado. Dichas diferencias son ms
tericas que reales, con lo que a efectos prcticos la referencia puede ser: inicio de accin
a los cinco minutos y duracin de 1 hora a hora y media.


TCNICAS ANESTSICAS

ANESTESIA TPICA

Indicada en procedimientos que implican a pequeas reas de piel (punciones...), en
actuaciones rpidas y no profundas (curetaje de molluscum, afeitado de acrocordones
pequeos), cuando no est indicada la infiltracin de anestesia (desbridamiento de escaras)
y como preanestesia con la intencin de disminuir las molestias de la infiltracin de anestsico.

Crema EMLA:
Mezcla de lidocaina al 2,5% y prilocaina al 2,5%. Se aplica la crema en piel, generalmente
cubrindola con un apsito oclusivo plstico durante 45 a 90 minutos.

Cloruro de etilo:
Aerosol refrigerante de agente voltil que se aplica sobre la piel durante 5 -6 segundos,
hasta que esta se pone blanca con lo que se consigue un enfriamiento tisular que alcanza
los -200 C que insensibiliza la zona...

ANESTESIA POR INFILTRACIN

Se persigue la delimitacin anestsica de la zona a intervenir mediante la puncin con aguja
subcutnea y la infiltracin de sustancias qumicas: anestsicos solos o en combinacin.
La infiltracin puede ser atendiendo a su profundidad: intradrmica (se genera un habn en la
piel) o subcutnea, siendo esta ultima menos dolorosa, y en funcin de las punciones a realizar:
Angular o romboidal: se practican
dos punciones en los extremos
opuestos de la lesin delimitando
una zona romboidal al rectificar la

direccin de la aguja en abanico sin
llegar a extraerla. Se utiliza en
pequeas superficies.
Solapamiento o imbricacin: se
realizan trayectos lineales
sucesivos, empezando el nuevo
trayecto donde finaliz el anterior
hasta rodear completamente la
lesin. Necesaria en superficies ms
amplias.
Bordes abiertos: en heridas limpias se puede infiltrar los bordes desde el interior de las
mismas con la que la tcnica es menos dolorosa.

La combinacin de anestsico con otras sustancias se utiliza para optimizar la tcnica de la
anestesia por infiltracin, minimizando sus inconvenientes:

Vasoconstrictor: fundamentalmente adrenalina (1:100.000 que se obtiene al diluir 0.1
ml de adrenalina 1:1000 en 10 ml de suero). Se atena el sangrado operatorio, se
prolonga el efecto del anestsico y se reduce su toxicidad. Existen mezclas comerciales
y si no se dispone de ellas se puede reinfiltrar con la adrenalina diluida despus de
haber anestesiado. No se aconseja superar un mximo de 5 ml de la dilucin de
adrenalina y evitar su uso en zonas acras (dedos, orejas, nariz, pene) por el riego de
necrosis debido a la isquemia. Su uso estara contraindicado en enfermos con arritmias,
hipertiroideos, ancianos, diabticos, hipertensos, distonas neurovegetativas e infeccin
de la zona.

Alcalinizante: la utilizacin de un agente alcalinizante tiene por objeto disminuir el
dolor de la propia infiltracin. Se emplea para este fin la adiccin a 1 ml de solucin
anestsica de 0,1 ml de suero bicarbonatado sdico al 8,4%. Tiene como inconveniente
que aumenta considerablemente el tiempo de latencia.

BLOQUEO NERVIOSO

Infiltramos la vecindad de un tronco nervioso para anestesiar todo el territorio de distribucin
distal. El ms practicado por su utilidad y sencillez es el bloqueo digital para la ciruga de
manos y pies.
La tcnica consiste en infiltrar 1 ml de anestsico sin vasoconstrictor en ambas caras laterales de
la raz del dedo, con la aguja perpendicular al plano de la piel. Se debe esperar un mnimo de 5
minutos, verificando la insensibilidad antes de intervenir y esperando el tiempo necesario si
esta no se constata.

PRECAUCIONES Y REACCIONES ADVERSAS

Dolor:

Disminuir el dolor de la infiltracin maximiza la intencionalidad del acto anestsico. Son
medidas destinadas a este fin, las ya mencionadas adiccin de alcalinizante a la solucin
anestsica y la aplicacin de sustancias tpicas como preanestesiaos; y adems: evitar
mezcla con vasoconstrictor (acidifica la solucin), calentar con las manos el anestsico,
punciones sucesivas en zonas ya anestesiadas, infiltracin lenta y progresiva, agujas finas.

Infeccin

Tcnica aplacada con asepsia disminuye las posibilidades de infeccin

Hematoma:

Manipulacin cuidadosa de la aguja. Los cambios de direccin sin extraccin de aguja
convienen realizarlos retirndola lo mximo posible antes de hacer cualquier movimiento
lateral.

Toxicidad:

La toxicidad aparece por sobredosificacin y es evitable respetando las dosis mximas
administrables con lo que hay que verificar siempre las concentraciones de los viales
utilizados, asociando vasoconstrictor si no hay contraindicacin para ello y aspirando
siempre antes de introducir al agente anestsico para verificar que no nos encontramos en
torrente sanguneo.

Reaccin vagal

Leve pero frecuente y desagradable. Su prevencin ser objeto de atencin antes de iniciar
los procedimientos. Tranquilizar al paciente, premedicar si se estima oportuno en funcin
del grado de ansiedad manifiesta, colocar al paciente siempre en decbito, mantener
contacto verbal y evitar la visin del instrumental y el campo quirrgico.

Reacciones alrgicas

La reaccin de hipersensibilidad inmediata grave es excepcional y su tratamiento se realiza
de acuerdo a los protocolos establecidos. Es por ello obligado disponer del material y
medicacin adecuados para combatirla. El paciente deber ser siempre interrogado por su
tolerancia en exposiciones previas a anestsicos y ante cualquier duda obviar la aplicacin
del mismo, posponiendo la intervencin y recomendando la valoracin por alerglogo.

PROCEDIMIENTOS BSICOS EN CIRUGA MENOR
PREPARACIN DEL CIRUJANO

VESTUARIO

La finalidad de la asepsia en ciruga es evitar la infeccin de la herida quirrgica e impedir la
transmisin de patgenos entre paciente y cirujano.

Aunque en ciruga menor, las prcticas rutinarias empleadas en la mayor no sean necesarias, se
debe garantizar un estricto respecto de las normas universales de asepsia.
El uso de bata estril, es aconsejable, sobre todo en los procedimientos ms laboriosos al
ganarse libertad de movimientos. Tcnicas sencillas son asumibles con vestuario no estril,
cuidndose de no portar accesorios superfluos y permanecer con las mangas recogidas por
encima de los codos.

LAVADO DE MANOS

El lavado de manos es la medida profilctica ms importante para la prevencin de infecciones.
En primer lugar se retirarn todos los accesorios (joyas, reloj), procediendo posteriormente al
lavado, que se puede realizar por diferentes mtodos segn el autor consultado. Aqu nos
referiremos al siguiente sistema: Humedecer manos y antebrazos (mantenindolas siempre por
encima de estos) bajo el agua corriente y aplicar jabn antisptico. Realizar cepillado minucioso
de uas y un lavado sistemtico de antebrazos y manos durante 2 minutos. Secar por aplicacin
(sin frotar) con pao o compresas estriles, empezando por las manos y acabando en los codos.

COLOCACION DE GUANTES

Los guantes se colocan sin tocar con la mano desnuda su parte externa. El primer guante se
introduce cogindolo por el puo evertido con la mano contraria, el otro se sujeta por la parte
externa del puo evertido con la mano ya enguantada. Finalmente se ajustan los dos guantes
sin tocar el interior ni la piel del antebrazo.

PREPARACIN DEL CAMPO QUIRURGICO

RASURADO

En zona cubierta de pelo o vello se realizar un rasurado de la misma con una maquinilla
desechable minutos previos a la intervencin. En cuero cabelludo hay que intentar que la zona
rasurada sea la mnima imprescindible, fijando el cabello circundante, si molesta, con
esparadrapo de papel. La ceja no se aconseja rasurarlas por la prdida de la referencia
anatmica.
Una manera adecuada de retirar los pelos que quedan en la zona es pegando una tira de
esparadrapo ancho sobre la piel.


LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE LA ZONA

Ante una herida se realizar una limpieza con agua y jabn para eliminar mecnicamente la
suciedad o cuerpos extraos.
Para sealar estructuras o disear la incisin se puede utilizar un marcador no estril, siempre y
cuando se realice previamente a la desinfeccin de la zona; la cual de har con una torunda
doblada sobre si misma impregnada en antisptico, que aplicaremos con una pinza de Pean o
directamente con la mano.
El pincelado se har mediante crculos concntricos centrfugos, ocupando una extensin
superior al orificio del campo que habremos de delimitar con los paos.

PAEADO DEL CAMPO

Su misin es aislar el campo delimitando una superficie estril a su alrededor. Se utilizan paos
estriles fijados con pinzas de campo, pudiendo recurrir a los fenestrados cuando el campo a
delimitar se ajuste al tamao del orificio. Los paos pueden adems ser autoadhesivos.
Es importante no perder las referencias anatmicas tras el paeado (lneas de tensin,
estructuras de vecindad...)

MANIOBRAS QUIRRGICAS BASICAS

DETERMINANTES TCNICOS DE UN BUEN CIERRE TISULAR

La funcin del cierre tisular que se realiza en las tcnicas de ciruga menor tiene como principal
funcin la aproximacin de los bordes cutneos de la herida. Si esta se realiza de manera
adecuada se evitar la infeccin y se obtendr un adecuado cierre tisular y el efecto esttico
esperado, ya que la cicatrizacin ser realizada por primera intencin.
Los objetivos del cierre tisular son: Prevenir la infeccin y provocar la cicatrizacin
El momento para realizarlo depender del tiempo, grado contaminacin, destruccin y necrosis
tisular, isquemia y localizacin de las lesiones
Los tipos de cierren sern: primario, secundario y diferido
La utilizacin de diferentes tipos de sutura es menos importante que la utilizacin apropiada de
una tcnica de cierre correcta.


CORTE E INCISIN QUIRRGICA

Hemos de tener en cuenta, para realizar el
cierre de las incisiones, la presencia de las
lneas de tensin de la piel, aprovechando
las zonas de menor tensin.
Para conocer estas lneas de tensin,
conocidas como lneas de tensin de
Langer, podemos utilizar una serie de
planos tericos.

SUTURAS QUIRRGICAS

SUTURAS EN CIRUGIA MENOR

Se define sutura como cualquier material que se utiliza para aproximar tejidos facilitando la
cicatrizacin en menor tiempo. La sutura ideal es aquella que presenta una elevada resistencia a
la traccin (difcil de romper), flexible (fcil de manipular) e inerte (generadora de nula o mnima
reaccin tisular).

En CM se utilizan suturas atraumticas compuestas por una aguja curva y un hilo embutido en
el extremo opuesto a la punta o mandril. Las agujas suelen ser de punta triangular y corte
reverso para poder vencer con facilidad la resistencia de la piel, y su curvatura va de a 3/8 de
circulo.

Clasificacin de suturas:

Suturas irreabsorbibles:

Seda (Mersilk
R
)
Es la sutura ms utilizada: multifilamento trenzado, natural, de fcil anudado y gran
resistencia a la traccin; pero generador de mayor reaccin tisular y colonizacin
bacteriana que las suturas de estructura monofilamentosa.

Polipropileno (Prolene
R
):
Monofilamento.
Inerte, no produce reaccin tisular.


Poliamida (Etilon
R
):
Monofilamento.
Mnima reaccin tisular.
Fuerza de tensin alta y uniforme

Suturas reabsorbibles:

Poliglactin (Vicryl
R
/ Vicryl rapid
R
)
Multifilamento trenzado sinttico.
Absorcin por hidrlisis con mnima reaccin tisular.
Anudado fuerte
Tiempo de reabsorcin:
Vicryl : 55-70 das.
Vicryl rapid: 40 das


Monocryl
R
:
Monofilamento con mnima reaccin tisular
Alta resistencia a la traccin

Los monofilamentos (nylon, poliamida, polipropileno) son de origen sinttico y de ms difcil
manejo (poseen la llamada memoria: tendencia a mantener la forma del empaquetado).
Aunque de mayor coste que la seda, deberemos tenerlos a nuestra disposicin para el cierre de
heridas en zonas que requieran un buen resultado esttico.

SUTURAS ESPECIALES

SUTURA METLICA

Las grapas de acero, prcticamente arreactivas, se aplican mediante grapadora desechable. Fcil
manejo y excelente resultado esttico. Estn indicadas en heridas lineales en cuero cabelludo y
extremidades.
Contraindicadas en cara, manos y zonas de tensin.


SUTURA ADHESIVA

Son cintas de papel adhesivo estril que por traccin aproximan el borde de la herida. Indicadas
en heridas lineales de poca tensin (cara, pulpejo de dedos), para reforzar puntos de sutura y
para mantener la aproximacin de los bordes tras la retirada tras la retirada de estos ltimos.

ADHESIVOS TITULARES

Son sustancias lquidas como el butilcianocrilato (Histoacryl) o el octilcianoacrilato
(Desmabon) que aplicadas sobre los bordes de la herida fijan la capa ms superficial de al piel
manteniendo unidos los bordes. Indicadas en heridas lineales. Contraindicadas en heridas
infectadas, mucosas, zonas de pliegues o de tensin.

GROSOR HILO SUTURA SEGUN LOCALIZACION

Cara 4-5/0
cuero cabelludo 2-3/0
trax 3-4/0
espalda 2-3/0
m.sup 4-5/0
m.inf 3-4/0

TCNICAS DE ANUDADO

Para que la sutura este bien realizado deber tener los bordes discretamente evertidos. Para
conseguirlo la aguja deber entrar en la piel de manera perpendicular (90), ayudndose con
una pinza para elevar la piel en el borde quirrgico.
El punto de entrada y salida deber estar a la misma distancia de la lesin.
Para evitar la tensin de los puntos deber empezarse a suturas en la zona central de la herida,
posteriormente, partiendo de este punto seguiremos realizando la sutura en la zona central.
Existen diferentes tipos de suturas:
Continuas, discontinuas, superficiales y profundas
En el siguientes grafico podremos observar los siguientes tipos de suturas.

1.- Sutura simple

Seguiremos los siguientes pasos:

Se realiza con el hilo seleccionado una puncin en un lateral de la herida. Se realiza
cambio de este en el centro de la herida, con la intencin de que la sutura sea lo
ms profunda posible y tenga ms tensin. Seguimos puncionando la parte interna
opuesta de la herida hasta alcanzar la piel de nuevo.

El nudo se realiza manteniendo la tensin sobre el hilo y dando dos nudos en un
sentido y otro en el opuesto (en el caso de usar hilo trenzado, por ejemplo: seda) 3
en un sentido y dos en el opuesto (en los monofilamentos).

Para que todos los nudos queden con los hilos de longitud similar se realiza una
tcnica de tijeras que consiste en girar la tijera apoyndola sobre la piel de tal forma
que todos los hilos que queden sern del tamao del lateral de la tijera.

2.- Sutura colchonero vertical




Se cambia de sentido la aguja y se regresa dando un punto superficial de lado a
lado de la herida, sin hacer cambio en el centro de esta.



3.- Sutura colchonero horizontal



Se cambia de sentido la aguja y se regresa dando un punto similar al anterior desde
el otro lado de la herida, haciendo cambio en el centro de esta.



3.- Sutura continua superficial

4.- Sutura continua intradrmica


Se realiza con el hilo irreabsorbible seleccionado una puncin desde la parte
anterior al eje de la herida. Se realiza la sutura de lado a lado de la herida (en
semicrculo, aprovechando la forma de la aguja). La sutura tiene que ser lo ms
superficial posible para que esta quede perfecta. Al llegar al otro extremo se sale por
el eje de la herida.

Se tracciona de los hilos de ambos lados para que se acerquen los bordes de la
herida.

El nudo se realiza manteniendo la tensin sobre el hilo y dando dos lazadas. La
lazada es un nudo sobre el mismo hilo. Primero dos en un sentido y otro en el
opuesto (en el caso de usar hilo trenzado, por ejemplo: seda) 3 en un sentido y
dos en el opuesto (en los monofilamentos). El segundo o tercer punto se realiza
sobre la anterior lazada.

Se puede, en vez de hacer las lazadas, fijar los bordes con tiras adhesivas de papel.
Lo que permite tensar la herida de manera ocasional.

Se suele reforzar la herida con tiras de adhesivas de papel, permitiendo mantener los
bordes cerca uno de otro

Traccionar con una pinza uno de los nudos distales. Se corta el hilo, por debajo del
punto y se tira del otro nudo.

5.- Sutura enterrada simple


Se realiza con el hilo seleccionado reabsorbible una puncin en la parte inferior de
uno de los laterales de la herida y se lleva hasta la parte ms superficial. Se realiza
cambio de la aguja en el centro de la herida. Seguimos puncionando la parte interna
opuesta de la herida desde la parte superior a la inferior.

Al realizar el nudo manteniendo la tensin sobre el hilo, el nudo se ocultar dentro
de la herida. Se realiza dando dos nudos en un sentido y otro en el opuesto (en el
caso de usar hilo trenzado) 3 en un sentido y dos en el opuesto (en los
monofilamentos).

Estos puntos no se retiran por eso usamos hilos reabsorbibles.


HEMOSTASIA

La hemostasia de la herida quirrgica suele empezar antes de realizar la incisin quirrgica,
para ello se suele utilizar la adrenalina, en una concentracin de 1:100.000, junto al anestsico
local.
Tras realizar la incisin la hemostasia se puede realizar por tcnicas de compresin directa con
una compresa estril, donde lo importante es realizarla durante un tiempo prolongado; por la
propia sutura de la herida; con la utilizacin de mosquitos y suturas con vicril en el caso de
lesiones pulstiles (arterial) o venoso (continuo); la electrocoagulacin con el bistur elctrico.

LA CIRUGA MENOR EN PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO CON
ANTIAGREGANTES O ANTICOAGULANTES CON ANTIVITAMINA K (AVK).

1.- PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO CON AGREGANTES

NO ES NECESARIO SUSPENDER EL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTES SEA CUAL
SEA

En los casos de alto riesgo hemorrgico se instaurara tratamiento, asociado, con cido
tranexmico (Anchafibrin
R
500 mg): dos ampollas bebidas cada 8 horas durante 3 das,
comenzado la vspera de la extraccin

2.- PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE CON ANTIVITAMINA
K.

Se citar al paciente para efectuar la determinacin de la INR en su centro tres das antes
de la intervencin, para comprobar si se halla dentro del rango teraputico (viene
especificado en la informacin de la hoja del paciente), en la mayora es de 2 a 3, en los
pacientes de alto riesgo de 2,5 a 3,5.

Si el INR est por debajo del rango o en el rango idneo se puede realizar la
intervencin. NO SIENDO NECESARIO SUSPENDER LA ANTICOAGULACIN

Si el INR es mayor de 3,5 se debe consultar al hematlogo, indicando que la
muestra es para Ciruga menor, as como el tipo de intervencin y el da de
realizacin. El hematlogo deber dar las recomendaciones oportunas segn los
datos recibidos y de forma explicita indicar si puede hacerse a o no la
intervencin.

En los casos de alto riesgo hemorrgico, ser necesario suspender el anticoagulante oral
unos das antes de la intervencin y pasar a profilaxis con heparina de bajo peso
molecular (HBPM), cuya dosis variar segn el riego trombtico del paciente.
Existen variar las pautas. Como ejemplo aadimos esta:

2 das antes de la
intervencin
HBPM 1 vial subcutneo por
la maana
No tomar anticoagulante
1 da antes HBPM 1 vial subcutneo por
la maana
No tomar anticoagulante
El da de la
ciruga
HBPM 1 vial subcutneo por
la maana
Anticoagulante por la noche,
dosis habitual
Al da siguiente HBPM 1 vial subcutneo por
la maana
dosis habitual
Dos das despus HBPM 1 vial subcutneo por
la maana
dosis habitual
Tres das despus Anticoagulante en su horario y
dosis habitual
HBPM Heparina de Bajo Peso Molecular

Tipos de Heparinas de bajo peso molecular a usar en la profilaxis antitrombtica
segn el riesgo:

HBPM a usar en profilaxis antitrombtica de bajo riesgo
Clexane 20 mg

Fraxiparina 0,3 ml

HBPM a usar en profilaxis antitrombtica de alto riesgo
Clexane 40 mg
Fraxiparina 0,6 ml
Fragmin 5000 U

DRENAJE DE HERIDA QUIRRGICA

La utilizacin del drenaje puede tener dos utilidades:
Intencin teraputica, para eliminar materiales extraos o perjudiciales de un
determinado lugar
Intencin profilctica, para prevenir la acumulacin de lquidos y favorecer la obliteracin
del espacio muerto

Tipos de Drenaje:
Drenaje por capilaridad (Tipo Penrose o con gasas orilladas)
Drenaje aspirativo (de ltex, silicona)

LESIONES DERMATOLGICAS MAS FRECUENTE. PROCEDIMIENTOS
QUIRRGICOS

APROXIMACIN DIAGNSTICA A LESIONES DERMATOLGICAS MAS COMUNES.

LESIONES EPIDRMICAS

Queratosis seborreica
Queratosis actnica
Fibroma blando
Verruga vulgar
Verruga genital

Molluscum
Lntigos solares

LESIONES SUBEPIDRMICAS

Drmicas:
Nevo nevoctico comn
Nevo nevoctico congnito
Nevo nevoctico atpico o displsico
Dermatofibroma
Tumores anexiales

Subcutneas:
Quiste epidermoide
Lipoma

QUERATOSIS SEBORREICA

Es el tumor cutneo ms frecuente
No hay factores etiolgicos conocidos,
exceptuando casos familiares de
predisposicin gentica
Comienza como una mcula que
evoluciona con los aos a una lesin
exoftica, de marrn a negro, no infiltrada,
con patentes comedones

QUERATOSIS ACTNICA

Lesin descamativo queratsica, rasposa al tacto, que aparece de los 40 aos en adelante en
reas expuestas, con capacidad para evolucionar a un carcinoma espinocelular.

FIBROMA BLANDO

Tumor pediculado que aparece en zona de
pliegues, de color piel a color negro, de
milmetros a varios centmetros.

VERRUGA VULGAR

Hiperplasia cutnea causada por infeccin
por virus epidrmotrpico que tiende a
desaparecer espontneamente con el curso
de los aos.

VERRUGA GENITAL

Hiperplasia cutnea causada por infeccin por virus mucotrpico altamente contagioso por
contacto sexual, con capacidad oncognica en algunos casos y capacidad destructiva local en
otros.

LENTIGO SOLARES

Mcula pigmentada uniformemente que aparece en reas expuestas en personas mayores. No
tiene significacin precancerosa pero s de dao solar acumulado.

NEVO NEVOCTICO COMN

Tumoracin cutnea benigna debida a proliferacin de clulas nvicas (melanocitos
modificados) en los primeros aos de vida.
Es una lesin pigmentaria, de maculosa a verrucosa, de color uniforme y limites definidos.


NEVO NEVOCTICO ATPICO

modificados) en los primeros aos de vida.
Es una lesin pigmentaria, de maculosa asimtrica, de contorno irregular y color variado.
Entre el 21% y el 35% de los melanomas se originan en nevos previos

NEVO NEVOCTICO CONGNITO

modificados) intratero.
Es una lesin pigmentaria, de maculosa a verrucosa, que ocupa reas de milimtricas a
regionales y desarrolla pelo terminal en la pubertad.

QUISTE EPIDERMOIDE

Lesin nodular subcutnea causada por una
obstruccin del epitelio del folculo piloso
que forma una pared en forma de bolsa
que genera queratina hacia el interior de
forma continuada.
Clnicamente se caracteriza por una lesin
palpable subcutnea lisa, mvil, localizada
en reas seborreicas que presenta siempre
un poro en su parte central.

DERMATOFIBROMA

Tumoracin originada por un traumatismo cutneo, con proliferacin posterior fibrocolgena
que da lugar a una lesin dura, engastada en la piel, infiltrada, pigmentada en superficie.

LIPOMA

Tumoracin adiposa que se percibe clnicamente como una masa subcutnea de consistencia
blanda, lmites imprecisos y superficie tabicada al tacto.

TUMORES ANEXIALES

Tumoracin subcutnea de origen sudorparo o folicular, de configuracin slida, que se
percibe clnicamente como un ndulo preciso de consistencia dura y lmites bien definidos

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

Para realizar la diseccin de los tejidos utilizaremos tres tipos de tcnicas de escisin:
Escisin tangencial
Escisin cilndrica
Escisin fusiforme

ESCISIN TANGENCIAL

Normalmente se realiza la tcnica de afectado utilizando una hoja del bistur con mango del n
3 o utilizado las curetas quirrgicas. Se utilizan eliminando la epidermis y dermis superior,
debida a que sino se podran producir una epitelizacin inadecuada ya que la herida suele curar
por segunda intencin y la cicatriz es mnima.
Siempre deberemos realizar estas tcnicas bajo anestesia local (tpica o subcutnea).
Tras la extirpacin deberemos realizar una limpieza de la zona junto a hemostasia, que se
podra realizar por compresin, por medios fsicos, qumicos o elctricos.
Posteriormente se realizar una cura sobre la zona
Los riesgos son la persistencia lesional, el compromiso del estudio histolgico o queloides en
determinadas zonas

ESCISIN CILINDRICA

Se utiliza para la eliminacin de pequeas piezas, de aspecto circular, con un tamao de menos
de 8 milmetros. Se realiza con un sacabocados o punch, que corta un cilindro cutneo
mediante un movimiento rotatorio. Las ventajas incluyen la comodidad del procedimiento, la
nitidez del corte en los bordes y la muestra pancutnea garantizada.

Los ms utilizados son de 5 y 8 milmetros de dimetro. Este instrumento realiza una incisin
que incluye todas las capas cutneas.
Hemos de realizar una tensin, en sentido perpendicular a las lneas de tensin, con los dedos
de la mano libre al realizar la incisin, esto permitir que la incisin ser discretamente
fusiforme y permitir el cierre con sutura de manera ms fcil utilizando la zona de menos
dimetro.
Las desventajas son pequeas, tendencia a pequeas orejas de perro, posible corte de una
arteria subcutnea y coste econmico.

ESCISIN FUSIFORME

Es la tcnica elegida para la eliminacin de lesiones cutneas ms grandes, evita los pliegues
perifricos y permite un cierre sin tensin.
Se realiza con bistur haciendo un huso
elptico que incluye la lesin en su interior,
con el eje mayor sobre las lneas cutneas y
el menor adaptado al dimetro, con una
relacin de 3:1 entre ambos.
Normalmente la incisin deber incluir un
margen de seguridad de 2 milmetros de
piel sana en la periferia de la lesin. En
cuanto a la profundidad depender del tipo
de lesin que estemos interviniendo.
El eje mayor de la elipse deber estar orientado paralelamente a la lnea de tensin cutnea.

OTRO TIPO DE PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS:

EXTIRPACIN DE LESIONES SUBCUTNEAS

Se realiza en dos fases, una escisin elptica en superficie y una diseccin con tijera de
Metzembaun en el plano subcutneo, separando la periferia del tumor o quiste del colgeno
circundante. Al quedar un defecto considerable, suele precisar una sutura por planos, para
evitar la acumulacin de hematomas en el espacio virtual, resultante de la eliminacin de la
lesin extirpada. Tambin es importante la realizacin de un vendaje compresivo durante las 24
horas del postoperatorio.
Este tipo de extirpaciones son utilizadas en la exresis de quistes y lipomas


CRIOCIRUGA

Es la destruccin de tejido mediante congelacin. Es una tcnica sencilla que no necesita
preparacin quirrgica, ni anestesia, hemostasia ni suturas
Requiere: a) enfriamiento brusco a una tasa mayor de 100C/minuto,
b) temperatura tisular mnima de 25C,
c) calentamiento lento a una tasa de 10C/minuto o menos,
d) dos ciclos de congelacin/descongelacin.

En la actualidad utilizamos dos tipos de productos criognicos
El nitrgeno lquido (- 195 C). Se utiliza con un contenedor especial para su aplicacin.

Los aerosoles de mezcla voltiles de dimetileter-propano (Histofreezer
R
), que producen
por evaporacin una congelacin de - 57 C

ELECTROCIRUGA

La utilizacin de bisturs elctricos en ciruga menor, que transforman la corriente alterna en
calor, permite realizar diferentes tcnicas dependiendo de la longitud de onda utilizada:
Incluye
a) electroseccin,
b) electrocoagulacin,
c) electrodesecacin y
d) electrofulguracin.

Para la utilizacin del bistur elctrico hemos de tener una serie de precauciones:
No utilizar antispticos voltiles e inflamables,
Retirar cualquier elemento metlico del paciente (lo cual supone una contraindicacin en
el caso de pacientes con prtesis metlicas).
Evitar la inhalacin de humos resultantes

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES

Para evitarlas las infecciones hemos de realizar tras el cierre tisular se deber irrigar el campo
con una solucin de povidona-iodada (Betadine
R
) y se cubre con una cura oclusiva.
Deber realizarse una cura con el enfermero del cupo en las siguientes 24-48 horas.
Tras esta revisin se realizar higiene diaria de la zona, principalmente con jabn y agua,
secndola posteriormente con una gasa estril y manteniendo un vendaje para evitar el roce de
la herida.
Siempre hemos de incluir una pauta analgsica con los frmacos habituales como el
paracetamol o el metamizol.
La retirada de los puntos deber realizarse lo antes posible para evitar la cicatriz, y tratando de
impedir la apertura o dehiscencia de la sutura.
Debemos de individualizar cada uno de los casos, pero de manera general deberemos retirar las
suturas siguiendo las siguientes tablas:
cara 4-5 das
cuero cabelludo 7-8 das
tronco anterior 8-10 das
extremidades superiores 10-12 das.
Dorso y extremidades inferiores 10-14 das.
Se puede realizar el retirado de los puntos eliminando puntos alternos y reforzando la zona con
tiras adhesivas.

COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS

Aunque en la mayora de los casos la curacin de la zona intervenida se realiza sin
complicaciones, en algn caso se presentan una serie de problemas menores que deberemos
de controlar:
El sangrado de la herida suele ser mnimo, pero puede presentarse despus de haber suturado
la herida. Se suele solucionar comprimiendo la zona durante unos minutos.
En el caso de presentarse la un hematoma deber de realizarse un drenaje de este, mediante la
incisin o retirada de algn punto.
Inflamacin. Suele durar dos das y suele carecer de importancia
Se sospechar una infeccin temprana en el caso de presentar un enrojecimiento de los bordes
que sobrepase los 0,5 centmetros. Se confirmar ante la presencia de supuracin. El
tratamiento obliga a drenar la herida, dejndola cicatrizar por segunda intencin con cobertura
antibitica.
Las alteraciones de la cicatrizacin tambin se encuentran presente entre las complicaciones de
la ciruga menor, entre ellas incluiremos:
La dehiscencia de suturas, normalmente se suele presentar por una retirar demasiado
prematura de los puntos o aun exceso de la actividad en la zona tras la intervencin, como por
ejemplo en la zona alta del dorso.
Las cicatrices queloideas, tpicas en ciertas zonas, como zona anterior del trax y zona deltoides,
en jvenes. Si existe una predisposicin gentica es difcil de evitar. Existen diferentes tcnicas
para evitarlas como: Infiltraciones esterodeas, apsitos de silicona.
Hiperpigmentacin de zonas, principalmente en las expuestas de caractersticas grasas (nariz y
frente). Se recomendar al paciente el uso de fotoproteccin alta durante tiempo.

PAUTAS DE VACUNACIN DEL TETANOS EN ADULTOS

PRIMOVACUNACIN EN ADULTOS

Adultos no vacunados

Adulto sin
dosis
previas

Td 1 dosis

Td 2 dosis

Td 3 dosis

Tan pronto como sea
posible.

1 mes despus de la 1
dosis

Por lo menos 6 meses
despus de la 2 dosis
Td Vacuna combinada de ttanos y difteria.

Adultos con primovacunacin incompleta


No reiniciar la vacunacin
Completar la vacunacin desde la dosis donde se haya dejado.

DOSIS DE RECUERDO EN EL ADULTO

Vacunados correctamente en la infancia y adolescencia

Se administrar una dosis nica de recuerdo entre los 55 y 65 aos

Vacunados en la infancia de forma incompleta

Se realizar la primovacunacin, con tres dosis, y se le administrarn dosis de recuerdo
cada 10 aos hasta alcanzar 5 dosis.

Primovacunacin en la edad adulta

Se realiza la primovacunacin, con las tres dosis (0, 1 y 7 meses), y se le administrarn
dosis de recuerdo cada 10 aos hasta alcanzar 5 dosis.
El intervalo mnimo entre dosis de recuerdo es de 12 meses desde la tercera dosis y de
12 meses entre la 4 y 5 dosis.

Dosis de recuerdo con vacuna Td en adulto

1
er
recuerdo
(4 dosis)

1
er
recuerdo
(5 dosis)

Adultos con primovacunacin

10 aos tras la 3 dosis

10 aos tras la 4 dosis

Intervalo mnimo entre dosis

12 mees tras la 3 dosis

12 meses tras la dosis

Una vez alcanzada la vacunacin completa del adulto con cinco dosis, no seran
necesarias ms dosis de recuerdo hasta los 65 aos, si han pasado ms de 10 aos
desde la 5 dosis.

ACTUACIN EN HERIDAS CON POTENCIAL DESARROLLAR TTANOS.

Profilaxis en el caso de heridas

Se consideran heridas de alto riesgo o heridas con potencial tetnico aquellas con gran
cantidad de material que puedan contener esporas y/o que presenten grandes zonas de
tejido desvitalizado, como:

Heridas o quemaduras, de ms de 6 horas de evolucin, que requieran ciruga.
Heridas o quemaduras con un zona de tejido desvitalizado importante.
Heridas punzante, si hubo contacto con el suelo o con material fecal.
Heridas contaminadas con cuerpo extrao especialmente de origen biolgica, madera).
Heridas con fractura.
Mordeduras
Heridas por congelacin
Heridas quirrgicas en pacientes con sepsis sistmica.

Pautas de actuacin para la profilaxis antitetnica de heridas.

Antecedentes de
vacunacin

Herida limpia

Herida de alto riego

Vacuna Td

IGT
a

Vacuna Td

IGT
a

< 3 dosis
conocidas

SI
(Completar vacunacin)

NO

SI
(Completar vacunacin)

NO

3 o 4 dosis

NO
(Administrar una dosis si
hace mas de 10 aos desde
la ultima dosis)

NO

NO
(Administrar una dosis si
hace mas de 5 aos desde la
ultima dosis)

NO
b

5 o ms dosis

NO

NO

NO
(si hace ms de 10 aos
desde la ltima dosis se
valora la administracin de
una nica dosis adicional en
funcin del tipo herida)

NO
b

EXCEPCIN: En el caso de inmunodeprimidos y consumidores de drogas por va parenteral,
se administra una dosis de Inmunoglobulina en el caso de heridas sucias,
independientemente del grado de vacunacin.

a
IGT: Inmunoglobulina antitetnica.

Administrar en lugar separado de la vacuna.
Se administra 250 UI.
Si transcurrieron ms de 24 horas, en personas de ms de 90 kilos, en heridas con alto
riesgo de contaminacin, en quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se
administrar una dosis de 500 UI.

b
Aquellas heridas sucias contaminadas con gran cantidad de material de pueda contener
esporas y/o que presente grandes zonas de tejido desvitalizado (herida de alto riego),
recibirn una dosis de inmunoglobulina.

BIBLIOGRAFIA:

Arribas Blanco Jos Mara. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia. Madrid;
Jarpyo Editores S.A (2 edicin). 2000.

Domnguez Romero M, Galiana Martnez JA, Prez Vega FJ. Manual de ciruga menor. Madrid;
Aran Edicciones SL. 2002

Caballero F, Gmez O. Protocolos de ciruga menor en atencin primaria (I). En: Formacin
mdica continuada (FMC). Barcelona. Editorial Doyma. 1997.

Caballero F, Gmez O. Protocolos de ciruga menor en atencin primaria (II). En: Formacin
mdica continuada (FMC). Barcelona. Editorial Doyma. 1997.

Manual de Ciruga menor. Servicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital General de Galicia.
Santiago de Compostela

Parra Oses A, Sada Goi J, Urdanoz Sanmartn MJ. Protocolo de ciruga menor en atencin
primaria. Pamplona; Servicio Navarro de Salud. 1997.

Caballero F, Gmez O, Caballero O. Taller de ciruga menor. III Jornadas de actualizaciones en
Medicina de Familia. Barcelona 2002.

Menon MK. Minor surgery in general practice. The practitioner. 1986; 230: 917-920

Berchid M, Martnez V, Illana J, Lpez MA, Rodrguez ME. Salud Rural. 2000; XVII (7): 23-48.

Fuller J.R. Instrumentacin quirrgica: principios y prctica. Buenos Aires; Editorial
Panamericana, 1995.

Bull, M.J., Gardiner, P. Surgical procedures en primary care. Oxford; Oxford University Press,
1995.

Bass R, Abdouch I, Halm D, Harrison J, Mith J. Ciruga menor ambulatoria. Barcelona; American
Academy of Family Phisicians, 2000.

Sodera K. Operating room and equipments. En: Sodera K. Minor surgery in practice, Cambridge;
Cambridge University Press, 1994: 13-33.

Pautas recomendadas en pacientes que van a ser sometidos a ciruga menor y reciben
tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes con antivitamina K (AVK). Pautas para
mdicos de familia y enfermera de la Xerencia de Atencin Primaria de A Corua. Servicio de
Hematologa. Unidad de Hemostasia y Trombosis. Complexo Hospitalario Universitario de A
Corua (Documento interno de Xerencia de Atencin Primaria de A Corua). Abril 2009

Vacunacin frente al ttanos. Instruccin 004/2009. Direccin Xeral de Sade Pblica e
Planificacin. Conselleria de Sanidade. Xunta de Galicia.
Disponible en:
http://dxsp.sergas.es/actividade/reas de traballo/transmisibles/vacinas/vacinacin ttanos
difteria/instruccin 09.

Vacunacin en adultos. Recomendaciones. Vacuna de difteria y ttanos. Actualizacin 2009.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Gobierno de Espaa.
Disponible en:
http://www.msc.es/profesionales/saludpublica/prevpromocion/vacunaciones/recovacunasadult
os.htm

http://www.msc.es/ciudadanos/proteccinSalud/vacunaciones/docs/tetanosDifteria 2009.pdf

Aviso a pacientes y familiares
La informacin recogida en esta pgina web est dirigida, nicamente, a profesionales sanitarios de la
atencin primaria. No deber utilizar su informacin para diagnosticar o tratar ninguna enfermedad o
problema de salud. Si presenta o duda sobre existencia de un problema de salud deber contrastar esta
informacin con su mdico de cabecera.


EL GRUPO DE CIRUGA MENOR DE LA ASOCIACIN GALLEGA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA EST COMPUESTO POR:
Julia Ada Mndez Balias. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Atencin Primaria de Valga. Pontevedra.
Ramn Lpez de los Reyes. Especialista en Ciruga General. Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Corua.
Paloma Puime Montero. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Atencin Primaria de Os Tilos- Teo. A Corua.
Mara Jos Veleiro Tenreiro. . Doctor en Medicina y Ciruga. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Atencin
Primaria del Ventorrillo. A Corua
F. Javier Maestro Saavedra. Doctor en Medicina y Ciruga. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Atencin
Primaria de Elvia- Mesoiro. A Corua. Coordinador del grupo

Taller de Cirugia Menor PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Taller de Cirugia Menor PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Documentos www.1aria.

You might also like