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GC Garanta de Calidad
HCA Hospital Corporation of America
HIE Hipertensin inducida por el embarazo
IEC Informacin, Educacin y Comunicacin
IHI Institute for Healthcare Improvement (Instituto
para el mejoramiento de la atencin de salud)
IRA Infeccin respiratoria aguda
MC Mejoramiento de la Calidad
MINSA Ministerio de Salud
SDR Sndrome de distrs respiratorio
SNS Servicios Nacionales de Salud
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Muchas personas hicieron sus aportes para esta
monografa. Agradecemos especialmente al Dr. David
Nicholas, Director del Proyecto de Garanta de Calidad y al
Dr. James Heiby, Administrador del Proyecto de la USAID,
por sus ideas, contribuciones y revisin tcnica de este
documento. Los autores tambin agradecen a Beth
Goodrich, Principal Editora, por la valiosa contribucin
brindada a la produccin de este documento. Adems,
numerosas personas del Proyecto de Garanta de Calidad
de Bethesda prestaron su generosa asistencia tcnica,
entre ellos el Dr. Bruno Bouchet, Lcda. Joanne Ashton, Dr.
Edward Kelley, Dr. Stephane Legros y Lcda.Ya-Shin Lin.
Asimismo, los autores quisieran extender sus
agradecimientos al personal del proyecto en Amrica
Latina por sus revisiones tcnicas, particularmente al Dr.
Jorge Hermida, Dr. Paul Richardson, Dr. Filiberto
Hernndez, Lcda. Maria Snchez, Dr. Luis Vaca, Dr. Luis Viera
y Dr. Hctor Colindres. Finalmente, los autores desean
agradecer los aportes de los facilitadores de integracin
de Zambia, quienes proporcionaron retroalimentacin
sobre el contenido de este documento sobre la base de
sus conocimientos y experiencia en las aplicaciones del
mejoramiento de la calidad.
Cita recomendada: Massoud, R., K. Askov, J. Reinke, L. M.
Franco, T. Bornstein, E. Knebel y C. MacAulay. 2002. Un
paradigma moderno para mejorar la calidad de la
atencin de salud. Serie de monografas de garanta de
calidad1(1): Bethesda, MD: Publicado para la Agencia para
el Desarrollo Internacional de EE.UU. (USAID) por el
Proyecto de Garanta de Calidad.
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A metodologa para mejorar la calidad de la atencin de
salud ha evolucionado rpidamente durante la
ltima dcada. Esto ha sido el resultado de varios
factores: a) la enorme experiencia prctica que se ha
ganado en varios pases del mundo y en diferentes reas y
especialidades en el campo de la prestacin de atencin
de salud, b) la cada vez mayor complejidad de la presta-
cin de atencin de salud y las nuevas necesidades que
ello plantea en trminos de que la atencin sea eficiente y
eficaz en funcin de los costos, c) las mayores expectativas
de los clientes y d) los avances en nuestros conocimientos
sobre mejoramiento, administracin y prctica clnica. Esta
monografa representa una actualizacin de los mtodos
de mejoramiento de la calidad, donde se incorporan las
ideas ms recientes sobre cmo ejecutar dicho mejora-
miento.
En esta monografa se describen varios avances importan-
tes:
N
La visin de los diferentes enfoques de mejoramiento de
la calidad a lo largo de un espectro de creciente com-
plejidad. Esto nos permite pensar en trminos de una
metodologa para el mejoramiento con muchos enfo-
ques diferentes de uso, dependiendo de la situacin
especfica.
N La integracin de la medicina basada en la evidencia y
el mejoramiento de la calidad. La metodologa que se
describe en esta monografa se puede aplicar tanto al
mejoramiento clnico como al no clnico. En el mejora-
miento de la calidad clnica, la integracin de la medici-
na basada en evidencia se describe como parte de la
metodologa.
N La simplificacin de la metodologa de mejoramiento
de la calidad. La metodologa descrita es simple y flexi-
ble y se puede usar con una variedad de enfoques. Ade-
ms, su uso y aplicacin dan lugar para la creatividad y
la innovacin.
La monografa comienza con la descripcin de los princi-
pios y marcos que subyacen al actual mejoramiento de la
calidad en la atencin de salud. Luego se describe el
cambio como el elemento clave de cualquier mejora-
miento y se describen los marcos para el mejoramiento de
la calidad, inclusive la integracin de la medicina basada
en la evidencia y el mejoramiento de la calidad. Adems,
se explican los cuatro principios del mejoramiento de la
calidad: enfoque en el cliente, comprensin del trabajo
como procesos y sistemas, trabajo en equipo y prueba de
los cambios en los procesos y sistemas mediante el uso de
datos.
En la Seccin 2 se describe el espectro que cubre la gama
de mtodos de mejoramiento de la calidad. Esto demues-
tra que, dependiendo de las necesidades de mejoramiento,
existen infinitos enfoques de mejoramiento que se basan
todos en los principios y la metodologa del mejoramiento
de la calidad. En la monografa se definen arbitrariamente
cuatro puntos a lo largo de este espectro de cada vez ma-
yor complejidad, los que demuestran la aplicacin de la
metodologa en situaciones diferentes. Estos son:
N
Solucin individual de problemas: La marca distinti-
va de este enfoque es que no hay interdependencia en
el mejoramiento, el que puede ser logrado por un solo
individuo.
N Solucin rpida de problemas en equipo: Este enfo-
que frente al mejoramiento pone nfasis en lograr resul-
tados lo ms rpido posible a travs de la eliminacin
de todos aquellos pasos que no sean vitales.
N Solucin sistemtica de problemas en equipo: Este
es un enfoque ms riguroso que usa el anlisis de las
causas de fondo.
N
Mejoramiento de procesos: Este enfoque se usa cuan-
do el equipo est tratando con el proceso de un servicio
clave y cuando hay un equipo permanente que hace un
seguimiento continuo de dicho proceso.
En las siguientes cuatro secciones se detalla la metodolo-
ga para el mejoramiento de cada uno de los cuatro enfo-
ques. Cada enfoque se ilustra con un ejemplo.
En la seccin final se describen varias herramientas utili-
zadas en el mejoramiento de la calidad. stas incluyen las
herramientas de recopilacin de datos, descripcin de
procesos y anlisis de datos. Tambin se presentan ejem-
plos sobre el uso de cada herramienta. La seccin de he-
rramientas tambin sirve de referencia para usar las
herramientas de gestin de calidad en diferentes situacio-
nes. La mayora de estas herramientas ya se utilizaron en
los ejemplos de las secciones previas y en la seccin final
se detalla su aplicacin.
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L Proyecto de Garanta de Calidad (Quality Assurance
Project) ha operado desde 1990 para mejorar la
calidad de la atencin de salud a nivel mundial.
Esta experiencia ha generado diez aos de conocimientos
e informacin en la aplicacin de conceptos de control de
calidad en sitios tan diversos como Nigeria, Ecuador, Chile,
Rusia, Jordania y Guatemala. La garanta de calidad ha
probado ser un medio para entregar servicios de salud de
alta calidad que son eficaces y eficientes en funcin de
los costos.
Un rea de la garanta de calidad donde el proyecto ha
acumulado grandes conocimientos es en la metodologa
de mejoramiento de la calidad. En las etapas iniciales del
proyecto, el mejoramiento de la calidad en los servicios de
salud segua y adaptaba las ideas de las disciplinas rela-
cionadas con la administracin. Estas ideas ponan nfasis
en la resolucin sistemtica de problemas en equipo para
involucrar a los miembros de la organizacin en el mejora-
miento de la calidad. Estas nociones han ido cambiando
con el tiempo, a medida que la experiencia acumulada
por el Proyecto de Garanta de Calidad ha demostrado que
los esfuerzos de mejoramiento se pueden visualizar a lo
largo de un continuo de complejidad donde se usan dife-
rentes enfoques de mejoramiento bajo contextos diversos.
En este documento se describen cuatro enfoques de mejo-
ramiento de la calidad en ese continuo y se ofrecen ejem-
plos de escenarios y situaciones en las que se han usado
los mismos con xito.
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A garanta de calidad incluye todas las acciones que se
llevan a cabo para mejorar la atencin de salud.
Estas actividades se basan en los principios de
gestin de calidad, una transformacin gerencial sistem-
tica diseada para abordar las necesidades y oportunida-
des de todas las organizaciones en la medida que stas
intentan enfrentarse a los constantes cambios, complejida-
des y tensiones dentro de sus entornos (Berwick, 1991). El
Proyecto de Garanta de Calidad ha utilizado y adaptado
los conceptos de la gestin de calidad en los sistemas de
atencin de salud en todo el mundo, especialmente en
pases de ingreso mediano y bajo.
En este documento se resume el conocimiento acumulado
por el Proyecto de Garanta de Calidad en una de las prin-
cipales reas de accin para asegurar la calidad de la
atencin de salud: el mejoramiento de la calidad. El mejo-
ramiento de la calidad identifica las discrepancias entre
los servicios que efectivamente se prestan y las expectati-
vas respecto a esos servicios. Luego disminuye estas discre-
pancias no slo para cumplir con las expectativas y
necesidades de los usuarios, sino para superarlas y lograr
niveles de desempeo sin precedentes. El mejoramiento
de la calidad se basa en principios de gestin de calidad
que se centran en el cliente, en sistemas y procesos, trabajo
en equipo y en la utilizacin de datos.
El mejoramiento de la calidad ha evolucionado durante
los aos para llegar a las ideas que se presentan en este
documento. En un comienzo, se crea que el mejoramiento
dependa de agregar ms cosas, como nuevos equipos,
procedimientos, capacitacin o suministros. La idea era
que un aumento en la cantidad de estos recursos mejora-
ra la calidad. Las personas dedicadas a mejorar la calidad
aprendieron que el aumento de los recursos no siempre
asegura su uso eficiente y, por consiguiente, puede no
redundar en un mejoramiento de la calidad. Por ejemplo,
la compra de una maquina nueva en un hospital no mejo-
ra por s sola la calidad de la atencin. A fin de aprovechar
los avances tecnolgicos de la mquina, los empleados
necesitan capacitacin para aprender a usarla, los pacien-
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tes deben poder acceder a los servicios que sta
presta y el sistema de prestacin de atencin de
salud debe cambiar para permitir el uso adecuado
de esta nueva tecnologa. En otras palabras, el mejo-
ramiento implica no slo agregar nuevos recursos a
un sistema, sino tambin hacer los cambios en la
organizacin que permitan usar los recursos en
forma ptima.
De hecho, una leccin clave es que en muchos ca-
sos es posible mejorar la calidad haciendo cambios
en los sistemas de atencin de salud sin que necesa-
riamente se aumenten los recursos. Es interesante
destacar que al mejorar los procesos de atencin de
salud no slo se generan mejores resultados, sino
que adems se reducen los costos de la prestacin
de salud al eliminar las prdidas, el trabajo innece-
sario y la duplicacin de los esfuerzos.
Otra forma que la administracin ha aplicado para
identificar y solucionar problemas es inspeccionar
las principales actividades o procesos. Con este
mtodo se pretende aumentar el control del perso-
nal y es frecuente que se culpe a las personas por
los errores. Esta filosofa para mejorar la calidad ha
demostrado ser poco exitosa, debido a que no nece-
sariamente identifica los obstculos al mejoramien-
to ni genera el apoyo de los trabajadores que se
resisten a ser evaluados. Con los actuales enfoques
para el mejoramiento de la calidad se examina la
forma de cambiar las actividades para que los traba-
jadores puedan desempear mejor su trabajo. Por
ejemplo, el mal desempeo laboral puede ser la
consecuencia de una carencia de recursos, procesos
ineficientes o la falta de capacitacin o entrena-
miento, ms que del desempeo del trabajador
mismo.
La filosofa que subyace a los enfoques de mejora-
miento de la calidad que se presentan en este docu-
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mento reconoce que tanto los recursos (insumos) como
las actividades que se llevan a cabo (procesos) deben ser
abordados en conjunto para garantizar o mejorar la cali-
dad de la atencin (producto/ resultado). En la Figura 2.1,
basada en las ideas del Dr. Avedis Donabedian (1980), se
muestra la manera de considerar la calidad de la atencin
en la forma de insumos, procesos y productos/ resultados.
En esta figura se demuestra cmo tanto los insumos como
los procesos estn vinculados al producto y resultado
deseado: una atencin de calidad. Por ejemplo, es evidente
que los avances tecnolgicos (como nuevos medicamen-
tos o tcnicas de diagnstico) generan mejoramientos.
Pero tambin hay mejoras si la organizacin tiene la habili-
dad de incorporar en forma eficiente y eficaz determina-
dos insumos, como la tecnologa, a la prestacin de la
atencin.
Las actividades contienen dos componentes principales: lo
que se hace (contenido) y cmo se hace (proceso de
atencin). Las mejoras se pueden lograr abordando cual-
quiera de estos componentes. El efecto ms poderoso, sin
embargo, se produce al acometer al mismo tiempo tanto el
contenido como el proceso de atencin. Este paradigma
del mejoramiento de la calidad hace que las organizacio-
nes sean ms eficientes y capaces de entregar una aten-
cin de calidad con un mayor acceso y menos prdidas y
a menudo a un menor costo.
Para abordar el contenido de la atencin, revisamos y
actualizamos el manejo clnico de los pacientes en rela-
cin con los mejoramientos centrados en la atencin
clnica. Al hacerlo, usamos literatura mdica basada en la
evidencia y el nivel ms alto de evidencia disponible, a fin
de poner al da las prcticas clnicas. Al examinar el proce-
so de atencin, el objetivo es mejorar la capacidad de la
prestacin de salud de modo que permita la
implementacin del contenido actualizado. Este concepto
se ilustra en la Figura 2.2 (Batalden y Stoltz, 1993) y el
ejemplo de la Figura 2.3.
En la Figura 2.3 se muestra un ejemplo de Tver, Rusia, que
ilustra cmo se aplicaron algunos cambios a un sistema de
atencin de recin nacidos con sndrome de distrs respi-
ratorio (SDR) en cuanto al contenido de la atencin y el
proceso para prestarla. Estos cambios produjeron el resul-
tado deseado: una atencin de mejor calidad.
7A7 Q,'(/("% J%2%'% ," .% ,6(',"/(%
Como se ilustra en las Figuras 2.2 y 2.3, usar la evidencia es
clave para mejorar la calidad de la atencin de salud. La
medicina basada en evidencia es el uso consciente, expl-
cito y razonable de la mejor evidencia disponible para
tomar decisiones respecto a la atencin de cada paciente
(Gardner y Altman, 1986). En la prctica de la medicina
basada en la evidencia, se integra la experiencia clnica
individual con la mejor evidencia clnica externa disponi-
ble en ese momento proveniente de investigaciones siste-
mticas (Sackett y cols., 1996). La experiencia clnica se
refiere a la experiencia adquirida por los mdicos clnicos.
Esta experiencia se manifiesta en una concienzuda pericia
y juicio, por ejemplo para emitir diagnsticos eficaces y
eficientes. La evidencia clnica externa se refiere a la inves-
tigacin clnicamente pertinente que invalida los exme-
nes y tratamientos de diagnsticos aprobados con
anterioridad y los reemplaza con nuevas alternativas ms
poderosas, precisas, eficientes y/o seguras. La experiencia
clnica, combinada con la evidencia clnica externa, permi-
te que los proveedores decidan entre las actuales mejores
prcticas usando su criterio respecto a cules sern ade-
cuadas y aptas para satisfacer las necesidades de cada
paciente. La clasificacin de estas mltiples fuentes dife-
rentes de la evidencia y sus niveles se ilustran en el Cua-
dro 2.1.
La medicina basada en evidencia produjo cambios en la
atencin clnica prestada a mujeres con hipertensin indu-
cida por el embarazo (HIE) en Rusia. De acuerdo con el
procedimiento clnico, la HIE deba ser tratada sin inte-
rrumpir el embarazo. Sin embargo, la revisin de la literatu-
ra basada en la evidencia apuntaba a la efectividad de un
parto rpido y una monoterapia con sulfato de magnesio
en los casos graves. Sobre la base de los hallazgos, se cam-
bi el tratamiento clnico de la HIE en Rusia, originando
una considerable disminucin en las hospitalizaciones por
HIE y en las complicaciones entre los recin nacidos de
madres con HIE.
En este documento se presenta una gua general para
mejorar la calidad de la atencin en establecimientos de
salud. Sin embargo, las soluciones o intervenciones disea-
das como consecuencia de los enfoques de mejoramiento
de la calidad se deben adaptar a cada situacin. La adap-
tacin del conocimiento mdico o sus perfeccionamientos
a cada situacin es importante, dado que las iniciativas de
mejoramiento de la calidad se producen en una gran
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variedad de situaciones, desde los hospitales y puestos de
salud locales hasta los sistemas nacionales, como los mi-
nisterios de salud. Las necesidades y prioridades en mate-
ria de tecnologa o de metodologa para el mejoramiento
de la calidad variarn de acuerdo a las circunstancias que
rodean las necesidades de mejoramiento.
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Es de la mxima importancia comprender que el mejora-
miento exige cambios, pero que no todos los cambios
implican un mejoramiento. Si un sistema no cambia, slo
se puede esperar que siga generando los mismos resulta-
dos. Segn D.M. Berwick (1998), cada sistema est perfec-
tamente diseado para lograr exactamente los resultados
que logra. Dentro de esta frase est incorporada la idea
central que subyace al mejoramiento moderno de la cali-
dad: el desempeo es la caracterstica de un sistema. Por
lo tanto, para lograr un nivel de rendimiento diferente, es
esencial hacer cambios a ese sistema para permitirle que
produzca mejores resultados. Los sistemas mal diseados
tienden a una calidad baja e ineficiente. Los enfoques del
mejoramiento de la calidad identifican aquellas partes
innecesarias, redundantes o faltantes de los procesos e
intentan mejorar la calidad otorgando una mayor claridad
y/o simplificando los procedimientos. Debido a que no
todos los cambios implican necesariamente un mejora-
miento, estos cambios se deben probar y estudiar para
poder determinar si realmente mejoran la calidad de la
atencin. Este concepto se analiza con mayor detalle ms
adelante en esta seccin.
En lugar de centrarse slo en una parte del sistema, el
cambio efectivo toma en cuenta la forma en que las partes
se coordinan y vinculan entre s. Por ejemplo, los cambios
en los conocimientos y habilidades del personal a travs
de la capacitacin slo producirn un mejoramiento si la
falta de capacitacin era la principal causa del mal des-
empeo del sistema. Si adems no se abordan los proble-
mas en los procesos, incluso un personal capacitado no
ser capaz de realizar su trabajo explotando al mximo sus
habilidades. Este concepto tambin se aplica a otras reas
adems de la capacitacin, como por ejemplo la medicin,
inspeccin, decirle a alguien lo que debe hacer y la inver-
sin en recursos. Las medidas que se adopten en estas
reas no lograrn el resultado esperado de mejorar la
calidad de la atencin, a menos que tambin se mejoren
los procesos. Este concepto se ejemplifica en la Figura 2.4.
7AF 9+2 $&("/($(+2 ',. *,-+&%*(,"0+
Hay cuatro principios que son valederos para todas las
actividades de garanta de calidad, incluyendo el mejora-
miento de la calidad. Estos principios son:
Enfoque en el cliente: Los servicios deben estar disea-
dos para satisfacer las necesidades y expectativas de los
clientes y la comunidad.
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Comprensin del trabajo como procesos y sistemas:
Los proveedores deben entender el sistema de servicios y
sus procesos clave para poder mejorarlos.
Prueba de los cambios y nfasis en el uso de datos:
Los cambios se prueban a fin de determinar si producen o
no el mejoramiento requerido. Los datos se usan para
analizar los procesos, identificar los problemas y determi-
nar si los cambios han producido o no mejoras.
Trabajo en equipo: El mejoramiento se logra a travs del
enfoque del equipo frente a la solucin de los problemas y
el mejoramiento de la calidad.
7AFA4 @"P+_3, ," ,. /.(,"0,
Los servicios de salud existen para satisfacer las necesida-
des de salud de los clientes, de modo que la prestacin de
los servicios de salud debe estar diseada para satisfacer
esas necesidades. Un enfoque en el cliente examina si
cada paso del proceso es pertinente a las necesidades de
los clientes y en qu medida lo es y elimina los pasos que
en definitiva no conducen a la satisfaccin de los clientes
o a los resultados esperados con relacin a stos. Este
enfoque en el cliente se puede lograr recopilando informa-
cin sobre los clientes y luego diseando servicios para
satisfacer las necesidades que se detecten. Las organiza-
ciones centradas en los clientes satisfacen las necesidades
y expectativas de sus clientes y al mismo tiempo propor-
cionan una atencin de mejor calidad. Esto estimula a los
clientes a regresar cuando necesitan otra atencin y a
recomendar el servicio a otros.
Un enfoque en los clientes no slo involucra a las perso-
nas que llegan a un establecimiento en busca de servicio
(denominadas usuarios externos), sino tambin se refiere
a las necesidades relativas al trabajo del personal (deno-
minado usuarios internos) involucrado en la prestacin de
la atencin. Los usuarios externos incluyen a las personas
que reciben el producto final o resultado del sistema. Por
ejemplo, los pacientes son los usuarios externos de la
atencin de salud de un hospital. Los usuarios internos
son los miembros de la organizacin involucrados en los
procesos necesarios para producir el resultado, la atencin
de salud.
Los usuarios internos se benefician de la eficiencia de un
sistema al ser capaces de realizar mejor sus trabajos y con
ello satisfacer mejor las necesidades de los usuarios exter-
nos. Los mdicos, enfermeras, personal administrativo y de
aseo son ejemplos de usuarios internos en un hospital y
cada uno es importante para lograr la meta general de una
atencin de calidad. Durante los procesos de trabajo,
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muchas veces las personas intercambian funciones, desde
ser proveedores
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hasta usuarios, creando una interdepen-
dencia en el desempeo de sus labores.
Las necesidades y expectativas de los clientes cambian
con la tecnologa y la educacin. Si bien las necesidades
varan, se han identificado algunas inquietudes comunes a
los usuarios internos y externos a travs de las investiga-
ciones, las que se han rotulado como dimensiones de la
calidad. Existen diversas dimensiones de la calidad, de las
cuales las ms importantes son:
Desempeo tcnico: El nivel en el cual las tareas des-
empeadas por los trabajadores y establecimientos de
salud cumplen con las expectativas de calidad tcnica
(es decir, cumplen los estndares)
Eficacia de la atencin: El grado en el cual se logran
los resultados de atencin deseados (productos)
Eficiencia en la prestacin de servicios: La relacin
entre los resultados de los servicios y los costos asocia-
dos para producir esos servicios
Seguridad: El grado en el cual se minimizan los riesgos
de daos, infeccin u otros efectos secundarios perjudi-
ciales
Acceso a los servicios: El grado en el cual los servicios
de salud carecen de restricciones geogrficas, econmi-
cas, sociales, de organizacin, lingsticas u otros obst-
culos
Relaciones interpersonales: Confianza, respeto,
confidencialidad, cortesa, sensibilidad, empata, escu-
char realmente y efectiva comunicacin entre los pro-
veedores y clientes
Continuidad de los servicios: Prestacin de atencin
de parte de un mismo proveedor de atencin de salud
durante el transcurso de la atencin (cuando correspon-
da) y una remisin y comunicacin adecuada y oportu-
na entre los proveedores
I II IInfraestructura fsica y comodidad: La apariencia
fsica del establecimiento, su limpieza, comodidad,
privacidad y otros aspectos importantes para los clientes
Opcin: Cuando corresponda, la posibilidad de que el
cliente escoja el proveedor, el plan de seguro o el trata-
miento
Comprender y abordar las necesidades de los clientes es
crucial para lograr una atencin de calidad. Dependiendo
de qu tan bien se satisfacen esas necesidades, los clientes
deciden si vuelven o no a futuras visitas, completan el
tratamiento indicado, pagan los servicios y/o los recomien-
dan a otros.
Junto con entender las diferentes dimensiones de la cali-
dad, tambin es importante reconocer que los clientes
tienen diferentes necesidades. En primer lugar, adems de
los servicios efectivos que los clientes necesitan para su
salud, stos tambin tienen expectativas o deseos respecto
a los servicios que los proveedores no necesariamente
comprenden. Esto significa un desafo para los proveedo-
res, no slo en cuanto a prestar la atencin necesaria, sino
que de entregarla en forma tal que sea aceptable para sus
clientes. En segundo trmino, un enfoque en el cliente no
slo significa dejar a stos contentos. Los clientes tambin
necesitan informacin para poder acceder a los servicios
y tomar las decisiones correctas.
7AFA7 ?+*$&,"2(1" ',. 0&%J%-+ /+*+ $&+/,2+2
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La gestin de calidad considera que todo trabajo implica
procesos y sistemas. Un proceso se define como una se-
cuencia de pasos a travs de los cuales los aportes de los
proveedores se convierten en productos para los usuarios.
Un sistema se define como la suma total de todos los
elementos (incluyendo los procesos) que interactan para
producir un producto o meta comn. (Ver la Figura 2.5.)
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Hay tipos diferentes de procesos en la atencin de salud.
Estos incluyen:
Algoritmos clnicos: Los procesos mediante los cuales
se toman las decisiones clnicas
Procesos de flujo de informacin: Los procesos me-
diante los cuales se comparte la informacin entre las
diferentes personas involucradas en la atencin
Procesos de flujo de materiales: Los procesos me-
diante los cuales los materiales (por ejemplo, medica-
mentos, suministros, alimentos) pasan a travs del
sistema
Procesos de flujo de los pacientes: Los procesos
mediante los cuales se mueven los pacientes a travs del
establecimiento mdico a medida que buscan y reciben
atencin
Procesos de mltiples flujos: La mayora de los proce-
sos son en realidad procesos de mltiples flujos, en los
cuales los pacientes, los materiales, la informacin y
otros elementos estn involucrados simultneamente en
el mismo proceso de atencin.
En la prestacin rutinaria de atencin de salud se produ-
cen muchos procesos simultneamente, los que involucran
mltiples funciones profesionales en la organizacin.
Todos los procesos estn orientados a lograr una meta o
resultado del sistema. Un sistema consta de insumos, pro-
cesos y resultados/ productos que se vinculan entre s
como se muestra en la Figura 2.6. Este principio de mejora-
miento se desarrolla sobre la base de la idea presentada al
inicio de esta seccin: los cambios se hacen teniendo en
cuenta la coordinacin entre las partes de un sistema. Los
sistemas son disposiciones de organizaciones, personas,
materiales y procedimientos asociados para lograr una
funcin o resultado especfico.
El ejemplo de un sistema que es la suma de los procesos
es el sistema de atencin de pacientes con hipertensin
arterial en Tula Oblast, Rusia. El sistema consta de varios
elementos, incluyendo los procesos de seleccin, gestin
clnica, organizacin de la atencin, promocin de la
salud y los elementos de polticas/ regulacin y asigna-
cin de recursos (ver la Figura 2.7).
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Los procesos pueden generar ineficiencias debido a los
problemas que se producen en la ejecucin o transicin
de un paso al siguiente. La falta de eficiencia en un proce-
so a menudo proviene de pasos innecesarios que le suman
complejidad, prdidas y trabajo adicional a un sistema, lo
que en ltimo trmino disminuye la calidad global de la
atencin. Hay herramientas, como el diagrama de flujo, que
ayudan a las personas a comprender los pasos de un pro-
ceso (las herramientas se analizan en la Seccin 9). A los
procesos tambin les pueden faltar pasos o pueden ser
poco claros, lo que hace necesario aclararlos. Al compren-
der los procesos y sistemas de atencin, los equipos a
cargo del mejoramiento de la calidad puede identificar las
debilidades y cambiar los procesos de manera tal de ha-
cerlos producir mejores resultados.
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Un equipo es un grupo de trabajo de alto desempeo
cuyos miembros dependen los unos de los otros y compar-
ten un objetivo de desempeo comn (Francis y Young,
1992). Los equipos de mejoramiento de la calidad toman
decisiones en conjunto mientras planifican el proceso de
mejoramiento. Las necesidades de mejoramiento de una
organizacin determinan la estructura apropiada del
equipo.
La experiencia del Proyecto de Garanta de Calidad ha
demostrado que los equipos son importantes por varias
razones. En primer lugar, los procesos estn conformados
por pasos interdependientes que son realizados por perso-
nas diferentes, de modo que el grupo que forma parte del
proceso lo entender mejor que cualquier individuo por s
solo. El incluir a personas clave en el mejoramiento de un
proceso a menudo implica clarificar e incorporar las pers-
pectivas y necesidades de los clientes en la prestacin de
la atencin de salud.
Adems, las falencias en la calidad suelen producirse en el
traspaso de tareas entre diferentes funciones o personas; la
participacin de personas clave con nociones sobre el
proceso, como representantes de cada funcin, ayuda a
descubrir los errores que se producen durante los traspa-
sos.
Ms an, si tiene la oportunidad y el poder para hacerlo, el
personal a menudo puede identificar los problemas y
generar una serie de ideas adecuadas para resolverlos. La
intervencin de las principales partes interesadas mejora
las ideas generadas y crea consenso en torno a los cam-
bios, lo que permite reducir la resistencia que estos lti-
mos podran generar.
Luego, el apoyo y la cooperacin mutua provienen del
trabajo conjunto en un proyecto, lo que deviene en un
mayor compromiso con el mejoramiento. Esta atmsfera
de apoyo desincentiva el culpar a los dems por los pro-
blemas.
Finalmente, los logros de un equipo a menudo acrecientan
la confianza de los miembros. Esto faculta a los miembros
de una organizacin para trabajar a favor de la calidad al
contribuir con sus conocimientos y habilidades en mejo-
rar el desempeo de la organizacin.
Los equipos se pueden organizar formalmente como par-
tes permanentes de una organizacin para abordar el
mejoramiento de la calidad o pueden ser ad hoc (transito-
rios). Los equipos ad hoc requieren la participacin de
colegas ajenos al equipo, segn las necesidades especfi-
cas. Los equipos pueden incluir slo a los miembros de un
determinado proceso o a una variedad de personas de
toda la organizacin.
Los equipos constan de los actores clave en las partes del
proceso que se intenta mejorar, de expertos y de las perso-
nas que se ven afectadas por el proceso, como los usua-
rios. Se puede solicitar a estos representantes que
participen en la medida necesaria en el proceso de mejo-
ramiento o como miembros permanentes de un equipo de
mejoramiento de la calidad. Su participacin incrementa
la compresin global de cmo cada trabajo contribuye al
logro de las metas de la organizacin y transmite el men-
saje de que sus opiniones son valoradas en el esfuerzo de
mejoramiento. En la Figura 2.8 se ilustran las personas
clave de cada paso que representan al equipo que trabaja
en el proceso.
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El mtodo cientfico es un
principio de cambio efecti-
vo, porque nos permite
explicarnos el mundo por
medio de la formulacin de
hiptesis (teoras), probar
dichas hiptesis a travs de
experimentos e interpretar
Por ejemplo, la recopilacin y anlisis de datos nos permi-
te formular y probar las hiptesis. Al comparar los datos de
antes y despus de implementar un cambio, podemos
saber si el mejoramiento producido es adecuado.
Especficamente, en el mejoramiento de la calidad las
mediciones y datos se usan para:
N
Identificar y evaluar los problemas
N Verificar las posibles causas de los problemas
N Permitirnos tomar decisiones informadas
N
Mostrar si un cambio produjo mejoras y en qu medida
N Vigilar los procesos en el tiempo para ver si tanto el
cambio como el mejoramiento se mantienen
La cantidad de datos que se recopilan y el nivel de anlisis
que se lleva a cabo vara en los diferentes enfoques de
mejoramiento de la calidad. Los datos pueden ser cuantita-
tivos, como estadsticas de servicio, o cualitativos, como los
comentarios de los usuarios o las observaciones de los
trabajadores. Estas diferencias se explican con ms detalle
en las secciones posteriores en que se analiza cada enfo-
que de mejoramiento de la calidad.
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si los resultados de los experimentos respaldan esas hip-
tesis. Los esfuerzos de mejoramiento de la calidad deben
estar basados lo ms posible en los hechos cuando se
identifica el problema, propone las soluciones y determina
si las soluciones fueron o no efectivas. El mtodo cientfico
ayuda a distinguir entre opiniones y hechos; sobre la base
de los resultados del experimento se toman decisiones
respecto a si se implementa un cambio o no. Por lo tanto,
en el mejoramiento de la calidad, el mtodo cientfico se
usa no slo para determinar si un cambio fue efectivo, sino
adems para actuar en consecuencia. El mtodo cientfico
se compone de tres reas fundamentales:
N Prueba de la hiptesis
N Medicin y datos
N
Variacin
?91#:+ )# &+, @2%A3#,2,- B%&2*+*2'.#, %+9+ #& $#"'9+$2#.3'
)# &+ *+&2)+)
Las hiptesis son conjeturas informadas cuya veracidad
an no est confirmada. Las hiptesis se pueden formular
sobre la base de la intuicin, experiencia o datos. El nivel
y cantidad de la informacin necesaria para formular y
probar hiptesis vara segn las circunstancias de las ne-
cesidades de mejoramiento. Las hiptesis proponen ideas
de cambios, pero no indican si los cambios realmente
implican un mejoramiento. Al probar una hiptesis se
determina si un cambio produce o no mejoras y/o si se
requieren ms modificaciones antes de implementarlo.
En la Figura 2.9 se muestra el flujo de este proceso. La
necesidad de mayores modificaciones se determina me-
diante pruebas. Los resultados de las pruebas (Paso 3)
indican si se debe implementar o no el cambio, probar
otra hiptesis o ambos.
C#)2*2'.#, ; )+3',
Los datos se usan para identificar y analizar los problemas
y para formular, probar e implementar las soluciones. Los
datos son importantes, porque garantizan la objetividad.
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Una forma de medir si un cambio produjo un mejoramien-
to es revisar los indicadores. Un indicador es una variable
(o caracterstica) mensurable que se puede usar para
determinar el nivel de rendimiento de un sistema/ proceso,
el nivel de adhesin a una norma o el logro de una meta
de calidad (Miller Franco y cols., 1997). Los equipos esta-
blecen indicadores para vigilar cualquier parte o partes de
un sistema: insumos, procesos o resultados. Los
indicadores se usan para identificar las falencias del pro-
grama, probar los cambios y medir los xitos.
Para que sean confiables, los indicadores deben ser objeti-
vos en detectar las reas que estn sujetas a inspeccin.
Adems, los indicadores ms tiles son aquellos sensibles
a los cambios y fciles de calcular. Por ltimo, los
indicadores deben reflejar las necesidades de datos de un
programa y ser pertinentes a los objetivos de la organiza-
cin. Por ejemplo, es posible vigilar las tasas de infeccin
en el tiempo para detectar cambios. Aumentos en la tasa
de infecciones pueden apuntar a la presencia de un pro-
blema; es posible especular que este problema est siendo
provocado por una inadecuada esterilizacin del equipo
quirrgico o por no lavarse las manos. Si se aplica un cam-
bio, como por ejemplo comunicar la importancia de esteri-
lizar el equipo quirrgico, y la tasa de infecciones
disminuye, esto podra indicar que el cambio fue efectivo.
Los datos para vigilar los indicadores se pueden recopilar
revisando los datos disponibles y/o recopilando datos
nuevos. Cuando estn disponibles, el uso de los datos
existentes (por ejemplo, estadsticas del servicio, historias
clnicas, comentarios de los clientes) requiere menos
tiempo y recursos que recopilar datos nuevos. Sin embargo,
si los datos disponibles son insuficientes o imprecisos, es
necesario recopilar datos adicionales. La Seccin 9 dispo-
ne de mayor informacin sobre cmo revisar los datos
disponibles o recopilar datos nuevos.
2
DA$' 2.3#9%9#3+9 &+ 6+92+*2A. )# &', )+3',
Para poder comprender cmo funciona un proceso o
sistema, tambin es necesario comprender cmo vara. La
variacin se define como la diferencia en el resultado de
un proceso como consecuencia de las influencias de
cinco fuentes principales (Miller Franco y cols., 1997):
N Personas: mdicos, enfermeras, personal tcnico,
pacientes
N
Mquinas: equipos, bases de datos
N Materiales: suministros, insumos
N
Mtodos: procedimientos, estndares, tcnicas
N Mediciones: sesgos e imprecisiones en los datos
La variacin es un concepto importante en la interpreta-
cin de los datos, puesto que es una parte normal de la
vida y afecta las operaciones cotidianas. Por ejemplo, las
variaciones se pueden observar en la naturaleza: si bien
hay un promedio de variaciones estacionales, como la
temperatura y las precipitaciones, cada da o estacin es
levemente diferente al promedio. Algunos das son
inusualmente clidos o fros; esta diferencia se llama varia-
cin.
La variacin tambin se observa en los sistemas y proce-
sos y es una caracterstica de su nivel de desempeo. Por
ejemplo, las personas pueden ser la fuente de la variacin
en un sistema o proceso; si los horarios de atencin mati-
nales de un establecimiento de salud son ms convenien-
tes para los pacientes, entonces habr ms pacientes en la
maana que en la tarde. Si el establecimiento no est cons-
ciente de esta variacin, puede no haber suficiente perso-
nal para atender a los pacientes, siendo motivo de largas
esperas.
Hay dos tipos de variaciones. La variacin de causa comn
se encuentra regularmente dentro de un proceso o sistema
y se debe a la fluctuacin normal en ese proceso o siste-
ma. En un sistema estable, la variacin de causa comn es
predecible. La variacin de causa especial, sin embargo, es
causada por circunstancias fuera de lo normal y no se
puede predecir. Por ejemplo, un bus que opera de acuerdo
a un horario puede llegar a la hora, con una variacin de
ms o menos cinco minutos; esto ejemplifica una varia-
cin de causa comn. Sin embargo, si el bus llega excep-
cionalmente adelantado o atrasado, esto se podra deber a
una variacin de causa especial, como un accidente o una
falla mecnica.
Hay dos motivos por los que es necesario entender las
variaciones de causa especial. Si una de estas variaciones
surte un efecto positivo en un sistema, entonces puede
apuntar a soluciones para mejorar y debera probarse para
determinar si la implantacin de la solucin resultara o
no en mejoras permanentes. Un efecto negativo en el siste-
ma, sin embargo, apunta a que es necesario estudiar la
variacin de causa especial a fin de evitarla. En la Figura
2.10 se muestra cmo distinguir entre las variaciones de
causa comn y de causa especial.
El grfico de series de tiempo es una herramienta til en la
vigilancia del desempeo de los procesos para observar
!" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3' N 48
tendencias, cambios o ciclos. Este grfico incorpora los
datos trazados en el tiempo para estudiar un proceso. Los
lmites de control incorporados en el grfico de series de
tiempo crean un grfico de control, el que se usa para
supervisar de manera continua un proceso y distinguir
entre las causas comunes y causas especiales de las varia-
ciones. Los puntos que quedan fuera de los lmites de
control indican una variacin de causa especial, mientras
que los puntos dentro de los lmites de control representan
las variaciones de causa comn. La interpretacin de la
variacin proporciona informacin til para identificar las
oportunidades de mejoramiento, analizar los problemas y
crear y probar las soluciones. Plsek proporciona otro grfi-
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co til que se puede usar para entender cmo actuar ante
las variaciones (Figura 2.11).
En resumen, los principios del mejoramiento que se cen-
tran en: (a) clientes, (b) sistemas y procesos, (c) trabajo en
equipo y (d) las pruebas de cambios y uso de datos, cons-
tituyen una secuencia comn entre cada uno de los enfo-
ques para mejorar la calidad y una filosofa integral de
mejoramiento de la calidad. Comprender los principios del
mejoramiento de la calidad constituye la base para enten-
der los diferentes enfoques relacionados con el tema que
se describen en las siguientes cinco secciones.
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A necesidad de mejorar la calidad vara ampliamente,
dependiendo del entorno y las circunstancias del
servicio de salud: desde puestos rurales a hospitales
urbanos, hasta el sistema completo (como los ministerios
de salud) y desde un simple proceso en un sistema peque-
o hasta procesos complejos en un sistema grande. Si bien
los principios del mejoramiento de la calidad aplican a
todas las circunstancias, los diferentes enfoques funcionan
mejor bajo ciertas condiciones.
En respuesta a la amplia variedad de entornos y circuns-
tancias que se encontraron en ms de 30 pases en desa-
rrollo, el Proyecto de Garanta de Calidad ha identificado
muchos enfoques frente al mejoramiento de la calidad.
Algunos problemas son de naturaleza simple y se pueden
resolver con rapidez, mientras que otros involucran proce-
sos cruciales y requieren una amplia recopilacin y anli-
sis de datos. La experiencia del Proyecto de Garanta de
Calidad ha demostrado que existe una amplia gama de
enfoques frente al mejoramiento de la calidad, desde sim-
ples a complejos.
Estos enfoques se pueden visualizar a lo largo de un conti-
nuo de complejidad, donde se requiere una mayor asigna-
cin de recursos, tiempo y participacin del grupo a
medida que aumenta la complejidad. A lo largo de este
continuo, el Proyecto de Garanta de Calidad ha identifica-
do cuatro puntos, cada uno de los cuales representa un
enfoque de mejoramiento de la calidad (ver la Figura 3.1).
Estos cuatro enfoques no son los nicos puntos a lo largo
del continuo de complejidad, pero sirven para ilustrar las
diferencias entre los enfoques dependiendo del entorno y
las circunstancias.
La solucin individual de problemas es el enfoque ms
simple de mejoramiento de la calidad. Cualquier miembro
de la organizacin puede usar este enfoque cuando existe
la posibilidad de resolver un problema sin recurrir a un
equipo. El enfoque se puede encontrar en el trabajo coti-
diano cuando los individuos identifican problemas apa-
rentes, reconocen su capacidad de solucionarlos y se
sienten con el poder para hacer los cambios necesarios. Si
bien el trabajo en equipo es una parte esencial del mejora-
miento de la calidad, el Proyecto de Garanta de Calidad
ha aprendido que las mejoras ms simples o urgentes no
necesariamente requieren enfoques en equipo ms
demorosos. Lo ms destacado de este enfoque es que se
usa para abordar problemas que no son interdependientes
con otras personas. Esto significa que una sola persona
puede tomar e implementar las decisiones necesarias para
enfrentar ese problema. La solucin individual de proble-
mas requiere poco tiempo y datos y es la menos compleja
en trminos metodolgicos. Este enfoque se da en organi-
zaciones donde cada persona est consciente de la meta
general de entregar una atencin de buena calidad y ac-
ta en consecuencia cuando surge una necesidad que
puede solucionar en forma individual.
Las organizaciones e individuos que estn familiarizados
con el proceso de mejoramiento de la calidad pueden
usar este mtodo en forma rpida y econmica para abor-
dar necesidades menores de mejoramiento. Por ejemplo,
una enfermera que administra regularmente vacunas ad-
vierte que el refrigerador est lleno; para poder guardar
ms ampollas, la enfermera toma la iniciativa de reorgani-
zar el refrigerador (Population Information Program [Pro-
grama de informacin a la comunidad], 1998). Este
cambio menor es importante, porque permite refrigerar
ms ampollas. Puesto que no afecta seriamente las accio-
nes de los dems y probablemente sea un cambio respec-
to al cual no habr resistencias, el enfoque de solucin
individual de problemas es el adecuado.
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La solucin rpida de problemas en equipo es un enfoque
mediante el cual se prueban (y posiblemente se
implementan) una serie de pequeos cambios progresivos
para mejorar la calidad. Este enfoque implica hacer mu-
chas pruebas de tamao pequeo a mediano de cambios
individuales en sistemas similares
3
.

Al igual que la solucin
individual de problemas, este enfoque se podra usar en
cualquier escenario o circunstancia, si bien generalmente
es necesario que los equipos tenga algo de experiencia en
la solucin de problemas y/o se busque un especialista
para ayudar a implementar este enfoque con mayor celeri-
dad. Este enfoque es menos riguroso en trminos del tiem-
po y los recursos necesarios que los siguientes dos
enfoques, puesto que depende en gran medida de los
datos disponibles y la intuicin del grupo, lo que permite
minimizar los demorosos procedimientos de recopilacin
de datos. Los equipos son ad hoc (transitorios) y se sepa-
ran una vez que se ha logrado el nivel deseado de mejora-
miento.
La solucin sistemtica de problemas en equipo se usa a
menudo para problemas complejos y recurrentes que
requieren un anlisis detallado; es normal que genere
cambios considerables en un sistema o proceso. El punto
ms destacado de este enfoque es que se realiza un estu-
dio detallado de las causas de los problemas y luego se
formulan las soluciones correspondientes. Este anlisis
detallado muchas veces implica la recopilacin de datos y,
por lo tanto, exige considerable tiempo y recursos. Si bien
la solucin sistemtica de problemas en equipo se puede
usar en cualquier entorno, debido a su profundidad es ms
8
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adecuado cuando el equipo ad hoc puede trabajar junto
durante un cierto perodo de tiempo, pero normalmente se
separa una vez que se han logrado suficientes objetivos de
mejoramiento.
El mejoramiento de procesos es el ms complejo de los
cuatro enfoques, puesto que involucra la participacin de
un equipo permanente que recopila, supervisa y analiza
datos en forma constante para mejorar un proceso clave
en el tiempo. Por lo tanto, el mejoramiento de procesos
generalmente se produce en organizaciones donde se
asignan recursos permanentes al mejoramiento de la cali-
dad. Este equipo puede usar cualquiera de los otros tres
enfoques, por ejemplo, formando equipos ad hoc para
solucionar problemas especficos. Este enfoque a menudo
se usa para garantizar la calidad de servicios importantes
en un establecimiento u organizacin de salud. Puesto que
ese enfoque se usa con frecuencia para responder a proce-
sos cruciales de un sistema, en la etapa de anlisis partici-
pan varias partes interesadas.
En el Cuadro 3.1 se presenta un resumen de las diferencias
entre los distintos enfoques para mejorar la calidad.
Cmo escoger un enfoque de mejoramiento de la
calidad: Una vez que se ha identificado un problema que
necesita mejoramiento, el siguiente paso es determinar
cul enfoque de mejoramiento es el ms adecuado para
abordar ese problema. Para determinar el enfoque que se
debe usar, pueden ser tiles los siguientes criterios: si el
problema se presenta en un proceso clave, si depende de
otras personas o si es complejo o recurrente (Figura 3.2).
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I bien los cuatro enfoques de mejoramiento de la
calidad difieren en complejidad, cada uno sigue la
misma secuencia bsica de cuatro pasos. En esta
seccin se analiza cada paso en detalle y se analiza la
diferencia entre los pasos para cada enfoque. Los cuatro
pasos se definen en el Figura 4.1.
4
El mejoramiento de la calidad no se limita a ejecutar estos
cuatro pasos, sino ms bien hay una bsqueda constante
de medios para mejorar an ms la calidad. Cuando se
logran mejoras en la calidad, los equipos pueden seguir
esforzndose para lograr ms mejoras respecto al mismo
problema y/o abordar otras oportunidades de mejoramien-
to que se hayan identificado. De acuerdo con este concep-
to (Figura 4.2), el que frecuentemente se denomina
mejoramiento continuo de la calidad, se estimula a los
equipos a trabajar en pos de lograr niveles sin precedente
de calidad en la atencin de salud.
S
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FA4 ;%2+ 3"+H O',"0(P(/%&
La meta del primer paso, identificar, es determinar qu hay
que mejorar. Esto puede implicar un problema que necesi-
ta solucin, una oportunidad de mejoramiento que requie-
re definicin o un proceso o sistema que necesita mejorar.
En el Cuadro 4.1 se presentan ejemplos de los problemas o
procesos que habitualmente se identifican y las dimensio-
nes de la calidad que posiblemente se vean afectadas.
Este primer paso involucra el reconocimiento de una
oportunidad para mejorar y luego fijar una meta para
centrarse en ella. El mejoramiento de la calidad parte por
hacerse las siguientes preguntas:
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Los problemas se pueden identificar de muchas formas. Un
episodio adverso o una queja de un usuario puede llamar
la atencin sobre una discrepancia entre las expectativas
de los clientes y el servicio prestado. De otro modo, las
organizaciones pueden evaluar intencionadamente la
calidad a travs de la vigilancia constante, estadsticas de
atencin y/o asignacin de prioridades. Las agendas polti-
cas o profesionales tambin pueden interesarse por el
mejoramiento de la calidad. Los impulsos para realizar
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N Cul es el problema?
N Cmo sabe que ese es el problema?
N
Con cunta frecuencia se produce y/o durante cunto
tiempo se produce?
N Cules son los efectos de este problema?
N Cmo se sabr si est resuelto?
No siempre es necesario crear un planteamiento del pro-
blema, pero ayuda a aclarar y comunicar el rea identifica-
da que amerita mejoramiento. Un planteamiento del
problema es una descripcin concisa de un proceso que
necesita mejoramiento, sus fronteras, el rea general de
atencin donde debe partir el mejoramiento de la calidad
y por qu es prioritario trabajar en ese mejoramiento. Al
crear un planteamiento del problema, es importante evitar
la enumeracin de posibles causas o soluciones y centrar
las energas en describir el problema. Tambin es impor-
tante destacar que los planteamientos de problemas de-
ben ser creados cuidadosamente, para no dejar caer
culpas sobre una persona o departamento especfico.
Culpar no slo implica hacer suposiciones sobre el origen
de un problema, sino que tambin elimina a las personas
clave del diseo e implementacin de las soluciones. Los
ejemplos de casos de planteamientos de problemas ilus-
tran cmo se pueden formular para simplemente describir
el problema identificado.
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mejoras difieren en cada situacin, al igual que la canti-
dad de datos que respaldan la decisin.
En ocasiones, los problemas son fciles de intuir u obvios
y se pueden abordar sin recopilar ms datos ni informa-
cin. Los enfoques de solucin individual de problemas y
solucin rpida de problemas en equipo a menudo identi-
fican los problemas sobre la base a los datos disponibles,
la observacin y la intuicin; por consiguiente, estos enfo-
ques requieren menos tiempo y recursos. La solucin siste-
mtica de problemas en equipo y el mejoramiento de
procesos requieren un anlisis ms profundo del proble-
ma, por lo cual necesitan recopilar datos y trabajar en
equipo. Si bien el proceso de identificacin vara de acuer-
do con el enfoque que sea el adecuado, este paso sigue
siendo crucial en todos los enfoques para definir el pro-
blema o la oportunidad para mejorarlo.
FA7 ;%2+ '+2H C"%.(Y%&
Una vez identificado un problema u oportunidad donde
amerita un mejoramiento, el segundo paso es analizar lo
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que se debe saber o comprender antes de considerar los
posibles cambios. Los objetivos que se persiguen en el
anlisis pueden ser cualquier combinacin de lo siguien-
te:
N
Clarificar por qu el proceso o sistema produce el efecto
que se desea mejorar
N Medir el rendimiento del proceso o sistema que produce
el efecto
N Formular preguntas de investigacin del tipo:
Quin est involucrado o afectado?
Dnde se produce el problema?
Cundo se produce el problema?
Qu sucede cuando se produce el problema?
Por qu se produce el problema?
N Aprender acerca de los usuarios internos y externos, por
ejemplo su participacin en el proceso que se est ana-
lizando, y sus necesidades y opiniones al respecto
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to de la calidad que se escoja. La solucin individual de
problemas puede basarse en el anlisis o intuicin del
problema de un individuo y normalmente no requiere
gran cantidad de datos adicionales para comprender la
situacin. La solucin rpida de problemas en equipo usa
la mayor cantidad posible de datos disponibles para anali-
zar el problema, ahorrando tiempo y dinero al recopilar
slo muy pocos datos adicionales. La solucin sistemtica
de problemas en equipo usa los datos disponibles y reco-
pila ms datos para analizar con detenimiento el proble-
ma y a menudo requiere mucho tiempo y recursos. Por
ltimo, el mejoramiento de procesos requiere un conoci-
miento acabado del rea identificada que requiere
mejoramiento y necesita recopilar informacin permanen-
temente paras supervisar el proceso en el tiempo.
FA8 ;%2+ 0&,2H I,2%&&+..%&
Los primeros dos pasos nos ayudaron a (a) identificar lo
que queramos mejorar y (b) analizar la informacin que
necesitamos para entender cmo realizar el mejoramiento.
El tercer paso, desarrollar, usa la informacin de los pa-
sos anteriores para preguntarse qu cambios servirn para
lograr el mejoramiento. La respuesta proporciona una
hiptesis acerca de cules cambios solucionaran el pro-
blema y a la vez mejoraran la calidad de la atencin. Una
hiptesis es una conjetura informada; en el tercer paso,
una hiptesis es una conjetura informada respecto a lo
que solucionara el problema. Es crucial recordar que en
este momento, la hiptesis sigue siendo una teora, puesto
que an no ha sido probada.
Las hiptesis se elaboran de mltiples maneras, depen-
diendo del enfoque de mejoramiento que se est usando.
Si se usa la solucin individual de problemas, los indivi-
duos preparan cambios menores especficos en el sistema.
Estos pequeos cambios afectan a pocas personas y re-
quieren menos planificacin y tiempo. Este mtodo gene-
ralmente no requiere equipos ni expertos externos para
desarrollar sus propuestas de soluciones.
Los dems tres enfoques generalmente requieren el desa-
rrollo de las hiptesis:
N La solucin rpida de problemas en equipo implica la
elaboracin de una serie de pequeos cambios, los que
deben ser probados en secuencia para luego ser
implementados posiblemente.
N La solucin sistemtica de problemas en equipo signifi-
ca desarrollar soluciones que van dirigidas a la causa de
fondo de un problema y por lo tanto, estos cambios
generalmente son de gran envergadura.
Para alcanzar estos objetivos, en la etapa de anlisis se
usan los datos disponibles o se recopilan datos nuevos. La
medida en la que se usan estos datos depende del enfo-
que de mejoramiento escogido. Los datos son una parte
importante del anlisis del problema, en cuanto ayudan a:
N Documentar el problema
N Proporcionar credibilidad respecto a la necesidad de
mejorar
N
Identificar posibles soluciones
Unas pocas tcnicas para analizar los problemas incluyen:
N Clarificar los procesos a travs de diagrama de flujos o
anlisis de causa-efecto
N
Revisar los datos disponibles
N Recopilar datos adicionales
Los datos tambin se pueden usar para realizar un anlisis
de las causas de fondo del problema, para descubrir las
causas que subyacen a su aparicin. Este anlisis profundo
es til cuando las causas de un problema complejo y/o
recurrente no estn claras o requieren una mayor defini-
cin. Una causa de fondo se define mediante los siguien-
tes criterios (IHI, 1995):
N
Es controlable en trminos directos y econmicos
N Una parte fija del rea que necesita mejoramiento
N Si se elimina la causa de fondo, el problema se reduce
drsticamente
Primero se identifican las posibles causas a travs de he-
rramientas como los diagramas de causa y efecto (Seccin
9). Luego se filtran para determinar cul o cules son las
que con mayor probabilidad originan el problema. Luego,
profundizando la investigacin, se eliminan o no las cau-
sas como causa de fondo. Si los recursos y el tiempo lo
permiten, se puede usar la recopilacin de datos para
reducir la lista de las causas hipotticas, al igual que para
probar y cuantificar aquellas causas ms probables. La
intuicin y el consenso del equipo tambin son valiosos
para determinar las causas de fondo, especialmente cuan-
do el tiempo y los recursos son limitados.
Si bien es posible realizar un anlisis de las causas de
fondo durante el anlisis del problema en cualquiera de
los enfoques de mejoramiento de la calidad, es ms co-
mn que lo usen los equipos de solucin sistemtica de
problemas que abordan problemas complejos y recurren-
tes cuyas causas son poco claras.
Al igual que la etapa de identificacin, la etapa del anlisis
es un elemento crucial de cualquier enfoque, pero vara en
su profundidad dependiendo del enfoque de mejoramien-
!" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3' N 78
N
El mejoramiento de procesos implica la supervisin y
mejoramiento permanente de un proceso clave y, por lo
tanto, descubre una variedad de necesidades de mejora-
miento en el tiempo.
Los cambios pueden afectar a diferentes procesos e
impactar a muchas personas, de modo que requieren bas-
tante planificacin. Si bien el cambio puede significar una
mejor calidad, las personas normalmente tienen aprehen-
siones respecto a los cambios y se resisten a ellos, espe-
cialmente si no participaron en su desarrollo. Por lo tanto,
los cambios a este nivel requieren tiempo para que los
miembros de la organizacin se acostumbren a las nuevas
ideas y aprendan los nuevos mtodos. La resistencia al
cambio se puede prevenir a travs de la participacin en
grupo y permitiendo cierto tiempo de adaptacin.
FAF ;%2+ /3%0&+H ;&+J%& , (*$.,*,"0%&
Esta etapa del mejoramiento de la calidad se basa en los
pasos anteriores en que se identific un rea que requera
mejoramiento, se analiz y luego se formularon interven-
ciones o soluciones hipotticas
4
. Durante este paso final
del proceso se prueban las hiptesis para ver si la inter-
vencin propuesta resulta en el mejoramiento esperado. Es
importante recordar que los grandes cambios se deben
probar y modificar con detenimiento para reducir los
riesgos de que la intervencin no funcione o que no pro-
duzcan resultados inmediatos an siendo eficaces. Asignar
un tiempo suficiente para que se produzcan los cambios
es importante en el proceso de prueba. Los resultados de
esta prueba determinan el siguiente paso, como se muestra
en el Cuadro 4.2.
Cada uno de los enfoques frente al mejoramiento de la
calidad requiere niveles de prueba de diferente intensidad
antes de su implementacin. La solucin individual de
problemas no requiere muchas pruebas antes de ser
implementada y generalmente funciona a nivel de ensayo
y error. Si el cambio es lo suficientemente pequeo como
para justificar el uso de este enfoque, el que toma la deci-
sin puede ensayar el cambio y modificarlo en la medida
que sea necesario.
Debido a que la solucin rpida de problemas en equipo
implica muchas pruebas pequeas y medianas de los
cambios individuales en sistemas similares, hay menos
riesgo involucrado que con los enfoques donde se realiza
una nica gran prueba de todos los cambios
5
. Los miem-
bros de un equipo de solucin rpida de problemas se
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basan en el conocimiento generado de estas mltiples
pruebas.
En el caso de la solucin sistemtica de problemas en
equipo, a menudo se proponen y prueban teoras en rela-
cin con las causas subyacentes de los problemas, lo que
implica una gran cantidad de pruebas y modificaciones
para una intervencin propuesta.
Por ltimo, el mejoramiento de procesos hace cambios a
un proceso clave en la prestacin de la atencin a travs
de cualquiera de los enfoques frente al mejoramiento de
la calidad.
FAFA4 @. /(/.+ ', %$&,"'(Y%-, < *,-+&%*(,"0+
El mtodo cientfico generalmente implica planificar una
prueba, hacer la prueba y estudiar los resultados. Sin em-
bargo, la gestin de la calidad ha ampliado el mtodo
cientfico para actuar en base a lo que se ha aprendido:
esencialmente el planear, ejecutar, verificar y actuar
(PEVA). El ciclo de PEVA, tambin conocido como Ciclo
de aprendizaje y mejoramiento de Shewhart (Shewhart,
1931), es un proceso de cuatro etapas que est incluido en
la etapa de prueba e implementacin de todos los enfo-
ques de mejoramiento de la calidad y se explica en el
Cuadro 4.3.
El ciclo PEVA (que se ilustra grficamente en la Figura 4.3)
permite el mejoramiento continuo a medida que en forma
regular se crean, prueban, revisan, implementan y luego
adaptan las hiptesis. Este proceso continuo nos permite
hacer cambios constantes y profundizar nuestro entendi-
miento acerca de las necesidades y soluciones de mejora-
7F N !" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3'
miento en la organizacin. El ciclo PEVA de aprendizaje y
mejoramiento es valedero para los cuatro enfoques de
mejoramiento de la calidad y se analiza en las siguientes
cuatro secciones.
Las herramientas que ayudan a los equipos a lo largo de
los pasos de mejoramiento de la calidad se presentan en
el Cuadro 4.4. En la ltima parte de este documento se
presenta una descripcin general de algunas herramientas
de mejoramiento de la calidad y otros elementos esencia-
les relacionados.
En resumen, seguir el proceso de cuatro pasos para el
mejoramiento de la calidad es importante en todos los
enfoques.
1. Identificar Determinar qu se debe mejorar
2. Analizar Comprender lo que se debe saber o
entender respecto al problema a fin de
hacer las mejoras
3. Desarrollar Usar la informacin acumulada en los
pasos anteriores para determinar qu
cambios producirn mejoras
4. Probar e Comprobar si la intervencin o solucin
implementar propuesta produjo el mejoramiento
esperado
En las siguientes cuatro secciones se explica detallada-
mente la aplicacin de estos pasos en cada uno de los
enfoques frente al mejoramiento de la calidad. Las herra-
mientas para el mejoramiento de la calidad se describen
en la seccin final.
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lo largo del continuo de complejidad e inversin
de recursos, la solucin individual de problemas
(Figura 5.1) a menudo es el enfoque ms rpido de
los cuatro mtodos de mejoramiento de la calidad. A dife-
rencia de los otros tres enfoques, ste no se basa en el
equipo y depende bsicamente de la toma individual de
decisiones. Es el apropiado cuando no se trata de un asun-
to con interdependencias; en otras palabras, la persona de
la cual depende el cambio puede realizarlo sin que se
vean afectados procesos que escapan a su comprensin o
control. El enfoque de solucin individual de problemas se
centra en necesidades de mejoramiento que son obvias y
no requieren trabajo en equipo para analizarlas, desarro-
llarlas y probarlas o para implementar una solucin. Por
consiguiente, este enfoque usualmente es ms expedito
que los dems. Sin embargo, no necesariamente es rpido;
las personas que solucionan individualmente problemas
pueden utilizar muchas de las herramientas de mejora-
miento de calidad y solucionar el problema en el transcur-
so del tiempo, si fuera necesario.
La solucin individual de problemas fructifica en organiza-
ciones en que cada individuo entiende su aporte a la meta
general de atencin de calidad y tiene las facultades para
tomar las decisiones necesarias dentro del mbito de su
competencia. En otras palabras, la filosofa en que se basa
la solucin individual de problemas es que la calidad es
responsabilidad de todos.
La solucin individual de problemas puede ser la adecua-
da cuando la necesidad de mejoramiento se da en algunas
o todas las siguientes circunstancias:
N
El problema no es interdependiente
N El problema es obvio
N Se necesita una respuesta rpida al problema
N
Slo una persona es necesaria para mejorar el problema
^A4 ;%2+ 3"+H O',"0(P(/%&
El enfoque de solucin individual de problemas resulta
adecuado cuando un individuo reconoce un problema
5
que es obvio y/o necesita una solucin inmediata y realiza
pequeos cambios para corregirlo. Cuando se advierte una
discrepancia entre la situacin real y la ideal, la persona
responsable de resolver el problema lo investiga en mayor
profundidad para confirmar que el problema existe. Dado
que el problema y su solucin son obvios, generalmente
no se requieren herramientas de identificacin, pero se
pueden utilizar de ser necesario. Luego, la persona que
percibe el problema procedera a solucionarlo.
^A7 ;%2+ '+2H C"%.(Y%&
La etapa de anlisis de la solucin individual de proble-
mas se puede basar en la intuicin, la observacin, la
experiencia de la persona responsable de tomar decisio-
nes y/o el anlisis de los datos disponibles. Fundndose en
este conocimiento, el individuo evala lo que necesita
saber para poder cambiar el problema. Aunque el proble-
ma sea obvio, en ocasiones se requerir una breve investi-
gacin o consultas con terceras personas. Para analizar el
problema, se realizan las siguientes actividades:
N Considerar las posibles causas
N
Confirmar la informacin a travs de dilogos (si es
necesario) o de datos fciles de conseguir
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En este punto, la persona responsable ha identificado algo
que necesita ser corregido y ha analizado las posibles
causas del problema. En la etapa de desarrollo de la solu-
cin individual de problemas, se generan las posibles
soluciones para el problema a travs de soluciones sim-
ples y obvias. Sobre la base del anlisis de las posibles
causas del problema, la persona responsable elabora una
lista de soluciones para encarar esta necesidad (a menudo
mentalmente). Dependiendo de la naturaleza del proble-
ma, la elaboracin de las soluciones se basa en las siguien-
tes actividades:
N Generacin de soluciones simples, obvias y factibles
N Validacin de las soluciones a travs del dilogo (si es
necesario) o datos de fcil obtencin para asegurar que
la solucin no afecte negativamente el trabajo de otros
^AF ;%2+ /3%0&+H ;&+J%& , (*$.,*,"0%&
En el paso anterior se gener lo que pareca ser la solu-
cin ms viable y factible para abordar el problema. Al
igual que en los otros tres enfoques, se debe probar la
eficacia de las soluciones antes de declararlas como acer-
tadas. En este mtodo, cada solucin se prueba individual-
mente. Las intervenciones se prueban, modifican y se
vuelven a probar hasta que el problema haya quedado
resuelto. Si bien las soluciones hipotetizadas tienden a ser
obvias y simples, las personas responsables de adoptar
decisiones de todos modos elaboran, prueban y modifican
las hiptesis de acuerdo a lo requerido.
En este enfoque de mejoramiento de la calidad, el ciclo de
planear, ejecutar, verificar y actuar (PEVA) es en gran medi-
da intuitivo (es decir, imaginando y probando la solucin)
y se puede completar de manera rpida para resolver el
problema pertinente. Sin embargo, el proceso analtico
subyacente a la prueba e implementacin de las solucio-
nes de todos modos sigue el curso del ciclo de planear,
ejecutar, verificar y actuar y podra requerir alguna infor-
macin y/o dilogo con otros (ver Cuadro 5.1).
La solucin individual de problemas con frecuencia sirve
como una oportunidad para prevenir la repeticin del
problema. Luego de resolver el problema inmediato, la
persona que lo identific puede formar un equipo para
comenzar a planificar cmo evitar que el problema vuelva
a presentarse. Para el seguimiento del problema, se puede
utilizar cualquiera de los dems enfoques de mejoramien-
to de la calidad.
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Un recepcionista de un hospital de distrito not que una
paciente pareca estar confundida sobre el lugar de su cita.
El recepcionista le pregunt a la paciente si necesitaba
ayuda y se dio cuenta que sta se haba perdido mientras
buscaba el centro de extraccin de sangre.
?+,' )',- B.+&2R+9
El recepcionista medit un breve momento acerca del
problema. Si bien en el hospital existan seales para
orientar a los pacientes, se dio cuenta que la paciente
quizs no las pudo leer o que eran poco claras. Se percat
que la paciente necesitaba alguna ayuda para encontrar
ese lugar.
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El recepcionista rpidamente analiz una serie de solucio-
nes. Primero pens en darle indicaciones a la mujer, pero
se dio cuenta que sta se podra perder nuevamente. Otra
idea era llamar a alguien para que ayudara a la paciente,
pero se dio cuenta que esto podra tardar demasiado. Final-
mente, decidi que la mejor solucin era llevar l mismo a
la mujer a dicho lugar, ya que estaba cerca y haba otro
recepcionista en el hospital.
?+,' *1+39'- ?9':+9 # 2$%&#$#.3+9
El recepcionista se ofreci para acompaar a la mujer,
para que sta no se perdiera nuevamente. La paciente
qued gratamente sorprendida por la cortesa y amabili-
dad del recepcionista. Despus de caminar juntos al centro
de extraccin de sangre, el recepcionista verific que era
el lugar donde deba estar la paciente y luego volvi a su
puesto.
Dado que no era lgico que el recepcionista siempre
acompae a los pacientes a las diferentes reas del hospi-
tal, decidi formar un equipo para abordar este problema
y evitar que se repitiera. El equipo estudi el problema y
decidi codificar cada rea clnica con un color. Luego se
pintaron lneas del correspondiente color a lo largo de las
paredes para guiar a los pacientes a las distintas reas
clnicas. Si los pacientes no saban leer o se perdan, po-
dan seguir la lnea.
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A solucin rpida de problemas en equipo difiere de
los dems enfoques en equipo, porque puede
lograr soluciones rpidas pese a que se toman en
equipo. Este es el proceso ms rpido de los enfoques en
equipo gracias a dos factores. En primer lugar, adapta el
proceso de solucin de problemas a la situacin especfi-
ca y reduce sus actividades justo a aquellas necesarias
para lograr mejoramientos. Las decisiones necesarias bajo
este enfoque se limitan exclusivamente a la partes esencia-
les, debido a lo cual es aconsejable que alguien experi-
mentado en esta metodologa ayude al equipo: los equipos
sin experiencia en solucin de problemas necesitan
mentores para ayudarles en el proceso de aprendizaje de
la aplicacin de este enfoque. La experiencia o la ayuda
en la solucin de problemas permite que los equipos
avancen rpidamente en los pasos del mejoramiento. En
segundo lugar, la Solucin rpida de problemas en equipo
se basa lo ms posible en la informacin disponible y
intenta reducir al mximo la recopilacin de datos nuevos.
Otra caracterstica de este enfoque que lo distingue de
otros es que se introducen sucesivamente pequeas inter-
venciones para mejorar una determinada situacin, en una
forma muy controlada que evita (o corrige rpidamente)
cualquier resultado adverso.
La solucin rpida de problemas en equipo obtiene los
mayores logros cuando:
N Los equipos tienen experiencia en la solucin sistemti-
ca de problemas en equipo y/o un mentor que los gue a
travs del proceso
N
Los miembros del equipo estn familiarizados con las
herramientas de mejoramiento de la calidad y, en espe-
cial, saben cundo y dnde no aplicar una herramienta
6
N Los equipos exponen ideas intuitivas para las soluciones
y utilizan el proceso de comparacin con puntos de
referencia
7
N El equipo puede generar soluciones o tiene acceso a
intervenciones conocidas para lograr mejoramientos
`A4 ;%2+ 3"+H O',"0(P(/%&
El enfoque de solucin rpida de problemas en equipo
opera en una serie de ciclos para introducir sucesivamente
nuevas intervenciones pequeas y constantemente mejo-
rar la calidad. Habitualmente, los jefes y/o miembros del
equipo identifican y definen una oportunidad para obte-
ner mejoramientos a travs de los siguientes sub-pasos:
Definicin de una meta especfica para el mejora-
miento. En la solucin rpida de problemas en equipo,
generalmente se abordan problemas que fueron identifica-
dos por jefes o miembros del equipo como oportunidades
de mejoramiento. Si no se ha establecido una meta para el
mejoramiento de la calidad, el equipo puede revisar la
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informacin existente y usar la intuicin del grupo para
definir metas realistas.
8
Las metas de mejoramiento de la
calidad se deben definir claramente, como en los siguien-
tes ejemplos:
N Menor tiempo de espera
N Tasas de infeccin reducidas
N
Tasas de complicaciones reducidas
Tan pronto se haya definido un objetivo especfico para
lograr mejoras, se procede a definir los equipos y a lograr
consenso en torno al objetivo.
Decisin acerca de quin debe estar incluido en el
equipo de solucin del problema. Se debe seleccionar
cuidadosamente a los miembros del equipo, para asegurar
que estn representados los actores clave que pueden
aportar sus conocimientos acerca del problema. Por ejem-
plo, un equipo de mejoramiento de calidad que desee
abordar la escasez de medicamentos debe tener claro que
hay que incluir a farmacuticos, de modo que est repre-
sentado el conocimiento de stos acerca de los procesos
de ordenar suministros o recetar medicamentos.
Lograr consenso para el objetivo. Es extremadamente
importante que un equipo vuelva a aclarar el problema
que desea abordar y las metas de mejoramiento, de mane-
ra que todos los miembros entiendan lo que se desea
lograr. Los equipos de mejoramiento de calidad deben
considerar las restricciones de tiempo, dinero y
factibilidad existentes al abordar los objetivos de mejora-
miento. Si una necesidad de mejoramiento no es evidente
por s misma, los equipos pueden utilizar herramientas
como la matriz de asignacin de prioridades para fijar
prioridades en las necesidades de mejoramiento. Las vota-
ciones sirven para lograr acuerdos en torno a la necesidad
de mejoramiento que necesita ser abordada. En la Seccin
9 se presenta una descripcin detallada de estas herra-
mientas y actividades.
`A7 ;%2+ '+2H C"%.(Y%&
Las actividades en la etapa de anlisis permiten que el
equipo explore lo que necesita saber o entender para
lograr una mejora. Para obtener este conocimiento, los
equipos deben:
Analizar los datos disponibles e informacin fcil de
obtener. En la solucin rpida de problemas en equipo, se
intenta lograr un mejoramiento rpido y por consiguiente
se minimiza el uso de datos. Se limita a lo que el equipo
necesita saber sobre un rea determinada de mejoramien-
to, de modo que el anlisis de informacin se basa mayor-
mente en los datos existentes y la intuicin del grupo. Las
herramientas de descripcin de procesos (como los
diagramas de flujo y de causa y efecto) ayudan a los equi-
pos a conocer la experiencia del grupo y a analizar la
informacin disponible; sin embargo, estas herramientas se
usan solamente si son decisivas para el proceso de solu-
cin del problema.
Identificacin de indicadores para medir los logros.
Los indicadores son variables o caractersticas
mensurables y factibles de vigilar para probar el logro de
las metas de mejoramiento de la calidad. Los indicadores
son esenciales para comprender el impacto de una inter-
vencin o solucin y para determinar si se debe seguir
adelante con la implementacin. Los equipos necesitan
conocer la manera de determinar si un cambio genera un
mejoramiento. Por consiguiente, los equipos deben vincu-
lar la meta con un indicador para poder probar el efecto
del cambio.
Cuando se usa un conjunto limitado de datos, los grficos
de series de tiempo pueden ayudar a seguir las tendencias
o patrones en los indicadores. Esta herramienta mejora la
capacidad de un equipo de vigilar y predecir el desempe-
o de los procesos (en la Seccin 9 se encuentra ms
informacin sobre este aspecto). En el Cuadro 6.1 se en-
cuentran algunos posibles indicadores para las metas de
mejoramiento mencionadas anteriormente.
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Recopilacin de datos antes de una intervencin si
los datos disponibles no son suficientes. Se necesitan
datos de referencia o de lnea de base (datos recopilados
antes de implementar una intervencin) para compararlos
con los datos pos-intervencin, a fin de evaluar la eficacia
de la intervencin. Si no es fcil obtener dicha informa-
cin, podra ser necesario recopilar algunos datos. En la
solucin rpida de problemas en equipo se utilizan slo
los datos requeridos para entender el rea de mejoramien-
to y as la recopilacin de datos est restringida a la infor-
macin pertinente. Los equipos renen un conjunto
mnimo de datos que entregue la informacin suficiente
acerca del rea de mejoramiento y que no exija grandes
cantidades de dinero y tiempo.
Por ejemplo, un equipo puede recopilar datos de una
muestra de pacientes (un subgrupo representativo), como
de cinco a diez pacientes cada da durante dos semanas.
Si bien el tamao de la muestra es reducido, si se recopi-
lan los datos correctamente, entregarn la informacin
bsica para entender la oportunidad de mejoramiento y
tomar decisiones. La Seccin 9 proporciona informacin
adicional acerca del modo de recopilar y analizar datos.
`A8 ;%2+ 0&,2H I,2%&&+..%&
Una vez determinada la meta del mejoramiento y analiza-
dos los datos pertinentes para clarificar el proceso en
curso, los equipos comienzan a considerar los cambios
que podran originar un mejoramiento. Estas ideas se ba-
san en la informacin obtenida a travs de los datos y la
intuicin del grupo. El desarrollo de las intervenciones
tiene tres etapas principales:
Generacin de posibles cambios /intervenciones. Los
miembros del equipo son un recurso valioso para la gene-
racin de posibles cambios o intervenciones. La solucin
rpida de problemas en equipo depende en gran medida
de la intuicin del grupo para desarrollar ideas en torno a
los cambios necesarios para abordar el rea identificada
donde se requiere mejorar. En las actividades del grupo,
como la lluvia de ideas, el anlisis de afinidades y el pen-
samiento creativo, se aprovecha el conocimiento de los
miembros del grupo y se elaboran listas de los posibles
cambios. La comparacin con puntos de referencia tam-
bin entrega ideas para la elaboracin de intervenciones
al estudiar los cambios que otras organizaciones o depar-
tamentos intentaron en situaciones similares. Luego estas
ideas se adaptan a la situacin y necesidades especficas
de mejoramiento.
Ordenacin de los posibles cambios de acuerdo a
determinados criterios. Cuando un grupo ha generado
una lista de posibles intervenciones, las ideas se deben
ordenar de acuerdo a determinados criterios como la
urgencia o factibilidad, de modo que el equipo pueda
seleccionar una intervencin para desarrollarla y probarla.
Hay herramientas como la matriz de asignacin de priori-
dades que ayudan al grupo a jerarquizar las intervencio-
nes y decidir cul de ellas desarrollarn.
Seleccin de una intervencin para probarla. Las
intervenciones se desarrollan simultneamente y se prue-
ban por separado. Los equipos utilizan su criterio para
seleccionar y fijar prioridades entre las intervenciones,
para luego pasar a la siguiente etapa de probarlas e
implementarlas. Luego las intervenciones se implementan
ya sea simultnea o separadamente en el sistema, creando
una secuencia de pequeos cambios en el transcurso del
tiempo. Este proceso ayuda a prevenir consecuencias
inesperadas en caso que la intervencin falle o necesite
ser modificada de manera sustancial. Las intervenciones
se pueden estudiar, adaptar o volver a probar individual-
mente, para luego implementarlas finalmente en el sistema
una vez que han demostrado su utilidad.
`AF ;%2+ /3%0&+H ;&+J%& , (*$.,*,"0%&
En los primeros tres pasos se identific el objetivo del
mejoramiento, se analiz la situacin y se ordenaron las
posibles intervenciones. En la etapa final, probar e
implementar, se revela si la intervencin cumple sus objeti-
vos. En el enfoque de solucin rpida de problemas en
equipo, la prueba e implementacin de las intervenciones
por lo general se hace a pequea escala, slo con pocas
personas. Estos cambios pequeos habitualmente encuen-
tran poca resistencia, porque se incorporan progresiva-
mente. Las intervenciones tambin se pueden probar en
paralelo (por ejemplo, en diferentes departamentos o
unidades) y luego implementar juntas, una vez que cada
una de ellas ha demostrado que es eficaz. En este enfoque,
el ciclo de planear, ejecutar, verificar y actuar se usa de la
siguiente manera:
Planear: Al programar una prueba, tambin se debe estar
preparado para la posibilidad de que la intervencin fra-
case o genere efectos adversos. Los equipos deben tratar
de anticiparse a los efectos o resultados inesperados que
podran ocurrir. La comunicacin y la planificacin previa
son aspectos fundamentales para que una intervencin o
cambio tenga xito.
N Verificar que todos los datos de referencia o de lnea de
base sean completos
N Formular un plan de accin para la prueba
N
Comunicar la intervencin a otros: verificar que todas
las partes involucradas entienden claramente el cambio
8F N !" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3'
Ejecutar: El equipo prueba cada cambio de manera sepa-
rada. La prueba individual de cada intervencin permite
que el equipo modifique cada intervencin de manera
separada antes de implementar los cambios integrados.
N Probar la intervencin
N Documentar las modificaciones realizadas a la interven-
cin o solucin
N
Comprobar que los datos sean completos y exactos
Verificar: Como se mencion con anterioridad, la recopi-
lacin y anlisis de datos se restringe a la informacin
necesaria para determinar si la intervencin logra sus
objetivos. Los equipos comparan los datos de referencia y
los datos de seguimiento (datos recopilados despus de
implementar una intervencin) para evaluar si la interven-
cin logr sus objetivos.
N Verificar si la intervencin se prob de acuerdo al plan
original
N
Comparar los datos de lnea de base y de seguimiento
para medir el efecto de la intervencin
N Comparar los resultados con los resultados anticipados
o deseados
Actuar: Despus de planear,
efecutar y verificar la intervencin,
el equipo resume y comunica lo
que aprendi de los pasos realiza-
dos. Este resumen ayuda a decidir si
se debe implementar, modificar o
descartar la intervencin. Esta deci-
sin se basa en los datos que miden
el efecto de la intervencin. Hay dos
preguntas que ayudan a determinar
el curso de accin: (a) La interven-
cin produjo un mejoramiento? Si
lo hizo, (b) Fue suficiente el mejo-
ramiento? Se considera que los
mejoramientos son suficientes si
alcanzan un nivel de referencia o el
nivel de desempeo es satisfactorio
para el equipo o la direccin.
Si la intervencin genera un mejora-
miento y el mejoramiento es sufi-
ciente, se debe implementar la
intervencin como parte permanen-
te del sistema y volver al tercer paso
para seguir adelante con otra inter-
vencin. (El enfoque de solucin
rpida de problemas en equipo
opera con una serie de ciclos para
introducir sucesivamente pequeas
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intervenciones nuevas y mejorar constantemente la
calidad).
Si la intervencin genera un mejoramiento, pero ese mejo-
ramiento no es suficiente, hay que adaptar la intervencin
y repetir el cuarto paso para probar la intervencin
revisada.
Si la intervencin no genera el mejoramiento deseado, hay
que volver al tercer paso para seleccionar una interven-
cin diferente que se pueda desarrollar e implementar.
Luego los equipos proceden a probar una intervencin a
la vez, manteniendo las intervenciones exitosas hasta que
el equipo est satisfecho con el mejoramiento logrado.
Planificacin preventiva. Es posible que cada interven-
cin produzca o no un mejoramiento por s sola. Las inter-
venciones tambin pueden interactuar entre s cuando se
implementan juntas. Es posible que sus efectos se poten-
cien mutuamente y que produzcan mejoramientos an
mayores de los esperados. Pero tambin es posible que
reaccionen adversamente entre s. Es importante tratar de
predecir estos resultados, para anticiparse a todas las posi-
bilidades y prevenir cualquier reaccin inesperada cuan-
do la intervenciones se implementan juntas.
`A^ @-,*$.+ ', /%2+ ', 2+.3/(1" &Z$('% ',
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El Dr. Maged Awadalla, un pediatra del Hospital Al-Naser en
Gaza, Palestina, observ que los recin nacidos con icteri-
cia fisiolgica permanecan ms tiempo del esperado en
fototerapia. Los recin nacidos sufren de ictericia cuando
los niveles de bilirrubina son demasiado elevados; esta
afeccin es provocada por una variedad de factores, como
nacimiento prematuro o una incompatibilidad en el grupo
sanguneo. La piel se expone a luz ultravioleta en la
fototerapia, causando la descomposicin de la bilirrubina
y su excrecin, lo que finalmente reduce el nivel de
bilirrubina en el organismo. Si bien la duracin de la tera-
pia difiere entre los lactantes de acuerdo a su peso y nivel
de bilirrubina, el Dr. Awadalla estim que el tratamiento
con fototerapia en promedio se extenda ms en el Hospi-
tal Al-Naser que en otros hospitales.
Habiendo sido capacitado en mejoramiento de la calidad
por el Proyecto de Mejoramiento de Calidad del Ministerio
de Salud, el Dr. Awadalla reconoci en la prolongacin de
este tratamiento una oportunidad para un posible mejora-
miento. A travs del desarrollo, prueba e implementacin
de tres sencillos cambios, l y su equipo prepararon una
intervencin para disminuir el tiempo de tratamiento y
lograron resultados impresionantes en un solo mes. La
Lcda. Nihaya El-Telbani, la coordinadora del proyecto de
mejoramiento de calidad en Gaza, prest asistencia tcni-
ca al equipo. En este estudio de caso se presenta el proce-
so de mejoramiento y se demuestran las poderosas
aplicaciones del enfoque de solucin rpida de problemas
en equipo.
;%2+ 3"+H O',"0(P(/%&
1. Identificar un objetivo especfico. El Dr. Awadalla observ
que los recin nacidos con ictericia reciban tratamiento
de fototerapia por ms tiempo de lo que l esperaba; esto
significaba largas estancias en el hospital para estos nios.
Los largos tratamiento no slo afectaban a los recin naci-
dos y significaban una carga para sus familias, sino tam-
bin generaban una escasez crnica de incubadoras de
fototerapia en todo el pas y aumentaban la carga de traba-
jo del personal de cuidados intensivos. La escasez de incu-
badoras gener un congestionamiento en la unidad de
cuidados intensivos, aumentando el riesgo de infecciones
cruzadas entre los recin nacidos.
Se identificaron las siguientes metas de mejoramiento en
conexin con el largo tratamiento de fototerapia:
N Principal objetivo de mejoramiento: disminuir el tiempo
de tratamiento con fototerapia para los recin nacidos
con ictericia.
Entre las metas adicionales del mejoramiento se incluan:
N Reducir el congestionamiento en la unidad de cuidados
intensivos
N Reducir la carga de trabajo del personal
N
Reducir las infecciones cruzadas entre los recin naci-
dos
N Reducir el riesgo de posibles efectos adversos debido a
la fototerapia
N Reducir la carga que las prolongadas hospitalizaciones
significaban para las familias
2. Decisin de quin deba estar incluido en el equipo de
solucin del problema. Despus de identificar el objetivo
de mejoramiento, el Dr. Awadalla y sus colegas evaluaron
cuidadosamente quin deba participar en el equipo de
solucin del problema. Deseaban formar un equipo de
personas involucradas en la entrega de atencin
fototerapia neonatal, para incorporar sus conocimientos al
proceso de solucin del problema y para prevenir toda
resistencia o resentimiento a la introduccin de cualquier
intervencin. Se pidi a dos enfermeras y dos mdicos de
la unidad de cuidado intensivo neonatal que formaran un
equipo para trabajar con miras al mejoramiento bajo la
8` N !" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3'
direccin del Dr. Awadalla. Los miembros del equipo inclu-
yeron al Dr. Awadalla, Zeinab Shzeim, Abdel Mutaleb Al-
Kahlut y Rashad Al-Khalidi.
3. Logro de consenso en torno a las metas del mejoramien-
to. Sobre la base de su experiencia trabajando en la uni-
dad de cuidado intensivo neonatal, el equipo estuvo de
acuerdo que la disminucin del tiempo en tratamiento de
fototerapia beneficiara tanto a los usuarios internos como
externos. Las posibles repercusiones de una reduccin en
el tiempo en fototerapia convencieron a los miembros del
grupo a dar curso al anlisis del problema.
;%2+ '+2H C"%.(Y%&
1. Anlisis de los datos disponibles e informacin fcil de
obtener. El equipo de experimentadas enfermeras y mdi-
cos saba que la fototerapia acta al exponer la superficie
de la piel de los recin nacidos a la luz. Teniendo esto en
mente, comenzaron a examinar cmo se prestaba este
tratamiento e hicieron observaciones. En primer lugar,
comentaron el hecho de que los paales eran normalmen-
te largos y cubran mucha piel. En segundo lugar, no exista
un programa para dar vuelta a los recin nacidos, para
asegurar que todo el cuerpo recibiera la luz. Finalmente, el
equipo tuvo en cuenta que algunos de los recin nacidos
no reciban la lactancia materna en forma regular, lo que
afectaba su nutricin y salud.
2. Identificacin de indicadores. El equipo identific la
duracin del tratamiento como el indicador de la cantidad
de fototerapia requerida. El tiempo del tratamiento de
fototerapia se midi como el nmero de horas necesarias
para disminuir el nivel de la bilirrubina en un grado sufi-
ciente para poder dar de alta a los recin nacidos (6,5
miligramos cada cien).
3. Recopilacin de datos antes de una intervencin si stos
no existen. El equipo de solucin del problema se percat
de que no haba informacin sobre la duracin del trata-
miento de los recin nacidos que reciban fototerapia, de
modo que recopil una pequea muestra de ocho recin
nacidos antes de proceder a la intervencin. Diariamente
control los niveles de bilirrubina como parte del procedi-
miento estndar, para determinar si alguno poda ser dado
de alta. En promedio, la muestra requiri 49 horas de
fototerapia en cada nio para llegar a los niveles de alta
en su bilirrubina.
;%2+ 0&,2H I,2%&&+..%&
1. Generacin de posibles cambios /intervenciones. Sobre
la base del anlisis del procedimiento utilizado en el trata-
miento de fototerapia, el equipo elabor una posible inter-
vencin para disminuir el nmero de horas de tratamiento
requeridas. Los miembros del equipo acordaron probar el
efecto de realizar el siguiente rgimen cada tres horas:
N
Asegurar que el paal se ajustara correctamente; por
ejemplo, controlar que el paal no fuera demasiado
grande
N Cambiar de posicin al recin nacido
N Verificar que el recin nacido hubiese sido amamantado
2. Ordenacin de acuerdo a la prioridad. Los miembros del
equipo estimaron que ese rgimen era necesario y poda
mejorar la atencin de los recin nacidos al disminuir la
duracin del tratamiento. Por consiguiente, el equipo deci-
di probarlo.
3. Seleccin de una intervencin a la vez. Dado que estas
intervenciones parecan ser obvias, era lgico que se pro-
baran e implementaran simultneamente. Si las interven-
ciones hubieran sido ms difciles o dudosas,
probablemente el equipo las habra probado por separado.
El equipo decidi proceder con la etapa de prueba e
implementacin para evaluar el efecto de este procedi-
miento.
;%2+ /3%0&+H ;&+J%& , (*$.,*,"0%&
1. Planear: Planificacin de la prueba. El equipo de solu-
cin del problema decidi probar la intervencin en ocho
recin nacidos que se encontraban en la unidad de cuida-
do intensivo y verific que los datos de referencia eran
completos para compararlos con los datos pos-interven-
cin. El equipo tambin inform el cambio a las enferme-
ras y mdicos, para asegurar que el rgimen se cumpliera
en estos recin nacidos en todos los turnos de trabajo.
9
2. Ejecutar: Realizacin de la prueba. Se prob el rgimen
de prueba en ocho recin nacidos que reciban
fototerapia en la unidad de cuidado intensivo.
3. Verificar: Recopilacin y anlisis de datos. No se modifi-
c el rgimen del plan original y se prob de acuerdo a
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ste. Se reunieron los datos sobre las horas de fototerapia y
se comprob su exhaustividad y precisin. Los datos pos-
intervencin demostraron una impresionante disminucin
en la duracin de la fototerapia requerida. Mientras los
recin nacidos necesitaron un promedio de 49 horas de
tratamiento antes de la intervencin, los recin nacidos
tratados conforme al nuevo rgimen necesitaron un pro-
medio de slo 24 horas.
4. Actuar: Decisin acerca de cmo actuar en respuesta a la
informacin. Este cambio, que se grafica en la Figura 6.3,
demostr que el nmero promedio de horas de fototerapia
se reduca en casi el 50%. El equipo de solucin del pro-
blema estim que la disminucin del tratamiento a la
mitad era evidencia suficiente acerca del xito de rgi-
men. Con esta informacin, se decidi que el rgimen sera
incluido en la atencin estndar para recin nacidos en
tratamiento de ictericia.
Aunque estos tres cambios parecen ser pequeos y de
naturaleza sencilla, probaron ser de vital importancia para
asegurar una correcta exposicin de los recin nacidos al
tratamiento y la eficacia de la fototerapia. Esto demuestra
que intervenciones muy sencillas pueden conducir a me-
joramientos de gran impacto.
El equipo qued satisfecho con el mejoramiento logrado
en el tratamiento de la ictericia fisiolgica en recin naci-
dos. Este mejoramiento no slo valid el xito de la inter-
vencin misma, sino que demostr los profundos efectos
de la solucin rpida de problemas en equipo. El equipo
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utiliz este resultado para comunicar a los colegas la im-
portancia de mantener los nuevos estndares de atencin.
Si bien el equipo se deshizo despus de lograr el mejora-
miento, cada uno de sus miembros gan en experiencia y
entusiasmo por el mejoramiento de la calidad, sentando
una base slida para futuras iniciativas.
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7
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$&+J.,*%2 ," ,_3($+
A solucin sistemtica de problemas en equipo
responde a los problemas recurrentes, crnicos o
difciles en los que podra ser necesario identificar
las causas reales y de fondo del problema y crear las solu-
ciones correspondientes. Los mtodos de anlisis de fondo
de las causas fueron incorporado a la solucin sistemtica
de problemas en equipo para responder a la necesidad de
mejores soluciones a travs de un profundo conocimiento
de las causas de fondo de los problemas. En la solucin
sistemtica de problemas en equipo se plantean y prueban
posibles teoras acerca de la causa de los problemas; luego
se elaboran las soluciones para abordar las teoras que
probaron ser las causas de un problema.
Debido a este intenso uso de las tcnicas analticas, la
solucin sistemtica de problemas en equipo a menudo
implica mucho tiempo y gran cantidad de datos para desa-
rrollar, probar e implementar soluciones y ver algn mejo-
ramiento. La recompensa por esta inversin en tiempo es
un profundo entendimiento del problema y sus causas. En
la solucin sistemtica de problemas en equipo tambin
se requiere cierto nivel de capacidad, la que se logra me-
diante el asesoramiento, la capacitacin y/o la experiencia
del equipo en el uso de tcnicas analticas.
La solucin sistemtica de problemas en equipo es el
enfoque adecuado cuando el problema:
N
Es crnico, se vuelve a repetir o es muy complejo
N No tiene una solucin evidente
N No es una emergencia o un asunto de seguridad
N
No requiere ser solucionado en poco tiempo
N Permite que un equipo trabaje en el anlisis a travs del
tiempo
\A4 ;%2+ 3"+H O',"0(P(/%&
La etapa de identificar en la solucin sistemtica de
problemas en equipo implica, de manera muy similar que
en los dems enfoques, identificar el problema sobre el
cual trabajar el equipo y quin conformar el equipo.
Seleccin de un problema o oportunidad para mejo-
ramiento. Un rea de mejoramiento que pueda ser abor-
dado a travs de la solucin sistemtica de problemas en
equipo no necesariamente tiene que ser un problema,
pero podra apuntar a una diferencia entre el desempeo
actual y el deseado. Es esencial que esta rea de mejora-
miento sea algo que pueda entusiasmar a administradores,
clientes y el personal y que stos lo sientan como algo
importante. Cualquiera (comits de mejoramiento de la
calidad, directores de departamento, un grupo de trabaja-
dores, miembros individuales del personal, clientes, etc.)
puede identificar un rea que amerita mejoramiento. La
vigilancia cotidiana de los sistemas de informacin
gerencial de la salud aporta datos sobre los indicadores de
salud y puede revelar las necesidades de mejoramiento.
Otras fuentes de datos tiles son los expedientes de salud,
los archivos administrativos, la observacin directa y las
entrevistas.
Los datos pueden apuntar simultneamente a varias reas
que requieran mejoramiento, por ejemplo, inmunizaciones,
atencin de pacientes hospitalizados o atencin materna.
Para determinar cul rea tienen mayor prioridad, es til
evaluar lo siguiente:
N Alto riesgo: Podra tener el efecto ms negativo si la
calidad es deficiente
N
Volumen elevado: Sucede a menudo y afecta a muchas
personas
L
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FE N !" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3'
N
Susceptible de causar problemas: Una actividad suscep-
tible a los errores
Definicin del problema. Una vez identificada el rea
que amerita mejoramiento, se debe definir claramente el
asunto que se va a abordar. Al definir el problema (redac-
tando un planteamiento del problema) no se buscan sus
causas o las soluciones, sino se trata ms bien de describir
la situacin. Es importante que el problema se describa
exactamente, para centrar los esfuerzos de la solucin
sistemtica de problemas en equipo en las etapas de anali-
zar, desarrollar y probar e implementar. Al definir un pro-
blema con claridad, se expone en qu consiste y la forma
cmo afecta la calidad de la atencin.
Adems de medir el problema, tambin se deben estable-
cer los lmites, de modo que las actividades de solucin
del problema no se extiendan a asuntos ms amplios o a
asuntos relacionados. Es aconsejable fijar lmites que res-
trinjan las actividades de solucin de problemas a deter-
minados procesos o actividades, establecimientos o
servicios, o medidas de calidad (como por ejemplo efica-
cia). Un medio para sintetizar, establecer y registrar clara-
mente los lmites y los objetivos es el planteamiento del
problema.
Identificar quin debe trabajar en el problema. Des-
pus de definir claramente el problema, es necesario iden-
tificar a las personas clave que deberan participar en el
equipo. Hay respuestas a preguntas como las siguientes
que pueden ayudar a definir a las personas que deberan
participar: Dnde (en qu departamentos /secciones)
est ocurriendo el problema? Qu tareas se ven
involucradas? Quin realiza esas tareas? Quin determi-
na cmo se deben realizar esas tareas? Quin hace apor-
tes a esas tareas? Quin aprovecha los resultados de esas
tareas?
Las personas seleccionadas aportan sus conocimientos,
percepciones y habilidades especiales durante la jornada
de solucin del problema. Es importante hacer notar que
cada una de las personas seleccionadas debe tener un
conocimiento directo, detallado y personal de alguna
parte del problema. Tambin debe tener tiempo para las
reuniones y para las tareas entre las reuniones. Si es nece-
sario, el equipo puede recurrir a terceros ajenos al equipo
que tengan conocimientos especializados o experiencia
acerca del problema. Estos miembros de tiempo parcial
pueden ser consultores externos u otras personas dentro
de la organizacin. Cuando todos aquellos que van a tra-
bajar en el problema estn de acuerdo con el plantea-
miento, el equipo puede pasar a la etapa de anlisis.
\A7 ;%2+ '+2H C"%.(Y%&
Este es el paso en que el equipo intentar conocer ms
acerca del problema o deficiencia de calidad: Por qu
sucede? Es habitual que las personas identifiquen un pro-
blema, decidan que ya conocen todo acerca de l (inclui-
da su causa) y salten a una solucin que ya tienen
preparada. Cuando lo hacen, a menudo sucede que el
problema no desaparece despus de implementar la res-
pectiva solucin. Por qu? Porque no ampliaron sus cono-
cimientos ni verificaron sus supuestos con datos. Las
causas de un problema no siempre son evidentes. Solucio-
nar bien los problemas implica que hay que resistir la
tentacin de saltar a las conclusiones.
El objetivo del presente paso en la solucin sistemtica de
problemas en equipo es identificar las principales causas
del problema, para as poder escoger una solucin ade-
cuada. Esto puede ser muy rpido si el problema es senci-
llo y su causa es evidente; pero se demora ms si el
problema es ms complejo y puede tener varias causas
posibles.
El anlisis del problema puede ser igual a pelar una cebo-
lla: puede ser necesario quitar muchas capas antes de
llegar al centro, esto es, a la causa principal. Tambin se
puede ver como una serie de investigaciones hasta llegar
al meollo del problema. Al exponer los componentes del
problema, se puede llegar a la causa de fondo o subyacen-
te. Dada la amplia diversidad de problemas, no existe un
slo mtodo apto para analizarlos todos.
Descripcin y comprensin del proceso en que exis-
te el problema. La mayora de los problemas o deficien-
cias de calidad estn relacionados con la manera en que
se realiza el trabajo (el proceso). Sin embargo, las personas
no siempre tienen una imagen clara del proceso, especial-
mente de los vnculos entre su trabajo y el trabajo de otros.
Por este motivo, un importante paso en el anlisis del pro-
blema es comprender claramente el proceso mismo y
lograr consenso entre los miembros del equipo acerca del
funcionamiento real del proceso. Hay que distinguir esto
ltimo de cmo se supone que funciona. Es aqu donde
se comienzan a sacar las capas de la cebolla: identifican-
do el punto exacto del proceso donde est localizado el
problema.
Los miembros del equipo deben entender el proceso del
mismo modo para ahorrar tiempo y energa mientras avan-
zan por los pasos restantes. Para ello, un medio es
visualizar el flujo real del proceso donde se produce el
problema. Hay dos herramientas que se pueden aplicar:
modelacin del sistema y formulacin de un diagrama de
flujo (para ms informacin, pasar a la Seccin 9). Mien-
tras examina el proceso, el equipo podra descubrir que
!" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3' N F4
faltan datos para entender lo que est sucediendo: en este
caso, podra ser necesario recopilar datos.
Es posible que la o las causas se revelen mientras se for-
mula un diagrama de flujo con el proceso real como est
funcionando en ese momento. Al hacer un diagrama de
flujo del proceso real, a diferencia del proceso ideal, se
podra descubrir el lugar donde falta un paso del proceso,
una parte donde hay confusin acerca de lo que hay que
hacer o la presencia de pasos innecesarios. Podra ser que
al dibujar un diagrama de flujo, el equipo descubra que no
existe un proceso nico ni claro. En este caso, la solucin
podra ser el diseo de un proceso normalizado.
Conduccin de un anlisis de causa y efecto. En medi-
cina, las enfermedades se curan en la medida de lo posi-
ble tratando sus causas, no sus sntomas. Este principio
tambin aplica a la solucin de problemas si hay un pro-
blema crnico que se repite porque no se han abordado
sus causas. Una vez que se localiza ms especficamente
un problema, es el momento de elaborar hiptesis acerca
de sus causas. Se usa el trmino hiptesis, porque no se
sabe si se han develado las causas verdaderas o centrales
del problema. La validez de la causa se verificar ms
tarde con los datos.
Dado que la causa de fondo a menudo no es evidente, es
mejor comenzar por generar una lista que contenga la
mayor cantidad posible de causas. Un anlisis de causa y
efecto ayudar a examinar los sntomas del problema. Este
anlisis impulsa a los miembros a preguntarse, Qu causa
esto? y Qu hay detrs de esto? Eso permite ampliar el
espectro de las causas y explorar otras reas que podran
estar influyendo en el problema. De manera alternativa, se
pueden usar otros mtodos, como los cinco por qu con
la ayuda de un diagrama de rbol, o bien un anlisis de
campos de fuerza. Se puede utilizar un diagrama de espi-
nazo para documentar estas ideas (ver la Seccin 9).
Reducir las causas de fondo. Despus de mencionar
todas las causas posibles, es habitual que se tengan ms
causas de las que se pueden investigar en la prctica. La
pericia del equipo ayudar a limitar las posibles causas a
las ms probables. Hay diversos mtodos de toma de deci-
siones (como la opinin de expertos y la votacin) que
pueden desembocar en algunas hiptesis sobre la o las
causas de fondo. Lo importante es restringirse a unas po-
cas posibilidades de entre las muchas posibles causas
identificadas. Es aconsejable que primero se prueben
aquellas hiptesis sobre las posibles causas para las cuales
es ms fcil recopilar datos: por este medio se podran
eliminar rpidamente determinadas hiptesis. Al reunir
informacin para verificar una causa, hay que intentar usar
fuentes de informacin distintas a aquellas utilizadas para
identificar el problema.
Definicin de los datos requeridos para probar las
teoras de una causa. Nuevamente, en este punto las
causas son hiptesis. Ahora ha llegado el momento de
reunir e interpretar datos para probar o rechazar las hip-
tesis. La determinacin de las causas se debe basar en
hechos, no en opiniones o supuestos. Aqu se revisarn
algunos puntos clave sobre la recopilacin de informa-
cin. Es fcil caer en la tentacin de reunir ms informa-
cin de la necesaria o reunir datos que no entreguen
ninguna informacin real. Aqu el mensaje clave es que el
diseo de la recopilacin de datos debe asegurar que sta
slo entregue la informacin necesaria para responder a
la siguiente pregunta: Cules son las causas principales?
Algunas preguntas que ayudan a los equipos a verificar las
posibles causas de fondo son:
N
Realmente existe esta causa hipotetizada? (La experi-
mentamos?)
N Esta causa hipotetizada es suficientemente frecuente y/
o generalizada para explicar el grado del problema?
N Cuntas veces ocurre la causa hipotetizada?
N
La causa hipotetizada est asociada con el problema?
(Por ejemplo, las causas y el problema suceden simult-
neamente o al mismo cliente?)
Las respuestas a estas preguntas se deben basar en hechos
(datos), pero los datos no necesariamente sealan res-
puestas por s mismos. Los datos se deben analizar y luego
los resultados se presentan de una manera tal que se con-
viertan de meros hechos en informacin.
Recopilacin y anlisis de datos; identificacin de la
causa de fondo. Un buen punto para comenzar con la
recopilacin de datos es formular un plan; ese plan debe
abordar las siguientes preguntas:
N
Qu datos contestaran la pregunta?
!"#$%&' )# *+,'- c2%A3#,2, ; %9#G1.3+, %+9+
2.6#,32G+9 &+, *+1,+, )# /'.)'
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F7 N !" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3'
N
Cmo se deben recopilar estos datos? Por quin y con
qu frecuencia? Con qu herramientas?
N Cmo se analizarn los datos? Con qu herramientas?
Por quin y con qu frecuencia?
Luego se deben determinar modos eficaces de recopilar
los datos. Siempre que sea posible, hay que recurrir a las
fuentes de datos disponibles. Si es necesario, recopilar los
datos necesarios para investigar las causas de fondo y para
determinar la causa de fondo real; esta recopilacin de
datos no se debe convertir en un sistema de vigilancia
prolongado.
Despus de recopilar la informacin, sta se debe repre-
sentar de alguna forma y luego analizar para sacar conclu-
siones acerca de las causas de fondo y los mejoramientos
clave. Hay herramientas de anlisis de datos (por ejemplo,
grficos de barra, grficos de series de tiempo, grficos de
Pareto) que pueden identificar y mostrar la informacin.
Primero, el equipo debe estar preparado para mostrar los
datos de muchos modos, para obtener la mayor cantidad
posible de conocimientos. Por ejemplo, los datos que ini-
cialmente estaban representados en un histograma se
pueden trazar por cada punto de datos en un grfico de
series de tiempo, para as mostrar los patrones de variacin
en el tiempo. Segundo, los datos tambin se pueden dividir
en subgrupos o estratos sobre la base de las caractersticas
individuales. Por ejemplo, los datos que indican si las ma-
dres entendieron las instrucciones que les dieron acerca
de cmo darle los medicamentos a sus hijos se pueden
estratificar por idioma de la madre. Esto ayudara a deter-
minar si las madres no entienden las instrucciones debido
a diferencias lingsticas.
\A8 ;%2+ 0&,2H I,2%&&+..%&
El objetivo de este paso de la solucin sistemtica de
problemas en equipo es encontrar una solucin que re-
suelva el problema al eliminar sus causas. Elaborar una
solucin no siempre es una tarea directa y muchas solu-
ciones fallan porque no fueron meditadas cuidadosamen-
te antes de su implementacin. No es el momento de
apurarse para encontrar una solucin, en vista de todos los
esfuerzos invertidos en seleccionar y analizar el problema.
El mejor criterio es estar abierto a todas las posibilidades y
pensar creativamente, primero para preparar una lista de
las potenciales soluciones y luego para revisar cada una
cuidadosamente antes de seleccionar una de ellas. Estas
soluciones deben enfrentar las causas de fondo que se
identificaron previamente.
Para poder escoger las soluciones adecuadas, es necesario
contar con una buena lista de opciones. Es aqu donde la
creatividad cobra importancia. Con demasiado frecuencia,
los grupos se bloquean en su pensamiento (Es as como
lo hemos hecho siempre) o se dejan arrastrar por las
ideas de una persona sin profundizar en otras opciones.
Conviene explorar la posibilidad de invitar a terceros a
integrase al equipo para sugerir posibles soluciones. Estos
miembros adicionales deberan ser personas que han
estado trabajando en problemas similares dentro de la
organizacin. Para comenzar, hay que revisar procesos
anteriores que tuvieron xito y, ms importante, tuvieron
fracasos. Por qu fue as? Qu lecciones se pueden
aprender de ello?
Tambin puede ser conveniente examinar la experiencia
de terceros. La comparacin con puntos de referencia en
combinacin con la lluvia de ideas (ver la Seccin 9)
puede servir de estmulo a la creatividad. La primera impli-
ca examinar un proceso similar que funciona bien o bien
considerar soluciones que otros han intentado aplicar
cuando se enfrentaron con problemas o situaciones provo-
cadas por causas de fondo similares y estudiar a fondo lo
que sucedi. Sin embargo, es crucial que se entienda ca-
balmente el propio proceso antes de intentar cualquier
comparacin con puntos de referencia y que se compren-
da a plenitud el otro proceso antes de utilizarlo como
punto de referencia. En caso contrario, podra crear ms
problemas que soluciones.
Los criterios enunciados claramente pueden ayudar a los
equipos a escoger una solucin a partir de una lista. Entre
los ejemplos de criterios se pueden mencionar los siguien-
tes:
N
Econmicamente accesible
N Sin efectos negativos en otros procesos o actividades
N Factible de implementar
N
Tiene respaldo de la administracin
N Tiene respaldo de la comunidad
N Eficiente
N
Oportuno
Dentro de lo posible, los criterios se deben limitar a tres o
cuatro, dado que un nmero excesivo hara que este paso
fuera difcil de manejar. Luego hay que identificar los crite-
rios que debe cumplir una solucin para que pueda ser
considerada seriamente, ya que as se eliminarn rpida-
mente determinadas opciones.
\AF ;%2+ /3%0&+H ;&+J%& , (*$.,*,"0%&
Al igual que los dems enfoques de mejoramiento de
calidad, la solucin sistemtica de problemas en equipo
!" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3' N F8
depende de probar e implementar efectivamente la solu-
cin adecuada. Incluso una solucin bien escogida no
resolver el problema si su planificacin, implementacin
y/o vigilancia es deficiente. El ciclo de planear, ejecutar,
verificar y actuar aplica de la siguiente manera a la solu-
cin sistemtica de problemas en equipo:
Planear (para probar la solucin): Planificar alguna
actividad, lo que incluye el mejoramiento de la calidad,
implica tomar decisiones acerca de quin, qu, dnde,
cundo y cmo. Cuando se planifica la implementacin de
soluciones, se deben incluir las siguientes tareas:
N Revisar el objetivo de la solucin. Qu se est tratando
de lograr? Cmo se define el xito?
N
Revisar el diseo de la solucin. Cules son los pasos
en el proceso proyectado? Quin estar haciendo qu
cosa, dnde y cundo? Revisar o preparar un sencillo
diagrama de flujo del proceso. Este diagrama puede
ayudar al equipo a determinar si funcionar lo que tiene
pensado. Se puede simplificar la solucin?
N Identificar una posible oposicin. El equipo tiene que
pensar en las personas que se podran ver afectadas por
cada paso o cambio del proceso. Esos individuos po-
dran ser el origen de una posible oposicin o resisten-
cia. Se podra disminuir dicha oposicin si esos
individuos se incorporaran al proceso de planificacin?
De qu otra forma se puede evitar esa oposicin?
N Determinar los requisitos previos a la implementacin.
Qu es necesario hacer o preparar antes de poder lle-
var a cabo este proceso? Se debe pensar en el tipo de
capacitacin que se podra requerir, el tipo de comuni-
cacin necesaria y el tipo de ayuda (material, de super-
visin, de la administracin) que se debe organizar. Los
miembros del equipo deben pensar en todo lo que po-
dra salir mal y, luego de una lluvia de ideas, utilizar un
anlisis de afinidades (ver la Seccin 9) para agruparlas
y determinar las medidas preventivas.
N
Elaborar una lista paso a paso para sentar las bases.
Qu se debe hacer primero? Cunto se demorar?
Cmo sabremos que la actividad est terminada? Cul
es el producto? Un grfico de Gantt (ver la Seccin 9)
puede ayudar a planificar el orden de las actividades.
N Asignar la responsabilidad por cada actividad. Quin va
a velar por la ejecucin de cada actividad? Es posible
que esa persona no tenga que ejecutar la actividad, pero
ser responsable de vigilar que se realice. Quin la
probar? Quin la supervisar?
N Determinar la informacin necesaria para hacer un
seguimiento de la solucin. Qu datos se requieren
para determinar si la solucin realmente fue probada, si
fue bien probada (de acuerdo al plan) y si tuvo los
resultados previstos? Dnde se encuentra disponible la
informacin? Quin puede recopilar la informacin?
Cundo y cmo se reunir?
N Planificacin preventiva: las soluciones creadas por los
equipos de solucin sistemtica de problemas a menu-
do afectan diversas personas y procesos y por consi-
guiente, tienen el riesgo de que algo pueda fallar. Hay
diversas medidas de planificacin preventiva que ayu-
dan a disminuir ese riesgo. Por ejemplo, primero hay que
probar la solucin a pequea escala. Si la solucin re-
quiere de cambios mayores, afecta a muchas personas o
nunca ha sido ensayada, ser de ayuda probar primero
la solucin a pequea escala:
Resolver los defectos antes de implementar la solu-
cin a gran escala
Generar respaldo mostrando que la solucin real-
mente funciona
Ahorrar recursos si la solucin no fue tan exitosa
como se prevea
Ejecutar (probar la solucin). Probar la solucin signifi-
ca ejecutar los pasos del grfico de Gantt o plan de accin
y recopilar la informacin que indique qu tan bien fun-
cion. El equipo debe controlar peridicamente para
asegurar que las pruebas se estn realizando de acuerdo
al plan y comunicar el avance a todos los involucrados.
Tambin debe estar preparado para estimular y prestar
ayuda a todos los involucrados cuando sea necesario.
Documentar los xitos y obstculos que se presentan
mientras se lleva a cabo la prueba. Estos fragmentos de
informacin ms adelante podrn ayudar a evaluar la
solucin. Cada problema o error es una oportunidad para
mejorar y esto aplica tanto a las pruebas e
implementacin de las soluciones como a la identifica-
cin de los problemas.
Verificar (seguimiento para determinar si la solucin
tiene los resultados previstos): A esta altura, el equipo
debe detenerse brevemente para determinar lo que se
puede aprender de las pruebas realizadas a la solucin.
Con la ayuda de los datos recopilados y otra informacin
(formal o informal) obtenida durante la etapa de prueba,
el equipo debe responderse a las siguientes preguntas:
N Cumplimos con nuestros criterios de xito? La solu-
cin tuvo los resultados deseados? Qu opin la gente
acerca del cambio?
N
Qu aspectos de la prueba resultaron bien? Qu as-
pectos fueron difciles?
FF N !" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3'
N
La solucin gener problemas imprevistos para terce-
ros o para otros procesos?
N Con qu tipo de oposicin nos encontramos?
Actuar (tomar decisiones acerca de la
implementacin): Sobre la base de lo aprendido al eva-
luar la prueba de la solucin, el equipo ahora debe decidir
la accin que emprender. El escoger y probar una solu-
cin no significa que sta debe ser implementada. Refi-
rindose a los resultados obtenidos en el seguimiento,
ahora hay que determinar si la solucin fue exitosa, si
amerita ser modificada o si debera abandonarse del todo
y ensayar otra. Si es necesario hacer modificaciones, stas
se deben probar usando el ciclo de planear, ejecutar, verifi-
car y actuar.
Para asegurar que los mejoramientos sean sostenibles, el
equipo tendr que buscar oportunidades para normalizar
el mejoramiento y transformarlo en permanente a travs
de actividades como la preparacin o revisin de manua-
les y ayudas de trabajo, la insercin del nuevo material en
la capacitacin previa y en el lugar de trabajo y la conse-
cucin de declaraciones oficiales de polticas. Adems, la
sostenibilidad requiere vigilancia: el equipo debe meditar
acerca de los indicadores que se deberan vigilar y quin
debera evaluar si la solucin sigue siendo exitosa y verifi-
car que el problema no se vuelva a presentar.
El equipo de solucin sistemtica de problemas habitual-
mente se disgrega despus de terminar los cuatro pasos y
por este motivo generalmente no sigue vigilando la mar-
cha de la solucin. Si bien es cierto que la calidad siempre
se puede mejorar, los individuos y los equipos deben ser
capaces de decir Fue un trabajo bien realizado. El equipo
puede considerar que el esfuerzo de mejoramiento de la
calidad tuvo xito si hay evidencia de que el problema fue
resuelto: los datos muestran que el problema dej de exis-
tir y que los cambios (solucin) fueron incorporados a los
procedimientos de rutina. Los esfuerzos de mejoramiento
de la calidad se completaron cuando el equipo se siente
satisfecho de sus esfuerzos y de su eficacia.
\A^ @-,*$.+ ', /%2+ ', 2+.3/(1" 2(20,*Z0(/%
', $&+J.,*%2 ," ,_3($+
El personal de un centro de salud en frica observ que
un elevado nmero de nios tratados por malaria volva al
consultorio despus del tratamiento inicial sin mostrar
mejoramiento. Al no quedar totalmente curados, los nios
sufriran los riesgos de una malaria no tratada o parcial-
mente tratada; esto tambin poda llevar a los padres a
pensar que sus nios no eran tratados correctamente. Parte
del personal sospechaba que los padres no estaban admi-
nistrando la cloroquina a los nios, sino que la vendan en
el mercado. Otra parte del personal pensaba que los pa-
dres quizs no estaban administrando correctamente el
medicamento: los pacientes quizs no entendan las ins-
trucciones, no haban sido instruidos por el personal o
preferan inyecciones y rehusaban administrar las pldoras.
Parte del personal estaba preocupada pensando que algu-
nos de sus colegas no estaban siguiendo los protocolos de
tratamiento: quizs a algunos nios que deban recibir
cloroquina no se les entregaba el medicamento.
Asimismo, el director del centro de salud saba que los
suministros de cloroquina eran un problema crnico, ya
que el Ministerio de Salud (MINSA) slo entregaba una
cantidad determinada de cloroquina a intervalos irregula-
res, nunca lo suficiente para cubrir todos los casos. El
ministerio sostena que el centro de salud reciba la canti-
dad correcta de cloroquina sobre la base de su poblacin
y sus tasas de utilizacin en el pasado. La disponibilidad
de cloroquina era un problema de larga historia que el
centro de salud no poda resolver.
El director haba observado a los trabajadores de la salud
mientras trataban a los pacientes y descubri que algunos
de ellos no seguan las pautas de tratamiento. Individual-
mente, estos trabajadores sostenan que s seguan estas
pautas, pero decan que quizs sus colegas no lo hacan.
;%2+ 3"+H O',"0(P(/%&
1. Identificacin de un objetivo especfico. El personal pre-
par la siguiente lista de los diferentes componentes de
este complejo problema:
N
La necesidad de mejorar la administracin de medica-
mentos a los nios con malaria
N El personal podra no seguir los protocolos de trata-
miento
N El personal podra no ser honesto al decir que segua las
pautas
N
Los nios vuelven con sntomas persistentes
Para decidir acerca de qu componente de este problema
haba que abordar, el equipo prepar una matriz de priori-
dades, usando los siguientes criterios:
N El problema es claro
N
El riesgo de no abordar el problema
N La notoriedad del problema
Calificaron los problemas en una escala de 1 a 5, adjudi-
cando un 5 al problema ms claro, de mayores riesgos y
mayor notoriedad, como se muestra en el Cuadro 7.1.
!" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3' N F^
!"#$%& S)() 93-$.3, 538 3,H/I$3 53 -/8$2"B, -"-63.Y6"2& 53 1%/E83.&- 3, 3I$"1/
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2. Definicin del problema. El equipo finalmente decidi
que era mejor encarar el problema de la administracin
de los medicamentos. Para arrojar ms luz sobre el proble-
ma, el equipo redact el siguiente planteamiento:
Existe la oportunidad de mejorar la administracin de
medicamentos a los nios con malaria partiendo con
que los trabajadores de salud deciden que el nio nece-
sita el medicamento y terminando con el nio que est
sano en su visita de control al centro de salud. En el
proceso actual hay un elevado nmero de nios que no
se recuper despus del tratamiento inicial. Un mejora-
miento asegurara que los nios realmente tomarn su
dosis oral completa del medicamento y se mejorarn.
3. Identificacin de quin debe trabajar en el problema. Un
diagrama de flujo de alto nivel acerca del proceso de
administracin de los medicamentos contra la malaria a
los nios (ver la Figura 7.3) ayud a identificar a las perso-
nas que deban trabajar en el equipo de solucin sistem-
tica del problema. Se determin que el equipo deba estar
integrado por un recepcionista, una enfermera, un mdico,
un trabajador de salud, un farmacutico /tcnico y una
madre.
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1. Descripcin y comprensin del proceso en que existe el
problema. Para una mayor comprensin de la situacin, el
equipo hizo un diagrama de flujo del proceso (Figura 7.4)
para investigar cualquier paso repetitivo, faltante o incon-
gruente. Esto permiti que el equipo comprendiera el
proceso actual y detectara los posibles problemas.
2. Conduccin de un anlisis de causa y efecto. El equipo
realiz un anlisis de causa y efecto de todas las posibles
causas que los miembros del equipo se podan imaginar
como motivo para que los nios no se tomaran la dosis
correcta del medicamento y que provocaran que los nios
no mostraran mejora cuando regresaban al centro de
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salud. El equipo dibuj un diagrama de espinazo (Figura
7.5) para detectar las posibles causas de fondo del proble-
ma en la administracin de los medicamentos contra la
malaria.
3. Sugerencia de posibles causas de fondo (hiptesis de
causa) sobre la base del proceso y anlisis de causa y
efecto. El equipo de solucin del problema pudo usar la
informacin del diagrama de flujo y el anlisis de causa y
efecto para comenzar a formular hiptesis acerca de las
causas de fondo para explicarse por qu los nios no
mejoraban. El equipo formul sus teoras acerca de la
causa de fondo del problema y luego formul preguntas
que ayudaran a definir la informacin que se requera. Por
ejemplo:
Hiptesis: Los trabajadores de la salud no estn recetan-
do cloroquina a los pacientes con malaria.
Preguntas: Cuntas veces se anot un diagnstico de
malaria en la ficha de salud, pero no se recet cloroquina?
Hiptesis: Las madres no entienden las instrucciones para
tratar la malaria.
Preguntas: Cuntas madres saben cmo y cundo admi-
nistrar la cloroquina? Si no lo entienden, es el idioma una
barrera?
4. Definicin de los datos requeridos para probar las teo-
ras de la causa. El equipo ahora tena varias teoras que
deseaba probar. Quera recopilar datos por poco tiempo
acerca de todos los pacientes con malaria que eran trata-
dos, para ver cules teoras podran ser probadas. Sus fuen-
tes de datos seran los expedientes de salud de los
pacientes, entrevistas con madres y trabajadores de salud y
observaciones de estos trabajadores. Se utiliz un plan de
recopilacin de informacin donde se especifico exacta-
mente qu datos se recogeran, quines lo haran y cun-
do.
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Tambin se sugirieron formas de analizar la informacin,
ya que podan prever cules presentaciones de datos po-
dran ayudarles a responder a las preguntas. Por ejemplo, si
se el equipo deseaba conocer partes de un total, como el
nmero de los nios que regresaban al consultorio y que
haban mejorado y el nmero que no haba mejorado,
podan presentar este porcentaje con un grfico de secto-
res.
5. Recopilacin y anlisis de datos; identificacin de la
causa de fondo. Luego el equipo dise hojas de control
para especificar los detalles de la recopilacin de datos.
Haba una hoja de control en manos del recepcionista
para anotar a los pacientes con diagnstico de malaria. En
esta hoja no slo se anotaba el nmero de pacientes a los
que se haba recetado cloroquina, sino tambin a las ma-
dres que podan repetir correctamente las instrucciones, a
aquellas que decan no haber recibido instrucciones o no
entenderlas debido a diferencias de idioma.
El recepcionista tambin prepar otra hoja de control para
anotar, por nombre del paciente, el nmero de nios con
diagnstico de malaria, si regresaban o no y su estado
cuando regresaban (estaban mejor o no).
Hubo hojas de control adicionales para: un seguimiento
acerca de la forma en que los pacientes tomaban las tres
dosis, cuntos no lo hicieron y los motivos por no comple-
tar las dosis (si haba existencias de cloroquina o no, el
nmero de pacientes que fueron al dispensario por
cloroquina y el nmero de ellos que recibi el medica-
mento). Finalmente, se entrevist a los trabajadores de la
salud para comprobar si podan decir correctamente las
instrucciones para tomar cloroquina.
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En el Cuadro 7.2 se muestran algunos de los datos recopi-
lados a travs de las hojas de control.
Dado que solamente el 43% de los nios se mejor, tam-
bin se recopilaron datos para saber si los nios completa-
ron o no el rgimen de cloroquina recetado. Incluso
cuando se dispona de cloroquina, el 48% (10 de 21) de
los nios que haba regresado para un seguimiento no
haba completado su dosis. El principal motivo fue el sa-
bor de la pldora. Otros de los motivos mencionados fue-
ron la recuperacin y el simple olvido. Al consultarles, el
79% de las madres no pudo exponer correctamente la
forma de administrar el medicamento, aunque slo el 38%
sostuvo que haba escuchado estas instrucciones de los
trabajadores de salud.
El equipo concluy que la causa de fondo del problema
era la informacin poco clara o incompleta que recibieron
las madres acerca de la administracin de la cloroquina, y
no su mal sabor o la recuperacin del nio.
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El equipo reconoci que las madres necesitaban informa-
cin ms especfica acerca de tomar la cloroquina con
algn alimento o saborizante para cambiar el sabor y
seguir tomando las tres dosis completas. Luego pens en
las posibles soluciones y, con la ayuda de los criterios,
escogi de una lista de posibles opciones el hacer un
afiche que informara a las madres acerca de los alimentos
que inhiban el sabor del medicamento. Se asignaron res-
ponsabilidades especficas: el recepcionista y la enfermera
haran el afiche y todas las enfermeras y el funcionario
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mdico revisara su contenido. Se consult a las madres
que alimentos encubran mejor el mal sabor de la
cloroquina. Luego se preparara el afiche para comunicar
(con dibujos que fueran fcilmente entendibles por las
madres) la forma de disfrazar el sabor de la cloroquina. El
equipo fij las metas para completar el afiche dentro de
dos semanas.
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El equipo sigui los cuatro pasos de prueba e
implementacin: planear, ejecutar, verificar y actuar.
1. Planear: Planificacin para implementar la solucin. El
equipo identific las potenciales fuentes de resistencia,
como estar demasiado ocupados para llevar a cabo el
plan o no estar de acuerdo en los alimentos. Para enfrentar
lo primero, se reasign el trabajo de modo que el personal
a cargo de hacer el afiche tuviera el tiempo necesario. Para
enfrentar lo segundo, el personal pregunt a las madres
acerca de los alimentos que les gustaban a sus nios y que
probablemente ocultaran su sabor. Las personas a cargo
verificaron con el farmacutico del hospital que la
cloroquina poda administrarse con cualquier alimento.
2. Ejecutar: Implementacin de la solucin. El afiche se
prepar y exhibi en un muro dentro de 10 das. Se ubic
en un lugar donde todas las madres lo veran y tendran
tiempo para estudiarlo.
3. Verificar: Seguimiento para determinar si la solucin
tiene los resultados previstos. Un mes despus de colgar el
afiche, el personal comenz a recopilar datos. Se sinti
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tanto contento como sorprendido de que justo el Ministe-
rio de Salud hubiera entregado cloroquina, de modo que
los suministros duraran todo el tiempo en que se reunira
informacin. Durante una semana y media se midieron los
resultados de 20 nios con malaria que volvieron para su
control: 14 de los 20 nios (el 70%) haba completado las
dosis del medicamento, a diferencia del 48% anterior.
4. Actuar: Decisiones acerca de la implementacin. El equi-
po atribuy esta notable mejora al afiche. Debido a su
xito en influir en que los nios tomaran las tres dosis del
medicamento contra la malaria, el equipo decidi que el
afiche era efectivo y que el consultorio deba seguir usn-
dolo.
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L ms complejo de los cuatro enfoques, mejoramien-
to de procesos, est al final del continuo. Habitual-
mente atae a equipos permanentes que sienten la
autora de procesos clave y asumen la responsabilidad por
ellos, trabajando en forma permanente para su mejora-
miento. Los equipos de mejoramiento de procesos vigilan
los procesos a largo plazo e implementan los mejoramien-
tos que les sugieren los datos de seguimiento. Es decir,
mientras otros equipos de mejoramiento de la calidad se
desarticulan despus de terminar los pasos del mejora-
miento, los equipos de mejoramiento de procesos siguen
juntos para vigilar el mejoramiento o comenzar a mejorar
otros aspectos del proceso. Esto distingue permanentemen-
te a los enfoques de mejoramiento de procesos de otros
enfoques de mejoramiento de la calidad.
Dado que es un enfoque de mejoramiento de la calidad en
que los equipos son permanentes, el mejoramiento de
procesos tambin sirve para administrar un servicio o
proceso. Los equipos de mejoramiento de procesos no slo
realizan actividades de mejoramiento, sino que adems
dirigen a otros equipos iniciados por el equipo original.
Adems del enfoque de mejoramiento de procesos, estos
equipos permanentes pueden aplicar cualquiera de los
dems enfoques de mejoramiento de la calidad para adap-
tarse a la amplia variedad de necesidades de mejoramien-
to con los que probablemente se tendrn que enfrentar en
el transcurso del tiempo y/o abordar un proceso especfi-
co dentro de un proceso o sistema de mayor envergadura.
Para hacerlo, el equipo puede encarar el proceso especfi-
co mismo o formar sub-equipos para investigar el rea
identificada. Estos sub-equipos pueden ser para un prop-
sito determinado (esto es, temporales) y formados espe-
cialmente para esa necesidad especfica de mejoramiento.
As, un equipo de mejoramiento de procesos podra dele-
gar a un equipo de solucin sistemtica de problemas que
investigue un problema crnico y recurrente dentro de un
proceso clave o conformar un equipo temporal de solu-
cin rpida de problemas para incorporar una secuencia
de pequeos cambios a los procesos clave.
El mejoramiento de procesos se asemeja mucho a los
modelos que usaban los fabricantes para mejorar los pro-
cesos clave en la produccin de un determinado producto.
8
Mientras que esa teora clsica se centraba en lneas de
produccin en fbricas, el enfoque de mejoramiento de
procesos que se describe en esta monografa ha sido adap-
tado para encarar los procesos clave (una lnea de servi-
cios, como la atencin materna) dentro de los
establecimientos u organizaciones de salud. Los equipos
se conforman para describir, vigilar y mejorar los diversos
elementos en estas lneas de servicio.
Dentro del contexto de este documento, el mejoramiento
de procesos se refiere a cambios que se hacen sin eliminar
el proceso existente. Si bien significa que se eliminan
partes de un proceso, se agregan partes nuevas, se disminu-
yen las partes sobrantes o se normaliza el proceso, las
partes ms importantes del proceso no se cambian. El
mejoramiento de procesos debe ser un enfoque activo en
que se implementen actividades para prevenir problemas,
no slo para reaccionar cuando se presentan. Esta preven-
cin de problemas onerosos puede significar ahorros de
dinero en el tiempo. Resumiendo, este enfoque se debe
usar para el mejoramiento y vigilancia permanentes de un
proceso, la planificacin del futuro y la solucin de proble-
mas a medida que se presenten. El mejoramiento de proce-
sos no se utiliza como un enfoque para problemas que
requieren ser atendidos rpidamente, como un asunto de
emergencia o de seguridad.
Los equipos de mejoramiento de procesos habitualmente
trabajan en todas las funciones o departamentos para
mejorar procesos complejos que afectan al mayor nmero
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de usuarios internos y externos. Estos equipos, que gene-
ralmente estn compuestos por cinco a siete miembros,
deberan representar a todos los que trabajan en los diver-
sos aspectos dentro de estos procesos. Esto es importante,
porque cuando los pacientes reciben atencin, los servi-
cios provienen de una variedad de departamentos: provee-
dores de salud, personal administrativo, personal de
limpieza, etc.
As, un equipo de mejoramiento de procesos que examine
un procedimiento quirrgico podra incluir una combina-
cin de las siguientes personas: enfermeras para represen-
tar la preparacin para ciruga, personal administrativo
para el aspecto de admisin y facturacin, cirujanos que
realizan los procedimientos y personal de limpieza que
esteriliza el quirfano. Es decir, el aspecto ms importante
es que el equipo debe reflejar los diversos elementos de
un proceso a travs de sus miembros. El mejoramiento de
procesos tambin puede abordar un proceso dentro de un
slo departamento, siempre y cuando se consulten a los
departamentos externos cuando se prepare e implemente
cualquier cambio.
En el mejoramiento de procesos tambin se pone hincapi
en la necesidad de entender las expectativas de los usua-
rios externos. La participacin de usuarios externos en los
equipos de mejoramiento de procesos contribuye a enten-
der la forma en que se puede mejorar el proceso para
satisfacer sus necesidades. Este y otros aspectos de la
naturaleza del enfoque de mejoramiento de procesos
significa que no es el planteamiento adecuado cuando se
requiere una atencin rpida, como cuando est
involucrada una emergencia o asuntos de seguridad.
Resumiendo, se debe usar el mejoramiento de procesos
cuando:
N Los equipos pueden ser permanentes
N Existe un sistema de vigilancia o la capacidad para
establecerlo
N
Se requiere un enfoque activo y preventivo
N El proceso clave no requiere una atencin rpida (esto
es, no es un asunto de emergencia ni de seguridad)
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El mejoramiento de procesos centra sus esfuerzos de mejo-
ramiento en las necesidades de los usuarios. Con frecuen-
cia, el primer paso en la identificacin de un proceso para
el enfoque de mejoramiento de procesos es el examen de
la misin o visin de la organizacin, a fin de evaluar en
qu medida los servicios estn acordes con esta misin o
visin. Los procesos que no cumplen con la misin de la
organizacin pueden ser sometidos al mejoramiento de
procesos.
Un equipo administrativo generalmente identifica y decide
el proceso clave en que se debern centrar los esfuerzos
del mejoramiento de procesos. Los criterios para seleccio-
nar un proceso incluyen los siguientes: (a) Es el proceso
decisivo para prestar atencin? (b) Afecta un elevado
volumen de usuarios internos y externos? (c)Tiene poten-
cial de ser de alto riesgo si no se atiende? (d) Es propenso
a tener problemas? y (e) Es aparente al usuario y a la
direccin? (ver el resumen de los criterios).
El enfoque de mejoramiento de procesos pone nfasis en
la importancia de vigilar el proceso a travs del tiempo.
Con unos pocos indicadores que midan el resultado, el
efecto y el impacto, se puede saber si el proceso est fun-
cionando adecuadamente. Para determinar los indicadores
que sean ms tiles, los equipos deben entender los proce-
sos a cabalidad. Un equipo de mejoramiento de procesos
que est encarando la inmunizacin necesitara miembros
en su equipo, o bien sub-equipos, que comprendan los
diversos elementos de este proceso, como la refrigeracin
de las vacunas, su transporte y el programa de promocin
en la comunidad. Luego representantes de cada una de las
reas ayudan a determinar y vigilar los indicadores (como
controles de temperatura del refrigerador, falta de existen-
cias de vacunas y tasas de cobertura) para vigilar la cali-
dad del proceso de vacunacin general (ver el Cuadro 8.1).
Cuando sea posible, el diseo de los indicadores debe
permitir el uso de los datos existentes, para evitar la crea-
cin de sistemas nuevos de recopilacin de datos.
Si no existe un sistema de informacin o ste es insuficien-
te, se debe establecer un sistema de vigilancia para medir
los indicadores pertinentes a travs del tiempo. Este siste-
ma no necesariamente tiene que recopilar informacin en
toda la institucin o establecimiento, pero se puede centrar
en las reas que sean pertinentes al objetivo del mejora-
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miento de procesos. Luego de haber establecido un siste-
ma de vigilancia, es muy importante que se analicen los
datos iniciales para determinar una lnea de base para la
informacin. Esta informacin de referencia ayudar a los
equipos de mejoramiento de procesos a entender el esta-
do actual del proceso, a evaluar lo que el proceso es capaz
de realizar y, ms adelante, a comparar con la informacin
pos-intervencin para detectar cualquier cambio.
Resumiendo, el paso identificar del mejoramiento de
procesos determina: (a) En lo que se debe trabajar sobre
la base de las necesidades de los usuarios, (b) Quin est
en el equipo y los criterios para integrarlo y (c) Lo que
deberan ser los indicadores. Tambin requiere la
implementacin de un sistema de supervisin si la infor-
macin no es suficiente.
AB@ C%2+ '+2: I"%.(L%&
El enfoque de mejoramiento de procesos difiere de otros
enfoques de mejoramiento de la calidad en que requiere
la vigilancia continua de indicadores clave en el tiempo.
Los datos que se analizan con regularidad son la informa-
cin sobre el desempeo de los procesos claves y sobre
los usuarios. Habitualmente se usan grficos de series de
tiempo (que se describen en la Seccin 9) para ilustrar
esta informacin y observar el desempeo en el tiempo.
El anlisis regular de esta informacin no slo tienen su
origen en el mejoramiento de procesos, sino tambin en
una filosofa de gestin que da importancia al desempeo
y valora la opinin de los usuarios. Por consiguiente, los
datos se seleccionan activamente y no slo se extraen de
la informacin existente. As, por ejemplo, los datos sobre
los usuarios no se derivaran exclusivamente de la infor-
macin que ellos provean, sino tambin se buscaran acti-
vamente mediante la inclusin de los usuarios en los
equipos de mejoramiento de procesos.
Adems de analizar los datos, los equipos de mejoramien-
to de procesos tambin miden los resultados de un siste-
ma y evalan el avance de equipos temporales
organizados para resolver problemas especficos.
Luego, los equipos de mejoramiento de procesos utilizan
los datos para determinar dnde radican los problemas
existentes dentro de los procesos identificados. El sistema
de vigilancia establecido puede proporcionar suficiente
informacin para tomar decisiones. En ocasiones, sin em-
bargo, incluso un sistema de vigilancia bien elaborado
podra no suministrar toda la informacin requerida. Si,
por ejemplo, se detecta un aspecto dbil dentro del siste-
ma que amerita un anlisis adicional, podra ser necesario
crear un subconjunto de datos para estudiar esa rea en
mayor profundidad. En este caso, se puede establecer un
nuevo indicador, ya sea de manera temporal o permanente,
para vigilar los mejoramientos en el rea sometida a
estudio.
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Si dentro del proceso se detecta y analiza un aspecto
deficiente, el equipo de mejoramiento de procesos puede
decidir que seguir trabajando en l como equipo o bien
recurrir a otro equipo para que lo haga. Esta decisin se
basa en dos alternativas: si el rea deficiente se debe vigi-
lar de manera permanente (equipo de mejoramiento de
procesos) o temporal (equipo para un propsito determi-
nado) y si el personal clave para el rea especfica est
representado en el equipo de mejoramiento de procesos.
Si no se cumple el segundo criterio y basta con una vigi-
lancia temporal, se debe crear un sub-equipo separado
para proveer informacin al equipo de mejoramiento de
procesos para que ste la utilice en la toma de decisiones.
En el paso analizar del mejoramiento de procesos se
recalca la necesidad de entender el proceso actual. Segn
se mencionaba anteriormente, existen diversas herramien-
tas que permiten que los equipos analicen en mayor pro-
fundidad las reas que identificaron a travs del sistema
de vigilancia existente o de un acontecimiento adverso. En
primer lugar, en el diagrama de flujo se grafica cada uno
de los pasos de un proceso para ver las demoras o redun-
dancias que puedan existir. Este conocimiento es impor-
tante para entender la manera de mejorar el proceso para
que satisfaga mejor las necesidades de los usuarios.
Otra herramienta que ayuda a analizar los procesos es el
anlisis de causa y efecto. Este anlisis permite que los
equipos generen las posibles causas del problema identifi-
cado; si bien las causas que se enumeran son hiptesis y
podran demostrarse como incorrectas ms adelante, en
este punto el anlisis de causa y efecto es til para revelar
una imagen ms amplia del problema.
Con el anlisis de causas de fondo luego se puede deter-
minar cul de estas causas hipotetizadas es la que ms
aporta al problema.
Finalmente, con modelacin de sistemas se examinan los
recursos que se requieren para entrar en un proceso
(insumos), las actividades que permitirn que estos recur-
sos se transformen en productos (procesos) y el efecto de
este proceso en los usuarios (resultados). La modelacin
de sistemas ayuda a los equipos a entender la relacin
entre estas partes de un sistema y a generar ideas acerca
de los aspectos que requieren anlisis e informacin adi-
cionales. En la Seccin 9 se entrega ms informacin acer-
ca de estas herramientas.
Las herramientas como el diagrama de flujo, anlisis de
causa y efecto y la modelacin de sistemas ayudan a los
equipos a entender la informacin que requieren para
seguir adelante con el enfoque de mejoramiento de proce-
sos. En este enfoque, un sistema de vigilancia confiable es
de vital importancia para que los equipos puedan hacer
un seguimiento de los indicadores clave en el tiempo y as
mejorar constantemente un proceso. As, si ya existe un
sistema de datos, los equipos deben evaluar su contenido,
validez y confiabilidad para determinar si debe ser
redefinido para cumplir con las necesidades de vigilancia.
Se puede analizar retrospectivamente la informacin reco-
pilada en el pasado, para determinar si y dnde los proce-
sos estn fuera de control. Luego, esta informacin ayudar
a los equipos a comparar el funcionamiento de sus proce-
sos con otros procesos similares para descubrir deficien-
cias.
ABK C%2+ 0&,2: 9,2%&&+..%&
Las intervenciones que se elaboran en el marco del mejo-
ramiento de procesos se basan en los hallazgos de los
equipos de mejoramiento de procesos o de los equipos de
mejoramiento de calidad ad hoc durante el paso anali-
zar. Si se recurri a un equipo ad hoc para estudiar una
parte especfica de un proceso, dicho equipo puede proce-
der a elaborar las intervenciones o bien presentar las reco-
mendaciones para que lo haga el equipo de mejoramiento
de procesos. Las intervenciones se elaboran de manera
separada, pero con la idea de implementar conjuntamente
los cambios efectivos destinados a cambiar y mejorar el
proceso.
Dentro del mejoramiento de procesos, los problemas que
se enfrentan fluctan en su nivel de complejidad. Su com-
plejidad determina lo drstico que sern los cambios que
se hagan al proceso. Los problemas complejos pueden
significar la introduccin de soluciones que cambien
totalmente el proceso original (srvase referirse al ejemplo
de Tver Oblast); este cambio radical se podra poner de
manifiesto por un cambio en un diagrama de flujo de alto
nivel despus de la intervencin. Este nivel de cambio
dentro de un proceso no se analiza en el presente texto.
Para conocer ms acerca de la elaboracin de soluciones
de esta complejidad, srvase referirse a los materiales so-
bre el rediseo de procesos (Knebel y cols., 2001; http://
www.qaproject.org).
Las soluciones ideadas por los equipos de mejoramiento
de procesos introducen cambios a un proceso sin alterar
significativamente el proceso ya existente. Si bien las solu-
ciones estn destinadas a aadir o sacar partes de un
proceso, disminuir las partes sobrantes o bien normalizar-
lo, la partes principales del proceso siguen siendo las
mismas. En otras palabras, mientras que un diagrama de
flujo de alto nivel seguira siendo el mismo, un diagrama
de flujo detallado cambiara considerablemente. Estos
cambios abordaran los problemas dentro de partes deter-
minadas de un proceso o bien las transferencias entre las
partes.
!" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3' N 44
Un ejemplo comn es la prdida de expedientes de los
pacientes. Estos expedientes habitualmente no se pierden
mientras alguien los est usando, sino ms bien en el pro-
ceso de entregarlos de un proveedor de salud al siguiente
o en el proceso de devolverlos a su lugar de depsito. Un
equipo de mejoramiento de procesos que intente dismi-
nuir la prdida de expedientes no se orientara a ayudar a
los mdicos y enfermeras a no perderlos durante su uso,
sino ms bien establecera un sistema claro para coordinar
las transferencias y asegurar su adecuado depsito. Las
personas difieren en el modo en que realizan las cosas y
por consiguiente obtienen diferentes resultados. Por este
motivo, la normalizacin de los procesos entrega a las
personas pautas implcitas (no redactadas formalmente) y
explcitas (redactadas formalmente) que deben seguir,
haciendo que el resultado, la calidad de la atencin, sea
ms predecible y coherente.
ABS C%2+ /3%0&+: C&+>%& , (*$.,*,"0%&
Planear: Planificacin de la prueba. Cuando hay ms
de una intervencin, los equipos de mejoramiento de
procesos pueden planificar su prueba ya sea en conjunto
o en forma separada en un proceso. Sea la forma que se
elija, siempre es importante (a) asegurar que todas las
personas involucradas entienden claramente los cambios
y (b) verificar que la informacin de lnea de base est
completa.
Ejecutar: Conduccin de la prueba. Si el equipo decide
probar las intervenciones en forma conjunta, se combina-
ran y probaran de una vez las intervenciones. Cuando las
intervenciones se prueban de manera separada, se agregan
al proceso de una en una para medir la capacidad indivi-
dual de cada intervencin de mejorar el proceso.
Al igual que en otros enfoques de mejoramiento de la
calidad, es necesario realizar los siguientes pasos: (a)
probar la o las intervenciones, (b) documentar las modifi-
caciones hechas a la o las intervenciones y (c) verificar
que los datos estn completos y sean precisos.
Verificar: Recopilacin y anlisis de los datos. La
informacin del sistema de vigilancia o la informacin
recopilada adicionalmente indican si las intervenciones
cumplieron su objetivo. La comparacin de los datos antes
y despus del ensayo demuestran el efecto de la interven-
cin en el funcionamiento del proceso. Al examinar el
efecto de una intervencin para el mejoramiento de proce-
sos, uno debe: (a) verificar si la intervencin se prob de
acuerdo al plan original, (b) comparar los datos de lnea
de base y de seguimiento para medir el efecto de la inter-
vencin y (c) comparar los resultados con los resultados
anticipados o deseados.
Actuar: Decisin acerca de una va de accin sobre
la base de los resultados de los pasos anteriores. En
este punto, los equipos de mejoramiento de procesos revi-
san lo que aprendieron de los pasos previos y deciden la
manera de seguir adelante. Sobre la base de los resultados
de la prueba anterior, el equipo decide implementar, modi-
ficar o descartar la intervencin. Esto nuevamente depen-
de de la decisin previa del equipo de probar las
intervenciones de manera conjunta o separada. Si se pro-
baron de manera conjunta, el equipo debe decidir cmo
proceder con todas las intervenciones. Si se probaron de
manera separada, sin embargo, el equipo decide cules
intervenciones se mantendrn, modificarn o descartarn
y luego acta de acuerdo a esas decisiones.
Esta decisin est determinada por dos preguntas: (a) La
intervencin produjo un mejoramiento y (b) si lo hizo,
fue suficiente el mejoramiento? Se considera que los
mejoramientos son suficientes si alcanzan un nivel de
referencia o el nivel de desempeo es satisfactorio para el
equipo o la direccin.
Basndose en las respuestas a estas preguntas, el equipo
procede de la siguiente manera:
1. Si la intervencin genera un mejoramiento suficiente, se
debe: (a) implementar la o las intervenciones como parte
permanente del sistema; (b) seguir vigilando el desempe-
o del proceso como parte de la recopilacin de datos
permanente o recurrir a un equipo ad hoc para hacerlo; y
(c) seguir con los mejoramientos de acuerdo a esa vigilan-
cia.
2. Si la intervencin genera un mejoramiento, pero ese
mejoramiento no es suficiente, hay que: (a) adaptar la o
las intervenciones y repetir el paso 4 para probar todas la
o las intervenciones modificadas, (b) usar una estrategia
de cambio conocida y/o (c) comprender que el problema
puede tener mltiples causas y que podra ser necesario
considerar una estrategia para develar las causas de fondo
del problema.
Si la intervencin no genera un mejoramiento: Se debe
preparar una nueva intervencin para probarla e
implementarla.
Despus de completar el ciclo de planear, ejecutar, verifi-
car y actuar (PEVA) y considerar si el mejoramiento es
suficiente, el equipo de mejoramiento de procesos no se
deshace, sino que sigue vigilando el proceso, manejando
cualquier equipo ad hoc dependiente y tambin pasa a
otro aspecto del proceso para mejorarlo.
El mejoramiento de procesos puede cambiar
drsticamente un proceso mediante sus intervenciones.
Por este motivo, los equipos de mejoramiento de procesos
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deben tener presente la posibilidad de que una
intervencin podra no funcionar o bien generar
un efecto colateral no previsto. Debido a esto, la
planificacin de prevencin constituye una parte
fundamental de la generacin de intervenciones
en el mejoramiento de procesos. En vista que las
intervenciones pueden afectar significativamente
los diferentes aspectos del trabajo de la gente, los
cambios se deben comunicar antes de su
implementacin y con claridad. Tambin se debe
disear un plan alternativo para el caso que la
prueba de la intervencin no resulte satisfactoria.
Una vigilancia permanente de las intervenciones
implementadas y de los procesos clave tambin
debera revelar la aparicin de cualquier proble-
ma inesperado que deba ser abordado.
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Este ejemplo es una ilustracin de la supervisin y mejora-
miento de la prestacin de atencin materna por un equi-
po de mejoramiento de procesos.
Un hospital provincial en un rea urbana tiene departa-
mentos de obstetricia-ginecologa y de atencin
ambulatoria para atender muchas remisiones que reciben
desde establecimientos de distrito y de atencin primaria.
La sala de partos tiene algunos recursos para responder a
estas demandas, como un mdico obstetra, enfermeras
entrenadas y parteras adiestradas que atienden los partos
de rutina.
Un equipo de mejoramiento de procesos supervisa la
atencin materna del hospital para hacer un seguimiento
a la atencin prenatal, parto y postparto. El equipo est
compuesto por el mdico, un asistente del mdico, dos
parteras, una enfermera de la atencin prenatal y un repre-
sentante del quirfano. Adems, en el equipo est incluida
una dirigente de un grupo de mujeres en representacin
de las opiniones de los usuarios externos.
Paso uno: Identificar: El equipo de mejoramiento de
procesos revis la informacin recopilada mediante la
vigilancia habitual de los servicios de atencin materna. Al
analizar la informacin sobre la atencin postparto, el
equipo not que la tasa de cumplimiento de las citas seis
semanas despus del parto era de tan slo un 20%. Este
hallazgo preocup al equipo de mejoramiento de proce-
sos, dado que la atencin postparto permite que los pro-
veedores verifiquen que el tero y el cuello de la matriz
han vuelto a su tamao normal y asimismo entregan con-
sejos anticonceptivos en relacin con las opciones de
espaciamiento de los embarazos. En vista de los riesgos de
no recibir atencin postparto, el equipo de mejoramiento
de procesos determin que la atencin postparto es deci-
siva para la atencin materna y que descuidar esta rea
podra poner en riesgo la salud de sus pacientes. Por este
motivo, el equipo decidi seguir examinando este asunto y
pas al siguiente paso de anlisis.
Paso dos: Analizar: En un principio, algunos miembros
del equipo pensaron que quizs la enfermera y las parte-
ras habran olvidado informar a las mujeres acerca de la
importancia que revesta la atencin postparto, pero la
enfermera y las parteras aseguraron al resto del equipo
que regularmente hacan hincapi en este punto. El equipo
de mejoramiento de procesos ide un sencillo y rpido
medio para descubrir el motivo por el cual las mujeres no
volvan a las citas de postparto. Seleccionaron
aleatoriamente a 10 mujeres que tenan una cita de
postparto programada seis semanas despus y no haban
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acudido a ella. Unos pocos miembros del equipo visitaron
las comunidades y consultaron a las mujeres por qu no
haban acudido a la cita. Los motivos que dieron incluye-
ron no saber que era importante, la falta de transporte y
que sus esposos no se lo permitieron. Prepararon un grfi-
co de barras para ilustrar la frecuencia de cada una de
estas razones (Figura 8.3) y el hecho de que la mayora de
las mujeres no comprenda la importancia de la cita de
postparto.
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Paso tres: Desarrollar: Sobre la base de esta informa-
cin, el equipo de mejoramiento de procesos decidi
crear una intervencin que no slo dira a las mujeres que
acudieran a sus citas de postparto, sino que adems les
explicara su importancia. Trabajando conjuntamente, el
equipo decidi que una campaa de Informacin, Educa-
cin y Comunicacin (IEC) podra entregar la informacin
decisiva sobre la atencin postparto a las mujeres de ma-
nera coherente a travs de todo el embarazo y despus del
parto. La campaa de IEC comenzara durante la asesora
prenatal y sera reforzada durante la asesora postparto
con la partera. El objetivo de esta intervencin era comuni-
car un mensaje coherente a las mujeres acerca de la im-
portancia de la atencin postparto, a fin de aumentar la
asistencia a las respectivas citas.
4A N !" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3'
Paso cuatro: Probar e implementar. El equipo de mejo-
ramiento de procesos agreg la entrega de materiales de
Informacin, Educacin y Comunicacin al procedimiento
estndar de asesora prenatal y postparto. Se capacit a las
parteras para usar los nuevos materiales de IEC y se les
pidi que los probaran con cada paciente. Luego, el equi-
po vigil la asistencia a las citas de postparto durante los
siguientes tres meses y tuvo la alegra de comprobar que
se produca un aumento gradual (ver Figura 8.4). El equi-
po atribuy el mejoramiento a la utilizacin de los mate-
riales de IEC.
El equipo de mejoramiento de procesos sigui vigilando el
proceso completo de atencin materna, incluida la aten-
cin postparto, y not que mientras la asistencia a las citas
de postparto se incrementaba del 20% al 60%, se estanc
despus de unos pocos meses. El equipo estim que el
60% de asistencia a la atencin postparto no era suficiente
y por consiguiente decidi reexaminar el problema y co-
menzar nuevamente con los pasos del mejoramiento de
procesos.
Paso uno: Identificar: El equipo identific la baja asis-
tencia de mujeres a las citas de postparto a travs de la
vigilancia de rutina del indicador que haba
implementado seis meses antes.
Paso dos: Analizar: El equipo repiti el anlisis comple-
tado previamente para descubrir las razones de la todava
insatisfactoria tasa de asistencia de las mujeres a las citas
de postparto. Entrevistas con 10 mujeres revelaron que la
mayora de ellas no regresaba debido a la poco convenien-
te programacin de las citas en la tarde. Otras mujeres se
vean impedidas de volver a las citas debido a las deficien-
cias en el transporte y a la prohibicin de parte de sus
esposos. Estas razones se ilustran en la Figura 8.5.
Esta informacin indicaba que la hora programada para
las citas de postparto era poco conveniente para las muje-
res y les impeda acudir a ellas.
Paso tres: Desarrollar: El equipo de mejoramiento de
procesos decidi que la programacin poda ser encarga-
da a un equipo de mejoramiento de la calidad ad hoc, de
modo que organiz uno para desarrollar, probar e
implementar una solucin. El mdico y la partera que
realizaban las citas de postparto formaron este equipo con
personal administrativo para idear una solucin. Decidie-
ron intentar la programacin de las citas de postparto una
maana a la semana para que las horas fueran ms conve-
nientes para las mujeres.
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Paso cuatro: Probar e implementar: El equipo ad hoc
prob la solucin de horas matutinas permitiendo que las
pacientes eligieran entre las citas en la tarde o en la maa-
na para su atencin postparto. Luego siguieron vigilando la
asistencia segn la hora del da en que se provea este
servicio. La asistencia aument del 60% al 75% dentro de
unos pocos meses. Dado que esta programacin pareca
mejorar la asistencia de las mujeres en su perodo de
postparto, el equipo ad hoc aconsej al equipo de mejora-
miento de procesos que implementara esta programacin
como parte del proceso regular.
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N esta seccin se proporciona informacin acerca
de varias herramientas y actividades que facilitan
el trabajo de los equipos e individuos en el mejora-
miento de la calidad.
10
Estas herramientas y actividades se
pueden utilizar en forma independiente o en combina-
cin, con el fin de identificar y analizar problemas, as
como tambin para desarrollar, probar e implementar las
soluciones a estos problemas. Aunque estas herramientas y
actividades pueden ser empleadas por equipos e indivi-
duos en cualquier momento, en el Cuadro 9.1 se indica
cundo una herramienta o actividad resulta ms provecho-
sa durante los esfuerzos de mejoramiento de la calidad.
aB5 E,/+$(.%/(1" ', '%0+2
La recopilacin de datos es una parte importante (y a
menudo necesaria) del mejoramiento de la calidad. Se
hace necesaria cuando los datos existentes no son sufi-
cientes para identificar o analizar los problemas o para
desarrollar, probar o implementar las soluciones a esos
problemas. Tambin permite maximizar la utilidad de las
herramientas de mejoramiento de la calidad.
Tanto los datos cualitativos como los cuantitativos nos
permiten comprender la situacin en que existe un proble-
ma, probar hiptesis de sus causas y demostrar la eficacia
de las intervenciones. Los datos cualitativos emplean pala-
bras para describir una situacin y pueden proporcionar
informacin acabada acerca del motivo por el cual puede
ocurrir un problema. Este tipo de datos se recopila me-
diante diversas tcnicas, como conversaciones con grupos
representativos, entrevistas sin estructura, observacin y
juego de roles. Los datos cuantitativos describen el proble-
ma mediante cifras que proporcionan informacin como
promedios y variabilidad. Los datos cuantitativos abarcan
una amplia variedad de mtodos, entre los que se incluyen
el muestreo para encuestas formales y el anlisis de los
datos existentes.
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Con frecuencia, el medio ms eficiente y econmico de
usar los datos es analizar los datos disponibles. Por ejem-
plo, los datos recopilados con regularidad podran indicar
las caractersticas de clientes externos o el porcentaje que
regresa para visitas de seguimiento. Entre los ejemplos de
los datos disponibles se incluyen los datos de la historia
clnica de los pacientes, los libros de registro del estableci-
miento y los informes del sistema de informacin de salud
(una presentacin detallada de fuentes y usos de datos se
encuentra en Bouchet, 2000). El anlisis de los datos exis-
tentes permite reducir el rechazo que podran experimen-
tar los miembros de la organizacin cuando se abordan
las necesidades del mejoramiento de la calidad. Los datos
tambin se pueden emplear para que el enfoque del mejo-
ramiento cambie de la inculpacin de las personas al
mejoramiento del proceso o sistema general. Se debe usar
los datos existentes cuando: (a) se dispone de los datos
pertinentes, (b) no hay suficiente tiempo o financiamiento
para recopilar datos y/o (c) se necesitan pruebas o credi-
bilidad.
M1*+ &,/+$(.%& '%0+2
Si los datos existentes no son exactos o no proporcionan
informacin suficiente o del tipo correcto, podra ser nece-
sario una recopilacin efectiva de datos. Los mtodos ms
habituales de recopilacin de datos incluyen los siguien-
tes, sin limitarse a ellos:
Observacin directa: incluye vigilar y examinar el compor-
tamiento de los proveedores de servicio y los clientes
externos y/o las interacciones entre ellos. Una manera de
observar estas interacciones es mediante la simulacin de
clientes, en que observadores capacitados ingresan a un
establecimiento de salud pretendiendo ser clientes en
busca de servicios. Esta tcnica permite que un observa-
dor evale los servicios reales proporcionados y la forma
en que son atendidos los clientes.
Informacin de los clientes: se puede reunir en diversas
formas, como fichas de comentarios y entrevistas a la
salida. La informacin acerca de cmo los clientes perci-
ben los servicios de salud y cmo estos servicios pueden
satisfacer de mejor forma sus necesidades permite identifi-
car oportunidades de mejoramiento.
Entrevistas a los proveedores de salud: son una forma de
obtener informacin mediante preguntas diseadas para
obtener respuestas cortas (s, no, algo) y/o extensas y
detalladas. Sin embargo, es importante recordar que aun-
que las entrevistas pueden entregar informacin acerca
del conocimiento de un proveedor, en realidad no miden
el desempeo de ste.
La recopilacin de datos permite centrar nuestra compren-
sin en las causas de un problema, al igual que probar
teoras. Por lo tanto, es importante plantear las preguntas
adecuadas para reunir datos exactos y precisos. El proceso
de recopilacin de informacin debe tener las siguientes
caractersticas (IHI, 1995):
N Ser focalizado y especfico
N Estar orientado al proceso
N
Evitar inculpaciones y temores
N Establecer con claridad la informacin que los datos
pretenden recopilar
N Dar a entender que se tomarn decisiones
C&,/%3/(1"
La recopilacin de datos precisos tambin depende de la
minimizacin de los sesgos. El sesgo es un error o cambio
sistemtico que hace que los datos recopilados no sean
representativos del estado natural del proceso (IHI, 1995).
Hay precauciones bsicas que minimizan el riesgo de
introducir sesgos a la recopilacin de datos: probar los
instrumentos de recopilacin de datos, capacitar a los
entrevistadores, realizar auditoras al proceso de recopila-
cin y contar con un recopilador imparcial de datos. Ade-
ms de los sesgos, hay otros problemas comunes en la
recopilacin de datos, los que incluyen:
N
La falta de aprovechar los datos existentes
N Malentendidos
N Falta de la informacin necesaria
N
Formularios de datos complicados que dan lugar a for-
mularios incompletos
N Informacin incompleta debido al temor o al sesgo (IHI,
1995)
En el Cuadro 9.2 se presentan algunas precauciones que
ayudan a evitar estos problemas en la recopilacin de
datos.
aB@ d.3?(% ', (',%2
La lluvia de ideas es una de las formas que tiene un grupo
para obtener tantas ideas como sea posible en un tiempo
muy breve, aprovechando el conocimiento del grupo y la
creatividad individual. Este mtodo produce ideas al esti-
mular la participacin de todos los miembros del grupo a
travs de procesos de pensamiento estructurados y no
estructurados acerca de un tema determinado. Requiere
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M1*+ &,%.(L%& .% ..3?(% ', (',%2
Se debe escribir la pregunta o el problema que se analiza-
r mediante la lluvia de ideas en un rotafolio, pizarra o
cualquier lugar donde todos lo puedan ver. Hay que asegu-
rarse de que el tema est claro para todos.
Revisar las normas de la generacin de ideas:
N No analizar las ideas durante el proceso de generacin
N No criticar ninguna idea
N
Ser poco convencional: toda idea es aceptable
N Basarse en las ideas de los dems
N La cantidad de ideas es lo que importa
La lluvia de ideas puede ser no estructurada o
estructurada. En la lluvia de ideas no estructurada, cada
persona expresa las ideas a medida que le vienen a la
mente. Este mtodo funciona bien si los participantes son
sociables y se sienten cmodos entre ellos. En la lluvia de
ideas estructurada, cada persona da una idea por turno
(una persona puede pasar si no tiene ninguna por el mo-
mento). Este mtodo funciona bien cuando las personas
no estn familiarizadas entre ellas o son menos conversa-
doras: la estructura alienta a que todos hablen.
Hay que dar unos cuantos minutos para que la gente pien-
se en algunas ideas antes de comenzar.
Luego hay que escribir todas las ideas en un rotafolio.
Despus de que se hayan generado todas las ideas (por lo
general, despus de 30 a 45 minutos aproximadamente),
revisar cada una para aclararlas y combinar las que se
relacionen entre s.
Se deben acordar las formas de juzgar las ideas y utilizar
la recopilacin de datos, votacin, matrices o un grfico de
Pareto para elegir entre las opciones. A menudo los grupos
primero usan tcnicas de votacin para reducir la lista a
unas seis a diez ideas principales. Luego se emplean otras
tcnicas para elegir entre esta lista ms corta.
C&,/%3/(1"
Este mtodo es una tcnica para generar ideas, pero cada
una de ellas necesitar elaboracin.
Analizar o juzgar las ideas durante el proceso obstaculiza
el ejercicio y limita el flujo de ellas. Se debe guardar el
anlisis para el final.
Si uno o unos pocos individuos dominan la conversacin
en una sesin de lluvia de ideas no estructurada, es mejor
pasar a un formato estructurado.
que los participantes estn dispuestos a expresar sus ideas
sin evaluarlas, se mantengan abiertos a nuevas ideas y se
abstengan de criticar las sugerencias. La lluvia de ideas
funciona mejor en un entorno sin inhibiciones, en que las
ideas puedan surgir
libremente y servir
como base para
otras.
M3="'+ &,/3&&(& %
.% ..3?(% ', (',%2
La lluvia de ideas es
de especial utilidad
cuando se trata de
obtener ideas sobre
problemas, reas de
mejoramiento, posi-
bles causas, otras soluciones y resistencia al cambio. Al
producir varias ideas creativas con rapidez y motivar a
todos los miembros del grupo para que participen, esta
actividad abre la mentalidad de la gente y ampla sus
perspectivas. Permite que unas ideas se basen en otras, lo
que no ocurrira si cada miembro del equipo fuera entre-
vistado por separado.
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aBK I"=.(2(2 ', %7("('%',2
El anlisis de afinidades es un proceso que permite a los
grupos reunir una gran cantidad de informacin y organi-
zarla sobre la base de sus afinidades (relaciones natura-
les). Esta tcnica permite que las ideas determinen las
categoras, en lugar de dejar que algunas categoras prede-
terminadas definan o restrinjan la generacin de ideas. La
tcnica de afinidades consta de dos componentes: en
primer lugar, los individuos generan ideas y luego las orga-
nizan en categoras naturales. Este proceso genera una
gran cantidad de ideas y tambin organiza la situacin
general del asunto (como un problema), de modo de
comprender su relacin con otras reas. Al igual que mu-
chos otros aspectos del mejoramiento de la calidad, este
proceso inspira sentimientos de autora y de participacin
entre los miembros del grupo.
M3="'+ 32%&.+
Un anlisis de afinidades puede ayudar para que un equi-
po o grupo organice las diferentes ideas o elementos en
un tiempo breve. A menudo, los grupos utilizan el anlisis
de afinidades para generar ideas acerca de problemas o
reas de mejoramiento, causas, soluciones alternativas y
resistencia al cambio. Es especialmente til cuando los
problemas parecen ser demasiado extensos o complejos,
cuando se desea
consenso o cuando
se necesitan ideas
creativas. Dado que
se incluyen las ideas
de todos y las agru-
paciones de ideas
son realizadas por el
equipo, ayuda a
crear consenso.
Tambin es til para
asegurarse de que
no se pierda ningu-
na idea.
M1*+ 32%&.+
Se debe establecer el asunto o interrogante que se consi-
derar y asegurar que todos los participantes tengan clari-
dad sobre lo que se plantea.
Generar y registrar las ideas en hojas de papel. Cada idea o
elemento se debe registrar en su propia hoja. Los papeles
autoadhesivos o libros de notas, si se cuenta con ellos,
facilitan este trabajo.
Producir ideas mediante la generacin de ideas en grupo.
Se debe asignar a una persona para que se encargue de
escribir cada idea o haga que cada persona registre sus
propias ideas. Hacer que cada persona registre sus propias
ideas funciona mejor cuando es importante obtener la
contribucin individual de cada una o aprovechar los
conocimientos especializados de cada una.
Colocar las hojas de papel en cualquier orden, de manera
que todos puedan verlas (por ejemplo, en una mesa o en
la pared).
Solicitar a los miembros del equipo que ordenen las hojas
de papel en categoras cambindolas de lugar. Las discu-
siones entre los miembros deben ser breves. Despus de
un rato, los miembros del equipo dejarn de cambiar los
elementos de lugar.
Si el grupo es numeroso, los miembros deben trabajar en
grupos de tres o cuatro para ordenar las hojas. Dejar que
cada grupo trabaje durante algunos minutos y luego lla-
mar al siguiente grupo de tres o cuatro. Dejar que los gru-
pos continen en turnos hasta que dejen de cambiar de
lugar los elementos.
No se debe introducir un elemento de manera forzada en
una categora; est bien tener categoras con slo un ele-
mento.
Si un elemento se cambia constantemente entre dos cate-
goras, se debe aclarar su significado o hacer una copia y
colocarla en ambas categoras.
Crear un nombre para cada categora que capte el signifi-
cado esencial de todos los elementos en ella. Al hacer esto,
hay que observar los elementos de la categora. Si ningn
elemento capta la idea claramente, crear uno que s lo
haga. Escribirlo en una hoja de papel.
Transferir los ttulos y listas de categoras de todos los
papeles a una hoja; usar lneas para separar las categoras.
Utilizar las herramientas de asignacin de prioridades
para seleccionar entre las categoras.
C&,/%3/(1"
La clasificacin se debe realizar en la forma ms silencio-
sa posible. Slo se deben analizar los elementos de las
hojas de papel para aclararlos.
aBS NP/"(/%2 ', $,"2%*(,"0+ /&,%0(?+
Las herramientas y mtodos como la lluvia de ideas y el
anlisis de afinidades nos permiten reunir nuestros pensa-
mientos; las tcnicas de pensamiento creativo proporcio-
nan nuevas ideas y formas de considerar las cosas,
incluidas las necesidades de mejoramiento. Tendemos a
pensar en trminos de nuestras creencias individuales y el
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marco en que funcionamos. Las tcnicas de pensamiento
creativo nos ayudan a liberarnos de nuestras propias ideas
y ver los elementos (tales como los problemas) desde una
perspectiva diferente. La creatividad es un medio de co-
nectar, reorganizar y transformar el conocimiento para
generar nuevas ideas sorprendentes y tiles (Plsek, 1997).
Hay varios mtodos para estimular el pensamiento
creativo, entre otros la modificacin de elementos y la pro-
vocacin aleatoria de palabras.
M3="'+ 32%& .% *+'(7(/%/(1" ', ,.,*,"0+2 J .% $&+?+R
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La modificacin de elementos enumera los elementos en
un escenario comn y los altera uno por uno. Este mtodo
nos permite examinar nuestra realidad diaria en forma
diferente para ver cules elementos se pueden mejorar. La
provocacin aleatoria de palabras registra el pensamiento
de libre flujo asociado al rea de mejoramiento. Algunas
de las ideas generadas parecen extravagantes o impracti-
cables, pero se pueden adaptar para mostrar los problemas
desde un nuevo aspecto. La aplicacin de conceptos que
son externos a la propia organizacin tambin puede
crear nuevas ideas para el mejoramiento de la calidad. Por
ejemplo, un grupo podra pensar acerca de los atributos de
una biblioteca y el modo en que se podran aplicar para
mejorar un hospital. Al enumerar los servicios de la biblio-
teca, como materiales de referencia, fichas de biblioteca o
sistemas de bases de datos, los grupos generan nuevas
ideas acerca de mejoras en las organizaciones de salud.
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Los mtodos de grupo para reducir y ordenar una lista de
ideas segn prioridad incluyen la votacin y las matrices
de asignacin de prioridades. Ambos mtodos permiten
que los individuos expresen sus opiniones o preferencias
para llegar a una decisin en grupo. La votacin es una
tcnica relativamente no estructurada, donde los miem-
bros del grupo emiten una preferencia usando criterios
implcitos o explcitos. Las matrices de asignacin de prio-
ridades permiten que el equipo compare las opciones con
un conjunto estndar de criterios explcitos.
[+0%/(1"
L/?2)' /,+1&+
La votacin es muy til cuando las opciones son bastante
directas o el tiempo es limitado. Estimula la participacin
igualitaria de todos
los miembros del
equipo al equiparar
la toma de decisio-
nes entre los partici-
pantes dominantes y
los ms moderados.
L=$' /,+1&+
Los equipos pueden
estructurar la vota-
cin de varias for-
mas, pero todas tienen el propsito de permitir que cada
individuo manifieste sus preferencias. Sin importar el tipo
de votacin que se aplique, todos los miembros del grupo
deben comprender las diferentes opciones consideradas.
Votacin directa: Se enumeran todas las opciones y se
proporciona un voto a cada persona del grupo. Todos los
votos tienen la misma ponderacin. Este es el mtodo ms
fcil para que un grupo seleccione una actividad, puesto
que se selecciona la actividad con el total ms alto.
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7+&*%/(1" ', ,83($+2
[+0%/(1" *Z.0($.,
L/?2)' /,+1&+
Este mtodo es til cuando el grupo desea seleccionar
ms de un elemento o la lista de elementos es muy larga y
se debe reducir a dos o ms (se utiliza la votacin directa
para reducir una lista a un elemento). La votacin mltiple
se puede repetir varias veces hasta que la lista sea lo sufi-
cientemente corta como para trabajar con ella o se desta-
que una sola prioridad. Este mtodo de votacin aumenta
la probabilidad de que en la lista reducida figure al menos
uno de los elementos por el cul vot cada persona.
L=$' /,+1&+
Se enumeran todas las opciones y cada persona puede
votar por un nmero limitado de elementos (por ejemplo,
tres o cinco). Una regla general para determinar el nmero
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I/0(?('%' 5`
de votos es:
N Hasta 10 opciones = 2 votos
N
1020 opciones = 3 votos
N 2030 opciones = 5 votos
Se suman los votos correspondientes a cada elemento; el
que tenga la puntuacin ms alta ser la prioridad princi-
pal del grupo.
[+0%/(1" $+"',&%'%
L/?2)' /,+1&+
9$&2%1 H)F L10&/"<3 -132.%&2&
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5` `
?/0";"S
2&2
M10&8
gastar los US$10 en un solo elemento del cual est muy
convencida o podra distribuirlos en forma uniforme entre
cinco elementos o cualquier otra combinacin. Este mto-
do permite que la votacin refleje la conviccin de cada
individuo con respecto a las diferentes opciones.
C&,/%3/(1"
Aunque la participacin igualitaria en el proceso puede
contribuir al espritu de grupo, una minora podra sentirse
privada de su representacin por el resultado. Es decir,
podra sentir que sali perdiendo. Esto puede disminuir la
cohesin de la dinmica de grupo. Para evitarlo, se debe
participar en ejercicios de formacin de equipo despus
de las actividades de votacin.
;%0&(L ', /&(0,&(+2 FI2()"%/(1" ', $&(+&('%',2H
En cada una de las opciones de votacin recin mencio-
nadas, cada individuo usa sus propios criterios internos
para tomar una decisin. Un criterio es una medida, direc-
triz, principio u otra base para tomar una decisin. Ejem-
plos de los criterios que a menudo se usan en los entornos
de la atencin de salud son que las actividades deben ser
econmicamente factibles y seguras. En los grupos de
trabajo, es una base previamente acordada para tomar una
decisin de grupo. Es frecuente que al tomar decisiones, se
emplee simultneamente ms de un criterio. A veces el
grupo podra desear analizar y acordar los criterios en los
cuales cada participante debe basar su voto u opcin. La
matriz de criterios o de asignacin de prioridades es una
herramienta para evaluar las opciones basndose en un
conjunto de criterios explcitos que el grupo ha decidido
como importantes para tomar una decisin adecuada y
aceptable.
La votacin ponderada permite que un
grupo seleccione uno o ms elementos
basndose no slo en la importancia que
tienen para el grupo, sino en la convic-
cin que el grupo tiene con respecto a
sus opciones. Este mtodo se utiliza cuan-
do el equipo expresa ideas firmes, pero
divergentes, acerca de cmo proceder.
L=$' /,+1&+
Se indican todas las opciones. Se propor-
ciona a cada persona una forma de asig-
narle ms ponderacin a algunas
opciones con respecto a otras. Por ejem-
plo, se entrega a los participantes una
cantidad fija de dinero hipottico que
permite que cada uno lo distribuya en la
forma que desee entre las alternativas. Si
se entregan US$10, una persona podra
!" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3' N V4
ideas y luego votando para determinar los ms importan-
tes/pertinentes.
11
Hay que asegurarse de que todos com-
prendan el significado de los criterios seleccionados.
Los criterios que se usan habitualmente para seleccionar
problemas en los cuales trabajar incluyen importancia,
apoyo al cambio, notoriedad del problema, riesgos si no se
hace nada y factibilidad de realizar cambios en esta rea.
A menudo se aplican los siguientes criterios para seleccio-
nar las soluciones: costo, potencial resistencia, factibilidad,
apoyo de la administracin, apoyo de la comunidad, efi-
ciencia, momento oportuno, efecto en otras actividades.
Estos no son los nicos criterios posibles. El grupo debe
elaborar una lista que sea pertinente a la respectiva situa-
cin.
No existe un nmero mnimo o mximo de criterios, pero
el ptimo es tres o cuatro. Ms de cuatro criterios harn
que la matriz sea engorrosa. Una forma de reducir el n-
mero de criterios es determinar si existe algn criterio que
tienen que cumplir todas las opciones. Hay que usar pri-
mero este criterio para eliminar algunas opciones. Luego
se enumeran los dems criterios para priorizar las opcio-
nes restantes.
Otra forma de hacer que la matriz sea menos engorrosa es
limitar la cantidad de opciones que se van a considerar. Si
la lista de opciones es larga (ms de seis elementos), po-
dra ser ms fcil reducir primero la lista eliminando algu-
nas opciones. Los criterios que generalmente se usan para
eliminar algunos potenciales problemas incluyen: (a) el
problema es demasiado grande o complejo, (b) no es
factible realizar cambios en esta rea (est ms all del
control o autoridad de este equipo) y (c) falta de inters
entre el personal por trabajar en el problema.
Paso 3: Dibujar la matriz y llenar con las opciones y crite-
rios.
Paso 4: Determinar la escala que se usar para calificar
las opciones con respecto a cada criterio. Las formas de
calificar las opciones fluctan de simples a complejas. Una
escala de calificacin simple define una puntuacin que
se base en el cumplimiento de un criterio determinado;
por ejemplo, se dispone ya de personal capacitado? La
respuesta (voto) s ganara un punto, mientras que no
ganara cero puntos.
Otra escala de puntuacin de uso comn califica las
opciones segn la medida en que una opcin cumple
con el criterio; por ejemplo, cunto apoyo por parte de
administracin existe para esta opcin? La respuesta de
alto obtendra tres puntos; medio, dos puntos y bajo,
Los criterios para el mejoramiento se pueden ponderar y
clasificar para ayudar en el proceso de toma de decisio-
nes. Aunque la ma-
triz de asignacin
de prioridades es el
mtodo que tiene
ms posibilidades
de lograr consenso,
a veces puede resul-
tar lenta y compleja.
Las diferentes ver-
siones de la matriz
adaptan este mto-
do para usarlo en
grupos ms peque-
os o grandes y con
unos pocos o mu-
chos criterios.
L/?2)' /,+1&+
La mejor aplicacin
de las matrices es en opciones ms complejas o cuando se
deben considerar varios criterios para determinar priorida-
des o tomar una decisin. La matriz que se presenta a
continuacin muestra las opciones que se deben priorizar
en las filas (horizontales) y los criterios para tomar la
decisin en las columnas (verticales). Luego cada opcin
se califica de acuerdo con los diferentes criterios.
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L=$' /,+1&+
Paso 1: Indicar las opciones o alternativas que se evalua-
rn. Hay que asegurarse de que todos los miembros del
equipo comprendan lo que significa cada opcin.
Paso 2: Definir los criterios para tomar la decisin. El
grupo puede elegir estos criterios aplicando la lluvia de
;;
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un punto (en la nota del recuadro se muestra otro
ejemplo).
Una escala de calificacin compleja asigna una puntua-
cin mxima diferente (ponderacin) a cada uno de los
criterios y cada opcin se califica segn cada criterio,
desde uno hasta la ponderacin mxima de ese criterio,
como se observa en el Cuadro 9.7.
Paso 5: Tomando una opcin a la vez, analizar cada crite-
rio y determinar la calificacin adecuada usando la escala
de calificacin simple, comn o compleja. Esta califica-
cin se puede realizar en forma individual y luego sumar
las calificaciones. O bien, si el mtodo de calificacin es
simple, se puede realizar mediante un anlisis en grupo.
Paso 6: Totalizar el valor para cada opcin sumando la
calificacin para cada criterio.
Paso 7: Evaluar los resultados considerando las si-
guientes preguntas:
N Alguna opcin cumple claramente con todos los crite-
rios?
N Se puede eliminar alguna opcin?
N
Si alguna opcin cumple con algunos, pero no con to-
dos los criterios, vale la pena considerarla?
C&,/%3/(1"
Es necesario asegurarse de que todos comprendan clara-
mente las opciones que se estn considerando y las defini-
ciones de los criterios.
aBV N+*% ', ',/(2(+",2 ,O$,&0%
En ocasiones, los expertos externos pueden agilizar el
proceso de toma de decisiones debido a la objetividad y
experiencia que adquirieron en el pasado. Es frecuente
que las organizaciones presenten necesidades de mejora-
miento similares y los expertos externos que se especiali-
zan en el mejoramiento de la calidad pueden aplicar su
vasta experiencia en la solucin de problemas para adap-
tar estrategias de otras organizaciones a la situacin espe-
cfica de otra organizacin.
aBW ;+',.%/(1" ', 2(20,*%2
La modelacin de sistemas muestra la forma en que debe-
ra estar funcionando el sistema. Se debe usar esta tcnica
para examinar la manera en que funcionan juntos los
diversos componentes para producir un resultado determi-
nado. Estos componentes constituyen un sistema, el que
consta de recursos procesados en diversas formas (orien-
tacin, diagnstico, tratamiento) que generan resultados
directos (productos o servicios), los cuales a su vez pue-
den originar efectos directos (por ejemplo, inmunidad,
rehidratacin) en aquellos que los usan y resultados a
mayor plazo y ms indirectos (por ejemplo, reduccin de
la prevalencia del sarampin o reduccin de las tasas de
mortalidad) en los usuarios y la comunidad en general.
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M3="'+ 32%&.%
Al representar los
vnculos entre cada
actividad del sistema,
la modelacin de
sistemas facilita la
comprensin de las
relaciones entre las
diferentes activida-
des y el efecto de
cada una en las
dems. Muestra los
procesos como parte de un sistema mayor orientado a
satisfacer la necesidad especfica de un cliente. La
modelacin de sistemas es valiosa cuando se necesita
tener una visin general. Muestra cmo interactan los
servicios directos y de apoyo, de dnde provienen los
insumos clave y cmo se espera que los productos o servi-
cios satisfagan las necesidades de la comunidad. Cuando
los equipos no saben por dnde comenzar, la modelacin
de sistemas puede ayudar a localizar las reas en que hay
problemas o a analizar un problema mostrando los dife-
rentes componentes del sistema y los vnculos entre ellos.
Puede apuntar a otras reas potencialmente problemti-
cas. La modelacin de sistemas tambin puede revelar
necesidades de recopilacin de datos: indicadores de
insumos, proceso y resultados (productos directos, efectos
en los clientes y/o repercusiones). Por ltimo, la
modelacin de sistemas puede resultar til para vigilar el
desempeo.
6.,*,"0+2 ', .% *+',.%/(1" ', 2(20,*%2
La modelacin de sistemas utiliza tres elementos: insumos,
procesos y resultados.
Los insumos son los recursos empleados para llevar a
cabo las actividades (procesos). Los insumos pueden ser
materias primas o productos o servicios proporcionados
por otras partes del sistema. Por ejemplo, en el sistema de
tratamiento de la malaria, los insumos pueden incluir
medicamentos contra la malaria y trabajadores de la salud
calificados. Otros componentes del sistema proporcionan
los dos elementos de estos insumos: los medicamentos por
parte del subsistema de logstica y los recursos humanos
calificados por parte del subsistema de capacitacin.
Los procesos son las actividades y tareas que convierten
los insumos en productos y servicios. Para el tratamiento
de la malaria, este proceso incluira las tareas de registrar
la historia clnica y realizar un examen fsico de los pa-
cientes que se quejan de fiebre, efectuar un diagnstico,
proporcionar tratamiento y orientar al paciente.
Los resultados son las consecuencias de los procesos. En
general, se refieren a los productos directos generados por
un proceso y a veces se pueden referir a los efectos ms
indirectos en los mismos clientes y a las repercusiones an
ms indirectas en la comunidad en un nivel ms amplio.
Los productos son los servicios directos producidos por el
proceso. Los productos del sistema de tratamiento de la
malaria son los pacientes que reciben terapia y orienta-
cin.
Los efectos son los cambios en los conocimientos, actitu-
des, comportamiento y/o fisiologa del cliente debido a los
productos. Para el sistema de tratamiento de la malaria,
esto sera la menor tasa de letalidad como resultado de la
malaria (los pacientes mejoran) y el conocimiento de los
pacientes acerca de lo que deben hacer si vuelve la fiebre.
Estos son resultados indirectos del proceso, porque pue-
den intervenir otros factores entre el producto (por ejem-
plo, tratamiento correcto con medicamentos contra la
malaria) y el efecto (por ejemplo, la recuperacin del
paciente).
Las repercusiones son efectos a largo plazo y an ms
indirectos producidos por los resultados en los usuarios y
en la comunidad en general. Para el tratamiento de la
malaria, las repercusiones seran un mejor estado de salud
de la comunidad y menores tasas de mortalidad infantil.
Como se indica en la Figura 9.1, los sistemas contienen
varios componentes interconectados que se deben entre-
lazar. La utilidad de la modelacin de sistemas es su capa-
cidad de representar la forma en que se relacionan los
componentes. El modelo del sistema muestra las fortalezas
y debilidades del sistema en los puntos de convergencia.
M1*+ 32%&.%
Paso 1. Identificar el principal proceso o sistema que se
modelar y la necesidad que ese sistema debe atender
(repercusin deseada). Esto se puede realizar comenzan-
do por el PROCESO o por la REPERCUSIN.
Si se comienza por el PROCESO de inters, hay que identi-
ficar el componente del sistema que se modelar: una
intervencin en la atencin de salud (tales como
inmunizaciones, tratamiento de la malaria o servicios de
emergencia hospitalarios). Tambin es posible centrar la
modelacin de sistemas en un servicio, como la supervi-
sin o la logstica. Luego hay que identificar las necesida-
des de la comunidad que este PROCESO debera abordar
(no hay que olvidar que los servicios de apoyo satisfacen
las necesidades de los clientes internos).
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Si se comienza por la REPERCUSIN, hay que identificar lo
que se supone que afectar el sistema; por ejemplo, qu
necesidad de la comunidad debe satisfacer el sistema?
Luego hay que identificar el PROCESO que se est llevan-
do a cabo para crear los servicios o productos (PRODUC-
TOS) que se espera que tengan un EFECTO adecuado en
los clientes, el que a su vez se espera que origine la REPER-
CUSIN deseada (satisfacer esa necesidad).
Paso 2. Dibujar y rotular los recuadros REPERCUSIN y
PROCESO.
Paso 3. Volver a los RESULTADOS, comenzando por la
necesidad (REPERCUSIN DESEADA) y determinar qu
EFECTOS deben originar los productos o servicios (PRO-
DUCTOS) en los clientes para lograr esa REPERCUSIN
deseada. Hay que considerar los diferentes grupos afecta-
dos por los productos y servicios. Dibujar y rotular el re-
cuadro RESULTADO.
Paso 4. Identificar los dems factores que pueden afectar
la REPERCUSIN: por ejemplo, la economa o los factores
culturales y agrguelos al modelo. Ningn sistema funcio-
na en un vaco, de modo que la REPERCUSIN siempre
recibir la influencia de otros factores fuera del sistema.
Paso 5. Identificar los PRODUCTOS especficos originados
por el proceso que proporcionan los RESULTADOS recin
identificados. En muchos casos, habr ms de un tipo de
PRODUCTO. Por ejemplo, un sistema de vacunas producir
nios vacunados y madres informadas.
Paso 6. Identificar las principales categoras de tareas en
el PROCESO: por ejemplo, registrar la historia clnica, reali-
zar un examen fsico, efectuar un diagnstico, proporcio-
nar un tratamiento y orientacin. Escribir stos en el
recuadro PROCESO. Revisar los PRODUCTOS (por ejemplo,
registro de la historia clnica del paciente, diagnstico del
paciente, tratamiento del paciente) y verificar que exista
un PRODUCTO identificado para cada beneficiario de las
principales tareas.
Paso 7. Identificar los diferentes INSUMOS necesarios para
llevar a cabo el proceso. Estos INSUMOS deben incluir
recursos humanos, materiales, informacin y recursos
financieros. Dibujar los recuadros para los diversos
INSUMOS y rotularlos. Determinar qu sistemas de apoyo
(como logstica, capacitacin, supervisin) producen cada
uno de estos INSUMOS y escribir las fuentes en los
recuadros.
!2+ ',. *+',.+ ', 2(20,*% $%&% ,. %"=.(2(2 ',
$&+>.,*%2
Hay que revisar los distintos elementos del sistema y deter-
minar los datos que se necesitan para saber si el sistema es
lo suficientemente productivo o si est funcionando en la
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forma adecuada para lograr la repercusin y el resultado
deseados. Estos datos se usan para evaluar si el sistema
est funcionando en la forma que debera segn el mode-
lo de sistema que se dibuj. Se deben identificar los com-
ponentes dbiles o faltantes del sistema observando en
qu punto del proceso la calidad es insuficiente.
C&,/%3/(1"
Se debe incluir a las personas que conocen el sistema que
se est modelando, ya sea mientras se elabora el modelo o
como revisores despus que se ha esbozado.
Luego hay que verificar si el modelo del sistema en reali-
dad aborda el problema identificado.
aBA 9(%)&%*% ', 7.3-+
Un diagrama de flujo es una representacin grfica de la
forma en que funciona un proceso y muestra como mni-
mo la secuencia de pasos de ese proceso. Existen varios
tipos de diagramas de flujo: el ms simple (alto nivel), una
versin detallada (detallado) y uno que tambin indica las
personas que participan en los pasos (despliegue o ma-
triz).
M3="'+ 32%&.+
Un diagrama de flujo permite aclarar el funcionamiento de
los elementos y cmo se podra mejorar. Tambin ayuda a
encontrar los ele-
mentos clave de un
proceso y al mismo
tiempo trazar lneas
claras entre el punto
en que finaliza un
proceso y comienza
el siguiente. Elabo-
rar un diagrama de
flujo estimula la
comunicacin entre
los participantes y
establece un enten-
dimiento comn
acerca del proceso.
Los diagramas de
flujo tambin reve-
lan pasos
redundantes o equi-
vocados. Adems,
estos grficos se
usan para identificar a los miembros adecuados de un
equipo, para identificar quin proporciona los insumos o
recursos a quin, para establecer las reas que son impor-
tantes para la vigilancia o la recopilacin de datos, para
identificar reas que requieren mejoramiento o una mayor
eficiencia y para generar hiptesis sobre las causas. Se
pueden usar diagramas de flujo para examinar los proce-
sos en el flujo de pacientes, informacin, materiales, aten-
cin clnica o combinaciones de estos procesos. Se
recomienda crear los diagramas de flujo mediante un
anlisis en grupo, puesto que rara vez los individuos cono-
cen el proceso completo y la comunicacin contribuye al
mejoramiento.
N($+2 ', '(%)&%*%2 ', 7.3-+
O0+V1+$+ )# H&/"' )# +&3' 205#&
Un diagrama de flujo de alto nivel (llamado tambin de
primer nivel o descendente) muestra los pasos principales
de un proceso. Ilustra una visin general o panormica de
un proceso, como el ejemplo de la Figura 9.2. Tambin
puede incluir los productos intermedios de cada paso (el
producto o servicio generado) y los subpasos
involucrados. Ese diagrama de flujo ofrece una imagen
bsica del proceso e identifica los cambios que se efec-
tan dentro del proceso. Es especialmente til para identi-
ficar los miembros adecuados de un equipo (los que
participan en el proceso) y para elaborar indicadores para
vigilar el proceso, debido a su enfoque en los productos
inmediatos.
La mayor parte de los procesos se puede ilustrar en forma
adecuada en cuatro o cinco recuadros que representen los
principales pasos o actividades de stos. De hecho, es una
buena idea utilizar slo unos cuantos recuadros, porque
hacerlo obliga a considerar los pasos ms importantes. Por
lo general, los dems pasos son subpasos de los ms im-
portantes.
O0+V1+$+ )# H&/"' )#3+&&+)'
El diagrama de flujo detallado proporciona una imagen
detallada de un proceso mediante la representacin de
todos los pasos y actividades que ocurren en el proceso.
Este tipo de diagrama de flujo indica los pasos o activida-
des de un proceso e incluye elementos como los puntos
de decisin, perodos de espera, tareas que se deben reha-
cer con frecuencia y los circuitos. Este tipo de diagrama de
flujo es til para examinar las reas del proceso en detalle
y para buscar problemas o reas de ineficiencia. Por ejem-
plo, el diagrama de flujo detallado de la Figura 9.3 revela
las demoras producidas cuando no est disponible el
funcionario de registros ni el funcionario clnico para
ayudar a los clientes.
O0+V1+$+ )# H&/"' )# )#,%&0#V/# ' )# $+310>
Un diagrama de flujo de despliegue representa el proceso
U,+1 &', )0+V1+$+, )#
H&/"' %+1+-
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en trminos de quin est ejecutando los pasos. Adopta la
forma de matriz y muestra los diversos participantes y el
flujo de pasos entre ellos. Es til principalmente para
identificar quin est proporcionando los insumos o servi-
cios, al igual que las reas en que diferentes personas
pueden estar realizando la misma tarea en forma innece-
saria. Ver Figura 9.4.
M3="'+ 32%& /3=. '(%)&%*% ', 7.3-+
Cada tipo de diagrama de flujo tiene sus fortalezas y debi-
lidades. El diagrama de flujo de alto nivel es el ms fcil
de elaborar, pero probablemente no proporciona suficien-
tes detalles para ciertos propsitos. Al elegir qu tipo usar,
el grupo debe tener claridad sobre su propsito al hacer
un diagrama de flujo. En el Cuadro 9.8 se entregan algunas
indicaciones, pero si no hay seguridad acerca de cul usar,
se debe comenzar con el de alto nivel y avanzar al detalla-
do y al de despliegue. Los diagramas de flujo detallados y
de despliegue requieren ms tiempo para elaborar.
M1*+ 32%&.+
Sin importar el tipo de diagrama de flujo, existen varios
pasos bsicos para su elaboracin.
Paso 1. Acordar el propsito del diagrama de flujo y qu
formato es el ms indicado.
Paso 2. Determinar y acordar los puntos iniciales y finales
del proceso que se representarn en el diagrama de flujo.
N Qu indica el comienzo de este proceso? Cules son
los insumos?
N Qu indica el final del proceso? Cul es el o los pro-
ductos finales?
P PP PPaso 3. aso 3. aso 3. aso 3. aso 3. Identificar los elementos del diagrama de flujo
con las siguientes preguntas:
!" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3' N W5
N Quin proporciona los insumos para este paso? Quin
los usa?
N
Qu se hace con los insumos? Qu decisiones se to-
man mientras se utilizan los insumos?
N Cul es el producto de este paso? Quin lo usa para
hacer qu?
Si est elaborando un diagrama de flujo para identificar
las debilidades en los procesos, los pasos y puntos de
decisin que se incluyan en el diagrama de flujo debern
reflejar el verdadero proceso (lo que en realidad se hace,
no lo que quizs debera hacerse). La exactitud en la crea-
cin del diagrama de flujo permitir apreciar lo que se
puede y se necesita mejorar. Si se generan ideas de mejora-
miento mientras se elabora el diagrama de flujo, no se
deben analizar sus mritos en este momento, sino que
registrarlas para un anlisis futuro.
Paso 4. Examinar el primer borrador del diagrama de flujo
para ver si los pasos estn en su orden lgico. Las reas
que estn poco claras se pueden representar con un sm-
bolo de nube para ser clarificadas ms tarde.
Paso 5. Despus de un da o dos, examinar el diagrama de
flujo con el grupo para ver si todos estn satisfechos con el
resultado. Preguntar a otros que participan en el proceso si
creen que refleja lo que hacen.
<3),&,"/(%2 $%&% ,.%>+&%& '(%)&%*%2 ', 7.3-+
Es necesario tratar de elaborar un primer borrador de una
vez y revisarlo ms tarde para hacerle los ajustes. Hay que
usar la regla de los cinco minutos: no dejar que pasen
cinco minutos sin colocar un smbolo o recuadro: Si no
est clara la decisin del smbolo o recuadro que se debe
usar, poner el smbolo de dudoso o una nota y avanzar.
Para evitar tener que borrar y tachar a medida que se desa-
rrollan las ideas, se pueden cortar formas para los diferen-
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tes smbolos de antemano y colocarlos en la mesa. De esta
forma, se pueden efectuar con facilidad las modificacio-
nes cambiando los elementos de lugar mientras el grupo
clarifica el proceso.
Los smbolos de decisiones son convenientes cuando los
que trabajan en el proceso toman una decisin que afecta-
r la forma en que seguir adelante el proceso. Por ejem-
plo, cuando el resultado de la decisin o pregunta es S, la
persona seguira un conjunto de pasos y si el resultado es
NO, la persona llevara a cabo otro conjunto de pasos. El
texto del smbolo de decisin debe generar una respuesta
S o NO, de modo que la circulacin del grfico sea lgica.
Al decidir cuntos detalles colocar en el diagrama de flujo
(es decir, en qu grado desglosar cada paso general), hay
que recordar el propsito del grfico. Por ejemplo, para
comprender mejor el problema de los tiempos de espera
prolongados, en un diagrama de flujo se deberan desglo-
sar detalladamente slo los pasos que podran afectar los
tiempos de espera. Los pasos que no los afecten se pueden
dejar sin mucho detalle.
Hay que tener en cuenta que en un diagrama de flujo
posiblemente no sea necesario incluir todos los smbolos
posibles. As, el smbolo de espera ( ) podra no ser
W@ N !" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3'
necesario si el diagrama de flujo no est relacionado con
los tiempos de espera.
I"=.(2(2 ',. '(%)&%*% ', 7.3-+ ',0%..%'+ $%&% (',"0(7(R
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Una vez elaborado el diagrama de flujo para representar la
forma en que realmente funciona el proceso, es necesario
examinar las posibles reas de problemas o reas de mejo-
ramiento usando una o ms de las siguientes tcnicas.
Examinar cada smbolo de decisin: Representa una
actividad para ver si todo est saliendo bien? Es eficaz?
Es redundante?
Examinar cada circuito que indique un trabajo que se est
rehaciendo: Este circuito evita que el problema se repita?
Se efectan reparaciones mucho despus del paso donde
se produjeron originalmente los errores?
Examinar cada smbolo de actividad: Es redundante este
paso? Agrega valor al producto o servicio? Es problem-
tico? Se podran evitar los errores en esta actividad?
Examinar cada smbolo de documentacin o de la base de
datos: Es necesario? Est actualizado? Existe una fuente
nica para la informacin? Se podra usar esta informa-
cin para vigilar y mejorar el proceso?
Examinar cada smbolo de espera: Qu complejidades o
problemas adicionales provoca esta espera? Cunto tarda
la espera? Se podra reducir?
Examinar cada transicin donde una persona finaliza su
parte del proceso y otra persona se hace cargo de la si-
guiente parte: Quin participa? Qu podra resultar mal?
El producto o servicio intermedio est satisfaciendo las
necesidades de la siguiente persona en el proceso?
Examinar el proceso general: Es lgico el flujo? Existen
reas o lugares confusos donde el proceso no conduce a
ninguna parte? Existen caminos paralelos? Existe un
fundamento para stos?
C&,/%3/(1"
Los diagramas de flujo para el mejoramiento de la calidad
siempre deben reflejar el proceso real, no el proceso ideal.
Un diagrama de flujo debe reflejar lo que realmente suce-
de.
Es necesario incluir a las personas que conocen el proce-
so, ya sea mientras se elabora el diagrama de flujo o como
revisores cuando ste se ha terminado.
Hay que asegurarse de que el diagrama de flujo en reali-
dad se centre en el problema identificado.
aBa I"=.(2(2 ', /%32% J ,7,/0+
En un anlisis de causa y efecto se generan y clasifican las
hiptesis acerca de las posibles causas de los problemas
dentro de un proceso. Para ello se solicita a los participan-
tes que indiquen todas las posibles causas y efectos del
problema identificado. Esta herramienta de anlisis permi-
te organizar una gran cantidad de informacin mostrando
los vnculos entre los sucesos y sus causas potenciales o
reales y proporciona un medio para generar ideas sobre el
motivo por el cual se est produciendo el problema y sus
posibles efectos. Los anlisis de causa y efecto permiten
que los encargados de solucionar problemas amplen sus
ideas y consideren la situacin general de un problema.
Los diagramas de causa y efecto pueden reflejar las causas
que bloquean el camino hacia el estado deseado o los
factores tiles y necesarios para lograr el estado deseado.
M3="'+ 32%&.+
Al ser una presentacin grfica con ramificaciones impor-
tantes que reflejan categoras de causas, un anlisis de
causa y efecto estimula y ampla las ideas acerca de las
causas potenciales y reales y facilita un examen adicional
de las causas individuales. Dado que el diagrama da lugar
para las ideas de todos, un anlisis de causa y efecto pue-
de ayudar a generar consenso sobre las causas. Tambin
permite centrar la atencin en el proceso donde se produ-
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ce un problema y facilita el uso constructivo de la infor-
macin revelada sobre el problema. Sin embargo, es impor-
tante recordar que un diagrama de causa y efecto es una
forma estructurada de expresar hiptesis sobre las causas
de un problema o sobre el motivo por el cual algo no est
sucediendo como se desea. No puede reemplazar una
prueba emprica de esas hiptesis: no indica cul es la
causa de fondo, sino ms bien las potenciales causas.
N($+2 ', %"=.(2(2 ', /%32% J ,7,/0+
Existen dos formas de organizar las ideas en forma grfica
para realizar un anlisis de causa y efecto. Varan en la
forma en que se organizan las potenciales causas: (a) por
categora: llamado el diagrama de espinazo (debido a su
forma ) o diagrama Ishikawa (por el hombre que lo inven-
t) y (b) como una cadena de causas: llamado un diagra-
ma de rbol.
La eleccin del
mtodo depende de
las necesidades del
equipo. Si el equipo
en general conside-
ra las causas slo en
trminos de las
personas, el diagra-
ma de espinazo
(organizado en
torno a las catego-
ras de causa) ayu-
dar a ampliar su
pensamiento. Sin
embargo, un diagra-
ma de rbol anima-
r a los miembros
del equipo para que exploren la cadena de sucesos o
causas.
M%32%2 $+& /%0,)+&G%2 F'(%)&%*% ', ,2$("%L+H
El diagrama de espinazo permite que los equipos generen
ideas acerca de las posibles causas de un problema, acu-
mulen el conocimiento existente sobre el sistema causal
en torno a ese problema y agrupen las causas en catego-
ras generales (ver la Figura 9.5).
Al usar un diagrama de espinazo, se pueden aplicar varias
categoras de causas. Algunas de las categoras usadas con
frecuencia son:
N Recursos humanos, mtodos, materiales, mediciones y
equipos
N
Clientes, trabajadores, suministros, entorno y procedi-
mientos
N Qu, cmo, cundo, dnde
Dependiendo del contexto, las categoras de este tipo de
diagrama de causa y efecto varan mucho. El grupo debe
elegir las categoras que le son ms pertinentes y sentirse
con el derecho de agregar o descartar categoras segn
WS N !" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3'
sea necesario. Un equipo de mejoramiento de la calidad
del Hospital San Carlos en Bolivia elabor el diagrama de
espinazo de la Figura 9.6 para mejorar la atencin presta-
da a las mujeres en el servicio prenatal y de parto.
!"% /%',"% ', /%32%2 F'(%)&%*% ', =&>+.H J .+2 /("/+
$+& 83PB
Un segundo tipo de anlisis de causa y efecto es un diagra-
ma de rbol, en que se destaca la cadena de causas. Co-
mienza con el efecto de los principales grupos de causas y
luego pregunta, para cada rama, Por qu est sucediendo
esto? Qu lo est causando? El diagrama de rbol es una
representacin grfica de un mtodo ms simple que se
conoce como los cinco por qu. Muestra los niveles de
causas, examinando con detenimiento la causa de fondo.
Esta herramienta se puede usar sola o junto con cualquie-
ra de los diagramas de causa y efecto.
M1*+ 32%& ,. %"=.(2(2 ', /%32% J ,7,/0+
Aunque existen varias formas de elaborar un anlisis de
causa y efecto, los pasos requeridos son esencialmente los
mismos.
Paso 1. Acordar el problema o el estado deseado y escri-
birlo en el recuadro efecto. Se debe tratar de ser especfico.
Los problemas que son demasiado extensos o demasiado
vagos pueden empantanar al equipo.
Paso 2. Si se usa un diagrama de rbol o de espinazo,
definir seis a ocho principales categoras de causas. O
bien, el equipo primero puede generar ideas sobre las
causas probables y luego clasificarlas en ramas principa-
les. Al generar causas, el equipo debe agregar o descartar
categoras segn sea necesario. Cada categora se debe
escribir el recuadro.
Paso 3. Identificar las causas especficas y anotarlas en las
ramas o subramas correctas. Usar la lluvia de ideas para
producir una lista de ideas antes de clasificarlas en el
diagrama o usar el desarrollo de las ramas del diagrama
para ayudar a estimular ideas. Ambas formas lograrn el
mismo objetivo: usar el mtodo que sea ms cmodo para
el grupo. Si una idea se ajusta a ms de una rama, incluirla
en ambas.
Se debe asegurar que la formulacin de las causas tenga
una relacin directa y lgica con el problema o efecto
establecido a la cabeza del diagrama de espinazo.
Cada rama principal (categora o paso) debe incluir tres o
cuatro posibles causas. Si una rama tiene menos, orientar
al grupo para que encuentre una forma de explicar esta
falta o solicitar la ayuda de otros que posean cierto cono-
cimiento sobre esa rea.
Paso 4. Seguir preguntando Por qu? y Por qu otra
cosa? para cada causa hasta que se haya identificado una
potencial causa de fondo. Una causa de fondo es aquella
que: (a) puede explicar el efecto ya sea en forma directa
o mediante una serie de hechos y (b) si se suprime, se
eliminara o disminuira el problema.
Hay que asegurarse que las respuestas a las preguntas
Por qu? sean explicaciones razonables y que, en la
medida posible, se puedan llevar a la accin.
Verificar la lgica de la cadena de causas: leer el diagrama
desde la causa de fondo hasta el efecto para comprobar si
el flujo es lgico. Realice los cambios necesarios.
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!" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3' N W4
Paso 5. Hacer que el equipo seleccione varias reas que
consideren como las causas ms probables. Estas seleccio-
nes se pueden hacer por medio de una votacin para
captar el ptimo juicio colectivo del equipo.
Usar la lista reducida de probables causas para elaborar
herramientas simples de recopilacin de datos para pro-
bar la teora del grupo. Si los datos no confirman ninguna
de las posibles causas, volver al diagrama de causa y efec-
to y seleccionar otras causas para probar.
C&,/%3/(1"
No hay que olvidar que los diagramas de causa y efecto
representan hiptesis sobre las causas, no hechos. No pro-
bar estas hiptesis y tratarlas como si fueran hechos a
menudo desemboca en la implementacin de soluciones
incorrectas y la prdida de tiempo. Para determinar la
causa o causas de fondo, el equipo debe recopilar datos
para probar estas hiptesis.
El efecto o problema se debe expresar claramente para
producir las hiptesis ms pertinentes sobre la causa. Si el
efecto o problema es demasiado general o est mal defini-
do, el equipo tendr dificultades para centrarse en el efec-
to y el diagrama ser extenso y complejo.
Es mejor elaborar tantas hiptesis como sea posible, de
modo que no se descuide ninguna potencial causa de
fondo.
Hay que desarrollar completamente cada rama. Si no es
posible, el equipo podra necesitar ms informacin o
ayuda de terceros para el desarrollo completo de todas las
ramas.
aB5` I"=.(2(2 ', /%*$+2 ', 73,&L%
El anlisis de campos de fuerza fue creado por Kurt Lewin.
Identifica las fuerzas que ayudan y las que impiden alcan-
zar el resultado deseado. Representa una situacin como
un equilibrio entre dos conjuntos de fuerzas: una que trata
de cambiar el status quo y una que trata de mantenerlo. El
anlisis de campos de fuerza centra nuestra atencin en
las formas de reducir las fuerzas obstaculizadoras y de
estimular las positivas. El anlisis de campos de fuerza
fomenta el acuerdo y la reflexin en un grupo al discutir
las causas subyacentes a un problema.
M3="'+ 32%&.+
Puesto que el anlisis de campos de fuerza hace que las
personas piensen en conjunto sobre lo que funciona a
favor del status quo y lo que funciona en contra de ste,
permite que los miembros del equipo vislumbren cada
caso como dos conjuntos de factores que se contrarrestan
mutuamente. Se puede usar para estudiar los problemas
existentes o para prever y planificar con mayor
eficacia la
implementacin del
cambio. Cuando se
usa en el anlisis de
problemas, el anlisis
de campos de fuerza
es especialmente til
para definir los asun-
tos ms subjetivos,
como la moral, la
administracin, la
eficacia y el ambiente
laboral.
El anlisis de campos
de fuerza tambin ayuda para que los miembros del equi-
po se mantengan centrados en la realidad al comenzar a
planificar un cambio, hacindolos prever en forma sistem-
tica el tipo de resistencia que podran enfrentar. Realizar
un anlisis de campos de fuerza puede ayudar a crear
consenso, puesto que facilita analizar las objeciones de las
personas y permite examinar la forma de abordar estos
asuntos.
M1*+ 32%&.+
Paso 1. Determinar el problema o estado deseado y verifi-
car que todos los miembros del equipo lo comprendan. El
planteamiento se puede elaborar en trminos de factores
que funcionan a favor y en contra de un estado deseado o
en trminos de factores que funcionan a favor o en contra
del status quo o el estado del problema.
Paso 2. Mediante la lluvia de ideas, identificar las fuerzas
positivas y negativas.
Paso 3. Examinar y aclarar cada fuerza o factor. Qu hay
detrs de cada factor? Qu ayuda para equilibrar la situa-
cin?
Paso 4. Determinar qu tan poderosas son las fuerzas
obstaculizadoras (alto, medio, bajo poder) para lograr el
estado deseado o mejorar el estado del problema. Cuando
se usa el campo de fuerzas para el anlisis de problemas,
se deben probar las fuerzas con el mayor efecto como
causas probables. Si se usa el campo de fuerzas para elabo-
rar soluciones, los planes para reducir la resistencia al
cambio se pueden centrar en los factores con el mayor
efecto.
Paso 5. Elaborar un plan de accin para abordar las fuer-
zas obstaculizadoras ms poderosas.
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b(20+)&%*%2
C&,/%3/(1"
Si se omite una fuerza significativa, su repercusin puede
afectar negativamente el plan de accin. Se deben incluir y
considerar todas las fuerzas o factores significativos.
aB55 b,&&%*(,"0%2 ,20%'G20(/%2o',
$&,2,"0%/(1" ', '%0+2
La estadstica descriptiva nos permite comprender los
datos a travs de valores resumen y presentaciones grfi-
cas. Los valores resumen no slo incluyen el promedio,
sino tambin la propagacin, la mediana, la moda, el inter-
valo y la desviacin estndar. Es importante considerar la
estadstica resumen y el conjunto de datos para compren-
der la situacin completa, puesto que la misma estadstica
resumen puede describir conjuntos de datos muy distintos.
La estadstica descriptiva se puede ilustrar en forma com-
prensible presentndola grficamente con la ayuda de
herramientas estadsticas y de presentacin de datos.
Al crear presentaciones grficas, se debe tener en cuenta
las siguientes interrogantes (IHI, 1995):
N Qu se intenta comunicar?
N Quin es el objeto de la presentacin?
N
Qu le podra impedir comprender esta presentacin?
N Representa la presentacin la situacin completa?
Existen varios tipos de herramientas estadsticas/ de pre-
sentacin de datos, entre las cuales se incluyen: (a) grfi-
cos que presentan frecuencias (de barras, circulares) y
Pareto, (b) grficos que presentan tendencias (grficos de
series de tiempo y grficos de control), (c) grficos que
presentan distribuciones (histogramas) y (d) grficos que
presentan asociaciones (diagramas de dispersin).
Los distintos tipos de datos requieren diferentes clases de
herramientas estadsticas. Hay dos tipos de datos. Datos de
atributos, que son datos contables o que se pueden distri-
buir en categoras: por ejemplo, el nmero de personas
dispuestas a pagar, el nmero de quejas, el porcentaje que
desea azul/ el porcentaje que desea rojo/ el porcentaje
que desea amarillo. Datos variables, que son datos de
medicin sobre la base de alguna escala continua: por
ejemplo, longitud, tiempo, costo.
\&=7(/+2 /(&/3.%&,2 J ', >%&&%2
Los grficos circulares y de barras emplean imgenes para
comparar los tamaos, montos, cantidades o proporciones
de diferentes elementos o agrupaciones de elementos.
L/?2)' /,+1&',
Los grficos circulares y de barras se pueden usar para
definir o seleccionar problemas y analizarlos, verificar
causas o juzgar soluciones. Facilitan la comprensin de los
datos, porque presentan los datos como una imagen que
destaca los resultados. Esto es de particular utilidad cuan-
do se presentan resultados a los miembros del equipo,
gerentes y otras partes interesadas. Los grficos circulares
y de barras presentan resultados que comparan diferentes
grupos. Tambin se pueden usar con datos variables que se
han agrupado. La mejor aplicacin de los grficos de ba-
9(%)&%*% ',
'(2$,&2(1"
S` *,'(/(+",2 + *=2 F"+
",/,2%&(%*,"0, ," +&',"
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S` + *=2 *,'(/(+",2 $%&,%'%2
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', ("0,&P2Q '%0+2 ?%&(%>.,2H
rras es cuando se muestran comparaciones
entre categoras, mientras que los grficos
circulares se usan para mostrar proporcio-
nes relativas de diversos elementos que
constituyen el conjunto (cmo se divide el
pastel).
W#&#**0=2 )#& 30%' )# V1?H0*' )# 7+11+,
Los equipos pueden elegir entre tres tipos
de grficos de barras, segn el tipo de
datos que tengan y lo que deseen destacar:
Grficos de barras simples, para clasificar
los datos en categoras simples.
Grficos de barras agrupadas, para clasifi-
car los datos en grupos dentro de cada
categora y mostrar comparaciones entre
cada grupo, al igual que entre las catego-
ras (proporciona informacin ms til
que un simple total de todos los compo-
nentes).
!" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3' N WW
Grficos de barras escalonadas, que, al igual que los grfi-
cos de barras agrupadas, utilizan datos agrupados dentro
de categoras (aclaran tanto la suma de las partes como la
contribucin de cada grupo a ese total).
L=$' /,+1 /2 V1?H0*' )# 7+11+,
Paso 1. Seleccionar el tipo de grfico de barras que desta-
que los resultados en los cuales se centrar el anlisis. Los
grficos de barras agrupadas y escalonadas requerirn a lo
menos dos variables de clasificacin. En el caso de un
grfico de barras escalonadas, se recuentan los datos den-
tro de cada categora en totales combinados antes de
trazar el grfico.
Paso 2. Trazar el eje vertical para representar los valores
de la variable de comparacin (por ejemplo, nmero, cos-
to, tiempo). Establecer el intervalo para los datos restando
el valor menor del mayor. Determinar la escala para el eje
vertical en aproximadamente 1,5 veces el intervalo y rotu-
lar el eje con la escala y unidad de medida.
Paso 3. Determinar el nmero de barras necesario. El
nmero de barras ser igual al nmero de categoras para
los grficos de barras simples o escalonadas. En el caso de
un grfico de barras agrupadas, el nmero de barras ser
igual al nmero de categoras multiplicado por el nmero
de grupos. Este nmero es importante para determinar la
longitud del eje horizontal.
Paso 4. Trazar barras del mismo ancho para cada elemen-
to y rotular las categoras y los grupos. Definir un ttulo
para el grfico que indique la muestra y el perodo cubier-
to por los datos; rotular cada barra.
L=$' /,+1 /2 V1?H0*' *01*/&+1
Paso 1. Con los datos que se graficarn, calcular la contri-
bucin porcentual para cada categora. Primero, sumar
todos los valores. Luego, dividir el valor de cada categora
por el total. A continuacin, multiplicar el producto por
100 para crear un porcentaje para cada valor.
Paso 2. Trazar un crculo. Usando los porcentajes, determi-
nar qu porcin del crculo ser representada por cada
categora. Esto se puede hacer visualmente o calculando
el nmero de grados y usando un comps. Visualmente,
dividir el crculo en cuatro cuadrantes, de los cuales cada
uno representar el 25%.
Paso 3. Trazar los segmentos estimando la magnitud de
cada categora. El clculo del nmero de grados se puede
realizar multiplicando el porcentaje por 3,6 (un crculo
tiene 360 grados) y luego usando un comps para trazar
las porciones.
Paso 4. Definir un ttulo para el grfico circular que indi-
que la muestra y el perodo cubierto por los datos. Rotular
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_%V4"/1
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2&,
!"#$%& H)H _%V4"/1 /"%/$8&%
cada segmento con su porcentaje o proporcin (por ejem-
plo, 25% o un cuarto) y con lo que cada segmento repre-
senta (por ejemplo, personas que regresaron para una
visita de seguimiento; personas que no regresaron).
C&,/%3/(1"
No se deben usar demasiadas notaciones en los grficos.
Los grficos deben ser tan simples como sea posible, inclu-
yendo slo la informacin necesaria para interpretar el
grfico.
No se deben sacar conclusiones no justificadas por los
datos. Por ejemplo, determinar si existe alguna tendencia
requerir ms pruebas estadsticas y probablemente no se
pueda determinar slo con el grfico. Las diferencias entre
los grupos tambin pueden requerir ms pruebas estadsti-
cas para determinar si son significativas.
Siempre que sea posible, se deben usar grficos circulares
o de barras para ayudar en la interpretacin de los datos.
No se debe suponer que los resultados o puntos son tan
S4X
@4X
@`X
5`X
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/%*>(+ ," 3" $&+/,2+
claros y evidentes que no es necesario un grfico para su
claridad.
Un grfico no debe mentir ni conducir a errores. Para ase-
gurarse de que esto no sucede, se deben seguir las siguien-
tes pautas:
N Las escalas deben estar en intervalos regulares
N
Los grficos que se van a comparar deben tener la mis-
ma escala y smbolos
N Los grficos deben ser fciles de leer
\&=7(/+2 ', 2,&(,2 ', 0(,*$+ J ', /+"0&+.
Los grficos de series de tiempo entregan la imagen de
una variacin en algn proceso en el tiempo y ayudan a
detectar causas especiales (externas) de esa variacin.
Facilitan la visualizacin y la comprensin de las tenden-
cias o de otras variaciones no aleatorias en el proceso. Al
comprender los patrones y tendencias del pasado, los
grupos pueden usar los grficos de series de tiempo para
ayudar a predecir el desempeo futuro.
L/?2)' /,+1 /2 V1?H0*' )# ,#10#, )# 30#$%'
Si el anlisis de datos se
centra en datos estadsti-
cos que slo entregan
una imagen general
(como promedio, inter-
valo y variacin), a
menudo se pueden
perder las tendencias en
el tiempo. Los cambios
podran esta ocultos a la
vista y los problemas
podran quedar sin
resolver. Los grficos de series de tiempo muestran esque-
mticamente los cambios, tendencias, ciclos u otros patro-
nes no aleatorios en el tiempo. Se pueden usar para
identificar problemas (al indicar una tendencia que esca-
pa a los resultados deseados) y para vigilar el progreso
cuando se aplican soluciones.
L=$' /,+1 /2 V1?H0*' )# ,#10#, )# 30#$%'
Una serie est constituida por los puntos consecutivos que
se desplazan sobre o bajo la lnea central (media o media-
na). Los puntos de un grfico de series de tiempo marcan
los sucesos simples (cunto ocurri en un punto determi-
nado en el tiempo). La serie se interrumpe una vez que
cruza la lnea central. Los valores de la lnea central se
ignoran: no interrumpen la serie ni se cuentan como pun-
tos de sta. A continuacin se presentan los pasos bsicos
para crear un grfico de series de tiempo.
P PP PPaso 1. aso 1. aso 1. aso 1. aso 1. Recopilar al menos 25 puntos de datos (nmero,
tiempo, costo), registrando cundo se efectu cada medi-
cin. Disponer los datos en orden cronolgico.
P PP PPaso 2. aso 2. aso 2. aso 2. aso 2. Determinar la escala para el eje vertical como 1,5
veces el intervalo. Rotular el eje con la escala y unidad de
medida.
P PP PPaso 3. aso 3. aso 3. aso 3. aso 3. Trazar el eje horizontal y marcar la medida de
tiempo (minuto, hora, da, turno, semana, mes, ao, etc.) y
rotular el eje.
P PP PPaso 4. aso 4. aso 4. aso 4. aso 4. Trazar los puntos y unirlos con una lnea recta
entre cada punto. Trazar la lnea central (el promedio de
todos los puntos de datos).
A continuacin se proporciona una gua para interpretar
un grfico de series de tiempo:
N Ocho puntos consecutivos sobre (o bajo) la lnea
central (media o mediana) sugieren un cambio en el
proceso
N
Seis puntos sucesivos en aumento (o en disminucin)
sugieren una tendencia
N 14 puntos sucesivos que se alternan en forma ascenden-
te o descendente sugieren un proceso cclico
L/?2)' B *=$' /,+1 /2 V1?H0*' )# *'231'&
Si el grfico de series de tiempo proporciona suficientes
datos, es posible calcular lmites de control para un pro-
ceso; la adicin de estos lmites de control crea un grfico
de control. Los lmites de control indican el nivel normal
de variacin que se puede esperar. Este tipo de variacin
se denomina variacin de causa comn. Sin embargo, los
puntos que quedan fuera de los lmites de control indican
una variacin inusual para ese proceso. Este tipo de varia-
cin se denomina variacin de causa especial. Esta herra-
mienta analtica ayuda a distinguir entre las causas
comunes y especiales de una variacin, lo que permite
que los equipos e indivi-
duos concentren los
esfuerzos del mejora-
miento de la calidad en
la eliminacin de las
causas especiales de
una variacin (por ejem-
plo, acontecimientos no
planificados).
C&,/%3/(1"
No se deben usar dema-
siadas notaciones en un
grfico de series de
U,+1 V1?H0*', )# *'231'&
%+1+-
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!" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3' N Wa
tiempo. Hay que mantenerlo tan
simple como sea posible e in-
cluir slo la informacin nece-
saria para interpretar el grfico.
No se deben sacar conclusiones
no justificadas por los datos.
Ciertas diferencias e interpreta-
ciones pueden requerir ms
pruebas estadsticas para deter-
minar si son significativas.
Siempre que sea posible, em-
plear un grfico de series de
tiempo para mostrar la varia-
cin en el proceso. No se debe
suponer que la variacin es tan
clara y evidente que no es nece-
sario un grfico de series.
Un grfico de series de tiempo
no debe mentir ni conducir a
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errores. Para asegurarse de que esto no sucede, hay que
seguir las siguientes pautas:
N Las escalas deben estar en intervalos regulares
N
Los grficos que se van a comparar tambin deben tener
la misma escala y smbolos
N Los grficos deben ser fciles de leer
b(20+)&%*%
El histograma muestra una sola variable en forma de ba-
rras para indicar la frecuencia con que es probable que
ocurra algn suceso al mostrar el patrn de variacin
(distribucin) de los datos. Un patrn de variacin tiene
tres aspectos: el centro (promedio), la forma de la curva y
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el ancho de la curva.
Los histogramas se
construyen con
variables (como
tiempo, peso, tempe-
ratura) y no son
adecuados para
datos de atributos.
L/?2)' /,+1&'
Todos los datos
indican variacin.
Los histogramas ayudan a interpretar esta variacin acla-
rando los patrones. Muestran una imagen visual de un caso
especfico en una forma que no puede mostrar un cuadro
de nmeros (puntos de datos). Los histogramas se pueden
usar para identificar y verificar las causas de problemas.
Tambin se pueden usar para juzgar una solucin verifi-
cando si la causa del problema se ha eliminado.
L=$' /,+1&'
Paso 1. Basndose en los nmeros sin elaborar (los datos),
encontrar el valor ms alto y el ms bajo. Estos dos valores
definen el intervalo.
Paso 2. Determinar el nmero de barras que se usarn en
el histograma. Si se emplean demasiadas barras, el patrn
se podra perder en el detalle; si se emplean muy pocas, el
patrn se podra perder dentro de las barras. El Cuadro
9.13 es una gua para seleccionar un nmero adecuado de
barras.
Paso 3. Determinar el ancho de cada barra dividiendo el
intervalo por el nmero de barras. Luego, comenzando por
el valor ms bajo, determinar la agrupacin de valores que
contendr o representar cada barra.
Paso 4. Crear un cuadro de compilacin como el Cuadro
9.14 y completar los lmites de cada agrupacin.
Paso 5. Completar el cuadro de compilacin contando el
nmero de puntos de datos para cada barra y calculando
el nmero total de puntos de datos en cada barra.
Paso 6. Trazar los ejes horizontal y vertical y rotularlos
Paso 7. Trazar las barras para que correspondan a los
totales del cuadro de compilacin
Paso 8. Identificar y clasificar el patrn de variacin. En la
Figura 9.12 se presentan las formas posibles y su interpre-
tacin.
C&,/%3/(1"
Las simples observaciones diarias con frecuencia no indi-
can lo suficiente sobre un proceso y los promedios o inter-
valos no son resmenes adecuados de los datos. La
dificultad potencial de un histograma es no usarlo: es una
herramienta til y necesaria.
Si la variacin es pequea, el histograma puede no ser lo
suficientemente sensible como para detectar diferencias
significativas en variabilidad o en los puntos mximos de
la distribucin, en especial si se usa un conjunto de datos
de una muestra pequea. Existen herramientas estadsticas
avanzadas que se pueden usar en estas situaciones.
9(%)&%*% ', '(2$,&2(1"
El diagrama de dispersin es otra representacin visual de
datos. Muestra la asociacin entre dos variables que ac-
tan en forma continua sobre el mismo elemento. El
diagrama de dispersin ilustra la fuerza de la correlacin
entre las variables a travs de la pendiente de una lnea.
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!"#$%& H)*> M"-1, 2. ]",01#%&6&,
Esta correlacin puede apuntar a una relacin causal, pero
no probarla. Por lo tanto, es importante no precipitarse en
sacar conclusiones acerca de las relaciones entre variables,
puesto que puede haber otra variable que modifique la
relacin. Por ejemplo, al analizar un diagrama de disper-
sin de la relacin entre peso y estatura, se podra llegar a
pensar que las dos variables estn relacionadas. Sin embar-
go, esta relacin no significa causalidad. Por ejemplo, aun-
que aumentar de estatura puede hacer que se pese ms,
aumentar de peso no necesariamente indica que se est
aumentado de estatura. Es fcil usar el diagrama de disper-
sin, pero se debe interpretar con prudencia, puesto que la
escala puede ser demasiado pequea como para apreciar
la relacin entre variables o bien pueden estar incluidos
factores distractivos (difciles de separar).
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$%&% ,. ,O0&,*+ %/,"03%'+ ',
'(20&(>3/(1" + $%0&1"
L/?2)' /,+1&'
Los diagramas de dispersin hacen que la relacin entre
dos variables continuas se destaquen visualmente en la
pgina de una manera que es imposible en el caso de los
datos sin elaborar. Los diagramas de dispersin se pueden
usar para examinar una relacin de causa y efecto entre
datos variables
(datos de medicin
continua). Tambin
pueden mostrar
relaciones entre dos
efectos para ver si
pueden surgir de
una causa en co-
mn o servir como
sustitutos entre s.
Adems, se pueden
usar para examinar
la relacin entre dos
causas.
L=$' /,+1&'
Los diagramas de dispersin son fciles de construir.
Paso 1. Recopilar a lo menos 40 puntos de datos pareados:
los datos pareados son medidas de la causa que se est
probando y su supuesto efecto en un punto en el tiempo.
Paso 2. Trazar una cuadrcula con la causa en el eje
horizontal y el efecto en el eje vertical.
Paso 3. Determinar el valor ms bajo y el ms alto de cada
variable y marcar los ejes segn corresponda.
Paso 4. Trazar los puntos pareados en el diagrama. Si hay
varios pares con el mismo valor, trazar tantos crculos
alrededor del punto como puntos adicionales haya con
esos mismos valores.
Paso 5. Identificar y clasificar el patrn de asociacin
usando los grficos en la Figura 9.14 de las posibles formas
e interpretaciones.
C&,/%3/(1"
La estratificacin de los datos de diferentes formas puede
hacer aparecer o desaparecer los patrones. Al experimen-
tar con diferentes estratificaciones y sus efectos en el
diagrama de dispersin, hay que rotular la forma en que
estn estratificados los datos, de modo que el equipo pue-
da tratar las consecuencias.
La interpretacin puede verse limitada por la escala usada.
Si la escala es demasiado pequea y los puntos estn
comprimidos, un patrn de correlacin puede parecer en
forma diferente. Hay que determinar la escala, de manera
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que los puntos cubran la mayor parte del intervalo en
ambos ejes y ambos ejes tengan aproximadamente la
misma longitud.
Hay que tener cuidado con los efectos de los factores
distractivos. Algunas veces, la correlacin observada se
debe a alguna causa distinta a la que se est estudiando. Si
se sospecha de un factor distractivo, estratificar los datos
con ste. Si en realidad se trata de un factor distractivo, la
relacin en el diagrama cambiar en forma significativa.
Hay que evitar la tentacin de trazar una lnea en forma
aproximada por el medio de los puntos. Esto puede llevar
a conclusiones erradas. Una lnea de regresin real se
determina matemticamente. Conviene consultar a un
experto en estadstica o un texto antes de usar una lnea
de regresin.
Los diagramas de dispersin indican relaciones, pero no
prueban que una variable es la causa la otra.
U,+1 #& V1?H0*' )#
I+1#3' %+1+-
N M+"/,"0&%&2, ," =&,%2
', $&(+&('%'
N
C&(+&(L%& 7%/0+&,2 J 2,Y%R
.%&.+2 ," 7+&*% )&=7(/% ',
*%",&% 2(*$., J &=$('%
\&=7(/+ ', C%&,0+
En el mejoramiento de la calidad, un grfico de Pareto
entrega los hechos necesarios para fijar prioridades. Orga-
niza y muestra informacin para ilustrar la importancia
relativa de diferentes problemas o causas de problemas.
Esencialmente, es una forma especial de un grfico de
barras verticales que coloca los elementos en orden (del
ms alto al ms bajo) en relacin con algn efecto mensu-
rable de inters: frecuencia, costo, tiempo. El grfico se
basa en el principio de Pareto, que establece que cuando
varios factores afectan una situacin, algunos pocos de
ellos sern la causa de la mayor parte del efecto. El princi-
pio de Pareto describe un fenmeno en el cual el 80% de
la variacin observada en los procesos cotidianos se pue-
de explicar con un simple 20% de las causas de esa varia-
cin.
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\%20+2Q $&(*,& 0&(*,20&,
5``
A`
Al colocar los elementos en orden de frecuencia descen-
dente, es fcil distinguir los problemas que tienen mayor
importancia o las causas que parecen provocar la mayor
parte de la variacin. Por lo tanto, un grfico de Pareto
permite que los equipos centren sus esfuerzos donde
puedan tener el mayor efecto potencial.
L/?2)' /,+1&'
Los grficos de Pareto permi-
ten que los equipos se con-
centren en el reducido
nmero de problemas o cau-
sas de problemas que son
realmente importantes. Los
grficos de Pareto son tiles
para establecer prioridades,
ya que muestran los proble-
!" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3' N AK
mas ms decisivos que se deben enfrentar o causas que se
deben abordar. Al comparar los grficos de Pareto de una
situacin determinada en el tiempo, tambin se puede
determinar si una solucin implementada redujo la relati-
va frecuencia o costo de ese problema o causa.
L=$' /,+1&'
Paso 1. Elaborar una lista de problemas, elementos o cau-
sas que se han de comparar.
Paso 2. Elaborar una medida estndar para comparar los
elementos.
N
Qu tan a menudo ocurre: frecuencia (por ejemplo,
utilizacin, complicaciones, errores)
N Cunto tarda: tiempo
N Cuntos recursos gasta: costo
Paso 3. Seleccionar un perodo de tiempo para recopilar
los datos.
Paso 4. Para cada elemento, realizar un recuento de la
frecuencia en que ocurri (o costo o tiempo total que
emple). Luego sumar esas cantidades para determinar el
total general para todos los elementos. Determinar el por-
centaje de cada elemento en el total general tomando la
suma del elemento, dividindola por el total general y
multiplicando por 100. (Ver ejemplo en el Cuadro 9.15.)
9$&2%1 H)*P B",-1,"/"<3 2. .8.6.301, .3 $3 /$&2%1 2.
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9,2$,&01 0%&', @` @A W5
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6"7,&*+ V A a`
9,>(1 0+*%& ,. %30+>Z2 S V aV
;%. 0(,*$+ K S 5``
Paso 6. Enumerar los elementos en el eje horizontal de un
grfico del ms alto al ms bajo. Rotular el eje vertical
izquierdo con los nmeros (frecuencia, tiempo o costo),
luego rotular el eje vertical derecho con los porcentajes
acumulativos (el total acumulativo debe ser igual al 100%).
Trazar las barras para cada elemento.
Paso 7. Trazar un grfico lineal de los porcentajes
acumulativos. El primer punto del grfico lineal debe estar
alineado con la parte superior de la primera barra.
Paso 8. Analizar el diagrama identificando los elementos
que parecen originar la mayor parte de las dificultades.
Para ello, buscar un punto de equilibrio claro en el grfico
lineal, donde comience a estabilizarse rpidamente. Si no
existe un punto de equilibrio, identificar aquellos elemen-
tos que son responsables del 50% del efecto o ms. Si
parece no haber patrn (todas las barras esencialmente
tienen la misma altura), considerar algunos factores que
podran afectar el resultado, como el da de la semana,
turno, grupo de edad de los pacientes, pueblo de proce-
dencia. Luego, subdividir los datos y trazar grficos de
Pareto por separado para cada subgrupo para verificar si
surge algn patrn.
C&,/%3/(1"
Hay que tratar de usar datos objetivos y no opiniones y
votos.
9$&2%1 H)*F C./$.301 2. .8.6.301, .3 $3 /$&2%1 2.
/16-"8&/"<3
9&$,&, 2. 81, &0%&,1, dN6.%1 2. 1/&,"13., =1%/.30&7.
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6"7,&*+ V A
;%. 0(,*$+ K S
N+0%. WK 5``
Paso 5. Enumerar los elementos que se estn comparando
en el orden decreciente de la medida de comparacin: por
ejemplo, desde el ms frecuente hasta el menos frecuente.
El porcentaje acumulado de un elemento es la suma del
porcentaje de ese elemento en el total y en el de todos los
dems elementos que vienen antes que l en el ordena-
miento. (Ver ejemplo en el Cuadro 9.16.)
AS N !" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3'
[,"0%"(..% $%&% ,. /.(,"0,
La ventanilla para el cliente es una herramienta para tener
una retroalimentacin de informacin (o
retroinformacin) de parte de los clientes o usuarios acer-
ca de los productos y servicios que utilizan. Se diferencia
de una encuesta de los usuarios en que en una encuesta
se le pregunta a los usuarios sobre un producto o desem-
peo de un servicio basndose en las ideas que el
diseador de la encuesta tiene sobre lo que los usuarios
desean y necesitan. Con la ventanilla para el cliente se
formulan preguntas en trminos muy amplios, lo que per-
mite que los usuarios expresen lo que necesitan, lo que
esperan, lo que les agrada y desagrada en sus propios
trminos y desde su propio punto de vista.
L/?2)' /,+1&+
Se puede usar la ventanilla para el cliente para obtener
informacin de los usuarios en sus propios trminos, sobre
lo que desean o los que les agrada respecto al servicio
actual. Sin embargo, esto en realidad es slo un paso para
comprender lo que es ms importante para ellos. No todas
los elementos indicados tendrn la misma importancia y,
adems, posiblemente sea necesaria otra conversacin
con los usuarios para determinar las reas que constituyen
sus verdaderas prioridades. Una ventanilla para el cliente
puede usarse por s mismo o como base para una recopila-
cin ms formal de datos a travs de encuestas; usarla de
esta forma puede ayudar a disear las preguntas ms perti-
nentes de una encuesta. Las ventanillas para el cliente
tambin se pueden usar para disear soluciones y obtener
informacin que permita evitar la repeticin de errores del
pasado.
L=$' /,+1&+
Paso 1. Determinar el producto, rea o servicio respecto al
cual se desea informacin de los usuarios. Hay que formu-
lar el tipo de informacin que se busca. La informacin
deseada se encuentra en toda la variedad de productos y
servicios proporcionados? El equipo est ms interesado
en reas especficas? Por ejemplo, se podra pedir a los
usuarios que den su opinin acerca de todos los servicios
de salud que reciben o el equipo podra desear centrarse
en actividades de salud especficas, tales como las
inmunizaciones o la atencin curativa.
Paso 2. Recopilar informacin de los usuarios solicitndo-
les que respondan a las siguientes preguntas:
N Qu obtiene de lo que desea? Qu obtiene que satisfa-
ga sus necesidades y expectativas?
N
Qu obtiene que en realidad no desea o no necesita?
N Qu deseara obtener y no obtiene?
N
Qu necesidades espera tener en el futuro?
N Qu sugerencias tiene sobre la forma en que podemos
mejorar nuestros productos y servicios para usted?
Existen dos formas de elaborar la ventanilla para el cliente:
a un grupo de usuarios o a cada usuario en forma indivi-
dual.
Grupo: Preparar un esquema amplio para la ventanilla
(Cuadro 9.17) en un rotafolio o pizarra. Cuando se renan
los usuarios, explicar que el objetivo de esta actividad es
obtener informacin honesta acerca de la forma en que se
estn satisfaciendo sus necesidades y expectativas. Escribir
en un rotafolio o pizarra las reas en que se centrar la
informacin. Solicitar a los usuarios que individualmente
escriban las respuestas a las preguntas mencionadas arri-
ba en la ventanilla para el cliente. En este punto, es mejor
dejar solos a los usuarios para que tengan la privacidad de
responder en la forma ms honesta posible.
Individual: En esta modalidad, se solicita a cada usuario
que llene la ventanilla y devuelva las respuestas (no se
necesitan nombres). Preparar instrucciones, entre otras
acerca de cmo se usar su informacin, las reas en que
se debe centrar la informacin, cmo llenar la ventanilla y
dnde y cundo devolverla. Los usuarios escriben sus
respuestas a las preguntas formuladas directamente en el
formulario de la ventanilla para el cliente.
9$&2%1 H)*Q +,5$.6& 2. 8& ;.30&3"88& -&%& .8 /8".30.
UE0".3. d1 1E0".3.
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F]s5H F]s@H
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',2,% F]sKH F]sSH F$&,?(2(1" ',
",/,2('%',2 $%&% ,. 7303&+H
Paso 3. Compilar la informacin. Si se aplic la ventanilla
a un grupo, registrar las respuestas en una hoja de papel
separada, tal como fueron escritas para cada seccin del
panel. Examinar las respuestas y contar con qu frecuen-
cia varias personas expresaron las mismas sensaciones.
Paso 4. Si se aplic la ventanilla en forma individual, colo-
car todas las respuestas individuales en una hoja maestra y
luego contar con qu frecuencia se entregaron respuestas
similares.
C&,/%3/(1"
Hay que asegurarse de que asistan las personas adecuadas
(los usuarios) al completar la ventanilla.
!" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3' N A4
aB5@ M+*$%&%/(1" /+" $3"0+2 ', &,7,&,"/(%
La comparacin con puntos de referencia de prcticas
ptimas es un enfoque sistemtico para reunir informa-
cin sobre el funcionamiento de un proceso o producto y
luego para analizar por qu y cmo el funcionamiento
difiere entre las unidades comerciales. En otras palabras, la
comparacin con puntos de referencia es una tcnica para
aprender de los xitos de terceros en un rea donde el
equipo est tratando de realizar mejoramientos. El trmino
comparacin con puntos de referencia significa utilizar el
proceso exitoso de un tercero como medida de un logro
deseado para la actividad en cuestin. Algunas fuentes de
informacin para determinar puntos de referencia inclu-
yen: revisin de la literatura, bases de datos, sindicatos,
organizaciones normativas, organizaciones locales, univer-
sidades, agencias gubernamentales, entrevistas al personal
o a clientes y cuestionarios.
M3="'+ 32%&.%
La comparacin con
puntos de referencia
es de mxima utili-
dad cuando el obje-
tivo es elaborar
opciones para po-
tenciales soluciones.
En estos casos, los
equipos a menudo
tienen dificultades
para generar nuevas ideas. Las personas muchas veces no
saben lo que estn haciendo los dems a su alrededor. La
comparacin con puntos de referencia ayuda a estimular
la creatividad al obtener conocimientos sobre lo que se ha
intentado hacer en otro lugar. Conocer los niveles de cali-
dad que son posibles de alcanzar tambin puede ser de
utilidad para identificar oportunidades de mejoramiento.
M1*+ 32%&.%
Identificar otros grupos, organizaciones o establecimientos
de salud que cumplen una funcin similar y que al pare-
cer funcionan bien. No necesitan hacer exactamente lo
que el equipo hace, siempre que se pueda comparar. Por
ejemplo, si el equipo est abordando los problemas en el
servicio de lavandera del hospital, podra aprender de
hoteles y residencias para estudiantes que proporcionen
los mismos servicios, aunque no pertenezcan a la misma
rea y/o no proporcionen exactamente el mismo servicio.
Hay que visitar esos lugares y conversar con los adminis-
tradores y trabajadores, preguntndoles sobre lo que ha-
cen, si tienen problemas similares, qu hacen al respecto y
los niveles de desempeo que han logrado. Adems, pre-
guntar qu obstculos han encontrado y cmo los han
enfrentado.
Se deben examinar las similitudes o diferencias entre el
proceso en cuestin y los puntos de referencia y determi-
nar si se necesitan cambios para implementar el plan de
estos ltimos.
C&,/%3/(1"
Hay que estar seguro de comprender plenamente la forma
en que funciona el proceso en cuestin antes de conside-
rar los procesos de terceros.
Se debe verificar que el proceso del otro establecimiento
se comprende a cabalidad antes de adoptarlo o adaptarlo
al proceso en cuestin.
aB5K \&=7(/+ ', \%"00
Un grfico de Gantt ayuda en la planificacin al mostrar
todas las actividades que se deben realizar y cundo estn
programadas para llevarse a cabo. Esta herramienta permi-
te que los planificadores visualicen el trabajo que se debe
efectuar, las actividades que pueden estar superpuestas y
los plazos para completarlas.
M3="'+ 32%&.+
Los grficos de
Gantt proporcionan
una gua grfica
para realizar una
serie de actividades,
ya que muestra la
fecha de inicio,
duracin y superpo-
sicin de las activi-
dades. Los grficos
de Gantt son muy
tiles en las etapas
de planificacin, para marcar el inicio esperado de cada
actividad y para trazar los vnculos cronolgicos entre las
actividades. Los grficos de Gantt tambin sirven para
hacer un seguimiento del avance de las actividades y
reprogramar estas actividades si el avance se ha retrasado.
M1*+ 32%&.+
Paso 1. Indicar todas las actividades que se deben realizar
para implementar una solucin.
U,+1 &+ *'$%+1+*0=2 *'2
%/23', )# 1#H#1#2*0+ %+1+-
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N C.%"(7(/%& 3" $&+J,/0+ ', *,-+&%R
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'+ /+" &,2$,/0+ % .+ $.%"(7(/%'+
AV N !" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3'
Paso 2. Determinar cundo debe comenzar cada activi-
dad y enumerarla en orden cronolgico.
Paso 3. Trazar el esquema para el grfico de Gantt indican-
do los meses de implementacin a lo largo de la parte
superior de una hoja de papel. Indicar las actividades en
una columna al lado izquierdo.
Paso 4. Para cada actividad, marcar su fecha de inicio.
Determinar la duracin de cada actividad y, con la ayuda
de una barra horizontal, marcar su duracin en el grfico.
Continuar este proceso para cada actividad.
Paso 5. Examinar el grfico y determinar si es posible
efectuar todas las actividades que se debern realizar en
forma simultnea.
aB5S ]%&&%/(1" )&=7(/% ', .% )%&%"0G%
', /%.('%'
La narracin grfica de la garanta de calidad es una for-
ma organizada de documentar el proceso de mejoramien-
to de la calidad de un equipo que est trabajando en
forma sistemtica para resolver un problema especfico y/
o mejorar un proceso determinado. Las historias de la
garanta de calidad se describen en detalle a medida que
son desplegadas en relatos de garanta de calidad y se
presentan pblicamente mediante cuadros narrativos de
garanta de calidad. La tcnica, creada inicialmente para
programas industriales, ms recientemente fue adaptada y
aplicada a los esfuerzos de mejoramiento de la calidad en
el sector salud. En un principio esto fue realizado por la
Hospital Corporation of America (HCA, Corporacin Hospi-
talaria de Amrica). Cada vez es ms utilizada por otros
miembros del sector como una forma eficaz de documen-
tar las actividades de los equipos de mejoramiento de la
calidad en varios entornos.
El relato de la garanta de la calidad es un registro comple-
to y permanente del proceso de mejoramiento, por lo
general en formato de cuaderno. El cuadro narrativo de la
garanta de la calidad es una amplia rea de presentacin
(la seccin de una pared, tablero o afiche) que permite
que un equipo muestre su trabajo pblicamente en forma
progresiva, estructurada y comprensible en trminos visua-
les. Batalden y Gillem (1989) de HCA la han descrito como
las actas de trabajo del equipo.
M3="'+ 32%&.%
Al documentar en forma sistemtica el progreso del mejo-
ramiento de la calidad efectuado por un equipo, la narra-
cin ayuda a que todos se mantengan concentrados en la
tarea actual y permite a los miembros del equipo describir
su trabajo a otros en forma clara y comprensible. Por lo
general, se inicia en cuanto se ha identificado un proble-
ma y sigue durante todo el proceso de mejoramiento de la
calidad. Cuando se usa en forma habitual, la narracin
grfica de la garanta de calidad puede ayudar a que sta
ltima forme parte de la vida habitual de la organizacin.
M1*+ 32%& ,. &,.%0+ ', .% )%&%"0G% ', /%.('%'
Por lo general, se designa un miembro del equipo como el
encargado de mantener un registro completo y detallado
de las actividades del equipo. El registro debe incluir las
actas de las reuniones del equipo, al igual que elementos
como listas de personas contactadas, presentaciones reali-
zadas, indicadores controlados, diseos de muestras y
mtodos analticos empleados, datos recopilados, etc. De
vez en cuando, el encargado de los registros puede utilizar
la informacin de este registro para preparar breves res-
menes del avance del equipo en la solucin del problema
en cuestin. De este registro se seleccionan los elementos
que ingresarn en el cuadro narrativo de la garanta de
calidad.
M1*+ 32%& ,. /3%'&+ "%&&%0(?+ ', .% )%&%"0G%
', /%.('%'
El cuadro narrativo de la garanta de calidad sirve de regis-
tro visual actualizado del progreso del equipo y ayuda a
los miembros del equipo a concentrarse en la tarea mien-
tras comparten sus avances con los dems. Los cuadros
narrativos usan planteamientos simples y claros, as como
tambin dibujos y grficos para describir un problema,
resumir el proceso de anlisis mientras est en etapa de
ejecucin, describir la solucin y su implementacin y
mostrar los resultados. A continuacin se presentan los
pasos para crear y mantener un cuadro narrativo de la
garanta de calidad.
Paso 1. Reservar una seccin de la pared o pizarrn o
tablero para afiches (que por lo menos tenga un metro y
medio de alto por dos metros de largo) para que sirva
como el cuadro narrativo de la garanta de calidad.
Paso 2. Demarcar y rotular las diferentes reas del cuadro
para mostrar el progreso del equipo durante cada uno de
los pasos de mejoramiento de la calidad. Incluir las reas
del planteamiento del problema, los nombres de los miem-
bros del equipo, el plan de trabajo, las actividades realiza-
das durante el anlisis del problema (por ejemplo, anlisis
de causa de fondo, grficos, etc.) y los resultados, la o las
soluciones seleccionadas, la solucin implementada, los
resultados y cualquier otra informacin que parezca ser
interesante o pertinente.
!" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3' N AW
Paso 3. Colocar una copia del planteamiento inicial del
problema y los nombres de los miembros del equipo. Se
puede agregar una fotografa del equipo.
Paso 4. Mantener esto al da mientras se perfecciona el
planteamiento del problema y/o cambian los miembros
del equipo.
Paso 5. Colocar una copia del plan y programa de trabajo
del equipo y modificarlo a medida que se efecten cam-
bios durante el proceso de solucin del problema.
Paso 6. Mientras avanza el trabajo, mostrar el progreso
logrado en el anlisis del problema. Si se usaron herra-
mientas analticas (por ejemplo, diagramas de flujo,
diagramas de causa y efecto), incluirlos en el cuadro na-
rrativo. Tambin es til incluir (en caso de usarlos) la lista
de indicadores que se controlar, los formularios de reco-
pilacin de datos y los grficos que muestran los resulta-
dos.
Paso 7. Anotar las conclusiones del anlisis del problema
y la o las soluciones propuestas y seleccionadas para su
implementacin.
Paso 8. Agregar cualquier otro aspecto del proceso de
identificacin y seleccin de soluciones (por ejemplo,
criterio de seleccin o mtodo de seleccin) que sea til
mostrar de referencia.
Paso 9. Mantener una presentacin actualizada del avan-
ce en la implementacin de la o las soluciones. Mostrar la
cantidad de detalles (muchos o pocos) que los miembros
del equipo encuentren tiles, ya sea para centrar su propio
trabajo o para comunicar su trabajo a otros.
Paso 10. Cuando se haya implementado y evaluado la
solucin, indicar los resultados para que todos los vean.
C&,/%3/(1"
El cuadro narrativo es una herramienta til para mostrar el
progreso de un equipo de mejoramiento de la calidad.
Tambin estimular a otros para que inicien esfuerzos de
mejoramiento de la calidad o participen en ellos. Es nece-
sario usarlo.
AA N !" $%&%'()*% *+',&"+ $%&% *,-+&%& .% /%.('%' ', .% %0,"/(1" ', 2%.3'
E,7,&,"/(%2
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