v42n1 2013 PDF

RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA
Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS

VOLUMEN 42
NUMERO 1
ENERO - JUNIO
2013
ISSN-1033-5545
Acta Cancerolgica 1
CELULAS MADRE Y CANCER DE ESTMAGO
PUBLICACION: 2 nmeros al ao.
Hecho el deposito legal en la Biblioteca Nacional del Per
con el No 95-0534.
FOTO CARATULA. Glioblastoma Multiforme Metastsico
CONTENIDO
EDITORIAL
CELULAS MADRE Y CANCER DE ESTOMAGO
Dr. Juvenal Snchez Lihn.
TRABAJOS ORIGINALES
RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA DE LOS
PACIENTES CON MIELOMA MLTIPLE, INSTITUTO NACIONAL DE
ENFERMEDADES NEOPLSICAS 2002-2006
Jule Vsquez Chvez y Luis Casanova Marquez
PROGRAMAS EDUCATIVOS ANTI-TABACO Y SU RELACIN
CON EL HBITO DE FUMAR
Enrique Ruiz M., Leonor E. Ayala B., Jorge Burgos B. y Diego Castillo H.
REPORTE DE CASOS
TUMOR FIBROSO SOLITARIO PLEURAL.
CIRUGA Y RECURRENCIA TARDA
Marie A. Lazo-Betetta

y Edgar Amorn Kajatt
HISTERECTOMIA RADICAL CON PRESERVACIN NERVIOSA:
REPORTE DE CASOS Y REVISIN DE LA LITERATURA
MC. Absaln Montoya Guivin
EPIDERMO DISPLASIA VERRUCIFORME ASOCIADO A CARCINOMA
DE PIEL Y ANEXOS. REPORTE DE CASO
Dante De Paz Carranza y Abraham Salas Hurtado
GLIOBLASTOMA MULTIFORME METASTASICO A GANGLIO LINFATICO
CERVICAL: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA
Paola Fuentes Rivera, Adela Heredia, Sandro Casavilca y Enrique Orrego
HIDATIDOSIS INTRAABDOMINAL PSEUDOTUMORAL:
REPORTE DE UN CASO
Milagros Abad Licham, Patricia Loyola Segura, Jorge De La Cruz Mio,
Pedro Hernndez Moron, Roberto Rodrguez Fajardo, Rafael Guzmn Gavidia y
Juan Astigueta Perez
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35
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Acta
Cancerolgica
Volumen 42 Nmero 1 ENERO - JUNIO 2013
ACTA CANCEROLOGICA
SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA
JUNTA DIRECTIVA 2012 - 2013
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Vice-Presidente
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Tesorero
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Secretario de Accin Cientfca
Comit Cientfco
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Dr. Carlos Luque Vasquez
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
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Mdico Asesor del Dpto. de Radioterapia
Comit de Publicaciones
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Instituto Nacional de Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas Enfermedades Neoplsicas
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Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas
Comit Internacional
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Onclogo Clnico - USA Mdico Onclogo - USA
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Onclogo Clnico Cirujano General y
Glaxo Smith Kline Latinomrica Onclogo USA
Dra. Mariella Pow Sang Godoy
Dpto. de Urologa

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Acta Cancerolgica 2
Acta
Cancerolgica
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Departamento de Medicina Departamento de Ciruga en Mamas y Tejidos Blancos

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Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas
Dr. Eloy Ruis Figueroa Dr. Henry Valdivia Franco
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Acta Cancerolgica 3
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Acta Cancerolgica 4
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lpiz; la identidad del paciente ser enmascarada.
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6. Referencias Bibliogrfcas. Segn las normas de Vancouver.
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8. El trabajo debe remitirse con frma del autor y de todos los colaboradores.
9. Los autores podrn revisar las pruebas de sus trabajos antes de su publicacin, y debern aprobarlas y remitirlas
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12. El sistema de arbitraje: El procedimiento empleado para seleccin del articulo es: Se recibe el trabajo que cum-
pla las instrucciones para los autores; es revisado por el Comit Editorial; Se enva, segn el tema al Comit
Consultivo para su opinin.
Acta Cancerolgica 5
EDITORIAL
CELULAS MADRE
Y CANCER DE ESTMAGO
El estmago est dividido en cuatro secciones. Cardias, Fondo, Cuerpo y Ploro. El ploro se sub divide en: Antro Pilrico y
Canal Pilrico. La mucosa gstrica est revestida por un epitelio cilndrico simple tambin llamado columnar. Este epitelio se
comunica y extiende a las glndulas del estmago a, travs de la fosita gstrica. La fosita gstrica est revestida de epitelio super-
fcial mucinoso. Las glndulas del estmago son de dos tipos: Fndicas y antrales. Las glndulas gstricas estn formadas por una
variedad de clulas: Mucosas o Mucinosas del cuello de la glndula, Parietales, Principales y Entero endocrinas (1) Todas estas
clulas estn localizadas en tres zonas distintas de las glndulas. Istmo, Cuello y base respectivamente, las clulas principales
y parietales son ms numerosas en el cuerpo. Las clulas mocinosas y enteroendocrinas son ms numerosas en la regin antral.
Una serie de estudios demuestran que todas estas clulas se originan de clulas madre del estmago. (2) Las Clulas mucinosas
superfciales tienen grnulos que expresan los marcadores de: mucina 5AC, Gastroquina 1, factor familiar 1-trefore (Tff1) y
forkhead box-Q1, y son sugestivas de derivarse de clulas prefsitas y clulas madre del estmago. Estas clulas mucinosas su-
perfciales se formaran en 3 das y estaran reguladas por las vas yndian hedgehog (Ihh) y por el factor de crecimiento epitermal
(EGF)(2,3,4)

Las clulas mucinosas del cuello de la glndula que expresan Tff2, estn generadas por clulas madre gstrica derivadas de las
clulas precursoras del cuello.
Es interesante el origen de las clulas Principales, de vida media de 194 das, se sugiere que se derivan por transdiferenciacin
de clulas mucinosas del cuello las cuales le tomara 14 das (2). La diferenciacin de estas clulas principales est regulada
por el factor de transcripcin Mist-1 y el cido retinoico. (5,6). Las clulas Parietales, generadas por clulas madre gstricas y
derivadas de clulas preparietales, secretan cido y expresan los genes: Arf 1, Sod 2, Cdhr 5, Fads 1, Calm 2, Igfbp 2, y Pthlh (1)
y estn regulados por sonichedge hog (shh), Gastrina y protena morfognica sea (BMP) (7).
En la regin del istmo de las glndulas se observa proliferacin de clulas inmaduras por lo que se presume seran las clulas
madre gstricas.
Es importante encontrar un marcador especfco para clulas madres para el estmago. Qiao (8) publica un trabajo sobre mar-
cadores para clulas progenitoras y clulas madre cancerosas gstricas. Barker (9). Identifca clulas madre en intestino y colon
con el marcador Lgr5. El ideal es encontrar marcadores para clulas madre no tumorales y diferenciarlos de las clulas madre
cancerosas que al parecer son las refractarias a los tratamientos actuales de cncer.
Quante (10), y Houghton (11) publican sus trabajos sobre cncer gstrico originado de clulas procedentes de la mdula sea.
Hay una serie de seales de Renovacin y Diferenciacin de clulas madre gstricas en relacin a vas patolgicas como
son:Hedgehog, Wnt, Notch, EGF, BMP.
La Cascada de la carcinoma gstrica implica a la infamacin crnica producida por el Helicobacter pylori con la prdida de
clulas parietales y la correspondiente atrofa oxntica, que lleva a la metaplasia intestinal predominante en el ploro y la SPEM
(espamolitic polipeptide Expresing, metaplasia) en el cuerpo. Es decir la infamacin crnica modifcada el proceso de diferen-
ciacin, la gnesis de dos lneas celulares metaplsicas Tff2/SPEM y la conocida metaplasia intestinal.
Estos cambios completaran las cascada con la progresin a Displasia y Carcinoma. Los Cambios moleculares que acompaan
esta secuencia no est bien defnida, sin embargo hay evidencia de signos aberrantes en la va Wnt que sobre todo se encuentra
en el carcinoma gstrico de tipo intestinal y sobre todo en el estmago distal (12, 13). La observacin de prdida de APC en, el
marcador Lgr5 de clula madre y la aparicin rpida de proliferacin de adenomas en el ploro indicara que el carcinoma se
inicia por la falta de regulacin de la actividad de la va Wnt.
En resumen, la renovacin de clulas madre y carcinoma gstrica estn ntimamente ligados.
Acta Cancerolgica 6
REFERENCIAS
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Director de Acta Cancerolgica
Acta Cancerolgica 7
RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA DE LOS PACIENTES CON MIELOMA MLTIPLE
Jule Vsquez Chvez
1
y Luis Casanova Marquez
2
RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE PRIMERA
LNEA DE LOS PACIENTES CON MIELOMA
MLTIPLE, INSTITUTO NACIONAL DE
ENFERMEDADES NEOPLSICAS 2002-2006
RESUMEN
Objetivo: Determinar la respuesta al tratamiento de primera lnea, describir las caractersticas clnico-patolgicas,
estimar la sobrevida libre de progresin (SLP), sobrevida global (SG) segn protocolo y segn intencin de tratamiento de los
pacientes con Mieloma Mltiple (MM).
Materiales y Mtodos: Estudio observacional, retrospectivo, tipo serie de casos, descriptivo realizado en el Instituto Nacional
de Enfermedades Neoplsicas. Se incluyeron los pacientes diagnosticados de MM con tratamiento de primera lnea del 2002
al 2006. Se revisaron 253 historias clnicas, 135 cumplieron criterios de seleccin. La estimacin de las curvas de sobrevida
se realiz por el mtodo de Kaplan-Meier.
Resultados: La mediana de edad fue 59,2 aos. Hubo 67 hombres (65,7%). La inmunoglobulina G fue ms frecuente (41,2%).
El tratamiento ms frecuente fue VAD (62,7%). 18 pacientes (17,6%) tuvieron respuesta completa (RC) y 30 (29,4%) respuesta
parcial (RP). Hubo RC en 20,3% y RP en 25% de casos que recibieron VAD. La mediana de SLP fue 12 meses con sobrevida a
los 5 aos de 11,5%. La mediana de SG fue 33 meses con sobrevida a 5 aos de 31,5%. 2mg (>5,5), deterioro renal, nmero
de cursos de VAD y porcentaje de clulas plasmticas mostraron menor SG. La mediana de SG por intencin de tratar para
VAD fue 30 meses con sobrevida a 5 aos de 30,3%.
Conclusiones: El tratamiento ms utilizado fue VAD, con respuesta global de 45%. La SLP fue 12 meses, la SG fue 33 meses. Se
observ menor sobrevida global con 2mg (>5,5), deterioro renal, porcentaje de clulas plasmticas y nmero de cursos de VAD.
Palabras clave: Mieloma mltiple, quimioterapia, sobrevida. (Fuente: DeCS,)
ABSTRACT
Objective: To determine the response to frst-line treatment, describe the clinical and pathological features, estimate
the progression-free survival (PFS), overall survival (OS) according to protocol and intention-to-treat patients with multiple
myeloma (MM).
Materials and Methods: An observational, retrospective, case series, descriptive study conducted at the Instituto Nacional
de Enfermedades Neoplsicas in Lima. We included patients diagnosed of MM with frst-line treatment from 2002 to 2006.
253 medical records were reviewed, 135 met the selection criteria. The estimate of the survival curves was performed by the
Kaplan-Meier method.
Results: The median age was 59.2 years. There were 67 men (65.7%). Immunoglobulin G was more frequent (41.2%). The most
frequent treatment was VAD (62.7%). 18 patients (17.6%) had a complete response (CR) and 30 (29.4%) partial response. There
was CR in 20.3% of patients who received VAD. The median PFS was 12 months with 5-year survival of 11.5%. The median
OS was 33 months with 5-year survival of 31.5%. The 2mg (> 5.5), renal impairment, the number of courses of VAD and the
percentage of plasma cells were signifcantly showed lower OS. The median OS by intention to treat (ITT) VAD was 30 months
with 5-year survival of 30.3%.
Conclusions: The most common treatment was VAD, with overall response of 45%. PFS was 12 months, OS was 33 months.
Lower overall survival was observed with 2mg (> 5.5), renal impairment, plasma cell percentage and number of courses of VAD.
Keywords: Multiple myeloma, chemotherapy, survival. (Source: MeSH NLM)
1 Mdico Onclogo, Departamento de Oncologa Mdica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima, Per.
2 Mdico Onclogo del Departamento de Oncologa Mdica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima,
Per.
Recepcin Diciembre 2012 - Aceptacin Diciembre 2012.
Acta Cancerolgica 8
INTRODUCCIN
El Mieloma Mltiple es una
neoplasia de clulas plasmticas las
cuales se acumulan en la mdula sea
(MO), llevando a destruccin sea y falla
medular.
(1)
Representa el 1% de todos los
tipos de cncer y el 10% de todas las
Tabla N 1
Criterios Diagnsticos de Mieloma Mltiple
(31)
Mieloma de Clulas Plasmticas Sintomtico
Protena M en sangre u orina*
Clulas Plasmticas en Mdula sea o Plasmocitoma#
Disfuncin de tejido u rgano relacionado+
Mieloma Asintomtico (Smoldering)
Protena M es suero en niveles de Mieloma (>30g/L) y/o
10% o ms de Clulas Plasmticas en Mdula sea.
No deterioro de tejido u rgano relacionado o sntomas relacionados de Mieloma
*Ningn nivel de Protena M srica o de orina est incluido. La protena M en la mayora de casos es >30g/L de Ig G o>25g/L de
Ig A o >1g/24h de cadenas libres en orina pero algunos pacientes con mieloma sintomtico, tienen niveles ms bajo que estos.
#Usualmente las clulas plasmticas monoclonales exceden 10% de clulas nucleadas en la mdula sea, pero ningn nivel es
designado porque aproximadamente el 5% de pacientes con mieloma sintomtico tienen <10% de clulas plasmticas.
+El criterio ms importante para mieloma sintomtico son manifestaciones de dao de rgano, incluido anemia, hipercalcemia,
lesiones lticas, insuficiencia renal, hiperviscosidad, amiloidosis o infecciones recurrentes.
Estado Durie-Salmon (32)
I Todos los siguientes:
Hemoglobina > 10g/dL
Calcio srico normal o <= 12mg/dL
Lesiones seas solitarias (plasmocitoma) o ausentes
Niveles bajos de Protena M:
Ig G <5 g/dL
Ig A <3 g/dL
Protena de Bence Jones <4g/24h.
II Ni I ni III
III Uno o ms de los siguientes:
Hemoglobina <8.5g/dL
Calcio srico > 12 mg/dL
Mltiples lesiones seas lticas avanzadas.
Protena M alta:
Ig G>7 g/dL
Ig A >5 g/dL
Protena de Bence Jones > 12 g/24h,
Subclasificacin
A Funcin renal normal (nivel de creatinina srica <2.0 mg/dL)
Funcin renal anormal (nivel de creatinina srica >= 2.0 mg/dL)
Tabla N 2
Sistema de Estadiaje para Mieloma Mltiple Modifcado
de Durie-Salmon
(32)
neoplasias hematolgicas, siendo su
mediana de edad al diagnstico de 65
a 70 aos.
(2,3)
Aproximadamente 20 000
nuevos casos de MM se diagnostican en
los Estados Unidos (EE.UU) cada ao y
la media de la edad al diagnstico es de
66 aos; slo el 2% son menores de 40
aos. Aproximadamente 11 000 personas
mueren anualmente de mieloma mltiple
en los EE.UU.
(4)

Datos del Registro de Lima
metropolitana indican una incidencia de
1,82 x 100 000 para ambos sexos; 2,25
para hombres y 1,45 para mujeres; la
mortalidad para ambos sexos es 1,29;
para hombres 1,58 y para mujeres 1,04.
(5)
La presentacin clnica de MM
es muy variable. El dolor seo, especial-
mente de fracturas por compresin de
las vrtebras o costillas, es el sntoma
ms comn. Hallazgos que sugieren un
diagnstico de MM incluyen lesiones
lticas seas, anemia, insuficiencia renal,
hipercalcemia e infecciones recurrentes.
Sin embargo, aproximadamente el 20%
de los pacientes con MM se encuentran
libres de sntomas y se diagnostican por
casualidad.
(6,7)
Se ha demostrado que el MM
generalmente se desarrolla de la Gamma-
pata Monoclonal de Significado Incierto
(GMSI).
(8)
Las clulas plasmticas secre-
tan inmunoglobulinas monoclonales, la
ms frecuente es la Ig G (60%), la Ig A es
secretada en el 20%, el MM de cadenas
ligeras es notado en el 18%, la Ig D en el
2% y la Ig E en <0.1%; la secrecin biclo-
nal (<1%) es rara y en <5% de pacientes
no se secreta protena monoclonal.
(1,9)
Se ha demostrado que el tra-
tamiento del MM asintomtico no ha
demostrado mejora de las respuestas.
(10)
Actualmente las guas de prcti-
ca clnica recomiendan esperar para ini-
ciar el tratamiento indicado hasta que el
paciente desarrolle sntomas relacionados
al MM.
(11)
Antes del uso de quimioterapia
(antes de 1960) la sobrevida media fue
de 7 meses desde el momento que se
iniciaba el tratamiento sintomtico
(12)
, en
1981 la terapia combinada con melfaln
y prednisolona fue asociado con 50%
de tasas de respuestas y una mediana de
sobrevida de 24 meses.
(13)
En los siguientes aos aparecie-
ron esquemas teraputicos como VAD y
dexametasona a altas dosis.
(14,15, 16,17)
Actualmente los pacientes tie-
nen que ser estratificados como candida-
tos o no para trasplante de clulas proge-
nitoras hematopoyticas, los que s son
candidatos recibirn un tratamiento de
Acta Cancerolgica 9
induccin que no incluya agentes alquilan-
tes (para preservacin de clulas madres),
posteriormente se realizar el trasplante de
clulas progenitoras hematopoyticas; en
los que no son candidatos, se debe plantear
los esquemas con los siguientes agentes
de reciente introduccin en los ltimos 10
aos como son Talidomida, Lenalidomida
y Bortezomib.
(18-24)
El objetivo del estudio fue
determinar la respuesta al tratamiento
de primera lnea de los pacientes con
MM tratados en el INEN durante el
periodo 2002-2006, as como describir
las caractersticas clnicas y patolgicas,
estimar la sobrevida libre de progresin,
la sobrevida global segn protocolo y
segn intencin de tratamiento.
MATERIALES Y MTODOS
Diseo de Estudio
El presente estudio fue observacional,
retrospectivo tipo serie de casos, des-
criptivo realizado en el Instituto Na-
cional de Enfermedades Neoplsicas.
Poblacin y muestra
La poblacin de estudio estuvo con-
formada por todos los pacientes con
diagnstico de MM sometidos a trata-
miento de primera lnea, desde enero
del 2002 hasta diciembre del 2006, en
el INEN. El diagnstico de MM estu-
vo basado la clasificacin de la WHO
2008 (Tabla 1), el estadiaje estuvo ba-
sado en los criterios de Durie-Salmon
(Tabla 2).
Criterios de seleccin:
Criterios de inclusin:
a) Pacientes con diagnstico de MM en
el INEN.
b) Pacientes con 18 o ms aos de edad
al diagnstico.
Criterios de exclusin:
a) Pacientes con tratamiento previo para
MM.
b) Pacientes con otro tipo de cncer (sin-
crnico o metacrnico)
c) Pacientes que no siguieron sus contro-
les en la institucin.
d) Pacientes fallecidos o perdidos de vista
sin haber recibido tratamiento.
Se solicit informacin al depar-
tamento de estadstica del INEN sobre los
casos de Mieloma Mltiple en el periodo de
estudio, entregndonos una base de datos
de 280 historias clnicas, encontrndose
solamente 253 en el archivo del INEN, las
27 historias clnicas que no se encontraron
aparentemente estuvieron mal archivadas.
Se revisaron 253 historias cl-
nicas, de las cuales 135 cumplieron los
criterios de inclusin. 118 pacientes fueron
excluidos: 40 con tratamiento previo, 4
con una neoplasia sincrnica o metacrni-
ca, 19 que no siguieron sus controles en la
institucin, 47 perdidos de vista sin haber
recibido tratamiento, 8 pacientes fallecidos
previo al tratamiento.
De los 135 slo 102 recibieron
como mnimo 2 cursos de tratamiento y
tuvieron estudios de evaluacin de res-
puesta siendo considerados como el grupo
de estudio, de los restantes 33 pacientes,
20 recibieron VAD, siendo considerados
para el anlisis de sobrevida por intencin
de tratamiento para VAD conformando un
total de 84 pacientes.
La respuesta al tratamiento fue
codificada como: a) Respuesta completa, b)
Respuesta Parcial, c) Enfermedad Estable,
d) Progresin de enfermedad (Tabla 3).
Consideraciones ticas
Se solicit permiso al Departamento de
Investigacin del INEN, se asign un
cdigo de identificacin a cada ficha de
recoleccin de datos para garantizar la
confidencialidad.
Anlisis Estadstico
Se realiz un anlisis descriptivo de la
Tabla N 3
Tipo de Respuesta
(33)
Respuesta Completa (RC)
Inmunofijacin en suero y orina negativa y
Desaparicin de cualquier plasmocitoma y
<5% de clulas plasmticas en Mdula sea (MO)
Respuesta Parcial (RP)
Reduccin de 50% de protena M srica y reduccin de la protena M en orina de 24 horas en
90% o <200 mg por 24 horas.
Si la protena M en suero y orina son inmensurables, se requiere una disminucin 50% en la
diferencia entre los niveles de cadena ligera libres involucradas y no involucradas en lugar de los
criterios de protena M.
Si la protena M en suero y orina son inmensurables y la determinacin srica de cadenas ligeras
libres es inmensurable, se requiere 50% de reduccin en clulas plasmticas de la MO en lugar
de la protena M, si el porcentaje inicial fue 30%.
Adems del criterio anterior, si est presente al inicio del estudio, tambin se requiere una
reduccin 50% en el tamao de los plasmocitomas de tejidos blandos.
Enfermedad Estable (EE)
Que no cumplan los criterios para RC, RP o progresin de enfermedad.
Progresin de Enfermedad (PE)
Requiere uno o ms de los siguientes:
Aumento del 25% de la respuesta basal en:
El componente M srico (incremento absoluto debe ser 0,5 g/dl) y/o
El componente M de la orina (incremento absoluto debe ser 200 mg/24 horas) y/o
Slo en pacientes sin niveles medibles de protena M en suero y orina: la diferencia entre los
niveles de cadenas ligeras libres involucrados y no involucrados (incremento absoluto debe ser
>10 mg/dl).
Porcentaje de clulas plasmticas en MO (porcentaje absoluto debe ser de 10%).
Desarrollo definido de nuevas lesiones seas o plasmocitomas de tejidos blandos o claro
aumento en el tamao de las lesiones seas existentes o plasmocitomas de tejidos blandos.
Desarrollo de hipercalcemia (calcio srico corregido>11,5 mg/dl) que se puede atribuir
exclusivamente al desorden de proliferacin de clulas plasmticas.
Acta Cancerolgica 10
informacin a travs de frecuencias,
porcentajes y medidas resumen.
Para la sobrevida global, el
tiempo de seguimiento comprende desde
la fecha de diagnstico hasta la fecha de
ltimo control o muerte y para la sobre-
vida libre de progresin desde la fecha
de inicio de tratamiento hasta la fecha de
ltimo control o progresin-recurrencia.
La sobrevida global y libre de progresin
fueron estimadas con el mtodo de Ka-
plan Meier y diferencias se probaron con
la prueba logrank.
Un valor p<0.05 se consider
para una diferencia significativa.
En el anlisis de la informacin
se us el programa R (disponible en:
www.r-project.org)
RESULTADOS
Con respecto a las caractersti-
cas clnicas y patolgicas de los pacientes
en estudio encontramos que la mediana
de la edad de los pacientes fue 59,2 aos
(rango, 29 a 86 aos). Hubo 67 hombres
(65,7%) y 35 mujeres (34,3%).
La distribucin segn los es-
tadios IA, IIA, IIB, IIIA y IIIB fue de 8
(7,8%), 5 (4,9%), 2 (2,0%), 65 (63,7%)
y 22 (21,6%) pacientes, respectivamente.
El tipo de Ig ms frecuente fue la Ig G
con el 41,2% de casos, seguido de la Ig
A con el 30,4%.
El MM de cadenas ligeras estu-
vo presente en el 16,7%. En el 4,9% no
se secret ninguna protena monoclonal.
La cadena ligera tipo Kappa fue
la ms frecuente con el 40,2% de casos,
seguido del tipo Lambda con el 37,3%,
en el 17,6% fue no determinado.
La mediana del porcentaje de
clulas plasmticas fue 41,5% (rango, 2
a 95%).
La mediana de la -2micro-
globulina fue 3,72 (rango; 1,16 a 38,52).
Solamente el 59% (61) de pacientes tu-
vieron 2mg, el 28% (29) tuvo un valor
menor de 3,5 y el 31 % (32) de 3,5 a ms.

El tratamiento mdico de prime-
ra lnea ms frecuente fue VAD (Vincris-
Tabla N 4
Caractersticas clnicas y patolgicas
Caractersticas N %
Edad, aos
Mediana / Rango 59,2 / [29-86]
Edad en intervalos
Menos de 65 65 63,7
65 o ms 37 36,3
Sexo
Hombres 67 65,7
Mujeres 35 34,3
Estadio clnico
I 8 7,8
IIA 5 4,9
IIB 2 2,0
IIIA 65 63,7
IIIB 22 21,6
Tipo de Inmunoglobulinas
G 42 41,2
A 31 30,4
D 3 2,9
E 0 0,0
No secretor 5 4,9
Slo cadenas ligeras libres 17 16,7
No consignado 4 3,9
Tipo de Cadena ligera
Kappa 41 40,2
Lambda 38 37,3
No secretor 5 4,9
Desconocido 4 3,9
Ninguno (slo cadenas pesadas) 14 13,7
% de clulas plasmticas
Mediana / Rango 41,5 / [2-95]
2mg al debut
Mediana / Rango 3,72 / [1,16-38,52]
2mg al debut en intervalos
Menos de 3,5 29 28,4
3,5-5,5 10 9,8
Ms de 5,5 22 21,6
NSR (no se realiz) 41 40,2
Tratamiento mdico de primera lnea
VAD 64 62,7
Ciclofosfamida Prednisona 29 28,4
Talidomida Dexametasona 6 5,9
CIFOSIP 1 1,0
Dexametasona a altas dosis 1 1,0
DTPACE 1 1,0
Nmero de cursos de VAD
2 a 3 17 26,5
4 a 5 19 29,7
6 28 43,8
Nmero de cursos de Ciclofosfamida Prednisona
2 a 4 5 17,4
5 a 8 17 58,6
9 a 12 5 17,2
13 a ms 2 6,9
Respuesta teraputica general y de VAD entre ( )
Respuesta completa 18 (13) 17,6 (20,3)
Respuesta parcial 30 (16) 29,4 (25)
Enfermedad estable 21 (12) 20,6 (18,8)
Progresin de enfermedad 21 (13) 20,6 (20,3)
No evaluable 12 (10) 11,8 (15,6)
tina, Adriamicina, Ciclofosfamida) con el
62,7% de casos seguido de Ciclofosfami-
da Prednisona con el 28,4%.
La cantidad de cursos segn el esquema
de tratamiento son los siguientes: Esque-
ma VAD de a 2 a 3 cursos en 17 (26,5%)
pacientes, de 4 a 5 en 19 (29,7%) y de 6
en 28 (43,8%).
La respuesta teraputica al tra-
tamiento de primera lnea para todos los
esquemas mostr 18 pacientes (17,4%)
con respuesta completa (RC), 30 (29,4%)
con respuesta parcial (RP), 21 (20,6%)
con enfermedad estable (EE), 21 (20,6%)
con progresin de enfermedad (PE) y 12
(11,8%) con respuesta no evaluable (NE).
La respuesta teraputica segn
tratamiento mostr que el esquema VAD
tuvo respuesta RC en el 20,3% (13), RP
en el 25% (16), EE en el 18.8% (12), PE
en el 20,3% (13), NE en el 15,6% (10);
el esquema Ciclofosfamida Prednisona
tuvo RC en el 13,8% (4), RP en el 34,5%
(10), EE en el 24,1% (7), PE en el 20,7%
(6), no evaluable en el 6,9% (2); otros
esquemas tuvieron RC en el 11,1% (1) y
EE en el 44,4% (4) (ver tabla 4).
La mediana de la sobrevida
libre de progresin fue de 12 meses con
una mediana del tiempo de seguimiento
de 11 meses (rango, 1 a 112 meses),
estimndose la sobrevida libre de pro-
gresin a los 5 aos en 11,5% (Grfico
1). La 2mg (mayor de 5,5) y el dete-
rioro renal representado por el subtipo
B (creatinina srica mayor a 2mg/dL),
mostraron menor sobrevida libre de
progresin, con 8 meses y 6,5 meses
respectivamente (Tabla 5, Grfico 2 y
Grfico 3).
La medi ana de sobrevi da
global fue de 33 meses con una me-
diana del tiempo de seguimiento de
26 meses (rango, 1 a 113 meses),
estimndose la sobrevida global a
los 5 aos en 31,5% (Grfico 4). La
2mg (mayor de 5,5), el porcentaje
de clulas plasmticas (61 a 100%),
el deterioro renal, as como haber re-
cibido 2 a 3 cursos de VAD mostraron
menor sobrevida global con 21, 19 y
13 meses respectivamente (Tabla 6,
Grfico 5, Grfico 6 y Grfico 7).
Para la SG por intencin de tratar
para VAD se consideraron 84 pacientes,
Tabla N 5
Sobrevida libre de progresin segn caractersticas clnicas
y patolgicas.
Caractersticas n Mediana, Sobrevida libre p
meses de progresin
a 5 aos, %
Edad, aos
Menos de 65 65 12 18,3
65 a ms 37 13 0,0 0,311
Sexo
Hombres 67 15 10,0
Mujeres 35 12 14,0 0,906
0-30 35 18 18,4
31-60 20 11 6,6
61-100 29 8 4,5 0,146
2mg al debut
Menos de 3.5 29 18 16,7
3.5-5.5 10 8 0,0
Ms de 5.5 22 8 5,5 0,017
VAD 64 12 15,1
Ciclofosfamida Prednisona 29 17 3,9 0,66
Deterioro renal
EC IIA+IIIA (sin deterioro) 70 16 15,2
EC IIB+IIIB (con deterioro) 24 6,5 0,0 0,002
Grfco N 1
Curva estimada de la sobrevida libre de progresin, la mediana de la
sobrevida libre de progresin fue de 12 meses, el tiempo de seguimiento
mediano fue de 11 meses (rango, 1 a 112 meses), la sobrevida libre de
progresin estimada a los 5 aos fue de 11,5%.
Grfco N 3
Curvas estimadas de la sobrevida libre de progresin segn deterioro
renal. La sobrevida libre de progresin estimada a los 5 aos en pacientes
con EC IIA + IIIA (n=70) fue de 15,2%; en pacientes con ECIIB + EC
IIIB (n=24) fue de 0,0% a los 34 meses. La mediana de sobrevida libre de
progresin fue de 16 meses en los que no tenan deterioro renal y de 6,5
meses en los que si lo tenan
incluyendo aquellos que cumplan todos
los criterios, pero que luego de recibir un
curso de tratamiento descontinuaron el
mismo.
La mediana de sobrevida global
por intencin de tratar fue de 30 meses
con una mediana del tiempo de segui-
miento de 18,5 meses (rango, 1 mes a 101
meses), estimndose la sobrevida global
por intencin de tratar a los 5 aos en
30,3%.
Hasta Setiembre del 2012 el
60,7% (62) de los pacientes se encontra-
ban fallecidos, 15,7% (16) vivos y 23,5%
(24) perdidos de vista.
DISCUSION
El MM contina siendo una
enfermedad incurable, Son pocos los
estudios peruanos publicados sobre
MM, tenemos 3 entre los ms actuales,
2 corresponden a tesis realizadas por
Dancuart y Aguilar en el INEN en 1975
y 1993 respectivamente
(25,26)
y un estudio
realizado por Carrasco en el Hospital Re-
bagliati en el 2002
(27)
. Entre los estudios
internacionales tenemos el de la clnica
Mayo
(28)
y un estudio chileno.
(29)
La edad media al diagnstico
reportada en las series del INEN fue de
60,3 y de 59,3 aos.
(25,26)
En la poblacin
del Hospital Rebagliati fue de 65 aos,
tanto en el estudio de la Clnica Mayo
(28)

como en el estudio chileno
(29)
la edad
media fue de 66 aos. En nuestra serie
es de 59 aos, la cual es ms cercana a la
poblacin del INEN.
La relacin hombre: mujer re-
portada en el trabajo de Carrasco
(27)
fue
de 1,51:1. En nuestro estudio es de 1,91:1
concordante con los valores internaciona-
les.
(4)
El estado clnico ms frecuente
reportado tanto en el estudio de Aguilar
(26)

y el chileno
(29)
fue el EC III con el 60%.
En nuestro estudio el ms frecuente es el
EC III con 85% guardando relacin con
dichos estudios.
La inmunoglobulina ms fre-
cuente en los diversos estudios muestran
un predominio de la Ig G seguido de la Ig
A. En el estudio de Aguilar
(26)
la Ig G fue
49%, la Ig A 21%. En el estudio chileno
Grfco N 2
Curvas estimadas de la sobrevida libre de progresin segn 2. La
sobrevida libre de progresin estimada a los 5 aos en pacientes con
2mg menor de 3,5 (n=29) y mayor de 5,5 (n=22) fue de 16,7% y 5,5%
respectivamente; en pacientes con 2mg entre 3,5 y 5,5 (n=10) fue de 0,0%
a los 20 meses. En pacientes con 2mg menor de 3,5; entre 3,5 y 5,5 y
mayor de 5,5 la mediana de la sobrevida libre de progresin fue de 18, 8 y
8 meses, respectivamente.
la Ig G fue 51,8%, la Ig A fue 25,3%. En
nuestro estudio encontramos que tambin
predomina la Ig G seguido de la Ig A.
El tipo de cadena ligera ms
frecuente fue el kappa 38% en el estudio
de Aguilar
(26)
. En nuestro estudio tambin
es el ms predominante con 42%.
El MM de cadenas ligeras repor-
tadas por Dancuart
(25)
fue de 17,9%, en el
de la clnica mayo de 20%
(28)
. En nuestro
estudio se tuvo un valor cercano (16,7%).
El MM no secretor fue repor-
tado en el 3% en el estudio de la clnica
Mayo.
(28)
En nuestra serie es 4,9%, estan-
do dentro de lo reportado en la literatura
mundial (<5%).
El tratamiento utilizado en
el estudio de Carrasco, (realizado de
1994 a 1999), fue melfaln prednisona
en el 59,6%, seguido de quimioterapia
combinada (se desconoce el esquema)
en el 22,3%. En el estudio realizado por
Aguilar de 1975 a 1985 el tratamiento
ms utilizado fue un esquema que inclua
melfaln con 46,3%. En nuestro estudio
se encontr que el ms frecuente fue VAD
con el 62,7%, seguido de Ciclofosfamida
Prednisona con 28,4%, esto se explica
porque en los aos en que se desarroll
el estudio de Aguilar an no se utilizaba
VAD como tratamiento estndar y en
el tiempo de nuestro estudio ya lo era,
hay que mencionar que el 9,3%
(6)
de
casos correspondi a VAD en infusin
EV corta. Los criterios para inicio de
tratamiento se basaron en su totalidad en
la sintomatologa por Mieloma Mltiple,
principalmente dolor seo, seguido de
anemia.
El nmero de cursos utilizados
para VAD predominantemente fue 6
(46,3%), seguido por 4 a 5 cursos en el
29,7%, slo el 26,3% recibi 2 o 3 cursos,
vemos que casi el 50% recibi el nmero
ptimo de cursos
(6)
y el 76% un nmero
aceptable (4).
La tasa de respuesta con los tra-
tamientos de primera lnea ms utilizados
en los estudios peruanos no puede ser
comparada con nuestro estudio por haber
usado diferentes esquemas, sin embargo,
se tiene el reporte del estudio de VAD
en 1995
(15)
que report tasa de respuesta
global del 84% con 27% de respuesta
Grfco N 4
Curva estimada de la sobrevida global (n=102), la mediana de la sobrevida global
fue de 33 meses, el tiempo de seguimiento mediano fue de 26 meses (rango de 1
a 113 meses), la sobrevida global estimada a los 5 aos fue de 31,5%.
Tabla N 6
Estimacin de la sobrevida global segn caractersticas clnicas
y patolgicas.
Caractersticas n Mediana, Sobrevida global p
meses a 5 aos, %
Edad, aos
Menos de 65 65 36 37.4
65 a ms 37 28 22.2 0.177
Sexo
Hombres 67 33 30.7
Mujeres 35 41 32.9 0.321
0-30 35 30 38.2
31-60 20 44 30.9
61-100 29 26 12.8 0.014
2mg al debut
Menos de 3.5 29 61 50.6
3.5-5.5 10 49 35.6
Ms de 5.5 22 21 16.5 0.012
VAD 64 36 31.0
Ciclofosfamida Prednisona 24 36 32.5 0.832
Deterioro renal
EC IIA+IIIA (sin deterioro) 70 41 37.8
EC IIB+IIIB (con deterioro) 24 19 19.3 0.005
Cursos-VAD
2 a 3 18 13 15.7
4 a 5 19 31 36.9
6 a ms 27 42 37.3 0.006
Cursos-Ciclofosfamida Prednisona
2 a 4 5 49 0.0
5 a 8 17 26 32.3
9 a 12 5 57 40.0 0.582
completa y 57% respuesta parcial. En
1999 se report el esquema de VAD en
infusin endovenosa (EV) rpida mos-
trando tasa de respuesta global de 67%,
con slo 5% de respuesta completa y
62% de respuesta parcial (17). En nuestro
estudio encontramos respuesta completa
con VAD en el 20,3% y respuesta parcial
en el 25%, con tasa de respuesta global
de 45,3%, la cual est por debajo de lo
reportado en los anteriores estudios, pero
con respuesta completa cercana al estudio
de 1995, cabe sealar que por ser un es-
tudio retrospectivo se tiene limitaciones
en valorar la respuesta, como nos damos
cuenta al tener el 15,6% de respuesta no
evaluable.
No tenemos datos reportados
sobre la sobrevida libre de progresin
(SLP) en los estudios peruanos, en el
chileno ni en el de la clnica Mayo. En
nuestro estudio se encontr una SLP de
12 meses, con 11,5% de sobrevida a los 5
aos, el cual puede ser comparado con los
13 meses de SLP logrado por el esquema
Melfalan prednisona en el estudio de
Palumbo.
(30)
Se observ que tener 2mg
de 3,5 a 5 y mayor de 5,5 daba una menor
SLP con una mediana de 8 meses, lo cual
nos refuerza la idea de que la 2mg es
un factor pronstico para sobrevida. Se
observ una menor SLP en los pacientes
con deterioro renal, manifestando la clara
diferencia en sobrevidas considerando
slo este parmetro.
La mediana de sobrevida global
(SG) en el estudio de Aguilar
(26)
fue de
20.5 meses, en el estudio de Carrasco
fue de 23,09 meses y sobrevida a los 5
aos < 20%.
(27)
En el estudio de la clnica
Mayo fue de 33 meses y en el estudio
chileno tambin fue de 33 meses, con una
sobrevida a 5 aos de 23%. En nuestro
estudio la mediana de sobrevida fue 33
meses, muy por encima de los datos de
los estudios peruanos y con valor similar
a los estudios americano y chileno, pero
superior en la sobrevida global a 5 aos
con el 31,5%. Consideramos que este
aumento de la SG se pueda deber al uso
de VAD, cabe mencionar que el 31 %
(32)

de pacientes recibieron segunda lnea de
tratamiento, lo cual sin duda influye en
la mediana de sobrevida.
Al igual que para la SLP la
2mg mayor de 3,5 y el deterioro renal
mostraron menor SG, con medianas de
Grfco N 5
Grfco N 6
Curvas estimadas de la sobrevida global segn 2mg. La sobrevida global
estimada a los 5 aos en pacientes con 2mg menor de 3,5 (n=29), entre
3,5 y 5,5 (n=10) y mayor de 5,5 (n=22) fue de 50,6%, 35,6% y 16,5%
respectivamente. La mediana de sobrevida global en pacientes con 2mg
menor de 3,5; entre 3,5 y 5, y en mayor de 5,5 fue de 61, 49 y 21 meses,
respectivamente.
Curvas estimadas de la sobrevida global segn deterioro renal. La
sobrevida global estimada a los 5 aos en pacientes con EC IIA + IIIA
(n=70) y EC IIB + EC IIIB (n=24) fue de 37,8% y 19,3%, respectivamente.
La mediana de sobrevida global en pacientes sin deterioro renal fue de 41
meses y de 19 meses en lo que no lo tenan.
21 y 19 meses respectivamente, adems
se agregaron otras 2 variables como
tener 61-100% de clulas plasmticas
y haber recibido slo 2 o 3 cursos de
VAD con medianas de SG de 26 y 13
meses respectivamente, estas mismas
variables demostraron tener significancia
estadstica con la sobrevida global en el
estudio Chileno
(29)
, sin embargo en dicho
trabajo no figura la mediana de sobrevida
para cada una de estas variables, lo cual
hubiera sido importante conocerlo para
poder hacer comparaciones.
Cuando se hace el anlisis
tomando en cuenta los pacientes con
intencin de tratar para VAD, vemos
que disminuye la sobrevida global, de
36 a 30 meses, que era lo esperado,
desconocemos las causas por la que los
20 pacientes no hayan continuado el tra-
tamiento de VAD. Hasta el momento no
hay estudios realizados en pacientes con
MM que incluyan este tipo de anlisis, el
cual es realizado sobre todo en estudios
prospectivos.
Se llega a la conclusin que el
MM afecta predominantemente a hom-
bres. El tratamiento ms utilizado fue
VAD, con respuesta global de 45,3%. La
SLP fue 12 meses. Se observ menor SLP
con las variables 2mg y deterioro renal.
La SG fue 33 meses. Se observ menor
SG con las variables 2mg, porcentaje
de clulas plasmticas, deterioro renal y
nmero de cursos de VAD. Se necesita
estudios prospectivos para tener datos
ms precisos sobre tasa de respuesta y
sobrevida.
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(n=18), 4 a 5 (n=19) y 6 o ms cursos (n=27) cursos de tratamiento VAD
fue de 15,7 %, 36,9% y 37,3%, respectivamente. La mediana de sobrevida
global en pacientes con 2 a 3, 4 a 5 y 6 a ms cursos fue de 13, 31 y 42
meses, respectivamente.
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Jule Franve Vsquez Chvez
jufravas1ro@hotmail.com
jule.vasquez.c@upch.pe
PROGRAMAS EDUCATIVOS ANTI-TABACO Y SU RELACIN CON EL HBITO DE FUMAR
Enrique Ruiz M., Leonor E. Ayala B., Jorge Burgos B.
1
y Diego Castillo H.
PROGRAMAS EDUCATIVOS ANTI-TABACO
Y SU RELACIN CON EL HBITO DE FUMAR
RESUMEN
Se analiz en exfumadores el efecto de los programas educativos anti-tabaco. Participaron 241
exfumadores, 171 hombres y 70 mujeres, con edad promedio 56,8 aos. El motivo por el cual dejaron de
fumar defnitivamente, el 43% lo hizo por enfermedad; el 16% porque un familiar y/o amistad muy cercana
enferm; el 15% por pedido de los hijos y/o nietos. El 17%. haba seguido algn programa anti tabaco,
pero sin xito. El 89% acept que fumar es daino para la salud y esta informacin fue obtenida a travs
de la televisin (57%), peridicos (43%) y campaas de salud (17%). El 78% saba que el tabaco puede
producir cncer, el 45% lo relaciona a enfermedades pulmonares, pero menos de la mitad acept que ellos
estn expuestos a dichas enfermedades. Los programas educativos no determinaron para que la persona
abandone el cigarrillo. Hubo un mayor conocimiento de los peligros del tabaco pero falt aceptarlo como
un riesgo personal.
Palabras clave: Programas educativos antitabaco; Hbito de fumar; Programas de control del tabaco;
Campaas anti-tabaco.
ABSTRACT
We analyzed the effect of the antismoking educational programs in ex-smokers. The population was
241 ex-smokers, 171 males and 70 females, mean age 56,8 years. The principal reason 43% of participants
quitted smoking permanently dub to illness; while 16% because a familiar and/or friendship very close got
sick, and 15% at the request their children and / or grandchildren The 17%. had followed an tobacco control
program, but without success. 89% agreed that smoking is dangerous to health and this information was
obtained through television (57%), newspapers (43%) and health campaigns (17%). 78% know that the
tobacco can cause cancer, 45% related to lung diseases, but less than half agreed that they are exposed to
such diseases. Educational programs determined no to make that the person quits smoking. There was an
increased awareness of the dangers of smoking, but it was necessary accept as a personal risk.
Keywords: Anti-smoking educational programs; Smoking; Tobacco control programs, Antismoking cam-
paigns.
1. Servicio de Cardiologa INEN.
Recepcin Diciembre 2012. Aceptacin Diciembre 2012
Enrique Ruiz M. y Col.
INTRODUCCIN
En el mundo 1100 millones de
personas son fumadoras y 5,4 millones
mueren al ao por causa del hbito de
fumar. La adiccin al tabaco est entre
las tres primeras causas de muerte en
el mundo y esto representa el 12.5% de
todas las muertes. Se estima que cerca
de 100 millones de personas murieron
a causa del tabaquismo en el siglo XX,
y esta cifra puede multiplicarse por diez
en el siglo XXI.
(1-4)
En el Per, segn el
estudio Tornasol II, realizado en el
ao 2010 mostr una prevalencia del
tabaquismo de un 35,3% en hombres y
11,5% en mujeres, generando una cifra
global del 23,2%.
(5)
El Ministerio de
Salud (MINSA) atendi en el 2006 a
10,314 casos de enfermedades asociadas
a la adiccin del consumo de tabaco,
como enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), infarto agudo del mio-
cardio y cncer de pulmn; y se estima
que aproximadamente 9000 personas
fallecen anualmente en el Per por causa
del tabaco; en el Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas el 90% de los
pacientes con cncer de pulmn han sido
fumadores.
(6)
Por ello el evitar que la juven-
tud se inicie en el tabaco y/o que los
fumadores abandonen el cigarrillo es
una necesidad sanitaria y la educacin
es la herramienta ms til para afrontar
este problema. Los programas educativos
antitabaco abarcan dos grandes grupos:
el primero de educacin e informacin
hacia el pblico en general o masivo, y en
segundo lugar los programas educativos
dirigidos a una poblacin objetivo: los
fumadores.
(7)
Sin embargo los programas
educativos contra el tabaco en otros
pases as como en el Per, no han mos-
trado resultados alentadores y pierden
efectividad a mediano y largo plazo; un
anlisis de estos resultados muestra que
el contenido de los programas no son
relevantes para el pblico objetivo, quizs
porque su metodologa no es interactiva o
participativa, donde no se logra promover
un intercambio de ideas o experiencias
adecuadas.
El objetivo del presente estudio
es evaluar en exfumadores de que manera
los programas educativos anti-tabaco
han influido para que ellos alcancen esta
situacin de No Fumador y si dichos
programas han permitido conocer lo
perjudicial que es el tabaco en su salud y
poder abandonarlo.
MATERIAL Y METODO
El estudio realizado es del tipo
descriptivo, transversal, observacional
y prospectivo y se realiz en el servicio
de cardiologa del Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas (INEN).
La tcnica de trabajo de campo
fue la entrevista y fue aplicada por el
investigador, el instrumento fue una en-
cuesta- formulario. Tras la explicacin
del motivo de la encuesta se obtuvo el
consentimiento, y posteriormente se pro-
cedi a la formulacin de las preguntas
de la entrevista.
La poblacin fueron personas
que acudieron al servicio de cardiologa
del INEN durante mayo de 2010 a abril
2011, por un riesgo quirrgico y que son
ex fumadores.
Los criterios de inclusin fueron:
Edad: mayor de 18 aos de edad.
Haber sido fumador (se considera exfu-
mador a la persona que habiendo sido
fumador se ha mantenido en abstinen-
cia al menos por los ltimos 6 meses).
Haber participado en un programa edu-
cativo estructurado o no estructurado.
Acudir por riesgo quirrgico al servicio
de cardiologa del INEN.
Se excluyeron a las personas que
no mostraran seriedad para responder a
las preguntas.
Procesamiento de datos: se realiz a
travs del programa de Excel para orde-
nar y resumir los datos de investigacin.
Se realiz un anlisis descriptivo de la
informacin a travs de frecuencias y
porcentajes para las variables cualitativas
y medidas resumen (promedio y rango)
para las variables cuantitativas. La prueba
t se us para comparar valores promedio
de una variable cuantitativa entre las
categoras de una variable cualitativa
dicotmica y asociacin entre dos va-
riables cualitativas, se prueba con el test
chi-cuadrado. Un valor p < 0.05 se con-
sidera para una diferencia o asociacin
significativa. En el anlisis se hizo uso
del programa estadstico R.
RESULTADOS
Se encuest a un total de 241
sujetos ex fumadores. La edad promedio
de los encuestados fue 56,8 aos (rango
32 a 79 aos), el mayor porcentaje fue
en el grupo con 50 o ms aos (82,2%).
Participaron 171 hombres (71,0%) y 70
mujeres (29,0%). (Tabla N 1).
El motivo por el cual dejaron
de fumar definitivamente, el 43% de los
encuestados respondi que lo hizo por
enfermedad, entre las que detallan cncer,
hipertensin arterial, infarto cardiaco o por
que le realizaron una operacin; el 16% por
que un familiar y/o amistad muy cercana
enferm; el 15% dej de fumar por pedido
familiar, de los hijos y/o nietos (nios entre
5 a 7 aos que en los colegios recibieron
charlas que el humo del tabaco es daino
para la salud y que las personas que lo hacen
envenenan la naturaleza); el 8% por fatiga,
cansancio al caminar y/o al hacer ejercicios;
el 8% dej de fumar despus de asistir a un
programa en el colegio de sus hijos; el 4%
por propia voluntad, afirman que el vicio
no puede dominarlos; el 4% por economa
y el 2% por que en su trabajo no le permiten
fumar (Grfico N 1).
Con respecto al intento por dejar
de fumar antes que lo abandonara defi-
nitivamente, el 20% de los encuestados
respondi que SI mientras que el 80%
respondi que NO (Grfico N 2).
Del total de encuestados que
respondi que intent dejar de fumar, 21
(42,9%) intent dejar de fumar una vez,
20 (40,8%) intentaron dejar de fumar
dos veces, 6 (12,2%) intentaron dejar de
fumar tres veces y 2 (4,1%) intent dejar
de fumar hasta cuatro veces (Tabla N 2).
Se evalu si los encuestados ha-
ban seguido algn programa anti tabaco
Estructurado, el 17% de los participantes
respondi que SI, y el 83% respondi
que NO (Grfico N 3).
El 44,9% de los encuestados
que intent dejar de fumar sigui algn
programa anti-tabaco (Tabla N 3), pero
ninguno de ellos tuvo xito.
Ante la pregunta cree que fu-
mar es daino para la salud?, slo el 10%
de los encuestados respondi que no y el
89% respondi que s y un entrevistado
prefiri no contestar (Grfico N 4).
En el grupo que cree que fumar
es daino para la salud, el 22,3% intent
dejar de fumar anteriormente y el 77,7%
no lo ha intentado. En el grupo que no
cree que fumar es daino para la salud,
el 4,0% intent dejar de fumar y el 96,0%
no. La proporcin de los que intentaron
dejar de fumar en el grupo que creen que
fumar es daino para la salud es significa-
tivamente mayor respecto a la proporcin
de los que lo intentaron en el grupo que
no cree que fumar es daino para su salud
(p=0.031)(Tabla N 4).
De los encuestados que acepta-
ban que fumar es daino para la salud, el
57% respondi que se inform a travs de
la televisin, el 43% por los peridicos,
el 29% en el colegio, el 25% a travs de
otros medios, el 17% se inform a travs
de campaas de salud, el 5% por revis-
tas, el 2% por folletera (los porcentajes
suman ms del 100% por que algunos
encuestados respondieron ms de una
fuente de informacin)(Grfico N 5).
Ante la pregunta le impact la
informacin que fumar es daino para
la salud?, el 24% de los encuestados
respondi que s le impact dicha infor-
macin, mientras que el 65% respondi
que no le impact y el 11% de los encues-
tados no respondi esta pregunta (Grfico
N 6).
es daino para la salud, el 27,3% respon-
di que SI le impact la informacin
que fumar es daino y el 72,7% que NO
le impact. No se encontr una asociacin
significativa entre la creencia que se tenga
del dao de fumar y del impacto de la
informacin que fumar es daino para la
salud (p=0.394)(Tabla N 5).
En relacin al conocimiento so-
bre las enfermedades que puede producir
el tabaco, el 78% de todos los encuestados
respondi el cncer (mencionaban con
ms frecuencia cncer de pulmn y de
laringe), el 45% de todos los encuestados
respondi enfermedad pulmonar (siendo
asma bronquial y enfisema pulmonar los
ms mencionados); el 43% respondi
N (%)
Edad, aos
Promedio 56,8
Rango [32-79]
< 40 2 (0,8)
40-49 41 (17,0)
50-59 99 (41,1)
60 99 (41,1)
Sexo
Hombre 171 (71,0)
Mujer 70 (29,0)
TOTAL 241 (100,0)
Programa escolar
8%
Por trabajo
2%
Por voluntad
4%
Economa
4%
Familiar/amistad
enfermo
16%
Pedido familiar
15%
Fatiga
8%
Por enfermedad
43%
No
80%
Si
20%
Tabla N 1
Grfco N 1
Grfco N 2
Caractersticas Epidemiolgicas
Motivo por el que dej de fumar defnitivamente
Intento por dejar de fumar
Intent dejar de fumar antes?
Sigui algn programa Si (%) No (%)
anti tabaco Estructurado?
Si 22 (44,9) 19 (9,9)
No 27 (55,1) 173 (90,1) p < 0.05
Total 49 (100,0) 192 (100,0)
89%
1%
SI
NO
NO RESPONDIO
10%
infarto al miocardio; el 6% de todos los
encuestados respondi hipertensin ar-
terial; el 9% otras enfermedades, como
Tuberculosis y derrame cerebral (Stroke).
Un 10% de todos los encuestados no
respondi (los porcentajes suman ms
del 100% por que algunos encuestados
respondieron ms de un tipo de enferme-
dad) (Grfico N 7).
Para conocer en grado de con-
viccin que el cigarrillo puede generar
una enfermedad en nosotros mismos
se pregunt: qu enfermedades usted
puede sufrir por el tabaco?. El 31%
de todos los encuestados respondi que
cncer, siendo los tipos especificados
ms frecuentes pulmn y laringe, el
18% de todos los encuestados respondi
enfermedad pulmonar, el 15% de todos
los encuestados respondi infarto al mio-
cardio, el 2% de todos los encuestados
respondi hipertensin arterial, el 20%
de todos los encuestados respondi que
no sufrira ninguna enfermedad por el
consumo de tabaco; y el 27% de todos los
encuestados no respondi (los porcenta-
jes suman ms del 100% por que algunos
encuestados respondieron ms de un tipo
de enfermedad) (Grfico N 8).
es daino para la salud, el 18,6% respon-
di que no sufrira ninguna enfermedad
por el tabaco y el 81,4% que sufrira al
menos una. En el grupo que no cree que
fumar es daino para la salud, el 32,0%
respondi que no sufrira ninguna en-
fermedad por el tabaco y el 68,0% que
sufrira al menos una. No se encontr una
asociacin significativa entre la creencia
que se tenga del dao de fumar y de las
enfermedades que pueden padecerse por
el tabaco (p=0.113)(Tabla N 6).
Otras caractersticas resultado
de la encuesta: el tiempo promedio con
el hbito de fumar fue de 32,9 aos
(rango 9 a 54 aos). El tiempo promedio
transcurrido desde que dej de fumar
definitivamente fue 7,6 aos (rango 1 a
30 aos).
DISCUSIN
Fumar cigarrillos es una con-
ducta y abandonar su consumo supone
un cambio de dicha conducta, por ello es
necesario reconocer que dejar de fumar
no supone para el paciente lo mismo que
N (%)
Cuntas veces intent dejar de fumar?
1 21 (42,9)
2 20 (40,8)
3 6 (12,2)
4 2 (4,1)
TOTAL 49 (100,0)
No
83%
Si
17%
Tabla N 2
Tabla N 3
Nmero de veces de intento por dejar de fumar
Participacin en programas anti-tabaco
Grfco N 3
Grfco N 4
Participacin en programas Anti-tabaco estructurado
Conocimiento si fumar es daino para la salud
Cree que fumar es daino para la salud?
Intent dejar de fumar antes? Si (%) No (%) p
Si 48 (22,3) 1 (4,0)
No 167 (77,7) 24 (96,0) 0.031
Total 215 (100,0) 25 (100,0)

57 Televisin
Peridicos
En el colegio
Otros medios
Campaa de salud
Revistas
Folleteria
No respondieron
Porcentaje
43
29
25
17
5
2
10
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
No
65%
Si
24%
No respondio
11%
controlar el colesterol o la glucosa, exi-
ge un cambio en el fumador, por ello la
necesidad de contar con la participacin
activa de l. Las personas cambian por
muy diferentes causas y de muy diferen-
tes formas, en funcin de costumbres o
necesidades. Los programas educativos
contra el tabaco cumplen una funcin
muy compleja a travs de la cual se busca
Tabla N 4
Intento por abandonar el cigarrillo en el grupo
que cree que fumar es daino para la salud
Grfco N 5
Grfco N 6
Cmo / quin le inform que fumar es daino para la salud?
Impacto sobre la informacin que fumar es daino para la salud
sensibilizar al fumador sobre los riesgos
que encierra el tabaco, tratando que la
persona realice un cambio por su salud,
el fumador debe percibir el riesgo del
cigarrillo, por ello los programas de pre-
vencin aplicados a travs del currculo
necesitan de sesiones de refuerzo durante
varios aos a fin de que sean efectivos con
respecto al cambio de comportamiento
y en realidad no se cumplen; en el Per
el 48.9% de los alumnos refieren haber
recibido informacin sobre lo perjudicial
del tabaco y un 41.4% ha discutido sobre
el tema con sus profesores, observndo-
se a la fecha que an no se ha logrado
implementar un programa de control de
tabaco a nivel escolar (8 de cada 9 centros
educativos abordan el tema de drogas en
general, y slo uno de ellos enfoca en
forma individual el tema de tabaco).
(8)

En el presente estudio se muestra que los
programas educativos no son el principal
factor para dejar la condicin de fumador,
el motivo ms frecuente por el cual el fu-
mador abandona el cigarrillo es producto
de sufrir una enfermedad relacionada con
el tabaco (43%) o cuando un familiar y/o
amistad muy cercana se ve afectada su
salud (16%). Esta situacin desalienta
con frecuencia los esfuerzos que se hacen
en prevencin, ya que parece ser una
caracterstica de la naturaleza humana,
que para poder aceptar los peligros en
este caso del cigarrillo, tiene que ser como
producto de una afeccin que se tiene
que sufrir la persona para poder tomar
conciencia y abandonar el cigarrillo. Hay
que considerar tambin que la literatura
cientfica reporta que slo un cincuenta
por ciento de los pacientes que dejan el
consumo de tabaco tras un episodio agu-
do permanecern abstinentes a los tres
meses del alta hospitalaria,
(9)
lo cual hace
ms compleja la realidad del fumador. A
travs de los resultados de este trabajo
se puede comprender que los programas
educativos en el adolescente no logran
generar la suficiente conviccin de lo
peligroso del tabaco, lo mismo sucede en
el adulto cuando a travs de programas
educativos se busca que abandone el
tabaquismo. Se prefiere correr el riesgo
antes de dejar la adiccin. As mismo los
programas educativos en los colegios en
donde se desean que participen los padres
de familia no se consigue una aceptacin
general, ya que conformen avanzan las
sesiones educativas se registran desercio-
nes. Este dato permite proponer que en
los padres parece prevalecer una actitud
permisiva en el consumo de tabaco de
sus hijos, por un lado, porque tambin en
ellos hay consumo y parecen subestimar
la posibilidad de influir en el consumo
de sus hijos, y por otro, porque tal vez
no lo consideran una conducta impro-
pia que deba corregirse. Sin embargo,
los estudios reportan que la familia, y
en especial el comportamiento de los
padres, influye en el consumo de tabaco
de los adolescentes.
(10-12)
La intervencin
educativa anti-tabaco es una estrategia
que siempre debe estar en cambio con la
modernidad para saber y poder llegar a
los adolescentes.
(13-14)
Es importante resaltar que en
el estudio se ha encontrado un 15% de
personas que dejaron el cigarrillo por
la presin que ejerce la familia, ms
precisamente los pequeos, quienes en
el colegio han recibido una educacin
de salud ambiental, una educacin para
proteger el medio ambiente y su salud, y
los nios ms pequeos (entre 5 a 7 aos)
son los que ms se identifican por vivir
y respirar aire sin humo, sobre todo sin
humo de tabaco, este resultado del trabajo
es muy valioso e importante porque est
demostrando que los programas edu-
cativos dirigidos a nios para que ellos
puedan exigir que en sus hogares no se
fume est logrando que el fumador deje el
cigarrillo, el nio cuando llega a casa y si
observa que los padres fuman, advierte el
peligro, y exige un hogar libre de tabaco,
lo cual propicia a que los padres por pre-
sin continua y permanente de los nios,
no continen fumando. Conseguir que
a travs de un programa educativo para
adultos se obtenga xitos en lograr que un
fumador abandone el hbito tabquico, es
muy poco probable; sin embargo en este
trabajo se observa que estos programas
educativos dirigidos a nios de 5 a 7
aos pueden ser herramientas fundamen-
tales para que los fumadores abandonen
esta condicin, y que sean los nios los
principales actores en la lucha contra el
tabaquismo. Sera importante hacer una
mayor investigacin al respecto para ob-
tener mejores conclusiones que permitan
mejorar los resultados de los programas
educativos anti-tabaco.
La OMS define al tabaquismo
como una toxicomana, producto de la
adicin a la nicotina, cada aspiracin en el
fumar produce un refuerzo positivo, cada
cigarrillo se aspira en promedio unas 10
veces y si se fuma una cajetilla el fumador
refuerza su hbito 200 veces al da, por
ello es fcil comprender que ninguna otra
droga se consume tanto en un da como
la nicotina. Deshabituarse del tabaco no
es fcil, sin embargo existen situaciones
en donde por la personalidad y fuerza de
voluntad del fumador, este sujeto puede
dejar el hbito del cigarrillo; en el pre-
Le impact la informacin que SI (%) NO (%) p
fumar es daino para la salud?
SI 57 (27,3) 0 (0,0)
NO 152 ( 72,7) 5 (100,0) 0.394
TOTAL 209 (100,0) 5 (100,0)
Qu enfermedades puede Si (%) No (%) p
usted sufrir por el tabaco?
Ninguna 40 (18,6) 8 (32,0)
Al menos una (cncer, enf. 175 (81,4) 17 (68,0) 0.113
Pulm., hipertensin, otros)
TOTAL 215 (100,0) 25 (100,0)
No respondi
Otros
Hipertensin
Infarto
Enfermedad
Pulmonar
Cncer
Porcentaje
E
n
f
e
r
m
e
d
a
d
e
s
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
10
9
6
43
45
78
No respondi
Otros
Hipertensin
Infarto
Enfermedad
Pulmonar
Cncer
Ninguna
Porcentaje
E
n
f
e
r
m
e
d
a
d
e
s
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
27
20
1
2
15
18
31
Tabla N 4
Impacto sobre la informacin que fumar
es daino para la salud
Grfco N 7
Grfco N 8
Enfermedades que puede producir el tabaco
Enfermedades que le puede producir el tabaco
Tabla N 6
Enfermedades que le puede producir el tabaco
sente trabajo hay que resaltar que slo un
4% de los encuestados dej el cigarrillo
estrictamente por fuerza de voluntad, si
bien es una cifra pequea pero si signifi-
cativa, en donde permite reconocer que
si se crea las condiciones propicias con
una terapia cognitiva conductual se puede
conseguir que esta cifra crezca en forma
ms considerable.
(15-17)
En este trabajo se encontr que
slo un veinte por ciento intent dejar de
fumar en varias oportunidades. En las pri-
meras investigaciones de Prochaska y Di-
Clemente,
(18)
hallaron que los fumadores
giraban alrededor de una especie de rueda
de intentos por dejar de fumar, unas 3 a 7
veces previo al abandono definitivo del
tabaco, en el estudio el 42,9% lo intent
una vez y el 40,8% dos veces, reflejando
lo difcil que es conseguir cuando se est
inmerso en la adiccin a la nicotina salir
de ella.
No se cuenta todava con una
estructura anti-tabaco efectiva, a pesar
de las leyes que se vienen dictando y los
programas que cada vez ms se disean,
en los hospitales o en centros de salud
no existen an clnicas anti-tabaco,
donde pueda acudir la poblacin en busca
de ayuda.
(19-20)
Por otro lado los que han
seguido los pocos programas antitabaco
que existen, lamentablemente desertan y
no alcanzan el xito que se espera, en el
estudio slo el 17% particip sin xito de
estos programas, lo que obliga a seguir
replantendolos. Hay que considerar que
parte del tratamiento anti-tabaco es far-
macolgico y no hay an el apoyo estatal
efectivo, ni de las aseguradoras privadas
de salud para incluir en su petitorio dichos
frmacos, falta convencer que es mejor
hacer prevencin que tratar a un paciente
con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica o con cncer al pulmn.
(21-23)

En el trabajo se puede evidenciar
que el concepto Fumar es daino para
la salud es aceptado y reconocido por
la gran mayora de los que participaron
en el estudio (un 89%), lo cual permite
comprobar que las mltiples y costosas
campaas de publicidad sobre los peli-
gros que encierran el cigarrillo, ha sido
captado por la poblacin.
(24-25)
Esto es
producto de las polticas y de programas
anti-tabaco de utilizar sobretodo la prensa
escrita, televisiva, y probablemente ahora
la informtica, como las herramientas
para llegar cada vez ms a la poblacin,
e ir sensibilizndola de los peligros del
cigarrillo. Tambin es necesario mantener
e impulsar cada vez ms la educacin que
se imparten en los centros educativos que
permitan conocer los riesgos que encie-
rra el tabaco. Sin embargo an hay un
pequeo porcentaje (10%) que no acepta
los riesgos que significa el fumar.

Evaluando el medio a travs
del cual se conoce lo peligroso que es el
cigarrillo, la televisin ocupa el primer
lugar con un 57% y en segundo lugar la
prensa escrita (43%), que son los mejores
medios a travs de los cuales se puede
educar a la poblacin masivamente y
se debe considerar la informtica como
el medio del futuro; en un quinto lugar
(17%) se ubica las campaas de salud lo
cual obliga a mejorar su estructuracin y
cobertura.
Si bien el medio de comunica-
cin es importante, el mensaje o la forma
de llegar con el mensaje tambin lo es,
y en el trabajo se evidencia que slo a
un 24% de los encuestados le impact el
mensaje. Este punto es importante porque
la industria tabacalera invierte mucho
dinero en crear mensajes claros y de fcil
aceptacin para su poblacin objetivo:
nios y adolescentes.
Entre las enfermedades que el
encuestado recuerda ms relacionado al
tabaco se encuentra el cncer en primer
lugar (sobre todo el de pulmn), luego
la enfermedad pulmonar y el infarto car-
daco, permitiendo reconocer el esfuerzo
educativo que se viene realizando en la
poblacin, pero lo que si llama mucho la
atencin es la relacin entre el conoci-
miento de lo peligroso del cigarrillo, de
las enfermedades que puede producir el
tabaco, y la aceptacin que cada uno de
los encuestados estn expuestos a dicho
peligro. Parece que hubiera un divorcio
entre lo que el pblico menciona del
cigarrillo y de aceptar que ellos estn
expuestos a dicho peligro. Si el 78% de
los fumadores mencionan que el tabaco
puede generar cncer, y slo un 31%
de ellos aceptan que le producira a l
dicha afeccin, lo que muestra que casi
la mitad de los encuestados que aceptan
que el tabaco puede ocasionar cncer no
aceptan que ellos estn expuestos a dicha
enfermedad, lo mismo sucede tanto para
las enfermedades pulmonares o el infarto
cardiaco. De tal forma que si bien las
campaas educativas han llevado el men-
saje a la poblacin de lo peligroso que es
el cigarrillo para la salud, y el fumador
acepta que Fumar es Daino a la Salud,
lo que nos falta es crear la conviccin que
dichas afecciones les puede afectar, es
decir lo que falta an es internalizar en
el fumador este riesgo o peligro.

CONCLUSIONES
1. No se encuentra un efecto signifi-
cativo de los programas educativos
estructurados y no estructurados en el
abandono del hbito de fumar.
2. La principal causa para que un fumador
abandone el cigarrillo es haber sufrido
de una enfermedad importante relacio-
nada al tabaco, o haberlo evidenciado
en algn familiar y/o amistad muy
cercana.
3. Se observa una tendencia en que el
adulto deja su condicin de fumador
por presin de sus hijos, los cuales
han recibido programas educativos
estructurados en los colegios en edad
temprana (5 a 7 aos).
4. Los programas educativos han per-
mitido que el fumador reconozca que
fumar es daino para la salud, pero
an falta crear la suficiente conviccin
de que el fumador acepte que l est
expuesto a dichos peligros.

RECOMENDACIONES
Realizar nuevas investigaciones que
aborden los contenidos y metodologa
de los programas educativos antitaba-
co, a corto y largo plazo.
Continuar y mejorar los programas
educativos realizados en los colegios
para los nios, especialmente entre los
5 a 7 aos.
Delinear nuevos programas educati-
vos encaminados a desarrollar nuevas
alternativas anti-tabaco a fin de crear
una mayor conviccin de los riesgos
que encierra el tabaco en la salud.

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CORRESPONDENCIA:
Dr. Enrique Ruiz Mori
cruiz@inen.sld.pe
Marie A. Lazo-Betetta y Col.
Marie A. Lazo-Betetta
1
y Edgar Amorn Kajatt
2
TUMOR FIBROSO SOLITARIO PLEURAL.
CIRUGA Y RECURRENCIA TARDA
RESUMEN
Se presenta el caso de una paciente con diagnstico de tumor fbroso solitario pleural
derecho gigante de 30 cm de dimetro mayor, quien tuvo tratamiento quirrgico del tumor mediante
toracotoma amplia con remocin completa de la masa tumoral, se consider ciruga R0, sin embargo,
luego de 20 aos ms tarde present recurrencia de la enfermedad considerada de larga latencia.
Palabras claves: tumor fbroso, toracotoma, recurrencia.
ABSTRACT
A case report of a patient with a diagnosis of pleural solitary fbrous giant tumor 30 cm in
diameter is presented, who underwent to surgical treatment with complete ablation of the tumor by
wide thoracotomy and it was considered R0 surgery. 20 year after surgery the pacient was diagnosed
as later recurrence of the disease considered long latency.
Key words: fbrous tumor, thoracotomy, recurrence.
1 Interno del Departamento de Ciruga de Trax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
2 Mdico Asistente del Departamento de Ciruga de Trax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
TUMOR FIBROSO SOLITARIO PLEURAL. CIRUGA Y RECURRENCIA TARDA
INTRODUCCIN
El tumor fibroso solitario de la
pleura (TFSP), es una neoplasia benigna
infrecuente, tiene la caracterstica de tener
un crecimiento lento y asintomtico hasta
alcanzar grandes dimensiones (1), los
sntomas ms frecuentes son las tos y el
dolor torcico. El tratamiento es quirrgi-
co con mnima posibilidad de recurrencia
a largo plazo (2). En el presente estudio,
se presenta el caso de una paciente
portadora de esta enfermedad, siendo
el tumor gigante pediculado que meda
30 cm de dimetro mayor, tratada con
ciruga y present recurrencia despus de
mas de 20 aos de la ciruga. Se realiza
una revisin de la literatura mdica de
aspectos relevantes sobre la biologa del
tumor, estudios radiolgicos, tratamiento
quirrgico, morbimortalidad, evolucin y
seguimiento.
PRESENTACIN DELCASO
Mujer de 49 aos, natural de
Cuzco, procedente de Lima, admitida
al Departamento de Trax por presentar
neoplasia maligna pulmonar.
Antecedentes
Personales: hepatitis viral, asma bron-
quial. Tabaquismo menos de 10 cigarri-
llos durante ms de 10 aos.
Familiares: hijo diagnosticado de Leu-
cemia.
Relato de su enfermedad
Paciente refiri haber sido diagnosticada
de cncer de pulmn derecho, en otra
institucin, 5 aos antes; con biopsia
percutnea pulmonar con aguja fina, cuyo
examen citolgico fue informado como
carcinoma indiferenciado a clulas pe-
queas, habiendo recibido quimioterapia
y radioterapia en la misma institucin. En
varias oportunidades tuvo evacuacin de
derrame pleural recurrente.
Examen fsico
La paciente luca adelgazada, en buen es-
tado general, sin dificultad respiratoria en
reposo, con funciones vitales adecuadas,
buena saturacin de oxigeno. Presentaba
ausencia de la transmisin del murmullo
vesicular en los dos tercio inferiores del
campo pulmonar derecho y disminucin
del pasaje de las vibraciones vocales en
el tercio superior del hemitrax del miso
lado. Matidez en los dos tercios inferio-
res. Rales aislados en mitad superior de
este pulmn adems. Sibilancias en la
mitad inferior del hemitrax izquierdo.
La amplexacin disminuida en el hemi-
trax derecho, con asimetra del trax,
por ligero abombamiento del HTD. El
diagnstico clnico al ingreso fue de NM
de pulmn derecho a descartar derrame
pleural derecho asociado. Se solicit
revisin del estudio citolgico obtenido
en otra institucin.
Examen radiolgico
La radiografa simple del trax mostr
opacidad densa, homognea que compro-
meta casi los 2/3 inferiores del hemitrax
derecho, condicionaba desplazamiento
del corazn y mediastino hacia la izquier-
da. (Fig. 1 y 2)
La tomografa computada del
trax permiti comprobar la presencia de
una neoplasia extensa heterognea, con
necrosis tumoral en algunas reas, bordes
ms o menos definidos, que ocupaba los
2/3 inferiores del hemitrax derecho,
rechazaba estructuras del mediastino a la
izquierda, el diafragma rechazado hacia
abajo, sin interfase precisa, la trquea
desviada a la izquierda y con obstruccin
casi completa del bronquio derecho.
Tratamiento quirrgico
Por sospecha de neoplasia benigna por
las caractersticas de los estudios por
imgenes, la evolucin de la enfermedad,
condicin clnica de la paciente y super-
vivencia de ms de dos aos, se decide
hospitalizarla con la finalidad de realizar
exploracin quirrgica, aclarar el diag-
nstico, realizar biopsia por congelacin
y probable ablacin tumoral de acuerdo
a los hallazgos durante la ciruga. Exista
alta sospecha de tratarse de tumor fibroso
solitario de la pleura. Se le realizaron
exmenes pre operatorios, incluyendo
espirometra, la cual se encontraba con
alteracin restrictiva importante; riesgo
quirrgico el que fue aceptable y perfil
hematolgico y bioqumico dentro de
lmites normales. Fue conducida al qui-
rfano, se le realiz broncofibroscopa
flexible, aprecindose signos indirectos
de neoplasia por compresin extrnseca
a nivel del bronquio tronco derecho. En
seguida se procedi a realizar toracoto-
ma amplia posterolateral derecha con
Figura N 1 Rx de trax P.A. Figura N 2 Rx lateral del trax
Neoplasia encapsulada
Figura N 3
Marie A. Lazo-Betetta y Col.
reseccin parcial del quinto arco costal
para una mejor exposicin del tumor.
Durante la exploracin quirrgica se ad-
virti tumoracin gigante de 30 x 25 cm
de tamao, de consistencia aumentada,
color blanquecino nacarado, encapsulado,
con mamelones en su superficie (Fig.
3 y 4), con abundante vascularizacin,
cuyo pedculo vascular se encontraba a
nivel de la crura diafragmtica, el tumor
presentaba adherencias firmes y laxas a
estructuras de la pleura diafragmtica,
parietal y mediastinal.
El pulmn se encontraba lami-
nado por compresin tumoral, no demos-
traba infiltracin neoplsica y presentaba
abundantes bulas en la superficie. El
lbulo medio e inferior se encontraban
con adherencias muy firmes, sinequiadas
y con neovascularizacin importante en-
tre ambos. Se realiz reseccin completa
del tumor intratorcico (R0), reseccin
marginal del pulmn en la vecindad del
tumor, capitonaje en el lbulo inferior,
rafa pulmonar del lbulo medio y en las
reas de bulas pulmonares. Se dejaron
dos drenes torcicos 24F. La paciente
tuvo adecuada tolerancia durante el trans
operatorio y buena evolucin luego de la
ciruga. Pas a la Unidad de Cuidados In-
tensivos, se mantuvo intubada durante las
siguientes 24 hrs y sali de alta en buenas
condiciones a la semana de la ciruga.
El spcimen quirrgico fue exa-
minado por el Departamento de Patologa
y concluyeron que se trataba de tumor
fibroso benigno de la pleura, en la micros-
copa presentaba reas de hialinizacin;
las clulas son de aspecto fibroblstico,
entremezcladas con estroma colageniza-
da, con positividad inmunohistoqumica
para CD34. A nivel del pedculo, tejido
fibroso parcialmente hialinizado y reas
hemorrgicas.(Fig 5)
El examen radiolgico del t-
rax en el post operatorio del primer da
mostr buena re expansin pulmonar.
Mejor su capacidad funcional pulmo-
nar de manera importante y los tejidos
del mediastino regresaron a la posicin
habitual, incluyendo la trquea.
Tuvo evaluaciones regulares
y seguimiento con exmenes radiol-
gicos semestrales hasta el quinto ao,
posteriormente anual hasta los 20 aos.
En el examen anual luego de 20 aos
se apreci recurrencia tarda del tumor
fibroso solitario, cuya biospia corrobor
la naturaleza histolgica del tumor que
meda 4 cm de dimetro mayor.
DISCUSIN
El tumor fibroso solitario de la
pleura, est catalogada por los patlogos
como una entidad dependiente de la
pleura, por la naturaleza histolgica de la
tumoracin. Debido a la baja frecuencia
de presentacin del Tumor Fibroso So-
litario de la Pleura (TFSP), Ferreira (3)
realiz investigacin bibliogrfica sobre
el tema en las bases de datos Medline,
Imbiomed, Scielo y Doyma, seleccionn-
dose artculos en espaol e ingls desde el
ao 1990. Obtenindose como resultados
que los pacientes con esta neoplasia a
nivel pleural generalmente son asinto-
mticos (43-67%) y pueden presentar tos
(8-33%), disnea (11-25%), dolor torcico
(17-23%), fiebre (1-17%), hemoptisis
y prdida de peso. Adems, que el
tratamiento del tumor fibroso solitario
de la pleura es netamente quirrgico, se
considera que la reseccin del tumor, ya
sea por videotoracoscopa o toracotoma
y con criterio curativo, con resolucin de
los sntomas en el corto a mediano plazo.
Los pocos casos reportados
sobre esta enfermedad tumoral y TFSP
resecados, en otra serie (4) present 41
casos, 27 eran mujeres y 14 hombres, con
edad media 60,4 aos. El 24,4% de los
pacientes fueron asintomticos. Todos los
pacientes fueron intervenidos quirrgica-
mente y se realiz estudio histopatolgico
en todas las piezas. El peso promedio de
los tumores fue de 954 g y 36,5% eran
tumores pediculados, el resto de base
ancha. La mayora (75,6%) se originaban
de la pleura visceral. No hubo mortali-
dad operatoria y la morbilidad alcanz
Tumor fjado en formol y seccionado
Figura N 4
Examen microscpico H-E
Figura N 5
TUMOR FIBROSO SOLITARIO PLEURAL. CIRUGA Y RECURRENCIA TARDA
el 12,1%. Tres tumores recidivaron. La
biopsia evidencia la presencia de clulas
tumorales CD34 (+) y Vimentina (+),
con marcadores S-100 y citoqueratina
negativos.
La reseccin quirrgica puede
ser sencilla o compleja, dependiendo del
pedculo vascular nico o mltiple, ssil
o difuso con o sin o infiltracin a tejidos
de la vecindad. El peso del tumor puede
ser pequeo o gigante como el nuestro
caso que lleg a medir ms de 20 cm de
longitud con un peso de ms de 3 kgs.
.En el seguimiento luego de la ciruga
se recomienda evaluacin radiolgica
secuencial hasta el ao. La ciruga es la
eleccin de tratamiento para las recidivas.
Santolaya (5) en su artculo
Tumor fibroso de la pleura. Anlisis de
41 casos, mostr la experiencia en el
Instituto Nacional del Trax en Santia-
go, Chile en el manejo quirrgico de 41
pacientes con Tumor fibroso solitario de
la pleura (TFSP) que fueron evaluados
de manera retrospectiva de los pacientes
que fueron admitidos al Servicio de por
14 aos. La edad media fue de 60.4 aos,
diez pacientes asintomtico tuvieron
diagnstico del tumor por un hallazgo
radiogrfico. Los dems pacientes pre-
sentaron tumores mayores de 20 cm
como dimetro mayor. La ciruga fue
mandatoria y slo en 8 de ellos se obtuvo
biopsia pre quirrgica mediante BIPA. La
toracotoma fue el abordaje realizado en
la mayora de los pacientes (36 casos).
La mayora fueron encapsulados. Tuvie-
ron una estancia hospitalaria de 3.8 das
promedio. Un paciente fue re operado por
sangrado. La morbilidad fue de 12,1% ,
ninguna mortalidad y en 3 pacientes se
document recurrencia de la enfermedad.
Alvarado (6) public el reporte
de un varn de 37 aos, diagnosticado
de tumor fibroso solitario y gigante de
pleura, habindose tratado con ciruga.
La ablacin tumoral se realiz mediante
toracotoma pstero lateral. El tumor fue
pediculado de 20x15cm y 1860g, se docu-
ment irrigacin de la masa proveniente
de la pared torcica. El seguimiento
radiolgico postquirrgico de este tipo
de neoplasias benignas pleurales se de-
termina dependiendo de ser pediculados
o ssiles. En caso de tumor pediculado
se recomienda seguimiento radiolgico
anual, ya que la recurrencia es menor al
2%. Los tumores ssiles presentan una
recurrencia anual de 8%, por lo que se
sugiere seguimiento radiogrfico de trax
cada 6 meses por 2 aos, y posteriormente
anualmente.
Pinedo-Onofre JA y colabora-
dores (7) incluyeron 6 pacientes en el
estudio retrospectivo y demostr que
la mayora fueron del sexo femenino,
la edad promedio fue de 48 aos, todos
sintomticos, siendo disnea, el ms fre-
cuente. Se llev a cabo angiografa y
embolizacin preoperatoria en 5 de los
casos, identific aporte vascular arterial
al tumor con predominio de la arteria ma-
maria interna. Se emboliz a 5 pacientes
antes de la ciruga. El seguimiento prome-
dio fue de 14 meses, y slo se document
recurrencia en el paciente no embolizado.
Se document reseccin incompleta y
recurrencia a los 4 meses de la ciruga.
La sobrevida global de los pa-
cientes operados es alentadora, salvo que
la ciruga sea incompleta (8). El potencial
de malignizacin es relativamente baja
por tratarse de neoplasias benignas y de
bajo grado de malignidad (9).
CONCLUSIONES
Se ha presentado el caso de una
paciente con tumor fibroso solitario de
la pleura con extensa masa intratorcica,
cuyo pedculo dependa de la crura dia-
fragmtica, con pedculo vascular a ese
nivel, encapsulado, de 30 cm de dimetro
mayor, peso de 3 kg. Tuvo adecuada
evolucin. Despus de 20 aos se detecta
recurrencia y presenta una nueva tumora-
cin de 4 cm de dimetro en la base del
campo pulmonar del HTD.
REFERENCIAS
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Examen radiolgico de trax de control
en el P01
Figura N 6
CORRESPONDENCIA:
Dra. Marie Angelique Lazo Betetta
lazobetetta@gmail.com
1
HISTERECTOMIA RADICAL CON PRESERVACIN
NERVIOSA: REPORTE DE CASOS Y REVISIN DE
LA LITERATURA
1. Departamento de Ginecologia Instituto de Enfermedades Neoplsicas Lima - Per
RESUMEN
El tratamiento quirrgico del cncer de cuello uterino ha tenido como objetivo la extirpacion
radical (parametrial) del utero, aunque tenga repercusin en la calidad de vida de la paciente.
La disfuncin vesical despus de la histerectoma radical es causada por una disrupcin parcial de la
fbras nerviosas autonmicas que atraviesan el paracervix para inervar la vejiga.
El concepto de la preservacin del sistema autonmico plvico sin duda redunda en la mejora signifcati-
va de la calidad de vida de nuestras pacientes. La preservacin del sistema autonmico plvico sin duda
redunda en la mejora signifcativa de la calidad de vida de nuestras pacientes, que se puede lograr sin
alterar la radicalidad de una ciruga en los casos casos en que se indica, estadios IA2 hasta IIA.
Nuestro reporte de casos, pretende presentar las tres primeras pacientes llevadas a histerectoma radical
con preservacin de nervios y la morbilidad operatoria asociada al procedimiento
En base a lo expuesto, podemos concluir, qu la tcnica de preservacin del plexo y nervios autonmicos
plvicos es factible y segura, conservando radicalidad oncolgica.
Palabras Clave: Histerectomia Radical, Cancer de Cervix, Plexo autonomico.
ABSTRACT
Surgical treatment of cervical cancer has been aimed at radical extirpation (parametrial) of the
uterus, but have an impact on the quality of life of the patient.
Bladder dysfunction after radical hysterectomy is caused by a partial disruption of the autonomic nerve
fbers that cross the paracervix to innervate the bladder.
The concept of the preservation of the pelvic autonomic system undoubtedly results in signifcant improve-
ment in the quality of life of our patients, which can be achieved without altering the radicality of surgery
in cases where indicated, stage IA2 to IIA.
Our case report aims at presenting the frst three patients carried radical hysterectomy and nerve-sparing
surgical morbidity associated with the procedure
Based on the foregoing, we conclude, what preservation technique plexus and pelvic autonomic nerves is
feasible and safe, maintaining oncological radicality.
Key Words: Radical Hysterectomy, Cervix Cancer, autonomic plexus.
HISTERECTOMIA RADICAL CON PRESERVACIN NERVIOSA: REPORTE DE CASOS Y REVISIN DE LA LITERATURA
INTRODUCCIN
Durante los ltimos 100 aos,
los principios de la ciruga oncolgica
han preferido la reseccin tipo halstedia-
na en block a la ciruga conservadora. El
tratamiento primario de cncer de cuello
uterino con histerectoma radical se ha
desarrollado y refnado en los ltimos
100 aos. La evolucin en el manejo
quirrgico de cncer de cuello uterino ha
sido muy diversifcado. Actualmente, son
cuatro las principales escuelas de manejo:
(1) histerectoma radical modifcada para
la mayora de pacientes, con uso selectivo
de tratamiento adyuvante; (2) histerec-
toma radical con reseccin parametrial
completa para la mayora de pacientes;
(3) individualizacin de la reseccin
quirrgica con enfoques conservadores
(traquelectoma radical) y ultraconser-
vadores (cono frio); y (4) histerectoma
radical con preservacin nerviosa que
intenta mantener la radicalidad.
Algunos estudios han reporta-
do resultados oncolgicos comparables
y morbilidad reducida con una ciruga
menos radical para cncer de cervix.
Los factores de seleccin y el uso de ra-
dioterapia adyuvante signifcativamente
confunden la validez de estos resultados.
Estos datos sugieren que puede ser posible
identifcar un subtipo de pacientes con
muy bajo riesgo de compromiso parame-
trial (o parametrial lateral), que pueden
ser candidatas para reseccin modifcada
o no reseccin de los parametrios.
Durante los ltimos 20 aos,
algunos centros han reportado estudios
detallados de las tcnicas de reseccin
extensa de los parametrios, encontran-
do enfermedad parametrial oculta en el
13-39% de las pacientes (1, 2). Muchos
centros oncolgicos consideran la para-
metrectoma completa como el estndar
cuando desarrollan una histerectoma
radical para cncer de cervix precoz.
Varios estudios han evaluado
los nervios plvicos autonmicos durante
la ciruga como estructuras quirrgicas
importantes y han descrito procedi-
mientos con preservacin nerviosa sin
disminuir la radicalidad quirrgica pero
con menor morbilidad.
Finalmente, la evidencia cien-
tfca muestra que podemos reducir la
radicalidad en pacientes seleccionadas o
mantener el enfoque radical preservando
nervios autonmicos.
Nuestro reporte de casos, pre-
tende presentar las tres primeras pacien-
tes llevadas a histerectoma radical con
preservacin de nervios y la morbilidad
operatoria asociada al procedimiento
en el Departamento de Ginecologa
Oncolgica del Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas Eduardo
Cceres Graziani.
PRESENTACIN DE
LOS CASOS CLNICOS
Caso No 1
Mujer de 59 aos, natural y procedente
de Lima, madre de 4 hijos, historia de 2
parejas sexuales y primera relacin sexual
a los 20 aos, que ingresa a nuestra insti-
tucin con un tiempo de enfermedad de
4 meses, sin sintomatologa especfca y
con un frotis de papanicolaou reportado
como citologa de carcinoma y biopsia de
crvix de Carcinoma epidermoide mode-
radamente diferenciado no queratinizante.
A la exploracin clnica no se evidencian
adenomegalias perifricas, cervix san-
grante irregular sin tumores exofticos,
el tacto rectal fue negativo, se realiza una
colposcopia reportada como no satisfac-
toria con epitelio acetoblanco grueso,
sangrante irregular en ambos labios. Se
realiz un cono frio diagnstico el cual
inform: Carcinoma poco diferenciado
microinvasor de 15 mm de extensin y
3mm de profundidad, con margen de
seccin endocervical en contacto con la
neoplasia, catalogada como Cancer de
crvix IB1 es llevada a Histerectoma
radical con preservacin de nervios,
con un tiempo operatorio de 3 horas 15
minutos y un delta de hemoglobina de 3
gr., el postoperatorio curs sin morbilidad
febril, tuvo retiro de sonda vesical al 4o
da postoperatorio con residuo vesical de 5
cc, es dada de alta. El informe anatomopa-
tolgico report cervicitis aguda y crnica
con cambios reparativos, permeacin
linfovascular ausente, cuerpo uterino,
parametrios (parametrio derecho 4 x 3
cm, parametrio derecho de 3.5 x 2.5 cm)
y vagina sin infltracion neoplsica, gan-
glios plvicos sin infltracin neoplsica.
Caso No 2
Mujer de 45 aos, natural de Arequipa,
procedente de Lima, madre de 2 hijos,
historia de 1 aborto, 2 parejas sexuales
y primera relacin sexual a los 19 aos,
que ingresa a nuestra institucin con
una biopsia de Neoplasia Intraepitelial
Cervical tipo 3, con tiempo de enfer-
medad de 2 meses caracterizado por
discreto dolor plvico. A la exploracin
clnica no se evidencia adenomegalias
perifricas, cervix central sin lesiones,
el tacto rectal fue negativo. La colpos-
copa fue no satisfactoria, con epitelio
acetoblanco gruesgo y punteado grueso
en ambos labios, yodonegativas a la
aplicacin de lugol. La biopsia de crvix
fue informada como carcinoma epider-
moide moderadamente diferenciado
no pudiendo precisar profundidad de
invasin extromal. Se realiz cono frio
diagnstico el cual inform: Carcinoma
epidermoide de 8 mm de extensin y 2
mm de profundidad, con mrgenes de
seccin libres de neoplasia, catalogada
como Cancer de Cervix IB1 es llevada a
Histerectoma radical con preservacin
de nervios, con un tiempo operatorio de 4
horas y un delta de hemoglobina de 3 gr.,
el postoperatorio curs sin morbilidad
da postoperatorio con residuo vesical
de 20 cc. El informe anatomopatolgico
report cervicitis crnica, con cambios
reparativos, permeacin linfovascular
ausente, cuerpo uterino, parametrios
(parametrio derecho 4 x 3.5 cm, parame-
trio derecho de 4 x 2.5 cm) y vagina sin
infltracin neoplsica, ganglios plvicos
sin infltracin neoplsica.
Caso No 3
Mujer de 40 aos, natural y procedente
de Chancay, madre de 3 hijos, historia de
3 abortos, 2 parejas sexuales y primera
relacin sexual a los 16 aos, que ingresa
a nuestra institucin con una biopsia de
Adenocarcinoma infltrante de crvix,
con tiempo de enfermedad de 1 meses
caracterizado por discreto sangrado
genital. A la exploracin clnica no se
evidencia adenomegalias perifricas,
cervix central con presencia de tejido
friable y sangrante en canal cervical, el
tacto rectal report parametrio izquierdo
acortado pero no infltrado. La revisin
de lminas de la biopsia de crvix fue
informada como Adenocarcinoma tipo
endocervical usual moderadamente
diferenciado; el curetaje endocervical
fue informado como Adenocarcinoma
tipo endometroide por lo que se realiz
inmunohistoqumica complementaria
reportando receptor de estrgenos posi-
tivo, Vimentina positivo focal, Antigeno
Carcinoembrionario Negativo, p16 posi-
tivo, BCL2 negativo; siendo compatible
con Adenocarcinoma tipo endocervical
usual. Se realiz cono frio diagnstico
el cual inform: Adenocarcinoma in-
fltrante tipo endocervical usual, bien
diferenciado multifocal, infiltracin
vertical 7.0 mm con margen profundo
comprometido y permeacin linfovascu-
lar ausente; fu catalogada como Cncer
de Cervix IB1 es llevada a Histerectoma
radical con preservacin de nervios y
salpingo-oforectomia bilateral, con un
tiempo operatorio de 3 horas y 30 minu-
tos y un delta de hemoglobina de 0.5 gr.,
el postoperatorio curs sin morbilidad
da postoperatorio con residuo vesical
de 20 cc. El informe anatomopatolgico
report foco nico de 2.5 mm de adeno-
carcinoma endocervical residual, asocia-
do a foco nico de NIC-II, permeacin
linfovascular ausente, cuerpo uterino,
ovarios, trompas de falopio, parametrios
(parametrio derecho de 7.5 c, parametrio
izquierdo de 5cm) y vagina sin infltra-
cin neoplsica, ganglios plvicos sin
infltracin neoplsica.
DISCUSIN
Un incremento del nmero de
modifcaciones tcnicas de la histerec-
toma radical han ocurrido desde su
descripcin inicial (3). EL objetivo de
estas modificaciones ha sido reducir
la morbilidad. Las causas mayores del
deterioro de la calidad de vida despus
de una histerectoma radical estan rela-
cionadas al dao intraoperatorio de la
inervacin del plexo autonmico plvico
que frecuentemente resulta en morbili-
dad urolgica iatrognica y en disfuncin
gastrointestinal o disfuncin sexual.
El concepto y la tcnica de la
histerectoma radical con preservacin
de nervios fue descrita por primera vez
en Japn por Kobayashi (4, 5), a pesar
del gran nmero de publicaciones no
existe un consenso acerca de como esta
preservacin de nervios debe ser dirigida
a las pacientes. La falta de estudios ran-
domizados que comparen la efectividad
y complicaciones de la tcnica de preser-
vacin de nervios contra la histerectoma
radical tradicional ha sido la principal
barrera para el uso de esta tcnica. La
histerectoma radical con preservacin
de nervios puede proporcionar la posi-
bilidad de mejorar la calidad de vida a
travs de una reduccin de la disfuncin
vesical, incluyendo disminucin de la
disfuncin sexual y gastrointestinal, sin
comprometer la radicalidad (6).
Dado que la radicalidad est
directamente relacionada a la morbili-
dad, quizs el mtodo ms obvio para
minimizar la disfuncin visceral plvica
y mejorar la calidad de vida es reducir
la radicalidad, realizando una histerec-
toma radical modifcada clase II, que
ofrece mejores resultados en termino de
morbilidad e iguales resultados oncol-
gicos comparada con la histerectoma
radical clase III (7).
A pesar del alto nivel de evi-
dencia que apoya estos resultados, los
lmites admisibles para la radicalidad
parametrial aun representan una materia
de debate como resultado de la potencial
existencia de ganglios parametriales
randomizados que se encuentran com-
prometidos con tumores de diseminacin
temprana (13-69%) y que pueden ser
evaluados cuando se realiza la parame-
trectomia completa en la histerectoma
radical tipo III (1-2). La Histerectoma
radical tipo III con preservacin de
nervios permite la reseccin completa y
radical del parametrio sin comprometer
la funcin de las visceras plvicas (8-11).
Minimizar la injuria de la inervacin
autonmica es la clave (Tabla 1) (grfco
1) (12).
Tabla N 1
Funcin de los nerviosautnomos plvicos
Grfco N 1
Recuperacin del vaciamientovesical en subgrupos despus de diferentes
tipos de radicalidad en la reseccin parametrial.
Int J Gynecol Cancer 2010;20: 685-690
Estructura anatmica Simptico Parasimptico
Recto y Ano - Inhibe la expulsin de heces - Expulsin de Heces
- Estimula el esfinter interno del ano
Tracto Genital - Inhibe las contracciones uterinas - Lubricacin vaginal
y la vasodilatacin -Swelling genital
Vejiga - Estimula el esfinter uretral - Refleja el esfinter uretral
- Inhibe el detrusor - Estimula el detrusor
R
e
c
u
p
e
r
a
c
i
n

(
d
a
s
)
Radicalidad
NS
0
5
10
15
20
25
30
35
40
ANOVA: p<0.05
1-3, p<0.05
RH II HR III
HISTERECTOMIA RADICAL CON PRESERVACIN NERVIOSA: REPORTE DE CASOS Y REVISIN DE LA LITERATURA
La morbilidad temprana y el
impacto en la funcin vesical de la Histe-
rectoma radical tipo III con preservacin
de nervios no difere signifcativamente
de la histerectoma radical tipo II. (tabla
2) (grfco 2) (13).
La disfuncin vesical despus
de la histerectoma radical es causada
por una disrupcin parcial de la fbras
nerviosas autonmicas que atraviesan
el paracervix para inervar la vejiga.
La patognesis de la disfuncin vesical
despus de una histerectoma radical es
multifactorial, y an contina poco clara.
Despus de la histerectoma radical, los
cambios ocurren en dos fases. La fase ini-
cial hipertnica, que es caracterizada por
una vejiga pequea y espstica. Durante
la ciruga, el trauma y la denervacin
selectiva resulta en la dominancia para-
simptica, llevando a hiperexcitabilidad
del musculo liso (14, 15). La segunda
fase es la hipotnica, con una vejiga
sobredistendida, que resulta de un mal
manejo durante el periodo postoperatorio
cuando la vejiga se sobredistiende en el
postoperatorio temprano. El cuidado
postoperatorio debe evitar la retencin
urinaria (14-16).
El diseo de los estudios ran-
domizados comparando la histerectoma
radical tipo III tradicional y la histerecto-
ma radical tipo III con preservacin de
nervios se enfrenta a mltiples dilemas.
Es posible ticamente disear un estu-
dio que identifca las fbras autonmicas
plvicas y deliberadamente las corte?.
CONCLUSIONES
El manejo quirrgico ideal del
cncer de crvix debe reducir la morbi-
lidad temprana y tarda sin comprometer
el control oncolgico de la enfermedad.
La individualizacin de la radicalidad
an es un tema controversial. El tipo de
radicalidad en cncer de crvix debe ser
basado en la evaluacin preoperatoria de
factores de riesgo. El concepto de preser-
vacin de nervios autonmicos durante
la histerectoma radical es el estndar
en muchos centros oncolgicos. Sin
embargo no hay estudios randomizados
y prospectivos que la comparen con la
histerectoma radical tipo III tradicional.
Nosotros creemos que estos estudios son
necesarios.
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Tabla N 2
Resultados de pacientes sometidos a varios tipos
de histerectoma radical.
Resultados Tipos de Histerectoma Radical
Tipo II n= 31 Tipo III NS n= 59 Tipo III n= 20
Media de duracin 175 (163,6-188,1) 224 (213,6-236,9) 239 (216,8-261,6)
de la ciruga
(minutos)(IC 95%)
Media de prdida 224 (204,5-243,9) 421 (373,5-468,6) 434 (343,0-525,4)
sanguinea (ml)
(IC95%)
Compromiso de 7/31 (22%) 12/59 (20%) 6/20 (30%)
vagina Chi-cuadrado Valor p= 0,69
Compromiso de 3/31 (10%) 13/59 (22%) 4/20 (20%)
parametrio Chi-cuadrado Valor p= 0,44
Estancia 7,4 (6,8-8,0) 9,0 (8,6-9,9) 9,1 (8,3-10,0)
hospitalaria (das)
N de pacientes 0 (0%) 4 (7%) 11 (55%)
descargados con Chi-cuadrado Valor p= 0,000
autocatetismo
NS: preservacin de nervios
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Ingrese gratuitamente a: www.cancerologiaperu.org
EPIDERMO DISPLASIA VERRUCIFORME ASOCIADO A CARCINOMA DE PIEL Y ANEXOS
Dante De Paz Carranza
1
y Abraham Salas Hurtado
2
EPIDERMO DISPLASIA VERRUCIFORME
ASOCIADO A CARCINOMA DE PIEL Y ANEXOS.
REPORTE DE CASO
RESUMEN
Se describe el caso de un paciente varn de 39 aos, natural y procedente de Ca-
jamarca, agricultor, sin antecedentes de importancia, evaluado en el Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas (INEN) con tiempo de enfermedad de 20 aos caracterizado por
lesiones eritematoescamosas, hiperqueratsicas, hiper e hipopigmentadas en cuello, trax,
abdomen, miembros superiores e inferiores, pabelln auricular izquierdo, cuero cabelludo
y regin frontal, clnicamente compatibles con Epidermodisplasia Verruciformis.
Palabras clave: Epidermodisplasia Verruciformis, Cncer cutneo.
ABSTRACT
We describe the case of a male patient aged 39, from and natural of Cajamarca,
farmer, no history of importance, which goes to National Institute of Neoplastic Diseases
(INEN) with a disease duration of 20 years characterized by erythematous lesions, hyper-
keratosis, hyper-and hypopigmented lesions in neck, chest, abdomen, arms and legs, left ear,
scalp and frontal region, clinically compatible with epidermodysplasia verruciformis.
Keywords: Epidermodysplasia verruciformis, skin cancer.
1 Residente de Ciruga Oncolgica en Cabeza y Cuello - INEN
2 Jefe del Dpto. de Ciruga Oncolgica en Cabeza y Cuello - INEN
Recepcin Diciembre 2012 - Aceptacin Diciembre 2012.
INTRODUCCIN
Epidermodisplasia verruciforme
(EV) es una genodermatosis descrita por
primera vez por Lewandowski y Lutz en
1922, caracterizado por lesiones papulo-
sas, escamosas de diversos tamaos, en
grupos o aisladas, parecidas a verruga
vulgar y/o pitiriasis versicolor, que se
limitan a la piel; raramente ocurren en
mucosas (1, 2).
La enfermedad es universal y
afecta a todas las razas y sin preferencia
sexual.
Casi en la mitad de los pacientes
tiene fondo hereditario (3, 4).

Las lesiones cutneas pueden
transformarse en carcinomas malignos
por lo general despus de la edad de 30
aos. Las personas con EV tienen altera-
cin en la inmunidad celular especfica;
en los casos asociados a HPV, los hace
susceptibles a infeccin generalizada
por dicho virus. Los serotipos 5, 8 y 47
de HVP tienen alto potencial oncognico
(ms del 90% asociada a cncer); mien-
tras que los serotipos 14, 17, 20, 21 y 25
tienen bajo potencial oncognico y se
asocian a lesiones benignas. Cofactores
cancergenos, tales como Rayos ultravio-
leta B y rayos X, probablemente estn
involucrados en la progresin de lesiones
verrucosas benignas hacia la malignidad.
La biopsia se realiza para la deteccin
temprana de las lesiones premalignas y
malignas y para la identificacin de EV
asociado a HPV. No se cuenta con terapia
definitiva para EV. Ciruga y remocin
electroquirrgica y crioterapia son usadas
en el tratamiento de lesiones benignas,
premalignas y malignas.
CASO CLNICO
Paciente varn de 39 aos de
edad, soltero, natural y procedente de
Cajamarca, agricultor; sin antecedentes
patolgicos de importancia, sin conducta
sexual de riesgo; con tiempo de enferme-
dad de 20 aos, acude por presencia de
lesiones escamosas localizadas de manera
difusa en piel de cara, cuello, miembros
superiores, trax y en miembros inferio-
res, las que con el tiempo aumentan en
nmero. En los ltimos tres aos las le-
siones de cuero cabelludo y pabelln auri-
cular derecho se ulceraron. Al Examen f-
sico: mltiples lesiones hiperqueratsicas
entre 1.5 y 3 cm. de bordes irregulares con
centro ulcerado y drenaje de secrecin
purulenta en pabelln auricular derecho,
cuero cabelludo, frente y nuca; lesiones
de aspecto polimorfo constituidas por
numerosas placas eritematoescamosas so-
breelevadas, queratsicas con tendencia a
erosionarse, entre 5 y 10 mm de dimetro,
de bordes definidos en regiones dorsal y
torcica (1/3 superior); miembros su-
periores e inferiores. En el examen del
cuello se palpa un ganglio de 2.5 cm. en
la parte superior del tringulo posterior
derecho y otro ganglio de 1 cm. sobre
Lesiones compatibles con Epidermodisplasia Verruciforme localizadas en zonas ms frecuentes de presentacin: Frente, Pabelln auricular,
Cuero cabelludo; dorso de las manos y nuca. Ntese las caractersticas de malignidad en la lesin del pabelln auricular.
Figura N 1
EPIDERMO DISPLASIA VERRUCIFORME ASOCIADO A CARCINOMA DE PIEL Y ANEXOS
el borde anterior del msculo trapecio
ipsilateral. Se realiza ecografa de partes
blandas de la regin cervical y parotdea
derecha informada como: lesin slida de
contornos irregulares de 18 x 14.6 mm.
de extensin transversa y anteroposte-
rior, ubicada en la regin retroauricular
derecha, sugestiva de implante secun-
dario; tambin se observa otras lesiones
nodulares hipoecognicas sugestivas de
adenopatas de 7 y 9 mm. localizadas en
regin supraclavicular derecha.
El tratamiento fue reseccin
parcial de pabelln auricular derecho,
reseccin de mltiples lesiones de piel,
diseccin radical cervical clsica dere-
cha e injerto libre de piel. La Anatoma
patolgica report: Carcinoma infiltrante
pobremente diferenciado ulcerado con
Inmunofenotipo Humoral en relacin a
Carcinoma primario anexial con metta-
sis ganglionar en 2/94 ganglios.
Por estos hallazgos, paciente re-
cibi radioterapia externa con electrones
al lecho quirrgico (temporal derecho
y retroauricular) y con fotones a nivel
cervical derecho a dosis de 5000 cGy en
25 sesiones. Paciente curs con evolucin
favorable.
DISCUSIN
La Epidermodisplasia Verruci-
formis (EV) es una rara enfermedad deter-
minada por factores genticos, ocasionada
por serotipos oncognicos del virus del
papiloma humano (HVP), en especial
HVP-5, caracterizada por lesiones verru-
cosas planas y persistentes, que dan lugar
a carcinomas con una frecuencia muy alta.
Se han descrito casos familiares y de con-
sanguinidad, por lo que se le considera una
genodermatosis precancerosa transmitida
de forma autosmica recesiva con una
ocurrencia familiar del 25%. (3, 4)
La EV es una enfermedad multi-
factorial, relacionada con factores genti-
cos, infecciosos y ambientales. La principal
alteracin gentica estara relacionada con
una susceptibilidad anormal a HVP espe-
cficos (inmunodepresin celular selectiva
dependiente de linfocitos T Helper, adems
de una relacin invertida de CD4/CD8.).
En los casos de EV generalmente coexisten
mltiples tipos de HPV. Existe una clasi-
ficacin que divide a los EV-HPV en dos
grupos, uno con alto potencial oncognico
(HVP 5, 8, 47) que se presentan en ms del
90% de los carcinomas de piel de pacien-
tes con EV y el otro con menor potencial
(HPV 14, 17, 20, 21 y 25), generalmente
encontrado en las lesiones benignas en estos
pacientes (10).
En la EV, los tumores se dividen
en benignos, premalignos y malignos.
Los tumores benignos relacionados con
mayor frecuencia con este padecimiento
son la queratosis seborreica que se loca-
liza en la frente, las zonas periorbitarias,
el cuello y las regiones anogenitales.
El tumor premaligno ms comn es la
queratosis actnica, que aparece desde
los 2 a los 10 aos de edad y en general
se transforma en carcinoma en la cuarta
o quinta dcada de la vida. Los tumores
malignos son relativamente frecuentes
despus de los 30 aos de edad en los pa-
cientes con EV, sobre todo el carcinoma
epidermoide y el carcinoma basocelular,
asociados a exposicin crnica al sol y
asociado a los defectos inmunolgicos
antes mencionados, induciendo mutacio-
nes del gen supresor p53 (8).
Las lesiones se localizan princi-
palmente en la frente, lbulos de las orejas,
cuero cabelludo, cara y reas expuestas a
traumatismos. La caracterstica de estos tu-
mores malignos, en especial del carcinoma
epidermoide, es que tienen un potencial
metastsico menos agresivo que los que
no son concomitantes con la EV.
El estudio histopatolgico de las
lesiones benignas revela una verruga viral
con intensa hiperqueratosis y cambios
citopticos producidos por el virus del
papiloma humano, aunque no es posible
identificar por este medio el tipo de HPV.
En las lesiones premalignas y malignas de
la EV, los rasgos histolgicos son difcil-
mente distinguibles de los de las lesiones
premalignas y malignas sin relacin con
EV. Uno de los datos que puede ayudar
a diferenciar las lesiones es su intensa
disqueratosis con aspecto bowenoide y
la paraqueratosis (Fig. 2 A y B) (9).
Hasta la fecha no hay ningn
tratamiento especfico o efectivo para el
manejo de EV. Existen medidas gene-
rales como el consejo gentico para las
familias en las que se han manifestado
casos, adems de educacin sobre foto-
proteccin y la identificacin temprana de
las lesiones premalignas y malignas con
A. Epidermis con hiperqueratosis y acantosis irregular. Papilomatosis de la dermis superfcial.
B. Carcinoma con diferenciacin escamosa y esbozos de perlas crneas
Figura N 2
A B
la finalidad de implantar un tratamiento
mdico o quirrgico.
Dentro de las opciones de trata-
miento mdico se encuentran el uso de 5
fluoruracilo tpico, retinoides sistmicos
y/o tpicos, Interfern alfa 2; sin embargo
se ha observado que durante el tiempo en
que se administran, las lesiones disminu-
yen, pero histolgicamente los signos de
infeccin por HPV persisten, y cuando
se suspende su uso nuevamente aparecen
las lesiones (7). En el caso de la terapia
fotodinmica destruye selectivamente las
clulas sensibilizadas sin daar el tejido
normal circundante, observndose necro-
sis de las lesiones, con reepitelizacin a
las dos semanas y desaparicin de lesiones
inflamatorias a los tres meses (11).
Se ha estudiado ampliamente
el tratamiento quirrgico de las lesiones
malignas derivadas de la EV con injertos
de piel. En estos pacientes es frecuente
el desarrollo de extensos carcinomas de
piel, por lo que los injertos son una buena
eleccin para cubrir los defectos dejados
por el tratamiento quirrgico, ya que se ha
encontrado que los pacientes permanecen
libres de tumores 14 a 20 aos despus
de un injerto (12).
Se debe tener en cuenta que
puede ser necesaria una nueva escisin si
se encuentra que el margen quirrgico es
inadecuado en una seccin permanente (13).
La radioterapia es una eleccin
lgica de tratamiento, particularmente
para pacientes con lesiones primarias que
exigen ciruga ms difcil o extensa (por
ejemplo, prpados, nariz u orejas).
Los resultados cosmticos son
generalmente buenos, con rea de hipo-
pigmentacin o telangiectasia en el portal
de tratamiento. Tambin se puede usar
para lesiones que recidivan despus de
un abordaje quirrgico primario. Se evita
su uso en pacientes con afecciones que
los predisponen a cnceres inducidos por
radiacin como el xeroderma pigmentoso
o el sndrome del nevo basocelular. Aun-
que la radioterapia con escisin del tumor
primario o sin esta se utiliza para mets-
tasis de ganglios linfticos confirmadas
por pruebas histolgicas y se relaciona
con tasas favorables de supervivencia sin
enfermedad, el carcter retrospectivo de
esta serie de casos hace que sea difcil co-
nocer el efecto de la radiacin ganglionar
sobre la supervivencia (14).
COMENTARIO
La epidermodisplasia verruci-
forme es una genodermatosis rara. Su
importancia radica en que implica un gran
riesgo de llegar a padecer carcinomas
cutneos. Para resaltar en la presentacin
de este caso es que en el reporte Anato-
mo patolgico de la lesin del Pabelln
Auricular Derecho fue informado como
CARCINOMA INFILTRANTE POBRE-
MENTE DIFERENCIADO ULCERA-
DO, con hallazgos histomorfolgicos e
inmunofenotipo tumoral en relacin a
CARCINOMA PRIMARIO ANEXIAL,
no informado en revisiones previas.
Hasta el momento no existe
forma de prevenir la aparicin de nuevos
tumores premalignos y malignos ni de
lesiones benignas.
Su relacin viral es uno de los
blancos de la teraputica actual, aunque
ms que en su origen, el tratamiento se
enfoca en el control y la reseccin de
las lesiones premalignas y malignas, tal
como se realiz en el caso presentado.
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CORRESPONDENCIA:
Dante De Paz Carranza
dantelio27@hotmail.com
Abraham Salas Hurtado
asalas@inen.sld.pe
GLIOBLASTOMA MULTIFORME METASTASICO A GANGLIO LINFATICO CERVICAL: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA
Paola Fuentes Rivera
1
, Adela Heredia
2
, Sandro Casavilca
3
y Enrique Orrego
4
GLIOBLASTOMA MULTIFORME METASTASICO
A GANGLIO LINFATICO CERVICAL: REPORTE DE
UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA
RESUMEN
El Glioblastoma Multiforme (GBM) es el tumor cerebral primario ms comn en los adultos, la
metstasis extra-craneal de GBM detectada clnicamente es bastante rara, debido a la ausencia de lin-
fticos en el cerebro y a la difcultad de los tumores en penetrar los vasos sanguneos. Se producen entre
el 0,2 a 2% segn lo reportado en la literatura disponible. Se reporta un caso de rara presentacin de
una paciente de 53 aos con diagnstico de Glioblastoma multiforme localizado en regin interparietal
derecha y otra lesin en regin fronto-parietal derecha (multifocal). Se le realiza biopsia estereotxica
para diagnstico y recibi tratamiento con radioterapia conformada en 3D al primario. Posteriormente
a los 2 meses presenta metstasis linftica en ganglio cervical derecho, diagnosticado por citologa y
biopsia incisional. As mismo se realiza revisin de la literatura. Se discuten el impacto de la ciruga en
la diseminacin tumoral y las posibles vas de diseminacin.
Palabras clave: Glioblastoma, Metstasis Linftica, Radioterapia. (DECS)
ABSTRACT
Glioblastoma multiforme (GBM) is the most common and most aggressive primary brain tumor in
adults. The presence of extra-cranial GBM metastasis is very rare, because the absence of brain lympha-
tics and the diffculty of tumors cells to penetrate into blood vessels, occurring only between 0.2 to 2% of
the cases reported in the available literature. A case of extreme rarity is presented: A female 53 year old
patient, with diagnosis of Gliobastoma multiforme localized in the right interparietal region and another
lesion in the right frontal-parietal region (multifocal). She underwent diagnostic stereotactic biopsy and was
treated with 3D conformal radiotherapy in the primary. Two months later the patient presents lymphatic
metastasis in the right cervical lymph node, diagnosed by cytology and incisional biopsy. A review of the
literature is presented. The impacts of surgery in tumor dissemination and possible tumor dissemination
schemes are discussed.
Key Words: Glioblastoma, Lymphatic Metastasis, Radiotherapy. (DECS)
1. Mdico Residente de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
2. Directora Ejecutiva del Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
3. Mdico Asistente del Departamento de Patologa del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
4. Mdico Asistente del Departamento de Neurociruga del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
Paola Fuentes Rivera y Col.
INTRODUCCION
El Glioblastoma Multiforme
(GBM) es la neoplasia maligna ms co-
mn y letal, primaria del sistema nervioso
central en adultos.
[1,2,15,16]
La incidencia es
de 2 a 3 casos por 100 000 por ao. Aun-
que los pacientes de todas las edades se
ven afectados, el GBM es diagnosticado
ms a menudo en pacientes entre la sexta
y sptima dcadas de la vida. En general
los hombres son ms afectados que las
mujeres.
[12]
La diseminacin metastsi-
ca de GBM fuera del sistema nervioso
central (SNC) es rara.
[6,8,9,10,11,13,14,15,16]
Los
posibles mecanismos de metstasis ex-
traneural del GBM que se han sugerido,
son la diseminacin linftica, invasin
venosa y la invasin directa a travs de
la duramadre y el hueso.
[13]
El motivo
del reporte est fundamentado en que la
metstasis extra-craneal de Glioblastoma
Multiforme detectada clnicamente es
bastante rara e inusual el cual es el caso
de nuestra paciente.
CASO CLINICO
Paciente mujer de 53 aos de
edad, acude al INEN en abril del 2008
con antecedente de cefalea espordica de
7 aos, que se intensifcan y concomi-
tantemente presenta convulsiones tnico
clnicas generalizadas, por lo que acude
a Hospital general donde le realizan
RMN de encfalo que evidencia: Proce-
so expansivo multicentrico captador de
contraste en regin del cuerpo calloso
con extensin hacia regin interparietal
derecha y otra lesin en regin fronto-
parietal derecha, sugestiva de glioma de
alto grado (Fig1), siendo derivada a esta
Institucin. Por la extensin de la lesin
no es tributaria de reseccin quirrgica, y
se realiza biopsia estereotaxica en regin
frontal derecha, resultado de Patologa
de GLIOBLASTOMA MULTIFORME,
VARIANTE DE CLULAS PEQUE-
AS, GRADO HISTOLGICO IV
OMS (Fig3). Recibi radioterapia externa
conformada en 3D desde el 24 de abril
al 11 de agosto del 2008; Dosis total de
6000 cGy en 30 frac. Dos meses despus
de fnalizada la irradiacin, la paciente
nota tumoracin en regin subparotidea
derecha, de crecimiento rpido, con dolor
local intenso asociado a cefalea, por lo
que acude nuevamente a la consulta.
Al examen clnico presentaba
conglomerado ganglionar localizado a
nivel del tercio superior en hemicuello
derecho. La tumoracin es multinodu-
lar y dolorosa a la palpacin, de 4,5 cm
de dimetro, a nivel del grupo III y V
del mismo lado se observa un ndulo
indurado de 2cm. En TAC de macizo
facial se evidencia extenso conglome-
rado ganglionar en la regin cervical
posterior derecha, el de mayor tamao se
localizan en el grupo IIB y mide 2,5cm
con signos de necrosis. (Fig2). Se toma
biopsia aspiracin del ganglio, resul-
tado de citologa: Neoplasia de clulas
redondas, compatible con metstasis de
neoplasia glial (Fig 4). Por ser un caso
inusual se programa biopsia incisional
de la masa cervical para precisar el
diagnstico. El resultado de Patologa
fue NEOPLASIA GLIAL METASTASI-
CA. Por la rareza del caso se realizaron
estudios complementarios en la Divisin
de neuropatologa de la Universidad de
Washington en St Louis Missouri. Don-
de se concluye GLIOBLASTOMA DE
CELULAS PEQUEAS OMS GRADO
IV, en las muestras correspondientes al
tumor cerebral y metstasis cervical.
Recibe dos cursos de quimioterapia y
se evidencia disminucin del tamao de
la masa cervical. La paciente se pierde
de vista no completando el tratamiento
Proceso expansivo multicentrico captador de contraste compatible con Glioma de alto grado.
Extenso conglomerado ganglionar en la regin cervical posterior derecha, las de mayor
tamao se localizan en el grupo IIB, mide aproximadamente 2.5 cm el de mayor dimetro
con signos de necrosis.
Figura N 1
Figura N 2
programado. Se hizo bsqueda de la
paciente y un familiar confrma su falle-
cimiento a los 6 meses del segundo curso
de quimioterapia, el 17 de mayo de 2009.
DISCUSIN
El GBM es un tumor primario
maligno intracraneal muy agresivo y
tiene la tasa de mortalidad ms alta de
todos los tumores malignos primarios
del SNC.
[11,15]
El pronstico sigue siendo
muy pobre y la mayora de los pacientes
mueren dentro del ao despus del diag-
nstico.
[1,2,3,4,6,8,9,12,13,14,15,16]
A pesar de los
avances en neuroimagen, la ciruga, los
diferentes esquemas de tratamiento de
radioterapia y quimioterapia, los pacien-
tes con GBM tienen un mal pronstico.
[15,17]
El actual estndar de tratamiento
en los pacientes consiste en la reseccin
quirrgica seguida de radioterapia y
quimioterapia con temozolomida conco-
mitante. Este rgimen estndar se bas
en los resultados de un reciente ensayo
fase III que demostraron una prolongada
mediana de supervivencia global (14,6
vs 12,1 meses) y la supervivencia libre
de progresin de enfermedad (6,9 vs 5
meses) en pacientes con GBM recin
diagnosticado, tratados con radioterapia
y temozolomida en comparacin con la
radioterapia sola. Sin embargo, casi todos
los casos de esta neoplasia presentan re-
cada, incluso despus de un tratamiento
prolongado con ambas modalidades.
[15,18]
Las metstasis extraneural del
GBM es un evento poco frecuente (0,2 a
2%) las metstasis localizadas en zonas
de cabeza y cuello se han observado en
pacientes con ciruga previa y reiterada.
[1,2]
El GBM comnmente se propaga
por extensin directa y la infltracin en
el tejido cerebral adyacente y a lo largo
del tracto de la materia blanca. Aunque
el tumor est asociado con una fuerte
tendencia a la invasin local, la disemi-
nacin metastsica del GBM fuera del
sistema nervioso central es extrema-
damente rara.
[6,8,9,10,11,13,14]
El mecanismo
que conduce a la metstasis en el cerebro
de tumores primarios no se conoce,
Bernstein y Woodward han demostrado
la incapacidad de las clulas de GBM
para atravesar la membrana basal vital
in vitro y que impide invadir los vasos
sanguneos.
[6,7,13]
Existe algunos reportes de
GBM con metstasis antes de cualquier
procedimiento quirrgico, por lo tanto, la
difusin iatrognica de clulas tumorales
por ciruga no puede ser la nica va para
las metstasis.
[6]
Se han propuesto teoras
para la clara falta de metstasis. Una de
las consideraciones importantes es la
ausencia de linfticos en el SNC. Otra
caracterstica del cerebro es la presencia
de un sistema nico vascular. Los senos
intracraneales presentan una membrana
densa y dura, por lo que la penetracin
es difcil. Las venas cerebrales, por otro
lado, son de paredes delgadas. Se cree
que estos vasos probablemente colapsa-
ran antes de permitir la penetracin de
un tumor en expansin.
[5, 6, 9, 10,13]
Otros autores referen que el
pobre pronstico con expectativa de
vida corta de GBM no viven lo sufciente
para manifestar las metstasis.
[5]
En la
mayora de publicaciones las metstasis
extracraneales se produjeron despus de
la ciruga; Liwnicz y Rubinstein con-
cluyen que el factor ms frecuente en el
desarrollo de metstasis extracraneales
sera el acceso directo del GBM a los
tejidos extrameningeal como requisito
previo para la difusin ms distante.
[9,10]

Se cree que despus de un procedimiento
quirrgico, los vasos linfticos fuera del
sistema nervioso (cuero cabelludo) estn
Glioblastoma de clulas pequeas con necrosis tipo pseudopalizada y vasos prominentes con
hiperplasia endotelial (Aumento de 100x).
Presencia de actividad mittica prominente e hiperplasia endotelial vascular
(Aumento de 400x).
Figura N 3A
Figura N 3B
Paola Fuentes Rivera y Col.
expuestos al tumor. Adems, la vascu-
latura intracerebral ciertamente se ha
abierto y en riesgo de siembra tumoral.
Otro mecanismo de propagacin es a
travs de una derivacin ventriculoperi-
toneal.
[1,2, 3,5,13]
Sin embargo, estos factores no
explican la aparicin de metstasis ex-
traneurales en todos los pacientes, y hay
informes de metstasis de la linfa en los
ganglios a distancia antes de la ciruga,
y no hay evidencia clnica o radiolgica
de la transgresin del cuero cabelludo
o el crneo. En algunos pacientes, la
propiedades de las clulas tumorales en
Metstasis de Glioblastoma de clulas pequeas a ganglio linftico
(Aumento panormico de 50x).
Metstasis de Glioblastoma multiforme a ganglio linftico.
Inmunotincin para PGAF positiva (Aumento de 50x).
Figura N 4A
Figura N 4B
s mismos pueden predisponen a la me-
tstasis.
[1,2,3]
Los sitios de metstasis en
orden de frecuencia decreciente son la
pleura y pulmones, ganglios linfticos,
hueso e hgado.
[1,9,13,14]
Las metstasis
encontradas de GBM en los ganglios
linfticos regionales (51%) y los pulmo-
nes y la pleura (60%). Ocasionalmente
en el hueso (31%) y el hgado (22%).
[9,10,11,13]
Entre las metstasis gangliona-
res, el 62% se encuentran en las reas
cervicales, a menudo ipsilateral al sitio
de la craneotoma y a veces puede ser
bilateral.
[11]
En el caso que presentamos
de metstasis extraneural de ganglio
cervical, la paciente desarroll mets-
tasis del ganglio cervical derecho, se
considera que la va principal de mets-
tasis extraneural podra ser la extensin
linftica a pesar de que solo se realiz
biopsia por estereotaxia.
CONCLUSIN
El mecanismo exacto de la me-
tstasis del GBM no es claro, las cirugas
previas como Craneotomas mltiples,
biopsia estereotaxia y un perodo ms
largo de la supervivencia del paciente
podran considerarse como factores
de riesgo para desarrollar metstasis.
Siendo El GBM una neoplasia de mal
pronstico y con una expectativa de vida
corta, a pesar de todas las modalidades
de tratamiento se cree que los pacientes
no viven lo sufciente para desarrollar las
metstasis.
Agradecimiento: A Dr. Arie
Perry y a la Divisin de Neuropatologa
de WUSTL.
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CORRESPONDENCIA:
Paola Fuentes Rivera Carmelo
paola2108@gmail.com
Milagros Abad Licham y Col.
Milagros Abad Licham
1
, Patricia Loyola Segura
2
, Jorge De La Cruz Mio
3
, Pedro Hernndez Moron
4
,
Roberto Rodrguez Fajardo
4
, Rafael Guzmn Gavidia
5
y Juan Astigueta Perez
6
HIDATIDOSIS INTRAABDOMINAL
PSEUDOTUMORAL: REPORTE DE UN CASO
RESUMEN
Las enfermedades infecciosas pueden simular cncer, por lo que es nuestra obligacin sospe-
charlas y considerarlas en el diagnstico diferencial. Presentamos el caso de una mujer de 29 aos que
ingresa al IREN Norte con sospecha clnica de cncer avanzado de ovario, cuyo diagnostico fnal fue
Hidatidosis Intraabdominal.
ABSTRACT
Infectious diseases can mimic cancer, so it is our duty and consider in the differential diagnosis.
We report a 29-year old woman, patient of Northern Regional Institute of Neoplastic Diseases-Peru, she
enters with clinically suspected advanced ovarian cancer whose fnal diagnosis was Intra-abdominal
hydatidosis.
1.-Mdico patlogo onclogo, jefe del Departamento de Apoyo al diagnstico y Tratamiento IREN Norte
2.-Biolgo, responsable del Servicio de Citologa IREN Norte
3.-Mdico residente primer ao; Medicina Oncolgica IREN Norte
4.-Mdico cirujano onclogo; Servicio de Ginecologa Oncolgica IREN Norte
5.-Mdico cirujano onclogo; Servicio de Abdomen IREN Norte
6.-Mdico cirujano onclogo; Servicio de Urologa Oncolgica IREN Norte
HIDATIDOSIS INTRAABDOMINAL PSEUDOTUMORAL: REPORTE DE UN CASO
INTRODUCCIN
La hidatidosis es una zoonosis
producida por la forma larvaria (hidtide)
del cstodo Echinococcus granulosus.
El ser humano es un husped intermedia-
rio accidental, que se infecta al ingerir
los huevos altamente infecciosos, elimi-
nados por un perro infestado (hospedero
definitivo) al defecar, contaminando el
alimento del ganado y otros herbvoros,
incluyendo al hombre. En el tracto intes-
tinal de estos huspedes intermediarios
los huevos eclosionan, invaden la pared
intestinal y alcanzan la circulacin por-
tal. Posteriormente, en el hgado la gran
mayora son filtrados en los sinusoides
hepticos y de ah pasan a la circulacin
sistmica, con lo cual ningn rgano
queda inmune a la invasin de los huevos
altamente infecciosos, formando dentro
de ellos quistes hidatdicos que se loca-
lizan generalmente en hgado y pulmn.
Sin embargo pueden localizarse en cual-
quier parte del cuerpo si logran alcanzar
la circulacin arterial sistmica.
1, 2, 3, 4
Presentamos el caso de una
paciente mujer de 29 aos, con sospecha
clnica de neoplasia maligna de ovario
con carcinomatosis, cuyo diagnstico
final fue hidatidosis peritoneal.
REPORTE DE CASO
Paciente mujer de 29 aos,
soltera, natural de Lima y procedente
de La Libertad. Ingresa al instituto por
presentar desde hace dos meses, dolor
abdominal tipo opresivo, no irradiado,
asociado a leve distensin plvica. Trae
ecografa abdominal que informa
Coleccin lquida multitabicada con
ecos internos en ovario izquierdo, que se
extiende hasta epigastrio e hipocondrio
Izquierdo. Conclusin: Gran cistoad-
enoma - cncer de ovario izquierdo
Antecedentes ginecolgicos:
Paridad: G2 P-1011; Menarqua 12 aos;
Poliandra: 05. Niega antecedentes on-
colgicos. Antecedentes ocupacionales:
trabajadora administrativa en Mina
Santa Luisa (Regin Ancash) hace cuatro
aos.
Al examen fsico preferencial
se palpa en la regin abdominal masa
irregular de gran tamao. Genitales
externos de caractersticas normales; va-
gina mediana elstica con leucorrea. No
eritroplasia cervical. Tacto rectal Nega-
tivo. Los resultados de los exmenes de
laboratorio para marcadores oncolgicos
fueron: DHL: 394.6 U/L, HGC: negativo,
CA 125: 20.15 U/ml, AFP: 3.47 ng/ml.

Se realiza ecografa doppler
transvaginal complementaria con re-
sultado de: Quiste de ovario izquierdo
con paredes engrosadas y escasamente
vascularizada sugestivas de neopla-
sia maligna; asociado a tumoracin
abdominal tabicada, posiblemente
secundaria.
Con estos resultados, la pa-
ciente es sometida a LAPARATOMIA
EXPLORATORIA + ANEXECTOMIA
IZQUIERDA + BIOPSIA INTRA-
OPERATORIA + RESECCION DE
PARED DE QUISTE ABDOMINO
PELVICO + RESECCION DE IM-
PLANTES TUMORALES INTRAAB-
DOMINALES + RAFIA DE INTES-
TINO DELGADO. En el intraoperatorio
se encuentran mltiples lesiones qus-
ticas de diversos tamaos desde 1 cm
hasta 15 cm con contenido lquido en su
interior (fig. 1), las mismas que se en-
contraban dentro de una cpsula gruesa
que se extiende desde cavidad plvica
comprometiendo el tero y anexos hasta
abdomen superior adherido a nivel de la
cpula diafragmtica derecha. Tambin
se encontraron implantes de diversos
tamaos a nivel del meso colon trasverso,
meso apndice e intestino delgado. Bazo
de tamao y forma adecuada. tero de
8x6x4 cm. con implante de lesin a nivel
de la cara posterior del crvix. Ovario
derecho de 3x3 cm de caractersticas
macroscpicas normales. Ovario izqui-
erdo de 3x3 cm con lesin tumoral en la
superficie de 5x4 cm. Hgado, estmago,
pncreas de caractersticas macroscpi-
cas normales.
Se enviaron para estudio in-
traoperatorio rotuladas como tumor
de ovario dos muestras qusticas de
superficie lisa, translcida. Al corte de
esos tumores fluye lquido transparente
y se desprende una membrana de color
crema rugosa. Se realizaron extendidos
citolgicos de estas estructuras y logra-
mos identificar numerosos protoesclex
y esclex con ganchos radiados, entrem-
ezclados con linfocitos, macrfagos y
material amorfo. El resultado se inform
como quiste membranoso (tipo parsito,
hidatidosis). Proceso iInf llamatorio
crnico asociado. No se observa neopla-
sia maligna. (fig. 2, 3)
En un segundo tiempo recibi-
mos para estudio en parafina numerosas
formaciones qusticas rotuladas como
implantes, intrabdominales y de meso
sigmoides; el anexo izquierdo y una cp-
sula qustica. A la microscopa, en todas
las muestras identificamos la membrana
anhista, la membrana germinativa y la
cpsula prolgera, que se encontraban
inmersos en el tejido fibroadiposo y
asociado a proceso inflamatorio crnico
de tipo cuerpo extrao. El parnquima
ovrico present cuerpos albicans y
Se observan numerosos quistes hidatdicos, translcidos de diferente tamao,
semejante a las esferas de dragn (intraoperatoria).
Figura N 1
quistes foliculares; la trompa uterina es
congestiva. Con estos hallazgos se con-
cluy como diagnstico HIDATIDOSIS
INTRABDOMINAL (fig. 4, 5).
Con estos resultados, la paciente
se realizo la prueba WESTERN BLOT
con resultado positivo para anticuerpos
anti QUISTE HIDATDICO y ha sido
referida a un hospital general para con-
tinuar tratamiento.
DISCUSIN
La hidatidosis es una zoonosis
causada por las formas larvarias del Ecci-
nococcus granulosus que en nuestro pas
es endmica en las regiones de la sierra
central y el sur, donde la ganadera es
una actividad frecuente
1
, El parsito req-
uiere de dos hospederos mamferos, para
completar su ciclo de vida; la del adulto,
que se desarrolla principalmente en el
intestino del perro; y la larvaria, que se
desarrolla en forma de quiste (hidatdico),
en las vsceras de animales herbvoros.
7,8
El hombre es un husped accidental y se
infecta al ingerir los huevos presentes en
las verduras contaminadas con materia
fecal de perros infectados
1,7,8
Los huevos
ingeridos eclosionan y liberan el embrin
hexacanto en el intestino delgado del
hombre; luego, pasan a la circulacin
venosa hasta alojarse principalmente en
el hgado (60%) y pulmn.
La alta prevalencia de la en-
fermedad en nuestra serrana y el flujo
migratorio poblacional, ha originado la
aparicin de hidatidosis en zonas coste-
as y en localizaciones antomicas poco
habituales como bazo, pncreas, rin,
peritoneo y hueso.
3,4,5,8,9,10,11.
Al revisar
la literatura nacional y extranjera
las localizaciones poco frecuentes
representan entre el 8,8 y un 15% de
la enfermedad hidatdica abdominal,
lo que permite hacerse una idea de la
importancia de estas cifras en trmino
de prevalencia. Adems, desde el punto
de vista clnico, esta enfermedad puede
ser difcil de diagnosticar, ya que la
mayora de los quistes hidatdicos
crecen lentamente y no producen sn-
tomas por aos y cuando se manifiestan
pueden tener una sintomatologa que
simule otras enfermedades incluyendo
las oncolgicas. Nuestro caso es el de
una paciente con enfermedad hidatdica
peritoneal, que ingresa al instituto con
Vistas a menor aumento de numerosos estados larvarios protoesclex
de quiste hidatdico de Echinococcus granulosus.
Vistas a mayor aumento de estado larvario protoesclex de Echinococcus granulosus.
Figura N 2 (10x; H-E)
sospecha clnica de cncer metastsico
de ovario, que tena como anteced-
ente epidemiolgico ocupacional, el de
haber laborado en la sierra de la Regin
de Ancash.
La Hidatidosis intrabdominal
(peritoneal) puede ser primaria que es
rara, su frecuencia se estima en alrededor
del 0.8%
13,14
; o secundaria cuando se ori-
gina a partir de un quiste heptico y ms
raramente de un quiste esplnico.
3,4,11,12,13

En la literatura existen pocos reportes so-
bre el tema, siendo la primera publicacin
la de Lockhart y Sapinza en 1958.
13
En
nuestra paciente no se identific com-
promiso de hgado y bazo, por lo que se
trata de un caso de parasitosis peritoneal
primaria.
Las manifestaciones clnicas
de la hidatidosis peritoneal primaria son
masa abdominal
l,2,3,8,13
, dolor abdominal
en flanco
13,14
y masa subcutnea lum-
bar.
12,15,16
Infrecuentemente pueden
presentar dolor abdominal hipogstrico
o signos de compresin de rganos.
15
En
una revisin hecha por Aydini y col. de
14 casos, la duracin promedio de los
sntomas fue de 9,8 meses (rango de 0-36
meses), con un promedio de edad de 41,4
aos (rango 16-80 aos). La eosinofilia
no es un hecho frecuente en el caso de
quistes de ubicacin peritoneal.
13,15,16
HIDATIDOSIS INTRAABDOMINAL PSEUDOTUMORAL: REPORTE DE UN CASO
El diagnstico debe sospe-
charse a travs de imgenes, apoyado
en los antecedentes epidemiolgicos y
serolgicos
5,9
; pero no siempre es fcil,
como en nuestro caso. La ecografa que
es el mtodo de eleccin y la herramienta
diagnstica ms utilizada, porque cumple
en la mayora de los casos con todas las
premisas establecidas para el estudio por
imgenes de esta infeccin; en nuestra
paciente orient a enfermedad oncolgica
avanzada.
El estudio citolgico del conte-
nido qustico y de las mismas estructuras
han demostrado ser de gran utilidad
diagnstica.
12,13,17,18,19
La biopsia por
aspiracin con aguja fina guiada por
ecografa es un buen mtodo que en
manos expertas y con todas las medidas
de seguridad es una excelente alternativa
de diagnstico rpido; sin embargo no se
practica de rutina por el riesgo de ocasio-
nar choque anafilctico.
19
En patologa
oncolgica, es crucial la toma de deci-
siones en el acto operatorio, como en el
caso que presentamos, y la citologa tiene
una alta sensibilidad y especificidad. Los
expertos estn de acuerdo que la que la
presencia de partes del parsito establece
el diagnstico.
19,20,21
Nosotros logramos
identificar esclex, protoesclex y
ganchos irradiados del parsito acom-
paados de elementos inflamatorios que
nos permitieron plantear el diagnstico
y que ratificamos en el corte histolgico
definitivo hecho en parafina. En nuestra
experiencia, nos ratificamos en que la
citologa intraoperatoria es una excelente
alternativa para la toma de decisiones
inmediatas.
22
La ciruga sigue siendo el
tratamiento quirrgico de eleccin; la
tcnica quirrgica a emplear y la va de
abordaje dependern de la localizacin,
tamao y estado del quiste.
30.31
Sin em-
bargo, existen tratamientos alternativos
y/o complementarios como el empleo de
benzimidazoles (albendazol).
Agradecimiento: Servicio de Histotec-
nologa y Centro Quirrgico IREN Norte.
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traoperatorio: experiencia inicial en
el IREN Norte. Acta Cancerolgica
2011.
CORRESPONDENCIA:
Milagros Abad Licham
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