Diretriz Latino-Americana para Avaliação e Conduta na Insuficiência Cardíaca Descompensada

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume85, SuplementoIII, Setembro2005
1
I DIRETRIZ LATINO-AMERICANA
PARA AVALIAO E CONDUTA NA
INSUFICINCIA CARDACA DESCOMPENSADA
Abertura IC.p65 19/8/2005, 11:15 1
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Jairo Ramos
Exp Atual.p65 19/8/2005, 11:15 2
3
I Diretriz Latino-Americana para
Avaliao e Conduta na Insuf icincia
Cardaca Descompensada
Edimar Alcides Bocchi, Fbio Vilas-Boas, Sergio Perrone, Angel G Caamao, Nadine Clausell, Maria da Consolao V
Moreira, Jorge Thierer, Hugo Omar Grancelli, Carlos Vicente Serrano Junior, Denilson Albuquerque, Dirceu Almeida,
Fernando Bacal, Lus Felipe Moreira, Adonay Mendonza, Antonio Magaa, Arturo Tejeda, Daniel Chafes, Efraim Gomez,
Erick Bogantes, Estela Azeka, Evandro Tinoco Mesquita, Francisco Jos Farias B Reis, Hector Mora, Humberto Vilacorta,
Jesus Sanches, Joo David de Souza Neto, Jos Lus Vuksovic, Juan Paes Moreno, Jlio Aspe y Rosas, Lidia Zytynski
Moura, Lus Antonio de Almeida Campos, Luis Eduardo Rohde, Marcos Parioma Javier, Martin Garrido Garduo, Mcio
Tavares, Noel Florez, Nohel Castro Blanchard, Pablo Castro Glvez, Raul Espinosa, Reynaldo Castro de Miranda,
Ricardo Mourilhe Rocha, Roberto Paganini, Rodolfo Castano Guerra, Salvador Rassi, Sofia Lagudis, Solange Bordignon,
Solon Navarette, Waldo Fernandes, Antonio Carlos Pereira Barretto, Victor Issa, Jorge Ilha Guimares.
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Sociedade Chilena de Cardiologia, Associacin Costarriquense de Cardiologia, Sociedade Colombiana de Cardiologia,
Sociedade Equatoriana de Cardiologia, Associacin Guatemalteca de Cardiologia, Sociedade Peruana de Cardiologia,
Sociedade Uruguaia de Cardiologia, Sociedade Venezuelana de Cardiologia, Sociedade Mexicana de Cardiologia, Sociedade
Mexicana de Insuficincia Cardaca, Sociedade Interamericana de Insuficincia Cardaca.
Endereo para correspondncia: Dr. Edimar A. Bocchi - Rua Oscar Freire, 2077 - Apto. 161 - Cep 05409-071
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Autores-Indice.p65 19/8/2005, 14:35 3
4
NDICE
Introduo ........................................................................................................................................................... 6
I. Importncia epidemiologica da insuficincia cardaca descompensada(ICD) ............................................................. 7
A. Morbidade e mortalidade .......................................................................................................................... 7
B. Custos e custo-efetividade ........................................................................................................................ 7
II. Definio de ICD .............................................................................................................................................. 7
A. Insuficincia cardaca(IC) aguda (sem diagnstico prvio)............................................................................. 8
B. ICD devida exacerbao aguda de quadro crnico..................................................................................... 8
C. IC crnica refratria (baixo dbito crnico c/ou s/congesto)........................................................................ 8
D. Edema agudo de pulmo .......................................................................................................................... 8
E. Disfuno diastlica ou IC com frao de ejeo preservada ......................................................................... 8
III. Etiologia e fisiopatologia da ICD........................................................................................................................ 8
A. ICD devida disfuno ventricular sistlica ................................................................................................. 8
B. ICD devida disfuno ventricular diastlica............................................................................................... 9
1. Predominantemente secundria a distrbios do relaxamento ............................................................... 9
2. Predominantemente secundria reduo da complacncia ............................................................... 9
C. Edema pulmonar agudo cardiognico ......................................................................................................... 9
IV. Avaliao clnica e laboratorial da ICD ............................................................................................................... 9
A. Avaliao primria dos pacientes com ICD ................................................................................................. 9
1. Identificao dos pacientes com ICD ................................................................................................ 9
2. Identificao das causas e fatores precipitantes da ICD ...................................................................... 10
3. Avaliao da volemia e da perfuso perifrica .................................................................................... 10
B. Avaliao secundria dos pacientes com ICD.............................................................................................. 10
1. Avaliao laboratorial e identificao de anormalidades estruturais ...................................................... 11
2. Avaliao do padro evolutivo e resposta ao tratamento ..................................................................... 11
3. Avaliao prognstica ..................................................................................................................... 12
V. Tratamento geral .............................................................................................................................................. 12
A. Medidas gerais ........................................................................................................................................ 12
1. Atividade fsica .............................................................................................................................. 12
2. Oxignio........................................................................................................................................ 13
3. Restrio hdrica e salina ............................................................................................................... 13
4. Nutrio ....................................................................................................................................... 13
B. Tratamento farmacolgico geral ................................................................................................................ 13
1. Diurticos ..................................................................................................................................... 13
2. Antagonistas de aldosterona ............................................................................................................ 14
3. Vasodilatadores perifricos endovenosos ............................................................................................ 14
4. Agentes inotrpicos por via endovenosa ............................................................................................ 14
5. Digital .......................................................................................................................................... 15
6. Inibidodores da enzima conversora de angiotensina ............................................................................ 15
7. Antagonistas dos receptores da angiotensina II .................................................................................. 16
8. Heparinas ..................................................................................................................................... 16
9. Betabloqueadores ........................................................................................................................... 16
C. Drogas para pacientes selecionados ........................................................................................................... 16
D. Drogas ou intervenes sob investigao .................................................................................................... 16
E. Drogas de eficcia no comprovada ........................................................................................................... 17
Autores-Indice.p65 19/8/2005, 14:35 4
5
VI. Avaliao e tratamento de populaes especiais ................................................................................................. 17
A. Doena coronariana confirmada ou sob suspeita.......................................................................................... 17
B. Choque cardiognico aps infarto agudo do miocrdio ................................................................................. 19
1. Diagnstico ................................................................................................................................... 19
2. Avaliao clnica e laboratorial ........................................................................................................ 19
3. Monitorao .................................................................................................................................. 20
4. Tratamento ................................................................................................................................... 20
C. ICD em pacientes submetidos a cirurgias cardacas e no cardacas .............................................................. 20
1. Cirurgia no cardaca ...................................................................................................................... 20
2. Cirurgia cardaca ............................................................................................................................ 22
D. Miocrdio atordoado e hibernado .............................................................................................................. 22
1. Definio....................................................................................................................................... 22
2. Mtodos de avaliao de viabilidade miocrdica ................................................................................ 22
E. Disfuno diastlica ................................................................................................................................. 23
1. Diagnstico ................................................................................................................................... 23
2. Tratamento geral ........................................................................................................................... 23
3. Teraputica em investigao ........................................................................................................... 23
4. Fatores de risco associados ............................................................................................................. 23
F. Edema agudo dos pulmes ........................................................................................................................ 24
G. Miocardiopatia periparto .......................................................................................................................... 24
H. Miocardites ............................................................................................................................................ 24
I. ICD aps transplante cardaco .................................................................................................................... 25
J. Valvopatias .............................................................................................................................................. 27
L. Cardiopatia chagsica .............................................................................................................................. 27
M. ICD em feto, lactente e criana................................................................................................................ 28
VII. Tratamento cirrgico e mecnico da ICD .......................................................................................................... 29
A. Procedimento cirrgicos ........................................................................................................................... 29
B. Procedimentos cirrgicos para arritmias e bloqueios ................................................................................... 30
1. Ablao por cateter para taquiarritmias cardacas .............................................................................. 30
2. Estimulao cardaca artificial ......................................................................................................... 31
C. Suporte circulatrio mecnico................................................................................................................... 32
VIII. Tratamento de pacientes com condies especiais e co-morbidades ................................................................... 33
A. Tromboembolismo pulmonar ..................................................................................................................... 33
B. Anemia .................................................................................................................................................. 34
C. Insuficincia renal crnica ........................................................................................................................ 34
D. Insuficincia renal agravada ...................................................................................................................... 35
E. Apnia do sono........................................................................................................................................ 36
1. Apnia obstrutiva ........................................................................................................................... 36
2. Apnia central ou Cheyne-Stokes ..................................................................................................... 36
F. Disfuno tireoideana ................................................................................................................................ 37
G. Caquexia cardaca ................................................................................................................................... 38
H. Insuficincia cardaca terminal ............................................................................................................... 38
1. Definio....................................................................................................................................... 38
2. Medidas paliativas e cuidados .......................................................................................................... 39
3. Internao domiciliar ...................................................................................................................... 40
IX. Programas de seguimento e tratamento especializado para a insuficincia cardaca ............................................... 40
A. Clnicas de insuficincia cardaca .............................................................................................................. 40
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6
I Diretriz Latino-Americana para Avaliao e Conduta na Insuficincia Cardaca Descompensada
Introduo
Razes para a I Diretriz Latino-Americana de
Insuficincia Cardaca Descompensada - ICD
A insuficincia cardaca (IC) uma sndrome endmica em
todo o mundo, que pode se manifestar como doena crnica estvel
ou descompensada. De acordo com a I Diretriz Latino-Americana
de Insuficincia Cardaca Descompensada, a ICD pode ser aguda
(de recente comeo), descompensada propriamende dita (com
instabilizao de um quadro crnico), ou refratria, persistente.
justamente a ICD a principal causa de internao nos pases desen-
volvidos. No Brasil, trata-se da terceira causa geral de internao
e a primeira cardiovascular, apresentando alta mortalidade.
Uma vez que, geralmente, os pacientes manifestam a forma
descompensada da IC, antes de IC progressiva, que razo impor-
tante de bito, o grande desafio no tratamento da ICD a preveno
da morte e melhora da qualidade de vida. Para este tratamento,
o cardiologista deve utilizar as melhores evidncias disponveis.
Entretanto, como pode ser facilmente notado nesta Diretriz, as
evidncias disponveis, na maioria das vezes, so de grau C ou D,
insatisfatrias para embasar melhores decises. Assim, diante
das limitadas evidncias, a reunio de opinies de cardiologistas
considerados autoridades na rea tem papel fundamental no aux-
lio dos mdicos que assistem pacientes com ICD. Por sua vez, a
participao de cardiologistas de toda a Amrica Latina constitui
oportunidade nica de incluir conhecimentos de especialistas de
diferentes reas geogrficas, com padres culturais e sociais nem
sempre semelhantes, o que possibilitar a aplicao da I Diretriz
para toda a regio.
Dessa forma, a disponibilidade desta I Diretriz Latino-Ameri-
cana de Insuficincia Cardaca Descompensada, resultante do tra-
balho conjunto da maioria das sociedades latino-americanas e de
uma reviso crtica da avaliao e tratamento da ICD, auxiliar
aqueles que enfrentam o desafio de condutas e tratamento desta
sndrome to grave quanto freqente.
Participantes e desenho da I Diretriz Latino-
Americana de Insuficincia Cardaca Descompensada
O Grupo de Estudos de Insuficincia Cardaca (GEIC), atravs
da Sociedade Brasileira de Cardiologia, solicitou s Sociedades
Latino-Americanas que seus representantes fossem especialistas
em insuficincia cardaca, quer em pesquisa ou assistncia. Houve
sugestes de nomes, mas a deciso final coube a cada Socieda-
de. Seguindo o programa que incluiu itens fundamentais em ICD,
um texto prvio foi preparado por integrantes do GEIC e distribu-
do a cada participante para modificaes. Um encontro definitivo
foi realizado, no qual, numa fase inicial, cada participante inte-
grou um grupo que elaborou um captulo ou parte. Cada texto
resultante foi a debate em reunio conjunta com todos os partici-
pantes e votado com sigilo individual preservado. Assim, de con-
senso e votao surgiu o documento oficial aqui apresentado.
Acredita-se que este desenho permitiu uma Diretriz com conclu-
ses os mais independentes possveis. Aquelas poucas Socieda-
des que no puderam enviar a tempo seus representantes para o
encontro final, revisaram o documento, posteriormente, e demons-
traram sua concordncia.
Edimar Alcides Bocchi
Classificao dos Graus de Recomendao e Nveis de Evidncia
Graus de Recomendao:
Classe I: Evidncias e/ou concordncia geral de que o procedimento benfico e efetivo.
Classe II: Evidncias conflitantes e/ou divergentes sobre a utilidade e eficcia do procedimento ou tratamento.
IIa: Evidncias e opinies favorecem a utilizao do procedimento ou tratamento.
IIb: Evidncias e opinies no suportam adequadamente a utilizao ou eficcia do procedimento ou tratamento.
Classe III: Evidncias e/ou concordncias de que o procedimento ou tratamento no benfico, podendo ser deletrio.
Nveis de Evidncia:
A: Dados obtidos a partir de vrios ensaios randomizados ou de meta-anlise de ensaios clnicos randomizados.
B: Dados obtidos de um nico ensaio clnico randomizado, ou de vrios estudos no randomizados.
C: Dados obtidos de estudos que incluram srie de casos.
D: Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas no assunto.
Diretriz ICD Miolo.p65 19/8/2005, 11:56 6
7
I. Importncia epidemiolgica da ICD
A insuficincia cardaca (IC) uma doena de prevalncia e
incidncia elevada em praticamente todo o mundo. Nos Estados
Unidos so diagnosticados cerca de 400.000 novos casos anual-
mente
1
. Dados do estudo de Framinghan demonstram que a inci-
dncia de IC aumenta progressivamente em ambos os sexos de
acordo com a idade, atingindo mais de 10 casos novos anuais por
1.000 septuagenrios e 25 casos novos anuais por 1.000 octoge-
nrios
2
. A interao entre idade e surgimento de IC tambm foi
demonstrada em estudos de prevalncia de diversos pases euro-
peus
3
. A ICD a causa isolada mais freqente de hospitalizao
na populao idosa, um fenmeno que tem se acentuado progres-
sivamente. Altas hospitalares com diagnstico final de IC, por
exemplo, cresceram de 377.000, em 1979, para 999.000, em
2000, um incremento absoluto de 164%.
No Brasil, as admisses hospitalares por IC representaram
aproximadamente 4% de todas as hospitalizaes e 31% das
internaes do aparelho circulatrio no ano de 2002
4
. A tabela I
ilustra dados relativos s admisses por IC em hospitais pblicos
brasileiros nos ltimos 3 anos.
A. Morbidade e mortalidade
Aps a primeira hospitalizao por ICD, a taxa de readmisses
em salas de emergncia e hospitais particularmente elevada,
podendo representar a progresso inevitvel da sndrome e/ou,
possivelmente, alta hospitalar precoce. Entre pacientes norte-
americanos com mais de 70 anos, por exemplo, aproximadamente
60% so readmitidos em 90 dias
5
. Uma comparao internacional,
envolvendo dois registros hospitalares de pacientes internados por
IC, no Brasil e nos Estados Unidos, demonstra taxas de readmisso,
em 90 dias, de 36% e 51%, respectivamente
6
.
Diversos estudos internacionais buscaram identificar fatores
associados com readmisses aps hospitalizao por IC
7
. Embora
os resultados no sejam consensuais, as caractersticas clnicas
preditoras de reinternao hospitalar mais freqentes na literatura
esto descritas na tabela II.
Em aproximadamente 30-40% dos casos, entretanto, no
possvel identificar o motivo da descompensao clnica ou fatores
que predisponham a hospitalizao
8
. Dados brasileiros sugerem
que existem diferenas importantes na etiologia, nos fatores de
descompensao, no tratamento e no prognstico de pacientes
com IC nas diferentes regies brasileiras
9,10
.
Nos Estados Unidos, a taxa geral de mortalidade por IC, em
2000, foi de 18,7 por 10.0000 habitantes, tendo ocorrido um
total de 262.300 bitos. Baseada em dados de seguimento de 44
anos, a mortalidade em 1 ano se aproxima de 20%, estimando-se
que, aps o diagnstico, menos de 15% dos pacientes estaro
vivos em 8-12 anos. No Brasil, a mortalidade intra-hospitalar por
IC em hospitais do SUS variou de 5,6% a 6,0% nos ltimos 3 anos
(tab. I). Dados internacionais demonstram grande variao entre
diferentes tipos de instituies nos ndices de fatalidade intra-hos-
pitalar (entre 8,5% at 23,1%)
11
, possivelmente atribuvel a
diferenas substanciais nas caractersticas clnicas e de tratamento
de cada populao estudada. Alguns dados tambm demonstram
tendncia temporal na reduo da mortalidade intra-hospitalar
12
.
B. Custos e custo-efetividade
A maioria das intervenes teraputicas na IC (retirada de
digoxina, uso de hidralazina/nitrato, de inibidores da enzima conver-
sora de angiotensina e de betabloqueadores) demonstrou relaes
de custo-efetividade favorveis dentro de parmetros internacional-
mente aceitos
13
. No estudo SOLVD, por exemplo, o tratamento
com enalapril economizou U$ 717 por paciente tratado e custou
apenas U$115 por ano de vida salvo, ajustado para a qualidade
de vida (QALY)
14
Uma anlise econmica inicial do estudo LIDO
sugere que o uso de levosimendan, para pacientes com IC hospi-
talizados com sinais de baixo-dbito, implica um custo adicional
por ano de vida salvo relativamente pequeno, quando comparado
com o uso de dobutamina
15
.
Estratgias de interveno multidisciplinar se mostraram efica-
zes na reduo de readmisses 90 dias aps alta hospitalar, alm
de diminuir, significativamente, os custos, quando comparadas ao
tratamento convencional
16
. Abordagens multidisciplinares envolven-
do acompanhamento de pacientes com IC em hospital-dia tambm
se mostraram custo-efetivas
17
. Por fim, poucos estudos avaliaram
relaes de custo-efetividade de dispositivos de assistncia ventri-
cular ou de transplante cardaco. Um estudo publicado h mais
de 15 anos sugere que o transplante cardaco custe U$ 44,300.00
por ano de vida salvo
14
.
II. Definio de insuficincia cardaca
descompensada
Insuficincia cardaca descompensada (ICD) definida como
a sndrome clnica na qual uma alterao estrutural ou funcional
do corao leva incapacidade do corao de ejetar e/ou acomodar
sangue dentro de valores pressricos fisiolgicos, causando limi-
tao funcional e necessitando interveno teraputica imediata.
Esse quadro pode se apresentar de forma aguda ou como exacer-
Tabela I - Insuficincia Cardaca* emHospitais Pblicos Brasileiros do Sistema nico de Sade
Ano de 2000 Ano de 2001 Ano de 2002
Nmero de Internaes (N) 393.559 381.446 368.783
bitos (N) 25.911 25.101 25.639
Taxa de Mortalidade (%) 6,58 6,58 6,95
Mdia de Permanncia (Dias) 5,8 5,8 5,8
Gastos Totais (R$) 200,8 milhes 198,4 milhes 195,8 milhes
* CID I50.0 para pacientes com idade maior que 15 anos
8
bao de quadros crnicos, podendo ser assim classificado para
facilitar a nomenclatura e integrar os objetivos teraputicos espe-
cficos de cada tipo de apresentao clnica
18
.
A. insuficincia cardaca aguda (sem diagnstico prvio) -
corresponde situao clnica na qual uma determinada agresso
leva ao desencadeamento da sndrome clnica de insuficincia
cardaca em pacientes sem sinais e sintomas prvios de insufici-
ncia cardaca. Situaes clnicas que exemplificam este quadro
incluem infarto agudo do miocrdio, com ou sem complicaes
mecnicas, e miocardite aguda. Corresponde minoria dos casos
de internao por ICD.
B. insuficincia cardaca crnica descompensada (exacerba-
o aguda de quadro crnico) - corresponde situao clnica
na qual ocorre exacerbao aguda ou gradual de sinais e sintomas
de insuficincia cardaca em repouso, em pacientes com diagns-
tico prvio de insuficincia cardaca, requerendo interveno tera-
putica adicional e imediata. A imensa maioria dos pacientes
apresenta sinais ou sintomas de congesto, mais ou menos eviden-
tes clinicamente, mas de magnitude relevante o suficiente para
limitar de forma incapacitante a realizao de atividade fsica.
Esta apresentao clnica representa, de longe, a causa mais
importante de hospitalizao por ICD.
C. insuficincia cardaca crnica refratria (baixo dbito crni-
co, associada ou no a graus diversos de congesto) corresponde
situao clnica na qual pacientes com diagnstico prvio conhe-
cido de insuficincia cardaca se apresentam com quadro de baixo
dbito e/ou congesto sistmica e/ou limitao funcional persis-
tente, refratrio ao melhor tratamento clnico possvel.
D. edema agudo de pulmo - corresponde situao clnica
na qual ocorre aumento abrupto de presso capilar pulmonar,
levando a aumento de lquido no espao intersticial e alveolar
pulmonar, causando dispnia sbita e intensa em repouso. Contra-
riamente ao observado nas exacerbaes da insuficincia cardaca
crnica, esta situao ocorre mais comumente em pacientes com
funo sistlica preservada ou levemente deprimida. mais fre-
qente em pacientes idosos, hipertensos e diabticos.
E. disfuno diastlica ou insuficincia cardaca com frao
de ejeo preservada - corresponde situao clnica na qual
ocorrem sinais e sintomas de insuficincia cardaca devidos a dis-
trbio no enchimento ventricular, por marcada reduo da disten-
sibilidade ventricular e frao de ejeo preservada no repouso.
Nela se enquadram os pacientes com cardiopatia hipertensiva ou
hipertrfica, sendo os ventrculos, geralmente, no dilatados. Dados
disponveis indicam que, aproximadamente, 40% dos casos de in-
suficincia cardaca apresentam este padro de funo ventricular
19
.
A notria dificuldade em definir e classificar os quadros de
insuficincia cardaca descompensada, em parte, dificulta a padro-
nizao do limitado arsenal teraputico disponvel, contribuindo
para os pobres resultados relacionados ao seu manejo, com altas
taxas de morbidade e mortalidade. A combinao da dificuldade
de classificao ou de nomenclatura com a heterogeneidade das
populaes envolvidas e as controvrsias sobre os objetivos tera-
puticos a serem atingidos (alvio de sintomas e/ou melhora da
sobrevida) tambm contribui para a dificuldade do manejo destes
pacientes
5,20
.
III. Etiologia e fisiopatologia da ICD
A. ICD devida disfuno ventricular sistlica
A causa mais comum de ICD, na prtica clnica, a reduo
da contratilidade miocrdica, freqentemente associada cardio-
patia isqumica, miocardiopatia dilatada idioptica, hipertensiva,
ou doena de Chagas. Tambm so causas de ICD as condies
nas quais o corao submetido sobrecarga hemodinmica
(sobrecarga de volume ou de presso), distrbios de freqncia
cardaca ou condies que interfiram com o enchimento ventricular.
Na maioria das formas de ICD, a inapropriada perfuso tecidual
conseqente reduo do dbito cardaco (DC). A ICD tambm
pode ser caracterizada como uma sndrome multissistmica, ocor-
rendo anormalidades da funo cardaca, muscular esqueltica,
da funo renal e metablica, associada elevada estimulao
do sistema nervoso simptico e um complexo padro de alteraes
neuro-humorais e inflamatrias
14
.
A fisiopatologia da ICD marca seu incio a partir de um dano
miocrdico primrio que gera disfuno ventricular. Esta disfuno
ventricular deflagra mecanismos adaptativos associados ativao
neuro-humoral, gerando alteraes na forma e eficincia mecnica
do corao (remodelamento ventricular) e alteraes perifricas
circulatrias, havendo tambm danos secundrios devido a aumen-
to do estresse oxidativo, inflamao e morte celular (apoptose). A
sndrome de ICC pode evoluir de um estgio compensado, assin-
tomtico, at formas mais avanadas, ocasionando a ICD. Diversos
determinantes contribuem para o desempenho da funo cardaca,
e alguns ou vrios esto comprometidos no desenvolvimento da
descompensao da insuficincia cardaca, conforme o mecanis-
mo de dano principal e a evoluo temporal.
Os distrbios hemodinmicos inicialmente deflagrados na ICD
se associam a alteraes sistmicas neuro-humorais (sistema
renina-angiotensina-aldosterona, sistema simptico, peptdeos
vasomotores como endotelina-1 e xido ntrico), com repercusses
em nvel tecidual cardaco, em que a ao destes fatores leva
apoptose de micitos e a alteraes na estrutura cardaca (matriz
extracelular), caracterizando o remodelamento ventricular. Alm
disto, h reconhecida atividade inflamatria associada com a pro-
gresso da IC, na qual citocinas desempenham papis importan-
tes
21
. As citocinas pr-inflamatrias vasodepressoras (TNF-alfa,
Tabela II - Preditores Independentes de Readmisses por IC em
Diferentes Estudos Clnicos
Histria Clnica Idade Avanada
Sexo Masculino
Raa Negra
Co-morbidades Clnicas
Hospitalizaes Prvias Freqentes
Durao Prolongada dos Sintomas
Etiologia Isqumica
Classes Funcionais III-IV
Exame Fsico Freqncia Cardaca Elevada
Presso Arterial Sistlica Baixa
Exames Complementares Fibrilao Atrial Crnica
Bloqueio de Ramo Esquerdo
Piora da Funo Cardaca
Tratamento /Aderncia Tratamento inadequado
Falta de Aderncia ao Tratamento Proposto
Isolamento Social
9
interleucina-6 e interleucina-1 beta) parecem ser as mais importan-
tes neste processo
22
. Por outro lado, elementos protetores (vaso-
dilatadores e diurticos), como os peptdeos natriurticos, a bra-
dicinina e algumas prostaciclinas, encontram-se aumentados na
IC
23,24
. Em quadros de descompensao de IC, h indcios de
maior ativao de alguns destes sistemas, por exemplo, nveis de
catecolaminas e citocinas aumentam de forma significativa.
B. ICD devida disfuno ventricular diastlica
Dentro desta categoria, encontram-se aqueles casos de insufi-
cincia cardaca com frao de ejeo preservada. A despeito de
uma importante lacuna de estudos envolvendo esse tipo de apre-
sentao clnica, dados epidemiolgicos sugerem que, aproxima-
damente, 40% dos casos de insuficincia cardaca se incluem
nessa categoria. Dois tipos de distrbios dividem os mecanismos
fisiopatolgicos mais importantes na disfuno diastlica: alterao
no relaxamento ou complacncia ventricular, embora a concomi-
tncia desses fenmenos talvez componha o cenrio mais comum.
1. Disfuno ventricular diastlica predominantemente se-
cundria a distrbios do relaxamento Disfuno diastlica por
diminuio da fase de relaxamento diastlico ocorre quando h
assincronia ventricular, aumento de ps-carga, atraso do processo
de trmino da contrao (distrbios de recaptao de clcio para
o retculo sarcoplasmtico) e isquemia, j que este um processo
ativo que requer gasto de ATP. Exemplos em que este tipo de
alterao predominante so cardiopatia hipertrfica, hipertrofia
ventricular conseqente estenose artica e cardiopatia hiper-
tensiva e isquemia miocrdica.
2. Disfuno ventricular diastlica predominantemente se-
cundria reduo da complacncia Trs mecanismos bsicos
contribuem para reduzir a complacncia ventricular, alterando as
propriedades diastlicas dos ventrculos: 1) aumento das presses
de enchimento (sobrecarga de volume insuficincia artica ou
mitral); 2) aumento da rigidez miocrdica propriamente dita (pro-
cessos infiltrativos amiloidose, endomiocardiofibrose, ou isquemia
miocrdica); 3) compresso extrnseca do ventrculo (tampona-
mento pericrdico, pericardite constritiva).
Finalmente, no contexto da miocardiopatia dilatada, h um
componente de disfuno diastlica, mesmo com comprometimen-
to sistlico avanado. Esse um padro do tipo restritivo com
baixa complacncia. Verificado em associao com grandes aumen-
tos de volumes ventriculares
25
.
C. Edema pulmonar agudo cardiognico
Neste quadro, o aumento sbito das presses de enchimento
por reduo da complacncia ventricular ou hipervolemia impor-
tante leva a aumento da presso hidrosttica capilar, causando
edema pulmonar
26
. Entretanto, em situaes de IC crnica, meca-
nismos adaptativos podero estar operando h mais tempo, permi-
tindo acomodao de aumentos de volemia cronicamente e evitan-
do edema pulmonar agudo. Portanto, no edema agudo de pulmo
pode no haver cardiomegalia, predominando o comprometimen-
to diastlico, com frao de ejeo preservada ou levemente com-
prometida. Exemplos deste tipo de quadro so infarto agudo do
miocrdio e crise hipertensiva.
IV. Avaliao clnica e laboratorial da ICD
A. Avaliao primria dos pacientes com ICD
Na abordagem clnica inicial de um paciente com suspeita de
ICD, necessrio que o mdico conhea as formas clnicas da
ICD e histria natural. Durante o curso evolutivo do paciente porta-
dor de IC crnica, trs padres clnicos caractersticos podem ser
observados: 1 - a fase crnica, durante a qual os sintomas do
paciente so estveis ou de progresso lenta; 2 - a fase de rpida
piora, por descompensao aguda ou exacerbao, a qual pode
ocorrer vrias vezes durante a histria natural da doena e, fre-
qentemente, requer hospitalizao; 3 - a fase terminal ou refra-
tria, que responde mal ao tratamento medicamentoso e acarre-
ta uma qualidade de vida muito ruim
27
.
1. Identificao dos pacientes com ICD
O paciente com insuficincia cardaca descompensada se apre-
senta, habitualmente, com dispnia e/ou sinais de hipoperfuso
perifrica e/ou de congesto de diversas magnitudes
28,29
.
A avaliao inicial deve determinar se uma insuficincia
cardaca aguda secundria a dano miocrdio recente ou crnica
descompensada. Esta diferenciao importante, pois determina
condutas diagnsticas e teraputicas distintas e implica progns-
tico diferente.
As tabelas III e IV descrevem as principais caractersticas dife-
renciais presentes em pacientes com IC aguda versus IC crnica
descompensada e IC sistlica versus IC diastlica
30, 31
.
Tabela III - Caractersticas Diferenciais da ICD Aguda Verso ICD Crnica
Caractersticas IC Aguda IC Crnica Descompensada
Dispnia Incio abrupto Exacerbada
Presso venosa jugular Normal/Elevada Elevada
Estertores pulmonares Freqentes Freqentes
Edema perifrico Raro Freqente
Ganho de peso Ausente ou leve Freqente
Cardiomegalia Incomum Freqente
ECG Normal/Alteraes agudas Alteraes crnicas
Leso passvel de reverso Comum Ocasional
BNP Aumentado Aumentado
Frao de ejeo Normal, aumentada ou reduzida Freqentemente reduzida
Mortalidade hospitalar Dependente da causa 5-10%
10
2. Identificao das causas e fatores precipitantes da ICD
A identificao da etiologia da ICD relevante, pois esta pode
ser potencialmente reversvel, principalmente em pacientes com
IC aguda. Tambm o prognstico pode ser pior em algumas etio-
logias como na miocardiopatia chagsica. Por exemplo: sndromes
coronarianas agudas, miocardites, disfuno valvar aguda, emer-
gncias hipertensivas, bradi e taquiarritmias e tamponamento
cardaco.
Em pacientes com IC crnica descompensada, alm das etio-
logias hipertensiva, isqumica e valvar, esto tambm presentes
as miocardiopatias, particularmente chagsica, idioptica, hiper-
trfica, restritiva.e alcolica. Neste grupo, a busca de fatores de
descompensao fundamental na avaliao clnica, pois, na
maioria dos pacientes, eles podem ser identificados e corrigidos,
prevenindo novas internaes
32
. (tabela V).
3. Avaliao da volemia e da perfuso perifrica
A definio do perfil clnico/hemodinmico do paciente uma
sistematizao utilizada na abordagem dos pacientes com IC e
pode ter importncia no tratamento inicial, principalmente sem
monitorao invasiva disponvel. Os pacientes podem ser divididos
em 4 subgrupos dependendo da presena de congesto/edema e
da qualidade da perfuso perifrica
29
: a) congesto pulmonar sem
sinais de hipoperfuso (paciente mido e quente); b) congesto
pulmonar e sinais de hipoperfuso (paciente mido e frio); c)
hipoperfuso, sem congesto pulmonar (paciente frio e seco); d)
sem congesto pulmonar e sem hipoperfuso (paciente seco e
quente). Os 3 primeiros subgrupos constituem os pacientes des-
compensados e o ltimo engloba os compensados. A avaliao do
perfil hemodinmico nesses subgrupos pode ser estabelecida com
maior preciso, quando indicada, atravs da monitorao hemo-
dinmica invasiva.
B. Avaliao secundria dos pacientes com ICD
Logo aps a avaliao inicial, procede-se avaliao secundria,
que busca identificar alteraes estruturais cardacas e laborato-
riais, as quais podem ter impacto nas condutas teraputicas.
Tabela IV - Caractersticas Diferenciais da ICD Sistlica Verso ICD Diastlica
Caractersticas IC Diastlica IC Sistlica
Idade Predominante em idosos Qualquer idade, principalmente 50-70 A
Sexo Predominante em Mulheres Predominante em Homens
Ritmo de galope B4 B3
Frao de ejeo do VE > 45% 45%
Dimetro do VE Usualmente normal /HVE Usualmente Dilatado
ECG HVE Comum Incomum
ECG BRE 3. Grau Incomum Comum
ECG Infarto do miocrdio antigo Incomum Comum
ECG Fibrilao atrial Paroxstica /Persistente Persistente
Telerradiografia de trax Congesto com ou sem Cardiomegalia Congesto e Cardiomegalia
Condies preexistentes
Hipertenso arterial +++ ++
Diabetes melito +++ ++
Infarto do miocrdio prvio + +++
Obesidade +++ +
Doena Pulmonar Crnica ++ 0
Dilise Crnica ++ 0
Mortalidade Intra-Hospitalar 3-5% 5-10%
Re-Hospitalizaes 50% em 1 Ano 50% em 1 Ano
Formas de apresentao
IC aguda Edema agudo hipertensivo, ocasionalmente Infarto agudo do miocrdio,
infarto agudo do miocrdio valvopatias e miocardites
IC Crnica descompensada Edema agudo hipertensivo Sndromes Congestivas
0 ausncia; + pouco frequente; + + frequente; + + + muito freqente; HVE= hipertrofia ventricular esquerda; BRE= bloqueio de ramo esquerdo
Tabela V - Fatores Precipitantes de Descompensao da IC
Ingesta excessiva de sal e gua
Falta de aderncia ao tratamento e/ou falta de acesso ao medicamento
Esforo fsico excessivo
Fibrilao atrial aguda ou outras taquiarritmias
Bradiarritmias
Hipertenso arterial sistmica
Tromboembolismo pulmonar
Isquemia miocrdica
Febre, infeces
Temperatura ambiente elevada
Anemia, carncias nutricionais, fstula AV, disfuno tireoidiana,
diabete descompensado
Consumo excessivo de lcool
Insuficincia renal
Gravidez
Depresso
Uso de drogas ilcitas (cocana, crack, ecstasy, entre outros)
Fatores sociais (abandono, isolamento social)
Fatores relacionados ao mdico
Prescrio inadequada ou em doses insuficientes (diferentes das
preconizadas nas diretrizes)
Falta de treinamento em manuseio de pacientes com IC
Falta de orientao adequada ao paciente em relao dieta e
atividade fsica
Sobrecarga de volume no detectada (falta de controle do peso dirio)
Sobrecarga de lquidos I.V. durante internao
Fatores relacionados aos frmacos
Intoxicaco digitlica
Drogas que retm gua ou inibem as prostaglandinas: AINE, esterides,
estrgenos, andrgenos, clorpropamida, minoxidil
Drogas inotrpicas negativas: antiarrtmicos do grupo I, antagonistas
de clcio (exceto amlodipina), antidepressivos tricclicos
Drogas miocrdio-txicas: citostticos como a adriamicina > 400 Mg/M
2
Automedicao, terapias alternativas
AINE= antiinflamatrios no esteroides
11
1. Avaliao laboratorial e identificao de anormalidades
estruturais
Os exames laboratoriais bsicos
33,34
, como hemograma, glice-
mia, uria, creatinina, eletrlitos e anlise de urina, so mtodos
simples que auxiliam na observao da gravidade da ICD e da
presena de co-morbidades que podem ter desencadeado a des-
compensao. As dosagens seriadas de marcadores de necrose
miocrdica, alm de enzimas hepticas, TSH (na ausncia de
etiologia definida para a IC e na suspeita de doena tireoidiana
associada), sorologia para vrus cardiotrpicos, TTPa e RNI esto
indicadas em casos selecionados.
A telerradiografia de trax um mtodo que auxilia na identifi-
cao de cardiomegalia, congesto pulmonar e na presena de
doenas associadas, como pneumonia, disseco artica, que po-
dem ser fatores desencadeantes ou diagnstico diferenciais de ICD
35
.
O eletrocardiograma til na identificao de cardiopatia isqu-
mica, que uma das principais etiologias da ICD, bem como na
avaliao de arritmias associadas, distrbios de conduo atrio-
ventricular e/ou bloqueios de ramos e sobrecargas cavitrias. Um
ECG normal incomum na IC crnica
36
.
O ecocardiograma com Doppler um dos principais mtodos
no invasivos no diagnstico da ICD, pois ir definir a presena de
disfuno sistlica, diastlica ou ambas, acometimento ventricular
esquerdo e/ou direito, leses orovalvares associadas, alteraes
de contratilidade segmentar, alm das dimenses e espessuras
cavitrias
37
. Recentemente, o Doppler tecidual tem sido utilizado
para avaliao da funo diastlica.
A cardiologia nuclear,com a cintilografia miocrdica de perfuso
com tlio ou tecncio (avaliao de isquemia, necrose e viabilidade
miocrdica), a ventriculografia radioisotpica (para avaliar funo
ventricular sistlica e diastlica esquerda e direita, como alterna-
tiva ecocardiografia) e o uso de glio 67 (pesquisa de atividade
inflamatria, como nas miocardites) so tcnicas teis na ICD
38
.
A ressonncia nuclear magntica tem sido usada como mais
um mtodo auxiliar na avaliao anatmica e funcional na ICD,
tanto nas formas sistlicas quanto diastlicas.
Dentre os mtodos invasivos, deve-se ressaltar a coronariografia,
que til na definio da anatomia coronariana (etiologia isqumica)
para melhor definir a estratgia teraputica. A bipsia endomio-
crdica importante nos casos de suspeita de miocardite. A mo-
nitorao hemodinmica com o cateter de Swan-Ganz tem sua
indicao no manuseio farmacolgico da ICD, definindo presses
intracavitrias que nortearo a melhor estratgia teraputica a
ser utilizada
39
.
Os graus de recomendaes e nveis de evidncia do uso dos
exames complementares iniciais esto relacionados na tabela VI.
Recentemente, complementando a avaliao clnica, o peptdeo
natriurtico do tipo B (BNP), pelo mtodo de dosagem rpida (point
of care) tem sido utilizado como importante mtodo no diagnstico
diferencial de dispnia na sala de emergncia, no diagnstico e na
avaliao prognstica da IC e no acompanhamento teraputico. O
BNP eleva-se tanto nos casos de disfuno ventricular sistlica
quanto diastlica, com nveis mais elevados no primeiro
40,41
(tabela
VII). Mais recentemente, o pr-BNP tem sido estudado neste con-
texto e, embora parea ser equivalente ao BNP, ainda no h dados
definitivos estabelecendo o seu real papel
42
.
2. Avaliao do padro evolutivo e resposta ao tratamento
O atendimento inicial realizado na Unidade de Emergncia
ou na Unidade de IC e deve dar prioridade ao tratamento sindrmico
agudo, com medidas de suporte bsico e avanado de vida. Deve-
se procurar a manuteno de uma perfuso tecidual.adequada,
reduo da congesto/edema, e um status hemodinmico e res-
piratrio que impea o agravamento das condies j existentes e
a ocorrncia de leses secundrias por isquemia/hipxia, tais como
insuficincia renal ou isquemia do sistema nervoso central (SNC).
Dependendo do quadro clnico, o paciente deve ser admitido no
hospital. (tabela VIII).
Aps essa etapa, e, muitas vezes, simultaneamente ao descrito,
segue-se a fase de reavaliao e acompanhamento da resposta
teraputica. Nessa fase, indica-se a internao em uma das diferen-
tes unidades que possam dar suporte a esses pacientes unidade
Tabela VI - Graus de Recomendaes e Nveis de Evidncia do Uso
dos Exames Complementares Iniciais
Exames Complementares Grau de Nvel de
Recomendao Evidncia
1. Exames Laboratoriais Bsicos I C
Hemograma, Glicemia, Eletrlitos,
Uria, Creatinina, Enzimas Hepticas,
TSH e Exame de Urina. Marcadores de
Necrose Miocrdica, na suspeita de
Sndrome Coronariana Aguda
2. Telerradiografia de Trax I C
3. Eletrocardiograma de 12 derivaes I C
4. Ecocardiograma Transtorcico I C
Bidimensional com Doppler
Tabela VII - Graus de Recomendao e Nveis de Evidncia para o uso
do BNP na ICD
Condio Grau de Nvel de
Recomendao Evidncia
Diagnstico Diferencial II a B
Acompanhamento Teraputico II a B
Avaliao Prognstica II a C
BNP = peptdeo natriurtico cerebral
Tabela VIII - Critrios de Admisso Hospitalar
Critrios para hospitalizao imediata
Edema pulmonar ou desconforto respiratrio na posio sentada
Saturao arterial de oxignio < 90%
Freqncia cardaca > 120 Bpm na ausncia de fibrilao
atrial crnica
Presso arterial sistlica 75 Mmhg
Alterao mental atribuda a hipoperfuso
Descompensao na presena de sndromes coronarianas agudas
ICD aguda
Critrios para hospitalizao de urgncia
Distenso Heptica grave, ascite volumosa ou anasarca
Descompensao na presena de condies no cardacas agudamen-
te descompensadas, como doena pulmonar ou disfuno renal
Instalao rpida e progressiva de sintomas de insuficincia cardaca
Considerar hospitalizao
Queda rpida do sdio srico abaixo de 130 Meq/L
Elevao rpida da creatinina, acima de 2,5 Mg/Dl
Sintomas persistentes em repouso, apesar de tratamento oral otimizado
Co-Morbidade com esperada piora do quadro de IC
Bpm = batimentos por minuto
12
intermediria, unidade de terapia intensiva, enfermaria/quarto,
unidade observacional de IC, at a alta hospitalar.
Pacientes portadores da IC crnica descompensada, sem uso
de medicao ou com quadro de edema agudo hipertensivo com
funo sistlica normal, respondem rapidamente oxigenoterapia
e teraputica farmacolgica simples com diurticos e vasodila-
tadores intravenosos. Dessa forma possvel, antecipar para este
grupo uma baixa complexidade, baixo custo e evoluo favorvel.
Os pacientes com IC aguda devida choque cardiognico por
IAM, doena valvar ou miocardite e aqueles com IC refratria so
de manuseio complexo, alto custo e necessitam abordagem espe-
cializada, com infra-estrutura que assegure tratamento intensivo
com inotrpicos e/ou vasodilatadores, monitorao hemodinmica
invasiva, dispositivos de circulao assistida, hemofiltrao/dilise,
suporte ventilatrio, cirurgia cardaca e todo um contexto de equipe
especializada e de alta tecnologia, alm de um tempo de internao
prolongado.
A vigilncia dos parmetros clnicos, hemodinmicos e respi-
ratrios deve ser adequada ao modelo fisiopatolgico da ICD. Em
qualquer contexto, o acompanhamento e avaliao dos parmetros
vitais devem ser realizados com o auxlio de monitores no invasivos,
com ampla capacidade de registro/memria, de preferncia com
possibilidade de deteco de arritmias ventriculares, fibrilao
atrial e desvios do padro do segmento ST-T. Os seguintes dados
devem ser monitorados: peso dirio, presso arterial, freqncia
e ritmo cardaco, padro e freqncia respiratria, oximetria de
pulso, avaliao do grau subjetivo do desconforto respiratrio, nvel
de conscincia e dbito urinrio, atravs do qual avalia-se indire-
tamente a perfuso renal.
A terapia medicamentosa tem como metas alcanar, sempre
que possvel, o desaparecimento da ortopnia, presso venosa
jugular normal, reduo do edema perifrico e pulmonar (ausncia
de estertores e derrame pleural), presso sistlica > 80mmHg e
presso de pulso, no mnimo, de 25%, funo renal estvel e
habilidade de deambular sem tontura ou dispnia.
A monitorao freqente da funo renal importante, pois
25% dos pacientes com ICD agravam a funo renal durante a
internao. Nveis elevados de uria e creatinina, assim como a
hiponatremia, esto associados com pior sobrevida intra e extra-
hospitalar. A sndrome cardiorrenal na ICD um fator refratrio
ao tratamento e manuteno da congesto pulmonar e sistmica.
Algumas vezes pode determinar a descontinuidade do tratamento
com IECA ou antagonistas dos receptores AT1 e da espironolactona,
caso os nveis de creatinina mantenham-se acima de 3 mg%
43,44
.
Alguns pacientes podem apresentar piora da funo renal devido
hipovolemia por uso excessivo de diurticos.
Novas tcnicas no invasivas, como bioimpedncia, monitores
implantveis e dosagem do BNP, esto sendo testadas para avaliar
a importncia da monitorao dos efeitos da teraputica adotada
e seu impacto na morbi-mortalidade da ICD.
Evidncias recentes apontam a importncia prognstica da
dosagem de troponinas, cujos valores elevados indicam maior mor-
talidade intra-hospitalar
45
. As troponinas so teis na deteco de
infarto do miocrdico no diagnosticado nas ltimas 2 semanas,
pois seus nveis permanecem elevados quando outros marcadores
j normalizaram.
Pacientes com IC e funo sistlica preservada necessitam
uma abordagem diferenciada, relacionada ao controle da hiperten-
so, da isquemia miocrdica e da freqncia cardaca, particular-
mente na presena de fibrilao atrial. A reduo das presses de
enchimento ventricular necessria para a melhoria dos sintomas,
porm o uso excessivo de diurticos e de vasodilatadores pode
ocasionar hipotenso arterial, sncope, fadiga e repercusso nega-
tiva na funo renal.
Uma vez atingidos os critrios de compensao e estabilidade
clnica procede-se alta hospitalar. A tabela IX lista os critrios
adotados para alta hospitalar dos pacientes com ICD. Em relao
alta hospitalar, tradicionalmente, tem-se utilizado a melhora da
classe funcional, devendo o paciente estar, preferencialmente, em
classe funcional I ou II da NYHA, na vigncia de medicao por via
oral, peso e presso arterial e nveis de uria e creatinina estveis,
bem como ausncia de angina freqente ou progressiva, de arritmias
ventriculares sintomticas e/ou disparos do cardioversor/desfibrilador
(CDI). Alguns pacientes muito graves no atingem estas classes e
podem ter alta mesmo em classe funcional III, desde que possam
estar livres de medicao endovenosa. Recentemente, tem sido
sugerida a utilizao do BNP como critrio para alta hospitalar.
Valores de BNP por ocasio da alta hospitalar menor que 430 pg/
ml mostraram bom valor preditivo negativo para readmisso.
No momento da alta hospitalar, o paciente dever ser, prefe-
rencialmente, encaminhado para uma Clnica de IC, uma vez que
esta estratgia reduz a taxa de rehospitalizao.
3. Avaliao prognstica (tabela X)
Na ICD, o prognstico vai depender da gravidade da doena
de base
46
. Enquanto nas sndromes isqumicas agudas, esses par-
metros esto bem definidos (classificao de Killip-Kimball, clas-
sificao de Forrester, dados clnicos, eletrocardiogrficos e labo-
ratoriais, funo ventricular esquerda e presena de arritmias ven-
triculares, etc), nas outras etiologias ainda no o esto. Na IC
crnica descompensada, inmeros fatores prognsticos so descri-
tos, destacando-se marcadores clnicos, hemodinmicos, neuro-
hormonais e inflamatrios.
V. Tratamento geral
A. Medidas gerais (tabela XI)
1. Atividade fsica: Pacientes com ICD no devem ser estimu-
lados a praticar atividade fsica rotineira e nem a repouso absolu-
Tabela IX Critrios de Alta Hospitalar
Critrios de alta hospitalar
Melhora da classe funcional da NYHA com o tratamento e manuten-
o desta na presena de medicao por via oral
BNP com reduo de 30% associado resoluo de sintomas/sinais
de ICD (se disponvel)
Doena de base controlada
Fator precipitante corrigido
Ausncia do fator que determinou a internacao
Ausncia de m perfuso significante
Ausncia de congesto ao exame clnico
BNP = peptideo natriuretico cerebral
13
to, devendo ser a atividade individualizada, de acordo com o diag-
nstico e situao clnica do paciente. Durante os episdios de
descompensao aguda, os pacientes devem permanecer em re-
pouso, de acordo com as suas limitaes.
2. Oxignio: Recomenda-se, inicialmente, o emprego rotineiro
de oxigenoterapia suplementar, com o objetivo de manter a satu-
rao adequada de O
2
( 90%). Na vigncia de congesto pulmo-
nar, recomenda-se o CPAP, o qual constitui medida no invasiva e
efetiva para se alcanar a saturao de O
2
desejada.
3. Restrio hdrica e salina: Nos pacientes em estado conges-
tivo, a ingesta lquida deve ser restringida de acordo com a super-
fcie corporal, na busca de um balano hdrico negativo inicial,
at que se alcance um estado normovolmico. O valor da restrio
mxima pode atingir at 600 a 700 ml por m
2
de superfcie
corporal/dia. A ingesto de sdio deve ser, no mximo, de 2-3 g/
dia, podendo ser modificada de acordo com o sdio plasmtico e
a tolerncia dieta hipossdica.
4. Nutrio: O paciente deve ter ingesta protico-calrica
que satisfaa suas necessidades, de forma adequada s suas co-
morbidades. Emprego de superalimentao ou suplementos ali-
mentares de rotina no indicado.
B. Tratamento farmacolgico geral
1. Diurticos (tabela XII)
Diurticos venosos esto indicados para todos os pacientes
com congesto pulmonar e/ou sistmica, com gravidade que resulte
em hospitalizao, j que a perfuso intestinal diminuda, motili-
dade intestinal reduzida e edema de alas intestinais reduzem a
absoro da droga por via oral. Esse defeito reversvel aps o
controle do edema com a terapia endovenosa, permitindo, poste-
riormente, o emprego da via oral
47
.
O tratamento deve ser feito com diurticos de ala e a dose,
individualizada para que o paciente diminua o estado congestivo,
tomando-se o cuidado de evitar a hipovolemia. Os diurticos,
especialmente os de ala, podem alterar o estado hidroeletroltico,
o qual deve ser monitorado. Aps resoluo do quadro congestivo,
inicia-se o tratamento de manuteno por via oral, para evitar o
retorno do acmulo de lquido
48-51
.
Alguns pacientes desenvolvem resistncia a diurticos, caracteri-
zada por ausncia de resposta adequada s doses habituais da
droga. O tratamento da resistncia diurtica comea pelo aumento
do nvel plasmtico e, conseqentemente, da taxa de excreo
urinria da droga, aumentando a dose do diurtico at a dose mxi-
ma efetiva e/ou adicionando diurtico com outro stio de ao.
Doses elevadas devem ser administradas lentamente, em 30 a 60
min, para reduzir o risco de ototoxicidade. O bolus por via endove-
nosa inicial, para um paciente em uso crnico de diurticos, deve
ser de 50% da dose oral total prvia. Em seguida, pode-se iniciar
uma infuso contnua de furosemida, na dose de 20 mg/h. Se a
diurese no for mantida, um segundo bolus administrado, seguido
de infuso de 40 mg/h. O risco de elevar mais ainda a infuso deve
ser pesado com relao a outras opes, tais como procedimentos
de hemofiltrao, ou ultrafiltrao. Nesses casos, a infuso contnua,
quando comparada com a administrao em bolus intermitentes,
tem se mostrado to eficaz e, potencialmente, e mais segura em
relao a efeitos colaterais
52
. Para furosemida, a dose mxima di-
ria efetiva endovenosa de 80 a 120 mg. Se houver insuficincia
renal concomitante, a dose pode ser de 160 a 240 mg e, na
presena de insuficincia renal aguda grave, at 500 mg.
Tabela X- Determinantes de Mau Prognstico na IC Crnica
Descompensada
Idosos (> 65 Anos)
Hiponatremia (Sdio < 130meq/L)
Elevao progressiva da Creatinina
Anemia (Hemoglobina< 11g/Dl)
Sinais de Hipoperfuso Perifrica
Caquexia
BRE Completo
Fibrilao Atrial
Padro Restritivo no Doppler
Elevao Persistente do BNP apesar do tratamento
Congesto persistente
B3 persistente
Taquicardia Ventricular Sustentada ou Fibrilao Ventricular
BRE = bloqueio de ramo esquerdo
Tabela XI - Medidas Gerais
Indicao Classe Grau
Atividade fsica individualizada de acordo com o diagnstico e situao clnica do paciente. Repouso durante a descompensao aguda. I C
Emprego rotineiro de oxigenioterapia suplementar, com o objetivo de manter a saturao adequada se O
2
( 90%). I C
CPAP ou BIPAP para pacientes com congesto pulmonar que no responderam s medidas iniciais ou edema agudo de pulmo. I B
Restrio hdrica at 600 a 700 Ml por M
2
de superfcie corporal/dia buscando um balano hdrico negativo inicial, I C
at que se alcance um estado normovolmico.
Ingesto de sdio de, no mximo, 2-3g/dia, podendo ser modificada de acordo com o sdio plasmtico. I C
Ingesto protico-calrica que satisfaa as necessidades e adequada s suas co-morbidades. I C
Emprego de suplementos alimentares de rotina. III C
Tabela XII - Diureticos e antagonistas da aldosterona
Indicao Classe Grau
Diurticos EV para todos os pacientes com congesto pulmonar e/ou sistmica I C
Infuso continua de diurticos de ala para pacientes com resistncia a diurticos IIa C
Associao de diurticos de ala e tiazdicos em pacientes com resistncia a diurticos I C
Espironolactona em pacientes com funo renal preservada (creatinina< 2.5) I B
Eplerenone em pacientes com ICD aps infarto agudo do miocardio I B
Eplerenone em pacientes com miocardiopatia dilatada no isqumica que no toleram espironolactona por ginecomastia IIb D
14
2. Antagonistas de aldosterona (tabela XII)
A espironolactona deve ser utilizada em associao com o trata-
mento padro da ICD, com dose mdia recomendada de 25 mg por
dia, sendo que os nveis sricos de potssio e creatinina devem ser
monitorados. Nveis sricos de potssio entre 5.0 e 5,5 mEq/L
requerem reduo da dose, em conjunto com outras medicaes
que causem hipercalemia. Nveis acima de 5,5 mEq/L demandam
suspenso da droga
53,54
. No se recomenda o seu uso nos pacien-
tes com creatinina srica acima de 2,5mg/dL.
O eplerenone um antagonista da aldosterona que se mostrou
eficaz no tratamento de pacientes com IC ps-infarto
55
. Embora
no tenha sido ainda estudado em casos em ICD, poderia ser
utilizado nos pacientes que desenvolveram ginecomastia por
espironolactona.
3. Vasodilatadores perifricos endovenosos (tabela XIII e XIV)
Pacientes com ICD, freqentemente, necessitam de suporte
farmacolgico com drogas vasoativas, na tentativa de melhorar o
desempenho cardaco, reduzir as presses de enchimento e a
resistncia vascular sistmica e pulmonar, facilitar a diurese e
promover a estabilidade clnica. As drogas vasodilatadoras para
uso endovenoso na insuficincia cardaca disponveis na Amrica
Latina so o nitroprussiato de sdio, a nitroglicerina e a prostaci-
clina. O nesiritide ainda no comercializado na regio. Essas
drogas tm utilizao preferencial nas situaes de presses de
enchimento ventricular elevadas, aumentos significativos na resis-
tncia vascular pulmonar e sistmica, alm das situaes de sobre-
carga aguda de volume secundria a leses valvares regurgitantes
(insuficincia mitral e artica)
56
. Podem aumentar debito carda-
co e diurese como conseqncia do efeito vasodilatador. Para
serem usadas isoladamente necessrio que a presso arterial
sistmica esteja adequada e ideal 85 mmhg.
a) Nitroglicerina: Trata-se de vasodilatador direto, que atua
pelo aumento do GMPc intracelular. Em doses baixas, tem efeito
venodilatador predominante, sendo seu efeito vasodilatador arte-
rial observado com doses maiores. Auxilia no tratamento da insu-
ficincia cardaca, tanto pela diminuio da congesto pulmonar,
quanto pelo aumento do fluxo sangneo coronariano. Assim como
outros nitratos, pode promover taquicardia reflexa, cefalia e hipo-
tenso. Seu uso contnuo no recomendado em virtude do fen-
meno de tolerncia farmacolgica. Em situaes de emergncia,
bastante prtico por ter incio e trmino de ao imediatos, o
que permite ajustes mais precisos, de acordo com a hemodinmica
do paciente. A dose inicial de 0,5g/Kg/min, podendo ser au-
mentada a cada 5min, at controle dos sintomas ou efeitos
colaterais limitantes
57
.
Seu emprego particularmente til nos casos de isquemia
miocrdica sem hipotenso. No se recomenda o emprego de
nitroglicerina em pacientes com disfuno ventricular direita.
b) Nitroprussiato de sdio: um potente vasodilatador arterial
e venoso, de fundamental importncia no controle da insuficin-
cia cardaca na vigncia de hipertenso arterial e/ou regurgitao
importante, mitral ou artica, pela diminuio da ps-carga que
promove. capaz de melhorar o desempenho ventricular esquer-
do, tendo tambm efeito vasodilatador arterial pulmonar, diminuindo
a ps-carga ventricular direita. Como rapidamente metabolizado
em cianeto que, posteriormente, transformado pelo fgado em
tiocianato, deve ser utilizado com cautela em pacientes com dis-
funo renal e/ou heptica. Seu uso por tempo prolongado pode
necessitar de monitorao do nvel srico de tiocianato (nvel t-
xico > 10ng/ml). A dose inicial de 0,2g/Kg/minuto, titulada a
cada 5 min, at melhora hemodinmica. Como necessita de moni-
torao contnua da PA, sua utilizao se restringe, quase sempre,
sala de emergncia ou UTI.
4. Agentes inotrpicos
O emprego de terapia inotrpica, em pacientes em baixo dbito
cardaco pode ser necessrio para melhorar a perfuso tissular
58,59
.
A sua ao hemodinmica e indicao com nveis de evidncias
esto descritas nas tabelas XV e XVI.
Os agentes inotrpicos so divididos em 3 categorias: os ago-
nistas betadrenrgicos, os inibidores da fosfodiesterase III e os
sensibilizadores de clcio.
a) Agentes que estimulam os receptores betadrenrgicos
(dopamina, dobutamina, noradrenalina, isoproteterenol, adrenalina)
Os agentes agonistas betadrenrgicos estimulam os receptores
beta do corao a aumentarem os nveis do segundo mensageiro
AMP cclico (AMPc), gerando, assim, o sinal para elevao do
clcio intracelular; o que produz efeito inotrpico positivo. A dopa-
mina e a noradrenalina devem ser usadas se houver hipotenso
Tabela XIII Efeitos Hemodinnicos de Agentes Vasodilatadores
Agente DC PCP PA FC Arritimia Inicio da ao Durao do efeito Diurese
Nitroglicerina No Rpido Curta Durao #Indireto
Nitroprussiato de Sdio No Rpido Curta Durao #Indireto
DC= dbito cardaco; PCP= presso de capilar pulmonar; PA= presso arterial sistmica; FC = freqncia cardaca
Tabela XIV - Indicao de Vasodilatadores por Via Endovenosa na ICD
Indicao Classe Grau
Nitroglicerina para tratamento da ICD associada insuficincia coronariana em pacientes sem hipotenso. I B
Nitroprussiato para tratamento da ICD associada emergncia hipertensiva em pacientes com monitorao contnua da presso I B
arterial sistmica.
Nitroprussiato em pacientes em uso de monitorao hemodinmica invasiva e resistncia vascular perifrica aumentada, associado I B
ou no a inotrpicos.
15
grave. A dobutamina indicada para os estados de baixo dbito
cardaco e hipoperfuso tecidual, podendo ser associada a dopamina
ou noradrenalina. So vrios os efeitos adversos relacionados ao
aumento do influxo intracelular de clcio produzido pela estimulao
betadrenrgica: consumo energtico aumentado, isquemia mio-
crdica, arritmias cardacas, ativao de proteases, endonucleases
e fosfolipases intracelulares, que fazem parte do processo de morte
e necrose celular
60,61
. Alm disso, drogas que aumentam os nveis
de AMPc levam diminuio da sensibilidade ao clcio, pela
fosforilao da troponina I. Essas aes podem resultar em efeitos
clnicos adversos
62-65
.
b) Inibidores da fosfodiesterase: Os inibidores de fosfodieste-
rase agem inibindo a degradao do AMP- cclico, aumentando a
disponibilidade e a concentrao de clcio na clula e o inotropis-
mo
66
. Possuem tambm um efeito vasodilatador perifrico, atravs
da ao no GMP-c e produo de xido ntrico. Podem ser usados
com ou sem dose de ataque, sendo maior a ocorrncia de hipo-
tenso durante esta dosagem. Os agentes inodilatadores devem
ser utilizados com cautela em pacientes com hipotenso grave.
Estudos recentes demonstraram que o uso do milrinone em pacien-
tes com ICD, mas sem baixo dbito, aumenta a ocorrncia de
fibrilao atrial e de hipotenso
66
.
Com o aumento crescente do nmero de pacientes em uso de
betabloqueador e que se apresentam com ICD, a terapia com
inibidores de fosfodiesterase pode ser mais atrativa, j que no
compete com os receptores betadrenrgicos. Entretanto, ainda
no h dados suficientes para sua recomendao nessa situao
especfica
67
.
c) Sensibilizadores de clcio: Estes frmacos constituem uma
nova classe teraputica para o tratamento da ICD, representada
pelo pimobendan e levosimendan, sendo que apenas este ltimo
est disponvel na Amrica Latina.

Este agente exerce sua ao
inotrpica, aumentando a sensibilidade da troponina-C ao clcio
j disponvel no citoplasma, sem sobrecarga adicional de clcio,
nem incremento do consumo de oxignio
68,69
. O levosimendan
melhora a contratilidade miocrdica e hemodinmica em grau
comparvel ao observado com betagonistas e inibidores de fosfo-
diesterase e possui ao vasodilatadora como resultado da ativao
de canais de potssio ATP-dependentes
70-72
.

Em ensaios clnicos
randomizados, foi associado menor mortalidade, no acompanha-
mento em curto e mdio prazos
73,74
. Na presena de betablo-
queador, os efeitos hemodinmicos do levosimendan esto
potencializados, quando comparado com a dobutamina.
5. Digital (tabela XVII)
Ainda no foi realizado um grande estudo sobre o efeito do
digital na ICD. Em pacientes com fibrilao atrial (FA) e resposta
ventricular alta, seu uso diminui a FC, podendo contribuir para a
melhora clnica.
6. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
(tabela XVII e XVIII)
Os inibidores da enzima de converso de angiotensina (IECA)
reduzem a presso capilar pulmonar, levando diminuio da
pr-carga e da presso arterial sistmica, reduzindo a ps-car-
ga
75
. Esses efeitos, em curto prazo, so desejveis e podem ace-
lerar o processo de compensao e melhora dos sintomas.
Estudos realizados em pacientes com ICC classes funcionais
III e IV demonstraram que os IECA tm um forte impacto na
qualidade de vida e na sobrevida em longo prazo
76,77
, o que permite
concluir que essas drogas no devem ser suspensas na fase des-
compensada, a no ser que exista hiperpotassemia, piora acentua-
da da funo renal ou hipotenso importante e refratria.
Tabela XV - Efeitos Hemodinmicos de Agentes Inotrpicos e Vasopressores
Frmaco DC PCP PA FC Arritimia Inicio de Ao Durao do efeito Diurese
Dopamina
< 3G/Kg/Min 0 0 0 0 0 Curta ++
3-7 G/Kg/Min + 0 + + ++ Rpido +/-
7-15 G/Kg/Min ++ 0 ++ ++ +++ 0
Dobutamina +++ - - + ++ Rpido Curta 0
Milrinone ++ - - + ++ Rpido Curta 0
Levosimendan +++ - - 0 0 Rpido Prolongado ++
Epinefrina ++ 0/+ +++ +++ ++++ Rpido Curta 0
Norepinefrina ++ 0/+ +++ ++ +++ Rpido Curta 0
Isoproterenol +++ 0/+ 0/- +++ +++ Rpido Curta 0
DC= dbito cardaco; PCP= presso capilar pulmonar; PA= presso arterial; FC= freqncia cardaca, 0= sem ao direta, embora, indiretamente, possa influenciar;
Curta= perda de ao rpida aps interrupo da infuso.
Tabela XVI - Indicaes de Agentes Inotrpicos
Indicao Clnica Dobutamina Milrinone Levosimendan
Tratamento por curto perodo, de pacientes descompensados com sndrome de baixo dbito, sem IIa/C IIb/C IIa/B
resposta ao tratamento usual, sem hipotenso
Tratamento por curto perodo, de pacientes descompensados com sndrome de baixo dbito e IIa/B IIb/B IIb/D
hipotenso grave (80 Mmhg)
Tratamento, por curto perodo, de pacientes com ICD, com resposta insuficiente otimizao teraputica IIa/C IIb/C IIa/B (at 24h)
inicial intravenosa (piora da funo renal, dispnia e/ou edema persistentes)
Infuso intermitente com o objetivo de melhorar sintomas em pacientes com doena refratria, qualidade III/B III/B III/D
de vida comprometida, reinternaes freqentes ou CF IV persistente, sem indicao de transplante cardaco
16
A dose inicial deve ser baixa (especialmente se o paciente
necessitar internao, estiver hipotenso ou houver piora da funo
renal (creatinina 2,5mg%)), devendo ser titulada, gradualmente,
at a dose ideal. Caso o paciente j esteja em uso da droga, e sua
administrao tenha sido interrompida, sua reintroduo feita
dessa mesma forma. A dose ideal a mesma dos pacientes com
ICC crnica (tabela XVII). Recomenda-se que, nos pacientes em
uso de inotrpicos e vasodilatadores EV, os IECA sejam introduzi-
dos antes do desmame daqueles.
7. Antagonistas dos receptores da angiotensina II (tabela XVII)
Esta classe de drogas no foi testada no tratamento da ICD.
Devido aos seus benefcios na mortalidade em longo prazo,
recomendvel a manuteno da mesma dose usada anteriormente,
exceto se houver hiperpotassemia, piora acentuada da funo
renal, hipotenso importante e refratria. Sua indicao se faz
nos pacientes que no toleraram o IECA.
8. Heparinas (tabela XVII)
As heparinas de baixo peso molecular ou as no fracionadas
devem ser usadas nos pacientes imobilizados, a fim de prevenir a
trombose venosa profunda e a embolia pulmonar, com as seguin-
tes doses por via subcutnea: heparina no fracionada (5.000 UI
2 vezes ao dia), nadroparina (0,3 mL 1 vez ao dia), enoxaparina
(40 mg 1 vez ao dia) e dalteparina (200 UI/kg 1 vez ao dia).
9. Betabloqueadores (tabela XVII)
Nos pacientes que fazem uso crnico de betabloqueador, deve-
se tentar no suspender a droga, mesmo naqueles que necessita-
rem de drogas inotrpicas, a no ser nos casos de hipotenso
acentuada, bradiarritmia ou outros efeitos colaterais graves. O
risco do efeito rebote indesejvel, especialmente nos casos de
isquemia miocrdica. Alm disso, tm surgido evidncias de que
os pacientes que usam betabloqueadores se beneficiam de sua
manuteno
78
, com um potencial benefcio destas drogas na pre-
veno de morte sbita intra-hospitalar.
Em pacientes em ICC CF IV (NYHA), mesmo naqueles tratados
com inotrpico endovenoso at 2 dias antes, a introduo e a titulao
cuidadosa da dose do betabloqueador podem ser bem toleradas
79,80
.
C) Drogas para pacientes selecionados (tabela XVII)
1. Hidralazina e nitratos
No existem trabalhos com esta associao em que foram
includos, especificamente, pacientes em classe IV ou descom-
pensados. Entretanto, a possibilidade de efeito semelhante entre
enalapril e a associao de dinitrato e hidralazina atrativa, ainda
mais no paciente de etiologia isqumica. O uso da associao
justificado, pois foi demonstrado que a hidralazina previne o desen-
volvimento da tolerncia aos nitratos. No entanto, a posologia
dessa associao mais complexa
81
, alm de no existir evidn-
cia de benefcio quando tais drogas so usadas isoladamente
82-86
.
2. Amiodarona
O uso, por via oral em baixas doses, bem tolerado, entretanto,
seu uso endovenoso, em doses mais elevadas, requer melhor obser-
vao, principalmente na ICD devida ao risco de hipotenso. A
amiodarona est indicada na ICD para controle da resposta ventri-
cular em pacientes com FA, reverso qumica da FA e tratamento
de arritmia ventricular freqente e/ou complexa
87,88
.
Houve demonstrao de reduo de hospitalizao, principal-
mente na classe funcional IV, com melhora da classe funcional
89,90
.
Nos pacientes com freqncia cardaca acima de 90, a sua utiliza-
o pode ser benfica
90
, provavelmente, devido ao efeito antiadre-
nrgico. Recentemente, em pequenas sries de casos, foi demons-
trado benefcio da amiodarona em pacientes com insuficincia
cardaca que no toleravam betabloqueador
91
.
D. Drogas ou intervenes sob investigao
(tabela XVII)
1. Nesiritide
Recentemente aprovado nos Estados Unidos, um peptdeo
natriurtico recombinante humano, do tipo B, com efeito natriu-
Tabela XVII - Indicao de Digital, IECA, ARA-2, Heparina,
-bloqueador, Hidralazina+ Nitrato, e Amiodarona para ICD
Classe Grau
Digital
Disfuno sistlica e fibrilaco atrial com resposta I B
ventricular rpida
Disfuno sistlica em ritmo sinusal IIa C
IECA
Disfuno sistlica I B
ARA-2
Disfuno sistlica com intolerncia aos IECA I D
Heparina
Heparinas em dose profiltica I D
-bloqueadores
Manuteno IIa C
Introduo com sinais de congesto III D
Hidralazina + nitrato
Intolerncia a IECA ou ARA-II IIa D
Insuficincia renal (Cr> 2.5) I D
Amiodarona
FC > 90 b/min especialmente na miocardiopatia IIa B
no isqumica
Fibrilaco atrial para controle de freqncia venticular IIa C
Arritmia ventricular freqente sintomatica e/ou complexa IIa D
Outros:
Inibidores da vasopeptidase (INEP, Antagonistas III B
de endotelina, prostaciclina, etanercept)
IECA= inibidores da enzima conversora da angiotensina; ARA2= inibidores
dos receptores da angiotensina; Cr= creatinina em mg/dl; FC= freqncia
cardaca
Tabela XVIII - Dose inicial e dose-alvo mxima dos inibidores da
enzima conversora de angiotensina I
Droga Dose inicial Dose-alvo
Captopril 6,25 mg/2xdia 50 mg/3xdia
Enalapril 2,5 mg/2xdia 10 mg/2xdia
Ramipril 1,25 mg/2xdia 5 mg/2xdia
Lisinopril 2,5 mg/dia 10 mg/dia
Trandolapril 1 mg/dia 2 mg/dia
Benazepril 2,5 mg/dia 10 mg/dia
Fosinopril 5 mg/dia 20 mg/dia
Perindopril 2 mg/dia 8 mg/dia
17
rtico, em parte devido inibio da aldosterona e vasodilatao.
Entretanto, ainda no est disponvel na Amrica Latina. Os estudos
realizados mostraram maior reduo na presso capilar pulmonar,
quando comparado nitroglicerina
92-95
, sem aumento da freqn-
cia cardaca basal e sem efeito pr-arrtmico
94
. Estudo no cego
sugeriu que nesiritide pode reduzir custos e mortalidade quando
comparada com dobutamina
96
.
Metanlise recente levantou dvidas quanto segurana da
droga em relao aos seus efeitos sobre a mortalidade em curto
prazo
97
, mas ainda so necessrios estudos delineados para avaliar
mortalidade, ainda que os trabalhos sugiram que a mesma seja
til no manuseio de pacientes com ICD.
2. Antagonistas da vasopressina
So drogas que bloqueiam os receptores V1, V2 ou ambos.
Vrias drogas esto em teste e vm mostrando sua utilidade para
o controle de pacientes em fase avanada da doena, quando a
vasopressina encontra-se especialmente elevada. Os antagonistas
da vasopressina tm indicao nos pacientes edemaciados, com
sdio baixo, situao na qual o tratamento convencional tem
mostrado pouca eficcia
98-100
.
3. Frmacos antagonistas de citocinas
A tentativa de antagonizar o fator de necrose tumoral-alfa com o
etanercept e outros antagonistas de citocinas no promoveu resulta-
dos efetivos
101,102
. H sugestes de que a pentoxifilina e a talidomida
podem ser de utilidade no tratamento da IC. Estudos preliminares
vm demonstrando que a pentoxifilina e talidomida revertem a re-
modelao ventricular, sendo um dos mecanismos desta ao mediado
pela reduo dos nveis de fator de necrose tumoral-alfa
103,104
.
4. Hormnio do crescimento (GH)
H evidncias de resistncia ao do GH na IC. A administra-
o de GH em pacientes caquticos, em resultados preliminares,
parece determinar melhora clnica e permitir a otimizao da
teraputica
105
, contudo estudos randomizados so necessrios para
avaliar o seu real efeito
106,107
. Deve ser usado com cuidado nos
pacientes com risco de cncer ou com arritmias.
5. Utilizao de clulas progenitoras da medula
A regenerao do corao, atravs de clulas progenitoras
obtidas da medula aps puno ou do sangue perifrico aps mo-
bilizao, ou, simplesmente, atravs da mobilizao, tem sido
investigada em pacientes com insuficincia cardaca refratria
devida miocardiopatia chagsica, isqumica e dilatada. As c-
lulas obtidas podem se injetadas por via intracoronariana, por via
transendococrdica, transepicrdica, via seio venoso coronariano
ou durante cirurgia. Resultados preliminares de estudos no con-
trolados tm demonstrado benefcio para a ICD
108-111
.
E. Drogas de eficcia no comprovada (tabela XVII)
1. Inibidores da vasopeptidase (INEP)
O ecodatril, o candoxatril e o omapatrilato so drogas que
bloqueiam a enzima responsvel pela degradao dos peptdeos
natriurticos e, teoricamente, poderiam oferecer benefcios seme-
lhantes administrao do neseritide na ICD. No existem estu-
dos sobre ICD com estas drogas e, na ICC compensada, ainda no
existem evidncias de benefcios
112
.
2. Antagonistas de endotelina
Embora os antagonistas das endotelinas, como o bosentan, sitax-
sentan, darusentan, tezosentan e enrasentan, tenham efeito hemodi-
nmico benfico, o uso em humanos no demonstrou benefcios
92,113
.
3. Prostaciclina
Os resultados com a utilizao da prostaciclina (epoprostenol)
para tratamento da IC demonstraram piora da sobrevida, tendo
sido interrompido precocemente o estudo
112-114
.
VI. Avaliao e tratamento de populaes
especiais
A. Pacientes com doena arterial coronariana (DAC)
confirmada ou sob suspeita (tabela XIX e XX)
A definio da etiologia da ICD resulta em significativas implica-
es prognsticas e teraputicas, com nfase para isquemia.
Demonstrou-se que a etiologia da insuficincia cardaca pode ser
considerada um determinante maior na sobrevida em longo prazo.
Assim, pacientes com etiologia isqumica, geralmente, apresentam
pior prognstico quando comparados aos no-isqumicos
1-3,114-116
.
desconhecido se tal relao entre etiologia e evoluo pode ser
aplicada no contexto da doena descompensada, entretanto dados
no publicados do estudo OPTIME CHF
4,66
sugerem que pacientes
com miocardiopatia isqumica tm pior prognstico em curto
prazo em relao aos portadores de outra etiologia.
Acredita-se tambm que a DAC seja responsvel por cerca de
dois teros dos pacientes com insuficincia cardaca devida
disfuno sistlica do ventrculo esquerdo
5,17
. Portanto, parece til
definir a presena, as caractersticas anatmicas e a significncia
funcional da DAC em casos selecionados que se apresentam com
a sndrome. Tendo em vista que, na maior parte dos pacientes
com insuficincia ventricular aguda, a isquemia a causa mais
importante de reduo da reserva contrtil miocrdica e que, em
muitos, este processo representa hibernao ou atordoamento,
estados potencialmente reversveis, como o tratamento da isque-
mia, o rpido controle do evento isqumico, devem ser o alvo do
tratamento.
A avaliao clnico-laboratorial inicial da presena de isquemia
em pacientes com insuficincia cardaca descompensada inclui o
acesso do status funcional, hdrico, testes bioqumicos e hemato-
lgicos precoces, alm da realizao do eletrocardiograma e da
telerradiografia do trax.
importante a avaliao ecocardiogrfica precoce no sentido
de estimar a funo ventricular regional e identificar qualquer
complicao mecnica, quais sejam, leso valvar grave, rotura
de septo ou de parede livre, como causadora da disfuno aguda.
A presena de uma dessas complicaes exige reparo cirrgico
imediato aps a estabilizao clnica.
18
Pacientes com DAC e isquemia - Est bem estabelecido que a
cirurgia de revascularizao do miocrdio melhora a evoluo de
pacientes com insuficincia cardaca e isquemia. Uma vez que a
revascularizao recomendada em indivduos com dor torcica
isqumica, a despeito do grau de isquemia ou viabilidade, um
pequeno papel poderia ser atribudo aos testes no-invasivos nesses
pacientes. Deve-se proceder diretamente angiografia coronariana
nos pacientes com angina e disfuno ventricular.
Pacientes com DAC sem isquemia - No est claro se a
revascularizao miocrdica pode melhorar sintomas e a sobrevida
em pacientes com insuficincia cardaca que no apresentam
isquemia miocrdica. Entretanto, recomenda-se revascularizao
nos pacientes com estenose significativa de tronco da coronria
esquerda e naqueles com extensas reas no-infartadas, mas hipo-
perfundidas, com miocrdio hipocontrtil nos testes no-invasivos.
Pacientes com dor torcica indefinida - Mais de um tero dos
pacientes com miocardiopatia no-isqumica queixa-se de dor
torcica. Recomenda-se, geralmente, a realizao de angiografia
coronariana, j que a revascularizao desempenha efeito positivo
na dor de origem isqumica. Contudo, comum a realizao de
testes no-invasivos antes da angiografia coronariana nesta popu-
lao, porque so freqentes, em casos de miocardiopatia no-
isqumica, imagens nucleares heterogneas e padres de motilidade
ventricular anormal.
Para os pacientes em que a DAC foi excluda como causa de
disfuno ventricular esquerda, no est indicada a realizao
repetida de testes invasivos e no-invasivos.
Na situao de ICD, a isquemia miocrdica pode desempenhar
importante funo como agente descompensador. Pacientes com
isquemia demonstrada necessitam de terapia antiisqumica apro-
priada, incluindo aspirina, heparina, inibidores da glicoprotena
IIb/IIIa, bem como estratgias de revascularizao miocrdica,
conjuntamente ao manejo da descompensao. Novas terapias
para o manuseio da ICD no cenrio da isquemia miocrdica vm
sendo estudadas
117,118
.
Nos pacientes com infarto do miocrdio com supradesnivela-
mento do segmento ST, deve-se executar, prontamente, interveno
coronariana percutnea primria. Alternativamente, caso a interven-
o percutnea no seja disponvel, pode-se optar pela terapia trombo-
ltica. Nos casos de infarto do miocrdio sem supradesnvelamento,
deve-se iniciar terapia antiisqumica mxima, seguida de estratifi-
cao de risco e interveno coronariana percutnea, se possvel.
A aplicao do balo intra-artico como mtodo de reduo imedi-
ata do fenmeno isqumico e como dispositivo para melhorar o
desempenho cardiovascular altamente efetiva no tratamento da
insuficincia cardaca secundria isquemia miocrdica refratria.
Recomenda-se que, aps estabilizao inicial, os pacientes
que evolurem com insuficincia cardaca durante um evento isqu-
mico sejam submetidos angiografia coronariana imediata, seguida
de revascularizao completa, devido grave condio da combi-
nao das duas sndromes. Para os pacientes com ICD e que no
demonstram sinais de isquemia, preconiza-se a realizao preco-
ce de um teste que avalie viabilidade e isquemia, seja cintilografia
ou eco-estresse com dobutamina, considerando-se a possibilidade
de angiografia.
Aps a estabilizao, deve-se introduzir terapia medicamentosa
em baixas doses e titular at doses mximas, de maneira a evitar
hipotenso e vasodilatao. Atualmente, os inibidores da enzima
de converso da angiotensina (IECA) so a nica classe de agentes
com benefcio comprovado nesta situao
119,120
. Os mesmos podem
ser substitudos por antagonistas do receptor da angiotensina, se
houver efeitos colaterais. Os betabloqueadores, extremamente
benficos no tratamento de longo prazo da IC, devem ser adminis-
trados aos portadores de ICD somente quando a condio clnica
Tabela XIX- Avaliao de Pacientes comSuspeita ou Doena Coronariana Confirmada
Recomendao Nvel de evidncia
Capacidade de ter atividades regulares I C
Volemia I C
Avaliao inicial hematolgica e bioqumica I C
ECG e radiografia de trax inicial I C
Ecocardiograma e ventriculografia radioisotpica inicial para avaliar funo ventricular esquerda I C
Angiografia coronariana para pacientes com doena coronariana conhecida e possveis candidatos para IIa C
revascularizao miocrdica
Angiografia coronaria para pacientes com isquemia no investigados previamente e sem contra-indicaes I C
para revascularizao
Angiografia coronariana em pacientes com conhecida ou suspeita de doena coronariana sem isquemia IIa C
Exames de imagem no invasivos para detectar isquemia e viabilidade para pacientes com doena coronariana IIa C
conhecida depois da estabilizao
Tabela XX- Procedimentos ou Teraputica emPacientes comICD isqumica
Reperfuso em infarto agudo do miocrdio com elevao de Segmento ST I B
Teraputica mdica otimizada e interveno percutnea coronariana em infarto agudo do miocrdio/angina instvel I B
sem elevao de Segmento
Nitratos e aspirina para pacientes com ICD e angina I B
-bloqueadores em pacientes com ICD (depois de estabilizados) IIa C
Antagonistas do canal de clcio (amlodipine) para pacientes com ICD (quando -bloquerador est contra-indicado) IIb C
Balo intra-artico I B
Revascularizao miocrdica em pacientes com doena coronariana e isquemia I A
Revascularizao miocrdica em pacientes com doena coronariana e isquemia assintomtica IIa B
19
estiver plenamente compensada. Os bloqueadores do canal de
clcio, que tambm apresentam efeitos inotrpicos negativos,
devem ser evitados.
B. Choque cardiognico ps-infarto agudo do
miocrdio (tabela XXI e XXII)
1. Diagnstico
O choque cardiognico caracteriza-se por hipotenso arterial
grave (presso sistlica inferior a 90 mmHg ou 30% abaixo da
basal), por um perodo mnimo de 30min, acompanhada de sinais
de hipoperfuso tecidual e disfuno orgnica (taquicardia, pali-
dez, extremidades frias, confuso mental, oligria e acidose meta-
blica), de etiologia cardaca (infarto agudo do miocrdio, mio-
cardiopatias, valvopatias, arritmias). Nesta condio, existem evi-
dncias de sobrecarga de volume ou, em caso negativo, o choque
no reversvel com reposio volmica
121
.
Apesar dos avanos no tratamento do infarto agudo do mio-
crdio, esta complicao ainda responsvel por cerca de 60%
da mortalidade nos pacientes hospitalizados
122
. Dentre os meca-
nismos do choque, encontram-se falncia do ventrculo esquerdo
(78% dos casos), insuficincia mitral aguda (7%), rotura do septo
interventricular (4%), falncia isolada do ventrculo direito (2,8%)
e rotura miocrdica (2,7%).
2. Avaliao clnica e laboratorial
A avaliao laboratorial permite estimar a repercusso do
choque nos diversos rgos, bem como identificar co-morbidades.
O hemograma possibilita avaliar anemia, policitemia e infeces.
Disfunes renais (como insuficincia pr-renal e necrose tubular
aguda) e distrbios do equilbrio hidroeletroltico repercutem nos
nveis de uria, creatinina, sdio, potssio e no sedimento urinrio.
A taxa de glicemia pode alterar-se tanto por diabetes como pela
condio crtica do paciente. O coagulograma pode refletir disfuno
heptica, alm de ser necessrio antes da realizao de alguns
procedimentos invasivos. Elevao da taxa de lactato arterial ou
venoso central decorre de hipoperfuso tecidual e metabolismo
anaerbio, e sua avaliao seriada tem valor evolutivo. A gasometria
(arterial e venosa central) tem importncia na avaliao inicial e
no seguimento. A acidose metablica, geralmente lctica, reduz
a afinidade do oxignio pela hemoglobina, deprime adicionalmente
a funo miocrdica e favorece a ocorrncia de arritmias. A pres-
so parcial de oxignio e gs carbnico refletem a condio respi-
ratria do paciente, podendo auxiliar na indicao de suporte ven-
tilatrio. A saturao de oxignio no sangue venoso misto reflete
sua extrao pelos tecidos. A dosagem de enzimas hepticas,
protenas totais e fraes, clcio, fsforo e magnsio tambm
pode ser til. A dosagem de marcadores de necrose miocrdica
(CKMB, troponina T e I, mioglobina) est indicada na suspeita de
sndrome coronariana aguda ou miocardite. O eletrocardiograma
auxilia no diagnstico etiolgico do choque cardiognico. A radio-
grafia de trax permite avaliao do ndice cardiotorcico, alm
de alteraes pulmonares por congesto, infeco ou tromboem-
bolismo. O ecocardiograma transtorcico um exame fundamental
na avaliao do choque cardiognico por infarto agudo do miocr-
dio, permitindo diagnosticar alteraes da contratilidade segmen-
tar e global (hipocinesias, acinesias, discinesias), complicaes
mecnicas (insuficincia mitral, rotura de septo interventricular
ou de parede livre, tromboembolismo pulmonar). Em casos de
janela acstica desfavorvel e suspeita de complicao mecnica,
est indicada a realizao de ecocardiografia transesofgica.
Tabela XXI - Avaliao laboratorial e Monitorao do Paciente comChoque Cardiognico
Situao/Exames Recomendao Nvel de evidncia
Hemograma, sdio, potssio, uria, creatinina, glicemia, coagulograma, sedimento urinrio, lactato, I D
gasometria arterial e venosa central
Marcadores de necrose miocrdica na suspeita de sndrome coronariana aguda ou miocardite I D
Eletrocardiograma, radiografia de trax, ecocardiograma transtorcico I D
Ecocardiograma transesofgico na suspeita de complicao mecnica no definida pelo transtorcico I D
Enzimas hepticas, clcio, fsforo, magnsio, T3, TSH, protenas totais e fraes IIa D
Monitorao Arterial Invasiva
Hipotenso Arterial Grave (SAP < 80mmhg) e /ou choque cardiognico I C
Uso de agentes Vasopressores I C
Uso de nitroprussiato de sodio e ou outros vasodilatadores potentes IIa C
Cateterizao Arterial Pulmonar
Choque cardiognico I C
Suspeita de complicaes mecnicas do infarto (rotura do msculo papilar, septo interventrcular,ou tamponamento) IIa C
Hipotenso arterial no responsiva a volume sem congesto pulmonar (Ex: infarto agudo de ide ventrculo direito IIa C
Tabela XXII - Tratamento do Paciente comChoque Cardiognico Secundrio a IAM
Infuso de volume, se houver sinais de hipovolemia I C
Controle de arritmia cardaca e correo de distrbios eletrolticos I D
Agentes inotrpicos e/ou vasopressores IIa B
Balo intra-artico IIa C
Outros dispositivos de assistncia ventricular IIb C
Tromblise IIa C
Angioplastia coronariana percutnea I A
Revascularizao miocrdica cirrgica IIb C
Correo cirrgica de complicaes mecnicas I C
20
3. Monitorao
A monitorao do paciente em choque cardiognico funda-
mental para avaliao evolutiva da doena e do tratamento. So
variveis fundamentais e rotineiramente.monitoradas: ritmo e fre-
qncia cardaca, presso arterial (no invasiva), freqncia res-
piratria, oximetria de pulso, temperatura e dbito urinrio.
A presso arterial deve ser medida de modo invasivo (catete-
rizao arterial), nas seguintes situaes: hipotenso arterial grave
(presso sistlica inferior a 80 mmHg) e/ou choque cardiognico,
uso de agentes vasopressores (classe I), uso de nitroprussiato de
sdio ou de outros vasodilatadores potentes (classe IIa).
A cateterizao da artria pulmonar permite avaliar a condi-
o hemodinmica e orientar o tratamento do paciente em choque
cardiognico de modo mais preciso que o exame clnico
123-126
.
Suas indicaes no infarto agudo do miocrdio so
127
choque car-
diognico, suspeita de complicaes mecnicas do infarto, como
rotura de msculo papilar, rotura de septo interventricular ou tam-
ponamento pericrdico, hipotenso arterial no responsiva, admi-
nistrao de volume na ausncia de congesto pulmonar, como
no infarto de ventrculo direito.
Constituem limitaes cateterizao arterial pulmonar a varia-
bilidade da interpretao interobservador na anlise dos traa-
dos
128
, com conseqente inadequao do tratamento, bem como
a ocorrncia de complicaes potencialmente fatais
129
.
4. Tratamento
4.1. Suporte ventilatrio - O suporte ventilatrio no choque
cardiognico ps-infarto agudo do miocrdio visa assegurar a patn-
cia das vias areas, garantir oxigenao adequada e reduzir o
trabalho respiratrio. O primeiro passo fornecer oxignio por
cateter ou mscara de Venturi, em concentraes crescentes,
com o objetivo de manter a saturao percutnea superior a 90%.
A ventilao mecnica no-invasiva (CPAP ou BiPAP) constitui o
passo seguinte, pois, alm de melhorar a oxigenao, reduz o
shunt pulmonar e tem efeitos hemodinmicos benficos (reduo
de pr-carga e ps-carga, aumento do dbito cardaco). Estas
modalidades ventilatrias podem reduzir a necessidade de ventila-
o mecnica invasiva
130
. A ventilao mecnica invasiva deve
ser realizada em caso de falncia da no-invasiva, grave instabili-
dade hemodinmica, arritmias complexas, isquemia miocrdica
atual, reduo do nvel de conscincia e necessidade de sedao.
4.2. Suporte farmacolgico - fundamental avaliar a condio
volmica e tratar prontamente a hipovolemia, por meio de crista-
lide, colide ou soluo hipertnica. Distrbios eletrolticos devem
ser corrigidos. Arritmias cardacas requerem ateno particular,
pois podem precipitar ou agravar o choque. Fibrilao atrial aguda
associada isquemia ou repercusso hemodinmica deve ser tra-
tada com cardioverso eltrica, enquanto que situaes menos
crticas podem ser tratadas com drogas sem efeito inotrpico
negativo significante (digital, amiodarona). Taquicardia ventricular
(TV) sustentada ou fibrilao ventricular devem ser tratadas com
cardioverso eltrica (iniciar com 100 J, se TV monomrfica e
200 J, se TV polimrfica ou FV; se necessrio aplicar um segundo
choque entre 200 e 300J; se necessrio aplicar um terceiro choque
de 360 J), seguida de droga de manuteno (lidocana, amioda-
rona). Com referncia.s drogas inotrpicas positivas, vasopressoras
e vasodilatadoras, as recomendaes so as mesmas discutidas
anteriormente. Antiagregantes plaquetrios devem ser ministra-
dos de rotina aos pacientes com choque cardiognico por infarto
agudo do miocrdio (aspirina, ou em caso de alergia ou intolern-
cia, clopidogrel ou ticlopidina).
4.3. Terapia de reperfuso miocrdica - A despeito de eficcia
reduzida, a tromblise pode ser considerada nos pacientes com
choque cardiognico por infarto agudo do miocrdio, caso no se
disponha de angioplastia ou cirurgia, respeitando suas indicaes
e contra-indicaes, e, se possvel, associada a drogas vasoativas
e balo intra-artico. Dados da literatura demonstraram que a
mortalidade com o uso isolado de trombolticos foi de 63%, con-
tra 47% quando. utilizados em associao ao balo intra-artico
131
.
A angioplastia coronariana percutnea tambm se mostrou capaz
de reduzir a mortalidade em comparao com tratamento clni-
co
132
. Apesar deste procedimento ser indicado, a princpio, para o
tratamento da artria relacionada ao evento, em pacientes multi-
arteriais com choque cardiognico, pode haver benefcio na abor-
dagem de todas as leses proximais.
4.4. Tratamento cirrgico - A cirurgia de revascularizao
miocrdica encontra-se indicada quando a anatomia coronariana
no for favorvel interveno percutnea, em pacientes multiar-
teriais inicialmente tratados com angioplastia de urgncia ou em
caso de complicaes mecnicas do infarto agudo do miocrdio.
H evidncias sugerindo que a revascularizao miocrdica pre-
coce (menos de 6h), seja por angioplastia ou revascularizao
cirrgica, pode reduzir a mortalidade em 6 meses
133,134
.
4.5. Suporte mecnico - O balo intra-artico, pelo mecanis-
mo de contrapulsao, reduz a ps-carga do ventrculo esquerdo,
melhora a perfuso coronariana na distole, promove um aumento
de at 30% no dbito cardaco
133
, reduo de mortalidade de
32%, quando utilizado isoladamente e de 39%, quando associado
a medidas de restabelecimento da perfuso miocrdica
134
. Os dis-
positivos de assistncia ventricular, usados de forma temporria,
substituem a funo do rgo, sendo os mais utilizados na atuali-
dade: Roller, BioPump, Sarns, BVS 5000, Thoratec, HeartMate,
Novacor, LionHeart.
C. Insuficincia cardaca aguda ou descompensada
em pacientes submetidos a cirurgias cardacas e
no cardacas (tabela XXIII)
1.Cirurgias no cardacas
Complicaes cardiovasculares so a causa mais comum de
morte em pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos
135,136
,
nos quais a ICD e o infarto agudo do miocrdio recente so os dois
maiores preditores de risco perioperatrio
137,138
.
A ICD pode se manifestar durante o perodo perioperatrio em
duas situaes: pacientes com ICD que necessitam de intervenes
cirrgicas de urgncia, e pacientes com IC crnica estvel que
desenvolvem descompensao durante ou aps a cirurgia. A morta-
lidade perioperatria na insuficincia cardaca guarda relao com
a classe funcional
139
e com a presena de congesto pulmonar
140
,
especialmente na presena de terceira bulha
2
. A ocorrncia de
eventos adversos no perodo perioperatrio relaciona-se condi-
o do paciente na ocasio da cirurgia, mais do que intensidade
da cardiopatia
2
.
21
A melhor recomendao a pacientes com IC aguda ou des-
compensada candidatos a cirurgias o adiamento do procedi-
mento, at que a descompensao esteja resolvida
141
. Apenas as
cirurgias de emergncia devem ser realizadas em pacientes com
ICD. Naqueles pacientes para os quais a cirurgia inadivel, a
avaliao perioperatria deve ser rpida, simples e efetiva, cen-
trando-se na verificao de sinais vitais, avaliao do estado vol-
mico, hemodinmico e anlise de exames simples, como eletro-
cardiograma e radiografia de trax. Somente intervenes essen-
ciais devem ser recomendadas antes do procedimento cirrgico
de emergncia e anlises mais detalhadas devem ser deixadas
para o perodo ps-operatrio.
Avaliao laboratorial: Recomenda-se para os pacientes que
apresentam ICD durante ou aps cirurgias no cardacas a dosagem
de uria e creatinina, pesquisa de distrbios do sdio e do potssio;
dosagem de hemoglobina e hematcrito; dosagem de CKMB e
troponina, quando houver suspeita de sndrome coronariana aguda.
Eletrocardiograma: No h estudos que tenham avaliado o
eletrocardiograma de 12 derivaes na avaliao pr-operatria
de pacientes com ICD. Em pacientes assintomticos, o achado
de ondas q correlacionou-se a eventos adversos, alm de ter rela-
o com a frao de ejeo do ventrculo esquerdo
142,143
. Reco-
menda-se realizao de eletrocardiograma por ser exame sim-
ples, rpido, de baixo custo. Deve-se ter especial ateno ocor-
rncia de isquemia, bloqueios, arritmias ventriculares e supraven-
triculares sem controle da resposta ventricular.
Ecocardiograma: Estudos demonstraram correlao entre
eventos perioperatrios e o achado de frao de ejeo do ventr-
culo esquerdo inferior a 35%. Entretanto, no existem informaes
que indiquem benefcio da realizao rotineira de ecocardiograma
perioperatrio em pacientes com IC j documentada.
Recomenda-se a realizao de ecocardiograma transtorcico
em paciente sem ecocardiograma prvio conhecido, quando h
suspeita de causa mecnica como fator precipitante ou contribuinte
da IC (aps infarto agudo do miocrdio, tamponamento cardaco,
insuficincia valvar, embolia pulmonar), ou em descompensao
de IC aps cirurgias no cardacas. O ecocardiograma pode ser
til na deteco de novas reas de hipocontratilidade e de disfun-
es valvares, sendo mtodo comparativo da funo do ventrculo
esquerdo, diagnstico no tamponamento cardaco e avaliador da
funo do ventrculo direito na suspeita de embolia de pulmo.
Poucos estudos avaliaram a utilidade da ecocardiografia tran-
sesofgica transoperatria em cirurgias no cardacas em pacientes
com IC descompensada. Alguns estudos sugerem que este proce-
dimento pode ser capaz de detectar isquemia
144
. No h evidncias
que permitam recomendar o uso da ecocardiografia transesofgica
em cirurgias no cardacas.
Monitorao hemodinmica invasiva: A monitorao com cate-
ter de artria pulmonar (CAP) objetiva ajustes timos da perfuso e
oxigenao tecidual e tem sido proposta para pacientes em diferen-
tes situaes clnicas com resultados conflitantes
145-148
. O uso de
CAP foi relacionado a alta freqncia de complicaes e a altos
custos
128
, e a sua interpretao possui alta variabilidade entre
mdicos
149
.
Diferentes estudos prospectivos avaliaram a eficcia da moni-
torizao invasiva da artria pulmonar em pacientes de alto risco
cirrgico
150-152
. No houve diferenas entre os pacientes que rece-
beram terapia guiada por parmetros oferecidos pelo cateter de
artria pulmonar e os seguidos clinicamente. Metanlise recente
analisou pacientes com trauma, com alto risco cirrgico subme-
tidos a cirurgias eletivas e com choque sptico e sugeriu benef-
cio na mortalidade para os pacientes submetidos otimizao
hemodinmica
153
.
No h, entretanto, estudos que tenham avaliado de maneira
prospectiva o valor da CAP em pacientes com ICD submetidos a
cirurgias no cardacas. Considerando a gravidade de tais pacien-
tes e at que haja informaes mais precisas, recomenda-se que
os seus cuidados perioperatrios sejam feitos em unidade de tera-
pia intensiva, com ajustes hemodinmicos e de oxigenao tecidual
guiados por monitorao hemodinmica invasiva.
Manejo perioperatrio: Os betabloqueadores reduzem a mor-
talidade em pacientes de risco para doena isqumica do cora-
o, quando administrados durante o perodo pr-operatrio
154,155
.
Foi descrito, recentemente, o uso de carvedilol durante o perodo
pr-operatrio em pacientes portadores de insuficincia cardaca
III e IV (NYHA) submetidos cirurgia cardaca
156
. No h estudos
que tenham avaliado a introduo de betabloqueadores em paciente
com insuficincia cardaca submetidos a cirurgias no cardacas.
Os betabloquedores devem ser introduzidos antes das cirurgias
eletivas em pacientes com ICD e mantidos durante todo o perodo
perioperatrio, especialmente nos portadores de miocardiopatia
isqumica. No h, contudo, informaes que permitam a reco-
mendao de incio de tal medicao para pacientes que no a
vinham recebendo previamente e que esto em ICD antecedendo
cirurgias de emergncia.
Os pacientes devem, ainda, ser mantidos o mais prximo da
euvolemia, j que congesto pulmonar est associada a maior
freqncia de eventos. A congesto pulmonar mais comumente
Tabela XXIII - Recomendaes para Pacientes comICD Diante da Necessidade de Cirurgia No Cardaca e Cardaca
Situao Recomendao Nvel de evidncia
Prescrio de -bloqueadores para pacientes com ICD que sero submetidos a cirurgias cardacas ou no III D
cardacas de emergncia
Uso de inotrpicos em pacientes com ICD submetidos a cirurgias cardacas ou no cardacas IIa D
Ecocardiograma para pacientes que apresentam descompensao cardaca que se inicia no perodo perioperatrio I D
Monitorizao perioperatria com CAP em pacientes com ICD que sero submetidos cirurgia cardaca ou no cardaca IIa D
Uso rotineiro de BIAC em cirurgias cardacas ou no cardacas IIb D
Uso de BIAC em cirurgias no cardacas para pacientes com hipoperfuso tecidual refratria IIa B
Uso de BIAC em cirurgias cardacas para pacientes com hipoperfuso tecidual refratria I B
CAP= monitorizao de presses atravs de cateter de Swan-Ganz; BIAC= balo intra-artico
22
causada por excesso de administrao de fluido durante cirurgia
e, em geral, ocorre 24 a 48h aps a cirurgia, quando o paciente
retirado de ventilao mecnica com presso positiva e h mo-
bilizao de fluidos acumulados em espao extravascular. O uso
de diurticos, entretanto, deve ser cauteloso, pois a depleo do
volume intravascular pode precipitar hipotenso durante anestesia.
Quando houver evidncia de hipoperfuso tecidual (oligria,
acidose, elevao de lactato, rebaixamento do nvel da conscincia
ou hipotenso) est recomendado o uso de inotrpicos endoveno-
sos. Inotrpicos tm sido relacionados a aumento de mortalidade
em pacientes portadores de insuficincia cardaca e, por isso, no
devem ser usados com carter profiltico durante o perodo pr-
operatrio.
O uso de balo intra-artico (BIAC) de contrapulsao tem
sido sugerido para pacientes ps- infarto agudo do miocrdio subme-
tidos a cirurgias de emergncia
157,158
. No h todavia, estudos
randomizados que tenham avaliado o seu uso em pacientes com
ICD submetidos cirurgia de emergncia. Apenas nos indivduos
que mantm hipotenso ou hipoperfuso tecidual, apesar de uso
de inotrpicos, o uso do BIAC deve ser considerado.
2. Cirurgias cardacas
A disfuno ventricular, tanto esquerda quanto direita, fator
de risco para pacientes submetidos a cirurgias cardacas. seme-
lhana das cirurgias no cardacas, as cardacas devem ser poster-
gadas em pacientes com ICD. Nos pacientes que necessitam de
cirurgias de emergncia, deve-se buscar a melhor compensao
possvel ainda no perodo pr-operatrio.
Recentemente, estudo retrospectivo com 1586 pacientes sugeriu
efeito benfico dos betabloqueadores em pacientes com funo
ventricular normal submetidos a cirurgias de revascularizao miocr-
dica
159
. Trabalho recente sugeriu a administrao de betabloquea-
dores previamente a cirurgias cardacas para reduzir risco periope-
ratrio

em pacientes portadores de disfuno ventricular por miocar-
diopatia isqumica ou valvar. Os betabloquedores devem ser intro-
duzidos antes das cirurgias eletivas em pacientes com ICD j estabi-
lizados e mantidos durante todo o perodo perioperatrio, especial-
mente nos portadores de miocardiopatia isqumica. No h, entre-
tanto, informaes que permitam a recomendao de incio de tais
medicaes para pacientes que no as vinham recebendo previa-
mente e que esto em ICD antecedendo cirurgias de emergncia.
Pacientes com ICD que sero submetidos cirurgia cardaca
devem ser monitorados com cateter de artria pulmonar
160,161
.
Alguns autores tm sugerido o uso rotineiro da ecocardiografia
transesofgica em cirurgias cardacas
162
; no h, contudo, dados
que permitam recomendar o uso rotineiro da ecocardiografia tran-
sesofgica intra-operatria para pacientes com IC.
Nos pacientes com hipotenso ou sinais de hipoperfuso teci-
dual, o uso de inotrpicos est indicado. Diferentes estudos compa-
raram os efeitos de inotrpicos em pacientes submetidos a cirur-
gias cardacas
163,164
; mas no h evidncia que respalde recomen-
daes especficas para quaisquer deles. Os inibidores da fosfo-
diesterase, assim como a nitroglicerina tm sido sugeridos para
pacientes com hipertenso pulmonar pelo seu efeito vasodilatador
pulmonar. Quando h hipotenso, deve-se usar drogas vasopres-
soras, como noradrenalina, adrenalina e/ou dopamina.
Nos pacientes com insuficincia cardaca grave e sinais de
hipoperfuso tecidual, apesar do uso de inotrpicos endovenosos,
deve-se considerar suporte circulatrio mecnico, como terapia
de suporte at recuperao do miocrdio (por exemplo, na depres-
so miocrdica associada circulao no-corprea), ou at trans-
plante cardaco. O BIAC tem sido recomendado para pacientes
com obstruo de tronco de coronria esquerda
165
, na insuficincia
mitral em estado de baixo dbito ps-operatrio
166
. Nos pacientes
em que os sinais de disfuno ventricular esquerda e de hipoper-
fuso tecidual so intensos desde o incio, ou naqueles em que
houve falha do BIAC em restaurar a perfuso tecidual, deve-se
considerar o implante de suporte ventricular artificial
167,168
.
D. Miocrdio atordoado e hibernado (tabela XXIV)
1. Definio
Na miocardiopatia isqumica, as alteraes da contratilidade
miocrdica decorrem tanto de fibrose tecidual como de disfuno
de clulas viveis, em combinaes variveis. O miocrdio vivel
apresenta disfuno mecnica potencialmente reversvel, podendo
ser classificado em atordoado (stunned) e hibernado (hibernating).
Enquanto a hipocontratilidade do miocrdio atordoado persiste
apesar de ter havido reperfuso, no hibernado representa uma
adaptao a hipofluxo crnico. Diversos estudos demonstraram
potencial de melhora da funo por meio de revascularizao
miocrdica em pacientes com identificao pr-operatria de seg-
mentos viveis
169-175
. Assim, em pacientes com IC isqumica, a
avaliao de viabilidade miocrdica importante para verificar
reversibilidade parcial ou total da disfuno ventricular com trata-
mento cirrgico. Cabe ressaltar, no entanto, que estes estudos
foram realizados em pacientes estveis. At o presente momento,
no h dados na literatura sobre avaliao de viabilidade miocr-
dica em pacientes com ICD. Os exames de viabilidade devem ser
realizados aps estabilizao do quadro clnico.
2. Mtodos de avaliao de viabilidade miocrdica
2.1. Ecocardiografia sob estresse com dobutamina
176,177
. O
miocrdio vivel tem sua reserva contrtil (capacidade de resposta
a inotrpico) preservada. Segmentos com disfuno - hipocinticos
graves, acinticos ou discinticos - tipicamente apresentam resposta
bifsica dobutamina, melhorando a contratilidade em doses bai-
xas e piorando com o incremento da dose. A sensibilidade varia de
75 a 80%, enquanto que a especificidade varia de 80-85%. Este
mtodo tem alto valor preditivo positivo (85%) e negativo (93%),
mas requer experincia do avaliador e janela torcica adequada.
2.2. Cintilografia com tlio-201
178,179
. Enquanto a captao
inicial deste traador depende primordialmente de perfuso, a
Tabela XXIV - Mtodos de avaliao de viabilidade miocrdica e
potencial de reversibilidade (indicados aps estabilizao clnica)
Recomendao Nvel de
evidncia
Ecodopplercardiografia com dobutamina I B
Cintilografia com Tlio-201 I B
Tomografia por emisso de psitrons I B
Ressonncia nuclear magntica I B
23
captao tardia (aps 24 horas) decorre da integridade da membra-
na celular do miocrdio hibernado. Apresenta alta sensibilidade
(85-90%), mas sua especificidade relativamente baixa (65-70%)
pode superestimar o potencial de recuperao regional. O valor
preditivo positivo de 33%, enquanto que o negativo de 94%.
2.3. Tomografia por emisso de psitrons (PET)
180,181
. O
traador FDG F-18 um anlogo da glicose captado por clulas
metabolicamente ativas. A viabilidade fica demonstrada quando
ocorre discordncia entre fluxo e metabolismo. Tambm tem espe-
cificidade inferior (70-75%) ecocardiografia sob estresse com
dobutamina. Considerado padro-ouro na avaliao de viabilidade
miocrdica, este mtodo limitado pelo custo elevado e disponi-
bilidade limitada.
2.4. Ressonncia nuclear magntica
182,183
. Pode ser combi-
nada a estresse com dobutamina para avaliao da reserva contrtil.
Apresenta sensibilidade de 81% e especificidade de 95%. Tem
alta resoluo espacial, permitindo discriminao entre reas com
alterao transmural e no-transmural.
A relao entre viabilidade, aumento da contratilidade, melhora
do quadro clnico e melhora do prognstico est por ser demons-
trada em estudos prospectivos randomizados.
E. Disfuno diastlica (tabela XXV)
Aproximadamente 50% dos pacientes com IC apresentam ne-
nhum ou mnimo comprometimento da funo sistlica, sendo, por
excluso, diagnosticados como portadores de IC diastlica
184-187
.
Assume-se a insuficincia cardaca diastlica como aquela relacio-
nada a aumento na resistncia ao enchimento diastlico em parte
ou em todo o corao. Diferentes condies podem levar disfun-
o diastlica. Enfocam-se, na presente anlise, as causas mio-
crdicas
188,189
.
1. Diagnstico: A despeito da falta de critrios clnicos e eco-
cardiogrficos, a apresentao de IC num paciente com funo
sistlica preservada representa, provavelmente, insuficincia dias-
tlica. A incorporao da dosagem do peptdeo atrial natriurtico
tipo-B pode aumentar a acurcia diagnstica
190
. Deve-se atentar
para alguns princpios gerais no tratamento da insuficincia dias-
tlica: reduzir a sobrecarga volmica, controlar a presso arterial
e aliviar isquemia miocrdica. Drogas que bloqueiam o sistema
renina-angiotensina-aldosterona so particularmente atraentes com
base em estudos de fisiopatologia.
2. Medidas gerais: A terapia medicamentosa envolve, geral-
mente, o uso de diurticos e agentes inotrpicos negativos. Os
bloqueadores do canal de clcio e os betabloqueadores mostra-
ram benefcio para aumentar a capacidade fsica e, em pequenos
estudos e anlises de subgrupos, reduzir a mortalidade
188
. No
estudo conduzido pelo Digoxin Investigators Group
191
, a digoxina
mostrou impacto na reduo nas taxas de hospitalizao para
pacientes com e sem disfuno sistlica (acredita-se que mecanis-
mo envolvido seja o controle da freqncia ventricular). Para paci-
entes em fibrilao atrial, o restabelecimento do ritmo sinusal e
da contrao atrial organizada pode melhorar o enchimento
diastlico
192
.
Estudos clnicos e experimentais revelaram que bloqueio do
sistema renina-angiotensina-aldosterona pode melhorar o desem-
penho diastlico, tendo em vista o papel deletrio da angiotensina
II no relaxamento ventricular
141,193,194
. O tratamento em curto prazo
com losartan parece estar associado a melhora na tolerncia ao
exerccio, talvez por reduo na ps-carga
195
. Ademais, nos casos
em que a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) o elemento
principal da disfuno diastlica, indutores de regresso da hiper-
trofia parecem ter benefcio. O estudo Losartan Intervention for
Endpoint Reduction in Arterial Hypertension (LIFE)
23,196
demons-
trou, em pacientes com hipertenso associada HVE (diagnosti-
cada ao ECG), reduo de complicaes cardiovasculares, quando
comparado ao atenolol. possvel que o losartan tenha ao
benfica na regresso de fibrose miocrdica e reduo da rigidez
de parede
24,197
. Atualmente, esto sendo conduzidos inmeros
estudos multicntricos, randomizados, placebo-controlados, visando
a avaliar o papel dos inibidores de converso angiotensina, anta-
gonistas do receptor de angiotensina e betabloqueadores nos pa-
cientes com insuficincia cardaca diastlica
25,188
. O candersartan
pode reduzir hospitalizao por insuficincia cardaca em pacien-
tes com insuficincia cardaca diastlica
198
.
3. Terapias em investigao: Aldosterona parece ser impor-
tante no desenvolvimento de fibrose, tanto no remodelamento da
IC sistlica como no desenvolvimento da HVE. No estudo Rando-
mized Aldactone (spironolactone) Evaluation Study for Congestive
Heart Failure (RALES)
199
, direcionado para disfuno sistlica, os
pacientes do grupo placebo com os maiores valores sricos de
marcadores de degradao do colgeno tiveram a pior evoluo,
mas foram os que melhor responderam ao uso da espironolactona.
No se sabe se tamanho benefcio poderia ser observado em pa-
cientes com disfuno diastlica.
4. Co-morbidades: A hipertenso arterial constitui o maior
fator de risco para o desenvolvimento de IC congestiva. Sendo
assim, imprescindvel o controle rigoroso da presso arterial
nestes pacientes. Eventualmente, a insuficincia cardaca diastlica
pode exigir investigao completa para isquemia coronariana.
Episdios isqumicos podem levar disfuno diastlica por meio
Tabela XXV - Tratamento de Pacientes comICD comFrao de Ejeo Preservada
Situao Recomendao Nvel de evidncia
Antagonista de canal de clcio e betabloqueador para controle de freqncia cardaca IIa B
Antagonista de canal de clcio, betabloqueador, IECA, ARA-II e diurticos, quando h hipertrofia ventricular IIa B
secundria HAS
Digital para controle de freqncia cardaca IIa B
Diurticos para reduo de fenmenos congestivos I B
Antagonista de canal de clcio, betabloqueador, IECA, ARA-II e diurtico para controle da HAS I B
IECA = inibidor da enzima conversora de angiotensina; ARA-II = antagonsita de receptor da angiotensina II; HAS = hipertenso arterial sistmica
24
de alterao no relaxamento ventricular, o que pode resultar em
congesto pulmonar. Terapia medicamentosa e revascularizao
do miocrdio (percutnea ou cirrgica) reduzem sintomas e po-
dem prolongar a sobrevida de pacientes com DAC, que devem ser
tratados de acordo com diretrizes atuais
200
.
F. Edema agudo de pulmo (tabela XXVI)
Os pacientes que se apresentam com edema agudo de pulmo
(EAP) tendem a ser mais idosos, mais hipertensos e com frao
de ejeo ventricular esquerda preservada
24,28,17,124
. Os episdios
de EAP, com freqncia, esto associados isquemia (transmural
ou subendocrdica) e/ou a mau controle diettico e/ou pressrico.
Este grupo, de modo geral, no bem representado nos ensaios
clnicos, o que leva a uma pequena aplicabilidade das informa-
es neles contidas.
Geralmente, a melhora da oxigenao pode ser alcanada
com o paciente em posio sentada e com administrao de
oxignio atravs de mscaras de alto fluxo. Recentemente, tem
sido proposto que o uso de ventilao no invasiva com presso
positiva (VNI) pode melhorar a troca de oxignio
201
.
Dois estudos prospectivos, randomizados foram realizados com
esse propsito. No primeiro
202
, a VNI foi comparada ao uso de
nitratos em altas doses. O estudo foi interrompido, precocemente,
em virtude do excesso de eventos adversos e eficcia reduzida no
brao VNI. Por outro lado, foi demonstrado
203
melhor controle do
edema pulmonar com VNI, se comparada ao tratamento conser-
vador. Seu uso, portanto, deve ser considerado como uma estra-
tgia alternativa e reservada aos pacientes que no responderam
ao suprimento convencional de oxignio e terapia medicamentosa.
H muito que se considera a furosemida e a morfina como o
tratamento padro do EAP. Estudo recente
204
randomizou pacien-
tes para receber doses baixas de nitrato e bolus de 80mg de
furosemida, ou 40mg de furosemida e altas doses de nitrato admi-
nistradas em bolus repetidos de 3mg de dinitrato de isossorbida
endovenoso (EV). O estudo mostrou que altas doses de nitrato EV
so claramente superiores furosemida no tratamento do EAP.
Estudos recentes
124,205-207
mostraram que o mais importante
preditor de sucesso teraputico imediato (medido alcanando-se
saturao de oxignio maior do que 95%, em 60min) foi a habi-
lidade de reduzir a presso arterial em 15

a 30% em 15 a 30min.
Isto representa uma diminuio da resistncia vascular sistmica,
o que corrobora para a importncia da rpida arteriodilatao
como objetivo primrio no tratamento do EAP.
Entretanto, nos pacientes com insuficincia cardaca aguda,
nos quais a reserva miocrdica reduzida, a vasodilatao ina-
propriada pode levar a uma queda importante na presso arterial,
o que pode resultar em instabilidade hemodinmica, isquemia,
insuficincia renal e choque. Portanto, imprescindvel a ateno
sobre monitorao da presso arterial. Recomenda-se reduzir a
dose das medicaes em caso de queda da presso sistlica para
menos de 90-100 mmHg e descontinuar se houver nova queda.
Logo, durante as primeiras 24 horas, a dose vasodilatadora deve
ser progressivamente reduzida de maneira a prevenir episdios
recorrentes de vasoconstrio inapropriada.
A escolha da droga a ser utilizada para prevenir novos episdios
de descompensao, aps a estabilizao inicial nos pacientes
admitidos por insuficincia cardaca aguda, ainda no est bem
definida. Os nitratos nunca foram avaliados em estudos prospectivos
randomizados. Recentemente, duas classes de vasodilatadores
foram desenvolvidas para o tratamento da insuficincia cardaca
aguda, sendo que os antagonistas da endotelina, de ao rpida,
esto sob investigao em fase II. Estudos maiores so necessrios
para verificar seu papel exato na insuficincia cardaca aguda. A
segunda classe de vasodilatadores constituda dos peptdeos
natriurticos. A primeira droga investigada num estudo clnico foi
a niseritida
93
. A droga mostrou-se eficaz em melhorar o escore
subjetivo de dispnia bem como em induzir vasodilatao signifi-
cante, tendo sido aprovada, recentemente, pelo FDA para o trata-
mento da IC aguda. Outro grupo de drogas usado durante os primei-
ros dias aps a estabilizao inicial constitudo pelos diurticos.
Embora com benefcio testado na prtica clnica, o seu uso excessivo
pode ser deletrio
205,206
. Estudo recente comparou baixas doses
de dopamina com altas doses de furosemida EV em pacientes
com episdio de descompensao refratria
207
. O estudo foi des-
continuado em razo de eventos adversos significativos no brao
furosemida. Portanto, a dose de furosemida administrada aos pa-
cientes com ICD deve ser titulada visando reduo dos sintomas
e da congesto sem desencadear efeitos adversos.
G. Miocardiopatia periparto (tabela XXVII)
A miocardiopatia periparto (CMP) doena rara, grave, com
mortalidade que gira em torno de 18 a 56%
208
, de etiologia desco-
nhecida, estando sua ocorrncia relacionada ao ciclo gravdico-
puerperal
209,210
. Ocorre em mulheres sem cardiopatia prvia, desde
o ltimo trimestre da gravidez at 6 meses aps o parto. Estima-se
que a incidncia seja de 1/1.435 a 1/15.000 partos, o que acome-
teria de 1.000 a 1.300 mulheres por ano nos Estados Unidos. Os
fatores de risco so multiparidade, gravidez gemelar, idade avana-
da da gestante, pr-eclmpsia, hipertenso gestacional e raa negra.
Seu diagnstico requer a excluso de outras causas de miocardiopatia
e confirmado pela disfuno ventricular sistlica pelo ecocardio-
grama. A bipsia endomiocrdica pode ser indicada, se houver
refratariedade ao tratamento e pode mostrar miocardite.
H. Miocardites (tabela XXVIII)
A miocardite definida como uma inflamao do msculo
cardaco, freqentemente causada por um agente infeccioso, que,
usualmente, compromete os micitos, interstcio, elementos vas-
culares e o pericrdio.
A agresso miocrdica ocorre basicamente por trs mecanis-
Tabela XXVI - Tratamento de Pacientes comEdema Agudo de Pulmo
Recomendao Nvel de
evidncia
Ventilao no-invasiva com presso positiva* IIa B
Nitrato, quando presso arterial sistmica I B
mdia > 100 mmHg
Diurtico I B
Oxignio I C
Morfina I B
PAM= presso arterial mdia, *para pacientes que no respondem ao
tratamento convencional.
25
mos: 1) leso mediada imunologicamente, provavelmente o prin-
cipal mecanismo
211
; 2) ao direta sobre o miocrdio; 3) produ-
o de uma toxina miocrdica (ex: difteria).
A suspeita diagnstica deve ser feita na presena de uma IC
aguda, aps um quadro infeccioso, ou histria de curta durao. A
expresso clnica de uma miocardite varia desde um quadro oligossin-
tomtico at IC fulminante. Entre os achados, um dos mais caracte-
rsticos taquicardia desproporcional elevao da temperatura,
quase sempre acompanhada de terceira bulha, sopro de regurgitao
mitral e arritmias. Os principais agentes associados com miocardites
so virais (adenovrus, arbovrus, coxsackievirus, citomegalovrus,
echovirus, vrus da hepatite, da imunodeficincia humana, influenza,
poliomielite e mycoplasma pneumoniae); riqutsias (tifo endmico
e febre Q); infeces bacterianas (estreptococos, estafilococos, pneu-
mococos, hemfilos e difteria); infeces parasitrias (cisticercose,
toxoplasmose, esquistossomose tripanossomase) e infeces fngicas
(asgergilose, actinomicose, blastomicose e candidase).
As conseqncias tardias das miocardites podem estar relacio-
nadas ativao da auto-imunidade celular e humoral. Sendo
assim, alguns autores acreditam que a imunossupresso possa
ser benfica em casos selecionados. A imunossupresso tem impor-
tante papel no tratamento de pacientes com disfuno cardaca
por doena auto-imune, como na esclerodermia, lupus eritematoso,
polimiosite ou sarcodose. A utilizao endovenosa de imunoglo-
bulina, contudo, no demonstrou efeito benfico na imunossu-
presso
212-214
.
I. Aps transplante cardaco (tabela XXIX, XXX e XXXI)
A sndrome de IC no ps-operatrio de transplante cardaco
pode ser decorrente de vrias situaes clnicas, podendo se ma-
nifestar tanto no ps-operatrio imediato como no seguimento
tardio importante considerar as alteraes eletrofisiolgicas e
hemodinmicas da denervao cardaca, assim como os efeitos
da hipertenso pulmonar do receptor sobre o desempenho funcio-
nal do enxerto
215
.
A disfuno ventricular esquerda no perodo de ps-operatrio
imediato com ICD geralmente grave e pode estar relacionada a:
Tabela XXVII - Recomendaes para Diagnstico e Teraputica da ICD devida Miocardiopatia Periparto durante gravidez
Diagnstico Classe Evidencia
Ecocardiograma Transtorcico I C
Bipsia endomiocrdica de rotina IIb C
Bipsia endomiocrdica (diante de IC refratria) IIa C
Teraputica
Restrio hdrica e sal I C
Diurticos I C
IECA/ARA II (durante a gravidez). III C
Hidralazina e nitratos IIa C
Digitlicos IIa C
-bloqueadores (aps compensao) IIa B
Anticoagulante oral (exceto no ps-parto, quando indicado) IIb C
Imunossupressores para miocardite ativa, confirmada por bipsia, com refratariedade clnica (aps duas IIa C
semanas de tratamento adequado)
Transplante cardaco (aps parto devido persistncia do quadro e seguindo os critrios de indicao) I C
IECA = inibidores de enzima conversora de angiotensina; ARA II= antagonista de receptor de angiotensina
Tabela XXVIII - Diagnstico complementar e Tratamento para Miocardites comICD
Graus de Recomendao Nvel de Evidncia
Investigao
Creatinofosfoquinases (CPK,CKMB) e troponinas (T e I) IIa C
ECG: para deteco de alteraes do segmento ST e da onda T, Arritmias atriais e ventriculares, IIa C
distrbio de conduo atrioventricular e intraventricular e, mais raramente, ondas Q patolgicas
Telerradiografia de trax: cardiomegalia e sinais de congesto venosa pulmonar IIa C
Ecocadiograma: disfuno ventricular sistlica, freqentemente regional IIa C
Cintilografia miocrdica com glio 97 IIa C
Bipsia endomiocrdica para pacientes com IC refratria IIa C
Cultura de vrus em fragmentos miocrdicos IIb C
Ttulos elevados de anticorpos especficos IIb C
Tratamento
Diurticos I C
IECA I A
Betabloqueador no paciente estabilizado I A
Digital IIb C
Drogas inotrpicas endovenosas IIa C
Dispositivos de suporte circulatrio IIa C
Imunossupresso de rotina IIb B
Imunoglobulina especfica IIb B
Estratgia antiviral IIb C
Tratamento de suporte durante descompensao I A
IECA = enzima conversora de angiotensina
26
1. m preservao miocrdica correlacionada com a soluo
cardioplgica, contuses cardacas, uso de altas doses de cateco-
laminas, tempo de isquemia e uso de solues inadequadas para
preservao; manuteno inadequada do doador.
2. bradiarritmias, cujas principais causas so rejeio aguda
celular e humoral, influncia da linha de sutura, manipulao cirr-
gica prxima ao n sinusal, isquemia do enxerto, influncia de dro-
gas usadas no pr-operatrio (betabloqueadores e amiodarona).
3. rejeio aguda, causa freqente de disfuno ventricular
esquerda e/ou biventricular no ps-operatrio de transplante car-
daco, principalmente quando presente o componente humoral. A
rejeio humoral grave, de elevada mortalidade, e caracteriza-
se por vasculite, edema, necrose e depsito de imunocomplexos
e complementos nos capilares
216
.
A disfuno ventricular direita responsvel por cerca de 50%
das complicaes cardacas do ps-operatrio e por 19% do total
de bitos precoces. A causa principal da inadaptao do ventrculo
direito a hipertenso pulmonar e a m preservao do enxer-
to
217,218
. Tardiamente, a IC pode ser devida doena vascular do
enxerto, rejeio e insuficincia tricspide. A doena vascular do
enxerto a principal complicao tardia aps transplante cardaco.
O aparecimento de IC aguda decorre de infarto agudo do miocrdio,
usualmente assintomtico, j que os pacientes so denervados.
Tabela XXIX- Diagnstico e Tratamento da Rejeio Aguda Humoral e Celular
364-366
Diagnstico
Bipsia endomiocrdica de ventrculo direito I B
Cintilografia com glio-67 IIb C
Ecodopplercardiograma-Doppler tecidual IIb C
Ressonncia magntica com gadolneo IIb C
Tratamento da Rejeio humoral
Plasmaferese I B
Troca da azatioprina pelo micofenolato mofetil IIa C
Troca da ciclosporina por tacrolimus IIa C
ciclofosfamida IIa C
globulinas antitimocticas monoclonais ou policlonais IIa C
metotrexate IIb C
Tratamento da rejeio celular
Pacientes hemodinamicamente estveis: metilprednisolona I B
Ajuste da imunossupresso de manuteno I B
Pacientes instavis e/ou disfuno ventricular: metilprednisolona I B
globulinas antitimocticas monoclonais ou policlonais IIa B
Troca da ciclosporina pelo tacrolimus IIb B
Troca da azatioprina pelo micofenolato mofetil IIa B
Rejeio refratria ou persistente: metotrexate e rapamicina IIb C
Tabela XXX- Diagnstico e Tratamento da Doena Vascular do Enxerto Determinando ICD
367-370
Diagnstico
ECG I C
Cineangiocoronariografia I B
Ultra-som intravascular IIa C
Ecocardiograma de estresse com dobutamina IIa B
Tratamento
Angioplastia em casos selecionados e com leito distal favorvel ao procedimento IIa C
Revascularizao miocrdica IIb C
Retransplante IIb C
Troca da azatioprina por micofenolato mofetil IIa C
Laser IIb D
Tabela XXXI - Tratamento da Disfuno Ventricular Esquerda e Direita
371-373
Disfuno Ventricular Esquerda
dobutamina e milrinone: no perodo ps-operatrio imediato I C
dficit cronotrpico: isoproterenol I C
dficit cronotrpico: estimulao por eletrodo epicrdico I C
dficit cronotrpico: epinefrina IIa C
dficit cronotrpico: teofilina IIa C
balo intra-artico ou ventrculo artificial IIa C
Retransplante: rejeio hiperaguda e disfuno refratria IIb C
Disfuno Ventricular Direita
dobutamina e milrinone: no perodo ps-operatrio imediato I C
Inotrpicos I C
Vasodilatadores pulmonares: xido ntrico, prostaciclinas, nitroprussiato de sdio e prostaglandinas I B
27
J. Valvopatias (tabela XXXII)
A presena de IC significa histria natural mais avanada e
subentende possvel correo cirrgica.
O manuseio farmacolgico da IC na valvopatia tem por objetivo
ajustar a condio hemodinmica pela otimizao da pr e ps-
carga, alm de aes sobre a contratilidade do miocrdio, freqn-
cia cardaca e correo de eventuais fatores de descompensao
219
.
1. Estenose mitral (EM)
Sintomas de IC na EM esto relacionados reduo da rea val-
var, aumento da freqncia cardaca e elevao da presso pulmonar.
2. Insuficincia mitral (IM)
A presena de sintomas de IC na vigncia de funo ventricular
normal ou em assintomticos com prejuzo na funo ventricular
ou ainda em pacientes com IM aguda sintomtica determina cor-
reo cirrgica
220
. O tratamento da regurgitao mitral introdu-
zido para alvio dos sintomas at o tratamento operatrio e para
prevenir complicaes.
3. Estenose artica
O tratamento clnico da IC na estenose artica (EAO) no
altera a histria natural e a necessidade de cirurgia. A base do
tratamento o controle dos fatores precipitantes da IC enquanto
aguarda correo cirrgica.
4. Insuficincia artica
Na insuficincia artica aguda, no h tempo para a adaptao
ventricular e ocorre sbita elevao da presso diastlica ventricular
esquerda, seguida de edema pulmonar e, por vezes, choque.
L. Cardiopatia chagsica descompensada (tabela XXXIII)
A cardiomiopatia chagsica pode se apresentar na sua fase
crnica como sndrome de IC, arritmognica e tromboemblica
221
.
Tais formas de apresentao podem ocorrer isoladamente ou asso-
ciadas, sendo mais freqente a concomitncia de IC e arritmias
2
.
Embora rara, na fase aguda a miocardiopatia chagsica, tambm
pode se manifestar mais freqentemente como sndrome de IC.
Tabela XXXII - Tratamento da ICD Devida a Estenose mitral, Insuficincia Mitral, Estenose Artica e Insuficincia Artica
374-384
Restrio hidro-salina e diurticos I C
Estenose Mitral
Controle de freqncia cardaca (taquicardia sinusal ou fibrilao atrial, c/funo ventricular normal com
betabloqueadores e/ou bloqueadores de canal de clcio (diltiazem e verapamil) I B
Controle de freqncia cardaca: taquicardia sinusal ou fibrilao atrial, c/funo ventricular normal com:
Digital: IIa C
Amiodarona: IIa C
Controle de freqncia cardaca (taquicardia sinusal ou fibrilao atrial, c/funo ventricular anormal com
betabloqueadores e/ou bloqueadores de canal de clcio (diltiazem e verapamil) IIb B
Controle de freqncia cardaca:taquicardia sinusal ou fibrilao atrial, c/funo ventricular anormal:
Digital: I B
Amiodarona: IIa C
Reverso de fibrilao atrial aguda: anticoagulao efetiva por trs semanas e posterior reverso I B
Cardioverso aps ecocardiograma transesofgico negativo para a presena de trombo atrial IIa B
Cardioverso imediata restrita instabilidade hemodinmica I C
Tratamento cirrgico de emergncia ou valvoplastia por balo em pacientes com instabilidade hemodinmica
e/ou edema agudo de pulmo refratrio I B
Na gestante com edeme agudo de pulmo (Trat. Cirrgico ou valvoplastia) IIa C
Insuficincia Mitral (IM)
Digitlicos na disfuno ventricular esquerda ou controle da freqncia cardaca I B
IECA: para controle de IC at correo operatria I B
Na IM aguda (rotura de cordoalha, infeco ou infarto agudo do miocrdio), medidas adicionais: nitroprussiato
de sdio e/ou hidralazina associado ou no a inotrpicos I C
Na IM aguda (rotura de cordoalha, infeco ou infarto agudo do miocrdio), medidas adicionais:
Balo intra artico I C
IM por isquemia: revascularizao e correo valvar quando o refluxo for moderado a importante I B
Estenose Artica
Diurticos I C
Digital: em pacientes com frao de ejeo reduzida, se houver taquicardia concomitante IIa C
Betabloqueadores e/ou bloqueador de clcio III C
Nitroprussiato de sdio: edema agudo de pulmo IIb C
IECA: IC refratria quando h contra-indicao ao tratamento cirrgico, disfuno ventricular e hipertenso
arterial associados I C
Tratamento cirrgico I B
Valvuloplastia artica por balo em instabilidade hemodinmica e edema agudo refratrio, na impossibilidade
de cirurgia imediata IIb C
Insuficincia Artica
Digitlicos e IECA I B
Balo intra artico III C
Inotrpicos com associao de nitroprussiato de sdio I B
Nifedipina e hidralazina em pacientes assintomticos para retardar a necessidade de tratamento cirrgico IIb B
Betabloqueadores em pacientes com hipertenso arterial e disseco onde poder ser administrado com cautela I C
IECA= inibidor da enzima conversora de angiotensina; IM= insuficincia mitral
28
A IC na fase crnica, usualmente, evolui lentamente, surgindo
em mdia aps 20 anos ou mais da infeco aguda. Uma falncia
cardaca biventricular, com predomnio dos sintomas relacionados
ao maior comprometimento do ventrculo direito a forma mais
freqente de apresentao. O diagnostico da miocardiopatia cha-
gsica se baseia em dados epidemiolgicos, demonstrao direta
de anticorpos contra antgenos do Trypanossoma cruzi, ou testes
sorolgicos (imunofluorescncia indireta, hemaglutinao indire-
ta, fixao do complemento e teste imunoenzimtico). Sugerem
o diagnstico a presena ao ECG de bloqueio completo de ramo
direto e bloqueio ntero-superior do ramo esquerdo, e ecocardio-
grama com aneurisma apical no ventrculo esquerdo, com ou sem
trombo e uma acinesia pstero-basal. Pacientes com IC devida
miocardiopatia chagsica geralmente tem prognstico pior do que
outras etiologias, alta prevalncia de miocardite e distrbios de
conduo ou bradiarritmias.
O tratamento da ICD secundria doena de Chagas habitual-
mente segue o mesmo tratamento para outras etiologias. Entre-
tanto, devido as suas particularidades possvel que pacientes
com ICD e doena de Chagas no tenham a mesma resposta
teraputica. No existe, at o momento, evidncias na literatura
quanto a eficcia e segurana do uso de betabloqueadores na
cardiopatia chagsica. Essa doena ocorre junto com alta pre-
valncia de bloqueios atrioventriculares avanados e bradiarritmias
que podem ser agravadas com o uso de betabloqueadores. Se
decidido pela sua utilizao, depois da compensao ou na forma
ICD persistente, deve haver cuidados redobrados. Referncia deve
ser feita ao emprego de benzonidazol na reativao da doena ou
na forma aguda. O transplante cardaco para o tratamento da
insuficincia cardaca parece ter melhores resultados do que outra
etiologia
222
.
M. Insuficincia cardaca em feto, lactente e criana
(tabela XXXIV e XXXV)
A causa mais freqente de IC em lactentes e crianas so os
defeitos cardacos congnitos, com incidncia anual de 0,1 a
0,2% de nascidos vivos
223
. As principais causas de IC so
224
: (1)
defeitos congnitos (por desvio de sangue de esquerda para direi-
ta; leses obstrutivas do fluxo sistmico, como hipoplasia de co-
rao esquerdo, interrupo de arco artico e coarctao de aorta;
fstulas arteriovenosas extracardacas, levando a aumento das c-
maras direitas; origem anmala da artria coronariana esquerda);
(2) tamponamento cardaco; (3) disfuno ventricular por mio-
cardite aguda, apresentao aguda de cardiomiopatias congnitas,
adquiridas (por erros inatos do metabolismo, distrofias musculares,
infeco, drogas, toxinas, doena de Kawasaki), mitocondriopatias,
deficincias nutricionais e idiopticas, febre reumtica
225
; (4) arrit-
mias; (5) insuficincia cardaca no feto; (6) disfuno miocrdica
aps correo de defeitos cardacos (no ps-operatrio imediato
aps circulao extracorprea ou na evoluo tardia); (7) aps
transplante cardaco ortotpico (falncia primria do enxerto, hi-
pertenso pulmonar, rejeio celular, rejeio humoral, doena
coronariana ps-transplante) e (8) sndrome de Eisenmenger.
Tabela XXXIII - Tratamento da ICD devida Cardiopatia Chagsica
Grau de Recomendao Nvel de Evidncia
Benzonidazol: doena de Chagas aguda ou idade < 12 anos ou reativao ps-transplante I C
Benzonidazol para forma crnica IIb C
Diurticos I C
Espironolactona I C
IECA I C
Digital I a C
Bloqueadores dos receptores betadrenrgicos IIa C
Anticoagulao em FA, embolia prvia ou trombo cavitrio mvel I a C
Amiodarona:TVS I C
Amiodarona:TVNS e extra-sstoles sintomticas IIa C
Transplante cardaco I B
IECA= inibidor da enzima conversora de angiotensina; FA= fibrilao atrial; TVS= taquicardia ventricular sustentada; TVNS= taquicardia ventricular no sustentada
Tabela XXXIV - Recomendaes para Diagnstico de ICD emFeto, Lactente e Criana
Eletrocardiograma, Telerradiografia de trax, ecocardiograma, Holter (para arritmias) I C
Coronariografia no caso de ecocardiograma inconclusivo para diagnstico de coronria anmala I C
Para miocardite: PCR viral de aspirado de traquia e sorologias I C
Para doenas auto-imunes: anti-Ro, anti-La, avaliao para lupus eritematoso sistmico (anticorpo antincleo, I C
fator reumatide), screening para auto-anticorpos (anticorpo para receptor bantimiosina)
Para doenas mitocondriais: carnitina, acyl carnitina, lactato, glicemia, hemograma, urina para pesquisa de cido I C
methylglutacnico, bipsia muscular
Feto: ecocardiogramas seriados para avaliar evidncia de hidropsia fetal I C
Ps-transplante cardaco: rejeio aguda celular: mtodos no invasivos; hipertenso pulmonar
(ecocardiograma e parmetros hemodinmicos como presso venosa central, presso de artria I C
pulmonar, evidncia, rejeio humoral: bipsia endomiocrdica)
Doena vascular do enxerto: cineangiocoronariografia I B
Geral: bipsia endomiocrdica IIa C
Geral: dosagem de BNP IIa C
29
As manifestaes clinicas da ICD em lactentes, apresentam
como sintomas mais comuns taquipnia, taquicardia, baixa acei-
tao alimentar. Outros sinais incluem hepatomegalia e ritmo de
galope, no exame fsico. A presena de retraes intercostais,
sudorese e palidez pode indicar iminncia de colapso circulatrio.
Os pulsos e a presso arterial devem ser avaliados nos quatro
membros. Cardiomegalia, edema pulmonar podem ser visibilizados
na telerradiografia de trax. Crianas maiores podem exibir taqui-
cardia e taquipnia, porm a manifestao tpica fadiga e intole-
rncia ao exerccio. Falta de apetite, dificuldade de crescimento,
desenvolvimento so tambm freqentes na histria clnica. Po-
dem-se observar distenso venosa e edema perifrico. Adolescen-
tes apresentam sintomas semelhantes aos adultos. Utiliza-se a
classificao modificada pela New York Heart Association
226
para
crianas e a escala de Ross para lactentes
227
.
A tabela XXXIV ilustra avaliao diagnstica
228
.
A tabela XXXV mostra as principais recomendaes
229
para
tratamento de defeitos cardacos congnitos
230
, cardiomiopatias
231
,
miocardite
232
, baixo dbito aps correo de defeitos congni-
tos
233
, transplante cardaco
234
, sndrome de Eisenmenger, arritmias
e cardiopatias fetais.
VII. Tratamento cirrgico e estratgias
mecnicas no tratamento da ICD
A ICD pode resultar de complicaes de vrias afeces carda-
cas que podem ser tratadas cirurgicamente ou invasivamente por
cateteres. A insuficincia coronariana aguda, as bradi e taquiarrit-
mias e a descompensao aguda de afeces das valvas cardacas
ou de miocardiopatias avanadas so suas causas mais freqentes.
Por causa da alta mortalidade observada, a teraputica cirrgica
deve ser sempre considerada em complemento teraputica cl-
nica, quando esta no apresenta uma resposta favorvel. Entre-
tanto, qualquer interveno teraputica deve ser baseada no diag-
nstico imediato para avaliar o tipo e a gravidade da afeco,
bem como os fatores envolvidos no seu prognstico. As opes
cirrgicas de tratamento incluem a revascularizao do miocrdio,
a correo das complicaes mecnicas do infarto do miocrdio,
a reconstruo ou substituio valvar, o transplante cardaco, os
procedimentos sobre o pericrdio, o implante de marcapassos ou
de desfibriladores automticos, bem como o emprego temporrio
de dispositivos mecnicos de suporte circulatrio.
A. Procedimentos cirrgicos
(tabela XXXVI, XXXVII, XXXVIII)
A ICD decorrente do infarto do miocrdio ou de suas complica-
es evolui, freqentemente, com quadros de choque cardiognico
e edema pulmonar. Nos casos de infarto agudo do miocrdio no
complicado, as medidas clnicas e /ou. revascularizao coronariana
percutnea constituem os procedimentos de primeira escolha. A
indicao de cirurgia de revascularizao do miocrdio reserva-
da para os pacientes que evoluem com choque cardiognico e
evidncia de isquemia e que apresentam anatomia desfavorvel
para angioplastia percutnea. Da mesma forma, so includos
aqueles que tenham sido submetidos a este procedimento sem
Tabela XXXV - Recomendaes para tratamento de ICD emFeto, Lactente, e Criana
Drogas inotrpicas, vasodilatadores, diurticos I B
Em recm-natos com leses obstrutivas do fluxo sistmico: prostaglandina E1, ventilao mecnica I C
sem oxignio suplementar
Defeitos cardacos congnitos estruturais: correo do defeito cardaco I B
Feto: digoxina, antiarrtmico especfico para taquiarritmias I B
Disfuno ventricular refratria: transplante cardaco I B
aps transplante cardaco para falncia primria:suporte mecnico I B
aps transplante cardaco para falncia primria: retransplante I C
Rejeio aguda: pulsoterapia, globulina antitimocitria I B
Rejeio humoral: medidas da rejeio aguda associadas a plasmaferese, ciclosfofamida ou micofenolato mofetil I B
Hipertenso pulmonar (xido ntrico) I C
Ventilao mecnica no invasiva IIb C
Suporte mecnico para miocardite aguda, baixo dbito severo aps cirurgia cardaca, ponte para transplante IIa B
em caso de miocardiopatia refratria e hipertenso pulmonar severa
Imunoterapia (miocardite aguda) IIb C
Eisenmenger e IC direita: hemodiluio IIa C
Retransplante: doena vascular do enxerto IIb C
Administrao de oxignio em recm-natos com suspeita de cardiopatia canal dependente at elucidao do diagnstico III C
Snd. de Eisenmenger: vasodilatador sistmico III C
Tabela XXXVI - Indicao de tratamento cirrgico no infarto agudo do miocrdio empacientes comICD
Condio Grau de Recomendao Nvel de Evidncia
Revascularizao do miocrdio na presena de evidncias de isquemia extensa, quando a anatomia
desfavorvel para angioplastia. I B
Revascularizao do miocrdio na presena de evidncias de isquemia extensa, aps tentativa sem
sucesso de angioplastia coronariana. I A
Correo de comunicao interventricular. I C
Correo de insuficincia valvar mitral por disfuno ou ruptura de msculo papilar I C
30
sucesso, desde que tenham artrias coronarianas com leito distal
favorvel para a abordagem cirrgica
235-237
.
O tratamento cirrgico sempre considerado nas complicaes
do infarto agudo do miocrdio que evoluem com instabilidade
hemodinmica, como comunicao interventricular
238
e insuficin-
cia valvar mitral decorrente da rotura ou disfuno de msculo
papilar
239
. Nessas condies, a cirurgia deve ser desencadeada
com urgncia, sendo importante a melhor estabilizao possvel
durante o preparo, inclusive com o suporte do BIAC.
A cardiopatia isqumica pode tambm ser acompanhada de
quadros de IC crnica, que podem necessitar a indicao de tera-
putica cirrgica durante as fases de descompensao, associadas
ou no com aneurisma de ventrculo esquerdo.
As valvopatias que evoluem com quadro de ICD so, geralmen-
te, decorrentes de leses de grande magnitude e de ocorrncia
aguda. Nesta situao, podem-se incluir a regurgitao artica
aguda, que est normalmente associada ocorrncia da disseco
artica, a insuficincia da valva mitral por rotura de folhetos ou
de componentes do aparelho subvalvar e as insuficincias valvares
decorrentes da endocardite infecciosa. As estenoses valvares tam-
bm podem ser responsveis por quadros de descompensao
cardaca nas fases finais da evoluo crnica da afeco. Como
as valvopatias podem levar ao choque cardiognico e ao edema
pulmonar geralmente por alteraes da mecnica circulatria, o
tratamento cirrgico deve ser indicado desde que no exista com-
prometimento irreversvel da funo ventricular
240
. Em todas estas
situaes, idealmente, o quadro clnico deve ser estabilizado antes
Tabela XXXVII - Indicao de Tratamento Cirrgico na Cardiopatia Isqumica emPacientes comICD
Revascularizao do miocrdio na presena de evidncias de isquemia e de viabilidade miocrdica,
quando a anatomia coronariana for favorvel. I B
Correo de aneurismas de ventrculo esquerdo, com reas extensas de discinesia de contrao. I B
Cirurgia de remodelamento ventricular em pacientes com grande dilatao do ventrculo esquerdo e
reas extensas de acinesia IIb C
Tabela XXXVIII - Indicao de Correo ou Substituio Valvar emPacientes comICD
Insuficincia artica aguda decorrente da disseco artica. I C
Insuficincia artica aguda decorrente de endocardite infecciosa em valva nativa. I C
Estenose mitral importante, com rea valvar 1,5 cm
2
, se o escore no for favorvel para valvotomia
por balo ou se esta no estiver disponvel. I B
Estenose mitral importante, com rea valvar 1,5 cm
2
, na presena de trombo em trio esquerdo. I C
Insuficincia valvar mitral por rotura de folheto ou do aparelho subvalvar. I C
Insuficincia mitral aguda decorrente de endocardite infecciosa em valva nativa. I C
Endocardite infecciosa em prtese valvar I C
Trombose de prtese valvar IIa C
do procedimento cirrgico, inclusive com a colocao do BIAC,
quando este no estiver contra-indicado.
O tratamento cirrgico de pacientes portadores de doenas
do miocrdio que evoluem com ICD tem no transplante cardaco
a sua principal opo (tabela XXXIX)
241
. Procedimentos alternati-
vos tm sido investigados, mas atualmente apenas a correo da
insuficincia mitral funcional tambm tem sido indicada no trata-
mento das miocardiopatias de origem isqumica ou idioptica
242
.
A realizao do transplante cardaco pode tambm ser considera-
da em pacientes que apresentem instabilidade hemodinmica re-
fratria teraputica medicamentosa durante o ps-operatrio de
cirurgia cardaca ou aps o infarto agudo do miocrdio, desde que
no existam outras alternativas cirrgicas de tratamento. A neces-
sidade de espera para a obteno do rgo, por outro lado, leva,
eventualmente, ao emprego de dispositivos mecnicos de assis-
tncia circulatria como ponte para o transplante. Finalmente, as
contra-indicaes especficas ao transplante devem ser sempre
consideradas na discusso de sua indicao. Procedimentos pali-
ativos podem ser indicados em casos selecionados. (tabela XL).
B. Procedimentos cirrgicos para arritmias e bloqueios
1. Ablao por cateter para tratamento de taquiarritmias
cardacas (tabela XLI)
Em um grupo especfico de pacientes com taquiarritmias, a
disfuno ventricular pode instalar-se, com subseqente desenvol-
vimento de ICD descompensada, na ausncia de outra causa
detectvel. Esta disfuno reversvel, causada por arritmias crni-
Tabela XXXIX- Indicao de Transplante Cardaco emPacientes comICD
IC refratria, com prvia otimizao da teraputica medicamentosa, sem opo cirrgica que reduza mortalidade I B
Aps a compensao clnica, na presena de taquicardia ventricular sustentada no passvel de tratamento
convencional e frao de ejeo < 25% (radioistopos) I C
Aps a compensao clnica, na presena de consumo mximo de oxignio < 10 ml/Kg/min I B
Aps a compensao clnica, na presena de consumo mximo de oxignio entre 10 e 14 ml/Kg/min IIa B
31
cas, denominada taquimiocardiopatia. Qualquer taquiarritmia
supraventricular, ao ocorrer, por longo perodo, com elevada fre-
qncia cardaca e/ou com irregularidade do ritmo cardaco, ou
uma taquicardia ventricular apresentando-se de modo incessante
podem levar taquimiocardiopatia. Em outros pacientes, a ta-
quiarritmia pode agravar uma miocardiopatia j instalada. Em
ambas as circunstncias, a taquiarritmia pode ser diagnosticada
e/ou tornar-se sintomtica na vigncia de um quadro de ICD
243-245
.
A ablao por cateter, utilizando-se energia de radiofreqncia,
est indicada e empregada com bons resultados (90 a 99% de
xito) nos portadores de vias acessrias, na taquicardia nodal
reentrante AV, na taquicardia atrial e no flutter atrial
246
. A FA est
presente em 15 a 30% dos pacientes portadores de IC. Embora
com a introduo de betabloqueadores seja mais fcil o controle
da resposta ventricular, em alguns casos refratrios, este controle
pode ser obtido com a ablao da juno atrioventricular, acompa-
nhada de implante de marca-passo definitivo
247-249
.
A taquicardia ventricular incessante pode decorrer de pr-
arritmia e acometer, principalmente, aqueles pacientes portadores
de cardiopatia estrutural, tais como a de etiologia chagsica ou a
isqumica, com comprometimento grave da funo ventricular.
Ela tambm pode apresentar-se em pacientes com IC avanada e
candidatos ao transplante cardaco. Raramente, pacientes sem
cardiopatia estrutural de base podem apresentar-se com piora
gradativa da funo ventricular ao serem acometidos, cronica-
mente, por taquicardia ventricular incessante idioptica. A ablao
por cateter deve ser considerada nestes casos, tendo um xito em
torno de 85%. Ao restaurar-se o ritmo sinusal, espera-se que haja
uma melhora gradual e progressiva da funo ventricular. O implante
de cardioversor/desfibrilador implantvel est contra-indicado na
taquicardia ventricular incessante.
2. Estimulao cardaca artificial (tabela XLII e XLIII)
Bradiarritmias importantes podem, eventualmente, levar ICD,
sendo o bloqueio AV total a anomalia encontrada na maior parte
destes pacientes. Desde que no seja decorrente de fatores revers-
veis, tais como drogas, distrbios hidro-eletrolticos e/ou metab-
licos, o implante de marcapasso definitivo est indicado. Nos
casos de recuperao espontnea da conduo AV, como aps o
infarto agudo do miocrdio, existindo a dvida quanto ao nvel do
bloqueio e quanto ao risco de progresso para bloqueio AV total,
indica-se o estudo eletrofisiolgico.
Recentes ensaios multicntricos, prospectivos e randomizados
demonstraram, em pacientes com IC com predomnio de CF III e
durao aumentada do complexo QRS, que a estimulao biven-
tricular pode melhorar a funo ventricular e a qualidade de vida.
Houve tambm reduo significativa das reinternaes por IC.
Todavia, cerca de 20 a 30% dos pacientes podem no apresentar
melhora clnica, o que deve ser levado em considerao devido
ao custo deste tratamento
250,251
. Alguns trabalhos sugerem que o
benefcio possa ser menor na cardiomiopatia isqumica
252,253
. Em
Tabela XLI - Indicaes de Ablao por Cateter emPacientes comICD
Ablao por cateter em pacientes com provvel taquimiocardiopatia decorrente de taquiarritmias I C
supraventriculares ou, eventualmente, de origem ventricular.*
Ablao da FA ou da juno AV associada a implante de MP definitivo, em pacientes com FA e I B
resposta ventricular elevada, refratria cardioverso eltrica e ao tratamento farmacolgico.
Cardioversor desfibrilador implantvel em pacientes com disfuno ventricular e episdios de TV I B
sustentada, no tratada atravs da ablao por cateter (ex. reentrada ramo a ramo).
* Fluter atrial, taquicardia atrial, taquicardia nodal reentrante AV e taquicardias decorrentes de vias acessrias; FA= fibrilao atrial; AV= atrioventricular;
TV= taquicardia ventricular
Tabela XL - Indicao de Tratamento Cirrgico Alternativo na
Miocardiopatia Dilatada emPacientes comICD
Grau de Nvel de
Recomendao Evidncia
Anuloplastia ou substituio valvar mitral
em pacientes com insuficincia valvar IIb C
secundria, de grau moderado ou importante
Tabela XLIII - Indicaes de Ressincronizao Ventricular emPaciente comICD
Pacientes com IC refratria ao tratamento clnico otimizado, com QRS > 0,13, frao de ejeo IIb D
< 35%* e classe funcional IV da NYHA
*para melhora da sintomatologia
Tabela XLII - Indicaes de Implante de Marcapasso Definitivo emPacientes comICD
Bloqueio AV de 2 tipo II ou de 3 grau, independente do nvel anatmico, como causa I C
presumvel da descompensao
Disfuno do n sinusal, espontnea ou resultante do uso de drogas que no possam I C
ser interrompidas, como causa presumvel da descompensao.
32
todos os estudos, os pacientes tambm s foram includos aps
otimizao do tratamento clnico para IC e estando com as mesmas
dosagens dos medicamentos por, pelo menos, trinta dias. Desta
forma, no existem estudos especficos a respeito do uso desta
teraputica em pacientes com ICD.
C. Suporte circulatrio mecnico
Entende-se por suporte circulatrio mecnico qualquer medida
auxiliar temporria para manuteno das condies circulatrias
essenciais ao organismo. Os dispositivos mecnicos de suporte
circulatrio tm sido empregados com os objetivos de propiciar a
recuperao do miocrdio e de servir de ponte para a realizao
de um procedimento cirrgico corretivo ou de um transplante
cardaco. Estes dispositivos incluem o BIAC, as bombas de fluxo
contnuo, os ventrculos artificiais paracorpreos ou implantveis
e o corao artificial total.
Balo intra-artico (BIAC) (tabela XLIV): O BIAC capaz de
implementar o dbito cardaco primrio do paciente de 10 a 30%,
reduzir a resistncia vascular sistmica (ps-carga), melhorando
globalmente a perfuso. O seu emprego est bem estabelecido na
literatura
254-257
,

devendo ser indicado no tratamento do choque
cardiognico de difcil reverso com teraputica farmacolgica.
As contra-indicaes especficas para o uso do BIAC incluem
apenas a insuficincia valvar artica e as afeces da aorta tor-
cica. Nas doenas da aorta abdominal e seus ramos, pode-se
realizar sua insero pela artria subclvia ou atravs da aorta
ascendente, nas situaes em que o trax est aberto.
Dispositivos de assistncia circulatria mecnica (tabela XLV):
As bombas de fluxo contnuo funcionam impulsionando o sangue
unidirecionalmente, sem a necessidade da interposio de vlvulas.
Essas bombas so implantadas em paralelo com a circulao
esquerda ou direita, atravs de cnulas exteriorizadas atravs do
trax. A sua utilizao restrita a um perodo mdio de uma
semana, em decorrncia das limitaes do fluxo contnuo e da
pouca mobilidade permitida ao paciente.
Os ventrculos artificiais so dispositivos constitudos por uma
cmara valvulada, com um diafragma que se move ejetando o
sangue para fora da rea de bombeamento e o aspirando ao voltar
posio inicial. Os ventrculos paracorpreos, de acionamento
pneumtico, podem ser implantados em paralelo com a circulao
esquerda ou direita, atravs de cnulas suturadas nas estruturas
cardacas e exteriorizadas na regio abdominal. Apesar de serem
localizados externamente, proporcionam uma mobilidade relativa
ao paciente, sendo capazes de manter a circulao por vrios
meses. Os ventrculos implantveis, de acionamento eletromec-
nico, so utilizados apenas na assistncia circulao esquerda,
sendo suturados diretamente nas estruturas cardacas e tendo
exteriorizado apenas o cabo de fornecimento de energia. A sua
utilizao pode ser mantida por perodos superiores a um ano. O
corao artificial total implantado em substituio ao corao
do prprio paciente. Existem vrios tipos de acionamento, sendo
o mais comum o pneumtico.
A indicao e a seleo dos dispositivos de assistncia total
circulao so invariavelmente influenciadas pela sua disponibili-
dade e pela experincia da equipe cirrgica. As situaes nas
quais o emprego destes dispositivos justificado so apresentadas
na tabela XLV
258-261
.

Com relao ao uso destes dispositivos, vrios
fatores esto relacionados a mau prognstico ps-operatrio e
devem ser considerados como contra-indicaes: idade >65 anos;
episdio de embolia pulmonar no ltimo ms; entubao orotraqueal
prolongada (perodo >48h); episdio de reanimao cardiopul-
monar nas ltimas 24h; seqela neurolgica aguda; insuficincia
renal aguda ou crnica, com creatinina > 2,5mg/dl e/ou uria
>100 mg/dl; disfuno heptica, com bilirrubinas totais >3mg/
dl e quadro infeccioso ativo.
Tabela XLIV - Indicao do Balo Intra-Artico emPacientes comICD
No infarto agudo do miocrdio, como medida de suporte para a recuperao do miocrdio ou I B
de estabilizao para realizao de qualquer interveno.
Nas complicaes mecnicas do infarto do miocrdio, como medida de estabilizao para realizao I C
da correo cirrgica.
Nas miocardites agudas ou na descompensao aguda das miocardiopatias dilatadas, como medida I C
de suporte para a recuperao do miocrdio ou de estabilizao para a realizao do
transplante cardaco.
No ps-operatrio de cirurgia cardaca, como medida de suporte para a recuperao do miocrdio. I C
Instabilidade hemodinmica em pacientes com grandes reas de miocrdio em risco isqumico, IIa C
como medida de estabilizao para realizao de qualquer interveno.
Tabela XLV - Indicao de Dispositivos Mecnicos de Assistncia Circulatria, exceto o Balo Intra-Artico, empacientes comICD
Nas miocardites agudas ou na descompensao aguda das miocardiopatias dilatadas, como IIa B
medida de suporte para a recuperao do miocrdio ou de estabilizao para a realizao
do transplante cardaco
No ps-operatrio de cirurgia cardaca, como medida de suporte para a recuperao do miocrdio IIa C
em pacientes no responsivos ao balo intra-artico.
No infarto agudo do miocrdio, como medida de estabilizao para a realizao do transplante cardaco. IIa C
No infarto agudo do miocrdio, como medida de suporte para a recuperao do miocrdio em pacientes IIb D
no responsivos ao balo intra-artico.
33
VIII. Tratamento de pacientes com
condies especiais e co-morbidades
A. Tromboembolismo pulmonar (tabela XLVI e XLVII)
Pacientes com IC tm risco aumentado de tromboembolismo
pulmonar (TEP), o que constitui causa relativamente freqente de
descompensao. As condies predisponentes so: baixo dbito
cardaco atravs de cavidades dilatadas; hipocontratilidade dos
ventrculos; anormalidades na cintica segmentar; superfcie endo-
crdica modificada aps infarto do miocrdio ou miocardiopatias
inflamatrias ou infiltrativas; estado de hipercoagulabilidade e a
presena de FA
262,263
.
A disfuno ventricular direita est presente em cerca de 50%
dos casos e constitui marcador de mau prognstico, principalmente
nos pacientes com instabilidade hemodinmica. Diferente dos
pacientes sem IC prvia, pequenos mbolos podem causar grande
repercusso hemodinmica na presena de IC. Cerca de 90% dos
pacientes em choque tinha doena cardiopulmonar prvia, enquan-
to 56% dos pacientes com doena cardiopulmonar prvia se apre-
sentaram em choque, comparados com 2% nos pacientes sem
essa condio
264
. Obstruo macia 50% incomum nesta
populao, o que sugere que pacientes com doena cardiopulmonar
prvia, acometidos de TEP macio, com freqncia, no sobrevi-
vem para serem includos nos ensaios clnicos.
A exata incidncia e prevalncia de TEP relacionado IC ainda
controversa, sendo que os dados divergem entre estudos clnicos
e de autpsias
76,265-269
. Nos estudos VHeF-T e SOLVD, a proporo
de TEP foi similar a eventos sistmicos, 10%-20%, porm diferente
de AVC, 60%-80%
270
.
O diagnstico de TEP em pacientes com IC deve ser sempre
avaliado, pesquisando-se o relato de hemoptise, dor torcica ou
tosse persistente. Fatores de risco associados a estes eventos,
como FA, fenmeno emblico prvio ou diagnstico por imagem
de trombo intracavitrio, devem ser valorizados. Os sinais e sinto-
mas padres utilizados para estimar a gravidade do evento emb-
lico em pacientes com doena cardiopulmonar subjacente podem
no ser indicadores confiveis. A presena de choque cardiognico
(PA sistlica =90mmHg) est associada com aumento de 3 a 7
vezes na mortalidade, com a maioria dos bitos ocorrendo na
primeira hora de apresentao. necessria uma rpida integrao
da histria e exame fsico sugestivos com exames laboratoriais e,
subseqentemente, o estabelecimento de uma estratgia diagns-
tica e teraputica em um curto perodo de tempo. Todos os pacien-
tes devem ser submetidos a uma telerradiografia do trax, para
excluir outras morbidades que podem simular TEP. A ecodoppler-
cardiografia um exame muito til, por poder ser realizado
beira do leito, no ser invasivo, possibilitar diferenciar a causa do
choque e reconhecer as caractersticas do TEP. A realizao de
uma cintilografia pulmonar de ventilao-perfuso em pacientes
criticamente doentes pode ser difcil. A tomografia computadorizada
helicoidal vem sendo utilizada para substituir, progressivamente,
a angiografia pulmonar para confirmao do diagnstico, podendo
substituir o ecocardiograma transtorcico e o transesofgico. A
angiografia pulmonar considerada o padro ouro para confirmar
o diagnstico, entretanto invasiva, tem custo elevado, requer
profissionais experientes e nem sempre est disponvel. Os nveis
Tabela XLVI - Recomendaes para o Manejo de Pacientes comICD e Tromboembolismo Pulmonar
Grau de recomendao Nvel de evidncia
Diagnstico:
Pacientes Estveis Hemodinamicamente
Dmero D IIa B
Cintilografia pulmonar de ventilao-perfuso I B
Ecocardiograma transtorcico I B
Ecocardiograma transesofgico (quando houver dvida ao transtorcico) IIb B
Tomografia helicoidal I B
Arteriografia pulmonar (quando houver dvida aps ecocardiograma e cintilografia) I C
Pacientes Instveis Hemodinamicamente
Dmero D IIa B
Cintilografia pulmonar de ventilao-perfuso III B
Ecocardiograma transtorcico I B
Ecocardiograma transesofgico (quando houver dvida ao transtorcico) IIb B
Tomografia helicoidal IIa B
Arteriografia pulmonar (para possvel teraputica) I C
Tabela XLVII - Tratamento do Tromboembolismo Pulmonar
TEP com evidncia de instabilidade hemodinmica (PAS< 90 mm Hg) ou sinais de choque, I A
instituir terapia com tromboltico
TEP sem evidncia de instabilidade hemodinmica (PaO2<60mmHg, FC> 120 bpm, FR>28 ipm,
Presso Pulmonar Mdia > 20mmHg, disfuno de ventrculo direito ao ecocardiograma, IIa B
troponina positiva, SAQRS> 90), instituir terapia com tromboltico
TEP com estabilidade hemodinmica, instituir terapia com heparina fracionada ou no fracionada I A
Filtro de veia cava,quando houver recorrncia de eventos na vigncia de anticoagulao adequada,
contra-indicao anticoagulao ou presena de grande trombo em MMII, apesar de anticoagulao prvia I C
PAS= presso arterial sistlica; TEP= tromboembolismo pulmonar; FC= freqncia cardaca; FR= freqncia respiratria em ipm (inspiraes por minuto);
MMII= membros inferiores
34
de dmero D esto elevados na presena de um evento trombo-
emblico agudo, mas no so suficientes para confirmar o diag-
nstico de TEP, entretanto o teste negativo pode excluir o diag-
nstico (tabela XLVI).
Na fase precoce de avaliao, os pacientes requerem estabili-
zao e terapia agressiva
271,272
(tabela XLVII). Hipoxemia (refratria)
no revertida com altas concentraes de oxignio necessita assis-
tncia ventilatria mecnica; hipotenso arterial que no reverte
com reposio volmica requer terapia inotrpica. A terapia trom-
boltica tem sido considerada.a opo de escolha em pacientes
com instabilidade hemodinmica, com ou sem disfuno ventricular
direita, ficando a embolectomia reservada para aqueles casos em
que a tromblise est contra-indicada. Outras indicaes potenciais
de trombolticos so a presena de disfuno ventricular direita,
hipoxemia grave, insuficincia respiratria e trombose ileofemoral
macia. A heparina fracionada ou no fica reservada para os casos
sem instabilidade hemodinmica.
B. Anemia (tabela XLVIII)
Embora a anemia (e sua correo) seja uma co-morbidade
bem conhecida em vrias condies clnicas, incluindo isquemia
miocrdica, s recentemente, o seu papel na IC tem sido reconhe-
cido como fator prognstico independente de morbidade e morta-
lidade, mas sua fisiopatologia ainda no est bem estabelecida.
Diversos mecanismos esto implicados em seu aparecimento: (1)
deficincia de ferro por baixa ingesta, m-absoro ou perda crni-
ca, principalmente nas miocardiopatias isqumicas com uso de
antiagregantes plaquetrios, os quais levam a perdas digestivas
por sangramento; (2) co-morbidades, como o diabete, hipertenso
e insuficincia renal crnica associadas; (3) perdas urinrias de
eritropoietina e transferrina; (4) uso de inibidores da ECA
273
; (5)
atividade aumentada das citocinas, ocasionando depresso me-
dular
274
; e (6) hemodiluio.
Aproximadamente 50% dos pacientes com ICD so anmicos
(Hb<12 g/dl e/ou Ht <37%). A prevalncia, bem como a gravi-
dade aumentam com a classe funcional (CF) da IC (NYHA), com
estudos apontando uma percentagem de pacientes anmicos de
52,6% na CF III e 79,1% na CF IV
275,276
, sendo mais comum entre
os idosos, mulheres, hipertensos e na presena de doena renal
associada
277-279
. Anemia e insuficincia renal crnica so fatores
prognsticos independentes para mortalidade em pacientes com
IC e so associadas com piora dos sintomas e reduo da capaci-
dade funcional
280-282
.
Anemia grave e aguda costuma ser bem tolerada em coraes
normais em repouso, porm a presena de doena arterial coro-
nariana piora a capacidade do miocrdio de adaptar-se a essas
condies, visto que a anemia pode predispor o miocrdio a isque-
mia, atordoamento repetitivo, apoptose e necrose, contribuindo
para a progresso da dilatao ventricular e IC
283,284
.
A sndrome cardiorrenal um crculo vicioso que ocorre na IC,
causada por baixo fluxo, levando insuficincia renal e subseqente
reduo na produo de eritropoietina, o que ocasiona anemia. A
disfuno ventricular e a anemia levam exacerbao da hipxia
miocrdica e perifrica, ao aumento do retorno venoso, aumento
do trabalho cardaco e hipertrofia ventricular esquerda. A hipxia
leva ainda a ativao dos neuro-hormnios e citocinas que, por si
s, exacerbam a anemia, agravando o ciclo vicioso. A anemia
piora a IC que agrava a insuficincia renal e reduz ainda mais a
produo de eritropoietina.
No h ainda evidncias suficientes sobre transfuses sang-
neas para tratamento de ICD em pacientes anmicos. A maioria
das Diretrizes recomenda transfuses sangneas para pacientes
que no esto criticamente doentes, somente quando nveis de
hemoglobina esto abaixo de 8 a 7g/dl. Entretanto, deve-se indi-
vidualizar e rastrear os pacientes de alto risco que podem se
beneficiar de transfuso, tais como os idosos, coronarianos e porta-
dores de insuficincia renal crnica (IRC), cujos nveis de hemo-
globina devem ser mantidos por volta de 10g/dl
285,286
. A eritro-
poietina fator de crescimento glicoprotico, produzido pelos rins
para regular a produo de glbulos vermelhos. Foi utilizada, origi-
nalmente, em pacientes anmicos com insuficincia renal crnica
(IRC) em tratamento dialtico ou pr-dilise, com sucesso. Um
estudo prospectivo, com 26 pacientes com IC grave e anemia
(Hb<12 g%) considerados resistentes ao tratamento clnico oti-
mizado, o uso de eritropoietina subcutnea e ferro endovenoso
aumentou os nveis de Hb de 10,16 0,95 para 12,101,21g/
dl, aps um perodo de 7,25,5 meses, com subseqente me-
lhora da funo cardaca, frao de ejeo ventricular de 27,74,8
para 35,4 7,6, reduo das hospitalizaes de 91,9%
287
.
C. Insuficincia renal crnica (tabela XLIX, L, e LI)
Doenas cardiovasculares (DCV) so as que mais contribuem
para morbidade e mortalidade de pacientes urmicos. A mortali-
dade por DCV aumentada de 10-20 vezes, sendo que a preva-
lncia de IC 12 a 36 vezes superior nos pacientes em terapia
substitutiva renal do que na populao geral, sendo responsvel
por at 50% das mortes na fase final da doena. A etiologia da IC
na IRC multifatorial: uremia, nveis elevados de clcio, fosfato,
diabete, hipertenso arterial sistmica (HAS) e doena coronariana.
As alteraes miocrdicas observadas so hipertrofia ventricular
esquerda (HVE), leses arteriais degenerativas, envolvendo art-
rias coronarianas e, menos freqentemente, pericardites e valvopa-
Tabela XLVIII - Recomendaes para o Manejo de Pacientes comICD e Anemia
Eritropoietina/ferro venoso para correo de anemia (Hb< 10g/dl) em pacientes com IC com IIa B
IRC ou coronariopatia ou idade > 60 anos ou pacientes selecionados
Transfuses de sangue em pacientes anmicos(Hb< 9g/dl), com miocardiopatia isqumica e I C
IC descompensada
Transfuses de sangue em pacientes anmicos (Hb< 7g/dl) e ICD. I C
IRC= insuficincia renal crnica
35
tias calcificadas
288
. Apesar desta populao estar excluda dos
grandes estudos sobre preveno primria e secundria, acredita-
se que, mesmo na fase avanada da doena, tratamentos espec-
ficos para HAS, anemia, hiperparatireoidismo e dislipidemia tam-
bm tm se mostrado benficos
289,290
.
Correo da anemia em IC e IRC: Alguns dados indicam que
a correo da anemia com Hb <10g/dl, com conseqente melhora
da IC, est, freqentemente, associada com lentido ou estabili-
zao da progresso da IRC
291
, mesmo em pacientes diabticos
292
,
melhorando a qualidade de vida e a capacidade de exerccio, sem
impacto na mortalidade
293
.
A anemia considerada como fator de risco independente
para disfuno ventricular esquerda, risco de hospitalizaes por
IC e descompensaes recorrentes e mortalidade em pacientes
com IRC em teraputica dialtica
294
. As seguintes medidas so
importantes: (1) intensificao da dilise com sesses de ultrafil-
trao se necessrio, no sentido de restabelecer a volemia ideal,
melhorar os nveis de uria e distrbios eletrolticos; (2) instituir
tratamento da HAS associada, importante fator predisponente para
descompensao da IC; (3) tratamento da isquemia miocrdica
quando presente; (4) o uso de IECA ou inibidor da angiotensina II
est indicado em pacientes em programa de dilise, independente
dos nveis de creatinina; (5) digitlicos devem ser usados com
cautela e os nveis sricos devem ser monitorados freqentemente;
(6) o uso de IECA est contra-indicado em pacientes com creatinina
srica 2,5 mg/dL e/ou potssio srico 5,5 mEq/L que no se
encontram em teraputica dialtica, podendo ser substitudo pela
associao de hidralazina com nitrato.
D. Insuficincia renal agravada
A maioria dos pacientes com IC crnica, de gravidade suficiente
para resultar em hospitalizao, tem anormalidades da funo
renal. A disfuno renal pode ser secundria baixa perfuso
renal, doena renal intrnseca ou s prprias drogas utilizadas no
tratamento da IC, podendo agravar-se durante a descompensao
aguda da IC e sua terapia. A causa da insuficincia renal no con-
texto da ICD parece estar associada a uma interao cardiorrenal
complexa, que vai alm de apenas dbito cardaco reduzido
295
.
Doenas associadas, tais como aterosclerose, HAS, diabetes
mellitus e amiloidose, podem causar doena renal intrnseca.
Vrios outros fatores podem contribuir para uma hipoperfuso renal:
queda do dbito cardaco, reduo do fluxo sanguneo renal, presso
elevada nas veias renais, causada pela elevao da presso no
trio direito e regurgitao tricspide
296,297
. Aumento de substncias
vasoconstritoras circulantes-norepinefrina, endotelina e angioten-
sina- constitui fator que contribui para a disfuno renal. Alm
disso, a liberao e/ou sensibilidade alterada de vasodilatadores
endgenos, tais como peptdeos natriurticos e xido ntrico, pode
afetar a funo renal
298-230
.
Tabela XLIX- Recomendaes para Tratamento da ICD emPacientes emTerapia Renal Substitutiva
Intensificao da dilise com sesses de ultrafiltrao se necessrio I B
Tratamento da hipertenso arterial associada I B
Tratamento da isquemia miocrdica quando presente I B
IECA ou inibidor da angiotensina II I B
IECA= inibidor da enzima conversora de angiotensina
Tabela L - Recomendaes para Tratamento da ICD emPacientes semTerapia Renal Substitutiva
Intensificao da terapia com diurticos I C
Tratamento da hipertenso arterial associada I B
Tratamento da isquemia miocrdica, quando presente I B
Sesses de ultrafiltrao, se necessrio. IIa B
Nitrato e hidralazina, se creatinina que 2,5 mg/dL e /ou potssio srico 5,5 mEq/L I B
IECA ou inibidor da angiotensina II, se creatinina que 2,5 mg/dL e /ou potssio srico 5,5 mEq/L I B
IECA= inibidor da enzima conversora de angiotensina
Tabela LI - Recomendaes para o Tratamento de Pacientes comICD e Insuficincia Renal Agravada
Estabelecer a volemia ideal I B
Monitorar diurese cuidadosamente I C
Monitorar os nveis de uria, creatinina, sdio, potssio e magnsio I C
Monitorar nveis de drogas de eliminao renal I C
Inotrpico venoso para melhorar perfuso renal IIa C
IECA ou inibidor da angiotensina II se creatinina que 2,5 mg/dL e /ou potssio srico 5,5 mEq/L I B
Nitrato e hidralazina se creatinina que 2,5 mg/dL e /ou potssio srico 5,5 mEq/L I B
Ajustar as doses de diurticos e vasodilatadores, para controlar a reteno hdrica, aliviar a congesto, I B
reduzir as presses de enchimento e melhorar a perfuso renal
Instituir ultrafiltrao ou hemodilise na presena de insuficincia renal grave (creatinina > 5 mg/dL) ou progressiva. I B
36
Alm das alteraes hemodinmicas, a terapia para IC pode
influenciar a funo renal diretamente. A funo renal pode piorar
com o tratamento com diurticos ou IECA, embora essas altera-
es, geralmente, sejam transitrias e reversveis. Disfuno renal
persistente ou progressiva est associada com deteriorao de
doena renal de base e prognstico reservado. A despeito dessas
potenciais interaes adversas, a maioria dos pacientes com IC
tolera disfuno renal leve a moderada, sem necessidade de suspen-
so de medicamentos. Entretanto, se a creatinina srica aumentar
acima de 3mg/dL, a presena de insuficincia renal pode limitar a
eficcia do tratamento e predispor intoxicao por frmacos
estabelecidos para o tratamento da IC. Pacientes com nveis de
creatinina maior que 5mg/dL, geralmente, requerem dilise ou
hemofiltrao para controle da reteno hdrica, reduo do risco
de uremia/hiperpotassemia e para permitir o uso de medicaes
necessrias para o tratamento adequado da IC
301,302
.
As alteraes renais podem ter impacto na terapia da IC. A
disfuno renal pode resultar em suspenso dos diurticos e IECA
antes de se atingir o tratamento timo, com reduo das presses
de enchimento em nveis considerados ideais e com subseqente
manuteno dos sintomas de congesto. Os IECA so benficos,
mesmo em pacientes com nveis moderadamente elevados de
creatinina
303
. Uma prtica comum utilizar os nveis de uria e
creatinina como ndices de perfuso global durante diurese progres-
siva. Alteraes leves nos nveis de uria e creatinina podem ser
interpretadas, equivocadamente, como uma reduo do dbito
cardaco decorrente de excesso de diurese, levando a uma reduo
da intensidade da terapia, apesar de presses de enchimento ele-
vadas. Existem evidncias de que elevaes discretas nos nveis
de uria e creatinina raramente indicam uma reduo no dbito
cardaco, mas, usualmente, refletem outros fatores cardiorrenais.
Pacientes recebendo terapia considerada tima, com freqncia,
tm elevaes de uria e creatinina da ordem de 10% a 20%
304
.
At o momento, no existem recomendaes nas Diretrizes acerca
dos nveis basais de creatinina, filtrao glomerular estimada de
creatinina, ou limites de aumento aceitveis durante a terapia.
Entretanto, pacientes com insuficincia renal, definida como
aumento de 25% nos nveis de creatinina, alcanando nveis
2,5mg/dL, merecem ateno cuidadosa. Existem poucas opes
disponveis para aliviar os sintomas de congesto em pacientes
que desenvolvem disfuno renal progressiva durante a terapia de
IC. Ultrafiltrao ou hemodilise podem ser indicadas com o objetivo
de melhorar o conforto e qualidade de vida.
E. Apnia do sono na insuficincia cardaca
(tabela LII e LIII)
Apnia obstrutiva e apnia central ou padro respiratrio do
tipo Cheyne-Stockes so comuns na IC, e a fisiopatologia destas
duas condies est intimamente relacionada. A abordagem con-
vencional da avaliao e manejo da IC necessita ser modificada,
em vista das evidncias crescentes de que os transtornos respira-
trios do sono aumentam o risco de complicaes e aceleram a
progresso da IC, constituindo-se em fatores de risco independen-
tes de mortalidade na IC
305
.
1. Apnia obstrutiva do sono
Durante o sono, no estgio da ausncia do movimento ocular
rpido (ocupando 85% do perodo total do sono), observa-se redu-
o da atividade simptica, das taxas metablicas, da freqncia
cardaca, da presso arterial e do dbito cardaco
306,307
. A apnia
obstrutiva do sono causada pelo colapso da faringe durante o
sono, que ocorre, principalmente, em indivduos obesos, sonolentos
durante o dia, que apresentam a voz anasalada
308
. A recorrncia
de apnia obstrutiva durante o sono proporciona momentos de
hipxia e hipercapnia, com elevao exagerada da presso nega-
tiva intratracica (levando a um aumento da ps-carga e reduo
da pr-carga e, conseqentemente, diminuio do dbito cardaco)
com liberao intensa da atividade simptica, inibio da atividade
vagal, elevao de mediadores inflamatrios, elevao do estresse
oxidativo e subseqente elevao da presso arterial e da artria
pulmonar e aumento da freqncia cardaca
309-311
. Estas altera-
es podem predispor ao aparecimento de arritmias, isquemia,
apoptose, remodelamento adverso e progresso da ICD.
Para o diagnstico de certeza da apnia obstrutiva do sono,
h necessidade da utilizao da tcnica chamada de polissono-
grafia que apresenta o inconveniente de ser um exame dispendioso
e, portanto, no se prestar para a utilizao generalizada nos
pacientes com IC. A teraputica geral destes pacientes inclui perda
de peso, abstinncia de lcool e sedativos que predispem ao
colapso da faringe durante o sono e uso de presso respiratria
contnua, positiva nasal ou oral, quando indicada. Adicionalmente,
deve-se tratar a hipertenso e sndrome plurimetablica. No h
evidncia de que os frmacos utilizados no tratamento da ICD
tenham qualquer impacto na gravidade da apnia obstrutiva do
sono. Nenhum ensaio randomizado sobre IC avaliou o impacto da
apnia do sono nos desfechos cardiovasculares. Entretanto, a aboli-
Tabela LII - Recomendaes para o Manejo de Pacientes comICD e Apnia Obstrutiva do Sono
Perda de peso, controle metablico e da presso arterial I B
Tratamento da doena de base I B
Presso respiratria positiva contnua (CPAP) ou (BIPAP) I A
Avaliao pela polissonografia I B
Tabela LIII - Recomendaes para o Manejo de Pacientes comICD e Apnia Central do Sono
Teraputica com suplementao de O
2
nasal para apnia central durante o sono IIa B
Teraputica com presso respiratria contnua positiva para apnia central durante o sono (CPAP) IIa B
37
o aguda da apnia obstrutiva do sono pelo CPAP em pacientes
com IC previne recorrncia de hipxia, pode aumentar frao de
ejeo de ventrculo esquerdo, reduzir dimetros ventriculares, a
presso arterial, freqncia cardaca noturna e a sensibilidade do
barorreflexo arterial.
2. Apnia central durante o sono ou respirao de Cheyne-Stokes
O padro respiratrio de Cheyne-Stokes (PRCS) caracterizado
por um aumento da freqncia ventilatria, seguido de hipoventi-
lao at a apnia. encontrado em pacientes com disfuno do
sistema nervoso central, em indivduos que ascendem a grandes
altitudes, pacientes com IC e est associado a mau prognstico.
Apesar de descrito h muitos anos, s mais recentemente o seu
mecanismo fisiopatognico vem sendo melhor compreendido.
Parece existir uma inadaptao e retardo na captao de sinais
sangneos relacionados concentrao de PaO
2
e PaCO
2
entre
os receptores pulmonares e os corpos carotdeos, em funo do
baixo dbito circulatrio existente na IC
312
.
O tratamento especfico para PRCS vem se consolidando na
ultima dcada
313
. A suplementao de O
2
nasal diminui os episdios
de apnia, reduz as catecolaminas urinrias, melhora a capacida-
de respiratria e a CF da IC
314
. Entretanto, no existem ensaios
clnicos que analisaram o impacto na mortalidade. Considerando
que a PRCS uma manifestao da IC avanada, a primeira
considerao seria otimizar o tratamento da prpria IC. Um trata-
mento agressivo com diurtico para abaixar as presses de enchi-
mento, administrao de IECA e betabloqueadores podem reduzir
a gravidade da apnia central do sono, porm pode resultar alcalose
metablica do uso excessivo de diurticos e predispor a PRCS. Se
o PRCS persistir apesar da otimizao do tratamento da ICD,
outras intervenes devem consideradas: (1) oxigenoterapia no-
turna pode abolir a apnia associada hipxia, aliviar a PRCS,
reduzir nveis de norepinefrinas noturnas e melhorar o VO2 max;
(2) a CPAP foi testada em estudos clnicos randomizados em pa-
cientes com IC e reduz a pr e ps carga cardaca, reduz a ativi-
dade simptica, melhora a frao de ejeo, a regurgitao mitral
e a qualidade de vida.
F. Disfuno tireoidiana (tabela LIV)
1.Sndrome do T3 baixo
As doenas da tireide constituem co-morbidades que podem
estar associadas sndrome da IC
315
. Mais de 80% do hormnio
biologicamente ativo tri-iodotironina (T3) derivado da converso
perifrica do pr- hormnio tiroxina (T4), o qual secretado pela
glndula tireide. Pelo menos 30% dos pacientes com IC tm
baixas concentraes circulantes de T3 livre e elevaes dos nveis
de T3 reverso (rT3), sem aumento compensatrio da concentra-
o de TSH. Essas alteraes so proporcionais ao grau da CF da
IC, correlacionando-se com a gravidade da doena
316
. Na IC, ocorre
uma reduo da converso perifrica do T4 em T3, resultando na
sndrome do T3 baixo ou do eutireoideu doente, que descrito na
ICD
317-320
. A integridade funcional desse eixo hormonal no est
completamente elucidada, embora uma atenuao da resposta
do TSH ao TRH tenha sido descrita. Em pacientes com IC avana-
da, uma baixa relao entre T3/rT3 est associada com disfuno
ventricular grave, sendo um preditor de mau prognstico em cur-
to prazo.
Tentativas iniciais de melhorar a funo cardaca com hormnio
tireoidiano, administrado em pacientes com IC grave, parecem
promissoras
321,322
.

Essas observaes sugerem que a reduo dos
nveis de T3 em doenas no tireoidianas afeta de forma adversa
a funo cardaca, e os pacientes se beneficiam da reposio
hormonal, semelhana do hipotireoidismo. A inabilidade dos
pacientes com doena no tireoidiana em converter T4 em T3,
talvez devido a um aumento na interleucina 6 e uma queda na
atividade da deiodinase heptica tipo I, sugere que a reposio
hormonal deve ser feita com T3, em doses para normalizar os
nveis sricos. Embora j existam pequenos estudos sugerindo
que a administrao de T3 venoso benfica em pacientes com
IC avanada, mais estudos so necessrios para estabelecer reco-
mendaes especficas para o tratamento.
2. Hipertireoidismo
Pacientes com hipertireoidismo podem se apresentar, ocasional-
mente, com dispnia de esforo ou outros sinais e sintomas de IC.
Eventualmente, pacientes com hipertireoidismo crnico e grave
podem apresentar dficit grave da contratilidade cardaca, baixo
dbito cardaco, sintomas e sinais de IC, terceira bulha e conges-
to pulmonar. Esta uma situao complexa que ocorre, geralmen-
te, em decorrncia de taquicardia persistente ou FA. de extre-
ma importncia o pronto reconhecimento e adequado manejo das
manifestaes cardacas em pacientes acima de 50 anos de idade,
porque as complicaes cardacas constituem a principal causa
de morte aps tratamento do hipertireoidismo. O tratamento inicial
deve incluir antagonistas betadrenrgicos, tais como o propranolol
ou atenolol, com o objetivo de reduzir a freqncia cardaca para
nveis normais. A seguir, deve ser introduzida a terapia definitiva
com iodo 131 isolado ou em combinao com uma droga
antitireoidiana.
Tabela LIV - Recomendaes para Tratamento da Disfuno Tireoidiana na ICD
Tratamento inicial do hipertireoidismo, com bloqueadores betadrenrgicos, antes da instituio de antitireoidianos I C
Tratamento do hipotireoidismo com tiroxina I C
Administrao de hormnio tireoidiano na sndrome do T3 baixo que ocorre na IC grave IIb B
A reposio hormonal deve ser feita com T3 (pacientes com inabilidade de converter T4 em T3) sndrome do T3 baixo IIb C
O hipotireoidismo induzido por amiodarona pode ser tratado com tiroxina, no necessitando a suspenso da amiodarona IIa C
O hipertireoidismo induzido por amiodarona pode ser tratado com antireoidianos, no necessitando, necessariamente,
da suspenso da amiodarona IIb C
38
3. Hipotireoidismo
Ao contrrio do hipertireoidismo, as concentraes baixas de
hormnio tireoidianos so associadas com reduo do dbito carda-
co, da freqncia cardaca, do volume sistlico, da contratilidade
miocrdica, bem com aumento da resistncia vascular sistmica.
As manifestaes cardacas incluem bradicardia, derrame peri-
crdio e IC. Entretanto, a IC rara, porque o dbito cardaco ,
usualmente, suficiente para suprir as demandas perifricas de
oxignio. A terapia com tiroxina reverte todas as manifestaes
cardiovasculares.
4. Doena tireoidiana induzida por amiodarona
A administrao crnica de amiodarona, um frmaco comu-
mente usado em pacientes com IC para tratamento de arritmias
ventriculares e supraventriculares, um outro fator responsvel
por disfuno tireoidiana. Seu alto contedo de iodo pode causar
disfuno tireoidiana em pacientes com doena de tireide pre-
existente ou tireoidite destrutiva em pacientes com glndula tireoi-
diana previamente normal. A incidncia combinada de hiper ou
hipotireoidismo em pacientes utilizando amiodarona por volta
de 14-18%. A administrao crnica de amiodarona a pacientes
eutireoidianos, sem evidncia de doena tireoidiana de base, resulta
em aumento da concentrao de T4 com T3 normal.
Hipertireoidismo. Dois tipos de hipertireoidismo podem ser
induzidos:
1. hipertireoidismo do tipo I: cada comprimido de 200 mg de
amiodarona contm 70mg de iodo, o que suficiente para induzir
hipertireoidismo em pacientes com bcio nodular ou doena de
Graves em remisso. Isto no constitui, necessariamente, uma
indicao para suspenso da amiodarona, porque muitos pacientes
podem ser manejados com medicao antitireoidiana concomitante.
Entretanto, essa forma de hipertireoidismo pode ser muito difcil
de tratar.
2. hipertireoidismo do tipo II, que causado por uma tireoidite
decorrente do uso de amiodarona sem doena tireoidiana preexis-
tente. A maioria dos casos tem resoluo espontnea aps suspen-
so da amiodarona.O diagnstico diferencial entre os dois tipos
pode ser difcil.
Hipotireoidismo: Amiodarona pode causar hipotireoidismo em
pacientes com tireoidite de Hashimoto preexistente. Entretanto,
a elevao dos nveis sricos de TSH antes ou durante o trata-
mento no constitui contra-indicao para o uso de amiodarona,
j que a falncia da tireide pode ser adequadamente tratada
com tiroxina.
G. Caquexia cardaca (tabela LV)
Caquexia uma complicao importante, associada com mau
prognstico, ocorrendo nas doenas crnicas, entre as quais a IC,
mas cuja definio controversa. Alguns autores consideram como
m nutrio e contedo de gordura corprea de < 22% em mulhe-
res e < 15% em homens, e outros, de uma forma mais simples,
quando a perda de peso seco > 7,5%, em perodo de seis meses
(afastando-se outras situaes clnicas que possam levar caque-
xia)
323-325
. Pode-se subclassificar em grave a perda ponderal
> 15% e, em moderada ou inicial, entre 7,5 a 15%. Como a
prevalncia e sobrevida da IC vm aumentando, a caquexia cardaca
acaba se estabelecendo nestes pacientes, acarretando maior mor-
bidade, com taxas de mortalidade de 50%, no perodo de 18
meses de acompanhamento
326
.
Os fatores principais envolvidos na etiologia da caquexia car-
daca parecem estar relacionados com deficincia nutricional, m
absoro intestinal, disfuno metablica, disfuno do ventrculo
direito, elevao das catecolaminas plasmticas, ativao neuro-
humoral, mecanismos imunes, aumento do catabolismo e o fator
de necrose tumoral (TNF)
327-329
. Outras citocinas, como interleuci-
na-1 e 6, o interferon e fator do crescimento, tambm apre-
sentam-se elevadas no estado caqutico de pacientes com IC
330
.
As principais hipteses para a elevao do TNF seriam a sua
produo dentro do miocrdio e tambm a translocao bacteriana
no intestino com endotoxinemia
331
.
A teraputica para os pacientes com caquexia cardaca obje-
tiva o ganho de tecido muscular esqueltico e, conseqentemente,
a melhora da sua capacidade fsica. Os IECA e betabloqueadores,
alm de diminurem a mortalidade, reduzem a perda de peso na
IC
332
. Deve-se orientar o paciente para que tenha um suporte
nutricional mais adequado. Naqueles casos de anorexia grave e
subseqente desnutrio importante, deve-se instituir alimenta-
o nasoenteral.
H. Insuficincia cardaca terminal
1. Definio
Aproximadamente, 10% das pessoas com IC tm a forma
avanada da doena. A terminologia da IC crnica nos seus estgios
avanados no muito precisa, sendo que os termos avanada,
grave, refratria e terminal so utilizados, indiscriminadamente,
como sinnimos. O termo IC terminal surgiu na dcada passada e
reflete mau prognstico. A introduo de novos tratamentos na
prtica clnica requer uma avaliao contnua das evidncias e,
se possvel, com critrios bem definidos
333
.
No existe uma definio simples para a complexa sndrome
da IC avanada
334
. Na verdade, a classificao funcional da IC
(NYHA) comumente usada para descrever o status clnico do
paciente tambm imprecisa. A classe funcional constitui uma
avaliao temporal do paciente, mas o estado clnico pode flutuar
tanto que uma nica avaliao no constitui uma base segura
para a classificao. Um paciente na classe IV, por definio,
sintomtico em repouso. Entretanto, aps tratamento intensivo,
ele pode migrar para classe III, mas, provavelmente, persiste como
portador de IC avanada. Foi desenvolvida uma definio comple-
xa que engloba sinais e sintomas, capacidade funcional, durao
dos sintomas, frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) e
outros critrios, como catecolaminas e hiponatremia. Os pacientes
Tabela LV - Recomendaes para Terapia da Caquexia
no Contexto de ICD
Grau de Nvel de
Recomendao Evidncia
Suporte nutricional oral, incluindo dieta
nasoenteral nos casos de anorexia IIa C
grave com desnutrio importante
39
que preenchem esses critrios sofrem forte impacto negativo na
sobrevida. Mesmo esse esquema de classificao no , contudo,
aplicvel para todos os pacientes. Alguns pacientes podem ter
disfuno ventricular reversvel, sendo que outros podem melhorar
muito com o tratamento clnico otimizado. Sendo assim, uma
definio para essa complexa sndrome incluiria os pacientes que,
a despeito do tratamento clnico otimizado, persistem muito sin-
tomticos, com evidncias de progresso da doena e com alta
mortalidade em um ano. Vrios ensaios clnicos demonstraram
que a sobrevida dos pacientes que progridem para a classe IV
reduzida dramaticamente, mesmo com a estratgia de tratamen-
to modulando o sistema neuro-hormonal.
76,112,335,336
.
Se uma condio reversvel no est presente ou se o transplan-
te cardaco no constitui opo factvel, por definio, torna-se
uma doena terminal. Obviamente, o tratamento com IECA, beta-
bloqueadores e espironolactona pode reduzir morbidade e mortali-
dade, mesmo nesse grupo de pacientes. Mas, infelizmente, mesmo
com o tratamento timo, alguns pacientes com IC grave continuam
a ter deteriorado o seu quadro clnico e evoluem extremamente
sintomticos. Na atualidade, poucas opes so disponveis para
esse nmero crescente de pacientes com IC terminal, refratrios
ao tratamento clnico
337,338
. Embora os pacientes com a forma
mais grave da doena signifiquem uma proporo menor, eles
representam o maior nmero de hospitalizaes e, conseqente-
mente, uma grande sobrecarga econmica.
2. Medida paliativas e cuidados de fase final da evoluo
(tabela LVI)
Os cuidados paliativos so destinados a pacientes cuja doena
no responde ao tratamento curativo, e o objetivo centrado na
sua qualidade de vida e de suas famlias.
O planejamento dos cuidados para o paciente com IC terminal
envolve vrios problemas, porque no existe um modelo definido
para esse grupo. Tradicionalmente, o hospice care era oferecido
a pacientes com cncer terminal e, s recentemente, esses cuida-
dos tm sido estendidos para outras doenas crnicas, incluindo a
IC terminal. A IC pode ser includa nos programas de hospice com
muita propriedade, pois os pacientes sofrem de dispnia importante
e podem necessitar de administraes freqentes de diurticos
venosos e, em alguns casos, de inotrpicos venosos, ansiolticos e
narcticos para alvio de seu sofrimento.
Tradicionalmente, a indicao de hospice care requer uma
predio de morte dentro de 6 meses, o que uma poltica ope-
racional difcil de ser aplicada, principalmente para os pacientes
com IC. Um prognstico estimado de sobrevida em torno de seis
meses, concordncia do paciente e familiares em no aceitar
medidas mais agressivas de tratamento, so critrios para incluso
no programa. Esses cuidados terminais excluem tratamentos que
curam a doena de base ou tratam a fisiopatologia subjacente. Ao
contrrio do cncer, um modelo de predio de morte para pacien-
tes com IC pode ser muito difcil e complexo. A morte pode ocorrer
por outras causas inesperadas, tais como acidente vascular cerebral,
infarto do miocrdio, arritmias ou infeco. Outros pacientes podem
sobreviver mais de 6 meses. Muitos vo se tornando cada vez
mais refratrios s doses crescentes de medicamentos e falecem
por deteriorao hemodinmica. A inabilidade de predizer, com
acurcia, o tempo de vida leva a uma esperana de vida continua-
da, com o paciente fazendo a transio muito dolorosa de grave-
mente enfermo para extremamente enfermo.
O maior ensaio j realizado sobre essa questo foi o SUP-
PORT
339
, no qual foram analisados pacientes com IC e suas prefern-
cias, prognstico, tratamento e desfechos. Nesse estudo, somente
23% dos pacientes com IC classe IV recusaram ressuscitao.
Mais da metade dos pacientes manifestou o desejo de conforto e
alvio dos sintomas, tais como dor, dispnia, nos ltimos dias de
suas vidas. Mais de 60% sofreu dispnia grave 3 dias antes da
morte. Cerca de 40% recebeu, pelo menos, 1 a 3 tipos de trata-
mento de suporte de vida- sondas para alimentao, ventilao
mecnica e manobras de ressuscitao cardiopulmonar. Apesar
do desejo dos pacientes e suas preferncias, muitos foram trata-
dos agressivamente.
Os cuidados paliativos podem ser oferecidos por uma equipe
multidisciplinar, no domicilio ou no hospital, com os programas
de hospice, que incluem diurtico venoso, inotrpicos venosos
(em alguns casos), morfina, suplemento de oxignio, com ou sem
hospitalizao. A Organizao Mundial de Sade acrescentou
objetivos adicionais aos cuidados paliativos
340
: (1) reafirmao da
vida e considerao da morte como um processo natural; (2) no
acelerar ou adiar a morte; (3) prover alvio da dor e de outros
sintomas dolorosos; (4) integrar os aspectos psicolgicos e espiri-
tuais do tratamento; (5) prover suporte no sentido de auxiliar os
pacientes a se manterem ativos at a possvel morte; (6) auxiliar
a famlia a suportar a dor e a doena do paciente.
Os principais sintomas comuns aos pacientes terminais podem
ser manejados nesses locais, em casa ou nos hospitais.
Dispnia: Mais da metade dos pacientes com doena terminal
sofre de dispnia grave. O tratamento desse sintoma inclui o trata-
mento da doena de base. Os opiceos so muito teis. Aliviam a
Tabela LVI - Recomendaes para Cuidados Paliativos na ICD Terminal
Reconhecer o prognstico da ICD terminal e orientar as famlias e pacientes I C
Tratamento paliativo da ICD terminal I C
Indicao de Hospice para pacientes com ICD terminal com predio de morte em 6 meses IIa B
Melhorar a qualidade vida dos pacientes I C
Aliviar os sintomas concomitantes I C
Aliviar o estresse fsico e psicolgico I C
Orientao do paciente e seus familiares I C
Suporte emocional e psicolgico para o paciente e familiares I C
Respeitar a preferncia do paciente I C
Implantar cardioversor-desfibrilador em pacientes terminais sem expectativa de recuperao III C
40
tosse, a ansiedade, a dor, a exausto e reduzem o estresse fsico e
psicolgico. A administrao de oxignio pode ser til, mesmo em
casos sem hipoxemia.
Nusea e vmito: lcera pptica e constipao devem ser
tratadas. Bloqueadores da histamina podem exacerbar delrio,
sendo assim, os anticidos devem ser preferidos. A metoclopramida
um excelente antiemtico, mas tambm pode causar delrio,
depresso e feitos extrapiramidais. Antagonistas da serotonina,
tais como ondansetron, possuem tima ao antiemtica, porm
so muito dispendiosos. As fenotiazinas podem ser eficazes, mas
tambm possuem efeitos extrapiramidais e anticolinrgicos.
Anorexia e caquexia: A perda do apetite estressante para o
paciente e a famlia. Tem origem multifatorial, incluindo produo
aumentada de citocinas. O tratamento tem o objetivo de melhorar
a causa de base, quando possvel. Estimulantes do apetite podem
ser teis.
Ansiedade e depresso: A ansiedade e depresso ocorrem
com freqncia em pacientes terminais, como resultado de dor,
dispnia ou outras causas. Depresso clnica comum e deve ser
tratada com ansiolticos e antidepressivos, sempre que necessrios.
Sofrimento: Nenhuma discusso sobre cuidados paliativos est
completa se no abordar o sofrimento. O sofrimento vai alm da
dor fsica e afeta todos os aspectos da vida pessoal. O sofrimento
sentido por pessoas e no por corpos e pode ser aliviado pela
simples presena do mdico, demonstrando que est comprome-
tido com o paciente e que no o abandonou.
Muitos pacientes no esto preparados para aceitar esse curso
de tratamento. Em mdia, os pacientes so admitidos nos
hospices um ms antes da morte. No estudo SUPPORT, 58%
morreram no hospital, 27% em casa e somente 3% faleceram
nos hospices. Em geral, os pacientes preferem tratamento onde
eles tm a maior chance de sobreviver. Como os hospices so
utilizados nos ltimos dias de vida, outras opes devem estar
disponveis antes dessa fase terminal. Recentemente, foram propos-
tos alguns algoritmos para o manejo complexo da IC refratria, os
quais incluem opes de tratamento no domiclio e hospices
341
.
3. Internao domiciliar (tabela LVII)
Um programa de internao domiciliar pode ser transitrio ou
em longo prazo. Usualmente, esse tipo de servio permite que
uma pessoa com incapacidade fsica se torne mais independente.
Esses programas fornecem abordagens multidisciplinares para
pacientes com doena crnica. Vrios estudos sobre a internao
domiciliar para pacientes com IC demonstraram reduo nas
hospitalizaes, melhora da classe funcional e reduo dos cus-
tos. Considerando o nmero crescente de pacientes idosos com
diagnstico de IC, aumento do nmero de casos de IC crnica e
avanada, esse programa parece muito adequado para o trata-
mento de pacientes com IC. Tais programas proporcionam uma
variedade de servios, tais como terapia inotrpica venosa,
diurtico intravenoso, oximetria de pulso, oxigenoterapia,
monitorao eletrocardiogrfica, e equipe multidisciplinar. O tra-
tamento vai desde educao, reabilitao fsica do paciente, at
medicao venosa
15,342-344
.
IX. Programas de seguimento e tratamento
especializado da ICD (tabela LVIII)
A. Clnica de insuficincia cardaca
Dentre as medidas gerais a serem aplicadas a pacientes com
episdios freqentes de descompensao ou em estgio avanado
da sndrome, destaca-se o acompanhamento mais prximo em
clnicas de IC ou em estruturas que funcionem como tal
345-347
.
Vrios estudos demonstraram a superioridade e custo-benefcio
de centros especializados no tratamento da IC
348
. Muitos dos estu-
dos so observacionais, utilizando uma dinmica antes-depois, e
as intervenes variando de simples seguimento por telefone at
programas mais sofisticados
349
. Embora existam poucos estudos
randomizados, os resultados so semelhantes
350
. Assim, quando
no realizada em clnica de IC, a efetividade do tratamento clnico
de pacientes com IC grave, avanada, limitada pela subutilizao
de medicaes, adeso pobre medicao/dieta e perda da moni-
torizao sistemtica dos pacientes, etc. A no adeso pode ser a
mais importante limitao ao tratamento
351
. A utilizao da clnica
de IC aumenta a aderncia a dieta e medicaes melhorando a
classe funcional e capacidade de exerccio
352,353
.
Os programas de clnica de IC basicamente consistem de pro-
gramas de educao intensiva sobre IC e a monitorao no segui-
mento (tabela LXIII e LIX). Os programas de clnica de insuficin-
cia cardaca podem ser classificados de acordo com a estrutura
de atendimento, envolvendo o tipo de tratamento que oferecido,
dos recursos humanos, da composio da equipe multidisciplinar,
da monitorizao e educao e das instalaes oferecidas
354
.
Os objetivos so educao do paciente para garantir aderncia
dieta e medicaes e identificao precoce de sintomas, fatores
relacionados com descompensao, ou eventos passveis de trata-
mento/preveno fora do hospital (tabela LX). Entretanto, ainda
no est definido qual seria a tima interveno, que pode ser
simples ou complexa, alm de sofrer influncia da prtica mdica
Tabela LVII - Recomendaes para Internao Domiciliar na ICD terminal
Grau de Nvel de
Recomendao Evidncia
Pacientes com ICD dependentes de medicao
venosa, com hospitalizaes freqentes IIa C
Pacientes com ICD e dificuldade de
locomoo, pacientes idosos IIa C
TabelaLVIII - Programas Especializados para Insuficincia Cardaca
Clnica de Insuficincia cardaca
Educao do paciente/famlia
Educao do paciente/famlia com reforo
Cardiologista especializado em insuficincia cardaca
Equipe multidisciplinar
Otimizao da teraputica
Monitorizao do Seguimento na Clnica de Insuficincia Cardaca
Baseado nas avaliaes na clnica
distncia por linha telefnica
- Por telefone baseado em enfermeira, mdico-supervisionada
- Por comunicao com automonitorizao de peso/sinais vitais
Com superviso de enfermeira e medicos
No domiclio ( home care )
Cuidados no domiclio tradicional
Cuidados no domiclio multidisciplinar
Associao de Clnica e Mtodos de monitorizao
41
Tabela LIX- Orientao para Pacientes comInsuficincia Cardaca
Educao Geral
O que insuficincia cardaca e seus sintomas
Causas de insuficincia cardaca e noes de fisiopatologia
Como reconhecer sintomas e sinais
O que faz os sintomas aparecerem e quando informar imediatamente
Como se pesar ou monitorizar a presso arterial
Racional do tratamento
Importncia da adeso prescrio farmacolgica e no farmacolgica
Parar o uso de cigarro/lcool se indicado/drogas, etc
Educao das Medicaes
Efeitos, dose e tempo de administrao
Efeitos colaterais, sinais de intoxicao
Orientao sobre doses, automanipulao dos medicamentos
Evitar antiinflamatrios no esterides, antiarrtimcos classe I, antagonistas de clcio, antidepressivos tricclico, corticoesterides, litium, etc
Educao para Repouso e Exerccio
Repouso, Trabalho, Atividade diria fsica, Atividade sexual
Reabilitao
Vacinas, Viagens
Dietas e Hbitos Sociais
Controle da dieta de sal, quando necessria, Evitar excesso de lquidos
Reduzir efeito colateral das medicaes
Simplificar tratamento
Reduzir complexidade, prescrever 1x dia se possvel
Tratamento adequado s atividades do paciente
Melhorar relao mdico-enfermeira-paciente
Mais tempo com o paciente
Comunicao de maneira que o paciente entenda
Envolver famlia para manter aderncia
Melhorar percepo da doena
Embalagens para plulas
Regular consulta ou avaliao
Eliminao de medicamentos no necessrios, Simplificao da receita
Instrues para Contato com Equipe
Ganho de peso > 1,2kg em 2-3 dias no respondendo a diurticos em uso, aumento progressivo de peso > 300 g por dia, incerteza sobre diurtico, novo edema
de membros inferiores ou abdomen, piora de dispnia com pequenos exerccios, dispnia paroxstica noturna, ortopnia, piora de tosse, vmitos persistentes ou
anorexia, tonturas no relacionadas com posio, sncope, escarro com sangue, febre, taquicardia persistente, deficit motor/paralisia, febre persistente ou muito
elevada, dor torcica no explicada
Tabela LX- Aderncia Medicao para Insuficincia cardaca
Fatores Relacionados com Curto Tempo de Uso Continuado
Prescrio nova de inibidor da enzima conversora de angiotensina
Insuficincia renal
Fatores Relacionados com Menor Dose
Nmero de tomadas ao dia
Fatores Relacionados com Maior Tempo Continuado de Uso
Sexo masculino
Maior nmero de visitas
Digital
Fatores Relacionados com Maior Dose
Idade mais jovem
Razes para No Adeso
A doena no precisa de mais tratamento
Custo do tratamento
Acesso ou longo tempo de espera
Perda de cura
Nmero de medicaes e regime de medicao complexo
O que o paciente pensa da doena
Relacionamento mdico-paciente pobre
Efeito colateral
Hostilidade
Casamento
Velhos (efeito colateral), ou da idade
Jovens (interfere no estilo de vida)
Afro-brasileiro
Depresso
Condio social limitada
Capacidade cognitiva reduzida
Ausncia de sintomas
e da populao. O sistema de monitorizao tambm pode ser
realizado de vrias maneiras. Tambm se desenvolve estratgia
para que a adeso ao tratamento se mantenha consistente, reco-
nhecendo fatores relacionados a esta adeso em cada paciente.
O paciente recebe instrues para entrar em contato com a
equipe diante de determinados sintomas e sinais. Procura-se uma
deteco precoce de ou preveno de fatores relacionados com
descompensao cardaca, destacando-se: hipertenso arterial,
arritmia cardaca/fibrilao atrial, isquemia miocrdica/infarto, val-
vopatia no reconhecida, infeco, consumo de lcool, uso inade-
quado de lquidos e sal, uso inadequado de medicaes, baixa
adeso ao tratamento prescrito, fatores sociais (ex: isolamento
social) ou falta de suporte social, fatores comportamentais, embolia
pulmonar /perifrica, doena da tireide, anemia, doena sistmica,
hipovolemia, fator iatrognico, excessiva taquicardia ou bradicardia,
piora da insuficincia mitral, gravidez, intoxicao digitlica, de-
presso, e co-morbidades, como hepatopatia, etc.
Os programas de clnica de IC aumentam a utilizao e as
doses das medicaes preconizadas
355,356
. A IC a causa de interna-
o mais comum para pacientes acima de 65 anos, que tambm
tm alto risco de reinternao precoce, sendo de 29-47% de 3 a 6
meses. Estudo prospectivo demonstrou que 53% das readmisses
precoces so possveis de preveno
357
. O atendimento de pacientes
com IC em centros especializados, unidades de IC, pode ser associado
a melhor evoluo clnica, menor hospitalizao e melhor sobrevi-
da.
349,358-360
.

Em estudo envolvendo idosos em nmero limitado e
pequeno de pacientes para avaliao de mortalidade, j se observou
uma tendncia reduo da mortalidade, com sobrevida em 3
meses de 91% para o grupo tratado e de 75% para o grupo controle.
Recentemente, estudo prospectivo randomizado avaliando interven-
es em casa seguida de monitorizao por telefone, resultou em
diminuio das internaes combinadas com mortalidade, alm da
42
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reduo das hospitalizaes
347
. Estudo com intervenes no domi-
clio demonstrou em seguimento mdio de 4,2 anos que os efeitos
so sustentados a longo prazo, com reduo da mortalidade,
readmisses hospitalares no planejadas, e conseqente diminuio
dos custos
361
. Em estudo com nmero limitado de pacientes, de-
monstrou-se aumento da frao de ejeo de ventrculo esquerdo
de 24% para 36% e reduo do dimetro diastlico de 65mm para
59mm
362
, bem como do custo do tratamento
363
. Na tabela LXI
esto as recomendaes para clnica de insuficincia cardaca.
Tabela LXI - Recomendaes para incluso de pacientes
comICD emClnica de IC
Grau de Nvel de
Recomendao Evidncia
Pacientes com ICD I B
Internaes recorrentes I B
Risco de hospitalizao I B
Pacientes em lista de espera para TC I B
TC= transplante cardaco
43
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