UNIVERSIDAD VERACRUZANA

UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

FACULTAD DE MEDI CI NA
El Paciente Quemado
TESIS PROFESIONAL
que para obtener el Ttulo de
ME DI CO C I R U J A N O
P r e s e n t a
IRENE DOMNGUEZ GARCA
Minatitln, Ver. 1985
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
UNIDAD DC CIENCIAS DE LA SALUD
F A C U L T A D DE M E D I C I N A
El Paciente Quemado
TESIS PROFESIONAL
qut para obtener el Ttulo de
M E D I C O C I R U J A N O
P r e s e n t a
IRENE DOMNGUEZ GARCA
Minatitl&n, Ver.
1985

D E D I C A T O R I A S
A mi Padre:
SR. SCAR DOMNGUEZ HERNNDEZ
Gracias pap, por ser ese pilar inquebrantable,
estructura firme y compacta de mi hogar, mi fa-
milia y de mi vida; gracias por sus ejemplos y-
apoyo, que crearon en mi vida un espiritu de su
peracin y lucha da a da, y que con su com
prensin, confianza y cariflo hacen posible la -
realizacin de una de las metas ms importantes
de mi vida.
A mi Madre
SRA. PASTORA GARCA TORRES
Por haberme dado el ser, por ser ese ngel divi-
no que ha cuidado mi existir dndome con ello la
oportunidad de vivir en este mundo tan dispar pe
ro hermoso en el cual camino siempre hacia ade-
lante, gracias mam, a su dedicacin, paciencia,
amor, perseverancia, va haciendo que cada momen-
to de mi vida sea ms agradable y bella, ms
real y verdadera, ms humilde y sincera de tal -
manera que el vivir y crecer es hermoso pues us-
ted me motiva siempre a seguir adelante sortean-
do obstculos que dan mayor valor a todo lo obta
nido; sus sacrificios y desvelos los valoro,
sus consejos y palabras van dentro de m, son
parte de mi lenguaje y manera de pensar; su amor
y carino son la solucin a mis problemas.
Dios mo, gracias por ser tan generoso conmigo -
por permitirme gozar del privilegio de poder lia
mar a sta maravillosa mujer MADRE.
A mis Abuelitos:
SR. ARTURO DOMNGUEZ REYES +
SRA.IRENE HERNNDEZ PADUA
SR. RAFAEL GARCA ROSADO +
SRA.ESTHER TORRES JARA +
A Us t e de s a b u e l i t o s con t odo mi amor, que aun-
que no t e ngo a t odos conmi go f s i c a me n t e , s e -
que e s pi r i t ua l a t e nt e me acompaan, y cuent o con
s us be ndi c i o ne s has t a e l f i n a l de mi s d a s .
A mis Hermanas:
IRASEMA
IMELDA
ISSA
PASTORA
Con t odo mi c a r i fio a mis hermani t as y ami gas de
siempre, por l as s at i s f acci ones y al egr as que-
me brindan; por ese entusiasma fe y amor quo roe
f ort al ecen siempre y por ser d a a d a en m un
dul ce pensamiento.
A mis sobrinos i
SCAR HUMBERTO
DANIEL ARTURO
Y LOS QUE ESPERO DIOS ME DE.
Con amor por llenarme de luz y ternura, por
ese carino inagotable y constante que me profe
san; Por saber decirme la palabra precisa en -
en momento adecuado, por ofrecerme en un bes-
la vida misma; Por poder llamarlos mis nios -
adorados.
A mi Asesor:
DR. JOS DE IOS ANGELES PREZ CU
Oon gratitud y afecto, por dedicarme tan
valiosas horas de su tiempo, brindndome
sus conocimientos y experiencias; por im
pulsarme y orientarme en el dificil cami
no de nuestra profesin, por su pacien-
cia infinita para la elaboracin del Li-
bro de mi vida: MI TESIS.
A mis estimados Maestros:
Con respeto y agradecimiento por todaa
sus enseflanzas y su confianza en mi.
A mi Honorable Jurado i

N D I C E
X PROLOGO
II ASPECTOS HISTRICOS
III ESTADSTICAS
IV ANATOMA
V HISTOLOGA
VI FISIOLOGA
VII FISIOPATOLOGIA
VI I I ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
IX REAS ESPECIFICAS
X QUEMADURAS ELCTRICAS
XI TRATAMIENTO
XI I COMPLICACIONES
XI I I BIBLIOGRAFA
P R O L O G O
P R O L O G O
Un componente crucial en la eleccin de una tesis o
cualquier trabajo de investigacin, es el saber reconocer -
cuando la solucin de un problema resulta noble y til; so-
lo la resolucin de una empresa con esta categora, brinda-
la mxima satisfaccin, sobre todo si se logra plasmar un -
esquema que influye y prevalece en el futuro.
En la eleccin del presente tema, para desarrollarlo -
como tesis, es producto de la inquietud surgida por la d i
versidad de criterios para la valoracin en extensin, pro-
fundidad, esquemas de manejo del paciente quemado.
Siendo la actividad regional por excelencia la explota
cin, procesamiento de nidrocarburos y derivados; tanto la-
poblacin general, los obreros y dems personal que labore-
en las plantas industriales y petroqumicas, todos estn ex
puestos a conflagraciones de dimensiones variables, por lo-
tanto, el conocimiento de las alteraciones que se suscitan-
en el organismo que ha sufrido una agresin trmica, es co-
nocimiento primoidi.il que el mdico de la regin debe tener
en mente, para brindar una atencin adecuada en esas precio
sas primeras horas que pueden ser de consecuencias vitales-
o funestas para el paciente; toda actitud pasiva, por igno-
2
rancia o ineptitud, no son justificables bajo ningn concep
to.
En el presente trabajo se ha reunido literatura de ori
gen extranjero y nacional actualizada en lo que se refiere-
ai criterio de tratamiento, se han comparado estadsticas -
en cuanto a etiologa, morbilidad y mortalidad segn diver-
sas escuelas de manejo, comparndolas con nuestros datos es_
tadsticos obtenidos de los dos centros hospitalarios ms -
importantes en la regin: Hospital General de Zona No.36
del I.M.S.S. en Coatzacoalcos. Ver., y en el Hospital Regio,
nal de Concentracin Zona Sur de PEMEX en Minatitln, Ver.
El objetivo que prevalece en nuestras mentes, es el --
de dar la informacin suficiente para despertar el interes-
por el paciente quemado y brindar un esquema prctico para-
el manejo inicial de ste tipo de pacientes en su periodo -
inmediato a su lesin en el sitio donde sucede y loa cuida-
dos que debe prestrsele para su traslado al centro hoapita,
lario mas cercano para su tratamiento adecuado, que en la -
mayora de las veces, se requiere que sea multidisciplina
rio.
Se concluye que el paciente quemado debe ser considera
do como un paciente crtico, que precisa de nuestra mxima-
3
atencin y cuidados; nunca debe subestimarse el apoyo que -
brinda un Laboratorio clnico, histopatologico, as como un
gabinete de estudios paraclfnicos que son decisivos para mo
dificar parcial o radicalmente el tratamiento; as como pa-
ra dar un giro quirrgico al tratamiento que hasta un momen
to dado, ha sido mdico solamente.
Nuestras estadsticas difieren, pero no importantemen-
te, con las de otros pases de primer orden; se evidencia -
la diversidad de criterioa de manejo no solo da un hospital
a otro, sino de un mdico a otro, dentro da una misma inati
tucin, ms an hasta en un mismo paciente, en cuanto a la-
apreciacin en extensin y profundidad da la lesin.
Confirmamos la necesidad de unificar criterios, a fin-
de sacar el mximo provacho de la reserva fisiolgica da un
paciente sano, que repentinamente cae en la desgracia de --
sec afectado por una quemadura, enfocamos nuestro eafuerxo-
para la consecusin de ste objetivo.
4
ASPECTOS HISTRICOS
5
ASPECTOS HISTORIOS
Desde el primitivo origen protozooico. la vida al sur-
gir de lo inanimado, y en ese preciso momento, se establece
como premisa indispensable una barrera limitante entre lo -
inanimado (medio ambiente) y la vida (sea el medio interno-
celular) .
Estos cambios evolutivos y mutacionales regidos por IM
canismos multifactoriales, culmina en los animales superio-
res, en una barrera que es un verdadero rgano de protec---
cin y de intercambio del medio interno y externo que es la
piel.
Este rgano de vitales funciones es el que resulta
afectado con frecuencia en las agresiones trmicas y dejan-
do va de acceso a agentes nocivos que dependiendo de la ex
tensin puede comprometer la vida.
El hombre ya como animal dominante sobre otras espe
cies, desde tiempos inmemoriales se ha servido del fuego, -
se supone que del primer contacto de ste, con el elemento-
igneo result una quemadura.
Las primeras comunicaciones histricas sobre las quema
duras y su tratamiento, se ha encontrado en el papiro do
6
EBHERS-SMITH y data hace 3500 anos.
Han sido innumerables las descripciones de tratamiento
a travs de todos los siglos y de la historia, y algunos
prevalecen como el uso de miel o refrigerantes aplicada en-
las reas quemadas, y otros completamente infundadas como -
las recomendaciones de Sir George Billingal de Edimburgo
que en 1833 utilizaba purgas y sangras que debilitaban ms
al paciente quemado.
Son innumerables los nombres de Investigadores que se-
an dedicado al estudio del paciente quemado en su afn de-
mejorar su estado y aliviar el sufrimiento, pero la mayora
partan de mtodos empiricos y observaciones personales; pe
ro a partir del primer cuarto del presente siglo, es cuando
se efectan estudios con mejor orientacin y con mtodos --
ms cientficos, encaminados al conocimiento de la petlo
ga que prevalece en el paciente quemado y el planteamiento
de tratamientos mejor fundados.
Se menciona a Frank P. Underhill (1877-1932) como el -
primero que manifest su inquietud por la prdida do lqui-
dos; examinando la hemoglobina, hematocrito, cloruros, as-
corno el lquido de las flictenas, le permiti dilucidar la-
cuanta de la prdida de lquidos y protenas, deduciendo -
7
de sto, las causas del Shock en el paciente quemado.
Otros mdicos como Cope y Moore estudiando el mismo
problema en observaciones efectuadas en Boston hacia mismas
fechas, menciona que el paciente quemado, perda lquidos -
dentro del mismo paciente, haciendo notar, que haba una
prdida oculta de lquidos en los quemados.
George Pack preconiza el uso de sangre en el paciente-
quemado y Aldrige incluye, el tratamiento tpico de las le-
siones con violeta de genciana para producir una escara y -
disminuir la prdida de lquidos en el rea afectada.
En 1950 MYER insiste en los buenos resultados que -
obtena al transfundir a stos pacientes con solucionas sa-
linas equilibradas.
Es de EVANS a quien corresponde el mrito de relacio-
nar el rea afectada por la quemadura, con al peso del indi
viduo en la cuantificacin de la resucitacin hdrica del -
paciente, publicando su tcnica en 1952 misma que lleva su-
nombre.
BROOK en 1953 publica una modificacin de la frmula -
de Eva ns.
MOYER, SHIRES y BAXTER del hospital de PARKLAND, preco
8
nizan el uso de la solucin de Ringer Lactado a razn de
4 mi. x Kg. de peso x superficie corporal afectada.
De estos tres ltimos autores se han modificado las
frmulas de hidratacion y son las que prevalecen hasta nes,
tros das.
En lo que se refiere al tratamiento local de la quema-
dura, desde tiempos inmemorables se utiliz en el oriente -
el Tanino y muy posteriormente se usaron en 1905 pulveriza-
ciones de cido tnico preconizando por Daviaon como escaro
tico. En 1944 cay en desuso por declaraciones hechas por -
Me Clure, el cual lo refera como hepatotxico. Aldrige en-
1933 recomienda la violeta de genciana por su efecto bacte-
riosttico. En 1942 Alien y Koch de Chicago popularizaron -
el uso de gasas vaselinadas y vendajes compresivos, mismos-
que se abandonaron por no impedir ni la infeccin, ni 1
cape de lquidos, la tendencia contraria fue popularizada -
por Wallace de Edimburgo en la Gran Bretatla.
En E.E.U.U. Pulaski, Artz y Blocker valoraron el mto-
do y delinearon sus indicaciones y sus contraindicaciones -
en 1950.
Leidberg, Reissy y Artz en 1953, sealaron que la Sep-
9
ticemia era la causa primaria de muerte del quemado; en
cuanto se dispuso de antibiticos para gram-positivos, la-
spsis por Pseudomona descrita por Moncrief, pas a ser la
causa primaria de muerte, la atencin de las investigacio-
nes entonces se centra en encontrar agentes que atraviesen
la escara, el producto de las investigaciones concluye con
el uso ( Moyer) Nitrato de Plata al 0.5% y la introduccin
por Moncrief de mafenida (Sulfamylon), con la que se ini
cia una nueva era de antimicrobianos locales.
10
E S T A D S T I C A S
11
ESTADSTICAS
Se pretendi desde el inicio de la revisin de estadis^
ticas compilar ambiciosamente desde el agente causal, tiem-
po de traslado a la unidad medica, porcentaje, grado de pro
fundidad, edad del paciente y su tratamiento inicial, media
to y tardo, as como complicaciones, hasta su alta por cu-
racin, rehabilitacin o su deceso.
Estos datos se pretendan comparar con estadsticas
obtenidas del Centro de Ciencias de la Salud de la Universa
dad de Dallas, Texas.
Los problemas surgen desde el momento en que a* preten
de leer la anotacin la ms de las veces manuscrita en las-
hojas de reporte de guardia en urgencias, extravio o depura
cin del expediente as como anotaciones incompletas y una-
ausencia absoluta de criterio uniforme de evaluacin en ex-
tensin y profundidad de las lesiones del paciente; en lo -
que respecta al manejo inicial de la resucitacin del pa
ciente se encontraron diversas tcnicas de manejo tanto co-
nocidas convencionales, como desconocidas. Un mismo pacien-
te en las primeras 24 horas tuvo evaluacin hasta de 3 por-
centajes distintos correspondiendo a los 3 distintos medi--
12
eos de guardia, consecuentemente las modificaciones en el -
manejo correspondiente segn criterios.
Pero no fu posible comprobarse en todos los pacientes
por la ausencia de datos en el expediente o estravio del
mismo.
Otra observacin manifiesta en ste estudio fue el he-
cho de que el Hospital General de Zona No.36 del I.M.S.S. -
en Goatzacoalcos, Ver., se hubieran registrado menor porcen
taje de quemados entre los 0-20 afos en comparacin con las
estadisticas del Hospital Regional de Concentracin Zona
Sur de PEMEX en Minatitln, Ver.
La estadstica fue reducida por lo tanto a la distri-
bucin por edades ya que fu el nico parmetro comn en --
las tres instituciones mismas que podemos sintetizar de la-
tra era siguiente:
DALLAS. TEXAS EUA I.M.S.S. PEMEX
+ DE 20 ANOS 69.5% (1706) 87.8% (428) 70.4% (257)
- DE 20 ASOS 30.5% (751) 12.2% (60) 29.6% (108)
Total de pacientes revisados en Dallas, Texas, EUA fu de -
2457 en el periodo 1975/76.
Total de pacientes del I.M.S.S. fue de 488; periodo 1981/82.
Total de pacientes de PEMEX fu de 365; periodo 1981/82.
13
OOHCLUSIOHBS
Por la naturaleza de la actividad industrial regional-
los adultos sufren quemaduras con mayor frecuencia en nues-
tra zona.
Hay una estadstica muy pobre en cuanto al registro y
archivo de pacientes con quemaduras y quiz para cualquier-
tipo de paciente, con la consecuente imposibilidad de eva--
luar resultados y mejoramiento de las rutinas de tratamien-
to que dadas las caractersticas climticas, ambientales y-
de recursos es obvio que van a diferir a las estadsticas -
de otros paises ms desarrollados, pero que si se realiza-
ran adecuadamente podran marcar el advenimiento de tcni
cas propias adaptndolas a nuestros recursos e indoaincra--
sia.
Se propone, instrumentar un mtodo para mejorar regis-
tro del paciente, sin descuidar la atencin urgente que ama
rite a su ingreso.
Establecer un mtodo nico en el manejo institucional-
en cuanto a la evaluacin de extensin, profundidad y tcnjL
ca que habr de seguir en su resucitacin inicial, ste de-
be cubrir los siguientes requisitost Fcil de atemorizar pa-
14
ra que sea prctico y que proporcione una evaluacin corree
ta del paciente a su ingreso, que reporte el mayor benefi
ci al paciente.
En la presente tesis se propone un plan de atencin
inicial evaluando su extensin con el mtodo de Tennison y-
Pulaski (regla de los 9'
s
) para el paciente adulto y la de-
Browder y Lund para el paciente peditrico. Y en cuanto a -
tcnica de hidratacin proponemos la de Baxter-Parkland por
motivos ampliamente detallados en la presente obra en 1 ca
pitulo correspondiente a tratamiento inicial.
15
A N A T O M A
16
A N A T O M A
La piel es el rgano ms extenso y de mayor peso y vo-
lumen; es continua, lisa, suave, resistente, flexible, el^
tica, extensible, tersa, turgente, hmeda, estas son apenas
algunas de sus caractersticas, que por supuesto varan de-
de una persona a otra y an en la misma persona.
Podemos decir que la piel tiene dos capas:
La externa que nos separa del mundo exterior 6 MACRO
COSMOS.
La interna ntimamente unida al organismo al medio in-
terno MICROCOSMOS.
Ambas sujetas a las agresiones del medio interno y externo.
SUPERFICIE DE LA PIEL
En ella presenta, surcos, pliegues, orificios y entinen
cias.
Eminencias Transitorias.- Como son los conos pilosos -
que originan por estmulo al msculo erector del pelo.
Eminencias Permanentes.-Como los Rafes, buriatas o ro-
llos.
Dermatoglifos o Pliegues Losngicos.- Son surcos de po
ca profundidad que se dibujan en la piel sobre todo en pal-
ma de las manos y punta de los dedos de ios pies. Diferen--
17
tes entre una persona y otra, de gran valor para la prehen-
sin, la sensibilidad tctil y la identificacin del indi vi.
do {huellas dactilares). Siguen la direccin de laa lineas
de torsin. Adems hay pliegues articulares y musculares.
Los Orificios.- Corresponden a la desembocadura de las
glndulas sudorparas, se calcula que en la piel de un adul
to hay dos y atedio millones de estos.
COLOR DE LA PIEL
El color de la piel depende fundamentalmente de la can
tidad de pigmento melnico que contiene y de la red vascu-
lar existente. En ocasiones intervienen pigmento* como CARO.
TEOS, de esta combinacin surgen los matices de la piel, -
desde la muy blanca, hasta la negra, pasando por la cobriza
y amarilla.
-El color sufre variaciones en el mismo individuo.
-Mas obscuro en la areola y pezn, en las regiones genita-
les, en el vientre y canaladura vertebral.
-Ms clara en la cara interior de los msculos, palmas y
plantas de los pies.
COMPLEJIDAD D0 tA PIEL
1 Cm. de piel posee:
18
5 folculos pilosos
15 glndulas sebceas
100 sudorparas
4 metros de nervios
1 metro de vasos
5000 organelos sensitivos
6 millones de clulas
VARIACIONES DE LA PIEL NORMAL
-As como vara el color segn la topografa, tambin hay -
variaciones de contextura, grosor y aspecto de la piel.
-En los parpados la piel es muy delgada y fina.
-En las palmas de las manos y sobre todo en plantas de Ios-
pies es muy gruesa y spera.
-Tambin hay variaciones respecto al sexo y la edad, en la-
mujer la piel es ms fina y tersa con vello delgado, en el
hombre es ms gruesa, aspara, cubierta de vello ms grueso
y abundante.
-El recin nacido, tiene una piel turgente, hidratada, fina
y con mucha grasa; conforme crece, la piel va perdiendo s
ta. La piel del adolescente vuelve a ser muy grasosa, pero
despus de 21 22 anos se va deshidratando lentamente.
-La piel del anciano es seca escamosa con TELANGIECTASIAS,-
19
que se transparentan por su delgadez, con manchas LEUCODERMI
CAS HIPERPIGMENTADAS y otros adornos de la piel senil. Se-
pierde vello el pelo se hace ralo y se torna blanco.
PANERAS
Se considera los pelos y las uflas. El pelo cubre casi -
toda la superficie de la piel, excepto palmas de las roanos,-
planta de los pies, labios, pezones, ombligo, tercera falan-
ge de los dedos de las manos. Hay abundante pelo sobre todo-
en la piel cabelluda, cejas y pestaflas.
- Con la pubertad se desarrolla la barba y el bigote en 1 -
hombre y en ambos sexos el vello axilar y pubiano.
- El pelo es ms grueso en el hombre que en la mujer, ms f
no en el nio que en el adulto, ms grueso en la rasa n e -
gra, ms grueso tambin en pubis y axilas que en Las cajas
y pestaas.
20
H I S T O L O G A
21
H I S T O L O G A
LA PIEL
La conjuncin de elementos, gases, tiempo y con accin
cataltica de la energa, favoreci que en algn lugar, en-
algn tiempo, surgiera el inicio de alguna forma de vida
odsma que no se concibe sin un factor limitante entre el mi
crocosmos vivo y el macrocosmo ambiental e inerte.
La evolucin de este horizonte entre la vida y lo in
animado, d origen a ste maravilloso rgano de proteccin-
y defensa que es la piel.
A partir de la 12* semana de vida embrionaria, es de-
tctatele lo que va a constituir la piel la cul embriolgi-
camente deriva del ECTODERMO (dando origen a la EPIDERMIS -
y los ANEXOS) y del MESODERMO (a la DERMIS e HIPODERMIS).
La unin entre la epidermis y la dermis no es una 11
nea recta sino que presenta una serie de entrantes de la --
dermis hacia La epidermis que se llaman PAPILAS, a su vez -
la epidermis coloca entre las papilas los procesos intrapa-
pilares. En las papilas van los vasos y nervios de la piel,
ya que la epidermis no presenta estos anexos y se nutre a
partir de los vasos papilares. A las papilas se deben ms -
22
ESTRATO GRANULOSO
A medida que se acercan a la superficie, las clulas -
se aplanan y empiezan a presentar en su interior unos granu
los de color azul obscuro que estn formados del precursor-
de la queratina: La QUERATOHIALINA y se forma el estrato
granuloso apenas de una o dos hileras de stas clulas. En-
la actualidad se sabe que los granulos estn constituidos -
por ADN y proceden de la cromatina nuclear.
ESTRATO ESPINOSO 0 DE MALPIGHI
Est formado por varias hileras de clulas polihedri
cas dispuestas en mosaicos y que tienen como caracterstica
especial, la presencia entre ellas de puentes ntercelula--
res que unen una clula con otra dando cohesin a la apidej:
mis, pero dejando suficiente espacio entre las clulas para
la circulacin de la linfa que las nutre. Estos puentes pa-
recen estar formados por prolongaciones citoplasmticas y -
segn algunos autores, reforzadas por tonofibrilias que en-
su centro se condensan para formar los NODULOS DE BISSOSERO
cuyo significado se desconoce.
ESTRATO GERMINATIVO 0 BASAL
Es una sola hilera de clulas cilindricas de ncleos -
muy basfilos, dispuestas perpendicularmente a la dermis, -
23
con mitsis frecuentes y que estn en constante reproduc
cin. De trecho en trecho se notan clulas anas claras, de -
ncleos hipercromticos en forma de luna que son las llama-
das clulas claras de MASSON MELANOCITOS, formadores del-
pigmento de la piel MELANINA. Se acepta que stas clulas
provienen de la cresta neural, son verdaderas clulas den--
drticas que emigran a la piel durante la vida embrionaria.
UNION DERMOEPIDERMICA
Con tinciones especiales (PAS) es factible ver bajo el
estrato basal, una membrana de grosor variable, heterognea
que por su cara superficial se deja hundir por prolongacio-
nes de las clulas bsales y por su cara profunda sirve de-
sostn y fijacin de las fibras elsticas de la dermis. As-
ta membrana de cohesin a la unin entre La dermis y La epj^
dermis.
D E R M I S
Est constituida por un armazn de tejido conjuntivo -
sobre el cul asienta los vasos y nervios y los anexos de -
la piel.
Las fibras que forman este armazn son do tres clases-
LAS Cu IMAGEN AS son las ms abundantes y estn formadas por -
una proteina compleja en cuya formacin intervienen funda
24
que nada a l o s De r ma t o g l i f o s .
E P I D E R M I S
Est constituida por varias capas de clulas que for
man en conjunto un epitelio estratificado. Todas las clu-
las proceden de una sola linea de clulas llamadas indivi
dualmente QUERATINOCITOS que van a originar por sus divisio
nes a todas las dems, terminando con la muerte de la clu-
la llena de queratina sta ltima capa caer, renovndose -
continuamente ste proceso que llamamos QUERATOPOYESIS y -
que tiene una duracin promedio de 21 das.
Las capas de la Epidermis son:
ESTRATO CORNEO
Variable en su espesor desde 0.02 en Las plantas de --
los pies, est formado por hileras de clulas muertas, apl
nadas, sin ncleo llenas de una sustancia llamada QUERATINA
BLANDA. Se observan as varios estratos de laminillas pues-
tas una sobre las otras.
ESTRATO LUCIDO
Capa adherida al estrato crneo, delgada, homognea, -
sin estructura, compacta, de aspecto transparente, amari-
liento, permite la filtracin solar, ms presente en plan-
ta de los pies y palmas de las manos.
25
mentalmente la HIDROXIPROLINA, son las nicas que se ven con
tinciones habituales, LAS RETICULARES y ELSTICAS requieren-
coloraciones especiales y son menos abundantes. Estas fibras
dan resistencia, cohesin y elasticidad a la piel.
En la Dermis hay escaso nmero de clulas normalmente -
y entre ellas existen FIBROBLASTOS con su ncleo fusiforme -
HISTIOCITOS que son monocitos tisulares derivados del siste-
ma retculo endotelial, con gran movilidad y poder fagocita-
rio. MASTOCITOS clulas muy basfilas slo visibles con col
raciones especiales y otras clulas de origen sanguneos po-
limorfoncleares y eosinfilos en escaso nmero.
La Dermis superficial se llama PAPILAR, y es ms laxa,-
con fascculos delgados y de orientacin vertical, la media-
se llama tambin crion con fibras ma largas y mis densas -
en disposicin horizontal y la profunda RETICULAR INTERNA, -
constituida por fibras ms gruesas y tambin horizontales.
H I P O D E R M I S
Inmediatamente situada bajo la dermis profunda, est
constituida por clulas gruesas adipocitos, separados por-
tabiques de tejido conjuntivo que forman lbulos.
VASOS Y NERVIOS
26
Los vasos sanguneos y linfticos forman plexos subcu-
tneo, uno subdermico y otro subpapilar, aunque hay arte
rias y venas, la mayor parte de los vasos de la dermis son-
capilares, formados por una simple capa endotelial rodeada-
de algunos histiocitos. Del plexo subcapilar las parten los
capilares arteriales que llegan al fondo de las papilas y -
se convierten en capilares venosos de retorno. A partir de-
stos capilares se realiza la nutricin de la epidermis.
Esta anastomosis arteriovenosa en especial en la punta
de los dedos y en el lecho unges 1 forman los llamados glo--
mus caractersticos de la piel que estn rodeados en su par,
te arterial por las clulas glmicas, poligonales, dispues-
tas en capas alrededor del vaso ricamente inervadas (origen
de los tumores glmicos muy dolorosos).
Los linfticos no se comunican con los vasos drmicos,
estn constituidos por la fusin de numerosos lagos itua--
dos entre las clulas malpighianas y los fascculos conjun-
tivos y forman tambin plexos subpapilares y subdermicos.
INERVACIN
La Inervacin est dada por nervios autnomos por Ios-
vasos msculo erector del pelo y glndulas sudorparas (las
27
sebceas carecen de inervacin autnoma) y tambin por ner-
vios sensitivos proceden del encfalo y de la mdula espi
nal y forman terminaciones libres en la hipodermis y dermis
o se agrupan en organelos especiales que algunos piensan es
tan diferenciados para cada tipo de sensibilidad: Para el -
TACTO, CORPSCULOS DE MEISSNER, y para la PRESIN los de
VANTER-PACINI, para el CALOR los de RUFFINI y para el FRIO-
los BULBOS DE KRAUSE.
Para otros autores stos corpsculos sensitivos pueden
recibir cualquier tipo de sensibilidad.
28
".
F I S I O L O G A
2
F I S I O L O G A
El rgano cutneo (piel) tiene muy variadas y comple
jas funciones que estn relacionadas con otros aparatos y -
sistemas.
RGANO DE LA ESTTICA
En la piel reside una buena parte de la belleza del
ser humano, es como la presentacin lo primero que mostra-
mos a los dems y sto ha sido evidenciado por todos los
pueblos de la tierra de ayer y hoy, incluso los ADORNOS,
las PINTURAS SOBRE LA PIEL, los TATUAJES, las DEFORMACIONES
que han usado diversas culturas primitivas y an actaes-
han tratado siempre de aumentar la belleza de la piel, aun-
que los conceptos de esttica hayan variado con 1 transcu-
so de los tiempos.
RGANO D PROTECCIN
La piel es una barrera que proteja al individuo de Las
agresiones externas por sus cualidades:
-Por su INTEGRIDAD, COHESIN y ELASTICIDAD.
-Por sus PROPIEDADES ELCTRICAS, ya que tiene carga negati-
va y por tanto permite el paso de partculas de carga con-
tra y rechaza las de la misma carga.
-Por el MANTO ACIDO que la cubre y que impide el desarro
30
lio de hongos y bacterias (esterilizacin espontnea de la-
piel) .
RGANO SENSORIAL
Su intensa inervacin lo hace receptor de la sonsibili
dad por excelencia, tanto del TACTO como de la TEMPERATURA,
del DOLOR, y por sto, punto de partida de reflejos que si
ven de proteccin de la INTEGRIDAD DEL INDIVIDUO.
RGANO DE TERMORREGULACION
La capa crnea, el sebo superficial y el tejido subcu-
tneo son malos conductor de calor y por lo tanto muy bue
nos aislantes para evitar perdidas del organismo.
-La piel permite perder caloras cuando estn en exceso por
sitio de fenmenos de radiacin.
-Igualmente parten de las terminaciones termosansibles, re-
flejos hacia el ni potalamo, de esta manera la piel intervie_
ne en la termorregulacin.
La piel responde al aumento de la temperatura por dos-
mecanismos: Por aumento de la sudoracin que por evapora-
cin hace bajar la temperatura, si no hay sta evaporad n-
por ejemplo; en climas hmedos, se pierde solamente agua, -
baja de temperatura y puede haber deshidratacin.
31
Tambin con los cambios de temperatura hay fenmenos-
vasculares: VASODILATACION con el CALOR y VASOCONSTRICCION-
con el FRI.
PIEL Y METABOLISMO GENERAL
-Almacena agua y por lo tanto interviene en su regulacin.
-Las prdidas de agua varan siempre con las condiciones
climticas y la situacin de reposo o esfuerso del indivi-
duo.
-Por la piel se elimina 002 y absorbe oxigeno en forma m-
nima, no es una verdadera respiracin sino simple difusin
de gases.
-La piel es el rgano que contiene ms cloro 60% y regula -
tambin los electrolitos eliminndose grandes cantidades -
de sodio cuando hay eliminacin de agua.
-La piel puede absorber por la epidermis y el componente pi
losebceo: agua, grasas, sustancias hidro y liposolubles.
-Por el sudor se elimina urea y creatinina.
FUNCIN QUERATOGENA
La capa crnea y las faeras (pelos y uas) estn cons
tituidas por QUERATINA que es una protoina fibrosa formada-
por cadenas polipeptidas alargadas de lo cul depende la --
elasticidad, flexibilidad y sto aumenta con el agua.
32
La queratina es una proteina insoluble y resistente a-
la digestin de proenzimas y cidos
FUNCIN SEBCEA
El sebo, producto de las glndulas sebceas intervie
nen en la lubricacin de la piel y la formacin del manto -
cido ya que est formado de cidos grasos libres o combina
dos y colesteres, tiene propiedades fungicidas y germicidaa
Sobre sta funcin influye el sexo y la dad, es ms -
abundante en el recin nacido y el adolescente.
FUNCIN MELANOGENA
En la piel existen dos clases de pigmentos i La MKLANI-
NA y los PIGMENTOS SANGUNEOS.
Los Helanocitos estn situados en las clulas basales-
de donde lo toman los Nelanforos 6 Malanfagos para repar-
tirlo.
Los pigmentos sanguneos son la Hemoglobina y Oxlhemo-
globina, tambin los Carotenos en las combinaciones del
blanco al negro como lo son la raza amarilla.
Este maravilloso laboratorio que ea en ai la piel, co-
mo podemos imaginar tiene importancia capital el mantener -
su integridad y en el caso contrario de que sufriera alguna
33
alteracin producida por ejemplo: Con una agresin trmica-
sto provocara tantas disfunciones que desvitalizarian el-
organisrao si llegara a ser de una extensin considerable, -
esto es en un momento dado y sin olvidar las Secuelas Per-
manentes posteriores en cuanto a esttica y funcin.
4*
F I S I O P A T O L O O I A
35
F I S I O P A T O L O G I A
Quien ha sido victima de una lesin trmica que sobre-
pasa el 15% de la superficie corporal total (SCT). ha sufr,
do una lesin que reviste una importancia tranacedental fu-
nesta si no se le brinda atencin adecuada.
Posterior a la lesin se suceden una serie de eventos-
si stmiecs de evolucin aguda, progresiva hacia la gravedad
sto es si no se le proporciona un manejo inmediato, inten-
sivo y racionalmente proporcionado a la magnitud del daflor-
de sto depende la capacidad de supervivencia y el pronatl
co del paciente.
La evolucin natural del padecimiento producido por u-
na quemadura mayor (ms del 15%) comprende 5 etapas i
Etapa I.- 0 a 8 horas de evolucin.
Etapa II.- 9 a 24 horas de evolucin.
Etapa III.- 25 a 48 horas de evolucin.
Etapa IV.- del 3ro. al 4to. da de evolucin.
Etapa V.- del 5to. da de evolucin en adelante.
El conocimiento previo de la fisiopatologa y el opor-
tuno reconocimiento en el paciente de signos y sntomas son
fundamentales en la conduccin del programa de resucitacin
36
inicial y de rehabilitacin ulterior.
El evento ms importante que sucede en el sitio da la-
quemadura es la alteracin severa de la microcirculacin. -
Como consecuencia de la Lesin sucede una vaaodilatacin lo
que condiciona un aumento en la permeabilidad capilar, el -
fluido intravascular se escapa hacia el espacio interati
cial donde se acumula y aparece localmenta edema, sistomti
camente hipovolemia y hemoconcentracin; y el rifln respon-
de disminuyendo el flujo urinario.
La salida de lquidos se efecta con rpidas varinbla-
creciente al principio y decreciente despus sto ha funda-
mentado los mltiples y coincidentaa criterios an las tcn
cas de resucitacin.
En efecto, en las primeras 8 horas (tapa I), la magni
tud del escape es de 0.126 a 0.168 ml/hoia por cada Kg da -
masa corporal (M) y por cada unidad % de superficie corpo
ral lesionada por quemadura (Q).
En las siguientes 16 horas (etapa II), el escape a la-
mitad, o sea 0.63 a 0.084 ml/hrAg M/unidad % 0.
En las siguientes 24 horas (etapa III), se reduce a la
37
tercera parte, o sea 0.042 a 0.056 ml/hrAg ^/unidad % Q. -
Y cesa al cabo de 48 horas, al disminuir la vasodilata-
cin y la permeabilidad capilar. Al restablecerse la micro
circulacin, el fenmeno se invierte y durante 48 horas ms-
(etapa IV) el fluido secuestrado retorna a la circulacin, -
el edeiia se reduce y aumenta la volemia y la diuresis.
El escape incluye protenas del plasma, primordialmente
albmina, por lo que disminuye la presin onctica. Por ello
e intensifica la magnitud del escape, hasta en zonaa perif
ricas a la lesin.
La respuesta a la agresin trmica y la hipovuleraia pro.
voca una respuesta metablica que trata de restablecer la oa
tabilidad orgnica, sta respuesta est constituida por la -
liberacin de CATECOLAMINAS cuyo efecto es detectado en el -
paciente (taquicardia, vasoespasmo, glucogenlisis) ACTH (mi
neralocorticoides), estero!des que estimulan la respuesta
anablica y catabolica (glucogenesis, catabolismo inmediato-
y prolongado, aumento en la produccin de cidos, retencin-
de sodio y eliminacin de potasio). Se produce tambin acre
cin de hormona antidiuretica proporcionada al dao, lo que
condiciona imposibilidad de eliminacin renal de agua, se ac
38
espasmo vascular a nivel renal y sistemico, se retiene s o -
dio y se elimina potasio.
La magnitud y la duracin de esta respuesta metablica
es proporcional a la magnitud de la agresin. Esta respues-
ta tiende a mantener la hemodinamia y la energa libre dis-
ponible; pero puede llegar el momento en que se convierta -
en agresora a las clulas, cuando no se restituye la homes.
tasis o se agregan factores agravantes como la infeccin, -
gangrena, toxicosis; dao que puede llagar a ser irreversi-
ble.
Otro factor que se altera importantemente es el METABQ
LISMO, cuando se ha perdido la integridad de los tegumentos
el incremento notable de la evaporacin de agua en la supej
ficie corporal (SC), incrementndose de 25 ml/hr/m
2
SC hasta
150 ml/hr/m^sc en las reas afectadas (seis veces mis que -
en reas sanas) . Esta prdida nicamente de agua provoca, -
hiperosmoralidad, desecacin y muerte celular superficial,-
estas cifras pueden variar dependiendo sto de la humedad y
temperatura ambiental.
El estado catabolico y la excesiva evaporacin de agua
39
incrementa la prdida calrica, calculable si se tiene en -
cuenta que por cada 1000 mi. de agua evaporada en la SC se-
exteriorizan 576 calorias y que en reas quemadas la prdi-
2
da de agua llega a ser hasta de 4000 ml/dia/m SC.
Como consecuencia de esta RESPUESTA METABOLICA al trau
ma de la perfusin sanguinea tisular disminuida y consecuen
te hipoxia a ese nivel; tanto el estado catablico, como la
agresin celular puede culminar con anaerobiosis, alterado,
nes de Ca; polaridad de la membrana celular que se agrava -
por la acidosis y acelera el escape de potasio celular y fa
vorece la agregacin plaquataria y sta cadena de fenmenos
llega alcanzar el umbral de lo irreversible, producindose-
parlisis metablica, insuficiencia celular sistmica y Ca-
lla orgnica generalizada y muerte.
Hay que tener en cuenta ciertos factores coadyuvantes-
que influyen en la evolucin del paciente, como soni
-La localizacin de las lesiones.
-El estado previo de nutricin y salud del paciente.
-La presencia de otro tipo de lesiones (traumatismo y contu
siones severas, intoxicaciones etc.).
-0tro9 factores de tomarse en cuenta, son las alteraciones-
hematicas, pulmonares, cardiacas, digestivas, endocrinas,-
40
cerebrales y renales, (jue pueden estar presentes en el pa
exente quetoado.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
42
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN DB LAS QUEMADURAS
E T I O L O G A
Segn estadsticas de La AMERICAN BURN ASSOCIATIOM.
ms de 2 millones de personas por ano sufren algn tipo de-
quemaduras, de los cuales el 5% de atas lesiones terralcas-
requieren de hospitalizacin, su distribucin por edades es
la siguiente, en los nios menores de 3 anos predominan las
quemaduras por escaldaduras, producidas por Lquidos o ali-
mentos hirvientes; de los 3 anos a los 14 anos La etiologa
obedece a quemaduras producidas al incendiarse la ropa de -
los nios, los cules al verse presos del fuego, corren y -
sto aviva la flama produciendo Lesiones muy severas. De
los 14 anos en adelante las quemaduras son menos presentes-
y casi dependen de accidentes relacionados con la actividad
laboral. Despus de los 60 artos las quemaduras se producen-
secundariamente a prdidas momentneas de conciencia frente
a fuentes calorficas o al quemarse con cigarrillos en La -
cama.
Es digno de mencionarse el hecho de que Los accidentes
trmicos son LS veces ms frecuentes en el hogar, en compa-
racin con Los industriales y que por lo menos La mitad do-
stos accidentes son evitabLes.
43
En general segn su etiologa las lesiones trmicas se
producen cuando un agente se aleja en grado extremo de Ios-
constantes fsicas o qumicas vitales, dicho de otra manera
cuando el pH vara en grado extremo hacia la alcalinidad 6-
hacia la acidez y en otro caso cuando la temperatura excur-
siona muy por encima de la temperatura del cuerpo humano o-
muy por debajo de sta.
Por lo tanto segn su etiologa las quemaduras pueden-
ser por:
FUEGO DIRECTO
CALOR EXTREMO VAPOR O GASES CALIENTES
CALOR RADIANTE
CONTACTO DIRECTO
FRI EXTREMO
A. FSICOS GASES LICUADOS
CONDUCCIN
ELECTRICIDAD FLAMAZO
ARCO VOLTAICO
RADIACIONES NUCLEARES O IONIZANTES
44
LCALIS FUERTE
CIDOS
AGENTES QUMICOS
MAGNESIO
OTROS
Los agentes qumicos al ponerse en contacto con la piel
o mucosas producen reacciones exo endo trmicas que elevan
la temperatura de la superficie cutnea, o ya, si su estado-
natural es fcio extremo en ambas formas producen dao tlsu--
lar.
En el caso de los agentes fsicos, son ms frecuentes,-
una fuente calorfica que aplicada directamente a la super
ficie de la piel o el mismo calor radiado por sta fuente
produce como resultado una quemadura que vara en grado se
gunt INTENSIDAD-DURACIN de la aplicacin del calor y la -
CONDUCTIVIDAD del tejido involucrado.
Segn la INTENSIDAD del calor aplicado.-Se calcula que-
po r debajo de 45C, es raro que se produzca dao celular;
entre 45C y 50
P
C, ocurre pero de poca importancia; pero so-
bre 50C sobreviene la desnaturalizacin de las protenas
que se traduce como dao tisular. Sobre los 65C es rutina
rio encontrar dao tisular franco.
45
'
Bajo tales circunstancias la cantidad de calor aplica-
do a la piel puede valorarse de acuerdo a la conjuncin de-
tres constantes: Calorias/cm superficie corporal/segundos.
En investigaciones usando calor radiante se puso de ma
nifiesto lo siguiente: Que una quemadura de G-II se produce
cuando aplicamos a la piel humana 3.9 cal/cm
2
durante 0.54-
seg., y hay destruccin total de pial cuando el calor se in
2
crementa a 4.8 cal/era /l segundo.
En cuanto a la CONDUCTIVIDAD del calor.- Las caracte-
rsticas del tejido local, determinan el ndica de transfe-
rencia del calor y consecuentemente el daflo celular; al con
tenido del agua local natural, los aceites y productos da -
las secreciones de las glndulas de la piel, la distribu-
cin de los pigmentos, cornificacionea, son factores deter-
minantes en la conductividad de los tejidos.
Otros agentes fsicos como la electricidad y las radla_
ciones se tratan en captulos separados dada la importancia
que tienen.
C L A S I F I C A C I N
A travs de la historia propia de ste tipo de lesio-
nes tan antiguas cono la misma humanidad, se le han dado
46
mltiples clasificaciones, pero en anos recientes se han ea_
tablecido convencionalmente su clasificacin segn su pro
fundidad en tres grados.
Las quemaduras de primero y segundo grado se les consi
deran de espesor parcial y las de tercer grado como espesor
total.
GRADO I
La quemadura de primer grado (G-I) afecta nicamente -
la epidermis. Se caracteriza por eritema que aparece des
pues de un perodo prolongado de latencia, es comn que sea
debido a la exposicin de los rayos solares por un tiempo -
prolongado, los signos principales son eritema y edema, se-
acompafla de dolor moderado, sta sensacin molesta, puede -
demorar de 36 a 48 horas al final de los cules desaparece.
Como se trata de una lesin superficial, la piel conserva -
su facultad de defensa contra las infecciones. La curacin-
sobreviene en un plazo de 5 a 10 das sin complicaciones
desprende la piel en forma de escamas, puede quedar enroje-
cimiento pasajero, pero no deja cicatriz.
GRADO II
Una quemadura de segundo yrado (G-II) incluye la epi-
47
dermis totalmente y parte del cortn, se caracteriza por la
formacin de flictenas, se acompaa de edema subcutneo con
siderable. El tiempo de curacin depende de la profundidad-
de la lesin y de que no sobrevenga una infeccin, cuando -
se trata de una quemadura G-II superficial la curacin pue-
de ser en perodo de 10 a 14 das.
Las quemaduras de G-II profundas, la regeneracin epi-
telial tiene lugar a partir del revestimiento epitelial de-
las glndulas sudorparas y de los folculos. En presencia-
de infeccin stas se transforman en espesor completo o de-
G-III y la epitelizacin en este caso no se va a presentar-
ms que en un perodo mayor de 35 das, en el caso da G-II-
profunda se cubre con un delgado epitelio en un perodo que
vara de 25 a 35 das.
GRADO III
Las quemaduras de tercer grado, son lesionas muy ssvs-
ras, toda la piel, grasa subcutnea es destruida por necro-
sis de coagulacin, se observa a travs de la piel que tie-
ne aspecto caf acartonado, la presencia de vasos sangu
neos del plexo subcutneo trombosado. El aumento de permea-
bilidad capilar es mayor, en un plazo de dos a tres semanas
la piel muerta en todo su espesor se lica y con ella la --
48 *
grasa subyacente en parte por autolisis y en parte por d i
gestin leucocitaria sobreviviendo la supuracin interna. -
La profundidad de ste tipo de quemaduras puede incluir ha_
ta el hueso.
Segn la EXTENSIN de la quemadura se clasifican de
acuerdo a la estimacin del porcentaje del campo afectado y
en relacin a la superficie total del mismo.
La apreciacin de la superficie corporal afectada -
importante y vital, por lo tanto la regla debe ser prctica
fcil de manejar en abrevio al tiempo que es de importancia
determinante para el individuo, un mtodo popular y rpido-
para la valoracin es la regla creada por PULASKI y TBNNI-
SON, sta regla divide la superficie corporal en zonas que-
representan el 996 sea en mltiplos da 9 por 100.
REGLA DE PULASKI Y TENNISON
CABEZA Y CUELLO 9%
CARA ANTERIOR DEL TRONCO . . 18/ s e a 9% + 9%
CARA POSTERIOR DEL TRONCO . . 13% s e a 9% + 9%
EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA \Q%
EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA 1Q%
EXTREMIDAD SUPERIOR IZQUIERDA 9Y
49
CALCULO DE
SUPERFICIE CORPORAL
( LAS CIMAS REPRESENTAN %)
ESQUEMA OC PUIASKI Y Tt HNI t OM
50
EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA 9%
PERIN 1%
TOTAL= 100%
Esto es vlido cuando se trata de valorar un adulto
sin erabargo cuando se trata de valorar pacientes menores de
15 a?los se recurre al esquema clsico de LUND y BROWDER.
Segn la SEVERIDAD.-Esto se refiere a la severidad de-
la lesin segn su grado de profundidad y de extensin, la-
AM3RICAN BURN ASSOCIATION, establece tres grados de severi-
dad en el paciente quemado.
(S.C.Q. - SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA)
QUEMATURA MENOR
- 15--> de S.C.Q. G-I y G-II en el adulto.
- 10*-. de S.C.Q. G-I y G-II en el nio.
2-\- de S.C.Q. G-III en el nio adulto poio que no afec-
ta ojos, orejas, cara o genitales.
QUEMADURA MODERADA
- 15 a 25% S.C.Q. G-II en el adulto.
- 10 a 20% S.C.Q. G-II en el nio.
2 a 10% S.C.Q. G-III en e l nio adul to que no af ect a -
SI
CALCULO DE SUPERFICIE C0.1FORAL
CUADRO DE EQUIVALENCIAS
REA
EOAO
REA
0 1 5
\fi Coba A
1/2 MMI O B
1/2 Pumo C
SO
2 7S
250
aso
3 25
250
650
4
275
\xt
i.r*
i.r
( LA* CIFRA* Rf MtCUNTAN %
CSOUCMA DC LUMO Y BROWDER
52
orej as, oj os , cara o g e ni t a l e s .
QUEMADURA MAYOR
- 25% S. C. Q. G-II en e l a d u l t o .
- 20% S. C. Q. G- II en e l ni f l o.
- Todas las quemaduras que incluyen tanos, cara, ojos, ore-
jas, pies genitales.
- Todas las lesiones con inhalacin de calor gasea.
- Todas las quemaduras elctricas.
- Quemaduras coaplicadas con traumatismos mayores.
- Todas las quemaduras de riesgo menor o moderado en las --
que perexiste el antecedente de traumatismo craneano, ---
accidentes cerebrovasculares, transtornos psiquitrico,-
enfisema, enfermedades pulmonares, diabetes, ect.
Expresado con anterioridad expone la actitud actual --
que se torna para la clasificacin de un paciente y marca a
su vez la pauta del criterio que debe prevalecer en el no
mrito de la evolucin de un paciente quemado, a fin de pro-
porcionar la atencin adecuada a las necesidades reales se-
gn el grado de la lesin, extensin y que son los parame
tros que nos llevan a deducir la severidad del caso.
53
REAS ESPECIALES
54
REAS ESPECIALES
Se consideran reas especiales:
CARA Y GRANEO
Parpados, pabellones auriculares {de los que ya se ha-
blo en complicaciones) boca, nariz los cuales dejan como se-
cuela retracciones, deformidades, cicatrices tanto retrcti-
les coao hipertrficas, con grados variables de efectos est
ticos negativos.
En crneo se incluyen reas aiopecica* por lo que re-
quieren injertos, con la aplicacin de unidades cutneas coffi
pistas, zetoplastias en casos de retracciones. La hipertro-
fias de la cicatriz resultante deben tratarse profi lctica
sent con injertos o con tcnicas de coapresln, antes de
que se manifiesten.
La tcnica de compresin con fibra elstica sinttica -
de Jobst Skin ha demostrado su utilidad con el uso prolonga-
do de hasta dos aos.
CUELLO
Las lesiones de G-II profundas y G-lil tie;.den a la re-
traccin, por lo que en el ltimo caso requerir de injertos
55
gruesos y en ambos casos la aplicacin de un collar de Tho-
mas o de otro tipo que mantenga la cabeza en hiperextension.
La evolucin natural deja secuelas importantes por la defoi:
mi dad en flexin al establecerse una brida mento-toracica -
que representa un reto al mejor anestesilogo al momento de
la intubacin al pretender su tratamiento quirrgico.
AXILAS
Estas deben inmovilizarse en abduccin franca. La pre-
sencia de retraccin es alta si no se trata adecuadamente.
MANOS
Siendo un rgano funcional de mucha movilidad, requie-
re de una buena cubierta cutnea, con fibras elsticas suf
cientfls. Hay que evitar la cicatrizacin espontanea de las-
quemaduras G-III y aplicar unidades cutneas completas,
adaptando la posicin de intnnsec-plus que es la ms indi-
cada y se contrapone a las retracciones frecuentes en el
quemado.
GENITALES
Por la vencidad a los orificios naturales representan -
un problema de tratamiento, es frecuente la lisis de injer
56
tos por infeccin favorecidos por la humedad l ocal . Bs t i l
la apl i caci n de sondas y la exposicin a calor local que -
favorezca desecacin.
PIES
Tiene particular importancia la profilaxis de la posi-
cin de los pies aunque no estn afectados directamente ya-
que cualquier paciente que requiera de un periodo prolonga-
do en decubito, requerir de aplicacin de frula en ngulo
recto de los pies en relacin con el eje del cuerpo, contra
rrestando con sto la accin del potente tendn de aquilea,
que tracciona, se acorta y que plantea problemas de rehabi-
I
litacin para corregir la posicin de equino.
En caso de ser afectado en au dorso la desviacin al -
talo y dorsiflexin de cualquier manera requiere da feruli-
zacin, el pliegue poplteo suele retraerse en flexin y se
inmoviliza con frula posterior a su mayor extensin y en -
caso de requerir injertos, stos deben ser gruesos para av|
tar la retraccin.
57
CARA 4 %
NARIZ %
CUELLO %
TRAX INTERIOR
TRAX POSTERIOR
ARDOMEN SO%
RIME 10%
MALVAR %
PIEL CABELLUDA II %
RARMOOS 14 %
OJO 1%
OREJAS IR %
RAZO 4 S %
ANTEMAZO W %
MANO V MUECA 0 %
MUSLOS 3t %
MIRRAS > S %
n i y RODILLAS 14%
FRECUENCIA DE QUEMADURAS
SEGN REGIN ANATMICA QUE
AFECTA
se
QUEMADURAS ELCTRICAS
59
QUEMADURAS ELCTRICAS
Esta lesin es considerada por separado porque reviste
particularidades que la hacen nica entre las lesiones tr-
micas :
-El calor generado por la resistencia de los tejidos.
-Si curso impredecible que sigue la corriente en su paso
por el cuerpo.
-La respuesta variable que puede tener cada tejido a la le-
sin.
El tratamiento de las lesiones graves por electrici-
dad depender en mucho de la evaluacin correcta de las le-
siones difusas inmediatas de las lesiones de aparicin tar-
da y la experiencia que se tenga en cuanto a la respuesta-
fisiolgica del individuo.
Los tipos de lesin elctrica son principalmente tres,
no descartando la posibilidad de encontrarlos juntos en un-
paciente.
La quemadura que es quizs la ms grave ocurre cuando-
el organismo acta como conductor de una corriente elctri-
ca hacia la tierra, la lesin se produce por la conversin-
de la energia elctrica a calorfica. La lesin resultante-
60
obedece a la resistencia o sensibilidad de cada tejido al -
paso de la corriente y al calor generado por el mismo (en
tindase resistencia a la dificultad que opone un conductor
al paso de la corriente). La resistencia de los diversos te
jidos en orden decreciente es la siguiente: Hueso, Tejido -
Celular, Tendn, Piel, Msculo, Vasos Sanguneos y Nervios.
La resistencia de la piel vara de una persona a otra, y en
la misma persona en un rea del cuerpo a otro, as como en-
una misma rea, dependiendo de su grado de humedad. A mayor
resistencia de un tejido, mayor generacin de calor pro-
duce y consecuentemente la lesin es ms profunda y ms ex-
tensa (mayor dao tisular).
El flujo de la corriente donde es punto de entrada, s.i
gue las vas de menor resistencia, croando una o ms lineas
de lesin, en algunos casos parecera que todo 1 cuerpo ha
servido de conductor y aparecen signos tardos de Lesiones-
vasculares y nerviosas. En el punto donde se hace tierra se
acumula la energa produciendo en ste sitio un foco exten-
so de necrosis tisular y luego explota a travs de la piel.
Caractersticamente se encuentra el sitio de entrada y el -
de salida de la corriente.
Otro tipo de quemadura es por Arco Voltaico ( "mar-
61
cas"), son quemaduras superficiales extensas producidas al-
pasar la corriente cerca del cuerpo o en la superficie si-
guiendo la misma ropa hmeda o la superficie de la piel,
sin penetrar en ella, pero estableciendo un arco voltaico -
que genera calor y que agrede al organismo.
El tercer tipo se produce por flamazo o chispazo da -
corriente que lesiona por la onda de calor generado o por -
ignicin de los objetos cercanos, dichas quemaduras tienen-
caractersticas de las lesiones trmicas frecuentes de otro
tipo, pero suelen ser de G-III debido a la larga exposicin
del paciente inconciente deslumhrado por la llama.
TRATAMIENTO
Los problemas de ventilacin y las arritmias cardiacas
que ocurren al tiempo del accidente rara vez persiste hasta
el momento de su ingreso al Servicio de Urgencias.
En el sitio del accidente pudiera requerir de ventila-
cin asistida por los medios disponibles desde boca a boca,
Bolsa de Amb, mascarilla y masaje cardiaco en caso de que-
se detecte fibrilacin ventricular.
Ya en la clnica se instalar ventilacin con cnula -
endotraqueal y de ser necesario se usar el desfibrilador;-
6 2
a continuacin las medidas sern tendientes a corregir el -
Shock Hipovolemico; administrando volmenes suficientes de-
lquidos a ffn de proteger la perfusin renal y evitar el -
dao por la liberacin de mioglobina producto de degrada
cin de lesin muscular, la hemoglobina y la acidosis meta-
bolica secundaria al trauma severo del individuo.
La aparicin de hemocromgenos en la orina requiere da
tratamiento adicional para reducir al mnimo la insuficien-
cia renal resultante. La persistencia de un color vino de o
porto rojo negruzco de la orina una vez que se ha resta
blecido el flujo urinario (50 mi x hr) sto indica lesin -
muscular masiva, muy semejante a la que existe en al poli
contundido. La concentracin de mioglobina en la orina pue-
de llegar hasta de 6 gr x 100 mi, an estos casos sa avalua-
r con todo cuidado la exresis amplia de tejido muscular -
lesionado y o llegar a la amputacin cuando aa trata da ex-
tremidades; el uso del manitol inicialmente 25 gr seguida -
de 12.5 gr x hr durante el tiempo necesario para disminuir-
la mioglobina, manteniendo la diuresis entre 200 a 300 mi x
hora, disminuir la mioglobinuria en un lapso de dos o trea
das, entre estos pacientes la acidosis se presenta en al -
50% de las veces requiriendo para su estabilizacin con el-
63
uso de soluciones bicarbonatadas (a fi n de mantener por en-
cima de 7.30 el pH a r t e r i a l ) .
Es necesaria la vi gi l anci a seri ada del pH de la sangre
ar t er i al , por que los hemocrotnogenos producen paradjicamen
te una orina al cal i na que no puede ut i Usarse como gua t e-
raputica.
S E C U E L A S
Cataratas.-Son las ms frecuentes cuando el sitio de -
entrada se localiza en el crneo cerca del mismo, la de
formidad del cristalino es tpica 6 puntos ciegos en la pa-
pila.
Neurologicas.-Cuadriplegia, Paraplegia, Causalgiaa.
Convulsiones. Cefaleas Rebeldes.
Otros como Colelitiaais, Secuestros seos. Luxaciones,
Fracturas.
Hay otro tipo de quemaduras que se producen en el no
gar y sucede a los nios, al introducir un objeto metlico-
en un contacto pudiendo resultar una lesin por flamazo 6 -
por conduccin. Otra forma de lesin sucede cuando los n i -
os por lo general entre uno y tres anos, muerden el cable-
de algn aparato electrodomstico, estableciendo el cierre-
64
del circuito entre los dos polos con la humedad de la boca,-
generando calor suficiente para producir una quemadura G-III
en una o ambas comisur. bucales, que se representan un pro-
blema de reconstrucci.i.
QUEMADURAS POR FRI
Son raras en nuestro medio, pero pueden producirse por-
contacto con gases licuados por refrigerantes.
El fri constituye el agente causal inmediato de la le-
sin tisular. Diversos factores del husped y el ambiente
modifican la frecuencia, el tipo y gravedad de la lesin.
El viento fri se considera un factor importante en las
lesiones por fro, la velocidad del viento aumenta considera
blamente su acc.n, por ejemplo: A velocidad de 16 km por ho.
ra a 3C; produce el mismo efecto que a -18
r
C con velocidad-
de 2 Jcm por hora.
T R A T A M I E N T O
Incluye el recalentamiento, cubierta de las reas lalo
nadas con vendaje suave, drenaje de flictenas, escarectomia,
amputacin de extremidades reas gangrenadas e injertos y-
namobras reconstructivas.
65
T R A T A M I E N T O
66
T R A T A M I E N T O
EN EL SITIO DEL ACCIDENTE
El tratamiento del paciente quemado comienza desde el-
momento mismo que sucede la quemadura y en su rea misma de
trabajo, poniendo en prctica medidas tendientes a restable
cer las constantes vitales que se alteran al momento de la-
agresin trmica (calor o fro); qumica (cido o lcali)r-
elctrica (Frecuencia Cardiaca y/o Frecuencia Respiratoria).
Es conveniente en reas crticas que el personal reci-
ba capacitacin para primeros auxilios; en el caso de qua -
la agresin trmica sea por calor, cidos o lcalis el tra-
tamiento inmediato ser a base de ducha de agua corrianta a
temperatura ambiental, sin pretender neutralizar al calor -
con agua helada o la acidez o alcalinidad; simplemente agua
en abundancia, an caso de fro extremo, como sera produci-
do por una fuga de gases licuados, el tratamiento inmediato
ser cubrirlo a fin de entibiarlo o 37C.
La quemadura elctrica cuando es por Sncck elctrico -
el paso de la corriente a travs del <rganismo puede produ-
cir alteraciones del ritmo cardiaco y, o paro respiratorio,
En ste caso, una vez de verificar que el pacienta se en
62
cuentra fuera del contacto elctrico, se procede a observar
su respiracin y palpar o escuchar sus pulsaciones, en caso
de estar ausentes iniciar masaje cardiaco y respiracin con
bolsa de Amb o boca a boca con relacin de 3 a 1 (3 impul-
sos de masaje, por una insuflacin de aire).
Todo sto es una medida inmediata que se realiza en el
sitio mismo de accidente, pero no ser motivo de retraso
del traslado del paciente a la unidad de Servicio Mdico a-
escepcin del masaje cardiaco y La respiracin asistida.
El motivo por el cual se preconiza La atencin de la -
quemadura en el sitio mismo del accidente, se resume en el-
siguiente axioma lgico: A mayor tiempo de permanencia dl-
calor en la superficie de la piel, mayor ser la profundi
dad que AFECTE el calor que ha ab.sorvido la piel o la reac-
cin exotrmica que produzca una sustancia qumica en la s
perficie de la piel.
A SU INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS
Para establecer el tratamiento, se requiere de una ova
Luacin de la gravedad del paciente, examinando y anotando-
las siguientes caracteristicas en cada pacientes
- EXTENSIN
68
- PROFUNDIDAD
- ZONA AFECTADA
- EDAD DEL PACIENTE
- ESTADO PREVIO DE SALUD O ENFERMEDAD DEL PACIENTE.
Procedemos a realizar una serie de pasos que por la -
urgencia pudieran confundirse, pero que establecida La cu-
tina, los pasos a seguir se precipitan uno a continuacin-
de otro y con presicin que no permitan 1 error por omi-
sin.
RECEPCIN.-Rutinariamente desde ste momento maneja con
tcnica estril y se procede a:
- Remover ropa, cuerpos extraos, detritus, tejidos quema-
dos etc.
- Establecer la edad del paciente.
- Establecer el tipo de quemadura.
- Establecer el tiempo de evolucin de La quemadura.
- Detectar alergias medicamentosas.
- Interrogar si se le administran medicamentos en forma ha
bitual.
- Proporcionar Inmunizacin Anti.tetnica activa o paava -
si lo amerita
69
- PESARLO
- CATETERIZAR VENA CENTRAL
- LAVADO QUIRRGICO DESCONTAMINASTE.
EXAMEN FSICO.-Al momento de efectuar el examen fsico:
- Detectar lesiones en mucosa oral, faringe, quemadura de -
vibrizas, que est indicando compromiso inmediato o media,
to las vas aereas superiores.
- Detectar lesiones concomitantes.
- Detectar lesiones circunsferenciales.
Una vez realizada sta evaluacin objetiva procedemoa-
a:
A.-Monitorizar al paciente, anotando en hoja especial, Pul-
so, T.A., F.C., F.R., Diuresis Horaria (sonda Foley),
P.V.C., Sonda Nasogastrica (s lo amerita), anotando in-
gresos y prdidas de lquidos lo ms fielmente posible.
B.-Solicitar laboratoriales.- Bh completa, Gpo. Sanguneo -
y Rh, Electrolitos Sricos, Protenas Totales y Fraccio-
nadas estableciendo la relacin A/G, Tiempo de Trombina-
Tiempo de Protombina, Quimica Sangunea, Gasometra, Ge-
neral de orina y finalmente en grandes traumatizados o -
en quemaduras elctricas, solicitar cuantificacin da --
70
Mioglobina Urinaria.
SEDACIN Y ANALGESIA
El quemado es un paciente agobiado por el dolor y la-
angustia, misma que es piadoso aliviarlo primordialmente y
de la mejor manera que ste a nuestro alcance.
Puede administrarse para ste ffn:
- Demerol Ib mg l.v. cada fe u a horas T*RN.
- Sulfato de Morfina 10 mg I.V. cada 6 u 8 horas PRN.
- Nalbufina (nubain) 10 mg I.M. cada 6 u 8 hora* PRN.
Simultneamente a sta valoracin se instituya la ra
Bucitacin inicial.
RESUCITACIN INICIAL
El reemplazo de lquidos secuestrados en la lesin
trmica, es el objetivo a Lograr en la terapia inicial del
paciente quemado. Una respuesta fisiolgica ptima, depen-
de en ltima instancia del aporte de lquidos de testitu
cin y de la respuesta cardiovascular rpida y apropiada -
para reestablecer la volemia intravascular y los volmenes
demandados por el espacio extracelular.
71
Existen varios regmenes o mtodos recomendados como -
guas para el reemplazo de lquidos, todos tienen en comn-
que contienen casi idnticas cantidades de volumen isotni-
co requerido, ajustndose ste volumen a la superficie cor-
poral lesionada.
Sin embargo, hay que reconocer que difieren ampliamente en-
la recomendacin acerca del volumen e intervalo del uso d-
los coloides sobre todo en las primeras 4, 16, 16, 24, 36,-
y 48 horas.
En un principio stas frmulas fueron elaboradas emp-
ricamente basadas en experiencias y observaciones clnicas-
de la evolucin de los pacientes, sin verdaderos estudios -
seriados del gasto cardiaco durante las primeras 36 a 72
horas iniciales crticas.
En la actualidad, con bases en estudios mejor planea-
dos se han modificado stas frmulas de restitucin.
Como frmula general de administracin se dividen las-
cantidades de lquidos en cuartos, usndose 2/4 en las -
primeras 8 horas, 1/4 para las segundas 8 horas y 1/4 -
para las terceras 8 horas.
72
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DE LAS 24 A 48 HORAS
EVANS. BROOKE y MONAFO
Recomiendan la mitad de lo calculado para las primeras
24 horas.
PARKLAND-BAXTER
Inicia con 0.5 ml/kg/SCQ de coloides y continua con la
mitad de lquidos calculados para las primeras 24 no
ras.
GALVESTON
3750 mi, m
2
SCQ
Agua y Coloides igual.
Debe tenerse presente que las frmulas de restitucin-
de lquidos que se mencionen se usan como gues de trata-
miento; pero que pueden modificarse en su velocidad de in--
fucin y volumen de acuerdo a la P.V.C., Presin Capilar
Pulmonar, Flujos Urinarios, Electrolitos etc.
NOTA: Si la S.C.Q. rebasa el 50% de la S.C.T. el clculo se
hace hasta el 50%.
Despus de haberse comparado las frmulas ms comunes-
de restitucin efectuando clculos del aporte de lquidos y
74
electrolitos, se puede concluir que existe poca diferencia-
entre ellas. En cuanto a la indicacin de proteinas en for-
ma de plasma o albmina humana, en la actualidad se han mo-
dificado las frmulas y no se aplican en las primeras 24
horas.
Por lo tanto, por las ratones que se exponen mas ade
lante, por lo practico y fcil de memorisar nos inclinamos-
por la frmula de Parkland-Baxter.
Se ha observado en modelos experimentales, que en las-
quemaduras de G-III (que oscila entre el 38% para las que--
maduras producidas por flama y del 50% de lquido extraca
lular en los producidos por escaldadura) basta un 35*1 a 40%
de SCQ para observar una perdida sorprendente y rpida del-
inquido extracelular. otros hallazgos de estos, fueron que-
la concentracin de sodio srico permanece en cifras norma-
les y solamente la osmoraiidad plasmtica disminuye, pero -
mas lentamente cuando se usa en el tratamiento una solucin
Ringer Lactado (frmula de Parkland-Baxter) a razn de 4 mi
x kg x % SCQ. consecuentemente la concentracin de sodio en
el lquido de edema, permanece er. consistente paralelis.no -
con la tonicidad plasmtica; estos ha 1largos sugieren fuer-
temente, que el edema es esceneialment.e isotnico con res--
75
pecto a la concentracin de sodio srico.
Al repletar el volumen de lquido extracelular con Rin
ger Lactado se obtiene la restauracin del volumen, sufi
cientes para un gasto cardiaco eficiente entre 8 y 12 horaa
despus de la quemadura; estos hallazgos probados clnica
mente, se obtienen con la administracin de 0.52 mEq de so-
dio x kg x % de SCQ (en forma de Ringer Lactado) durante --
Las 18 a 20 horas post-lesin.
El papel que juega el plasma y otros coloides, fueron-
investigados simultneamente. En la electroforesis de pro
tenas en el lquido de edema; y el mismo estudio en el -
plasma, se observ una imagen en espejo conteniendo propor-
ciona Imente tanto uno. como en otro, abundantes albminas y
globulinas, atribuible ste fenmeno a la alteracin de la-
permeabilidad capilar, tanto para las molculas de gran ta-
mao (menos de 350 000 de peso molecular) como la albmina,
as como a las de bajo peso molecular (60 000 de P. Mol.).
Estos hallazgos confirmados en estudios clnicos, lle-
varon a la conclusin, de la conveniencia de usar solucio--
nes con coloides solamente despus que se restablezca la in
tegridad de la permeabilidad capilar, fenmeno reversible -
76
entre 24 y 48 horas post-quemad.:ra.
Los experimentos al respecto han demostrado la reversi-
bilidad de la permeabilidad normal al tiempo mencionado. La-
observacin clnica de la evolucin de los fenmenos de re--
cambio de lquidos en el paciente, nos hace mirar con escep-
ticismo stas aseveraciones ya que el edema visible sigue
aumentando hasta las 60 horas post-quetnadura; sin embargo
las mediciones del potencial transmetobrana usando electrodos
de Ling para ste propsito) han demostrado una disminucin-
de -90 mv a -72 + 4 mV utilizando mediciones del total de
electrolitos, y agua contenidas en msculo normal y la dis-
tribucin de iones raonovalentes determinados por la ecuacin
de Nernst, se observa aumento de sodio y agua intracelular y
su detrimento consecuente en el lquido extracelular circun-
dante al msculo.
De la resucitacin con Solucin Ringer Lactado (0.52
mEq x kg x % SCQ) en 24 horas; se observa restauracin del -
potencial transmenbrana y la disminucin del tama fio de la --
clula, as como tambin baja la concentracin de sodio y
agua intracelular, consecuentemente a r>ta salida de lqui-
dos y electrolitos de la clula, stos tienden a concentrar-
se en el lquido extracelular aumentando por consiguiente, -
77
tanto el sodio como el agua, en el espacio circundante a la
clula (Miofibrilia) sin embargo, si no se proporciona el -
lquido de restitucin, la penetracin de agua y sodio al -
interior de la clula contina progresando, y el potencial-
transmembrana disminuye y cesa su funcin por debajo de ci-
fras de -60 mv con la consecuente muerte celular.
Estos resultados suguieren que: De la resucitacin tem
prana, depende de la restitucin de la integridad celular;-
pero tambin es consecuencia de sta, la excesiva acumula--
cin de lquidos extracelular alrededor de las clulas, ex-
plicando por ste mecanismo la persistencia o el aumento
del edema despus de las 48 horas post-quemadura aun des-
pus de haberse recuperado la permeabilidad capilar.
IAS PRIMERAS 24 HORAS
En las primeras 24 horas post-quemadura as recomenda-
ble el uso exclusivamente de Solucin Ringer Laotado (SOL.-
HARTMANN); la cantidad total de lquidos requeridos para co
rregir o prevenir el dficit de volumen en el paciente que-
mado oscila entre 3.7 y 4.2 mi x % x kg peso corporal ( 4 -
mi x kg peso corporal en promedio).
Esto es como gua teraputica, y se calcula su adminis-
78
tracin a partir del momento de la Lesin trmica, y no a paje
tir de que se inicia la terapia hidroelectrolitica; adminis
trando la mitad de la cantidad calculada (para 24 horas) en
las primeras 8 horas; las segundas 8 horas se administra
1/4 de lo calculado y se repite a las ltimas 8 horas ( de-
las 24 horas calculadas).
PRIMERAS 8 HORAS : LA MITAD DE LAS SOLUCIONES CALCULA-
DAS PARA 24 HORAS.
SEGUNDAS 8 HORAS : LA CUARTA PARTE DE LAS SOLUCIONES.
TERCERAS 8 HORAS J LA OTRA CUARTA PARTE DE LAS SO LUCIO.
MES.
Se usa Solucin Ringer Lactado que es una solucin sa-
lina balanceada y el radical lactato (como bicarbonato -
de 27 mEq x litro): Acido clorhdrico que es de 103 mSq x -
litro; y es la solucin que ms se aproxima a la composi-
cin del lquido extracelular; la acidosis lctica en 1
Shock de quemadura, no tratado en particular como tal se re
cupera rpidamente, (entre 12 a 18 horas post-quemadura).
El agua libre no es necesaria durante las primeras 24-
horas, ya que la concentracin de sodio en Solucin Ringer-
Lactado es de 130 mEq por litro y proporciona un abasto de-
80 a 100 mi de agua libre por litro de soluciones.
79
Estos clculos basados sobre un total de un 50% de SCQ
como muchas frmulas previamente han recomendado.
La mitad del volumen calculado de Solucin Ringer Lac-
tado o sea 2 mi x kg x % SCQ, se administra en las prima
ras 8 horas inmediatas a la lesin; y un cuarto de Solucin
Ringer Lactado o sea 1 mi x kg x % SCQ se administra en las
segundas 8 horas e igualmente en las siguientes terceras 8-
horas.
En ste periodo el lquido extracelular puede llagar -
un aumento mximo del 20% del peso corporal en quemaduras -
extensas, con la administracin de solucin salina isotni-
cas para expansin (Solucin Ringer Lactado) y no an ms da
lo que se esperara de aunento; y se mantiene postariornan-
te.
Contrariamente el volumen del plasma aa mantiana con--
sistentemente por debajo de lo normal, y ste dficit falo
lgico, es difcil si no imposible de corregir en las prime
ras 20 a 24 horas de la lesin.
Cor. sta terapia inmediata de reemplazamiento do lqui
dos se espera la siyuiente respuestat
Volumen Urinario * 50 a 100 mi por hora.
80
Conciencia = Clara y lucida.
Pulso = Alrededor de 120 x'
T.A. " Normal ligeramente elevada.
P.V.C. = Por sobre 5 cm de agua.
Ausencia de nauseas leo.
Los cuales son signos de una adecuada respuesta a la -
terapia de reemplazo despus de 8 a 12 horas a razn de 4 -
mi x kg x % SOQ.
La sensacin de bien estar, la falta de alteracin emg
cional, los volmenes urinarios normales (conteniendo entra
30 a 70 mEq x litro de sodio) ausencia de taquicardia, y de
leo o nuseas, o dilatacin abdominal, son los indicios --
ms sobresalientes de una terapia acertada.
Las grandes quemaduras en cuanto a profundidad O-III,-
y que rebasen el A0% de SCQ, pudieran no ser completamanta-
estabilizados. La hipotensin postura 1 o taquicardia, puede
ser el resultado de 24 horas de terapia nicamente con cris_
taloides; stos sntomas, son consecuencia de una deficien-
cia plasmtica no corregida en las primeras 24 horas.
La acido8is metabolica que acompafla el Shock de la que
madura, se corrige rpidamente y el pH arterial normal se -
81
recupera entre 12 y 24 horas post-quemadura.
Mas importantemente el gasto cardiaco se recupera rpi
do proporcionando un volumen de 3.12 litros por m por minu
to entre 12 y 24 horas en todos, pero mejor en los da poca-
extensin de quemadura.
24 A 36 HORAS POST-QUEMADURA
Durante ste intervalo puede agregarse al tratamiento-
el beneficio de las propiedades de osmolaridad y de expan-
sin del plasma. La cantidad requerida vara dependiendo da
las necesidades de reposicin desde un 20% al 60% del volu-
men plasmtico calculado, para un individuo sano.
Un hombre de 70 kilos (tiene un volumen plasmtico de-
3500 mi + 500 mi) con 50% SCQ da G-III pade necesitar por-
lo menos 700 mi hasta 2100 mi de volumen plasmtico da res-
titucin. Podra aceptarse de hecho que por lo general, una
quemadura menor del 50% de SCQ requiere por si misma de 500
a 700 mi; quemaduras superficiales 70% de SCQ nicamente ra
quiere de 1500 mi o ms para completar su restitucin a vo-
lmenes normales. Un aporte suficiente de plasma sa pueda -
datectar por medio del hematoccito durante el periodo da
4B huras inmediata a la administracin del plasma (YA NO DE
82
BE HABER HEMOCONCENTRACION).
Como es de esperarse hay una variabilidad biolgica en
tre el tiempo de restitucin del volumen plasmtico y la re
cuperacin de la integridad capilar, en pocos pacientes la-
integridad capilar se reestablecer en un trmino de 24 ho-
ras post-quemadura. Todo paciente al administrarse plasma,-
este se extravasar y se distribuir subyacente al rea que
mada. Sin embargo casi sin excepcin la prdida capilar
plasmtica cesa a las 36 horas y es cuando el volumen colo_i
dal administrado completa la restitucin del volumen plasma
tico.
FALLAS EN EL VOLUMEN DE RESUCITACIN
La mayora de los fracasos en la terapia de lquidos,-
son el resultado de una falla en el clculo de los vola**
nes requeridos; peculiaridades de cada paciente debido a la
edad, padecimientos asociados, o retardo en la administra
cin de lquidos; podramos aseverar que el rgimen de la -
terapia de lquidos, pudiera ser tomada como gua para una-
terapia adecuada pero, la reevaluacin constante es funda-
mental y coadyuvante de mejores resultados.
GRANDES NECESIDADES DE LQUIDOS
83
Se considera que requieren de mayor cantidad de lqui-
dos de resucitacin, los pacientes con lesiones concomitan-
tes por inhalacin, las asociadas con traumatismos severos,
o con quemaduras elctricas y pacientes con retardo en la -
iniciacin de la terapia de lquidos.
La variabilidad fisiolgica de recursos, en relacin -
con las edades extremas de los pacientes, compromete tam---
bien el resultado de la terapia. En algunos nios menores -
de 2 aos pueden no responder adecuadamente a la terapia
inicial. Tres factores se han identificado como causas ms-
frecuentes; en estos casos refractarios al tratamiento con-
vencional:
l.-La capacidad de su funcin Bufer: Esta es distinta
en el nifio, el viejo y el adulto; en los menores la acido--
sis metabolica puede ser tan severa desde su ingreso, y no-
es raro encontrar un pH por debajo de 7.20 y requerir la ad
ministracin de bicarbonato de sodio, hasta elevarlo sobre
7.25; y desde luego administrar la terapia de lquidos ade-
cuada a sus requerimientos.
2.-Los niflos con quemaduras extensas pueden cursar con
moderada o severa hipotermia, particularmente cuando el pa-
84
cente es ingresado del medio ambiente externo a el aire a-
condicionado, donde se le descubren sus reas quemadas; tem
peratura de 35C (95F) o menores pueden detectarse en el -
nio una hora despus de la quemadura.
La respuesta de la terapia de lquidos, puede enmasca-
rarse con una marcada vasoconstriccin como resultado de la
hipotermia. En un intento por corregir la hipotermia pudie-
ra proporcionarle sbanas tibias, colchn trmico o lampa
ras con irradiacin indirecta, mientras se instituye las me.
didas iniciales de resucitacin.
3.-El tercero de estos problemas que pueda resultar es
la hipoglice~nia y es el menos comn, sta puede observarse-
en los pacientes menores, porque, a sta edad las reservas-
de glucgeno en el hgado son limitados. Podra estar indi-
cado en estos casos, la administracin de glucosa parante-
ral en soluciones.
En el paciente anciano el problema de resucitacin
tambin tonia caractersticas propias, en los pacientes qua-
rebasan el 25% de SCQ en extensin; se hacen evidentes la -
limitada capacidad de compensacin el Shock hipovolemico. -
Los vasos arteroe8cleroticos responden limitadamente, al
85
igual que el flujo miocardico.
Clnicamente, stos pacientes son incapaces de respon-
der con taquicardia, vasoconstriccin y otros mecanismos
compensatorios que entraan una deficiencia circulatoria, -
por el contrario, es frecuente encontrar en ste grupo de -
pacientes, bradicardia, arritmia y/o bajo voltaje electro
cardiograficamente, y clnicamente sntomas tempranos de
Shock.
La administracin de lquidos debe ser suficiente, ex-
tremando cuidados en cuanto al ritmo de perfusin para no -
rebasar la tolerancia de la bomba cardiaca, cuidando de man
tener ligeramente elevada la Presin Venosa Central. La di-
gitalizacin es u.-.a medida que debe tomarse en cuenta en pa
cientes con antecedentes de padecimiento cardiaco, sobre to.
do aquellos quienes muestran signos de falla cardiaca ti---
quierda.
Se han sugerido coloides o soluciones hipertnicas co-
mo medida superior en cuanto a la resucitacin de stos pa-
cientes, pero palpablemente, no han demostrado ventaja so
bre las soluciones isotnicas de cristaloides, empleados en
la resucitacin.
86
RESPUESTA CIRCULATORIA
La falta de una buena respuesta circulatoria a los vo-
lmenes adecuados de hidratacin se observa en las grandes-
quemaduras (sobre 65% de SCQ), en pacientes viejos o en los
nios pequeos. La persistencia de bajo gasto cardiaco y so
breviene la muerte en stos pacientes y depende un factor -
de depresin miocardica (F.D.M.)
COMPLICACIONES EN EL PERIODO POST-RESUCITACION
La ms comn complicacin en ste periodo de loa prima
ros 10 das post-quemadura, es la infeccin.
Los avances en el control de la sepsis en las quemadu-
ras, con la aplicacin de Suiamylon, Rulfadiazina Argnti-
ca, Nitrato de Plata al 0.5% y otros agentes antibacteria
nos, han disminuido inequvocamente Las muertas por SHOCK -
SPTICO.
En nuestro medio la disponibilidad del tratamiento lo-
cal, se circunscribe el Nitrato de Plata al 0.5%. En los
cultivos de tejido, el 54% de los pacientes se hayan en co-
lonizacin bacteriana significativa (10
4
a 10
5
) dentro del-
Lapso de los 7 a 10 das. Se agregan otras fuentes de infec
cin como son: Catteres intravenosos, sondas de Foley, In-
87
fecciones de Vas Respiratorias etc.
Otras complicaciones es el pulmn de choque que apare-
ce en el quemado entre el 5* y 10* da, y puede deberse ini
cialmente a una infeccin de vas respiratorias y/o tambin
puede serlo a una incipiente falla de corazn izquierdo.
El paso siguiente es la complicacin franca del pulmn
de choque debido al incremento en el tu permetabolismo o a
centuacin del estado hiperdinmico y se manifiesta por ta-
quipnea y/o disnea; la imagen radiolgica se observan mcu-
las difusas e infiltrado ni liar bilateral. La medicin de -
la presin arterial y venosa central, puede ser orientador-
en el diagnostico temprano; aunado a la investigacin y de-
teccin temprana de infeccionas en vas respiratorias altas
o lo que es ms comn vas respiratorias bajas.
EL LABORATORIO COMO AUXILIAR EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK
DEL QUEMADO.
Por lo general el valor de las determinaciones del la-
boratorio son muy limitados, en el monitoreo del Shock del-
paciente quemado.
Las pruebas ns importantes son:
a) La determinacin seriada da gases en sangra arta
88
rial y venosa asi como los cambios en el equilibrio
cido-bsico.
b) Las modificaciones de la densidad y concentracin -
urinaria en electrolitos y glucosa.
Uno de los problemas ms difciles, es el de la medi
cin directa del gasto cardiaco y los volmenes sanguneos,
sto aunado, al monitoreo de sus constantes fisiolgicas, -
se obtiene algn beneficio.
En especial en pacientes que ae sospecha inhalacin de
gases, la gasometra y la medicin de pH son exmenes que -
orientan hacia la necesidad de terapia de Oxigeno.
Si en ste examen se detectan niveles superiores al 8-10% -
de carboxihemoglobina, son orientadores de inhalacin de
monoxido de carbono.
Inicialmente a la resucitacin se detecta una baja en-
la saturacin de oxigeno en sangre arterial (PO2 70 ram Hg),
cuando se ha completado la expansin vascular sto regreBa-
a lo normal.
Otra causa que puede dar persistencia de baja SATURACIN, -
es la lesin pulmonar o del tracto respiratorio o desfalle-
cimiento del corazn izquierdo.
89
La medida ms importante, es la evaluacin de la res
puesta al tratamiento de la acidosis metabolica. Usualnente
en la acidosis metabolica inicial el pH oscila entre 7.3
hasta 7.2.
El restablecimiento rpido de las funciones circulato-
rias y cardiovascular resultan de una correcta terapia y es
el caso de la acidosis, el pH regresa a su normalidad y el-
total del bicarbonato no exede los 48 mEq por litro.
Los parmetros normales de equilibrio Acido-base, ae -
observan por lo generaL despus de 24 horas postquemadura-
y ms raro a las 12 horas.
La medicin de el promedio de diuresis "orara, es en-
primera instancia suficiente evidencia una terapia adacuada
(40 mi x hora en el adulto y en el nio segn edad).
Los diurticos no se usan duranta la resucitacin ini-
cial, con deficiencia de volumen, o falla en la bomba car-
diaca y su uso no mejoran; y si altera el volumen unnario-
y ya no es posible el uso de ste parmetro tan valioso. --
Puede observarse cantidades de orina horaria suficientes o-
normales, cuando otros sntomas o signos sugieren una inade
cunda resucitacin, (vasoconstriccin por Shock).
90
"
Las bajas concentraciones urinarias de sodio (por de-
bajo de 20 mg por litro), reflejan una deficiencia de admi
nistracin. Las cifras bajas de sodio se encuentran cuando
el ndice de filtracin glomerular se encuentra por debajo
del 50% de lo normal; o la cantidad de sodio isotonico, ha
sido insuficiente, o secuestrado en el sitio de la quemadu
ra. Normalmente la concentracin de sodio urinario es de -
30 mEq por litro.
Los exmenes de laboratorio no son de gran ayuda para
seguir o modificar la terapia inicial.
Las determinaciones de biometria hematica y hematocr^
to seriados son de validez solamente en el diagnostico de -
presencia previa de anemia o en el diagnostico de prdida-
celular rojas por causas ajenas a las quemaduras. Una hamo,
lisia que exceda el 8 a 10% de la masa eritrocftca as ra-
ra excepto cuando la quemadura afect a masas musculares,-
entonces la hemoglobinuria puede presentarse con hemolisis
solo de 50 o 150 mi de eritrocitos, sin embargo no ea un -
indicador confiable de prdida aguda de hemates.
Hematocritos entra 50 a 70% se encuentran an quemadu-
ras mayores del 40% de SCQ.
91
La hemoconcentracin se altera levemente por la tera
pia de lquidos en las primeras 24 horas, pero si se incre-
menta el hematocrito durante la resucitacin inicial, con -
seguridad est reflejando una terapia insuficiente de lqui
dos.
Por otra parte la viscosidad disminuye rpidamente, regre
sando a lo normal a pesar que el hematocrito contina alto.
La determinacin de electrolitos tiende igualmente a -
regresar a la normalidad. La concentracin de sodio serico-
as casi siempre entre 136 y 144 mEq por litro. La oamorali-
dad srica se encuentra levemente elevado y es proporcional
a la hiperglicemia.
El potasio se mantiene dentro de limites normales, en-
tre 3.5 a 4.5 mEq por litro y los tempranos cambios en la -
relacin Cloro-HC03 se revierte en un periodo de 12 a 24 h
ras.
Los significativos cambios de concentracin de elemen-
tos formes de la sangre, parmetros de coagulacin, prote-
nas sricas y enzimas (Deshdroyenasa Lctica, Transamina
sas Glutamico-Oxaloaceticas) elevadas son hallazgos rutina-
rios ya conocidos tienen un valor durante la resucitacin -
92
que orienta pero que aislados no tienen valor determinante.
CAMBIOS DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS TEMPRANOS POSTERIOR AL -
PERIODO DE RESUCITACIN.
Despus de 36 horas post-quemadura, se ha completado -
ya la resucitacin. Entonces suceden cambios complejos en -
mltiples rganos y sistemas mismos que intervienen en la -
movilizacin de considerables volmenes de lquidos cont
niendo sales de las soluciones administradas' durante el pe-
riodo inicial.
Este es el momento en que toma importancia el trata
lento tpico, la hidroterapia; en general los cuidados pro.
pios del rea lesionada y todas las medidas a fin da evitar
la infeccin que es la complicacin que toma prioridad del-
3* al 10* da.
Los cambios fisiopatologicos a ste tiempo son poco --
comprendidos; sin embargo, las caractersticas clnicas del
paciente a ste tiempo son: Un estado de hiperquinesia, un-
aumento del gasto cardiaco, taquicardia y un estado de hi--
permetabolismo (manifiesto aumento del consumo de oxigeno y
un catabolismo elevado).
93
Recientemente se ha evidenciado un persistente incre
ment de las catecolaminas circulantes y altos niveles de -
glucagn sanguneo, lo que suguieren que esas hormonas son-
las causantes en parte del cuadro clnico.
Tambin se han observado aumento en la excreain de --
aldosterona agregado al problema. Estos cambios hormonalea-
influyen en los cambios en agua, sodio y otros electrolitoa
del metabolismo que pueden requerir terapia especifica.
Inicindose aproximadamente a las 24 horas poat-quema-
dura la evaporacin cutnea se incrementa y se hace mani
fiesta clnicamente. Administrndose agua por va oral o
Solucin Glucosada al 5% se puede compensar ata prdida y-
mantener dentro de los lmitea norma lea los nivelea de So--
dio srico (de 138 a 142 mEq por litro). Es muy variable la
cantidad de agua que se pierde por evaporacin y vara de -
4 a 15 veces que en cantidades normales (normal 10 ml/kg/ -
da). El aumento diario de requerimientos de agua vara de-
paciente a paciente dependiendo de la profundidad y la ex
tensin de la quemadura (las de G-II pierden mayor cantidad
y ms rpidamente); la cantidad tambin depende de la hume-
dad ambiental, la velocidad del aire y el mtodo local ele-
gido abierto o cerrado. El uso de hidroterapia puede apor--
94
tar cantidades significantes de agua, que se absorven a tra-
vs de la quemadura.
Sin embargo la cantidad exacta requerida para cada pa-
ciente puede no ser calculada con presicin pero por lo ge-
neral del 40 a 70% SCQ. requiere de 3 a 5 litros por da pa
ra restitucin de agua de evaporacin.
En este intervalo ocurre la movilizacin del lquido -
de edema y el cuerpo tiende a recuperar su peso y volumen -
previo a la lesin trmica, cosa que sucede entra *1 10* al
14
a
da post-quemadura. El sodio reingresa al intravascular
procedente del lquido de edema intersticial hacia *1 4* -
da; los signos clnicos y los control** laboratoriales, no
son significativos en ste periodo.
Hay por lo general, un alto gasto cardiaco, taquicar
dia moderada, disminuye la hemoconcentracin y incremen-
ta la diuresis, todo obedece a la movilizacin del lquido-
de edema desde el sitio lesionado.
Algunos factores contribuyen importantemente en el al-
to gasto cardiaco que oscila entre 50 al 300% sobre los va-
lores normales; uno de stos factores en la cuidadosa repo-
sicin de la continua prdida de eritrocito* que resulta, -
95
de una anemia microangiopatica que se observa en paralelis-
mo a la extensin de la quemadura; sta formacin de ir.icro-
angiopatia se ha comprobado; pero se cree es producido por-
un factor plasmtico an desconocido.
Las transfuciones seriadas y suficientes para mantener
el hematocrito entre el 35 al 40%; restablece el gasto car-
diaco sin producir hipervolemia; la prevencin o correccin
de la anemia lleva al paciente a recuperar su gasto cardia-
co normal. Un estado de taquicardia, asociado a un consumo-
elevado de oxgeno son indicadores (en ste periodo) del e
tado hipermetabolico del paciente.
El potasio comienza a ser excretado en considerables -
cantidades aproximadamente a las 36 a las 48 horas post-que
madura en cantidades que varan entre 80 a 200 mEq por da.
Algunos factores contribuyen a la excesiva prdida de pota-
sio. 1.a persistencia de alcalosis respiratoria contribuyen-
a una excrecin anormalmente alta de potasio. La excrecin-
obligan la excrecin de potasio a nivel del tabulo distal.
Tambin hay aumentada prdida de potasio en orina, cuando--
persisten aLtos niveles de aldosterona.
Sin embargo es importante en te periodo, la preven
96
cin de la deplecin de potasio extracelular y que repercu-
te sobre la concentracin intracelular por que este ltimo-
puede hayarse en niveles subnormales. Por sta rarn el uso
de digita'licos en ste periodo sta restringido a indicado
nos especificas de falla cardiaca o arritmias incontrola
bles.
La deplesin de Magnesio puede no ser cuantificada con
certeza en el hombre. Sin embargo, 40 mGq (10 mi de sulfato
de magnesio al 50% son suficientes como aporte diario admi-
nistrados por va I.M. 6 I.V.
Las concentraciones de calcio srico son bajos su defi
ciencia se relaciona con la severidad de la hipoproteinenia
y no requiere de tratamiento.
La secuencia de estudios hematolgicos durante las prl
meros 10 das son de inters, para mantener un conocimiento
estrecho de los cambios de los elementos formes de la san-
gre as como de los parmetros de coagulacin, permitiendo-
detectar desviaciones que denoten complicaciones en periodo
temprano.
La destruccin de plaquetas ocurre muy rpidamente en-
los primeros 5 das post-quemadura y la destruccin de pla-
97
quetas es mayor en pacientes con quemaduras ms extensas.
El fibrinogeno y la fibrina persisten elevadas en el plasma
circulante durante los primeros 8 a 10 das post-queraadura.
El tiempo Parcial de Trombina y Tiempo Parcial de Pro-
tombina son variables, pero el tiempo parcial de trombina -
normalmente se encuentra prolongado.
Estos cambios son debido a la movilizacin de polme
ros de fibrina y monmeros procedentes del sitio de la le
sin.
Finalmente es importante el reconocimiento de que pue-
de persistir una moderada alcalosis respiratoria en ste pe
riodor la constante prdida de bixido de carbono a travs-
de la lesin trmica y los periodos de taquipnea provocados
por el dolor y algunas veces debido a complicaciones respi-
ratorias producen un desequilibrio cido-base. El pH arte--
rial se encuentra entre 7.46 y 7.5 influyendo obviamente sp
bre patrones respiratorios.
98
SOPORTE METABOLICO DEL PACIENTE QUEMADO
La movilizacin de la grasa corporal y el catabolismo de -
las proteinas dependen de las seales hormonales las cuales suma
das al sustrato, se manifiestan en la cicatrizacin y la utiliza
cin de energa que sigue a la lesin.
Esta seal para la movilizacin de las reservas del sustrato apa
recen en parte al establecerse la interrelacion entre la insulina
y las catecolaminas.
La ingesta de alimentos estimula la elaboracin de insulina,
con lo que disminuye el catabolismo y favorece la sntesis de -
protenas y el aumento de las reservas de glucgeno.
El paciente se torna hipermetabolico despus de la lesin,-
por lo tanto los requerimientos para su equilibrio se incrementan,
sobre todo en pacientes con lesiones entre el 30 - 60% de SCQ, -
que pueden llegar a requerir para su equilibrio en los primeros-
10 das hasta 2000 a 2200 cal. x m2 de S.C. y hasta 15gr. de ni-
trgeno x m2. de S.C. por da. Tales requerimientos se proporcio
nan usualmente con aporte elevado de carbohidratos, proteinas y
a travs de un establecimiento temprano de dieta oral y en casos
en que no sea posible se recurre a la alimentacin parenteral; -
esto se evala cuidadosamente su indicacin y como gua podemos-
tomar una prdida del 10% del peso del individuo.
Ya que ste tipo de alimentacin requiere de manejo de solv
clones hipertnicas conteniendo dextrosa, aminocidos escencia -
les, vitaminas y minerales, que suplirn en buena parte la tre -
menda demanda de energa que requiere el individuo quemado; la -
alimentacin as mantenida, preserva en ptimas condiciones al-
individuo y la funcin de sus rganos y sistemas que aseguran la
99
reparacin de la herida, su sistema de defensas y consecuente-
mente su supervivencia.
REQUERIMIENTOS DIARIOS DE UN PACIENTE DE 70 KG. DE PESO POR -
M2 DE SUPERFICIE CORPORAL; CON 40% DE SCQ.
N U T R I E N T E S
POR M2 DE SUPERFICIE CORPORAL.
CALORAS (K cal)
LQUIDOS (mi)
NITRGENO (gr)
CARBOHIDRATOS (gr)
GRASAS (gr)
PROTENAS (gr)
POTASIO (mEq)
2000 a 2200
+ 3000
15
263
75
94
80
100

ANTIBIOTICOTERAPIA EN EL PACIENTE QUEMADO
Los estudios realizados en sujetos humanos y animales,
nos llevan a la conclusin que la depresin de la respuesta
inmunitaria, es proporcional a la magnitud de la quemadura,
y para fines prcticos, sto ocurre cuando la quemadura a
fecta el 30% de SCQ.
La sepsis de la quemadura, es quiz la complicacin --
ms severa que puede presentarse despus del cuarto da
post-lesin, si se ha manejado adecuadamente la terapia hi-
droelectrolitica.
La superficie de un rea quemada limpia, como lo puede
ser una por escaldadura, se considera estril en las prima-
ras horas; sin embargo en menos de 24 horas a posible de-
tectar la presencia de bacterias gramm positivas, que mar-
gen de la profundidad de los folculos pilosos y que se ex-
tienden por la superficie de la lesin posteriormente a as-
ta flora se agregan otros microorganismos invasores por lo-
que al tercero o cuarto da es posible detectar Pseudomo
as, Proteus, bacteroides y enterobacteriaceas, mismas que-
posteriormente pasan a la circulacin y desencadenan el es-
tado sptico del paciente.
101
Si para fines prcticos se toma en cuenta ste patron-
de aparicin de bacterias en el rea lesionada, iniciaremos
nuestra terapia con antimicrobianos para gramm positivos o-
de amplio espectro, como puede ser con Penicilina Sdica
Cristalina, al tercer o cuarto das agregar en combinacin-
un antimicrobiano para gramm negativos sin antagonizarse, -
sino al contrario, para potenciar la accin y la amplitud -
del espectro; pero debemos tener en cuenta que sta terapeu
tica es til siempre y cuando la circulacin del rea sea -
adecuada, como puede ser una quemadura de G-II; en casos en
que la quemadura sea de espesor total (G-III) el tratamien-
to profilctico antimicrobiano no va a ser til, en tal ca-
so lo ms adecuado y efectivo es el tratamiento quirurgico-
adems del antibitico; a fin de desbridar la acara y el -
tejido subyacente a la misma que ae encuentra coagulado,
constituyendo un medio excelente de cultivo para todo tipo-
de bacterias y que la descarga de stos exudados a los va-
sos limtrofes a la escara desencadenarn la embolizacin -
de bacterias a diferentes rganos de la economa que es un-
estado previo al Shock sptico del quemado y que en un poje
centaje muy alto culmina con la muerte del individuo.
La biopsia de la escara es orientadora en el carcter inva-
sivo de las bacterias subyacentes; una densidad bacteriana-
102
de 10 o ms microorganismos por gramo de tejido es fuerte-
mente sugestivo de una infeccin invasiva.
El uso de antimicrobianos o bacteriostticos en forma-
de ungento o cremas en la superficie quemada o sea el tra-
tamiento tpico de la misma, es por lo tanto protectora pe-
ro poco til en los casos de quemaduras profundas en los
que la infeccin prolifera subyacente a la escara.
El uso de antibiticos de amplio espectro que limpia -
la flora de competencia en 1 organismo, tambin puede
crear otro problema deveras grave que es la proliferacin -
de Hongos, misma que debe mantener en alerta al medico tra-
tante, y que es favorecida por el estado previo de salud o-
enfermedad del paciente, un dismetaboliamo insulnico o
cualquier otra enfermedad consuntiva, favorece su aparicin
la ms frecuentemente encontrada conolixando las heridas
la Candida Sp., Phicomycetos y Pusarium Sp., lo cuales tien
den predileccin por la invasin vascular, misma que inva
den dejando adems de las lesiones iniciales, grandes reas
de necrosis isqumica; algunos estudios recomiendan el uso-
de Anfotericina B o 5-Fluorocytocine en pacientes selectos-
y con alto riesgo a contraer una fungosis.
103
INFECCIN VIRAL
Tambin la infeccin viral ha sido identificada en los
pacientes afectados de grandes quemaduras, la mayor parte -
de los casos se ha observado que son debido a Herpez Virus
Hominis y Customaryli; y su presencia se manifiesta con pe-
queas vesiculas en las reas ya cicatrizadas y en las
reas injertadas con injertos de espesor parcial o en quema-
duras G-II, se observan lesiones vesiculosas alrrededor de-
la boca y la nariz.
Las lesiones herpeticas cutneas pueden ser tratadas -
tpicamente a base de Idoxuridine, sta virosis puede exten
derse a otros rganos de la economa y justificara el uso-
de Idoxuridine en forma sistemica.
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CUIDADOS DE LA HERIDA CON MTODO ABIERTO
CONTRA MTODO CERRADO.
MTODO ABIERTO
VENTAJAS DESVENTAJAS
- Mejor visualizacin de la Ouemadura - Hay prdida de calor
- Mayor movilidad - Temperaturas subnormales
- Descenso de la fiebre - Prolonga el periodo de -
separacin de la escara.
- Facilita estudios de exudados.
MTODO CERRADO
Se efecta con vendaje oclusivo utilizando sustancias tpicas -
como el nitrato de plata.
VENTAJAS DESVENTAJAS
- Proteccin contra el trauma y con-
taminacin. - Aumento de la fiebre
- Absorcin de exudados o transudados - Restriccin del rango de
movilidad
- Inmovilizacin del rea lesionada.
- Disminucin de la prdida de calor - Dolor en los cambios de
vendaje y gasas.
- Rpida separacin de la escara
- Mayor comodidad <- Dificultad para estudios
de exudados.
106
RESTABLECIMIENTO DE LA CUBIERTA CUTNEA
Este captulo se refiere en particular a las quemaduras
G-III y las de G-II profundas en reas especiales o que se -
hacen profundas con la infeccin.
Como sabemos la lesin resultante de una quemadura
G-III es la escara, la remosin de sta escara debe realizajr
se bajo la indicacin precisa de que la quemadura no abarque
un rea mayor del 15% de la SCT. Con la aplicacin inmediata
de hetero injerto, homo injerto o proporcionar la cubierta -
definitiva si las condiciones del paciente lo permiten por -
medio de un auto injerto o un iso injerto. El grosor del in-
jerto definitivo depende del rea a cubrir en sitios da
flexin, prpados, genitales, manos, es conveniente la apli-
cacin de injertos de espesor grueso (0.018" - 0.020") o de-
espesor total, con todas las fibras elsticas que pose* la -
piel para evitar retracciones o limitaciones a la flexo ax
tensin; o que deformen y provoquen disfuncin en el rea
afectada; o en otro caso el efecto esttico que producira -
un injerto delgado en cara o reas especiales, con los cam
bios de coloracin que sufren con la piel delgada.
reas mayores no es conveniente resecarIOB, por la pr-
107
dida importante de lquidos y sangre, as como la dificultad
de manejo y la infeccin de las reas extensas representan -
un alto riesgo para el paciente.
Se preconizan algunas tcnicas de excicin de la escara
desde la tangencial, hasta la efectuada con rayo lasser de -
dixido de carbono que tiene la ventaja de minimizar el san-
grado en exciciones profundas.
En todos stos procedimientos debe reponerse loa lqui-
dos que se pierden a travs de la herida resultante tanto
del sitio de la escara, como del rea donadora o de ambas.
Los hetero y homo injertos deben ser removidos entre el
cuarto y sexto da. para reemplazarlos por otros Iguales o -
por cubierta cutnea definitiva.
En casos de reas muy extensas, el uso da remallador de
injertos o sea el expansor que permite cubrir reas mayores-
ai injerto tomado segn el dermocarrier que se use, hay di-
ferentes amplitudes de malla que van desde 1 a 3 hasta 1 a 9
tanto de expansin. Se recomienda injertos de espesor ntre-
lo a 12 milsimas de pulgada para mejores resultados.
108
C O M P L I C A C I O N E S
109
COMPLICACIONES MEDIATAS
SECRECIN GSTRICA ACIDA
En estudios recientes sobre el ritmo de secrecin gs-
trica en el transcurso del da en el paciente quemado, se -
ha observado que durante el da la secrecin acida es or
mal y en algunos pacientes se encuentra elevada y en con
traste con lo que sucede por la noche, en los que se obser-
va normal o disminuida. La secrecin mucosa se observa dis-
minuida pero su calidad es la misma, stos hallazgos sugie-
ren que el tratamiento anticido en pacientes no complica-
dos, sera suficiente para prevenir el sangrado.
SANGRADO GASTROINTESTINAL
En paciente con quemaduras extensas, puede encontrarse
sangrado gastrointestinal en perodos tempranos da su evolu
cin, asociado desde luego con cambios en la mucosa gstri-
ca.
En estudios efectuados en el Brooke Army Medical Cen
ter, se detect clnicamente sangrado en el 22% de los pa-
cientes con quemaduras considerables; en el 46% el sangrado
ocurri en personas que no padecieron previamente lcera, -
ni posteriormente.
. 110
En estudios recientes en el mismo centro hospitalario,
con panendoscopias con aparato de fibra ptica, se observa-
ron cambios de la mucosa en aproximadamente el 80% de los -
pacientes que habian sufrido quemaduras en ms del 30% de -
SCT.
Los cambios observados endoscopicamente van desde &---
reas focales de isquemia a reas congestivo-hemorragicas y-
en algunos se observa la presencia de reas erosionadas y -
discreta formacin de lceras, observadas alrrededor del 5-*
da post-quemadura; en la mayora de los pacientes la loca-
lizador) es en la mucosa gstrica proximal, pero en la mi--
tad de los pacientes involucra tambin el antro.
Interesantes y similares fenmenos ocurren en la muco-
sa duodenal en el 65% de los pacientes. En la mayora de
los pacientes stos cambios en la mucosa se hacen regresi
vos, pero en aproximadamente el 20 a 25% progresan a la ul-
ceracin. El sangrado importante y la perforacin de la (ul-
cera estn siempre relacionado con la complicacin de la
quemadura con infeccin u otra complicacin del quemado.
ULCERA DE CURLING
Como se dijo anteriormente est relacionada por lo ge-
111
neral con la presencia de complicacin con infeccin del pa
ciente; en la mayora de stos la localizacin de la lcera
es mltiple tanto en mucosa gstrica como en duodeno. Es de
inters mencionar que el 15% de dichas lceras requieren de
tratamiento quirrgico, si el sangrado llega a comprometer-
la volemia o si persiste un tiempo mayor de las 24 horas si
el reemplazo de sangre es cercano al 60% del volumen circu-
lante.
El tratamiento conservador inicial del sangrado es al-
ele compresin y aplicacin de lavados gstricos con solu---
cin salina helada y la administracin de cimetidina. Y el-
tratamiento quirrgico que se prefiere es el de antrectomfa
con vaguectoma; sta ltima puede ser omitida si la grave-
dad del paciente no permite su realizacin.
Cerca del 60% de los pacientes que ameritaron trata-
miento quirrgico fallecieron y el 40% sobrevivieron al san
grado y a la quemadura, segn datos y estadsticas del mis-
mo centro hospitalario mencionado.
COMPLICACIONES HEMATOLGICAS
Cambios significativos en todos los elementos sangui
neos formes y los mecanismos de coagulacin.
112
- Anemia
- Leucopenia.-Funcin de leucocitos deprimida.
Disminucin de la capacidad bactericida.
Disminucin de la opsonizacin.
- Plaquetopenia.
- Aumento de productos finales de la degradacin de fibrina.
PANCREATITIS
Esta es otra de las complicaciones gastrointestinales,
en un periodo de 7 aos, sta complicacin se observa en un
63% de los pacientes que sufrieron quemaduras en el 55% de-
SCT o mayores. En la mayora fueron hallazgos de autopsia.
Clnicamente se detect en estos pacientes fleo inexplica
ble y mayor requerimiento de lquidoa.
Los factores que predisponen a la pancreatitis en el -
paciente quemado son: alcoholismo crnico, lcera duodena1-
penetrada en direccin posterior; enfermedades del tracto -
biliar; trauma y sepsis asociados; pero en la mayora la
etiologa fu obscura.
La amilasa srica y urinaria estn con frecuencia ele-
vadas en el paciente con pancreatitis, pero ste hallazgo -
113
es frecuente observarlo en algunos quemados que no se le ha
podido observar signos de pancreatitis en la autopsia.
COLECISTITIS AGUDA ACALCULOSA
Esta puede ocurrir de dos formas:
- Por diseminacin hematogena de microorganismos a la ves-
cula.
- Puede existir en ausencia significativa de sepsis y la
oclusin se encuentra asociada con estasis gastrointesti-
nal, pancreatitis; o estasis biliar y deshidratacin.
La prevencin de la aparicin de la colecistitis inclu
ye una buena hidratacin y la alimentacin oral en cuanto -
sea posible.
OBSTRUCCIN DUODENAL
La obstruccin puede deberse al sndrome de Arteria
Mesenterica Superior.
Esta puede ser parcial o completa y se encuentra en pa
cientes con quemaduras extensas, astnicos o con prdida im
portante de peso. El tratamiento puede llegar a ser quirr-
gico, efectundosele duodeno-yeyunostoma si se requiere.
114
" *
ICTERICIA
r
Esta puede encontrarse en la colecistitis acalculosa,-
pancreatitis y ms frecuentemente asociada con el estado
sptico; desde luego que una ictericia en paciente quemado-
nos obliga a investigar ms profundamente en la complica-
cin sptica del paciente.
TROMBOFLEBITIS SUPURATIVA
Es una complicacin que puede suceder aproximadamente-
en el 4% de los pacientes quemados, puede implantarse y de-
sarrollarse en el sitio de una venopuncin o canulacin;
sin embargo la incidencia de ste padecimiento tiene rela-
cin con el tiempo de duracin de la venoclisis o venopun-
cin, con frecuencia se observa en pacientes los cuales son
canalizados ms de 24 horas; por lo tanto la canalizacin -
de un paciente debe efectuarse en un miembro libre de quema,
dura y aun as el 30% de los pacientes que presentaron tros]
boflebitis supurativa se observ sta medida; los signos
locales de tromboflebitis pueden ser abscesos evidentes en-
el trayecto venoso, pero en el 68% de los pacientes no hay-
signos locales.
Estas complicaciones pueden llegar a requerir hasta la
US
reseccin quirrgica de la vena principal y sus tributarias
que presenten signos de inflamacin.
INFECCIN CARDIACA
Esta puede resultar de una septicemia y ocurre en el -
2.1% de los quemados de importancia; su recuperacin es ra-
ra, pudiendo ocurrir an en pacientes con tratamiento tem
prano y adecuado con antimicrobianos y con la fuente infec-
ciosa identificada. Diagnosticados en vida solamente el ---
28.0% y sobrevivieron de stos solo el 4.7%.
La mayora del 28% de los pacientes diagnosticados en-
vida tuvieron compromiso valvular y murmullo audible lo que
despert sospecha.
En el resto de los pacientes la presencia de miocardi-
tis tuvo otra localizacin miocardica diagnosticndose esta
post-morten.
La flora causal fue mixta de gramra positivos y gramm -
negativos, son las causas ms comunes de sta complicacin;
las asociaciones ms frecuentes fueron las siguientes: Esta
filococo Aureus, Candida Sp y Pseudomona Sp. Los focos de -
diseminacin ms frecuentemente encontrados fueron en el -
116 .
sitio raismo de la quemadura y la tromboflebitis supurativa.
El desarrollo de un murmullo cardiaco de un paciente -
quemado con septicemia y fiebre podra sugerir un diagnsti
co de infeccin cardiaca.
El tratamiento debe ser de acuerdo al germen que se
detecte como causal.
CONDRITIS DEL PABELLN AURICULAR
Es una complicacin de consecuencia siatmica y est-
tica por la disfiguracin que resulta.
Las quemaduras profundas producen necrosis de piel,
desvitalizacin del cartilago y desecacin del pabelln au-
ricular.
Su tratamiento puede ir de la condrectoma total o pajj
cial hasta la reseccin del pabelln.
HEMORRAGIA SUPRARRENAL
Puede ocurrir como una complicacin primaria pero lo -
ms comn es que se presente en pacientes con sepsis impor-
tante.
Su sintomatologa es manifiesta por dolor abdominal a_l
117
to dificil de distinguir de una complicacin gastrointesti-
nal. El colapso cardiovascular con moteado ciantico en la-
piel no quemada es el sintoma bsico en el diagnstico en -
los pacientes que se les ha reconocido en vida.
Los estudios en sangre perifrica pueden ser auxilia
res en el diagnstico, as como los niveles urinarios de
electrolitos. La leucopenia con eosinofilia se encuentran -
en estrecha relacin con un paciente que se sospecha de s-
ta complicacin. En la orina observamos presencia aumentada
del ion potasio y retencin de sodio. Una prdida de pota-
sio mayor de 100 mEq por da aunado a una retencin sevara-
de sodio sugiere una hemorragia suprarrenal severa.
Se recomienda la administracin de esteroidea cuando -
se detecta sta complicacin en vida, pero todos los detec-
tados han fallecido por lo general complicados con sepsis.
COMPLICACIONES ESQUELTICAS
Es una verdadera complicacin las fracturas en un pa
ciente quemado, ante la imposibilidad de aplicar aparatos -
de yeso en reas quemadas que acumulan exudado y favorecen-
la sepsis local, sistmica y profundizacin de las quemadu-
ras.
118
Otras medidas de fijacin con placas, clavos intrame-
dulares estn proscritas por el alto riesgo de implantar ijj
feccin en focos de fractura o intramedular.
Se prefiere en estos casos la traccin esqueltica ex-
terna desde sitios no quemados; el uso del armazn de Brad-
ford o el aparato de Charnley; las fracturas abiertas se
les provee de cubierta al reducirlas si es necesario, injer
tos y cubrir con dosis adecuadas con antibiticos.
COMPLICACIONES OCULARES
De las lesiones en ojo y anexos resulta la formacin -
de ectrpion y su resultante conjuntivitis o lesin cornea-
ra ; por la exposicin del globo ocular est indicada la tajj
sorrafia y la aplicacin de injerto de piel total en tales-
casos.
TROMBO EMBOLIAS
Estos pacientes como otros que pasan un periodo proIon
gado en cama e inmovilizacin con su hipercoagulabilidad y-
hemoconcentracin, no estn exentos de presentar embolismo.
Esta complicacin se presenta por fortuna raras veces-
(0.6%) pero son causa de muerte. Se observa con mucha mayor
US'
frecuencia en los ltimos anos en los cuales se ha general
zado el uso de catteres centrales y la elimentacion paren
teral. Su frecuencia se ha incrementado hasta un 30% como
causa de muerte, encontrndose corno hallazgos de autopsia
tromboembolia pulmonar en el 23.8% de los casos, en los qu
se atribuy cono punto de partida de la tromboembolia el c
teter.
La terapia con anticoagulantes es til en la prevenci
de sta complicacin y no debe ser instituida en el pacien
expuesto o en que se sospeche sta complicacin.
120
B I B L I O G R A F A
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