Trabalho em conjunto de: Ana Rita Lindo dos Santos Justo Pereira, n 49043 Teresa Sofia Abego Valente de Jesus Martins, n39062
4992 palavras
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NDICE
Introduo ao Seguimento Clnico de Doentes ............................................................................. 3 Caso clnico Gravidez .................................................................................................................. 4 Apresentao da grvida ........................................................................................................... 4 Caracterizao familiar .............................................................................................................. 5 Histria da Gravidez ...................................................................................................................... 8 Parto ............................................................................................................................................ 11 Puerprio ..................................................................................................................................... 12 Dirio do acompanhamento da Gravidez ................................................................................... 13 Reflexes do autor ...................................................................................................................... 20 Bibliografia .................................................................................................................................. 22 Anexos ......................................................................................................................................... 23
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Introduo ao Seguimento Clnico de Doentes O presente relatrio do acompanhamento de uma gravidez surge no mbito da Unidade Curricular de Seguimento Clnico de Doentes (SCD), do Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Algarve. O seguimento clnico consiste no acompanhamento de um caso clnico, ao longo de um perodo de tempo, por parte dos estudantes de modo a porporcionar-lhes a percepo da continuidade da prestao de cuidados de sade, a sensibilizao da prtica da medicina focada no paciente, permitindo-lhes a observao das condies reais de vida dos pacientes assim como da relao com o sistema de sade e a relao mdico-paciente. Tendo em conta estes pressupostos, os estudantes devem escolher uma opo de entre as seguintes para fazer o seguimento: 1. Uma grvida e o seu lactente; 2. Um paciente dependente (paraplgico, senil, etc.); 3. Um doente crnico (diabtico, insuficiente renal em dilise, etc.). Devido matria abordada no incio do primeiro ano lectivo estar relacionada com a gravidez e com o desenvolvimento do feto e do recm-nascido, decidimos que teramos mais conhecimentos e sentir-nos-amos mais confortveis a realizar o seguimento clnico da grvida e do seu lactente. Aps manifestarmos este interesse ao nosso tutor de Medicina Geral e Familiar (MGF), o Dr. Yvan Rodrigues, este atribui-nos uma grvida que se adaptasse aos critrios pr-definidos. De acordo com o seguimento clnico escolhido - acompanhamento de uma gravidez - os objectivos gerais propostos foram: Sensibilizao dos estudantes para uma importante fase da vida da grvida e o impacto da gravidez na sua vida; Reconhecer a importncia do planeamento familiar e das consultas de Sade Materna; Compreender as vrias etapas da vigilncia da gravidez; Compreender a importncia do papel do mdico no decorrer da gravidez; Adaptao da famlia ao recm-nascido.
Seguidamente ser feita a apresentao do caso clnico onde consta a apresentao da grvida, seguida da descrio da histria da gravidez, do parto, do puerprio e o resumo do acompanhamento das consultas e a visitas domicilirias realizadas. No final so apresentadas as reflexes, aprendizagens e emoes sentidas no decurso do seguimento clnico. O acompanhamento da gravidez foi feito ao longo de seis meses, tendo tido incio 20 semana de gestao e tendo terminado no primeiro ms do recm-nascido. Toda a informao recolhida durante o acompanhamento aqui apresentada, sendo que para garantir o anonimato da grvida sero usadas siglas na sua identificao.
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Caso clnico Gravidez
Apresentao da grvida
DADOS PESSOAIS Nome: AB Data de nascimento: 11/02/1979 (35 anos na altura do parto) Naturalidade: Tavira Habilitaes Literrias: Licenciatura em Enfermagem Estado civil: Solteira Residncia: Faro Centro de Sade: Unidade Sade Familiar Farol Faro
DADOS CLNICOS Altura: 1,62m Peso: 62 kg (peso habitual antes da gravidez) IMC 1 : 23,6 kg/m 2 Grupo sanguneo: O Rh+ Vacinao: Plano Nacional de Vacinao actualizado Alergias: Nenhumas Cirrgias prvias: Correco cirrgica a luxao do ombro esquerdo por traumatismo Medicao: Nenhuma Hbitos tabgicos, alcolicos e uso de drogas: Sem os hbitos referidos
HISTRIA PSICO-SOCIAL AB, sexo feminino, 35 anos, natural de Tavira, conheceu AP, sexo masculino, 35 anos, natural do Bombarral, em 2001 no Encontro Nacional de Estudantes de Enfermagem. J nessa altura AB morava em Faro, e trabalhava no Hospital de Faro, como enfermeira. Nesse mesmo ano, AP veio trabalhar para o mesmo Hospital, e passaram a conviver, dado terem o mesmo grupo de amigos.
1 Sigla IMC - ndice Massa Corporal Seguimento Clnico de Doente Acompanhamento de Gravidez Maio 2014 Teresa Martins 5
Comearam a namorar e esto juntos desde ento. Em 2011, cerca de 10 anos depois de se conhecerem, nasceu a primeira filha do casal, a pequena CP. Actualmente residem num simptico bairro de Faro, num T3 com boas condies e com boa acessibilidade. O casal, agora com crianas, valoriza mais certos aspectos de acessibilidade e comodidade, tais como as infra-estruturas do prdio com rampas de acesso, elevador e garagem, como a proximidade ao Hospital, til em caso de urgncia. Sentem-se bem no local onde residem, e apenas referem o barulho como aspecto menos positivo. Possuem 1 carro e 2 motas, que utilizam frequentemente para se deslocarem. Sempre que tm algum tempo livre, AP e AB tm por hbito passear e praticar actividades ao ar livre, principalmente no Jardim da Alameda, na praia ou na Ria Formosa. Gostam bastante de conviver com os amigos, nomeadamente ir ao cinema, jantar fora, entre outros. Ao fim de semana e sempre que podem, costumam visitar a famlia de AB em Tavira, e apesar de viverem longe do resto da famlia, o casal mantm contacto com os familiares, mesmo que no presencial. Presentemente tm uma gata como animal de estimao, acarinhada por todos os membros da famlia.
Caracterizao familiar A gravidez uma importante e delicada fase da vida da mulher, assim como da sua famlia e durante a qual essencial o apoio e boa constituio familiar. A caracterizao familiar pode ser feita com base em diversas ferramentas que ajudam os profissionais de sade a perceber, entre outros aspectos, o contexto da famlia, a sua organizao, estrutura como um todo e a sua localizao nos vrios estadios de evoluo e desenvolvimento. Para tal procedeu-se realizao do Genograma, anlise do Ciclo de Vida Familiar e classificao da estrutura da famlia, tal como se descreve de seguida.
GENOGRAMA O genograma consiste num instrumento de avaliao familiar, sob a forma de registo grfico da rvore genealgica da famlia, que permite a rpida anlise da dinmica desta. A informao recolhida permite a compreenso da constituio e composio da famlia, com a indicao do nome e datas de nascimento dos seus elementos, do agregado familiar, assim como informao sobre doenas predominantes ou hereditrias, problemas bio-psico-sociais relevantes, problemas de reproduo, data e causas de morte, abrangendo pelo menos trs geraes (1). Sendo considerado um registo fundamental para a compreenso da constituio familiar, importante proceder sua elaborao no acompanhamento da garvidez de AB, tal como evidenciado na Figura 1. Seguimento Clnico de Doente Acompanhamento de Gravidez Maio 2014 Teresa Martins 6
Figura 1 Genograma da famlia de AB e AP, realizado em Maio de 2014. AB considerada o membro em estudo.
ESTRUTURA DA FAMLIA Os diferentes tipos de famlia podem ser classificados das seguintes formas (2)(3): a) nuclear; consiste em um marido, uma esposa e filhos (naturais ou adotados) que vivem em domiclio comum. b) constituda por pai/me solteiro(a); Famlia de pais solteiros, separados ou divordicados, sem companheiro. c) binuclear; situao que permite que os pais continuem a funo paterna embora encerre a unidade marital. d) reconstruda; situao em que um ou ambos os adultos possuem filhos de um casamento prvio que residem no domiclio. e) estendida; consiste na famlia nuclear acrescida de parentes lineares ou colaterais que vivem em comum no mesmo domiclio (exemplo: pais, filhos, netos, avs).
No caso da famlia de AB e AP, trata-se da uma famlia nuclear, constituda pelo casal e os filhos, que no seu conjunto formam o agregado familiar (ver indicao do agregado familiar no genograma da figura 1).
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CICLO DE VIDA DE DUVALL Para uma melhor compreenso da evoluo e estadio da famlia de AB, procedeu-se verificao do Ciclo de Vida Familiar, segundo Duvall. Este anlise permite a localizao e compreenso do estadio do percurso normal de desenvolvimento da famlia, podendo indicar a necessidade de eventual preparao ou apoio, promoo de sade familiar a ser implementados para a nova etapa que se avizinha (4). Segundo Duvall, o desenvolvimento da famlia pode ser descrito por 8 estadios (evidenciados na tabela 1) nos quais se verifica a evoluo da famlia. O estadio I caracterizado pelo casal sem filhos e os estadios seguintes vo sendo determinados pela nascena, idade dos filhos e outros marcos familiares.
Tabela 1 Estadios do Ciclo de Vida de Duvall Estadio I Casal sem filhos Estadio II Famlia com filhos nascidos h pouco (filho mais velho nascido h menos de 30 meses) Estadio III Famlia com filhos nascidos em idade pr-escolar (filho mais velho entre os 30 meses e 6 anos) Estadio IV Famlia com filhos nascidos em idade escolar (filho mais velho entre os 6 e 13 anos) Estadio V Famlia com filhos adolescentes (filho mais velho entre os 13 e 20 anos) Estadio VI Famlia com adulto jovem a sair de casa (desde o 1 que sau at sada do ltimo) Estadio VII Progenitores na meia idade (desde o ninho vazio at reforma) Estadio VIII Progenitores na 3 idade (desde a reforma at morte dos dois elementos)
Segundo esta classificao, a famlia de AB e AP encontra-se no estadio III.
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Histria da Gravidez HISTRIA GINECOLGICA Menarca: 11 anos Ciclos menstruais: Regulares de 28 dias com 4/5 dias de menstruao Mtodo contraceptivo utilizado antes da gravidez: Plula contraceptiva, que interrompeu em Janeiro de 2013 Dismenorreia: Sim Data e resultado da ltima citologia: 26.03.2013; sem alteraes Queixas do aparelho genito-urinrio: Sem queixas Consumo de lcool ou hbitos tabgicos: No Consumo regular de medicao: No Histria de doenas ginecolgicas anteriores/ familiares: Sem doenas significativas
HISTRIA OBSTTRICA Data da ltima menstruao (DUM): 18.07.2013 ndice Obsttrico (IO): 1.0.0.1 Gravidez: Planeada Deteco da gravidez: Atraso da menstruao confirmado por teste rpido de deteco da gravidez Suplementos: Iniciou cido Flico antes de engravidar, prescrito na consulta de Planeamento Familiar (em Abril) Seguimento da Gravidez: Unidade Sade Familiar (USF) Farol Faro, fez testes e citologias antes da gravidez (consultas de Planeamento Familiar)
VIGILNCIA DA GESTAO ACTUAL Data da 1 Consulta: 29.08.2013 Data da ltima menstruao (DUM): 18.07.2013 Data provvel do parto (DPP): 24.04.2014 DPP corrigida por eco: 24.04.2014 Avaliao do risco da gravidez: Baixo Vigilncia: 8 consultas Seguimento Clnico de Doente Acompanhamento de Gravidez Maio 2014 Teresa Martins 9
Urgncias: Foi realizada uma consulta de urgncia s 9 semanas de gravidez, por dor abdominal (suspeita de aborto), duas consultas em Janeiro por queixas do tracto urinrio, causadas por possvel infeco urinria (entre as consultas tomou antibitico, sem melhoras significativas) e uma ltima s 39 semanas, por suspeita de perda de lquido amnitico. Nenhuma destas urgncias se revelou importante ou significativa. Dificuldades / anseios sentidos nesta gravidez: Aumento da sensao de cansao, nuseas, enjoos matinais e vmitos, ansiedade pela futura integrao do recm-nascido na rotina familiar, receio pelo facto do companheiro ter uma profisso muito exigente (Mdico), apreenso pela sua prpria profisso e o facto de ter de a conjugar com duas crianas pequenas, entre outros. Apetite: Aumentado (o normal para uma grvida) Hbito de andar a p / fazer caminhadas: Sim, com regularidade Nmero de horas de repouso: 8-9h por noite Certido de Incapacidade Temporria: desde o incio de Maro at ao final da gravidez Licena de Maternidade: 150 dias Licena de Paternidade: 30 dias
EXAMES ECOGRFICOS REALIZADOS Ecografia do 1 trimestre: Realizada a 16.10.2013, mostrou feto com boa vitalidade, sem malformaes grosseiras perceptveis. Data e resultado do rastreio pr-natal: Tendo em conta a idade de AB, que condicionou o aumento do risco de anomalias fetais e apesar do resultado negativo na ecografia para deteco de cromossomopatias, foi-lhe recomendado o rastreio pr-natal, nomeadamente a pesquisa de DNA fetal no sangue materno. O resultado deste teste foi negativo para a presena de anomalias. Ecografia do 2 trimestre: Realizada a 13.12.2013, sem anomalias detectveis. Ecografia do 3 trimestre: Realizada a 27.03.2014, com o feto j em apresentao ceflica, e normalmente enquadrado nos percentis de crescimento fetal.
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Figura 2 Fotografia do boletim da grvida, com a descrio das consultas, semanas de gestao, peso, tenso arterial, altura do fundo uterino, frequncia cardaca fetal, movimentos fetais, teraputica, serologia (Toxoplasmose, anti-rubola, sfilis, VIH 1 e 2, AgHB/Anti HBs, anti HCV, CMV).
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Parto A fase pr-parto iniciou-se com a ruptura espontnea das membranas, motivo que levou AB a deslocar-se ao Hospital. A fase pr-parto no foi complicada e AB refere no ter tido contraces. Quando foi observada no Hospital, ao incio da tarde, apresentava j ligeiro grau de dilatao do clo uterino, pelo que o processo de trabalho de parto j estaria em curso. Nesse mesmo dia, 25 de Abril de 2014 pelas 22h52, nasceu JP, uma linda menina. Nascida no Hospital de Faro do Centro Hospitalar do Algarve, de parto de termo (40 semanas e 1 dia), simples e eutcico, com um peso normal de 3 230g, com um ndice APGAR de 10 ao 1, 5 e 10 minutos de vida. A medio do comprimento no foi registada no momento do parto, e o exame fsico ao rcem-nascido no evidenciou qualquer alterao normalidade. Relativamente parte mais tcnica do parto, a durao total de trabalho de parto foi de 7h, o parto decorreu com normalidade, sem intercorrncias, auxiliado por um enfermeiro especializado. A pedido da paciente foi administrada anestesia e analgesia epidural. Aquando da nossa visita a AB no hospital, esta encontrava-se muito bem disposta e feliz, demonstrando estar bem aps o parto. No referiu, nem aparentou sentir-se deprimida, apesar das noites mal dormidas. O nascimento de JP, foi sem dvida um momento feliz para a famlia de AB e AP, que decorreu com naturalidade e sem complicaes.
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Puerprio A fase de puerprio decorre desde o momento do nascimento at s primeiras 6 semanas de vida do rcem-nascido. Durante os 2 dias no hospital, JP demonstrou ter um desenvolvimento normal. A alimentao foi feita pelo processo natural e exclusivamente por leite materno, os perodos de sono foram considerados aceitveis para um rcem-nascido, no houve alteraes ou complicaes do sistema urinrio ou do trnsito intestinal. Apesar da ligeira ansiedade referida pelo casal, por j estarem esquecidos da primeira gravidez, os primeiros dias da recm-nascida em casa, correram muito bem. JP est a desenvolver-se bem, o casal refere que os perodos de sono de JP foram-se tornando mais regulares e nas primeiras semanas recuperou e ultrapassou o seu peso inicial. Ultimamente tem tido episdios de clicas e obstipao, que a deixam mais agitada. Esta fase inicial marcada por momentos de adaptao tanto por parte do casal s exigncias e necessidades da rcem nascida, como por parte da filha CP que agora v a sua ateno a ser partilhada com a pequena irm. No entanto, CP mostrou-se sempre feliz e contente com a presena do novo membro da famlia. Durante a primeira semana aps o parto, o casal teve o apoio de alguns amigos e da irm e cunhado de AP. A primeira consulta de JP, realizada no dia 2 de Maio de 2014, na USF Farol pelo Dr. Yvan descrita na seco seguinte, Dirio de Acompanhamento da Gravidez.
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Dirio do acompanhamento da Gravidez pelas autoras Na presente seco, feita a apresentao dos dados recolhidos pelas autoras durante o acompanhamento da gravidez, assim como a informao considerada til para a boa compreenso da gravidez na sua totalidade. O acompanhamento da gravidez foi realizado ao longo de seis visitas grvida, entre as quais foi feito o acompanhamento a consultas de Sade Materna (SM), a uma consulta na junta mdica, visitas domicilirias e por fim a consulta de Sade Infantil (SI). Previamente s consultas de Sade Materna, AB frequentou consultas de Planeamento Familiar, aps ter decidido engravidar. Essas consultas tm o objectivo de ajudar os casais a decidirem se e quando querem ter filhos, assim como possibilitar a programao da gravidez e do parto, nas condies mais adequadas (5). Nas consultas de Sade Materna feita a avaliao da gravidez, inicialmente por um enfermeiro que recolhe os dados biomtricos, e seguidamente por um mdico (geralmente o mdico de famlia) que observa a grvida e verifica o estado do feto. AB, durante a gravidez foi assistida em consulta oito vezes. A evoluo e alterao dos dados biomtricos da grvida, um dos factores mais importantes a ter em conta, dado o facto de permitirem a avaliao directa do estado da grvida e a avaliao indirecta do estado do feto. Os dados biomtricos de AB evoluram conforme mostrado na tabela 1.
Tabela 2 Evoluo dos dados biomtricos de AB. Data da consulta Peso (kg) IMC (kg/m 2 ) Tenso arterial mx/mn (mmHg) Pulso (bpm) 11.04.2013 61 23.2 115/77 69 29.08.2013 62 23.6 109/70 70 09.01.2014 64.5 24.6 109/60 75 20.02.2014 67 25.5 122/71 84 14.03.2014 68 25.9 108/72 83 11.04.2014 70 26.7 111/65 72
A descrio das consultas inicia-se com aquelas anteriores ao seguimento clnico, que foram consideradas importantes para a contextualizao da gravidez, e segue-se com a descrio do acompanhamento da ecografia de 2 trimestre, das consultas assistidas pelas autoras (13.12.2013, 20.02.2014, 14.03.2014, 11.04.2014, 02.05.2014), da visita domiciliria, bem como do acompanhamento de AB a uma junta mdica.
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CONSULTA DE PLANEAMENTO FAMILIAR (ANTERIOR AO ACOMPANHAMENTO) 11 de Abril de 2013 AB marcou uma consulta de Planeamento Familiar, onde demonstrou ao seu mdico de famlia a vontade de engravidar novamente. Foi-lhe prescrito cido Flico (Folicil), 5 mg, cuja dose recomendada para preveno de defeitos do tubo neural comprimido antes da concepo e durante o primeiro trimestre da gravidez.
CONSULTAS DE SADE MATERNA E ECOGRAFIA DE 1 TRIMESTRE (ANTERIORES AO ACOMPANHAMENTO) 29 de Agosto de 2013 Sade Materna (SM) Nesta consulta, AB realizou um teste Combur urina. Este teste adequado para a verificao rpida de alteraes a nvel renal e do tracto genito-urinrio, alteraes do metabolismo dos hidratos de carbono (diabetes mellitus gestacional). Atravs da deteco destas alteraes, o mdico tem a possibilidade de efectuar um tratamento precoce, para prevenir ou atrasar complicaes mais graves, tanto para a grvida como para o feto. De entre os vrios parmetros analisados, os nicos com alteraes detectadas foram o valor do urobillinognio, que deveria ser inferior a 1mg/dl tendo sido detectado o valor 2mg/dl, e a densidade da urina, que apresentava um ligeiro aumento. Nenhum dos valores foi indicativo de condio patolgica e por isso o teste de Combur foi considerado positivo.
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Nesta consulta, foram tambm recolhidos os dados relativos gravidez. Na consulta anterior, AB referiu como data da ltima menstruao 18.07.2013, tendo sido calculada a data gestacional na primeira consulta (pressupondo que a concepo ocorreu cerca de 14 dias aps o incio da menstruao), que seria 6 semanas e 0 dias. Foi igualmente calculada a data provvel do parto, que seria a 24.04.2014. Relativamente a desconfortos sentidos no 1 trimestre da gravidez, foram relatados nuseas e vmitos. Para alvio destes sintomas, foi prescrito Doxilamina + Dicloverina + Piridoxina (Nausefe), 10 mg + 10 mg + 10 mg e foi-lhe renovada a prescrio de cido Flico (Folicil), 5 mg. Foram pedidos Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica (MCDTs), nomeadamente Anticorpos para Toxoplasma Gondii, Anticorpos para VIH 1 e VIH 2, Antignio do Vrus da Hepatite B e Teste de Coombs indirecto. O Teste de Coombs indirecto considerado dos exames principais a serem realizados durante a poca pr-natal, especialmente no caso da me ser Rh negativo e do pai ser Rh positivo, por permitir a deteco de anticorpos anti-Rh, sendo de extrema importncia pelo facto de, se o feto for Rh positivo, este poder desenvolver eritroblastose fetal. Foi ainda pedida uma ecografia obsttrica do 1 Trimestre (idealmente realizada entre as 11 e as 13 semanas e 6 dias).
16 de Outubro de 2013 ECOGRAFIA 1 TRIMESTRE AB apresentou MCDTs pedidos na consulta anterior. A ecografia obsttrica, realizada s 12 semanas e 6 dias (a 16.10.2013), mostrou um feto com boa vitalidade, sem malformaes grosseiras perceptveis. O rastreio ecogrfico de cromossomopatias foi negativo, no entanto, o risco calculado foi algo elevado (>1/1000, sendo o valor mximo de referncia 1/690), principalmente devido idade da grvida. AB foi assim referenciada para a consulta de Diagnstico Pr-Natal no Hospital de Faro, para avaliao e acompanhamento adequados. Foi novamente prescrito Doxilamina + Dicloverina + Piridoxina (Nausefe), 10 mg + 10 mg + 10 mg, para alvio das nuseas e vmitos.
9 de Janeiro de 2014 - SM AB realizou novamente um teste Combur urina. De entre os vrios parmetros analisados, os nicos com alteraes detectadas foram o valor do urobillinognio, com um valor de 2mg/dl, a densidade da urina com um ligeiro aumento, bem como a presena de leuccitos. Nenhum dos valores indicativo de condio patolgica e por isso o teste de Combur foi considerado positivo. Relativamente aos desconfortos associados ao segundo trimestre de gravidez, foram apenas referidos alguns episdios de pirose e azia. Na anlise dos MCDTs apresentados, no foi detectada nenhuma alterao de parmetro ou valor que no pudesse ser atribuda gravidez. Devido ao sintoma de azia, foi realizada uma Prova de Tolerncia Glicose Oral, para descartar a possibilidade de virose gastrointestinal. Foi prescrito Magaldrato (Riopan) 800 mg, para alvio destes sintomas, possivelmente causados por refluxo gastroesofgico associado gravidez.
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16 de Janeiro de 2014- SM AB realizou uma consulta no presencial, para requisio de MCDTs, nomeadamente uma Urinocultura e eventual Teste de Sensibilidade a Antibiticos (TSA), devido a queixas do tracto genito-urinrio, causadas por possvel infeco urinria.
28 de Janeiro de 2014- SM AB desloca-se consulta de Sade Materna, aps ter sido medicada no Hospital de Faro com Coamoxiclav (Augmentin), por infeco do Tracto Urinrio. Continua a referir episdios de mau estar e sensao de inchao no hipogastro e fossa ilaca esquerda. A toma de Coamoxiclav foi mantida at completar o ciclo de antibitico.
ECOGRAFIA DE 2 TRIMESTRE (COM ACOMPANHAMENTO DAS AUTORAS) 13 de Dezembro de 2013 Neste primeiro contacto com AB e AP, deslocmo-nos ao Hospital de Faro, para assistir Ecografia do 2 Trimestre. No entanto, o acesso sala de Ecografia foi-nos negado, tanto a ns como a AP, devido ao espao limitado das instalaes. Perante tal situao, acabmos por ficar a conversar com AP e a conhecer um pouco melhor o casal, a sua dinmica e um pouco da histria da gravidez de AB.
CONSULTAS DE SADE MATERNA E 1 CONSULTA SADE INFANTIL (COM ACOMPANHAMENTO DAS AUTORAS) 20 de Fevereiro de 2014 -SM AB realizou novo teste de Combur, cujo resultado foi positivo. Apresentou novamente o valor de urobilinognio a 2 mg/dl e a densidade ligeiramente aumentada, no entanto, deixou de apresentar leucocitria. Foi feito o exame ao feto, que revelou uma frequncia cardaca fetal de 153 bpm (avaliado por um pocket doppler fetal), uma Altura de Fundo Uterino (AFU) de 27 cm e apresentao ceflica. Nesta consulta, AB foi referenciada para o servio de Obstetrcia do Hospital de Faro, para realizao de nova ecografia. Foram requisitados novos MCDTs, nomeadamente a presena de anticorpos para VIH 1, antignios do vrus da hepatite B e ainda Hemograma com forma leucocitria, Tempo de Protrombina e nova Urinocultura com eventual TSA. Seguimento Clnico de Doente Acompanhamento de Gravidez Maio 2014 Teresa Martins 17
Figura 3 Medio da altura do fundo uterino.
5 de Maro de 2014 - SM AB, ento com uma gravidez de 33 semanas, referia cansao e contraces irregulares. Relativamente s infeces urinrias anteriores, negou a existncia de novas queixas. Foram pedidos novos MCDTs, especialmente a presena de anticorpos para Toxoplasma Gondii.
14 de Maro de 2014 - SM AB realizou novo teste de Combur, apresentando novamente os mesmos resultados anteriores (urobilinognio a 2 mg/dl, densidade da urina ligeiramente aumentada e leucocitria). Foi feito um exame ao feto, que revelou uma frequncia cardaca fetal de 144 bpm (avaliado por um pocket doppler fetal), uma altura de fundo uterino (AFU) de 30 cm, movimentos fetais positivos e apresentao transversa. Relativamente aos resultados dos MCDTs pedidos anteriormente, AB continua no imune a Toxoplasma Gondii, apresenta uma urinocultura negativa e hemograma com valores normais.
11 de Abril de 2014 - SM AB realizou novo teste de Combur, apresentando novamente os mesmos resultados anteriores (urobilinognio a 2 mg/dl, densidade da urina ligeiramente aumentada e leucocitria). Foi feito um exame ao feto, que revelou uma frequncia cardaca fetal de 138 bpm (avaliado por um pocket doppler fetal), uma altura de fundo uterino (AFU) de 29 cm, movimentos fetais positivos e apresentao ceflica. AB, apresentou bom estado geral, apesar de queixar-se de ligeiro edema dos membros, principalmente dos inferiores. Refere que, na consulta no servio de obstetrcia do Hospital de Faro, foi marcada a induo do parto para 31.04.2014, caso o trabalho de parto nao tivesse incio natural at l.
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2 de Maio de 2014 Sade Infantil (SI) J depois do parto, assistimos primeira consulta de Sude Infantil, onde a pequena JP foi apresentada ao seu mdico de famlia. O exame fsico do recm-nascido decorreu com normalidade, sem alteraes significativas. Relativamente ao seu peso, pudmos verificar que apesar de JP ter tido inicialmente uma perda ponderal na primeira semana aps o parto (ao 2 dia, aquando da alta hospitalar, o seu peso baixou de 3 230g para 2 980g), data da consulta j havia recuperado 420g, superando a perda e ultrapassando o peso de nascimento.
CERTIFICADOS DE INCAPACIDADE TEMPORRIA E JUNTA MDICA (COM ACOMPANHAMENTO DAS AUTORAS) O Certificado de Incapacidade Temporria (CIT) um formulrio de modelo prprio - Mod.141.10, utilizado para a certificao das seguintes situaes, relativamente aos beneficirios da segurana social: - Doena do beneficirio, que o impossibilite de exercer a sua actividade profissional - Doena de familiar do beneficirio, que exija cuidados imprescindveis e inadiveis, por parte deste - Risco clnico, durante a gravidez - Interrupo da gravidez. Este modelo foi aprovado pela Portaria conjunta dos Ministros da Sade e da Solidariedade e da Segurana Social n. 220/2013, de 4 de julho (6). AB teve uma gravidez sem complicaes. No entanto, devido aos sintomas de enjoos e azia sentidos, associados ao cansao natural da gravidez e o seu desenvolvimento, AB solicitou ao seu mdico de famlia a emisso do CIT. O primeiro CIT foi emitido a 27.01.2014, tendo sido prolongado por 3 vezes, at 08.05.2014.
15 de Abril de 2014 Devido ao prolongamento dos seus CIT, AB foi chamada a apresentar-se perante uma junta mdica, onde teve de provar que existiam causas para a emisso dos CIT e que a gravidez continuava a decorrer. A junta mdica, concedeu-lhe aval positivo.
VISITA DOMICILIRIA REALIZADA 30 de Abril de 2014 Aps o nascimento da pequena JP a 25.04.2014, fizemos uma visita ao domiclio da famlia. Nessa visita, aproveitmos para tirar algumas dvidas com AB sobre a gravidez e o parto e foi- nos possvel observar a excelente dinmica familiar presente no lar de AB e AP. Nesse dia estavam presentes os cunhados de AB (irm de AP e marido), que estavam de visita para ajudar a cuidar da beb nos primeiros tempos. Observmos tambm um pouco a interaco Seguimento Clnico de Doente Acompanhamento de Gravidez Maio 2014 Teresa Martins 19
entre as irms CP e JP e conclumos que o novo membro da famlia teve uma integrao perfeita na rotina familiar.
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Reflexes do autor O Seguimento Clnico de Doente revelou-se, para mim, uma oportunidade de contacto prolongado com um paciente, e acompanhamento do seu caso. O caso escolhido por mim e pela minha colega Rita, com auxlio do tutor de Medicina Geral e Familiar de ambas, Dr. Yvan Rodrigues, permitiu-nos um contacto directo com uma grvida nos ltimos meses de gravidez. Essa experincia foi uma mais-valia tanto a ttulo pessoal como acadmico. Tal como j referido vrias vezes pelos nossos docentes, este curso especial pela forma como ocorre a abordagem do paciente, dado que nos ensina a olhar para o paciente que se desloca a uma consulta, como uma pessoa nica, e no apenas como mais um doente. Este acompanhamento seguiu os mesmos moldes, e incentivou-nos a olhar para a grvida que acompanhmos como um ser biopsicossocial e a perceber tudo o que a envolvia. Mais importante do que seguir os processos fisiolgicos que se desenvolvem na gravidez, foi perceber o impacto da gravidez na vida da mulher, da sua famlia, na rotina familiar, e na vida do casal. No nosso caso, AB e AP j tinham uma filha, e por isso, tm uma experincia maior do que casais que passam por uma primeira gravidez. No entanto, como pudemos observar, h sempre uma adaptao da famlia ao recm-nascido, por muita experincia que tenha. H sempre as noites mal dormidas, um novo beb a chorar, a diviso da ateno entre duas crianas e todo um conjunto de processos novos que acabam por implicar uma adaptao da famlia, tanto social, como econmica. Estes aspectos foram referidos pela famlia que seguimos, que acabaram por se mostrar bastante felizes com todas estas mudanas. Relativamente parte clnica, conseguimos tambm adquirir uma viso mais prtica de como se desenvolvem as consultas de sade materna e sade infantil. Assistimos tambm aos exames ecogrficos, que durante todo o seguimento clnico, foi o nico processo que se poder ter revelado mais negativo. Possivelmente devido ao grande nmero de utentes grvidas atendidas pelo servio de obstetrcia do Centro Hospitalar do Algarve Hospital de Faro, as ecografias, no ponto de vista do casal, no so feitas nas melhores condies. Na primeira ecografia que pretendamos assistir, deslocmo-nos ao servio de obstetrcia, onde encontrmos o casal, e acabou por s haver autorizao para entrar a grvida para a sala de ecografias, ficando at o pai sem assistir ao exame. Devido s condies em que a ecografia foi realizada (principalmente devido ao tempo despendido no exame), como pela impossibilidade do pai assistir (supostamente dado o pequeno espao da sala, que comporta dois ecgrafos e onde so examinadas duas grvidas ao mesmo tempo), o casal optou por realizar tambm ecografias num Hospital Privado, alm das previstas pelo Sistema Nacional de Sade (SNS). Quanto s consultas de Sade Materna, foram realizadas de maneira exemplar pelo mdico de famlia de AB e AP, que se mostrou sempre disponvel para tudo aquilo que necessitassem, e que deixou ambos tranquilizados, sem sentirem a mesma necessidade de recorrer a uma segunda opinio. No geral, fazendo uma breve anlise ao SNS, penso que sejam disponibilizadas as condies bsicas para o acompanhamento da gravidez, no s pelo acesso gratuito s consultas de sade materna, como aos exames ecogrficos. Ressalva-se o facto de grvidas que possuam Seguimento Clnico de Doente Acompanhamento de Gravidez Maio 2014 Teresa Martins 21
um risco mais elevado de anomalias fetais e que por receio de aborto pretendam fazer um exame alternativo comum amniocentese, tenham de pagar o exame de rastreio pr-natal na totalidade (como o caso de AB). Dado o custo elevado do exame (ex.: rastreio de DNA fetal no sangue materno entre 500 e 700 euros), poder no ser acessvel a todas as grvidas, que tero de se sujeitar a outro que poder no as deixar to confortveis, mas que ter um custo mais baixo. Destaca-se tambm a qualidade das consultas de Planeamento Familiar, que como j referido neste relatrio, tm o objectivo de possibilitar ao casal a escolha de quando pretendem constituir famlia. Desde a primeira consulta em que AB referiu que pretendia engravidar, foi logo disponibilizado acompanhamento e foram feitos todos os testes no sentido de confirmar se estava com um bom estado de sade geral, para ter uma gravidez saudvel. No geral, fao um balano positivo unidade de Seguimento Clnico de Doente, que revelou ter uma importncia bastante acentuada na nossa formao, enquanto futuros profissionais de sade, com sensibilidade para estes pacientes mais especiais, como foi o caso da nossa grvida. Resta-me referir a sorte que tivemos com a pessoa que seguimos, que mostrou-se sempre bastante disponvel para todas as nossas perguntas e dvidas, e que possibilitou que a nossa aprendizagem fosse to completa, uma vez que com os moldes em que realizado o Seguimento Clnico de Doente, a aprendizagem no depende s dos estudantes ou do mdico, mas depende tambm bastante da cooperao do paciente seguido. Seguimento Clnico de Doente Acompanhamento de Gravidez Maio 2014 Teresa Martins 22
Bibliografia 1. Rebelo L. Genograma Familiar: O Bisturi do Mdico de Famlia. Revista Portuguesa de Clnica Geral. 2007;(23):30917. 2. Canio H, Bairrada P, Rodrguez E, Carvalho A. Novos Tipos de Famlia. Imprensa da Universidade de Coimbra; 2010. 3. Brasil C. Ferramentas de acesso Famlia [Internet]. 2010. Available from: https://esfcajati.files.wordpress.com/2012/07/ferramentasdeacessofamlia2010carlosbrasi l-110718095223-phpapp01.pdf 4. Caeiro RT. Registos Clnicos em Medicina Familiar. Instituto de Clnica Geral da Zona Sul; 1991. 5. Planeamento Familiar - Portal da Sade [Internet]. Available from: http://www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/informacoes+uteis/gravidez+e+sexualida de/planeamentofamiliar.htm 6. DGSS, DSIA. Certificado de Incapacidade Temporria para o Trabalho - Novo CIT [Internet]. Available from: http://spms.min-saude.pt/wp-content/uploads/2013/08/CIT-2013-Guia- do-utilizador-final-com-contra-capa.pdf 7. Protocolo da consulta de Sade Materna [Internet]. Available from: http://www.arscentro.min- saude.pt/pinhalinteriornorte1/institucional/Documents/Sa%C3%BAde%20Materna%20e% 20Neonatal-%20anexo%20I%20-%20protocolo.pdf
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Anexos Seguimento Clnico de Doente Acompanhamento de Gravidez Maio 2014 Teresa Martins 24 PROTOCOLO DA CONSULTA DE SADE MATERNA (7) N de Semanas de Gravidez Procedimentos Educao para a Sade Consulta 0 (Planeamento Familiar pr-concepcional) CENTRO DE SADE Histria reprodutiva, mdica e familiar (risco gentico ou outros). Se houver patologia associada referenciao para o servio de obstetrcia do CHA - Faro Observao ginecolgica eventual citologia Tenso Arterial, Peso, ndice Massa Corporal
Rastreio Hemoglobinopatias
MCDTs: Anticorpos Anti-Citomegalovrus Anticorpos Anti-Toxoplasma (se no imune) Venereal Disease Research Laboratory (VDRL identificao de sfilis) Anticorpos HIV 1 e HIV 2 Anticorpos Anti-Rubola (se no imune) Antignio de superfcie da Hepatite B (AgHBs) Outros se indicado
Prescrio: cido Flico - Espaamento entre nascimentos - Uso e interrupo de contraceptivos - Aspectos psicolgicos, familiares, sociais e financeiros relacionados com a preparao da gravidez - Estado nutricional, hbitos alimentares e estilos de vida - Importncia da vigilncia pr-natal precoce e continuada - Recomendar registo do calendrio das menstruaes
CENTRO DE SADE Tenso Arterial, Combur, Peso Anamnese DUM Semanas de amenorreia - Acolhimento / vigilncia - Boletim de Sade da Grvida e sua importncia - Alimentao / hidratao - Fisiologia da gravidez Seguimento Clnico de Doente Acompanhamento de Gravidez Maio 2014 Teresa Martins 25
1 Consulta 6/10 semanas Avaliao de risco rastreio hemoglobinopatias Exame Ginecolgico e eventual citologia
MCDTs: Hemograma Plaquetas Glicmia Grupo sanguneo e Coombs Indirecto VDRL Anticorpos Anti-Toxoplasma (se no imune) VDRL Anticorpos HIV 1 e HIV 2 Anticorpos Anti-Rubola (se no imune) AgHBs Urocultura com Teste Sensibilidade a Antibiticos (TSA) Ecografia imediata (no caso de dvida na Idade Gestacional)
Prescrio: cido Flico Marcao de consulta, atravs de referenciao pelo ALERTP1, para ecografia das 11/13 semanas - Doenas infecciosas - Tabaco, lcool e medicamentos - Sexualidade - Sinais de alerta - Peso, exerccio, sono e repouso - Exposio a radiaes, intoxicaes e alergias - Higiene corporal e oral - Desconforto da gravidez - Direitos de proteco grvida 2 Consulta 10 semanas CENTRO DE SADE TA, Combur, Peso Registar MCDTs e 1 ecografia (Sistema Informtico e Boletim de Sade da Grvida) Se a grvida for RH (-), informar equipa de Sade Sexual e Reprodutiva para providenciar Anti D farmcia do CHA 3 Consulta 11/13 semanas + 6 dias SERVIO DE OBSTETRCIA DO CHA - FARO Avaliao Clnica Ecografia das 11/12 semanas Rastreio bioqumico, se indicado
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4 Consulta 16/18 semanas CENTRO DE SADE TA, Combur, Peso ACF, AFU (altura do fundo uterino)
MCDTs: (Para efectuar s 24 semanas) Hemograma, Plaquetas Teste osullivan Registar avaliao da Ecografia (Sistema Informtico) VDRL Ac Anti-Toxoplasma (se no imune) Urocultura com TSA Teste Coombs Indirecto se RH (-) Ecografia morfolgica das 20 / 22 semanas (deve levar credencial)
Certificao Mdica do Tempo de Gravidez
Cheque dentista Desconfortos da gravidez Exerccios do perneo (KEGEL) Amamentao - fisiologia da lactao - anatomia da mama - efeitos psicolgicos - colostro/leite maduro - Como avaliar uma mamada - Consequncia da pega incorrecta - Chupeta/regras CINTA Vacina Anti-tetnica (Td), se necessrio
5 Consulta 20/22 semanas SERVIO DE OBSTETRCIA DO CHA - FARO Avaliao clnica Ecografia Morfolgica das 20/ 22s Avaliao do risco da gestao
6 Consulta 26 semanas CENTRO DE SADE TA, Combur, Peso ACF, AFU
Registar EADs e 1 ECO (Sistema Informtico e Boletim de Sade da Grvida) Motivar - preparao para o Parto Enxoval e cuidados com a roupa Verificar reserva de Anti D para grvidas RH (-) Seguimento Clnico de Doente Acompanhamento de Gravidez Maio 2014 Teresa Martins 27
7 Consulta 30 semanas CENTRO DE SADE TA, Combur, Peso ACF, AFU
MCDTs: (Para efectuar s 31 / 32 semanas) Hemograma, Plaquetas Provas de coagulao Ac Anti-Citomegalovrus, se programada colheita p/ criopreservao de clulas estaminais do cordo umbilical Teste osullivan, ou PTGO se osullivan >140 na 1 avaliao VDRL ou RPR AgHBS Ac HIV1 e HIV2 Urocultura C/ TSH Ac Anti-Toxoplasma (se no imune) Urocultura com TSA
Credencial para Ecografia Obsttrica das 32s no Servio de Obstetrcia do CHA - Faro Criopreservao de clulas estaminais do cordo umbilical Preveno rodoviria Sexualidade Sinais de alerta Amamentao - vantagens e desvantagens - legislao/recomendaes - alimentao e conforto - medicamentos/contracepo Vigilncia dos MAF 8 Consulta 30/32 semanas SERVIO DE OBSTETRCIA DO CHA - FARO Avaliao clnica Ecografia de avaliao do crescimento fetal Avaliao do risco da gestao
9 Consulta 36 semanas CENTRO DE SADE TA, Combur, Peso ACF, AFU
Alteraes fisiolgicas do RN Problemas da mama - forma dos mamilos - ingurgitamento/mastite Seguimento Clnico de Doente Acompanhamento de Gravidez Maio 2014 Teresa Martins 28
Ver e registar MCDTs (Sistema Informtico e Boletim de Sade da Grvida)
MCDTs: (Para efectuar s 37 semanas) (Analgesia de Parto) Hemograma e Plaquetas T Protombina T Tromboplastina Parcial - fissura dos mamilos - causas recusa RN em mamar - mamadas/leite suficiente (aval.) 35/37 semanas CENTRO DE SADE Rastreio do Streptococus B (levar resultado no dia do parto) (Colheita por zaragatoa do 1/3 inferior da vagina seguido do esfncter anal)
10 Consulta 38 semanas CENTRO DE SADE TA, Combur, Peso ACF, AFU Vigilncia ps-parto CS Cuidados com o RN Higiene puerperal 11 Consulta 39 semanas CENTRO DE SADE TA, Combur, Peso ACF, AFU Avaliao do Colo e Apresentao fetal Local do Parto e seu percurso Validao e reforos 12 Consulta 40 semanas SERVIO DE OBSTETRCIA DO CHA - FARO Avaliao clnica (bem estar fetal) Programao do parto Validao e reforos Reviso de Puerprio CENTRO DE SADE TA, Peso Observao ginecolgica (eventual citologia) Exame da mama Aleitamento materno ou artificial Planeamento familiar
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CALENDRIO DO RASTREIO DA DIABETES GESTACIONAL Grvida Sem Risco Glicmia em jejum no 1 trimestre OSullivan s 24s a todas as grvidas OSullivan s 32s a todas as grvidas Grvida c/ factores de risco OSullivan no 1 trimestre o Idade > 35 anos o Diabetes gestacional em gravidez anterior o Filhos com peso > 4Kg o Obesidade o Multiparidade o 2 ou mais abortos espontneos o Nados mortos ou morte peri-natal de causa desconhecida o Antecedentes familiares de diabetes
Se OSullivan < 140 OSULLIVAN SEGUNDO CALENDRIO (testar glicmia 1h aps ingesto de 50g de glicose em 200cc de gua) Se OSullivan >140 PTGO + Glicmia em jejum