LUXACION CONGENITA DE CADERA

Arco de Shenton: es el arco formado al trazar una lnea siguiendo la parte inferior del cuello del fmur (calcar) y la
parte inferior de la rema iliopubiana. Si el arco est roto, traduce un ascenso de la cabeza femoral.
Signo de la Foseta (de Doberti): es la concavidad que se observa en el acetbulo, con una lnea de mayor densidad
sea, que est ubicada en la zona media del ctilo. Se relaciona con el punto de mayor presin que ejerce la cabeza
sobre el acetbulo. Se puede observar desde el nacimiento.
Si este signo se ubica por fuera del tercio medio del acetbulo, traduce desplazamiento de la cabeza femoral.
Este signo no es aceptado por todos como vlido en el diagnstico de L.C.C.
Osificacin de la cabeza femoral: cuando se observa el ncleo de osificacin de la cabeza femoral (85% antes de los 9
meses), ste se relaciona en los cuadrantes de Ombredane, que se forman por la interseccin de las lneas de
Hilgenreiner y Perkins. En la cadera normal el ncleo se ubica en el cuadrante inferomedial. Si la cadera est luxada o
subluxada, el ncleo migra hacia el cuadrante lateral o superolateral. (Figura 19).


Figura 19
Muestra otros signos de displasia de cadera que ayudan al diagnstico en nios menores de 1 ao.
Putti describi la triada que se conoce con su nombre (triada de Putti) en la L.C.C.:
o Hipoplasia del ncleo de osificacin de la cabeza femoral.
o Desplazamiento superoexterno de la cabeza femoral.
o Angulo acetabular aumentado.
Angulo de Wiberg: se puede medir cuando la cabeza femoral est bien osificada. Este ngulo se forma por una lnea vertical que
pasa por el centro de la cabeza femoral y otra que va de este centro al borde externo del ctilo. Sirve para evaluar el centraje
cefalocotilodeo. El valor promedio normal es mayor de 20, a los 6 u 8 aos. Valores por debajo de 15 son patolgicos.
Con estos signos se puede hacer, con una razonable seguridad, el diagnstico de L.C.C. en el recin nacido y lactante
LUXACIN CONGNITA
DE LA CADERA

La luxacin congnita de la cadera, tambin llamada displasia luxante, miodisplasia congnita o malformacin luxante, es una
malformacin congnita cuyo reconocimiento reviste mucha importancia, no slo por su frecuencia, sino porque de no
descubrirse tempranamente, puede producir
un grave deterioro de la articulacin afectada, con la consiguiente prdida de la funcin y la invalidez
que ello significa.
La verdadera solucin de este padecimiento estriba en el diagnstico temprano en el recin nacido o
antes del ao de edad, cuando el tratamiento temprano conduce habitualmente a la curacin del
padecimiento.
Dado que el padecimiento no tiene ninguna manifestacin clnica aparente, es imprescindible que los
mdicos que atienden al recin nacido: el mdico general, el obstetra, el pediatra y la enfermera, para
solicitar la consulta del ortopedista que debe realizar el tratamiento.
Aunque existe en todo el mundo, su distribucin es distinta segn
diferentes autores. En pases de Europa, Le Demany seala 3 por
cada 1000 nacimientos; Putti, 2 y Von Rosen, 1.5, siendo menor en
los chinos y casi desconocida en los negros. Es predominante en
las nias: de 3 a 6 por varn.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, es una displasia del acetbulo que lo hace
plano e incontinente para la cabeza femoral que se encuentra hipotrfica, involucrando a
los elementos paraarticulares con inestabilidad articular, que propicia la luxacin de la
articulacin con la consiguiente elongacin de la cpsula y los ligamentos articulares
incluido el ligamento redondo, que se estrechan e hipertrofian en forma de un reloj de arena, impidiendo el regreso de la
cabeza femoral al acetbulo. La cabeza femoral finalmente termina por alojarse en la fosa iliaca externa.
De acuerdo con la magnitud de las alteraciones, que van siendo mayores a medida que crece el nio, la cadera puede
encontrarse en tres condiciones distintas:
A pesar de las alteraciones, la cabeza femoral puede conservar sus relaciones normales
con el acetbulo. Si la displasia es evidente, se encuentra en inminenete riesgo de
desplazarse por lo que se considera en etapa de cadera luxable o preluxacin.
Cuando se encuentra desplazada pero conserva el contacto entre las superficies
articulares, se trata de una subluxacin. (figura 1).
Cuando la cabeza est fuera de acetbulo, perdindose el contacto entre las superficies
articulares, se trata de una luxacin (Figura 2).
Con la inestabilidad articular existente, la accin del tono y de la contraccin muscular con
los movimientos del nio pequeo, tienden a desplazar la cabeza femoral en sentido
proximal.


La identificacin
temprana (inmediata o
cercana al nacimiento)
es la clave para la
solucin de este
problema en manos del
ortopedista. La
responsabilidad
corresponde al mdico
que tiene el primer
contacto con el beb
(mdico general,
obstetra, pediatra) y la
enfermera.



CUADRO CLNICO
En el recin nacido y en el pequeo, la cadera luxada no produce sintomatologa que la descubra. No hay deformacin
aparente, no hay dolor ni defensa al movimiento. Cuando el nio inicia la marcha, puede ser descubierta por una claudicacin
caracterstica; a mayor edad, la claudicacin se hace ms aparente pero con mnimas molestias. En el adulto, la basculacin
plvica provoca hiperlordosis lumbar con alteraciones mecnicas en la columna y en la cadera opuesta que propician procesos
degenerativos en esas estructuras.
Cuando la cadera est subluxada, el apoyo anormal contra el acetbulo puede producir la artrosis temprana y en el joven,
cambios degenerativos en que van a ocasionar dolor intenso y grave incapacidad para la marcha.

DIAGNSTICO CLNICO
Habiendo sealado ya la importancia del tratamiento temprano antes de un ao de edad, y careciendo
de manifestaciones clnicas aparentes, el diagnstico requiere la bsqueda de signos que nos permitan
descubrir la malformacin; de ah la importancia de que el personal mdico y de enfermera cercanos al
recin nacido estn capacitados para sospecharlo.
Signos sugestivos
La asimetra de los pliegues del muslo, por mayor redundancia en
el lado luxado; aunque puede encontrarse en caderas normales en
los nios obesos. La desigualdad en la altura de las rodillas: con el
nio en decbito dorsal con sus miembros inferiores flexionados a
90 grados, la rodilla ms baja corresponde a la cadera
posiblemente luxada. Con el nio en decbito dorsal y sus
miembros flexionados, la limitacin en la abduccin de la cadera
comparativamente con el lado opuesto.
Signos diagnsticos
El signo de Ortolani. Con el nio en decbito dorsal, con sus miembros flexionados a 90 grados, se fija
firmemente la cadera opuesta y haciendo ligera presin vertical del miembro contra la mesa, se hacen
movimientos de abduccin-aduccin, percibiendo en la luxacin un chasquido al saltar la cabeza el
reborde acetabular. El signo de Barlow es una modificacin al anterior y se explora en forma similar
pero en lugar de la abduccin-aduccin, se desplaza la cabeza femoral en sentido medial y lateral
sucesivamente (Figura 3).
El signo de Dupuytren o del pistn se explora en la misma posicin del beb: fijando la pelvis con el
pulgar sobre la espina iliaca anterosuperior, se imprimen al miembro movimientos sucesivos de presin
y traccin en sentido vertical, que en la cadera luxada se perciben independientes de la pelvis.
Cuando el nio ya deambula, la exploracin se hace en posicin de pie para encontrar el signo de Trendelemburg. Con el nio
de espaldas al explorador, se le ordena que permaneciendo apoyado en una extremidad, encoja hacia adelante la del lado
contrario. Cuando la cadera de apoyo es normal, el pliegue glteo opuesto se eleva; cuando la cadera est luxada no se
sostiene y el pliegue glteo opuesto desciende.
Cuando el nio camina, el mismo fenmeno de inestabilidad se hace manifiesto por el signo de Duchnne, que corresponde al
balanceo que tiene que hacer hacia el lado luxado, para mantener el equilibrio sobre el miembro de apoyo.


No puede generalizarse
diciendo que el
diagnstico de la
luxacin congnita de
la cadera es una tarea
fcil aunque hay
formas clnicas en la
que resulta un
problema evidente y
sin mayor dificultad
para su identificacin.
As, en el recin nacido
y en el pequeo, la
cadera luxada no
produce deformidad
aparente, ni dolor ni
defensa al movimiento;
en ocasiones se hace
aparente cuando el
nio inicia la marcha o
bien los sntomas son
poco intensos. En fin, lo
importante es tener
presente que es una
malformacin cuyo
buen futuro depende
de la identificacin
temprana.

DIAGNSTICO RADIOLGICO
Es de gran importancia, no slo para hacer el diagnstico, sino para hacer la valoracin de
las alteraciones existentes que van a condicionar el tratamiento y apreciar la mejora que
el tratamiento va logrando en el transcurso del crecimiento del enfermo.
La radiografa de la pelvis del recin nacido, muestra una imagen muy especial por
encontrarse sus ncleos de osificacin del isquin, el lion y el pubis separados por el
cartlago onrirradiado que no es visible. (Figura 4). La cabeza femoral aparece en la
radiografa a los 7 u 8 meses de edad, aprecindose mientras tanto solamente osificado el
mun trocantrico. Por estas razones, la interpretacin es difcil si no se localizan puntos de referencia constantes, que
relacionados entre s, permitan evaluar el estudio.
En la radiografa AP de pelvis, los puntos de referencia son:
El fondo acetabular (Fac), correspondiente al sitio en donde confluyen los 3 elementos del cartlago trirradiado.
El punto ms externo del acetbulo visible que corresponde al borde acetabular.
El centro del ncleo de osificacin de la cabeza femoral, cuando es visible.
La porcin ms alta del mun diafisiario cuando an no aparece la cabeza femoral. Los trazos geomtricos (Figura 5 y 6) que
los relacionan con:
La lnea de Hilhenreiner, horizontal que une el fondo acetabular de ambos lados (Y-Y).
La lnea trazada desde el fondo acetabular hasta el borde acetabular, que forma un ngulo abierto hacia afuera con la YY,
que se denomina ngulo o ndice acetabular, que mide la inclinacin del techo acetabular, normal de 20 a 25 grados en el
recin nacido (<ac).
La perpendicular trazada sobre la Y-Y, que pase por el borde acetabular. Forma las
coordenadas de Hilhenreiner con 4 cuadrantes, contra los que se proyecta la imagen de
la cabeza femoral o del mun trocantreo. La proyeccin sobre cuadrante inferior
significa la cabeza dentro del acetbulo. Si lo hace sobre los cuadrantes externos, la
cadera debe considerarse luxada o subluxada.
El punto ms alto de la cabeza o en su defecto el mun trocantreo, debe
encontrarse de 0 a 4 mm por abajo de la lnea Y-Y'. Su elevacin por encima de ella
significa luxada o subluxada.
La lnea perpendicular trazada sobre la lnea Y-Y', que pase por el centro de la cabeza
femoral, y otra que vaya del centro de la cabeza al borde acetabular, forman un ngulo
abierto hacia arriba llamado ngulo de Wiberg o ngulo CE que debe estar siempre abierto hacia arriba y afuera, y debe medir
siempre ms de 19 grados. Mide la magnitud del recubrimiento de la cabeza por el techo acetabular. Su disminucin significa
desplazamiento de la cabeza hacia afuera o falta de recubrimiento del techo.
La distancia entre el fondo acetabular y la parte ms prxima de la cabeza femoral o del mun trocantreo debe ser
normalmente de 5 a 11 mm. Una distancia mayor significa ocupacin del acetbulo por elementos que no permiten la
penetracin de la cabeza subluxndola o descentrndola. Su smbolo es Fac.
El borde inferior del cuello femoral debe coincidir con el borde superior del agujero obturador, formando el arco virual
crvico -obturador, que se denomina lnea de Shenton. Si el arco se rompe por un escaln significa desplazamiento de la cabeza
femoral.
Hay muchos otros puntos de referencia y trazos geomtricos de gran importancia para el especialista para la valoracin de los
resultados del tratamiento durante la evolucin del paciente.



TRATAMIENTO
El objetivo final del tratamiento es "hacer de la cadera displsica
una cadera normal anatmica y funcionalmente". Menos
ambiciosamente, "alcanzar la restitucin morfolgica hasta
lmites que garanticen mecnicamente una buena funcin
articular permanente sin lmites en el tiempo que requiera
conseguirlo".
Tomando en consideracin el principio de Leveuf y Bertrand, de
que "la cabeza modela el acetbulo", los objetivos intermedios son tres:
Hacer la reduccin de la cabeza femoral dentro del acetbulo.
Lograr y mantener un centraje concntrico entre la cabeza y el acetbulo.
Conseguir la estabilizacin de la cadera conservando su movilidad.
En la etapa de cadera luxable o preluxacin, la reduccin es innecesaria por encontrarse la cadera en su
lugar, pero debe asegurarse el centraje de la cabeza femoral, para lo que basta colocar la cadera en
flexin y abduccin y mantenerla durante el tiempo suficiente para lograr el desarrollo espontneo del
acetbulo.
Se logra con el empleo de diversos aparatos que mantienen las caderas en abduccin y rotacin externa (posicin de rana),
como el cojn de Frejka que sujeta los muslos en esa posicin contra el apoyo de los hombros en forma similar al arns del
Pavlik que adems permite la autorreduccin de la cadera sin necesidad de anestesia ni manipulacin en los nios pequeos.
Su tiempo de permanencia est condicionado por la evolucin radiolgica de la cadera. Cuando la radiografa demuestra que el
ngulo acetabular descendi a menos de 25 grados, se inicia la suspensin del aparato en forma progresiva.
En la etapa de cadera subluxada, el tratamiento debe estar a cargo del especialista para realizar el centraje de la cadera,
conservadoramente por autorreduccin, o manipulacin cerrada bajo anestesia y cuando eso no se logra por obstculos en el
acetbulo, proceder a la reduccin abierta para desocuparlo.
En la cadera luxada, el tratamiento implica los siguientes pasos:
1. El descenso de la cadera del sitio en que se encuentre hasta el acetbulo, por medio de traccin de miembros inferiores y/o
ciruga.
2. La reduccin, que puede ser conservadora por reduccin cerrada bajo anestesia, previa tenotoma de los msculos
aductores. Si no se logra, ser por ocupacin del acetbulo requirindose la reduccin abierta para vaciamiento del acetbulo y
reduccin con cntrica de la cabeza femoral.
3. Finalmente, la estabilizacin que se logra con la contencin por medio de aparatos enyesados con ambas extremidades
inferiores en flexin y mxima abduccin posible; inicialmente en posicin "humana" (abduccin intermedia pero estable) para
evitar la posible necrosis avascular de la cabeza femoral al forzar la posicin y posteriormente posicin de "rana" cuando ya la
cadera lo permite. Entre 2 y 3 meses despus, el yeso empieza a retirarse progresivamente.
Debemos sealar finalmente que la vigilancia del paciente debe continuar durante toda la etapa de crecimiento del mismo, con
controles radiolgicos peridicos a plazos progresivamente mayores de acuerdo con la edad. Con ello podrn evitarse prdidas
de correccin o deformaciones secundarias para prevenir y evitar la artrosis temprana o la secundaria a mayores edades.
Durante el crecimiento del nio, vuelve a ser importante la colaboracin del mdico familiar y del pediatra, que pueden
detectar algn problema relacionado con la malformacin original.
PIE EQUINO VARO CONGNITO


El tratamiento no
comprende slo
hacerlo, sino explicarlo
ampliamente a los
padres del paciente:
medidas por hacer,
tiempo, importancia de
ser constante, los
aspectos econmicos,
lo que se desea lograr y
lo que se espera, la
responsabilidad de los
padres y la del mdico
para el xito del
tratamiento. El
objetivo es claro: hacer
de la cadera displsica
una cadera normal
anatmica y
funcionalmente.

El pie equino varo congnito es una alteracin displsica caracterizada por una combinacin de diversas deformidades que
estn presentes al nacimiento y que consisten en una posicin alterada y fija de cada una de las partes
del pie.
El retropie, que est constituido por los huesos astrgalo y calcneo, se encuentra colocado de tal
manera que el taln est retrado en sentido proximal dando la posicin en equino; conjuntamente, el
tendn de Aquiles es muy corto y la masa muscular de la regin sural, es decir el sleo y los gemelos,
tambin est disminuida. Adems, el calcneo forma el esqueleto del taln propiamente dicho y se
encuentra colocado de tal manera que en lugar de estar abajo y algo lateral en relacin con el astrgalo,
se encuentra abajo y en un plano ms bien medial al astrgalo lo cual hace que la cara plantar del taln
mire hacia dentro y ello constituye el componente en varo del retropie.
El mediopie, que est integrado por los huesos cuboides, escafoides o navicular y los tres cuneiformes
del pie, se encuentra desplazado en direccin medial. El escafoides, en lugar de estar colocado frente a
la cabeza del astrgalo, se encuentra ms bien en contacto con la cara medial o interna de su cuello. El
extremo medial del escafoides, en el cual se inserta el tendn del msculo tibial posterior, llega a tomar
contacto con el maleolo tibial. Ello hace que el mediopie dirija su eje apuntando hacia la lnea media,
desarrollando un ngulo interno con el retropie que constituye la deformidad en aducto.
El antepie, que est constituido por los metatarsianos y los ortejos, completa la deformidad en su
direccin hacia el borde interno del pie y forma a su vez una parte del componente en aducto. El
antepie desviado en sentido medial se ve favorecido por el msculo abducto del dedo grueso, por la
fascia plantar que es corta y por el tendn del tibial anterior, que al insertarse en el primer
metatarsiano, contribuye secundariamente tanto en la produccin del defecto tanto en varo como del
aducto de antepie.
Como consecuencia, a esta deformidad tambin se le ha dado el nombre de pie equino -varo- aducto
congnito idioptico, puesto que por otra parte su verdadera causa todava se desconoce. La
terminologa francesa compara a este tipo de deformidad con la posicin del pie boyuno en lugar del
equino y lo denomina "pie bot", en espaol boto u obtuso, a su vez del alemn bos, buey, por la forma
del pie de este animal.
En todo caso, familiarmente se le conoce en el ambiente ortopdico como pie equino -varo- congnito, ya que la caracterstica
de ser congnito es la que le da una connotacin especial.
Indiscutiblemente, el pie deformado en equino y varo puede producirse por una variedad de enfermedades como la
poliomielitis, la parlisis cerebral espstica, el mielomeningocele, las secuelas de traumatismo graves y otras quiz menos
comunes. Pero el origen congnito es especfico puesto que evoca en la mente del mdico la tpica alteracin displsica que
significa una constitucin anormal de los diversos componentes del pie probablemente desde su constitucin in utero.


EL CONCEPTO DISPLSICO
Clasificacin y anatoma patolgica
La clasificacin depende de la severidad de la patologa en el pie equino-varo congnito. La anatoma patolgica a su vez
depender de la severidad de la displasia de los elementos anatmicos que constituyen al pie.
La alteraciones anatmicas del pie equino-varo congnitos, en trminos generales, se consideran constantes, aunque su
gravedad vara enormemente de un caso a otro.

El pie equino varo
congnito es un
problema preocupante
porque conpromete la
deambulacin cuando
no se corrige porque se
deja pasar por
negligencia o cuando la
correccin no se realiza
poniendo en juego
tantos recursos
disponibles. El consejo
primario es no incurrir
en la conducta errnea
de pensar en el empleo
de recursos
conservadores
(zapatos, yesos,
aparatos) y esperar la
respuesta para luego
decidir la conducta a
seguir; el tiempo es
muy valioso y si se
pierde puede dar lugar
a consecuencias
irremediables. El nio
con este problema
debe quedar en manos
del ortopedista desde
el primer momento.
La gravedad o intensidad de la deformidad depende del grado de displasia que exista en los estructuras anatmicas anormales
de la pierna y del pie. A su vez, la gravedad de la displasia es la que determina la clasificacin anatomopatolgica de esta
alteracin.
Aunque existe una diversidad de clasificaciones, preferimos aquella que simplifica la comprensin del defecto anatmico y que
el mismo tiempo permite determinar la necesidad y la magnitud del tratamiento que deba aplicarse en cada caso en forma
individualizada.
La clasificacin que consideramos ms comprensible es la de Dimeglio que agrupa a los pies equino-varo congnitos segn la
existencia o ausencia de displasia, la resistencia de la deformidad al tratamiento y la asociacin de la deformidad a otras
alteraciones congnitas.
El pie equino-varo congnito se clasifica en tres tipos:
Tipo I, tambin llamado "postural", que es aquel cuya deformidad se considera relativamente blanda, pero que conserva sus
pliegues cutneos normales, que contiene una estructura sea, muscular, capsular y tendinosa normales, que siempre
responde al tratamiento conservador y que difcilmente presenta recurrencia de la deformidad.
El tipo II o "clsico", que es aqul en el que precisamente se presenta la displasia. Es el pie que tiene todos los componentes
antomopatolgicos que se describen ms adelante en este mismo captulo. Es por lo tanto, el pie "displsico" por excelencia, en
el cual habr por lo general necesidad de emplear la mayor parte de los recursos teraputicos y en el que se presentar casi
siempre un porcentaje de recurrencia que vara en trminos generales del 15 al 30%. En este mismo tipo de pie, existen a su vez
dos subtipos, ya que en la mayor parte de los casos el defecto se corrige con el tratamiento y se denomina tipo II-B (blando) y
aqul que es especialmente rebelde y que con frecuencia presenta reaparicin de la deformidad despus de un cierto periodo
de crecimiento, principalmente cuando el tratamiento ha sido insuficiente o cuando se ha confiado en exceso en un
tratamiento inicial, ya sea conservador o quirrgico y se ha cometido el error de juicio que conduce al cirujano a considerar que
la ciruga realizada en un solo tiempo es suficiente como nico tratamiento y para toda la vida; este tipo de pie se clasifica como
tipo II-D (duro o resistente, que algunos autores tambin llaman atpico)
Finalmente, el tipo III es aquel que adems de ser intensamente displsico, coexiste con otras alteraciones congnitas en
diversas reas del organismo. Este tipo es especialmente rebelde a todo tipo de tratamiento.
Por lo tanto la clasificacin se puede resumir en la forma siguiente:
Tipo I Postural
Tipo II-B Displsico blando
Tipo II-D Displsico duro
Tipo II Teratolgico
El concepto displsico
Como ya se mencion en el prrafo anterior, la llamada displasia en esta deformidad nos obliga a aceptar que determinados
componentes en el pie equino varo congnito han sido formados en el embrin con una estructura anormal.
En efecto, la musculatura sural (o de la regin de la pantorrilla) tiene menor masa muscular que en individuos normales. La
masa de los msculos gemelos (o gastrocnemio de la terminologa anglo-sajona) que junto con el sleo constituyen el trceps
sural, es menor y es ms notoria en los casos en los que la afeccin es de un solo lado; en estos pacientes es notoria la
disminucin del volumen sural en relacin con la pantorrilla del lado sano, que invariablemente es mayor.
El tendn de Aquiles es tambin menor en longitud, aunque su grosor puede ser el normal o inclusive estar algo aumentado. En
todo caso, al ser ms corto, contiene una cantidad total de masa tendinosa menor que en los tendones de Aquiles sanos. Este
defecto es el responsable de la produccin del equino, al impedir el descenso del taln.
El msculo tibial posterior tambin est disminudo en su cantidad de masa muscular total. En este caso, su tendn se aprecia
particularmente grueso y de menor longitud. Este tendn acortado es responsable del componente en varo, ya que el msculo
tibial posterior tiene como funcin primaria efectuar el movimiento de inversin del pie, es decir que lleva la planta mirando
hacia la lnea media o hacia el pie opuesto.
El tibial posterior en condiciones normales, secundariamente produce rotacin interna del pie.
En el pie equino varo congnito produce adems el equivalente a la rotacin interna que es el aducto del antepie, defecto
medial en el cual el eje longitudinal del pie se angula formando una concavidad en el lado interno o medial.
Ello se produce porque este tendn corto lleva al hueso escafoides o navicular tarsiano hacia la cara interna o medial del
astrgalo y en algunos casos, el escafoides llega a deformarse porque choca o permanece en contacto con el maleolo tibial o
maleolo interno.
El pie, con su musculatura intrnseca, tambin participa produciendo su parte de la deformidad. El msculo flexor corto plantar
y su fascia plantar tambin estn acortados y son responsables de la existencia en algunos casos de un arco plantar excesivo
que se denomina pie cavo. Por lo tanto algunos autores lo llaman pie equino- varo- aducto- cavo. Esta nomenclatura por ser
poco prctica es inusual.
Asimismo, el msculo aductor del dedo grueso, cuya funcin es a su vez llevar a este dedo apuntando hacia el lado interno
tambin se encuentra corto y contribuye a la deformidad en aducto.
Por otra parte, el esqueleto del pie y en particular dos de sus huesos, el astrgalo y el escafoides, tambin participan de la
displasia (Weisbrod). Estos dos huesos son ms pequeos que lo normal; su ncleo de osificacin aparece ms tardamente y es
excntrico y de menor tamao; los canales vasculares en estos huesos aparecen en menor nmero y su distribucin es
irregular.
El escafoides, ya se mencion que es pequeo en su origen y que se deforma an ms secundariamente como consecuencia de
su contacto y choque permanente con el maleolo tibial.
La piel tambin participa de la deformidad. En la cara posterior del tobillo, existe un pliegue nico y de aspecto grueso y con
piel adherente; no existen los pliegues finos que normalmente se aprecian por encima del taln. En el borde interno del pie
tambin existe un pliegue vertical de las mismas caractersticas llamado pliegue de MacKey.
Las cpsulas articulares de todo el retropie son muy resistentes y cortas y condicionan limitacin al movimiento libre del pie.
Los vasos arteriales del pie estn disminudos o ausentes en porcentajes que alcanzan hasta el 80% segn algunos autores.
Probablemente ello condicione la disminucin del tamao del pie en estos casos; este hecho es particularmente notorio en los
pacientes que tienen pie equino varo congnito, unilateral, en quienes el pie enfermo es de menor tamao que el del lado
normal. Tambin se ha descrito la agenesia de la arteria pedia o dorsal del pie, en familiares de pacientes con pie equino-varo
congnito, segn lo descrito por el autor mexicano De Velasco Polo.
Como puede apreciarse, son demasiados los componentes que participan en la deformidad.
La trascendencia clnica del concepto displsico radica en el conocimiento de que todo rgano, tejido o estructura mal
constituda, como en este caso el astrgalo, el escafoides, el tibial posterior y el trceps sural, no tienen la misma capacidad de
desarrollo que en individuos normales.
Esto significa que el pie equino varo congnito, una vez tratado, puede volver a deformarse simplemente con el crecimiento del
nio.
El concepto displsico del pie equino varo congnito debe obligar al mdico a considerar que a pesar de todo tratamiento que
pueda aplicrsele, en un porcentaje de los casos habr recurrencia de la deformidad, puesto que sus estructuras defectuosas
no crecern proporcionalmente al resto de las estructuras normales y se irn quedando en su posicin de deformacin original.
Esto ocurre desde luego en porcentajes variables segn las diversas tcnicas aplicadas, pero invariablemente habr un
porcentaje de recurrencia.


PLAN GENERAL DEL TRATAMIENTO
El tratamiento en el pie equino varo congnito debe llevarse a cabo con base en un planteamiento que requiere la aplicacin
progresiva de los recursos teraputicos que se conocen hoy en da. En este sentido es importante sealar que en ortopedia
existe una diversidad de recursos y procedimientos para la teraputica de las alteraciones del aparato locomotor,
probablemente como en ninguna otra especialidad. En otras palabras, un mismo padecimiento tiene muchas formas de ser
tratado.
En el padecimiento que nos ocupa debe tenerse en mente que el tratamiento depende directamente de la gravedad de cada
caso. Por lo tanto, la clasificacin se considera fundamental como elemento que sirve de base para plantear el tratamiento de
cada pie.
Sin embargo, existen conceptos que deben considerarse universales, en virtud de tener aplicacin en todos los casos. Es decir,
se recomienda que el planteamiento por lo general sea el mismo, aunque pueda variar, por ejemplo, la duracin del periodo de
correccin con yesos o el tipo de ciruga que se aplique en cada caso.
Los preceptos generales que se recomienda tener invariablemente en mente son los siguientes:
1. Considerar que no existe un tratamiento universal o nico que pueda resolver todos los problemas de todos los pies en un
solo tiempo y en forma definitiva, como se pretendi en la dcada de los aos 70, con base en un razonamiento que pretenda
que una ciruga "muy completa" resolvera el problema para siempre. Este planteamiento quirrgico propuesto en aquella
poca, hoy en da ya se ha abandonado en virtud de haber sido irracionalmente ambicioso y al mismo tiempo muy agresivo
para el pie.
2. Recordar que en un determinado porcentaje de los casos, que probablemente vara del 5 al 25%, el pie responde
satisfactoriamente al tratamiento conservador y no llega a requerir ciruga. Por lo tanto, aunque este porcentaje es bajo,
invariablemente el tratamiento debe iniciarse en forma conservadora y en caso de no haber la correccin necesaria, podrn
aplicarse otros recursos teraputicos en forma progresiva.

El tratamiento del pie
varo equino congnito
requiere del empleo
progresivo de los
recursos teraputicos
desarrollados para
adaptarse a cada caso
y dependiendo de su
gravedad; por eso el
punto de partida es
estudiar y clasificar
rigurosamente el caso.
Sin embargo, existen
conceptos aplicables en
todos los casos, que el
mdico de atencin
primaria puede poner
en prctica o bien
3. Recordar que cuando existe recurrencia de la deformidad, esta tiende a ser ms rgida que
la deformidad original. Asimismo, cuando existe recurrencia, esta ser mucho ms severa
mientras mayor haya sido la exposicin quirrgica y menores los cuidados postoperatorios
impartidos, tanto inmediatos como tardos.
4. Proporcionar un pie funcional oportunamente. Esto significa que el pie debe estar alineado
y en condiciones de desarrollar apoyo plantar alrededor de la edad de un ao, que es la edad
en la cual la mayor parte de los nios inician la deambulacin como resultado de un desarrollo
neuromotor normal. Es decir, si el pie se opera alrededor de la edad de un ao o un poco
antes, el nio utilizar el beneficio de la ciruga prcticamente en forma inmediata, despus
de aplicado el tratamiento quirrgico. Por una parte se ha visto que los mejores resultados de
la ciruga en el pie equino varo congnito se obtienen cuando la edad de la operacin es
alrededor del ao de edad o poco despus de cumplido este. En cambio, cuando el pie se opera en forma demasiado temprana,
se tiene mayor oportunidad de producir recurrencia del defecto. En todo caso, si el pie se opera mucho antes de la edad de la
marcha, deber mantenerse sometido al cuidado de ortesis o aparatos ortopdicos hasta el momento de la deambulacin.
Todo aparato implica inmovilizacin adicional, que produce atrofia muscular y en el caso del pie displsico agrava la deficiencia
muscular congnita ya de por s preexistente.
5. Recordar que el pie se encuentra disminuido en sus recursos anatmicos. Por lo tanto, es necesario enfatizar ante el propio
nio (mediante enseanza) y ante la familia del nio, mediante entrenamiento de programa domiciliario, la importancia de la
estimulacin del enriquecimiento del esquema corporal en el nio, para lo cual el pie deber estar sometido a inmovilizacin el
menor tiempo posible y cuando esta sea indispensable, deber aplicarse en la posicin ms funcional posible. Ello implica entre
otros factores, flexionar la rodilla lo mnimo indispensable, que son de 20 a 30 grados, solamente con el objeto de controlar la
rotacin del pie en sentido lateral o externo. Se ha abandonado la inmovilizacin a 90 grados y se han abandonado los periodos
de enyesado anormalmente prolongados, que en otro tiempo llegaron a durar hasta ao y medio antes de considerar indicado
el procedimiento quirrgico complementario. Esto signific un abuso del tratamiento ultraconservador, que prolonga
indebidamente el "desuso" de la extremidad.
6. Una recomendacin teraputica general es aquella que condiciona al paciente y a sus familiares a recurrir a la institucin
hospitalaria el menor nmero posible de veces, ya que se tiene la experiencia equivocada de que el llamado "paciente
institucional" se atiende a bajo costo o sin costo aparente para el enfermo y la familia, pero el costo real a largo plazo va en
deterioro de la perpectiva que debe ofrecerse al paciente, de recuperacin en las diversas esferas de su vida personal,
educativa, afectiva y secundariamente econmica, ya que a largo plazo se llega a interferir verdaderamente con un rgimen
normal de vida familiar y personal, que nunca debe girar alrededor de un defecto que no significa un riesgo vital.
Con estos preceptos en mente, el planteamiento recomendado es el siguiente:
Al nacimiento, la deformidad debe corregirse con aparatos enyesados, que van desde la ingle hasta la punta del pie. Estos yesos
tienen el objeto de producir un "aflojamiento" inicial de la deformidad. El pie debe llevarse a una posicin "neutra" de
correccin de los componentes varo, equino y aducto; es decir, todos los componentes deben corregirse simultneamente
hacia un punto neutro. Solamente el aducto, que es el componente ms rebelde de la deformidad debe sobrecorregirse hacia la
rotacin externa del pie. Para ello, la rodilla debe flexionarse no ms de 20 a 30 grados; nunca a 90 grados, ya que es
antifuncional y doloroso.
Los yesos iniciales deben cambiarse cada semana, puesto que el recin nacido crece y gana peso y volumen corporal con gran
rapidez, lo cual expone a la extremidad a complicaciones vaculares si el yeso no se cambia oportunamente. A partir del mes, los
cambios pueden espaciarse hasta cada 10 o 15 das segn el crecimiento y la masa corporal del nio.
El periodo inicial de correccin con yesos no debe prolongarse ms all de los 2 a 3 meses de edad del nio, ya que a partir de
ese momento conviene estimularle la percepcin de su esquema corporal y permitir que se desarrolle el trofismo muscular en
la extremidad afectada, lo cual sera imposible con la inmovilidad prolongada.
colaborar con el
especialista en su
aplicacin y
seguimiento. En todo
momento, el mdico
familiar y general es un
apoyo valioso para el
ortopedista en este
camino de tratar un
problema congnito
que requiere tiempo.
A partir de este momento, es decir a partir de la edad de 2 a 3 meses aproximadamente, se recomienda establecer un
programa de ejercicio domiciliario que debe ser supervisado por el cirujano ortopedista. El programa ensea a la madre del
nio y consiste en movilizar pasivamente el pie del nio en rotacin externa, tratando de conservar la elasticidad del pie en la
posicin que se alcanz con los aparatos enyesados. Los ejercicios realmente no lograrn ms correccin, simplemente tienen
como objeto conservar el pie en condicin razonablemente elstica.
El ejercicio es pasivo. Se ensea a la madre a mantener al pie en rotacin externa durante aproximadamente 30 segundos,
debiendo llegar cuando menos a la posicin que se alcanz con los yesos. Cada movilizacin del pie debe repetirse unas 20 a 30
veces por sesin, durante una o dos semanas en el da.
El nio se revisa y el ejercicio se supervisa cada mes en el consultorio. Deben corregirse los errores en el mtodo del ejercicio
impartido por la madre. Es fcil diagnosticar si el mtodo se ha aplicado con constancia, puesto que al explorar la rotacin
externa del pie del nio, esta ser posible con facilidad si el ejercicio se ha aplicado constante y correctamente. En cambio,
cuando se ha abandonado, se detecta prdida de la elasticidad del pie y el nio llora al explorar la mxima rotacin externa del
mismo.
Una vez que el nio logra la bipedestacin, lo cual ocurre entre los 10 y los 12 meses en la mayor parte de los casos, la forma de
colocar el pie para el apoyo ser lo que determine la necesidad de mayor tratamiento. Si el pie pisa con el borde externo y se
hace patente la deformidad, en principio se marca la indicacin del tratamiento quirrgico.
Sin embargo, todava en este momento puede recomendarse una segunda serie de yesos durante aproximadamente 4 a 6
semanas, con el objeto de alfojar la deformidad antes de la ciruga, lo cual la facilitar enormentente.
La ciruga se realizar por lo tanto alrededor de la edad de un ao o quiz un poco antes. El mtodo quirrgico aplicado puede
variar en cada caso dependiendo de la severidad del defecto. Sin embargo, es necesario tomar en cuenta que las liberaciones
que se realicen en el pie y tobillo y en los msculos o tendones de la pierna, incluyan toda estructua deformada o retrada.
Deben elongarse principalmente los tendones de Aquiles y del tibial posterior; secundariamente los tendones de los flexores
propio y comn de los dedos. Si por estar muy cortos los tendones se requiere elongarlos en la regin retromaleolar, deben
resecarse las vainas tendinosas, ya que todo procedimiento realizado en el interior o trayecto de una vaina sufrir adherencia
postoperatoria.
Deben liberarse las cpsulas articulares alrededor del astrgalo y tambin las articulaciones mediotarsianas y todas las del
borde medial del pie (escafocuneana y cuneometatarsiana). Debe liberarse (desinsertarse) a la fascia plantar y el aductor del
dedo grueso, en ambos casos en su insercin calcnea y en su insercin anterior (liberacin bipolar). Algunos pies requieren
adems de liberacin capsular por el borde lateral o externo del pie. Los abordajes quirrgicos son muy variados y deben
aplicarse de acuerdo con lo que cada pie requiera. En los casos de deformidad leve probablemente sea suficiente con
elongaciones intramusculares de los msculos mencionados y con la desinsercin de los msculos plantares. En cambio los
casos extremos pueden requerir incluso osteotoma tibial.
El aparato enyesado postoperatorio nuevamente debe colocarse con la rodilla flexionada a no ms de 20 a 30 grados, de tal
manera que permita por una parte la deambulacin y por la otra, tener control de la rotacin del pie, que debe colocarse en
rotacin externa. El pie debe quedar en posicin plantgrada y no sobrecorregirse al valgo, ya que en ese caso con frecuencia se
puede necesitar reoperar al pie para corregir el valgo, que en todo caso es ms difcil de tratar. La deambulacin debe
estimularse mientras el nio se encuentra enyesado. El yeso postoperatorio debe permanecer por espacio de 3 meses aunque
algunos autores recomiendan hasta 4 meses.
No debe haber prisa en el retiro del yeso, en virtud de que este es funcional y permite la deambulacin. Por otra parte el yeso
acta como un recurso ortsico que tiene como finalidad proporcionar apoyo para la marcha en posicin de alineamiento. La
"pronta" movilizacin del pie no es motivo de preocupacin puesto que no se ha realizado ni sobrecorreccin ni artrodesis. El
nio caminar mejor mientras en mejor forma se asegure y utilice la correccin lograda.
PIE EQUINOVARO CONGNITO
Dr. CG Garca Fontecha
Actualizado noviembre 2010

Qu es el pie equinovaro?
El pie equinovaro, tambin llamado pie zambo, es una malformacin congnita del pie en la cual ste aparece en punta
(equino) y con la planta girada hacia adentro (varo). Su frecuencia es aproximadamente de 1 por cada mil nios, el 50% de los
casos bilateral y es el doble ms frecuente en nios que en nias (figs. 1 y 2)



Fig. 1. Vista anterior y Fig. 2. Vista posterior

Por qu se produce?
Hoy en da su causa es an desconocida y si bien existen numerosas teoras que pretenden explicar su origen, ninguna est
totalmente probada. Los estudios al microscopio de los tejidos muestran que los tendones son mucho densos, con ms clulas y
menos tejido laxo. Ello podra provocar un crecimiento anmalo de los mismos y desencadenar la deformidad progresiva en el
feto durante su desarrollo a lo largo del embarazo.
Otras teoras hablan de una causa gentica o familiar, de una causa mecnica, por falta de espacio para la formacin del feto
durante el embarazo, o bien de una detencin precoz en el crecimiento del pie que hace que sus huesos no lleguen a ocupar su
posicin y forma correcta.
Lo que s se ha constatado, es que se trata de una malformacin ms frecuente en nios que sufren enfermedades
neuromusculares, y aunque stas son poco frecuentes es conveniente la correcta exploracin para descartarlas.
Otra de las cosas que conocemos, es que la disposicin de los huesos en el pie zambo es anmala y que la forma de cada uno
de ellos tampoco es completamente normal. Los ligamentos y msculos estn demasiado tensos para permitir la colocacin
correcta de esos huesos con una manipulacin simple.

Cmo se diagnostica?
El diagnstico suele ser fcil tras el nacimiento, observando la forma del pie y comprobando que por manipulacin no somos
capaces de obtener una posicin normal.
Se necesita experiencia para distinguirlo de otras malformaciones congnitas del pie como el astrgalo vertical congnito, y de
algunas deformidades de mucho mejor pronstico como el metatarsus adductus o el pie talo.
Dado que esta malformacin congnita se produce durante los tres primeros meses de la gestacin suele ser posible su
visualizacin en el estudio ecogrfico del feto de 20 semanas, por lo que cada da es ms habitual el diagnstico prenatal.

Requiere tratamiento?
Por supuesto, y como antes se aplique mayor ser la probabilidad de obtener buenos resultados y de evitar el tratamiento
quirrgico.
Si no tratamos el pie zambo la deformidad se instaura y se agrava con los aos, de forma que al nio no le queda ms remedio
que andar con la cara externa del pie, no con la planta. El pie queda pequeo y totalmente girado hacia adentro y el calzado se
convierte en algo imposible.

De qu tratamientos disponemos?
Lo ms recomendado es empezar a tratar en los primeros das de vida, colocando unos yesos correctivos. Cuando el nio es tan
pequeo sus huesos tienen mucha plasticidad y capacidad de remodelacin, por lo que, tras la colocacin de varios yesos
aplicando una correccin progresiva podremos llegar a obtener un pie prcticamente normal.
El tratamiento, preconizado por el Dr. Ponseti, consiste en la realizacin de manipulaciones suaves hasta obtener la mejor
alineacin posible y mantener esta posicin con el vendaje de yeso (Fig. 3). Esta pauta se repite cada semana hasta lograr la
correccin completa. Es fundamental la correcta limpieza y conservacin de dichos yesos para que el beb est lo ms cmodo
posible.
En general, entre 5 y 8 cambios de yeso se consigue la correccin completa de la deformidad excepto la posicin en puntillas.
En este punto se debe realizar una pequea intervencin: alargamiento percutneo del tendn de Aquiles. Se realiza con
anestesia local y no precisa ingreso hospitalario. Inmediatamente despus se coloca un ltimo yeso en la postura de mxima
correccin, que se deja entre dos y tres semanas.



Fig. 3. Yesos correctores

Como la deformidad tiene gran tendencia a reproducirse, despus de conseguida la postura normal del pie, colocamos un
pequeo aparato (frula de abduccin) que mantiene los pies en la postura correcta (fig. 4). Este aparato est formado por
unas botitas giradas hacia afuera y una barra que las une. En realidad se trata de un sistema dinmico que, adems de
mantener la postura, favorece la correccin cuando el nio flexiona las rodillas. El aparato se coloca unos tres meses durante
las veinticuatro horas del da (aunque se saca para el bao y para vestirlo) y despus se mantiene slo cuando el nio est
dormido (siesta y de noche) hasta los tres aos de edad.



Fig 4: frulas de abduccin.

En los casos en que el nio sea demasiado mayor para tolerar los yesos o en los que no se consigue una correccin suficiente
con ellos, se practicar el tratamiento quirrgico, que ser ms o menos complejo en funcin del grado de la deformidad.
Consiste en una liberacin de todas las estructuras que mantienen la deformidad, en la reduccin de la postura hacia una
situacin anatmica y en la colocacin de una aguja metlica a travs de los huesos y un yeso para mantener la correcin
durante un perodo aproximado de 12 semanas.

Puede dejar secuelas?
Los resultados obtenidos al final del tratamiento generalmente son buenos y el nio puede realizar todo tipo de actividades
fsicas sin cojera ni discapacidad.
La propia malformacin suele cursar con un menor tamao del pie (en general un centmetro) y de la pantorrilla (alrededor de
un centmetro ms delgada). Si el nio tiene los dos pies afectos, no suele reconocerse, pero si tiene slo deformidad en un pie,
s se percibir una leve asimetra. Slo en algunos casos pueden existir un primer dedo ms pequeo o una pierna algo ms
corta, en general sin repercusin funcional.