TERAPIA DE PAREJA EN LAS DISFUNCIONES SEXUALES

Dr. Alfonso Mendoza Fernndez1

Se hace una revisin de la terapia de pareja en las disfunciones sexuales a partir de los conceptos de la sexualidad humana y la
sexologa, desarrollndose lo relativo a la significacin del sntoma en los diferentes discursos sexolgicos.
Tambin se aborda la evolucin de la terapia sexual de pareja desde la terapia de Masters y Johnson hasta el modelo
integrador de la Clnica Ipswich, precisndose los aspectos ms relevantes del marco conceptual y del afronte teraputico.
Palabras clave: Terapia sexual, terapia de pareja, sexualidad humana, sexologa.
This is a review of marital therapy in sexual disorders, since human sexuality and sexology concepts, unfolding the symptom
significance in sexual speech. It also broaches sexual therapy since Masters & Johnson up to Ipswich Clinic integrating model,
determining the most relevant aspects of concept frame and therapy.
Key words: Sexual therapy, marital therapy, human sexuality, sexology.
Tal vez el hecho ms significativo del mundo moderno sea la entrada del sujeto en la historia. El individuo adquiere sbita
conciencia de su propia significacin, se resiste a ser considerado mera pieza-objeto de un engranaje social y anhela ser l
mismo el protagonista de su destino. Pero ello no se dio de la noche a la maana sino que fue la culminacin de un largo
proceso que se gest en la entraa misma de radicales y prolongados cambios sociales.
Paralelamente, en ese mismo marco, la mujer va tambin cobrando conciencia de su propia condicin en el mundo, la cuestiona
e inicia un proceso de reivindicacin que la ha conducido a la posicin que hoy ocupa en todas las dimensiones de la vida social.
Por otra parte, la posibilidad de regular el nmero de hijos a procrear y aun a determinar el momento de los mismos, gracias a
los procedimientos anticonceptivos; la rehabilitacin del placer fsico como un aspecto irrenunciable de la vida de pareja; el
acceso de la mujer a la educacin y la posibilidad de llevar merced a su trabajo- una vida autnoma, han transformado
profundamente el modo como vive la mujer su cuerpo, su sexualidad, su relacin de pareja, abriendo lo sexual a la dimensin
ertica- procura del placer -y a la dimensin relacional- expresin de los sentimientos en el dilogo amoroso-, relegando a un
segundo plano, aunque sin menospreciar su importancia, la funcin reproductiva.
La transformacin de la intimidad, el nuevo status de la mujer, el relanzamiento del erotismo y el desarrollo de la ciencia y la
tecnologa mdicas constituyen el contexto en el cual hay que examinar las perturbaciones de la sexualidad y su afronte
teraputico.
En este trabajo revisaremos la nocin de sexualidad, el campo de la sexologa, los modelos de sexologa clnica, la significacin
del sntoma sexual y los enfoques modernos que, centrados en la dinmica de la pareja, se han delineado para el tratamiento
de las disfunciones sexuales.
I. Qu es la sexualidad humana?
La sexualidad debe entenderse como un sistema de mltiples niveles que va desde lo biolgico hasta lo cultural y cuya funcin
est dirigida principalmente a dos fines: la reproduccin y el placer.
Dimensin fundamental del ser humano, la sexualidad constituye un componente bsico del amor, el impulso ms poderoso del
ser humano, que apunta a satisfacer la necesidad de relacin, intimidad, aceptacin y afirmacin de la persona.
Mas, dada su opacidad, su carcter enigmtico, su indocilidad, que hace que se resista a ser encuadrada por la triloga que
hace al hombre: palabra, tcnica e institucin, ella deviene tambin el lugar de todas las dudas, de todos los peligros, de los
impasses, del fracaso y de la alegra. (Ricoeur, P., 1960).
II. La Sexologa
Se entiende por sexologa el conjunto de discursos producidos sobre el sexo: las reflexiones filosficas, sociolgicas y
pedaggicas, las descripciones fenomenolgicas, las descripciones clnicas, las producciones literarias y artsticas, los
testimonios personales, en suma el fruto de todos los intentos del ser humano por aprehender la inasible esencia de la
sexualidad humana, que se nos presenta siempre como maravilla, extravo y enigma.

El objeto de tales discursos es la sexualidad, es decir, el fenmeno de la separacin, el conjunto de todo aquello que separa a
los seres humanos en dos gneros, y de todas aquellas tentativas de adaptarse a esta situacin o de superarla a travs de los
diversos ensayos de reencuentro.
La sexualidad es tan difcil de definir que la sexologa debe hacer grandes esfuerzos para sin dejar de ejercer una cierta
violencia- asignarle el estatuto de objeto cientfico.
El estudio cientfico de la sexualidad es particularmente complejo y tiene limitaciones ticas difciles de salvar. Adems, las ideas
preconcebidas, las concepciones filosficas o morales, u otras, se hallan siempre en el fondo de cualquier sistema cientfico, aun
cuando no siempre el hombre de ciencia tenga consciencia de ello.

1 Ex Jefe del Departamento de Familia y Sistemas Humanos del Hospital Hermilio Valdizn.
Profesor Principal del Departamento Acadmico de Psiquiatra, U.N.M.S.M
Existen dos corrientes conceptuales en el campo de la sexologa clnica:
Una concepcin pragmtica, centrada sobre el sistema disfuncional sexual, llamada sexologa funcional; y
Una concepcin discursiva, que ms all del sntoma- se interesa en los fenmenos de fondo, y que ve la sexualidad como una
dimensin englobante, que compromete la totalidad del ser, aproximacin denominada psicodinmica.
El modelo sexolgico funcional se presenta como una ciencia exacta, fundada en la observacin instrumental y experimental del
comportamiento humano.
Ella se estructura en un saber categorial categoras nosogrficas- y en un saber nomottico reconocimiento de las leyes de su
funcionamiento- en los planos orgnico, fisiolgico y comportamental del acto sexual.
En el campo clnico ella privilegia el tratamiento mdico y las tcnicas de reeducacin de actitudes y comportamientos sexuales,
tributarias de la sexoterapia.
El modelo sexolgico psicodinmico aparece como ms complejo y se nos presenta como una antropologa, criticando su
estatuto de ciencia o reclamndose como perteneciente al campo de las ciencias humanas: ciencias de la cultura, o del
comprender, en oposicin a las ciencias de la naturaleza, o del explicar. Ella se sustenta en el psicoanlisis, la psicologa
diferencial de los sexos y la sociologa.
Clnicamente pertenecen a esta concepcin las terapias de inspiracin analtica, que ven los problemas sexuales como
significantes en el cuadro de las relaciones interpersonales y del mundo psquico intrapersonal.
III. La significacin del sntoma sexual
La nocin de sntoma est presente en todos los discursos sexolgicos. En medicina, el sntoma nos informa de una realidad
mrbida o de una perturbacin funcional, con la cual mantiene una relacin lineal o causal.
En la perspectiva psicodinmica, el sntoma constituye un significante ms de una red de significantes que forman parte del
inconsciente que se estructura como un lenguaje-, y no se relaciona directamente con el rgano o los rganos afectados.
Para Steichen, R., 1982 pueden identificarse siete concepciones diferentes, que no se excluyen mutuamente, existiendo entre
ellas cierto entrecruzamiento y complementariedad, concepciones que nos remiten a determinadas prcticas clnicas.
As, el sntoma sexual puede ser considerado:
El signo de una enfermedad orgnica.
El signo de una disfuncin sexual.
El signo de una dificultad corporal.
El signo de una inadecuacin a los modelos socioculturales.
El signo de una perturbacin de la comunicacin.
El signo de una situacin existencial.
El signo de una estructuracin psicodinmica.
El sntoma sexual como signo de una enfermedad orgnica
Esta concepcin caracteriza el pensamiento de la sexologa mdica, dentro de la cual la psiquiatra desempea el rol de
contrapeso frente a tendencias marcadamente organicistas, subrayando la importancia de los aspectos psicolgicos y
relacionales.

El sntoma sexual como signo de una disfuncin sexual
Esta concepcin ve el sntoma sexual como expresin de una inadecuacin, es decir, una incapacidad sexual ligada a fallas en
las actitudes frente a la sexualidad. Tales disfunciones se inscriben en el campo de la sexologa mdica.

El sntoma sexual como signo de un malestar corporal
Esta concepcin nos remite a aquellas perturbaciones vinculadas a una alteracin de la imagen de s mismo, a una falta de
confianza en s mismo, a la incapacidad para aceptar su propio cuerpo, a dejarse llevar por l, a expresarse a travs de l.

El sntoma sexual como signo de una inadecuacin a los modelos socioculturales
Esta perspectiva nos remite a ciertas actitudes frente a la sexualidad que se transmiten de una generacin a otra bajo la forma
de prohibiciones o mandatos familiares, y que tienden a inhibir la expresin de la sexualidad.
Ellas nos reenvan a su vez- a los modelos socioculturales que prevalecen en una sociedad en un momento determinado. As,
el ser victoriano deba sentir amor sin caer en el sexo, el hombre moderno busca tener sexo sin caer en el amor (May, R.,
1971).

El sntoma sexual como el signo de una perturbacin de la comunicacin
Para la teora de sistemas aplicada a la familia, el sntoma sexual emerge como el signo de una perturbacin de la comunicacin
dentro de la pareja.
En efecto, la sexualidad, por su dimensin relacional, se nos presenta como un lenguaje, como un sistema de signos
sumamente complejo y sensible, el mismo que puede hablar bajo la forma de una dificultad sexual cuando la pareja deviene
disfuncional.

El sntoma sexual como signo de una situacin existencial
Desde esta perspectiva el sntoma sexual sera la resultante de una forma peculiar de existencia, de un modo singular de
situarse en el mundo y de estar con los otros.
Si en esta situacin existencial el ser humano pierde el sentido de su propia mismidad, si es presa de un sentimiento de
vacuidad interior, de prdida de significacin de s mismo, entonces el sntoma sexual puede surgir como expresin de esa
imposibilidad de devenir una persona plenamente realizada, autntica y libre.

El sntoma sexual como signo de una estructuracin psicodinmica
En la perspectiva psicoanaltica todo sntoma tiene una significacin sexual. En tal sentido el sntoma sexual, como cualquier
otro sntoma neurtico, nos remite al inconsciente del sujeto, a su mundo pulsional, a sus representaciones, inconsciente que
al decir de Lacan- se estructura como un lenguaje.
En trminos psicoanalticos el sntoma sexual no viene a ser sino una solucin de compromiso entre las pulsiones y las defensas
del ego. Ello explica que, a pesar de la demanda consciente de curacin, el paciente se resista inconscientemente demanda
latente-, a la eliminacin del sntoma.
Ante ello el terapeuta responde con una contraparadoja: ignora el sntoma y se centra en la demanda inconsciente. La terapia
apunta a que el paciente recupere ese otro discurso, el del inconsciente, y se reconozca como sujeto de deseo. Al producirse la
reestructuracin del inconsciente, el sntoma sexual desaparece, carece ya de sentido.
Lemaire, J. G. (1980) extiende estos conceptos al campo de la terapia de pareja. l considera que en toda pareja se da un
arreglo inconsciente mediante el cual se mantienen reprimidas las partes no tolerables de cada quien. Este arreglo es dinmico,
va experimentando cambios a travs del desarrollo evolutivo de la pareja.
El sntoma sexual sera la expresin del fracaso adaptativo, en un momento dado, de la evolucin de la pareja y tendra como
funcin mantener el equilibrio precario de la misma. Tal vez sin el sntoma el sufrimiento de la pareja y el riesgo de su
desestabilizacin sera mayor. De ah que podra decirse que estamos ante una disfuncin que funciona bien. Por lo expuesto
queda claro que la remocin del sntoma, sin prever y elaborar las consecuencias que ello tendra para la organizacin psquica
de cada uno de los miembros de la pareja y para la pareja misma, puede ser contraproducente, pues se corre el riesgo de que
la pareja se reinstale en la dinmica relacional mrbida que justamente dio nacimiento al sntoma, y se reinicie un nuevo ciclo
tal vez con otro sntoma en el mismo sujeto o en el miembro de la pareja supuestamente sano.
IV. De la sexoterapia a la terapia sexual de la pareja
La terapia de Masters y Johnson, hacia los aos 70, marca el inicio de la sexoterapia.
Ella presta una atencin especial a la funcin ertica, sin descuidar el factor psicolgico, pero relegando a un segundo plano la
bsqueda de la etiologa.
Su objetivo es eliminar el sntoma sexual, aun si estos problemas son la resultante de trastornos con un definido componente
psicognico.
Ella se fundamenta en estudios fisiolgicos amplios de la respuesta sexual humana y en una muestra de quinientas parejas
tratadas durante un periodo de diez aos, entre 1959 y 1969, las mismas que fueron evaluadas luego de un seguimiento que se
extendi por un lapso de cinco aos.

Los principios de base de la terapia de Masters y Jonhson pueden resumirse como sigue:
1. La dificultad sexual es una patologa de la pareja.
2. La terapia sexual debe ser asumida por una pareja de sexoterapeutas de sexo opuesto.
3. La terapia se centra en una serie de tareas comportamentales de ndole sexual: ejercicios erticos.
4. Para romper el crculo vicioso del fracaso se prohbe a la pareja el esforzarse en alcanzar el coito o el orgasmo,
demandndosele por el contrario- concentrarse en obtener placer y no en cumplir una performance sexual.
5. Para algunas disfunciones se aaden tcnicas especficas, y
6. Cada pareja tiene un programa teraputico intensivo dos semanas- en un contexto de vacaciones erticas.

Tres dcadas despus de la revolucin masteriana la terapia sexual se ha ido innovando gracias a la experiencia recogida a
travs de la prctica sexolgica, siendo los aportes ms significativos los siguientes:
1. Valoracin de la dimensin pscoteraputica de la sexoterapia
Siendo una terapia bsicamente orientada a la remocin del sntoma, la terapia masteriana, al relegar a un segundo plano los
factores psicolgicos, vea restringida su eficacia cuando, ante la emergencia de tensiones o conflictos intrapsquicos o
relacionales, se instalaban bloqueos que tornaban inaplicables las tcnicas comportamentales.
Ahora se acepta que no hay un problema sexual puramente fsico y otro puramente psquico; por tanto, as como la evaluacin,
la terapia debe ser integral.
2. La tendencia hacia modelos integrativos
Fue Kaplan, H.S. (1974) quien por vez primera- trat de integrar dos enfoques teraputicos: la sexoterapia y el
psicoanlisis.
Para ella las tcnicas comportamentales y psicopedaggicas operaban en el nivel superficial o inmediato, mientras que la
psicoterapia psicoanaltica lo haca en el nivel profundo o remoto.
Luego surgieron otros enfoques que aportaron tcnicas igualmente valiosas, como el enfoque cognitivo, el sistmico familiar,
entre otros.
3. El valor diagnstico de la reeducacin sensorial
Instrumento importantsimo de la sexoterapia, la prescripcin de ejercicios erticos se revel tambin como un valioso test
diagnstico, poniendo al descubierto problemas tanto personales como relacionales, proporcionando as informacin relevante
para el delineamiento de un programa teraputico ajustado a las necesidades de cada pareja.
4. La aparicin de modelos ms flexibles
Las exigencias de la realidad y los hallazgos de la investigacin sexolgica tornaron ms flexibles los programas
sexoteraputicos.
As, la pareja de sexoterapeutas cedi su lugar a un solo terapeuta; el tratamiento en un contexto de vacaciones fue
reemplazado por el tratamiento ambulatorio; las sesiones diarias por sesiones semanales o quincenales; en algunos casos se
ensay trabajar con un solo miembro de la pareja; finalmente, la sexoterapia se aplic tambin a parejas homosexuales...
V. El modelo de la Clnica Ipswich, Gran Bretaa
Una muestra de la tendencia a la integracin es el Modelo de Ipswisch, Inglaterra, que, siguiendo a Guirguis, W., 1991, me
parece importante conocer en sus aspectos ms relevantes:
La clnica pertenece a un hospital psiquitrico.
El jefe de equipo es un psiquiatra con formacin psicoteraputica.
La terapia se centra en la pareja, aunque en algunos casos ella puede ser realizada con un solo miembro de la pareja.
La evaluacin y el abordaje teraputico comprenden los factores fsicos, psquicos y relacionales.
La terapia es dirigida por un solo terapeuta, sin importar el gnero.
El programa se prolonga por seis a ocho sesiones, de 45 a 60 cada una, siendo citada la pareja cada dos o tres
semanas.
El modelo de causalidad adoptado por la Clnica Ipswich tiene como rasgos principales los siguientes:
1. Integra fragmentos de otros modelos.
2. Tiene en cuenta los factores fsicos, psquicos y relacionales.
3. Conceptualiza la dificultad sexual como una condicin dinmica, que se modifica a travs del tiempo;
4. Enfatiza que casi siempre- son las soluciones inadaptativas ensayadas por la pareja las que perpetan la disfuncin.
Este modelo es sumarizado en la figura que a continuacin mostramos:

EL CRCULO VICIOSO DEL FRACASO









A. Factores predisponentes
Estos factores tornan a la gente ms susceptible para reaccionar ante las situaciones estresantes con una disfuncin sexual.
Ellos son:
1. Falsos conceptos y creencias errneas
Transmitidas sin cuestionamiento- de generacin en generacin, estas nociones pueden perturbar la expresin de la
sexualidad.
Ellas pueden asumir la forma de prohibiciones, tales como:
Una chica buena no debera tener relaciones sexuales, y si lo hace no debera disfrutarlas.
Una mujer no debera decirle a su pareja lo que ella desea: si l realmente la ama, debera saber lo que ella quiere.
Los hombres no deben tener sentimientos, y si los tienen deben reprimirlos. Lo contrario constituye un signo de
debilidad.

Pero, tambin pueden asumir la forma de creencias errneas, tales como:
Si un hombre quiere realmente a su pareja debera ser capaz de reaccionar siempre con una ereccin.
La consistencia de la ereccin de un hombre es una medida de cunto ama a su pareja.
Un hombre debe ser capaz de proporcionar siempre un orgasmo a su pareja. Si no lo hace es porque la menosprecia.
2. Expectativas no realistas
Ellas son fruto del desconocimiento con respecto al sexo.
Ejemplos:
La pareja debera alcanzar siempre un orgasmo simultneo.
El tamao del pene y la estrechez de la vagina determinan el monto de placer que se deriva de la actividad sexual.
Un hombre enamorado de su pareja no puede fracasar en lograr una ereccin con ella.
Estas expectativas generan una enorme presin sobre hombres y mujeres y los conduce a vivir el acto sexual como una prueba
y no como una oportunidad para disfrutar del placer.
3. Dificultades en la comunicacin interpersonal
La sexualidad es una forma de comunicacin. Si la comunicacin dentro de la pareja es pobre, ambigua o indirecta, ella puede
dar lugar a distorsiones o lecturas errneas que tensan la dinmica conyugal y, muchas veces, se expresan bajo la forma de
una disfuncin sexual. Por ejemplo, la falta de deseo puede estar reflejando el enojo en una relacin de pareja.
4. La vulnerabilidad fsica
La disfuncin sexual, cualquiera que sea la causa principal, tiene siempre un componente fsico.
Algunas personas por causas constitucionales o adquiridas- tienen una mayor fragilidad y pueden responder ante una situacin
estresante con perturbaciones psicosomticas, incluida una disfuncin sexual.
B. Factores precipitantes
La interaccin de una pareja particularmente vulnerable con uno o ms de la lista de factores precipitantes que aqu
mostramos, puede conducir inicialmente a un fracaso, el cual puede ser superado, pero si ello no sucede entonces el fracaso
tiende a perpetuarse, introducindose la pareja en el crculo vicioso del fracaso:
1. Problemas de la pareja
Mdicos: Mastectoma, histerectoma, prostatectoma, cardiopatas, o esterilizacin.
Embarazo o parto
Prdida de la libido
Anorgasmia
Coito doloroso, debido a menopausia o vaginismo.
Eyaculacin prematura
2. Problemas fsicos
Enfermedad Por ejemplo: diabetes, hipertensin, cardiopata.
Dolor debido a cicatrices o a una osteoartritis.
Enfermedades de transmisin sexual, o el miedo a contraerlas.
3. Problemas Psicolgicos
Depresin: endgena, reactiva o post-parto
Ansiedad relacionada con la salud, las finanzas o las relaciones interpersonales.
Inseguridad acerca de s mismo, de su futuro o de la fortaleza del vnculo de la pareja.
Miedo al embarazo, o ambivalencia con respecto a l.
4. Crisis del ciclo vital
Prdida de la esposa por fallecimiento o divorcio.
Prdida de status por cese o retiro temprano del trabajo.
Muerte o enfermedad en la familia
Relaciones extramaritales
Prdida de los nios, a causa de la escolaridad o porqu se van de la casa.
VI. EL CRCULO VICIOSO DEL FRACASO
Este crculo comienza a configurarse cuando uno de los miembros de la pareja falla en alcanzar una de las fases de la respuesta
sexual humana, como por ejemplo la falta de deseo, o la dificultad en lograr y mantener una ereccin. En ese instante puede
instaurarse un temor a volver a fracasar. La expectativa de un nuevo fracaso embarga de temor al sujeto y, a la manera de una
profeca autocumplidora, lo ms probable es que ante uno y otro intento vuelva a fallar. Una vez establecido el crculo vicioso
del fracaso, ste tiende a perpetuarse, precisamente porque la pareja intenta ms de lo mismo y cada ensayo infructuoso no
hace sino intensificar el miedo a no ser capaz de tener una respuesta satisfactoria.
Por ejemplo, si un hombre experimenta una falla en la ereccin muy posiblemente se llenar de inquietud, de dudas acerca de
su virilidad. El paso siguiente es tratar de forzar una ereccin concentrndose en ello, como si la ereccin fuese un acto que
responde a una orden intelectual. Al interferir as con un proceso que es bsicamente instintivo-afectivo, lo nico seguro a
lograr es un nuevo fracaso. Entonces, ante la reiteracin de su impotencia, el hombre se siente profundamente avergonzado y
frustrado, experimentando clera contra s mismo o contra su pareja. El paso subsiguiente es una conducta de evitacin,
utilizando diversas estratagemas para no involucrarse en una situacin que pueda conducirlo a una relacin sexual.
Correlativamente a este proceso la pareja experimenta -igualmente- sentimientos diversos. En un primer momento puede
reaccionar con el silencio, o asumir una actitud comprensiva, tratando de minimizar el hecho o expresando su confianza en que
la prxima vez todo saldr bien. Pero, si esto no sucede, ella ensayar otros modos de ayudarlo, tal vez instndolo a que trate
de concentrarse, o quizs desplegando todo su arte amatorio, con lo cual lo nico que consigue es incrementar la presin
psicolgica sobre su compaero. Si, como habitualmente ocurre, la disfuncin persiste, ella comienza a sentirse desalentada,
frustrada, enojada. As, puede tornarse crtica: no ests esforzndote como es debido, suspicaz: tal vez ests acostndote
con otra, o irnica: nos amaremos como dos hermanos. Aunque la intencin de ella sea provocarlo, para generar en l una
respuesta que lo haga afirmarse en su virilidad, lo nico que consigue es acentuar su desmoralizacin.
En ese momento ella vuelve la mirada hacia s misma, interrogndose si no ser ella la responsable, imaginando que ha dejado
de ser atractiva para su compaero, o que ste ha dejado de amarla. Algunas mujeres pueden incluso buscar una relacin extra
marital para asegurarse de que no han perdido su capacidad de seducir y excitar a un hombre.
Reacciones similares pueden darse en caso de otra disfuncin. Lo que debe subrayarse, cualquiera sea la dificultad sexual, es
que las soluciones ensayadas por la pareja no son tales; en realidad ellas llegan a constituirse en el problema.
Adems, en la prctica, no es el problema original el que lleva a la pareja a la terapia, sino las complicaciones adicionales
generadas por el crculo vicioso del fracaso, a la manera del efecto bola de nieve, que provoca un alud de respuestas
inadecuadas.
VII. EL MODELO TERAPUTICO
El foco de la terapia es el aqu y el ahora. Centrndose en lo que la pareja est haciendo y que, como acabamos de ver, ha
contribuido a tornar ms compleja, tensa y confusa la situacin.
Es conveniente abordar todos aquellos eslabones crticos que forman parte de la cadena que desmoraliza y paraliza a la pareja.
Procediendo as, no slo se quiebra el crculo vicioso sino que se previenen futuras dificultades, posibilitando que la pareja
aprenda nuevos modos de expresar su sexualidad de modo tal que se enriquezca y consolide el vnculo de pareja (ver la
siguiente figura).
EL MODELO TERAPUTICO:
Rompiendo el crculo vicioso del fracaso


A. Tratamiento de los factores predisponentes
Este tratamiento comprende:
1. La reestructuracin cognitiva
La reestructuracin cognitiva apunta a invalidar los falsos conceptos y modificar el sistema de creencias errneas.
Por ejemplo se le pregunta a ella cul es la razn por la que considera que es impropio asumir la iniciativa sexual, o expresar su
deseo de ser estimulada de un modo que le resulte ms placentero.
Por otra parte se pretende que la pareja se sienta cada vez ms libre para expresar sus sensaciones y deseos sexuales,
abrindose a la perspectiva de disfrutar de la actividad sexual y dejar de obsesionarse en la performance sexual.
2. La modificacin de las expectativas
En el contexto de seguridad y de respeto inherente a la terapia, la pareja aprender que no tiene nada de malo experimentar
deseos sexuales; que no siempre una persona se halla con disposicin para el acto sexual; que buscar el placer para uno mismo
es tan legtimo como proporcionar placer a su pareja; que algunas veces uno puede fracasar; que no siempre se puede alcanzar
el orgasmo simultneo, y a veces ni siquiera el orgasmo.
Adems, realistamente, cada pareja tendr que aceptar las limitaciones corporales reguladas por la edad, los cambios
hormonales, un malestar fsico.
Por otro lado, conviene reflexionar que lo que denominamos xito y fracaso depende mucho de los criterios que definen el
xito, y que los criterios por definicin- siempre estn sujetos a critica y van modificndose continuamente. Por lo tanto, lo
que es bueno para una pareja, aun cuando se aleje de la norma estadstica, no debera impulsarnos a prescribir una terapia, y
debemos cuidarnos de imponer nuestros criterios. Alguien deca que la sexualidad es la crema del pastel conyugal; que incluso
con una crema mediocre, el pastel puede seguir siendo sabroso. Sin crema, el pastel disgustara a la mayora de personas,
aunque para unos pocos ello no constituira un grave problema. Pero, sin un buen pastel debajo de ella, la crema puede
conducir a la saciedad y llegar a cansar.
3. La correccin de las perturbaciones comunicacionales
Las perturbaciones de la comunicacin no solamente pueden ser causa sino tambin consecuencia de una disfuncin
sexual.
Watzlawick y cols. (1972) nos han mostrado que es imposible dejar de comunicar; que la comunicacin se halla en el
corazn mismo de una relacin; y que muchas veces el sntoma sexual es un mensaje no verbal, una metfora, que nos remite
a un problema intrapersonal o interpersonal.
De acuerdo con Guirguis, W., 1991, hay cinco modos de mejorar la comunicacin de la pareja:
3.1 Pasar ms tiempo juntos
Mejorar la comunicacin requiere que la pareja invierta tiempo en ello.
El terapeuta los alienta a explorar cmo lograrlo:
Regular el uso de la T.V.
Dejar de asistir a algunos compromisos sociales
Programar actividades placenteras conjuntas.
3.2 Crear un clima de seguridad y confianza mutua
Este clima puede lograrse si la pareja se compromete a ceirse a ciertas reglas bsicas:
a. Comenzar por conversar acerca de temas sobre los que no hay desacuerdo, por ejemplo los buenos momentos de su
vida de pareja.
b. Parar la conversacin si surge algn malentendido y retomarla en otro momento.
c. Asumir la responsabilidad por sus propios sentimientos, sin culpar a otro por ellos.
d. Tratar de expresar sus sentimientos de una manera clara y directa
e. Cesar de interpretar lo que piensa y siente su pareja. Si se tiene dudas pedir una aclaracin.
f. Acordar, al menos inicialmente, que el mensaje verbal prevalecer sobre el no verbal. Por ejemplo, si uno est enojado
debe decir que est enojado. Si dice que no le pasa nada o que est contento, negando sus sentimientos, su pareja se
confundir y las consecuencias las sufrirn ambos.
g. Aprender a pedir lo que uno desea y no esperar que le dn lo que no ha solicitado.
h. No descalificar a su pareja acerca de sus sentimientos, e
i. Aprender a respetar las opiniones y sentimientos de su pareja, sobre todo si uno discrepa con ellas.
3.3. Desarrollar un lenguaje comn
A travs de la vida en comn, cada pareja va construyendo un cdigo lingstico que le es propio.
En el marco de la vida conyugal, las palabras y las cosas adquieren nuevos significados, en parte conscientes, en parte
inconscientes.
Aun as, en ocasiones pueden surgir desacuerdos sorprendentes. En su novela La insoportable la verdad del ser,
Kundera, M., 1994, describe bellamente lo que queremos explicar.
Es que las palabras pueden aclarar el sentido de las cosas pero tambin pueden oscurecerlos porque los seres humanos
estamos ensayando constantemente encontrarle nuevas significaciones a los que sentimos, existiendo siempre la posibilidad de
una nueva mirada a lo que gener nuestros sentimientos y nuestras creencias, y por tanto siempre hay la posibilidad de una
nueva significacin en la que se mezclan realidad y fantasa, razn y locura, pasado y presente.
Mas, volvamos a Kundera, en su anlisis de lo que para una pareja de amantes significan luz y oscuridad.
Para Sabina, vivir significa ver. La visin est limitada por una doble frontera: una luz fuerte, que ciega, y la total
oscuridad. Posiblemente esto es lo que determina el rechazo de Sabina a cualquier extremismo.
La palabra luz no despierta en Franz la imagen de un paisaje sobre el cual descansa el blanco resplandor del da, sino
la de la fuente de luz en s; el sol, la lmpara, el reflector...
Al igual que la luz, le atrae la oscuridad. Sabe que en nuestro tiempo se considera ridculo apagar la luz mientras se
hace el amor y por eso deja encendida una pequea lmpara encima de la cama. Pero cuando penetra a Sabina, cierra los ojos.
El gozo que lo inunda requiere oscuridad. Esa oscuridad es pura, limpia, sin imgenes ni visiones, esa oscuridad no tiene final,
no tiene fronteras, esa oscuridad es el infinito que cada uno de nosotros lleva dentro de s.
En el momento en que el gozo se extiende por su cuerpo, Franz se estira y se diluye en el infinito de su oscuridad, l
mismo se vuelve infinito. Pero cuanto mayor se vuelve un hombre en su oscuridad interior, ms disminuye en su apariencia
externa. Un hombre con los ojos cerrados, a Sabina le desagrada esa visin, no quiere mirar a Franz y por eso cierra tambin
los ojos. Pero esa oscuridad no significa para ella el infinito, sino simplemente la disconformidad con lo que se ve, la negacin
de lo visto, el rechazo a ver (op. Cit., pg. 100-101).
A todo lo dicho habra que agregar que si uno habla con el lenguaje del corazn y el otro le responde con el de la razn,
es probable que ambos se sientan frustrados y confundidos.
3.4 Esclarecer las distorsiones provenientes de emociones no resueltas.
Emociones intensas, ligadas a experiencias penosas y conflictos no resueltos pueden ensombrecer la comunicacin, distorsionar
los mensajes y generar confusin, bloqueando la posibilidad de una comunicacin fluida que apunte a resolver los problemas o
simplemente a fortalecer o redefinir la relacin.
En el marco de la terapia se alienta a expresar y esclarecer estas emociones y heridas no elaboradas.
En tales casos, conceptos y tcnicas del enfoque psicodinmico pueden resultar tiles.
3.5 Aprender el arte del compromiso
As como cada pareja construye su propio cdigo lingstico, as tambin debe escribir un nuevo libreto conyugal,
modificando la visin de la vida de pareja que cada quien aporta desde su propia familia de origen.
Ello significa que ambos deben aprender a negociar para establecer las reglas que han de regir su vida en comn y el
modo de resolver los conflictos entre esas reglas.
Si la pareja adopta una dinmica de cooperacin en lugar de una competitiva ser posible que alcancen soluciones de
consenso que enriquezcan su relacin.
4. Los tratamientos fsicos
All donde se detecte un factor fsico hay que recurrir a los medios fsicos de tratamiento, lo que no significa descuidar
los otros factores.
El tratamiento fsico no sustituye a la terapia sexual, forma parte de ella.
Las tcnicas de relajacin, masaje y expresin corporal son tan importantes como las tcnicas sexuales especficas y las
tcnicas psicoteraputicas, as como los frmacos de reciente aparicin usados en el tratamiento de la disfuncin erctil:
inyeccin de sustancias vasoactivas en los tejidos cavernosos del pene, el sildenafil o la apomorfina, entre otros.
Los sexoterapeutas que no tengan una formacin mdica deben saber reconocer cundo y dnde es necesaria la intervencin
mdica o la utilizacin de medios fsicos de tratamiento.
B. Tratamiento de los factores precipitantes
Si un factor precipitante es identificado y se encuentra todava incidiendo negativamente, hay que abordarlo teraputicamente
sea que se trate de factores mdicos, de problemas psiquitricos, de una disfuncin marital o de situaciones de crisis.
VIII. Cmo romper el crculo vicioso del fracaso?
Si las soluciones inadaptativas ensayadas una y otra vez por la pareja son las que han reforzado y amplificado el problema, se
requiere adoptar una solucin diametralmente opuesta, va una prescripcin paradojal.
Los principios bsicos que rigen esta terapia son:

1. La disfuncin sexual es un problema de pareja
ste es uno de los aportes de la terapia masteriana.
Tratar de encontrar quin es el responsable de la falla no slo es intil sino, a menudo, imposible.
Aceptar la responsabilidad conjunta contribuye a aliviar los sentimientos de vergenza y culpa, y los predispone a
cooperar en la tarea teraputica.
2. Los miembros de la pareja no deben esforzarse demasiado
Esforzarse, la solucin lgica adoptada por la pareja, ha devenido el problema. A esta paradoja hay que oponerle una
contraparadoja teraputica.
La pareja debe aceptar que la razn no comanda la excitacin; que sta sobreviene cuando uno se deja llevar por la
corriente instintivo-afectiva.
Como anotan Zwang, G. y Romieu, A. (1979), el acto sexual no es un acto administrativo: no se trata de una
introduccin reglamentaria del pene en la vagina una vez que la decisin ha sido tomada.
Lo que los miembros de la pareja requieren es hacer menos. Lo que necesitan es gozar, disfrutar, divertirse.
Recordemos que el juego es fundamental en el desarrollo psicosexual del ser humano y que a travs de l se asumen actitudes
y comportamientos que ms tarde tendrn repercusiones en su actividad socio sexual. Por tanto la pareja har bien en retornar
el juego como un medio de expresarse con libertad y as poder gozar de su sexualidad.
3. Cada quien debe concentrarse en su propio placer
El sexo no debe ser un acto de caridad, un favor o un sacrificio.
Es deseable proporcionar placer a su pareja, pero es tambin legtimo tratar de obtener placer para s mismo.
Para Guirguis, W. (1991), muchas veces las disfunciones se agravan porque no se es suficientemente egosta. l
piensa que si uno se concentra en su propio placer liberar las posibilidades de su pareja de atender sus propias sensaciones y
disfrutar del sexo.
4. La pareja debe concentrarse en disfrutar de su sexualidad y no en la performance
La pareja falla porque se esfuerza demasiado en alcanzar una meta.
El terapeuta sugiere prescripcin paradojal- que no se propongan alcanzar la tan deseada meta. Si no hay meta no
hay falla. Es ms, se prescribe el fracaso: se prohbe el tocarse los genitales, excitarse, llegar al orgasmo. Lo que se espera es
que, al final del programa, en cierto modo una desensibilizacin progresiva, puedan hacerlo, contraviniendo la prohibicin del
terapeuta, pero en el intervalo la pareja aprender un nuevo modo de vivir su erotismo.
Cmo poner en prctica estos principios?
En realidad acabamos de delinear el programa teraputico. En resumen se trata de:
1. Restablecer la comunicacin en el seno de la pareja.
2. Corregir las nociones fragmentarias o errneas acerca de la sexualidad.
3. Mantener o reavivar el erotismo.
4. Prescribir una reeducacin sensorial progresiva.
5. Alentar la adopcin de un nuevo estilo ertico, ajustado a sus propios deseos y valores, y
6. Utilizar racionalmente los tratamientos fsicos, los frmacos y las tcnicas psicoteraputicas y sexoteraputicas especficas
para cada disfuncin.
IX. Palabras finales
Si al trmino del proceso cada miembro de la pareja ha recuperado la confianza en s mismo, y la pareja ha aprendido a
expresar sus sensaciones, deseos y sentimientos a travs de un dilogo autntico, a la vez respetuoso y ldico; si, adems, ella
se ha reinsertado en un proyecto de vida que los muestre a l y a ella- abiertos al mundo de los objetos y al mundo relacional,
aceptando sus limitaciones pero conscientes de sus posibilidades, entonces podr decirse que la terapia ha logrado su
cometido.
REFERENCIAS
Guirguis, W. (1991). Sex therapy with couples. En: Couple Therapy: a hand book. Ed. By Hooper, D. and Dryden,
W., p. 138-164. Open University Press. Philadelphia. Great Britain.
Kaplan, H. S. (1983). The evaluation of sexual disorders. Psychological and medical aspects. Ed. Brunner-Mazel.
N. York, USA.
Kundera, M. (1994). La insoportable levedad del ser. Ed. Tusquets. Barcelona. Espaa.
Masters, W. H., Johnson, V. E. (1971). Les msententes sexuelles et leur traitement. Ed. Marabout. France.
May, R. (1971). El amor y la voluntad. Edit. Emec. B. Aires. Argentina.
Ricoeur, P. (1960). La sexualit: la merveille, lerrance, lenigme. En Esprit 289, Nov. pg. 1665-1676. Pars.
Steichen, R. (1982). Le march de la sexologie. Cahiers Sc. Fam. Et Sex., N 5, mai 82, pg. 195-247 Louvain La
Neuve. Belgique.
Watzlawick, P., Beavin, J.H., Jackson, D.D. (1972). Une logique de la communication. Ed. du Seuil. Paris.
Zwang, G., Romieu, A. (1979). Prcis de Thrapeutique Sexologique. Ed. Maloine. Paris.