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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

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DIRECTOR GENERAL

Gua de Prctica Clnica



Prevencin, Diagnstico y Tratamiento
de la Neumona Adquirida en la
Comunidad en Adultos


Evidencias y Recomendaciones
Nmero de Registro: IMSS-234-09



Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

2









Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud



Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud



Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en
Adultos; Secretaria de Salud, 2009


Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html



ISBN en trmite



Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

3

J13X Neumona debida a Streptococcus pneumoniae
J14X Neumona debida a Haemophilus influenzae
J15X Neumona bacteriana, no clasificada en otra parte,
J16X Neumona debida a otros microorganismos infecciosos, no
clasificados en otra parte,
J17X Neumona en enfermedades clasificadas en otra parte
J18X Neumona, organismo no especificado

Gua de Prctica Clnica
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la
Comunidad en Adultos



Autores:
Jos Alfredo Badager Lozano Infectlogo
Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital de infectologa CMNSXXI
Sonia Patricia de Santillana
Hernndez
Mdico Familiar
UMF # 41. Delegacin Norte D.F.
Hctor Javier Garibay Chvez Neumolgo
Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza
UMAE Centro Mdico Nacional La Raza. D.F.
Eduardo Gmez Conde Biomedicina molecular
Jefe de la Divisin de Investigacin en Salud
Hospital de Especialidades CMN Manuel vila
Camacho UMAE Puebla
Cecilio Luis Meneses Guzmn Neumlogo
Jefe del servicio de Neumologa del Hospital de
Especialidades CMN Manuel vila Camacho
UMAE Puebla
Laura del Pilar Torres Arreola Mdico familiar
Divisin de excelencia clnica. Jefa de rea de
Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Mardonio Uribe Castro Mdico internista
Hospital General de Zona #3 Cancn Delegacin
Estatal, Quintana Roo
Validacin :
Vctor Huizar Hernndez Neumlogo
Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez
Garza UMAE Centro Mdico Nacional La Raza.
D.F
Mdico adscrito Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias
Daniel Rodrguez Parga Neumlogo
Jubilado del Instituto Mexicano del Seguro Social
Mdico adscrito Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias







Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

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ndice

1. Clasificacin .................................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a Responder por esta Gua ......................................................................................................... 8
3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................ 9
3.1 Antecedentes .......................................................................................................................................... 9
3.2 Justificacin .......................................................................................................................................... 10
3.3 Propsito .............................................................................................................................................. 10
3.5 Definicin ............................................................................................................................................. 11
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 12
4.1 Prevencin primaria ............................................................................................................................. 13
4.1.1 Inmunizacin ................................................................................................................................ 13
4.2 Prevencin secundaria ......................................................................................................................... 14
4.2.1 Deteccin ...................................................................................................................................... 14
4.2.1.1 Factores de riesgo ................................................................................................................ 14
4.3 Diagnstico ........................................................................................................................................... 14
4.3.1 Diagnstico clnico ....................................................................................................................... 14
4.3.1.1 Etiologa ................................................................................................................................ 16
4.3.1.2. Pruebas diagnsticas de laboratorio ................................................................................. 17
4.3.1.2.1 Examen microbiolgico ................................................................................................... 17
4.3.1.2.2 Hemocultivo ..................................................................................................................... 18
4.3.1.2.3 Cultivo de expectoracin ................................................................................................. 19
4.3.1.2.4 Tincin de Gram de la expectoracin ............................................................................. 19
4.3.1.2.5 Antgeno neumocccico .................................................................................................. 20
4.3.1.2.6 Prueba de Reacccin en Cadena de Polimerasa (PCR) para influenza ....................... 20
4.3.1.2.7 Prueba de Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR) para neumococo ..................... 21
4.3.1.2.8 Deteccin de Legionella .................................................................................................. 21
4.3.1.3. Pruebas diagnsticas de gabinete ..................................................................................... 22
4.3.1.4. Estratificacin de la severidad ........................................................................................... 23
4.4 Tratamiento .......................................................................................................................................... 27
4.4.1 Generalidades del manejo en la comunidad del paciente con NAC ........................................ 27
4.4.2 Tratamiento antimicrobiano emprico en la comunidad del paciente con NAC de bajo riesgo
................................................................................................................................................................. 28
4.4.3 Tratamiento antimicrobiano emprico en la comunidad del paciente con NAC de moderado y
alto riesgo ............................................................................................................................................... 29
4.4.4 Generalidades del manejo intrahospitalario del paciente con NAC ........................................ 30
4.4.5 Tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente con NAC de baja
severidad. ................................................................................................................................................ 31
4.4.6 Tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente con NAC de moderado
y alto riesgo ............................................................................................................................................ 32
4.4.7 Eleccin de tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente con NAC
muy severa .............................................................................................................................................. 34
4.4.8 Factores y acciones en los pacientes sin respuesta al tratamiento para NAC ........................ 35
4.5 Criterios de referencia ......................................................................................................................... 37
4.5.1 Tcnico-Mdicos .......................................................................................................................... 37
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin o Unidad de Cuidados Intensivos.................. 37

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5
4.6 Vigilancia y seguimiento ..................................................................................................................... 39
4.7 Das de incapacidad en donde proceda .............................................................................................. 41
Algoritmos ........................................................................................................................................................ 42
5. Definiciones Operativa ............................................................................................................................... 44
6. Anexos ......................................................................................................................................................... 45
6.1 Protocolo de Bsqueda ........................................................................................................................ 45
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ....................................... 46
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ........................................................................................... 48
7. Bibliografa ................................................................................................................................................... 63
8. Agradecimientos ......................................................................................................................................... 65
9. Comit acadmico ...................................................................................................................................... 66
10. Directorio .................................................................................................................................................. 67
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ............................................................................................. 68


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1. Clasificacin

Registro IMSS-234-09
PROFESIONALES DE LA SALUD
Neumlogos, mdicos internistas,mdico familiar, infectlogos, Investigador
CLASIFICACIN DE LA
ENFERMEDAD
CIE10:
J13X Neumona debida a Streptococcus pneumoniae
J14X Neumona debida a Haemophilus influenzae J15X Neumona bacteriana, no clasificada en otra parte, J16X Neumona debida a
otros microorganismos infecciosos, no clasificados en otra parte,
J17X Neumona en enfermedades clasificadas en otra parte
J18X Neumona, organismo no especificado
NIVEL DE ATENCIN Primer , segundo y tercer nivel de atencin
CATEGORA DE LA GPC
Prevencin
Diagnstico
Tratamiento
Vigilancia y Seguimiento
USUARIOS
Mdico familiar, Mdico general, Mdico neumolgo, Mdico internista, Mdico intensivista, Mdico infectolgo
POBLACIN BLANCO
Hombres y mujeres 18 aos
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
Interrogatorio
Exploracin fsica general y diriigida all aparato respiratorio
Estratificacin de severidad ( CURB 65, CBR 65, criterios mayores y menores de la Sociedda Americana del Trax )
Decisin del tratamiento del paciente ambulatorio, hospitalizado de segundo y tercer nivel o unidad de cuidados intensivos.
Estudios de imagen: radiografa simple de torax o tomografa
Estudios microbiolgicos y de laboratorio
Tratamiento emprico y/o con base al germen aislado
Vigilancia de la evolucin, deteccin de las complicaciones y realizacin de los diagnsticos diferenciales
Vacuna contra influenza
IMPACTO ESPERADO EN LA
SALUD
Disminucin de la morbildad
Diagnstico oportuno y referencia oportuna
Disminuicin de la mortalidad
Disminuicin de los costos y dias de estancia hospitalaria.
Disminucin de secuelas y complicaciones
Disminicin de los dias de incapacidad
Uso racional de los estudios de laboratorio y gabinete
Uso eficiente de los recursos
Prescripcin razonada de los medicamentos
Disminucin de las complicaciones y secuelas
Actualizacin mdica
METODOLOGA
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 24
Guas seleccionadas:3
Revisiones sistemticas: 0
Estudios controlados aleatorizados: 2
Estudios observacionales: 17
Captulos en libro: 2
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacn Mdica de Alta Especialidad del
Instituto Mxicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones


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MTODO DE VALIDACIN Y
ADECUACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de
CONFLICTO DE INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo declaran la ausencia de conflictos de inters en relacin a los objetivos e informacin de la
presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO _ IMSS-234-09 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al
CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.




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2. Preguntas a Responder por esta Gua

1.- Cmo se define la neumona adquirida en la comunidad (NAC)?
2. Cul es la etiologa de la NAC?
3. Cul es la etiologa de la NAC en los grupos especficos de poblacin: ancianos, pacientes diabticos,
alcohlicos y por broncoaspiracin?.
4. Cul es la poblacin de riesgo de NAC?
5. Cules son los signos y sntomas caractersticos del paciente con NAC?
6. Cules son las caractersticas particulares de la NAC en los pacientes ancianos?
7. Cundo debe solicitarse una radiografa simple de trax en un paciente con NAC?
8. Cul es la sensibilidad y especificidad de los estudios de imagen en el diagnstico de la NAC?
9. Cules son los estudios microbiolgicos para el diagnstico de la NAC?
10. Cmo se estratifica el riesgo de mortalidad en los pacientes con NAC?
11. Cul es la importancia de valorar el riesgo de la severidad de la NAC?
12. Cul es el manejo general de la NAC?
13. Qu tratamiento emprico de la NAC debe elegirse de manera inicial?
14. Qu tratamiento inicial da el mdico general a los pacientes con NAC?
15 Cules deben ser las dosis de los antibiticos usados en la NAC?
16. Qu factores y acciones deben considerarse en los pacientes que no mejoraron con el tratamiento
para la NAC?
17. Cules son los esquemas de vacunacin que se deben aplicar en los pacientes con alto riesgo de
NAC?

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3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes

La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC), junto con la influenza contina como la sptima
causa de muerte en los Estados Unidos, estimndose un total de 915,900 episodios en adultos cada
ao. A pesar de los avances en el tratamiento antimicrobiano de la neumona, los porcentajes de
mortalidad no han disminuido significativamente desde que la penicilina est disponible de manera
rutinaria. (Lionel, 2007).

Estudios prospectivos del Reino Unido, Finlandia y Norteamrica han reportado una incidencia anual de
casos de NAC que va de 5 a 11 por 1000 adultos, cifra semejante a lo reportado en Mxico. (Lpez,
2006) La incidencia vara con la edad, siendo ms alta en jvenes y en ancianos (Marrie 2003). En
nuestro pas la incidencia de NAC se reporta del 6% en pacientes menores de 40 aos y 11% en
mayores de 60 aos, mientras la mortalidad varia de 11% en pacientes de 40 a 60 aos y 65% en
pacientes mayores de 65 aos (Domnguez, 2005).

En un estudio Finlands, la incidencia anual en el rango de edad de 16 a 59 aos fue de 6 por cada
1000 habitantes. En mayores de 65 aos fue de 34 por 1000. En Canad la incidencia de los casos de
NAC que requiere hospitalizacin fue de 1.1 por cada 1000 adultos. En Espaa 2.6 por cada 1000
adultos. En EU de 2.7 a 4 por cada 1000 habitantes (Lim WS., et al. 2009). En el Reino Unido la
proporcin de adultos con NAC que requiri hospitalizacin fue de 22% a 42% (Guest , 1997).

La proporcin de adultos hospitalizados con NAC que requirieron tratamiento en cuidados intensivos
vari de 1.2% en Espaa, 5% en el reino unido (Trotter, 2008).

La neumona adquirida en la comunidad es una enfermedad infecciosa pulmonar, inflamatoria y con
manifestaciones clnico radiolgicas que varan segn la localizacin anatmica y el grado de afeccin
del alvolo y/o intersticio pulmonar (Macfarlane J., 1999). Es ocasionada por diversas bacterias y
virus, entre los ms frecuentes estn el neumococo y los virus de la influenza (Blanker, 1991).

En la neumona neumocccica se reconocen 83 serotipos diferenciados por sus polisacridos
capsulares. Su identificacin es posible nicamente en la fase de virulencia, misma que depende del
serotipo. La frecuencia de serotipos se relaciona con zonas geogrficas y grupos de edad (Venkatesan,
1992). Es un germen comensal en el 50 % de la poblacin y son portadores sanos, encontrndose en
secreciones (nariz, faringe, ojos y boca) (Geranat, 2009).

Aproximadamente del 85 al 90% de las infecciones dependen de 23 serotipos de S. pneumoniae, por
ello de aqu que se justifique el desarrollo de la vacuna especfica para los adultos mayores (ACIP,
1997). La neumona neumocccica es una infeccin bacteriana aguda. El 80% de los adultos
saludables que reciben la vacuna antineumocccica desarrollan un aumento significativo de anticuerpos
a los serotipos de la vacuna, generalmente dentro de dos o tres semanas despus de la vacunacin. En
general la vacuna tiene una eficacia entre 60 a 70% para la prevencin de la enfermedad
neumocccica. El impacto observado en el nmero de casos de neumona, en el grupo de 60 aos, fue
una disminucin de 575.9 a 313.5 por 100,000 derechohabientes (Dagan, 2009).

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

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La importancia de los virus como causa de NAC ha sido desestimada con anterioridad. El desarrollo de
pruebas para el diagnstico, han dado nuevo enfoque epidemiolgico, con la deteccin de agentes
virales que tradicionalmente se consideraban como causantes de infeccin de la va area superior
(Jennings, 2008).

En relacin a la influenza, el riesgo de complicaciones, hospitalizaciones y defunciones son altas en
personas mayores de 65 aos (Zalacan, 2003). En los Estados Unidos de Norteamrica, la opcin
primaria para reducir el efecto de la influenza es la inmunoprofilaxis con vacuna inactivada. La
efectividad de la vacuna inactivada contra influenza depende de la edad, del estado de
inmunocompetencia del receptor y del grado de similitud entre los virus de la vacuna y los que estn
circulando. La mayora de los adultos jvenes desarrollan altos ttulos de anticuerpos inhibidores de la
hemaglutinina despus de la vacunacin (Harper, 2005).

En relacin a la mortalidad, se present una disminucin del 15.6% con una variacin de tasas de 44.9
a 37.9 por 100,000 derechohabientes en el mismo grupo de edad. Los registros de este padecimiento
llevan varios aos, sin embargo han adolecido de especificidad en el mismo, ya que en su mayor parte
se reportan casos diagnosticados clnicamente, por lo que se incluan los correspondientes al resfriado
comn, con lo cual se registraba un elevado nmero, es importante mencionar que existe riesgo
potencial de desarrollo de neumona por estos virus, por ello la importancia de la vacunacin (Lim,
2009).


3.2 Justificacin


Debido a la gravedad y la mortalidad de las neumonas, es fundamental que la comunidad mdica este
actualizada en el conocimiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad para tener uniformidad en
la conducta diagnstica y teraputica y, con esto, desarrollar una investigacin clnica coherente de
medicina basada en la evidencia, planificar los recursos de manera ptima y cumplir con el objetivo ms
importante: disminuir la morbilidad y mortalidad en nuestro pas.


3.3 Propsito

Elaborar una gua actualizada para el diagnstico y tratamiento de las NAC en pacientes de 18 aos o
ms ya sean ambulatorios, internados en la sala general del hospital y/o unidad de cuidados intensivos.


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3.4 Objetivo de esta Gua

General
Proporcionar a los clnicos de primero, segundo y tercer nivel de atencin mdica una gua de prctica
clnica para la adecuada toma de decisiones en la prevencin, diagnstico y manejo de las neumonas
adquiridas en la comunidad en adultos de 18 o ms aos.


Especficos
1.- Orientar al clnico sobre las ventajas de la vacunacin contra los agentes infecciosos ms
frecuentes causantes de neumonas.

2.- Informar sobre las estrategias de laboratorio y gabinete para establecer un diagnstico
oportuno.

3.- Informar al clnico sobre las alternativas teraputicas ms eficaces en el manejo de la
neumona adquirida en la comunidad.

4.- Estandarizar la prctica clnica de los profesionales de la salud sobre la NAC en los tres
niveles de atencin mdica en el IMSS.

5.- Racionalizar los recursos diagnsticos y teraputicos disponibles de acuerdo al nivel de
atencin.


3.5 Definicin



La Organizacin Mundial de la Salud ha definido a la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)
como una infeccin de los pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos
fuera del mbito hospitalario y que determinan la inflamacin del parnquima pulmonar y de los
espacios alveolares (CMAJ / JAMC, 2000). La NAC es aquella patologa que adquiere la poblacin en
general y se desarrolla en una persona no hospitalizada o en los pacientes hospitalizados que presentan
esta infeccin aguda en las 24 a 48 horas siguientes a su internacin.

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

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4. Evidencias y Recomendaciones



La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 6.2.




Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

13

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:















4.1 Prevencin primaria
4.1.1 Inmunizacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado






La vacuna contra la influenza previene la
neumona, la hospitalizacin y la muerte.
En adultos mayores de 65 aos, la vacuna
contra la influenza se asoci con la reduccin
en el riesgo de hospitalizacin por
enfermedades cardiacas (19%), enfermedad
cerebrovascular (16-23%), neumona o
influenza (29 32%) y reduccin en el riesgo
de muerte por todas las causas (48-50%).
II
IDSA/ATS, 2007

Se ha documentado la efectividad de la vacuna
contra los polisacridos del neumococo para
prevenir la infeccin masiva (bacteremia y
meningitis) entre adultos jvenes con
enfermedades crnicas y en ancianos. La
efectividad global en mayores de 65 aos es
del 44 al 75%.
II
IDSA/ATS, 2007

Esta indicado aplicar la vacuna contra la
influenza a:
Todas las personas de 50 aos o ms.
Personas que estn en contacto con
familiares con riesgo de complicaciones
por influenza.
Trabajadores de la salud
(Anexo 6.3, cuadro 1).
I
IDSA/ATS, 2007
E
E
E
E
R
Evidencia
Recomendacin
/R Buena prctica

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

14

La vacuna conjugada contra neumococo se
recomienda en todos los adultos mayores de
65 aos y en especial en aquellos con
enfermedades crnicas.
Fuerte
IDSA/ATS, 2007

Los trabajadores de la salud que se
desempean en consultorios, hospitales e
instituciones de asistencia deben vacunarse
cada ao contra la influenza.
Fuerte
IDSA/ATS, 2007

4.2 Prevencin secundaria
4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Factores de riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los factores de riesgo para NAC, relacionados
con la poblacin son: edad mayor de 65 aos,
tabaquismo, alcoholismo, co-morbilidad
(EPOC, cncer, DM II e ICC), inmunosupresin
y tratamiento con esteroides.
Ia
BTS, 2009

Promover programas de educacin para limitar
el consumo de tabaco, alcohol y favorecer una
nutricin adecuada.

A
BTS, 2009


Realizar interrogatorio y exploracin fsica
minuciosa en enfermos con EPOC, DM II e ICC
ante la sospecha de NAC.
A
BTS, 2009

4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico clnico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Algunos estudios sugieren que la NAC puede
ser descartada con seguridad en la ausencia de
signos vitales anormales.
III
BTS, 2009
R
E
R
R
R
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

15

Se ha determinado que la presencia de fiebre
de ms de 37.8 C, frecuencia respiratoria
mayor de 25 por min., produccin de esputo
continuo durante todo el da, mialgias y
sudoracin nocturna en ausencia de
inflamacin e irritacin orofarngea y rinorrea,
son los nicos patrones clnicos que predicen
NAC cuando fueron incluidos en una prueba
diagnstica que tuvo 91% de sensibilidad y
40% de especificidad.
Ia
BTS, 2009

A menos de 24 horas de inicio de la
enfermedad los signos y sntomas tienen bajo
valor predictivo.
III
[E: Shekelle]
Plouffe JF, et al 2008

La duda diagnstica ante un cuadro clnico
poco especfico o manifestaciones moderadas
de NAC requieren efectuar estudios auxiliares
de diagnstico, iniciando stos con radiografa
convencional de trax.
D
BTS, 2009

Los signos y sntomas clsicos de neumona se
presentan con menos probabilidad en los
pacientes ancianos, asimismo no tienen
caractersticas especficas, siendo la confusin
el dato ms frecuente.
II
BTS, 2009

La comorbilidad ocurre ms frecuente en
pacientes ancianos que cursan con NAC. Dos
estudios han encontrado la ausencia de fiebre
en ancianos con NAC.
II
BTS, 2009

La incidencia de antecedente de
broncoaspiracin es mayor en ancianos con
NAC comparado con poblacin joven 71% vs
10% respectivamente.
II
BTS, 2009

La NAC frecuentemente se presenta con
sntomas no especficos, esto incrementa el
riesgo de mortalidad y bacteriemia
neumocccica.
II
ITSA/ATS, 2007

Considerar la edad avanzada y las
enfermedades coexistentes como factores
importantes que afectan la presentacin clnica
de la NAC.
B
BTS, 2009
E
E
E
E
R
E
R
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

16

Es importante sospechar NAC en un anciano
que no presente fiebre y tenga confusin,
debiendo apoyarse con radiografa de trax y
exmenes de laboratorio de rutina para
confirmar o excluir el diagnstico.
B
BTS, 2009







La exploracin fsica general debe efectuarse
de manera rpida y adecuada para
posteriormente efectuar una minuciosa
revisin fsica de trax con el fin de descartar
otras entidades nosolgicas que coexistan o
imiten una NAC.
Buena prctica


4.3.1.1 Etiologa


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Streptococo pneumonie sigue siendo el germen
ms frecuentemente aislado en casos de NAC
en la poblacin general (del 21% al 39%)
seguido por Hemophillus influenza (entre el
l.5% al 14 %) Staphilococo areus (entre el
0.8 el 8.7%) (Anexo 6.3, cuadro 2).
I
BTS, 2009


Con base en los estudios epidemiolgicos de
frecuencia en la presentacin de NAC, el
manejo inicial no debe de retrasarse ante la
integracin de un cuadro clnico-radiolgico de
NAC y deber iniciarse contra los grmenes
ms frecuentemente reportados. En caso de
fracaso est indicado efectuar estudios
bacteriolgicos para aislar el agente etiolgico
y determinar cambio de esquema antibitico.
C
BTS, 2009

Etiologa de NAC en los grupos especficos de poblacin

Anciano: La broncoaspiracin es un factor
predisponente en este grupo de edad, es ms
frecuente no lograr aislamiento, pero los
microorganismos son similares en comparacin
con los de grupos de menor edad, aunque los
ms frecuentes son Haemophilus influenza,
Chlamydophila pneumoniae, Streptococcus
pneumoniae, virus diversos, virus de la
influenza, Moraxella catarrhalis.

Ib
BTS, 2009


Diabtico: Es ms frecuente la presentacin
bactermica por Streptococcus pneumoniae.

Ib
BTS, 2009

R
E
E
/R
R
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

17

Alcohlico: El Streptococcus pneumoniae es el
ms frecuente, y tambin su presentacin
bactermica, los bacilos Gram-negativos,
Legionella spp, patgenos atipicos, anaerobios
e infecciones mixtas.

Ib
BTS, 2009


Uso de esteroides: La evidencia ha mostrado
que en los pacientes que tienen antecedente
del uso de esteroides orales la infeccin por
Legionella spp.es ms frecuente.
III
BTS, 2009

En los pacientes con EPOC puede ser ms
frecuente el Haemophilus influenza, Moraxella
catarrhalis, aunque los microorganismos
encontrados son los mismos que en la
poblacin en general con neumona adquirida
en la comunidad como S pneumoniae.
Ib
BTS, 2009



4.3.1.2. Pruebas diagnsticas de laboratorio
4.3.1.2.1 Examen microbiolgico


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La identificacin de patgenos y el patrn de
sensibilidad permiten la seleccin ptima de un
rgimen de antibiticos.
II
BTS, 2009

El 79% de casos con infeccin de va
respiratoria baja no se identifica el agente
etiolgico y cuando se llega a ifentficar en
10% los organismos identificados son
mltiples.
III
[E: Shekelle]
Ward DJ et al, 2000

El tratamiento antimicrobiano dirigido y con
espectro estrecho limita el costo del
tratamiento, la resistencia y las reacciones
adversas.
II
BTS, 2009

Los estudios microbiolgicos permiten el
monitoreo del espectro de los patgenos que
causan NAC en el tiempo, esto permite
conocer la tendencia acerca de la etiologa y
sensibilidad al antibitico.
II
BTS, 2009
E
E
E
E
E
E
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

18

Los exmenes microbiolgicos se deben de
realizar en todos los pacientes con moderada y
alta severidad de NAC.
D
BTS, 2009


Para pacientes con severidad baja de NAC, la
realizacin de exmenes microbiolgicos se
basa en factores clnicos (edad, co-morbilidad e
indicadores de severidad), epidemiolgicos y
tratamiento antimicrobiano previo.
A
BTS, 2009



Cuando haya una evidencia microbiolgica
clara de un patgeno especfico, el tratamiento
emprico debe ser cambiado y enfocarse al
patgeno especfico.
D
BTS, 2009



4.3.1.2.2 Hemocultivo


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La bacteremia es tambin un marcador de
gravedad de la enfermedad; las bacterias que
causan NAC que con ms frecuencia se asocian
con bacteremia son: S. pneumoniae, H
influenzae, S aureus y K pneumoniae.
III
BTS, 2009

An en la neumona neumocccica, la
sensibilidad de los hemocultivos es del 25%.
Esto cuestiona la utilidad de realizar dicho
estudio de manera rutinaria en la NAC, ya que
tiene baja sensibilidad y poco impacto en el
tratamiento antimicrobiano.
III
BTS, 2009

Los hemocultivos son recomendados para
todos los pacientes con moderada a alta
severidad de NAC, de preferencia antes del
tratamiento antimicrobiano.
D
BTS, 2009

R
R
R
R
E
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

19



4.3.1.2.3 Cultivo de expectoracin



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los cultivos de la expectoracin pueden
identificar el agente causal en la NAC,
incluyendo patgenos no sospechados y
resistentes al tratamiento. Sin embargo, dichos
cultivos no son sensibles ni especficos y a
menudo no contribuyen al tratamiento inicial.
I
BTS, 2009

En los pacientes con NAC moderada y severa
que expectoran material purulento y no han
recibido tratamiento antimicrobiano, deben
cultivarse las muestras y realizar antibiograma.
A
BTS, 2009




4.3.1.2.4 Tincin de Gram de la expectoracin



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El valor de la tincin de Gram en expectoracin
ha sido ampliamente debatido. La presencia de
gran nmero de diplococos gram-positivos en
muestras purulentas de pacientes con NAC
puede indicar neumona neumocccica.
Ia
BTS, 2009

La realizacin o el reporte de rutina de la
tincin de Gram en la expectoracin de todos
los pacientes es innecesario, pero puede ayudar
a la interpretacin del resultado del cultivo.
B
BTS, 2009

Las muestras de expectoracin de pacientes
que ya reciben antibiticos no son de ayuda
para establecer un diagnstico microbiolgico.
B
BTS, 2009

R
E
R
E
R

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

20


4.3.1.2.5 Antgeno neumocccico



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los antgenos contra neumococos pueden ser
detectados en varios lquidos corporales
durante la infeccin activa, incluyendo la
expectoracin, el lquido pleural, el suero y la
orina. La deteccin de los antgenos se afecta
poco con el tratamiento antimicrobiano previo.
La antigenemia se correlaciona con la gravedad
clnica.
IVb
BTS, 2009

La prueba permanece positiva en el 80-90%
de pacientes por ms de 7 das despus del
inicio del tratamiento.
II
BTS, 2009

La prueba de deteccin del antgeno
neumoccico en orina debe ser realizada en
todos los pacientes con NAC en las
modalidades de moderada a severa.
A
BTS, 2009



4.3.1.2.6 Prueba de Reacccin en Cadena de Polimerasa (PCR) para influenza



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La realizacin de la PCR en muestras de
cepillado de nariz o garganta es
extremadamente til para el diagnstico y
tratamiento oportuno de las neumonas por
virus de la influenza u otros virus, o como
copatgeno en la NAC bacteriana.
III
BTS, 2009

Se debe realizar la PCR para detectar virus
respiratorios en NAC severa, particularmente si
no hay diagnstico microbiolgico.
D
BTS, 2009

R
E
E
R
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

21



4.3.1.2.7 Prueba de Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR) para neumococo



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La PCR para detectar ADN del neumococo
tiene una sensibilidad del 45% y una
especificidad del 97-100%. Esta prueba no es
capaz de distinguir entre colonizacin e
infeccin del tracto respiratorio.
III
BTS, 2009

Actualmente la PCR para neumococo tiene
poco que ofrecer para el diagnstico de NAC,
ya que no tiene suficiente sensibilidad y
especificidad para su uso rutinario.
C
BTS, 2009



4.3.1.2.8 Deteccin de Legionella


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La neumona por Legionella puede ser severa y
con significativa mortalidad, por lo que el
diagnstico rpido es importante para instaurar
el tratamiento. La deteccin de antgeno
urinario contra L. neumophila tiene alta
especificidad (> 95%) y una sensibilidad de
80%. Detecta L. neumophila serogrupo I.
III
BTS, 2009

La deteccin del antgeno urinario contra
legionela debe de realizarse en todos los
pacientes con severidad alta de NAC.
B
BTS, 2009

R
E
R
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

22


4.3.1.3. Pruebas diagnsticas de gabinete



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Algunos estudios han mostrado el valor
predictivo de los signos y sntomas de NAC, no
obstante se ha sugerido la necesidad de
confirmacin a travs de la Rx de trax.
En un estudio de 350 adultos en California en
donde se compar la presencia de signos y
sntomas con la radiografa de trax se obtuvo
una sensibilidad de la Rx de trax de 95% con
un valor predictivo negativo de 92% y una
especificidad de 56%.
II
BTS,2009

La sensibilidad y especificidad de la radiografa
de trax cuando el paciente presenta 4 signos
clnicos (fiebre, tos, expectoracin y estertores
bronco alveolares) es de 91.7% y 92%
respectivamente
II
BTS,2009

Las imgenes radiogrficas de neumona son
principalmente: consolidacin lobar,
consolidacin multilobar o bronconeumona e
infiltrado intersticial. En 36-57 % se identifica
derrame pleural en la radiografa de trax inicial
III
[E: Shekelle]
Niederman MS, 2001

Los cambios radiogrficos se han observado a
las dos semanas despus del diagnstico en
51% de los casos, en 64% a las 4 semanas y
73% a las 6 semanas.
El deterioro en la imagen de la Rx de trax
despus de la admisin hospitalaria se ha
observado con mayor frecuencia con legionela
(65%) y pneumococo pneumonaie (52%). El
deterioro radiogrfico ha sido reportado casi en
la mitad de los casos de S aureus pneumonia.
III
BTS,2009

El deterioro radiogrfico despus de la
admisin hospitalaria es ms frecuente en
pacientes adultos mayores 65 aos
II
BTS,2009

No hay evidencia sobre el valor de repetir la Rx
de trax a las 6 semanas despus del alta
hospitalaria en los sujetos que han
evolucionado satisfactoriamente.
IVa
BTS,2009
E
E
E
E
E
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

23

La Radiografa de Trax debe realizarse a todo
paciente cuyo diagnstico de NAC este en
duda ya que la RX puede ayudar al diagnstico
diferencial y el inicio del manejo de la
enfermedad aguda
D
BTS, 2009

Es necesario tomar una placa de trax cuando
la evolucin del paciente durante el
seguimiento no sea satisfactoria.
D
BTS, 2009

Se sugiere realizar una Rx de trax cuando se
sospeche que el paciente tiene un riesgo alto
de patologa subyacente como cncer de
pulmn.
D
BTS, 2009

Se debe solicitar una Rx de trax a las 6
semanas del alta hospitalaria en aqullos
pacientes con persistencia de sntomas o
signos fsicos o quienes tengan un alto riesgo
de patologa maligna especialmente pacientes
> 50 aos.
D
BTS, 2009

No es necesario repetir una Rx de trax en los
pacientes que al alta hospitalaria su
recuperacin clnica haya sido satisfactoria
D
BTS, 2009



4.3.1.4. Estratificacin de la severidad



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La NAC se presenta desde una forma leve
autolimitada hasta una enfermedad fatal que
amenaza la vida. Para evaluar el espectro de la
enfermedad se han construido ndices con el
objetivo de evaluar la severidad de
presentacin de la neumona y el riesgo de
muerte como el modelo predictivo de
pronstico (riesgo y tratamiento) de la NAC
La decisin del sitio ms apropiado de la
atencin del paciente con NAC es el paso ms
importante en la decisin del tratamiento
global. (Anexo 6.3, cuadro 3)
lll
BTS, 2009

E
R
R
R
R
R

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

24

Empleando anlisis multivariado las siguientes
caractersticas se han asociado con un
incremento del riesgo de mortalidad: presencia
de co-morbilidad, incremento de la edad,
frecuencia respiratoria elevada, confusin
mental hipotensin arterial, hipoxemia,
insuficiencia respiratoria ,leucocitosis ,cambios
radiolgicos progresivos bilaterales y
hemocultivo positivo
lb, ll, lll.
BTS, 2009



Otros factores relacionados a mortalidad son:
leucopenia menor a 4 x 10
9
Hematocrito
menor a 30%, Hemoglobina menor a 9g_dL,
PaO
2
menor a 60 mm Hg o Sa O
2
menor a
90% respirando aire ambiente, Creatinina
mayor de 1.5 y BUN mayor a 20 mg/dL
III
[E: Shekelle]
Vencia M et al, 2006

La valoracin de la gravedad de la enfermedad
depende de la experiencia del clnico, pero el
juicio clnico ha mostrado que subestima la
severidad.
El ndice de severidad de neumonia (CURB
65), es el modelo ms ampliamente usado para
clasificar los pacientes con NAC, este fue
desarrollado en USA. Est basado en 20
variables que derivan en un puntaje y que es
capaz de estratificar a los pacientes en 5
categoras basadas en mortalidad a los 30 das,
fue desarrollada para identificar pacientes de
bajo riesgo de mortalidad que se pueden tratar
como externos.(Anexo 6.3, cuadro 4)
lb
BTS, 2009


El porcentaje CURB 65 se desarroll a partir de
estudios prospectivos de pacientes con NAC en
3 pases; Reino Unido, Nueva Zelanda y los
Pases Bajos. El CURB 65, otorga un punto por
cada parmetro: confusin, urea mayor de
30mg/dl, frecuencia respiratoria > 30 por
minuto, presin sangunea (sistlica menos de
90 mm Hg o diastlica menos de 60 mm hg) y
edad mayor de 65 aos.

Ib
BTS, 2009


Basado en la informacin disponible en la
valoracin inicial se puede estratificar al
paciente de acuerdo al incremento del riesgo
de mortalidad: puntaje de 0; 0.7%, puntaje de
1; 2.1%, puntaje de 2; 9.2 %, puntaje de 3 a 5;
15-40 %.
lb
BTS, 2009

E
E
E
E
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

25

La co-morbilidad y las circunstancias sociales
deben de tomarse en cuenta cuando se valora
la severidad de la enfermedad.
D
BTS, 2009


En todos los pacientes el CURB 65 debe de ser
interpretado en conjunto con el juicio clnico,
ayudando a decidir si el tratamiento ser
ambulatorio o se refieren al hospital. (Anexo
6.3, figura 1)

D
BTS, 2009

Los pacientes con CURB 65 de 3 o ms tienen
alto riesgo de muerte y deben ser revisados por
mdico especialista. En los que tienen CURB
65 de 4 y 5 debe de valorarse la necesidad de
ingreso a UCI.
B
BTS, 2009

Los pacientes con CURB 65 con puntaje de 2
tienen riesgo moderado de muerte, en ellos
debe de considerarse el tratamiento en
hospital.
B
BTS, 2009

Los pacientes con CURB 65 con puntaje de 0 a
1 tienen bajo riesgo de muerte, estos
pacientes pueden ser tratados como
ambulatorios.
B
BTS, 2009

Un patrn similar de incremento de la
severidad de la enfermedad fue reportado
cuando solo se consideraron los parmetros
clnicos (CRB 65). El CRB 65, otorga un punto
por cada parmetro: confusin, frecuencia
respiratoria >30 por minuto, presin sangunea
(sistlica menos de 90 mm Hg o diastlica
menos de 60 mm hg) y edad mayor de 65
aos. (Anexo 6.3, cuadro 5)
Ib
BTS, 2009


El riesgo de mortalidad por cada parmetro del
CRB 65 fue: puntaje de 0; 1.2%, Puntaje de 1;
5.3%, Puntaje de 2; 12.2 %, puntaje de 3 a 4;
ms 33%
Ib
BTS, 2009


En todos los pacientes, el juicio clnico del
mdico apoyado por la aplicacin del CRB 65,
ayudan a decidir si el tratamiento ser
ambulatorio o se refiere al hospital (Anexo 6.3,
figura 2)

D
BTS, 2009
E
R
E
R
R
R
R
R

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

26


Pacientes con CRB 65 con puntaje de cero
tienen baja mortalidad y generalmente no
requieren hospitalizacin


B
BTS, 2009

En los pacientes que tienen CRB 65 con
puntaje de 1 a 2 se incrementa el riesgo de
mortalidad por lo que deben ser referidos al
hospital, principalmente aquellos con puntaje
de 2

B
BTS, 2009

Los pacientes que tienen CRB 65 con puntaje
de 3 o ms tienen alto riesgo de muerte y
requieren admisin urgente al hospital

B
BTS, 2009

Cuando se decide tratamiento ambulatorio,
deben tomarse en cuenta las circunstancias
sociales del paciente.
D
BTS, 2009

Con el objetivo de mejorar la estratificacin de
los pacientes que requieren Unidad de
Cuidados Intensivos, la Sociedad Americana de
Trax propuso el uso de criterios mayores y
menores
Los criterios menores se han ampliado
incluyendo las variables del CURB 65. Los
pacientes con un criterio mayor y 3 criterios
menores deben ingresar a UCI (Anexo 6.3,
cuadro 6)
II
ITAS/ATS, 2007

La admisin directa a UCI ser cuando el
paciente requiere vasopresores o tiene
insuficiencia respiratoria aguda que requiere
intubacin y asistencia mecnica a la
ventilacin
Fuerte
IDSA/ATS, 2007

La admisin directa a UCI es recomendada para
pacientes con 1 criterio mayor y/o 3 criterios
menores de acuerdo a la Sociedad Americana
del Trax
Moderada
IDSA/ATS, 2007
R
R
R
R
R
R
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

27

Considerar como criterios de estabilidad clnica
la mejora en: temperatura, frecuencia cardiaca
y respiratoria, presin sistlica, saturacin de
oxgeno, estado mental e ingesta por va oral
(Anexo 6.3, cuadro 7)
Moderada
IDSA/ATS, 2007


4.4 Tratamiento
4.4.1 Generalidades del manejo en la comunidad del paciente con NAC

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los estudios han mostrado que el reposo,
tomar abundantes lquidos y evitar el tabaco
son medidas que mejoran la condicin del
paciente con NAC
IIb
BTS, 2009

La fisioterapia no ha mostrado ningn
beneficio en los pacientes con NAC
III
BTS, 2009

La pulso-oximetra es un mtodo efectivo para
evaluar la saturacin de oxgeno en los
pacientes con NAC. Una saturacin de oxgeno
por debajo de 94% en un paciente con NAC es
un factor pronstico y una indicacin de
oxigenoterapia
IV b
BTS, 2009

El dolor pleurtico debe ser tratado con
analgsicos como paracetamol o
antiinflamatorios no esteroideos,
III
BTS, 2009

El paciente ambulatorio deber revisarse a las
24 horas de iniciado el tratamiento, para
evaluar la severidad de esta y decidir si
contina con manejo ambulatorio o debe ser
enviado al hospital
D
BTS, 2009

Al ingreso al hospital se deber realizar
teleradiografa de trax, iniciar oxgeno nasal
tratando de mantener una tensin de oxgeno
por encima de 8kPa y una saturacin de
Oxigeno de 94 a 98%, tambin se deber
evaluar la reposicin de lquidos IV.
C
BTS, 2009
E
E
R
E
R
E
R

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

28

Realizar profilaxis intravenosa con heparina de
bajo peso molecular para aquellos pacientes
con problemas de movilizacin

C
BTS, 2009

Se debe considerar:
Medicin de gases arteriales en
pacientes con falla respiratoria.
El aporte nutricional
Movilizacin temprana del paciente si
sus condiciones lo permiten
Limpieza bronquial oportuna
(Mediante mucolticos o aspiracin de
secreciones o MNB)
Medicin de la temperatura, pulso,
frecuencia respiratoria, oxigenacin y
estado mental,
La protena C reactiva debe ser
evaluada
Radiografa de trax al inicio y al 3er
da del diagnstico
C
BTS, 2009

La eleccin del antibitico se har con base en
la frecuencia del agente patgeno, gravedad de
la enfermedad, va de administracin del
frmaco y lugar de la atencin del paciente
(Anexo 6.3, cuadro 9)
C
BTS, 2009



4.4.2 Tratamiento antimicrobiano emprico en la comunidad del paciente con NAC de bajo
riesgo


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La mayora de los pacientes con NAC reciben
tratamiento con xito en su comunidad, sin
necesidad de un aislamiento o identificacin
del microorganismo.
El tratamiento antibitico inicial se debe dirigir
al microorganismo ms esperado, en este caso
el Streptococcus pneumoniae, principal agente
causal en ms del 50% de los casos con
aislamiento.
Ia
BTS, 2009
R
R
E
R

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

29

Los estudios microbiolgicos in vitro no han
mostrado superioridad de las fluroquinolonas y
macrlidos (claritromicina y azitromicina), con
respecto a la amoxicilina.
IV
BTS, 2009

El antibitico de eleccin para S. Pneumonie
por su sensibilidad es la amoxicilina a dosis de
500 mg, 3 veces al da por va oral (V.O.) por
7 a 10 das.
A+
BTS, 2009

En caso de intolerancia o hipersensibilidad a las
penicilinas, se puede dar doxiciclina 200 mg
iniciales y luego 100 mg c/12 hrs V.O o
claritromicina 500 mg v.o. c/12 hrs. X 7 a 10
das.
D , A-
BTS, 2009

Aquellos pacientes que presenten NAC
moderada o alto riesgo, deben referirse de
manera urgente a un hospital.
C
BTS, 2009







Considerar en adultos jvenes previamente
sanos, embarazadas e inmunosuprimidos, la
posibilidad de influenza sobre todo si es
perodo estacional o hay epidemia con la
finalidad de iniciar tratamiento emprico con
oseltamivir. (ver Guia de Influenza del IMSS)
Buena practica


4.4.3 Tratamiento antimicrobiano emprico en la comunidad del paciente con NAC de
moderado y alto riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Retrasar el inicio del tratamiento con
antibiticos est asociado a mal pronstico
El recibir tratamiento inicial en la comunidad
da ms del 20% de posibilidades de sobrevida
al paciente.
III, Ib
BTS, 2009

Postergar el tratamiento antimicrobiano ms
de 6 horas entre la admisin hospitalaria y la
administracin de antibiticos produce
aumento de la mortalidad en pacientes jvenes
en las primeras 5 hrs.
III
BTS, 2009
R
/R
R
R
E
E
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

30

La administracin de antibiticos previa a los
estudios microbiolgicos puede conducir a no
identificar el agente patgeno. Sin embargo, no
justifica el no iniciar tratamiento
antimicrobiano.
Ib
BTS, 2009

En aquellos pacientes con sospecha de NAC de
moderado o alto riesgo por considerar que la
enfermedad amenaza la vida, el mdico general
debe iniciar los antibiticos en la comunidad.
Penicilina G sdica, 2, 000.000 UI IM o IV, o
bien amoxicilina 1 gr V.O
D
BTS, 2009







En adultos jvenes sanos, embarazadas e
inmunosuprimidos, debe considerarse la
posibilidad de influenza sobre todo si es
perodo estacional o hay epidemia, con la
finalidad de iniciar tratamiento emprico con
oseltamivir. (ver Guia de Influenza del IMSS)
Buena prctica


4.4.4 Generalidades del manejo intrahospitalario del paciente con NAC


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Si el tratamiento se administra dentro de las
primeras 8 horas de ingreso al hospital, se ha
demostrado una reduccin de la mortalidad en
un 15%. Sin embargo, por su presentacin
clnica no habitual, el diagnstico de NAC
puede ser difcil en el 22% de los pacientes.
III
BTS, 2009

Al paciente que ingresa a un hospital
inmediatamente debe realizarse radiografa de
trax, para descartar o confirmar la presencia
de NAC.

D
BTS, 2009

Una vez confirmado el diagnstico de NAC por
radiografa de trax, el paciente debe recibir de
inmediato antimicrobianos.
El tratamiento debe iniciarse dentro de las
primeras 4 horas de ingreso al hospital.
D, B-
BTS, 2009


La eleccin del antibitico se har en base a la
frecuencia del agente patgeno, severidad de la
enfermedad, va de administracin del frmaco
y lugar de la atencin del paciente (Anexo 6.3,
cuadro 9)
C
BTS, 2009

R
/R
E
R
E
R
R

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

31


4.4.5 Tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente con NAC de
baja severidad.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Aproximadamente el 20% de los pacientes con
NAC son hospitalizados debido a la severidad
de la infeccin, respuesta insatisfactoria al
tratamiento inicial prescrito por el mdico
general, co-morbilidad y cuidado inapropiado
en su casa.
I
BTS, 2009

Estudios retrospectivos comparativos de
eficacia de la combinacin de lactmicos
ms macrlidos vs la monoterapia de
fluoroquinolona, han demostrado que la terapia
combinada reduce significativamente la
mortalidad.
I
IDSA/ATS, 2007

Las co-morbilidades o los tratamientos
antimicrobianos recientes aumentan la
probabilidad de infeccin con S. pneumoniae
drogo-resistentes y bacilos entricos Gram (-).
Para tales pacientes, las opciones teraputicas
empricas son:
a) Monoterapia con quinolona respiratoria
(levofloxacino, moxifloxacino o
gemifloxacino).
b) Combinacin de un lactmico
(cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina) ms un
macrlido (azitromicina, claritromicina o
eritromicina)
I
IDSA/ATS, 2007

Los estudios doble ciego han demostrado que
el ertapenen puede ser equivalente a
ceftriaxona. Adems, presenta excelente
actividad contra anaerobios, S. pneumoniae
drogo -resistente y la mayora de especies de
enterobacterias, pero no contra pseudomonas.
I
IDSA/ATS, 2007


En pacientes con baja severidad de la
enfermedad que requieren admisin
hospitalaria por otras razones, tales como: co-
morbilidad o necesidades sociales, se prefiere el
tratamiento con amoxicilina. Los agentes
alternativos para pacientes intolerantes son
doxiciclina y los macrlidos (claritromicina y
eritromicina).
Ib
BTS, 2009
E
E
E
E
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

32

En los pacientes que son admitidos en el
hospital con moderada severidad de la
enfermedad, el tratamiento efectivo es con
lactmico (amoxicilina) ms macrlido
(claritromicina).
Ib
BTS, 2009

Se ha establecido que cuando el tratamiento
oral no es tolerado, la amoxicilina parenteral o
penicilina son ofrecidas como alternativa. La
claritromicina cada 12 h es el macrlido
preferido.
Ib
BTS, 2009



En pacientes intolerantes a la penicilina y en
quienes el tratamiento oral es inapropiado,
levofloxacino IV una vez al da o una
combinacin de cefalosporina IV ms
claritromicina IV es una alternativa de eleccin.
Ib
BTS, 2009

Los siguientes regmenes son recomendados
para el tratamiento en el hospital de la
neumona de severidad baja a moderada.
A. Una quinolona respiratoria
(Levofloxacino de 750 mg,
moxifloxacino de 400 mg).
B. Un lactmico (Ceftriaxona,
cefotaxima) ms un macrlido
(claritromicina, eritromicina).
C. En pacientes alrgicos se recomienda
una quinolona respiratoria
(levofloxacino de 750 mg,
moxifloxacino de 400 mg).
Fuerte
IDSA/ATS, 2007



4.4.6 Tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente con NAC de
moderado y alto riesgo


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El manejo de antibiticos en la NAC de
moderado y alto riesgo es similar al manejo en
comunidad, porque el S. Pneumoniae es el
principal causante, otro grmen que puede
causar la enfermedad es la Legionella sp
El tratamiento V.O. es preferible en estos
pacientes, la va IV se indica solo en pacientes
graves o con intolerancia.
I
IDSA/ATS, 2007

I
BTS 2009
E
R
E
E
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

33

La mayora de los pacientes con NAC de
moderado riesgo pueden ser tratados
adecuadamente con antibiticos orales.
C
BTS, 2009

Cuando el tratamiento oral est contraindicado
es preferible el tratamiento parenteral.
Las opciones de tratamiento emprico se
enlistan abajo y se individualizaran segn la
gravedad
D
BTS, 2009

Fluoroquinolona sola (levofloxacino 750mg
V.O. o I.V. moxifloxacino 400mg V.O. o IV
c/24hrs )
Fuerte
IDSA/ATS, 2007


lactmico (cefotaxima 1 a 2 grs IV c/8 hrs o
ceftriaxona 2 grs IV c/8 hrs) ms un macrlido
(claritromicina 500 mg c/12hrs)
Fuerte
IDSA/ATS, 2007


lactmico (cefotaxima 1 a 2 grs IV c/8 hrs o
ceftriaxona 2 grs IV c/8 hrs) ms
fluoroquinolona, en pacientes alrgicos a
penicilina
Fuerte
IDSA/ATS, 2007








En adultos jvenes sanos, embarazadas e
inmunosuprimidos, debe considerarse la
posibilidad de influenza sobre todo si es
perodo estacional o hay epidemia. Considerar
iniciar tratamiento con oseltamivir.
(Ver Guia de Influenza del IMSS.)
Buena prctica







Los tratamientos antimicrobianos deben ser
administrados por 10 a 14 das; si hay mejora
pasar a un tratamiento oral 3 das despus de
cursar sin fiebre.
Buena prctica


R
R
/R
R
R
R
/R

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

34


4.4.7 Eleccin de tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente
con NAC muy severa

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La mortalidad se incrementa en forma
importante en los casos de NAC de alta
severidad y la enfermedad puede progresar
antes de que se cuente con resultados de los
estudios microbiolgicos
III
BTS, 2009

Para estos casos el S. Pneumonie continua
siendo el germen ms frecuente; S. Aureus y
los bacilos entricos gram (-) son menos
comunes pero con alta mortalidad, por lo que
se recomienda el uso de betalactmicos de
amplio espectro
II
BTS, 2009

Aunque exista la capacidad del paciente para
usar la va oral, la administracin intravenosa
de antibiticos es de eleccin, lo que se
pretende es la rpida distribucin y altas
concentraciones de los antibiticos en sangre
III
BTS, 2009

Los pacientes con NAC de alta severidad
deben de ser tratados de manera inmediata
con antibiticos por va parenteral
B
BTS, 2009

El rgimen ms utilizado es amoxicilina/acido
clavulnico, con excelente respuesta para
neumococo, H influenzae, S. aureus y
anaerobios
IVa
BTS, 2009

Las cefalosporinas y fluoroquinolonas estn
indicadas como alternativas de tratamiento
pero no son los medicamentos de primera
eleccin
IVa
BTS, 2009

En pacientes con alergia tanto a penicilinas
como a cefalosporinas, la eleccin del esquema
antibitico es ms difcil y cada caso requerir
evaluacin individualizada
IVa
BTS, 2009
R
E
E
E
E
E
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

35

El tratamiento de eleccin para la NAC de alta
severidad es la combinacin de
betalactmicos de amplio espectro con
macrlidos por va intravenosa
C
BTS, 2009

En pacientes con alergia a penicilina, una
cefalosporina de segunda o tercera generacin
puede utilizarse junto con un macrlido en
lugar de amoxicilina-acido clavulnico
C
BTS, 2009


4.4.8 Factores y acciones en los pacientes sin respuesta al tratamiento para NAC


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En pacientes con falta de respuesta a la terapia
emprica inicial deben considerarse otras
posibilidades, entre stas, determinar primero
si el diagnstico de NAC es el correcto. Se debe
efectuar una revaloracin tanto clnica como
radiolgica buscando la posibilidad de un
segundo diagnstico o la instalacin de una
complicacin de la NAC como derrame pleural
y/o empiema, formacin de un absceso
pulmonar o incremento de las opacidades
II
BTS, 2009

Entre las causas de que no haya respuesta al
tratamiento se identifican: edad avanzada,
comorbilidad grave (diabetes mellitus,
insuficiencia renal, EPOC, etc) y factores del
agente infeccioso por su virulencia intrnseca
III
[E: Shekelle]
Niederman MS, 2001

Entre los factores de riesgo independientes en
la falta de respuesta a la terapia se han
identificado la afectacin multilobar,
neumona cavitada, presencia de derrame
pleural, enfermedad heptica coexistente,
cncer, enfermedad neurolgica, neumona
por aspiracin, neumona por legionella,
neumona por gramnegativos, leucopenia,
enfermedad severa al momento de admisin y
terapia antimicrobiana inadecuada (Anexo
6.3, cuadro 8)
II
BTS, 2009

Se debe considerar que la absorcin oral de un
antibitico sea adecuada, y en caso de no haber
datos de falla en la misma, se deber re-
esquematizar el rgimen de antibiticos. Al
mismo tiempo, se debe revisar y reexaminar
II
BTS, 2009
E
E
E
R
R
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

36
nuevos especmenes para excluir patgenos
menos frecuentes como S. Aureus, patgenos
atpicos, Legionella pp, virus y Mycobacteria
spp.

En pacientes hospitalizados con NAC el
tiempo promedio de mejora de la frecuencia
cardaca y presin sangunea es de 2 das,
mientras la mejora en temperatura, frecuencia
respiratoria y saturacin de oxgeno es de 3
das. La falta de mejora se observa entre el 6-
24% de los pacientes
II
BTS, 2009

El absceso pulmonar es una complicacin rara
de la NAC, suele presentarse en pacientes
debilitados o alcohlicos y es antecedida por
un evento de broncoaspiracin. En stos casos
debe considerarse la presencia de infeccin por
bacterias anaerobias, S. Aureus, bacilos
entricos gramnegativos o S. Milleri. La
mayora de los pacientes responden a esquema
adecuado de antibiticos y la administracin de
antibiticos ser por tiempo prolongado, sin
que exista actualmente evidencia para
recomendar el tiempo ptimo para la
administracin de dicha terapia. El drenaje del
absceso pulmonar mediante neumotoma
puede estar indicado en algunos casos.
II
BTS, 2009

Infeccin Metastsica. Los pacientes con
NAC pueden desarrollar ocasionalmente
infeccin metastsica, reportndose por esta
complicacin meningitis, peritonitis,
endocarditis y artritis sptica, por otra parte, se
puede presentar pericarditis purulenta en
relacin directa con un empiema
II
BTS, 2009

En los pacientes que no presentan la mejora
esperada, se debe efectuar una revisin de:
historia clnica, examen fsico, esquema de
antibiticos, y de todos los resultados de
gabinete y laboratorio por un experto
D
BTS, 2009

Con la finalidad de obtener nueva informacin
en aquellos pacientes sin mejora repetir
radiografas de trax, determinacin de
protena C reactiva, conteo de clulas blancas
as como recoleccin de nuevos especmenes
para pruebas bacteriolgicas y considerar
referencia del paciente con neumlogo
D
BTS, 2009
E
E
R
E
R

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

37

La toracocentesis temprana se encuentra
indicada en todos los pacientes con derrame
paraneumnico
D
BTS, 2009

Ante la presencia de empiema franco lquido
pleural claro con pH < 7.2 se debe efectuar
drenaje mediante sonda endopleural
D
BTS, 2009

En los casos de desarrollo de absceso pulmonar
se deben considerar la presencia de
anaerobios, bacilos entricos gramnegativos y
S. Milleri
En absceso pulmonar se debe considerar
terapia antimocrobiana por ms de 6 semanas
dependiendo de repuesta clnica y debe
considerarse el drenaje quirrgico en algunos
casos.
Buena prctica




4.5 Criterios de referencia
4.5.1 Tcnico-Mdicos
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin o Unidad de Cuidados Intensivos



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El ndice de severidad de Neumonia (CURB
65), es el modelo ms ampliamente usado en
el tratamiento de la NAC, estratifica a los
pacientes en 5 categoras basadas en
mortalidad a los 30 das. Otorga un punto por
cada parmetro presente: confusin, urea
mayor de 30mg/dl, presin sangunea
(sistlica menos de 90 mm Hg o diastlica
menos de 60 mm hg) y edad mayor de 65
aos.

Ilb
BTS, 2009


Basado en la informacin disponible en la
valoracin inicial se puede estratificar al
paciente de acuerdo al incremento del riesgo
de mortalidad (puntaje de 0; 0.7%, puntaje de
1; 2.1%, puntaje de 2; 9.2 %, puntaje de 3 a 5;
15-40 %).
lb
BTS, 2009

R
R
/R
E
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

38

Los pacientes con CURB 65 de 3 o ms estn
en el riesgo alto de muerte y deben ser
valorados y manejados por el mdico
especialista.
Los que tienen CURB 65 de 4 y 5 deber
valorarse la necesidad de ingreso a UCI.
B
BTS, 2009

Un patrn similar de incremento de la
severidad de la Enfermedad fue reportado
cuando solo se consideraron los parmetros
clnicos (CRB65).
El riesgo de mortalidad por cada parmetro fue:
puntaje de 0; 1.2%, Puntaje de 1; 5.3%,
Puntaje de 2; 12.2 %, puntaje de 3 a 4; mas
33%
Ib
BTS, 2009


En los pacientes que tienen CURB 65 de 1 a 2
se incrementa el riesgo de mortalidad por lo
que deben de ser referidos al Hospital,
principalmente aquellos con puntaje de 2
B
BTS, 2009

Los pacientes que tienen CRB 65 de 3 o ms
tienen alto riesgo de muerte y requieren
admisin urgente al hospital
B
BTS, 2009

Con el objetivo de mejorar la estratificacin de
los pacientes que requieren UCI la Sociedad
Americana de Trax (SAT) propuso el uso de
criterios mayores y menores
Los criterios menores se han ampliado
incluyendo las variables del CURB65. Paciente
con NAC que cubra un criterio mayor y o 3
criterios menores deben de ingresar a UCI
(Anexo 6.3, Cuadro 5)
II
ITAS/ATS, 2007

La admisin directa a UCI es requerida cuando
el paciente requiere vasopresores o tiene
insuficiencia respiratoria aguda que requiere
intubacin y asistencia mecnica a la
ventilacin
Fuerte
IDSA/ATS, 2007

La admisin directa a UCI es recomendada para
pacientes con 3 criterios menores de acuerdo a
la SAT
Moderada
IDSA/ATS, 2007

E
E
R
R
R
R
R

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

39

4.6 Vigilancia y seguimiento


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

No hay evidencia sobre el valor de repetir la
radiografa de trax a las 6 semanas despus
del alta hospitalaria en los sujetos que han
evolucionado satisfactoriamente.
IVb
BTS,2009

No es necesario repetir una radiografa de trax
en los pacientes que al alta hospitalaria su
recuperacin clnica haya sido satisfactoria
D
BTS, 2009

Se debe solicitar una Rx de trax a las 6
semanas del alta hospitalaria en aqullos
pacientes con persistencia de sntomas o
signos fsicos o quienes tengan un alto riesgo
de patologa maligna especialmente pacientes
> 50 aos.
D
BTS, 2009

Se espera una mejora de la enfermedad dentro
de las primeras 48 horas en los pacientes con
NAC de baja severidad
III
BTS,2009

Revisar al paciente con NAC de baja severidad
a las 48 horas de iniciado el tratamiento o
antes si hay indicacin clnica, en aquellos
pacientes que no mejoran considere el envo al
hospital o solicite radiografa de trax
D
BTS,2009

En pacientes con baja y moderada severidad de
la NAC es preferible el uso de antibiticos por
va oral.
II
BTS,2009

El paciente con alta severidad de la
enfermedad debe ser tratado con medicamento
va parenteral. No existe recomendacin del
tiempo para hacer el cambio a va oral , se debe
hacer una evaluacin individualizada
II
BTS,2009
E
R
E
R
R
E
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

40

Los pacientes tratados en forma inicial con
antibiticos parenterales deben cambiarse a va
oral tan pronto como ocurra una mejora clnica
y la temperatura sea normal durante 24 horas.
B +
BTS,2009

En el paciente hospitalizado el pulso, presin
sangunea, frecuencia respiratoria,
temperatura, saturacin de oxgeno y estado
mental deben medirse en forma inicial y por lo
menos 2 veces al da
III
BTS,2009

El pulso, presin sangunea, frecuencia
respiratoria, temperatura, saturacin de
oxgeno deben ser monitoreados en el paciente
por lo menos dos veces al da y ms
frecuentemente en aquellos con neumona
severa o que requieren terapia con oxgeno.
C
BTS,2009

Durante la hospitalizacin los resultados de
laboratorio que hubieran resultado patolgicos
se repetirn segn la evolucin clnica del
paciente, que en la mayora de los casos suele
ser satisfactoria en el plazo de 3 a 7 das
III
[E: Shekelle]
Pachn J, et al. 2003

Cuantificar la protena C reactiva y repetir la
radiografa de trax en los pacientes que no
progresan satisfactoriamente despus de 3 das
de tratamiento
B +
BTS, 2009

En estudios observacionales y de seguimiento
se ha reportado que la alteracin de uno o ms
factores (temperatura, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, estado mental, presin
sangunea, capacidad de tolerar la va oral) en
los pacientes dados de alta incrementa la
mortalidad y la readmisin hospitalaria
III
BTS, 2009


Los pacientes debern ser evaluados 24 horas
antes de ser dados de alta a su domicilio, no
deben presentar ms de una de las siguientes
caractersticas: temperatura >37.8
o
, frecuencia
cardiaca > 100/min, frecuencia respiratoria >
24/min, presin sangunea sistlica < 90
mmHg, saturacin de oxgeno < 90%,
incapacidad para tolerar la va oral y estado
mental anormal
B +
BTS, 2009

Todos los pacientes hospitalizados dados de
alta debern ser evaluados alredor de las 6
semanas por el mdico de primer nivel o en su
HGZ correspondiente
D
BTS, 2009
R
E
E
R
R
R
R
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

41

Durante el alta o el seguimiento al paciente se
le debe ofrecer informacin acerca de la NAC
D
BTS, 2009

Los pacientes con criterios de alta severidad de
la enfermedad, deterioro y aquellos que no
responden adecuadamente al tratamiento
deben ser transferidos a unidades de cuidados
intensivos
IV a
BTS, 2009

La persistencia de hipoxia con PaO
2
< 8kPa a
pesar de la administracin mxima de oxgeno,
hipercapnia progresiva, acidosis severa (ph <
7.26), choque o deterioro en el estado de
alerta deben ser atendidos en unidades de
cuidados intensivos para asistencia ventilatoria
y apoyo cardiovascular
IV a
BTS, 2009

Los pacientes con NAC admitidos a unidades
de cuidados intensivos debern ser manejados
por especialistas con entrenamiento en
cuidados intensivos en colaboracin estrecha
con el neumlogo
D
BTS, 2009


4.7 Das de incapacidad en donde proceda


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Existe dentro del IMSS una herramienta
conocida como consejero mdico en donde se
puede determinar el tiempo aproximado de
incapacidad, tomando en cuenta la carga de
trabajo (sedentario, ligero, pesado, muy
pesado)
III
(Shekelle, 1999)
Consejero Mdico IMSS

La duracin de la incapacidad debe
individualizarse, depende de la edad de la
persona, estado general de salud, comorbilidad,
gravedad de la neumona, complicaciones,
inmunocompetencia, tipo de microorganismo
causal, susceptibilidad del microorganismo a las
medidas teraputicas, cumplimiento del
tratamiento por parte del enfermo y el
tabaquismo.
C
(Shekelle, 1999)
Consejero Mdico IMSS
R
E
E
R
R
E

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

42
Algoritmos



Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

43

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

44

5. Definiciones Operativa


Factores de riesgo: condiciones que favorecen la presentacin de alguna patologa.

La Organizacin Mundial de la Salud ha definido a la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)
como una infeccin de los pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos
fuera del mbito hospitalario y que determinan la inflamacin del parnquima pulmonar y de los
espacios alveolares (CMAJ / JAMC, 2000). La NAC es aquella patologa que adquiere la poblacin en
general y se desarrolla en una persona no hospitalizada o en los pacientes hospitalizados que presentan
esta infeccin aguda en las 24 a 48 horas siguientes a su internacin.

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

45

6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre: prevencin, diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida
en la comunidad en adultos .
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica, a partir de las
preguntas clnicas formuladas sobre neumona adquirida en la comunidad en adultos, en las siguientes
bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Ministry of Health Clinical Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence,
National Library of Guidelines, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice
Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las Guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso

Se seleccionaron 3 guas:
1. British Thoracic Society (BTS) guidelines for the management of community acquired
pneumonia in adults: update 2009
2. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society (IDSA/ATS) Consensus
Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007
3. Management of community-acquired pneumonia in the home: an American College of Chest
Physicians clinical position statement. Chest 2005

Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo
en: Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras clave;
prevention, diagnosis, treatment, community acquired pneumonia, adults, prevencin, diagnstico,
tratamiento, neumona adquirirda en comunidad, adultos , la bsqueda se limit a revisiones
sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados, en idioma ingls y espaol, publicados a
partir del 2000.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante
consenso.

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

46

6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin

Criterios para gradar la evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad
i
. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L

, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R

2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.


Escala de evidencia y recomendacin utilizada por Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society (IDSA/ATS) Consensus Guidelines on the Management
of Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007

Nivel de
evidencia
Definicin Grado Recomendacin
I Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados bien diseados
Fuerte
II Evidencia de ensayos clnicos no aleatorizados (estudios de
cohorte, series de casos y estudios de casos y controles) bien
diseados. Incluye tambin algunas series de casos en los cuales
el anlisis sistemtico del patrn de la enfermedad y/o etiologa
microbiana fue conducida, as como reporte de datos o nuevas
terapias que no fueron recolectadas en estudios aleatorizados


Moderada
III Evidencia de estudios de casos y opiniones de expertos.
Baja




Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

47
Escala de evidencia y recomendacin utilizada por British Thoracic Society (BTS) guidelines
for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009


Nivel de
evidencia
Definicin Grado Recomendacin
1a Buena evidencia de revisiones sistemticas de estudios
diseados para responder a la pregunta de inters
A+
1b Uno o ms estudios rigurosos diseados para responder a la
pregunta pero no combinados formalmente
A-
II Uno o ms estudios clnicos prospectivos no rigurosos para
responder la pregunta
B+
III Uno o ms estudios clnicos retrospectivos no rigurosos para
responder la pregunta
B-
IVa Combinacin formal de la visin de expertos clnicos C
IVb Otra informacin D



Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la gua clnica (shekelle).

Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios
clnicos aleatorizados
A. Directamente basada en evidencia categora I.
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatorizacin
B. Directamente basada en evidencia categora II
recomendaciones extrapoladas de evidencia I.
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora III
o en recomendaciones extrapoladas de evidencia
categoras I II.
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes,
opiniones o experiencia clnica de autoridades en
la materia o ambas
D. Directamente basada en evidencia categora IV
o de recomendaciones extrapoladas, de evidencias
categora II III














Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

48

6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

Cuadro 1. Recomendacin de inmunizaciones

Tipo vacuna

Descripcin
vacuna

Indicaciones

Contraindicaciones

Eficacia
Va adm. dosis e
Intervalo
aplicacin

conservacin






Vacuna Anti
neumocccica 23
valente
Polisidos
neumonccicos
purificados de
Streptococus
pneumonia con
23 serotipos

Adultos con riesgo alto
de infeccin
neumocccica por
disfuncin esplnica,
enfermedad de
Hodgkin,mieloma
mltiple, alcoholismo,
cirrosis,insuficencia
renal,fistula
LCR,EPOC,cardiopatia y
diabetes, personal
ocupacionalmente
expuesto
Fiebre >38.5oC,
personas con
reacciones severas a
los componentes de la
vacuna, haber
padecido la
enfermedad, en
Embarazadas menores
de 2 aos edad

El 80% adultos
saludables que reciben la
vacuna antineumoccica
desarrollan aumento
significativo de
anticuerpos a los
serotipos de la vacuna ,
la respuesta inmune en
los ancianos y las
personas que padecen
enfermedades crnicas e
inmunodeficiencias es
ms baja







Subcutnea,IM,
regin deltoidea,
una dosis 0.5ml y
refuerzo a los 5
aos, en pacientes
hemoflicos se
aplicar{a por va
subcutnea

Conservarse 2
y 8 Grados C
en
refrigerador y
termo 4 y 8
C













Vacuna
Antiinfluenza

Vacuna
polivalente de
virus
inactivados,alta
mente
purificada, qu
incluye 2 cepas
de virus
influenza A y
uno de B
seleccionados de
acuerdo perfil
epidemiolgico
del ao
respectivo,debid
o al cambio
antignico que
se produce cada
ao es necesario
modificar la
composicin de
la vacuna cada
ao

Adultos mayores de 60
aos de edad y mayores
de 6 meses de edad
quienes debern recibir
la vacuna fraccionada,
en pacientes con
afecciones pulmonares
crnicas como
bronquitis,
enfisema,asma,bronquie
ctasias,tuberculosis
pulmonar, afeccin
cardiacas,afeccionerenal
es,diabetes,anemia
severa e
inmunosupresin
incluyendo VIH
asintomtico, pacientes
transplantados, personal
ocupacionalmente
expuesto
Personas alrgicas a
las protenas de
huevo, a las protenas
virales y a otros
componentes de la
vacuna, en fiebre >
38.5o C, haberse
aplicado el biolgico
en menos de un ao
,en embarazadas

La inmunizacin activa
es eficaz se administra
una masa suficiente de
antgenos muy
semejantes a los de las
cepas de virus
prevalentes

La inmunizacin
activa es eficaz se
administra una masa
suficiente de
antgenos muy
semejantes a los de
las cepas de virus
prevalentes

Conservarse 2
y 8 Grados C
en
refrigerador y
termo 4 y 8
C

Fuente: Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of
Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

49

Cuadro 2. Estudios de Neumona Adquirida en Comunidad realizados en el Reino Unido

Fuente: British Thoracic Society (BTS) guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update
2009

Cuadro 3. Modelo Predictivo para el pronstico de la NAC

Caractersticas Puntos
Factores demogrficos
Edad varones N aos
Edad mujeres N aos -10
Vive en asilo? +10

Enfermedad de base
Neoplasia +30
Enfermedad heptica +20
Insuficiencia cardiaca +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Enfermedad renal +10

Exploracin
Deterioro nivel de conciencia +20
FR> 30 resp./min +20
FC> 125 lat./min +10
PAS< 90 mmHg +20
Temperatura < 35 o > 40 C +15

Exmenes de laboratorio
pH < 7,35 +30
BUN > 30 mg/dl +20
Sodio < 134 mEq /l +20
Comunidad 1
estudio*(n=236)
Hospital 5 estudios**
(n=1137)
Cuidados intensivos4***
estudios (n=185
Streptococo Pneumonie 36 (29.9 a 42) 39(36.1 a 41.8) 21.6 (15.9 a 28.3)
Haemophillus influenzae 10.2(6.3 a 14.0) 5.2(4.0 a 6.6) 3.8 (1.5 a 7.6)
Legionella spp 0.4(0.01 a 2.3) 3.6 (2.6 a 4.9) 17.8(12.6 a 24.1
Staphylcoccus aureus 0.8 (0.1 a 3.0) 1.9(1.2 a 2.9) 8.7(5.0 a 13.7)
Moxarella Catarrhalis ????? 1.9(0.6 a 4.3) ????
Bacilos entricos gram(-) 1.3(0.3 a 3.7) 1.0(0.5 a 1.7) 1.6(0.3 a 4.7)
Mycoplasma Pneumonie 1.3 (0.3 a 3.7) 10.8(9.0 a 12.6) 2.7(0.9 a 6.2)
Chlamydophila
pneumonieae
????? 13.1(9.1 a 17.2) ???
Chlamydophila psittaci 1.3(0.3 a 3.7) 2.6(1.7 a 3.6) 2.2(0.6 a 5.4)
Coxiella Burnetti 0(0 a 1.6) 1.2(0.7 a 2.1) 0 (0 a 2.0
Todos los virus 13.1(8.8 a 17.4) 12.8 (10.8 a 14.7) 9.7 )5.9 a 14.9)
Influenza A y B 8.1(4.9 a 12.3) 10.7 (8.9 a 12.5) 5.4(2.6 a 9.7)
Mixtos 11(7.0 a 15.0 14.2(12.2 a 16.3) 6.0 (3.0 a 10.4)
Otros 1.7(0.5 a 4.3) 2(1.3 a 3) 4.9(2.3 a 9.0)
Ninguno 45.3(39 a 51.7) 30.8(28.1 a 33.5) 32.4(25.7 a 39.7)

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

50
Glucosa > 250 mg/dl +10
Hematocrito < 30% +10
PaO
2
< 60 mmHg +10
Derrame pleural +10

Puntos Riesgo Tratamiento
I Algoritmo Bajo Domiciliario
II < 70 Pts Bajo Domiciliario
III 71-90 Pts Bajo Individualizado
IV 91-130 Pts Moderado Hospitalario
V > 130 Pts Alto Hospitalario /UCI
Fuente: Fine MJ, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med
1997:336:243-250




Cuadro 4. ndice de severidad CURB 65

Un punto por cada caracterstica presente
Confusin; estado mental confuso reciente definido en el examen abreviado.
Urea: aumento mayor de 30 mg/dl
Frecuencia respiratoria mayor de 30 x min
Tensin arterial : Presin arterial baja (Sistlica menos de 90 y/o diastlica menos de 60)
Edad :mayor de 65 aos

Fuente: British Thoracic Society (BTS) guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update
2009



Cuadro 5. ndice de severidad CRB65

Un punto por cada caracterstica presente
Confusion: Estado mental confuso reciente definido en el examen mental abreviado.
Frecuencia respiratoria mayor de 30 x min
Tension arterial :Presion arterial baja(Sistolica menos de 90 y/odiastolica menos de 60)
Edad :mayor de 65 aos

Fuente: British Thoracic Society (BTS) guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update
2009


Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

51

Valoracin del Examen mental abreviado para CURB 65 y CRB 65
(cada pregunta con respuesta marcar 1 punto)

Variables Puntaje
Edad
Fecha de Nacimiento
Qu Hora es
Qu ao es
Nombre del Hospital
Reconoce a dos personas (Doctor, enfermera)
Cul es su direccin
Fecha de la Independencia de Mxico
Nombre del Presidente de Mexico

Cuente del 20 al 1
Un puntaje de 8 o menos han sido usados para definir confusin mental
Fuente: British Thoracic Society (BTS) guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update
2009



Cuadro 6. Criterios mayores y menores para NAC severa



CRITERIOS MAYORES

Ventilacin mecnica invasiva
Choque sptico con necesidad de vasopresores
CRITERIOS MENORES

Frecuencia respiratoria mayor o igual 30 respiraciones por minuto.
PaO
2
/FIO
2
menor o igual 250 mmHg.
Opacidades multilobares.
Confusin/desorientacin.
Uremia (NUS mayor o igual 20mg/del)
Leucopenia, menor 4000 cel/mm
3
.
Hipotermia, temperatura central menor 36C.
Hipotensin que requiere agresiva reanimacin con lquidos.

Fuente: Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of
Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007



Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

52


Cuadro 7. Criterios de estabilidad clnica

Temperatura menor o igual de 37.8C
Frecuencia cardiaca menor o igual a 100 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria menor o igual a 24 respiraciones por minuto.
Presin arterial sistlica mayor o igual a 90 mmHg
Saturacin arterial mayor o igual a 90% PaO2 mayor o igual con Fio2 al aire ambiente
Estado mental normal
Fuente: Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of
Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007





Cuadro 8. Fallas en el tratamiento y diagnstico diferencial de la NAC


Derrame Pleural
Empiema
Absceso Pulmonar
Embolismo pulmonar / infarto
Edema Pulmonar
Carcinoma bronquial
Bronquiectasia
Respuesta lenta en el paciente anciano
Eosinofilia pulmonar/neumona eosinofilica
Neumona criptogenica
Hemorragia pulmonar alveolar
Malformacin congnita pulmonar (secuestro lobar)
Cuerpo extrao intrabronquial

Fuente: Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of
Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007












Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

53





Cuadro 9. Tratamiento recomendado de acuerdo al agente documentado en neumona y
neumona por aspiracin

Patgenos 1 Eleccin Alternativo
S. Pneumonie Amoxiclina 500-1.0 g 3/da
oral o Penicilina 2 000.000
c/6 hrs IV
Claritromicina 500 mg cada 12 hrs VO
Cefuroxima 0.75-1-5g cada 8 hrs
Cefotaxima 1-2 g cada 8 hrs IV
Ceftriaxona 2 g cada 24 hrs IV
M. Pneumonieae

C. Pneumonieae
Claritromicina 500 mg VO
cada 12 hrs o IV
Doxiciclina 200 mg dosis de
impregnacin continuar con 100 mg
c/24 hrs Fluoroquinolona IV o VO
C Psittaci
C Burnetii
Doxiciclina 200 mg dosis de
impregnacin continuar con
100 mg c/24 hrs
Claritromicina 500 mg VO cada 12 hrs o
IV
Legionella sp. Fluoroquinolona VO o IV Claritromicina 500 mg cada 12 hrs VO
IV (o azitromicina en pases donde e use
para manejo de neumona
H. Influenzae No produtores de B-lactamasa
amoxicilina 500 mg IV u oral
c/8 hrs
Productores de B-lactamasa .
Coamoxiclavunato. 625 mg
3/dia VO 1.2 g 3/da IV
Cefuroxima 0.75-1-5g cada 8 hrs
Cefotaxima 1-2 g cada 8 hrs IV
Ceftriaxona 2 g cada 24 hrs IV
Fluoroquinolonas oral o IV
Bacilos entricos G (-) Cefuroxima 1.5g c/8h IV o
Cefotaxima 1-2g c/8h IV o
Ceftriaxona 1-2g c/12h IV
Flouroquinolonas IV o Imipenem 500mg
c/6h IV o Meropenem 500-1000mg IV
c/8h
P. Aeuriginosa Ceftazidima 2g c/8h IV +
Gentamicina o Amikazina o
Tobramicina
Ciprofloxacino 400mg IV c/12h o
Piperacilina 4g c/8h IV +
Aminoglocosido o Tobramicina
S. aureus No eurotoxic resistente
Dicloxacilina 1-2g c/6h IV c/s
Rifampicina 600mg VO c/24h
o c/12h
Meticilino resistente Vancomicina 1-2g
IV c/12h o linezolid 600mg IV c/12h o
teicoplanina 400mg IV c/12h c/s
rifampicina 600mg c/24
Neumona por
aspiracin
Amoxiclav 1.2g c/8h IV Buscar ayuda microbiolgica local
Fuente: British Thoracic Society (BTS) guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update
2009







Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

54


Figura 1. Evaluacin de la severidad de NAC en pacientes
hospitalizados
Tratar de acuerdo al
juicio clnico
y puntaje de
severidad CURB 65
0-1
2
3-5
Riesgo Bajo
Riesgo Moderado
Riesgo de muerte 9%
Riesgo Alto
Riesgo de muerte 15-40%
Riesgo de muerte <3%
Hospital
Cuidados de
apoyo
Examenes
microbiolgicos
Antibiticos
empricos ( cuadro
9)
Valoracin
urgente mdico
epecialista
Decidir
transferencia a
UCI No
Si
Tratamiento en Casa
Antibiticos empricos
(cuadro 9 )
Tratar en hospital
Antibiticos completos
( cuadro 9)
Ingreso a Hospital
Cuidados de
apoyo
Examenes
microbiolgicos
Antibiticos
empricos (cuadro
9)
Otras razones
para su
admisin
(inestable,
comorbiliad,
estatus social)
CURB 65 Puntaje de Severidad
Un punto por cada caracterstica presente
Confusin
Urea >30 mg/dl
Frecuencia Respiratoria 30/min
Tensin Arterial (Sistlica < de 90 mmHg o diastlica < de 60mmHg)
Edad 65 aos










Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

55
Figura 2. Evaluacin de la severidad en NAC en pacientes
externos
CRB 65 Puntaje de Severidad
Un punto por cada caracterstica presente
Confusin
Frecuencia Respiratoria 30/min
Tensin Arterial (Sistlica < de 90 mmHg o diastlica < de 60mmHg)
Edad 65 aos
Tratar de acuerdo
al juicio clnico
y puntaje de
severidad CRB 65
0
1-2
3-4
Riesgo Bajo
Riesgo Moderado
Riesgo Alto
Referir a Hospital
de
manera
urgente y
administrar
antibiticos de
manera emprica
Referir a Hospital
Puede ser tratado
en casa con
Antibiticos
empricos (cuadro
9)




Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

56
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
1959 Amikacina
15 mgs/kg/da
(ajustar de acuerdo
a funcin renal)
Inyectable
Frasco de 500 mg/
envase con 1 2
frascos mpula con
2 ml
5,7,10 das
Bloqueo
neuromuscular,
ototxicidad,
nefrotxicidad,
hepatotxicidad.

Con anestsicos
generales y
bloqueadores
neuromusculares se
incrementa su efecto
bloqueador. Con
cefalosporinas aumenta
la
eurotoxicidad. Con
diurticos de asa
aumenta la
ototoxicidad y
eurotoxicidad.
Hipersensibilidad al frmaco.

1929


Ampicilina
1.5-3 gramos cada 6
horas
Tableta o cpsula de
500 mg/envase con
20 tabletas o
cpsulas

5, 7, 10 das
Nusea, vmito,
reacciones de
hipersensibilidad
que incluye choque
anafilctico, glositis,
estomatitis, fiebre,
sobreinfecciones
Con anticonceptivos
hormonales disminuye
el efecto
anticonceptivo. Con
alopurinol aumenta la
frecuencia de eritema
cutneo. Con
probenecid aumenta la
concentracin
plasmtica de
ampicilina. Sensibilidad
cruzada con
cefalosporinas y otras
penicilinas.
Hipersensibilidad al frmaco

1931
Inyectable
Frasco de 500 mg/
envase con frasco
mpula y 2 ml de
diluyente
2128 Amoxicilina
500 mgs cada 8
horas
Cpsula 500 mgs/
envase con 12 15
cpsulas
7,10 das
Nusea, vmito,
diarrea.

Con probenecid y
cimetidina aumentan
su concentracin
plasmtica.
Hipersensibilidad a las penicilinas o a las
cefalosporinas.



Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

57



Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
210

Amoxicilina /cido
clavulnico
500- 1000 mgs
cada 8 horas
Inyectable
Frasco mpula con
amoxicilina 500
mgs-cido
clavulnico 100
mgs/ envase con un
frasco mpula co o
sin 10 ml de
diluyente

7,10 das
Nusea, vmito,
diarrea.

Con probenecid y
cimetidina aumentan
su concentracin
plasmtica.
Hipersensibilidad a las penicilinas o a las
cefalosporinas.

2230
Tableta con
amoxicilina 500
mgs-cido
clavulnico 125
mgs/ envase con 12
16 tabletas
1969 Azitromicina
500 mgs cada 24
horas
Tableta 500 mgs/
envase con 3 4
tabletas
3,5 das
Diarrea, heces
blandas, malestar
abdominal, nuseas,
vmito y flatulencia.
Se ha precipitado
ergotismo al
administrar
simultneamente con
algunos antibiticos
macrlidos. As mismo
estos antibiticos
alteran el metabolismo
microbiano de la
digoxina en el intestino
en algunos pacientes.
No tomar en forma
simultnea con
anticidos. Junto con
otros macrlidos,
pueden producir
interacciones con los
medicamentos por
reducir su metabolismo
heptico por enzimas
P450
Hipersensibilidad al frmaco o a
cualquiera de los antibiticos
macrlidos.



Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

58

Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
5284

Cefepima
500 mgs- 2 gramos
cada 12 horas
Inyectable
Frasco 500 mgs/
envase con un
frasco mpula y
ampolleta con 5 ml
de diluyente
7,10 das
Cefalea, nusea,
reacciones alrgicas.

Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el riesgo de
lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.

Hipersensibilidad al frmaco.

5295
Inyectable
Frasco 1 gr/ envase
con un frasco
mpula y ampolleta
con 3 o 10 ml de
diluyente
1935 Cefotaxima
1-2 gramos cada 8
horas
(dosis mxima 12
gramos)
Inyectable
Frasco mpula 1
gramo/ envase con
un frasco mpula y
4 ml de diluyente
5,7,10 das
Anorexia, nusea,
vmito, diarrea,
colitis
pseudomembranosa,
dolor en el sitio de la
inyeccin, erupcin
cutnea, disfuncin
renal.

Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el riesgo de
lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.

Hipersensibilidad al frmaco.

4254 Cefttazidima
1-2 gramos cada 8
horas
Inyectable
Frasco con 1
gramo/ envase con
un frasco mpula y
3 ml de diluyente
5,7,10 das
Angioedema,
broncoespasmo,
rash, urticaria,
nusea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomembranosa,
neutropenia, en
ocasiones
agranulocitosis,
flebitis.
Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el riesgo de
lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.

Hipersensibilidad al frmaco.

1937 Ceftriaxona
1 gramo cada 12
horas
Inyectable
Frasco con 1
gramo/ envase con
un frasco mpula y
10 ml de diluyente
5,7, 10 das
Angioedema,
broncoespasmo,
rash, urticaria,
nusea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomembranosa,
neutropenia, en
ocasiones
agranulocitosis,
flebitis.
Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el riesgo de
lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.

Hipersensibilidad al frmaco.



Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

59

Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
4255

Ciprofloxacino
400 mgs cada 12
horas
(ajustar de acuerdo
a funcin renal)
Tableta o cpsulas
250 mgs/ envase
con 8 tabletas o
cpsulas

5, 7, 10 das
Cefalea,
convulsiones,
temblores, nusea,
diarrea, exantema,
candidiasis bucal.

Los anticidos reducen
su absorcin oral. El
probenecid aumenta los
niveles plasmticos de
ciprofloxacino. Con
teofilina se aumentan
los
efectos neurolgicos.
Hipersensibilidad a quinolonas, lactancia
materna y nios.

4259
Inyectable
Frasco mpula 200
mgs/ envase con un
frasco mpula o
bolsa con 100 ml
2132 Claritromicina
500 mgs cada 12
horas (ajustar de
acuerdo a funcin
renal)
Tableta 250 mgs/
envase con 10
tabletas
10-14 das
Nusea, vmito,
dispepsia, dolor
abdominal, diarrea,
urticaria, cefalea.
Incrementa los efectos
de terfenadina,
carbamazepina,
cisaprida, digoxina,
ergotamina, teofilina,
zidovudina y triazolam.
Hipersensibilidad al frmaco.

1971

Eritromicina
1 gramo cada 6
horas
Tabletaso cpsulas
500 mgs/envase
con 20 tabletas o
cpuslas

5,7, 10 das
Vmito, diarrea,
nusea, erupciones
cutneas, gastritis
aguda, ictericia
colesttica.
Puede incrementar el
riesgo de efectos
adversos con
corticoesteroides,
teofilina, alcaloides del
cornezuelo de centeno,
triazolam,
valproato, warfarina,
ciclosporina,
bromocriptina,
digoxina, disopiramida.
Hipersensibilidad al frmaco, colestasis,
enfermedad heptica.

2134
Inyectable 1 gramo/
envase con un
frasco mpula


Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

60


Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
4301

Ertapenem
Segn depuracin
de creatinina

a) >60ml/min =
1gr cada 24hrs

b) 30-60ml/min =
1gr cada 24hr

c) <30ml/min =
500mgs cada 24hrs
Inyectable
Frasco mpula de 1
gramo/ envase con
un frasco mpula
con liofilizado

7,10 das
Diarrea, nusea, ,
vmito, cefalea,
vaginitis, flebitis,
tromboflebitis.

Cuando se administran
al mismo tiempo
ertapenem y
probenecid, el
probenecid compite por
la secrecin tubular
activa, por lo que inhibe
la excrecin renal del
ertapenem. Eso causa
aumentos de la
semivida de eliminacin
(19%) y de la
exposicin sistmica
(25%) al
ertapenem. No es
necesario hacer ningn
ajuste de la dosificacin
cuando se
coadministran
ertapenem y
probenecid. Puede
disminuir los
niveles sricos del cido
valproico
Hipersensibilidad al frmaco. Debido a
que se emplea clorhidrato de lidocana
como diluente, la administracin
intramuscular est contraindicada en los
pacientes con hipersensibilidad a los
anestsicos locales de tipo amida, en
estado de choque
intenso o con bloqueo cardiaco.

5285
Inyectable
Frasco mpula de 1
gramo/ envase con
un frasco mpula
con liofilizado y una
ampolleta con 3.2
ml de diluyente

5265

Imipenem y Cilastatina
500 mgs- 1 gramo
cada 6 a 8 horas
(ajustar de acuerdo
a funcin renal)
Inyectable
Frasco mpula con
imipenem 500 mgs
y cilastatina 500
mgs/envase con
frasco mpula o
envase con 25
frascos mpula
7, 10 das
Convulsiones,
mareo, hipotensin,
nusea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomembranosa,
tromboflebitis en el
sitio de la inyeccin,
hipersensibilidad
propia o cruzada con
penicilinas o
cefalosporinas.
Ninguna de
importancia clnica.

Hipersensibilidad al frmaco y a los
betalactmicos.



Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

61


Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
4249

Levofloxacino
750 mgs cada 24
horas (ajustar de
acuerdo a funcin
renal)
Inyectable
equivalente a 500
mgs/envase con
100 ml

5, 7, 10 das
Diarrea, nusea,
flatulencia, dolor
abdominal, prurito,
rash, dispepsia,
mareo, insomnio.
Puede prolongar la vida
media de teofilina,
puede aumentar los
efec-
os de warfarina sus
derivados, su
administracin
concomitante con
AINES puede
incrementar el riesgo
de estimulacin del
sistema nervioso
central y de crisis
convulsivas.
Hipersensibilidad a las quinolonas.

4300
Tableta de 750
mgs/ envase con 7
tabletas
5291

Meropenem
500 gramos 2
gramos cada 8 horas
(ajustar de acuerdo
a funcin renal)
Inyectable
Frasco mpula 500
mgs/ envase con 1
10 frascos mpula

7,10 das
Tromboflebitis,
prurito, urticaria,
dolor abdominal,
nusea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomembranosa,
cefalea,
convulsiones y
candidiasis.

El probenecid prolonga
la vida media.

Hipersensibilidad al frmaco y a otros
antibiticos betalactmicos, menores de
3 meses de edad, epilpticos.

5292
Inyectable
Frasco mpula 1
gramo/ envase con
1 10 frascos
mpula
4252

Moxifloxacino
400 mgs cada 24
horas (ajustar de
acuerdo a funcin
renal)
Tableta 400
mgs/envase con 7
tabletas

5, 7, 10 das
Cefalea,
convulsiones,
temblores, nusea,
diarrea, exantema,
candidiasis bucal.
Los anticidos reducen
su absorcin oral. El
probenecid aumenta los
niveles plasmticos de
ciprofloxacino. Con
teofilina aumentan los
efectos neurolgicos
adversos.
Hipersensibilidad a quinolonas, lactancia
materna y nios.

4253
Inyecable
Cada 100 ml
contiene 160 mgs.
Envase con bolsa
flexible o frasco
mpula con 250 ml
(400 mgs)


Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

62

Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
4592 Piperacilina/Tazobactam
4.5 gramos cada 8
horas
(ajustar de acuerdo
a funcin renal)
Inyectable
Frasco ,pula con
piperacilina 4 gr y
tazobactam 500
mgs/ envase con
frasco mpula
7,10 das
Trombocitopenia,
nefritis intersticial,
eritema multiforme,
colitis
pseudomembranosa,
rash, diarrea,
nusea, vmito,
cefalea,
constipacin,
insomnio.
Incompatibilidad fsica
con aminoglucsidos
por lo cual se tienen
que administrar en
forma separada.
Disminuye la eficacia
teraputica de
los aminoglucsidos.
Con Probenecid
incrementa sus niveles.
Hipersensibilidad al frmaco.


Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

63

7. Bibliografa


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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

65

8. Agradecimientos


El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin
de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda
y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.


Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Mario Madrazo Navarro Director
Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Seplveda Gutirrez CMN Siglo
XXI D.F
Dr. Roberto Manuel Surez Moreno Director Mdico
Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Seplveda Gutirrez CMN Siglo
XXI D.F
Dr. Efrain Arizmendi Uribe Delegado
Delegacin Norte del D.F
Dr. Ricardo Avils Hernndez Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Norte del D.F
Dr. Alfonso Corts Escalona Director
UMF No 41 .Delegacin Norte del D.F
Dr. Jaime A. Saldivar Cervera Director
Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza UMAE Centro Mdico
Nacional La Raza. D.F.
Dr. Luis Carlos Bonilla Rivera Director Mdico
Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza UMAE Centro Mdico
Nacional La Raza. D.F.
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Director
Hospital de Especialidades CMN Manuel vila Camacho UMAE Puebla
Dr. Jos Manuel Galicia Ramos Director Mdico
Hospital de Especialidades CMN Manuel vila Camacho UMAE Puebla
C.P Jorge Ro Prez Delegado
Delegacin estatal Quintana Roo
Dr. Manuel Humberto Prez Carrillo Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin estatal Quintana Roo
Dr. Moises Alejandro Toledo Pensamiento Director
Hospital General de Zona #3, Cancn , Quintana Roo
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)



Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

66



9. Comit acadmico


Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador





Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

67




10. Directorio




DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL


Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Mario Madrazo Navarro
Coordinador de Unidades Mdicas de
Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas






Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

68

11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y suplente del
presidente
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Titular 2008-2009
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Titular 2008-2009
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2008-2009
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Secretario Tcnico

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