NEUROPSICOFARMACOLOG A

REVISTA
COLEGIO DOMINICANO DE
NEUROPSICOFARMACOLOG A
ao 2008 volumen 5-1 enero_diciembre 2008
COLEGIO DOMINICANO DE
NEUROPSICOFARMACOLOGIA
Directiva 2007-2009
Dr. Rafael Johnson
Presidente
Dra. Daisy Acosta
Vice-presidente
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Secretario General
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CONSEJO EDITORIAL
Revista Neuropsicofarmacolog a
Editor(a):
Consejeros nacionales:
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Coordinacin T cnica:
Lic. Natacha Guzmn
EDITORIAL
El estudio o anlisis del lenguaje en neurociencia en sus mltiples aspectos ha sido tema de reflexin
desde la remota Antigedad. Una buena parte de estas reflexiones han encontrado la manera ms
adecuada de que las palabras coincidan de la forma ms precisa con las ideas o con los hechos.
En la edad moderna los pensadores en esta compleja materia trataron de eliminar de las proposiciones
cientficas o filosficas toda aseveracin que no tuviese un asidero firme en la realidad demostrable.
La Neurociencia ha experimentado un enorme desarrollo en las ltimas dcadas, que la ha convertido
en una de las disciplinas mdicas de mayor relevancia en la actualidad.
Ha contribuido a ello, junto con otros factores, el creciente impacto de las enfermedades del sistema
nervioso en las sociedades occidentales.
El incremento de pacientes que sufren accidentes cerebrovasculares, procesos neurodegenerativos
como la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Parkinson, trastornos psiquitricos
como la depresin, la enfermedad Bipolar, la Esquizofrenia, los Trastornos de Ansiedad, han llevado
a las autoridades sanitarias a multiplicar los medios materiales dedicados a la investigacin del
cerebro y de sus alteraciones.
Desde su origen, la Neurociencia se ha caracterizado por un marcado enfoque sinttico e integrador
de todas aquellas ciencias dedicadas al estudio del sistema nervioso.
Desde el punto de vista histrico, 1664 marca para muchos el origen de la neurociencia moderna.
En este ao Thomas Willis (1621-1675) publica su conocido tratado sobre anatoma cerebral Cerebri
Anatome, el primer gran intento de conocer a fondo el sistema nervioso, y muy especialmente,
su porcin enceflica. Este mdico ingls estaba muy influenciado por los escritos del filsofo Ren
Descartes y se interesaba en particular por las implicaciones de la filosofa cartesiana en la compresin
de los trastornos mentales.
Muchas otras fechas fueron significativas e importantes para la descripcin analtica-cientfica de
esta disciplina, pero damos un salto gigante hasta llegar al descubrimiento, a mitad del siglo XX,
de la neuropsicofarmacologa, que representa otra piedra angular en el estudio del cerebro,
especialmente de los trastornos mentales. Se puede decir que, junto con el advenimiento de las
poderosas tcnicas de neuroimagen, es responsable en gran medida del relieve cientfico y social
de que goza en nuestros das la Neurociencia. Hasta 1950 no exista una terapia efectiva para tratar
la esquizofrenia.
El primer frmaco que result til para este propsito fue la clorpromacina, cuyo hallazgo es otra
pieza fascinante de la historia de la Neurociecia.
El neurocirujano francs Henri Laborit (1914-1995) pens que la ansiedad que sufran sus pacientes
antes de la ciruga se deba a la liberacin masiva de la sustancia histamina, lo que tambin tena
el efecto adverso de interferir con la anestesia y provocar en ocasiones una muerte sbita. Para
bloquear la liberacin de esta amina bigena prob varios antihistamnicos intentando encontrar
uno que calmase a los enfermos. Descubri, tras varios intentos, que la clorpromacina era el mejor.
Y con ello empez a pensar que esa accin sedante de este compuesto podra ser til tambin en
algunos trastornos psiquitricos. En 1952, esta idea de Laborit fue investigada por Jean Delay (1907-
1987) y Pierre Deniker (1917-1998), quienes encontraron que la clorpromacina en dosis altas puede
ser muy eficaz para calmar personas con sintomatologa psictica que se muestran agitadas y
agresivas.
Pero el paso de la Neurociencia a la vanguardia de las ciencias, y no slo de las biomdicas, no se
debe tan slo a los espectaculares avances cientficos, sino tambin a la gran cantidad de preguntas
clave sobre la biologa del sistema nervioso que quedan todava por contestar, que la convierten
en un campo especi al mente atracti vo y apasi onante para l a i nvesti gaci n.
En efecto, nos enfrentamos al difcil reto de comprender cmo funciona un organismo de manera
unitaria y cmo desarrolla sus actividades ms complejas y elaboradas. Por eso se entiende que
algunas de esas preguntas se cuenten entre las ltimas grandes incgnitas de la investigacin
biolgica.
Esta nueva entrega de la revista del CDNP, es una muestra de
cmo diversos especialistas abordan temas tan dismiles pero
conectados con ese hilo conductor primario que nos mueve a
participar recurrentemente en estos terrenos, la pasin por
las neurociencias. Gracias por compartir con nosotros este
esfuerzo.
Rafael O. Johnson R.
NEUROBIOLOGA DEL TRASTORNO POR STRESS POST-TRAUMATICO:
COMORBILIDAD DEL DOLOR CRNICO Y SALUD MENTAL
PREVALENCIA DE ENFERMEDADES PSIQUITRICAS EN PACIENTES
CONSUMIDORES DE DROGAS ILCITAS ADMITIDOS EN HOGAR CREA
LUS CANTIZANO, SANTIAGO, REPBLICA DOMINICANA
USO DEL CLORHIDRATO DE SERTRALINA EN EL TRATAMIENTO DE LOS
SNTOMAS DEL TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO EN
MUJERES VIOLADAS SEXUALMENTE
PROBLEMAS CONDUCTUALES COMO SINTOMAS DE HIDROCEFALIA
OBSTRUCTIVA CRONICA. OPTIMO TRATAMIENTO: NEUROENDOSCOPIA
EPIDEMIOLOGIA DEL ESTADO DE DEPENDENCIA DE LOS ADULTOS
MAYORES EN REPBLICA DOMINICANA
CLINICAL CHARACTERISTICS AND COMORBIDITY IN 72 CASES OF
PERIPHERAL NERVE DISEASE ASSOCIATED TO INCREASED IGE
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NEUROBIOLOGA DEL TRASTORNO POR
ESTRS POST-TRAUMATICO:
Dr. Luis Emilio Montalvo-
Arzeno, M. D.
Profesor Emrito de la Universidad
Autnoma de Santo Domingo (UASD).
Profesor de la Escuela de Medicina
del Instituto Tecnolgico de Santo
Domingo (INTEC).
Jefe del Servicio de Salud Mental del
Centro de Diagnstico, Medicina
Avanzada y de Conferencias Mdicas
y Telemedicina (CEDIMAT) de la Plaza
de la Salud Dr. Juan Taveras R. de Santo
Domingo, Repblica Dominicana.
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A. Factores de Riesgo
B. Base Neurobiolgica
C. Algunas sugerencias teraputicas
A. Qu se sabe sobre los factores de riesgo de
sufrir un trastorno por estrs post-traumtico
luego de una experiencia traumtica importante?
Solamente una pequea proporcin de aquellos
expuestos a estrs severo y extremo desarrollan el
PTSD (de 10 a 15%). Breslau y Davis (1987), Mcfarlane
(1990) y Yehuda y Mcfarlane (1995) desafiaron el
viejo concepto de que el PTSD era una respuesta
normal a un estrs anormal.
El DSM IV ha ampliado el criterio sobre el estrs capaz
de generar PTSD con respecto a la primera definicin
en 1980. La muerte de un ser querido por causas
naturales, si es repentina e inesperada, est incluida
en esta expansin del criterio como tambin ser
diagnosticado de una enfermedad que pone en peligro
la vida.
Este nuevo criterio incluye un elemento subjetivo de
parte del paciente. Se trata de que la persona se vea
envuelta en una respuesta de miedo intenso,
indefensin y horror.
Breslau et al (1995) plantea que personas con historia
de trauma eran dos veces ms propensos a ser
expuestos a un nuevo trauma si lo comparbamos con
aquellas que no lo haban sufrido. Ms adelante Breslau
ha planteado eso mismo en pacientes que han sufrido
de depresin mayor.
Esto ha sido confirmado por otros autores citados por
el mismo Breslau (1998) con una explicacin: las
incapacidades funcionales debidas a alteraciones en
las capacidades emocionales, motivacionales y cognitivas
asociadas a trastornos psiquitricos, incluyendo
depresin mayor, podra aumentar la probabilidad de
ser expuesto a experiencias estresantes y a eventos
traumticos del tipo de PTSD.
Otras caractersticas personales asociadas con riesgo
de PTSD incluyen rasgos de personalidad, historia de
trastornos psiquitricos, historia familiar de trastornos
psiquitricos. Segn Breslau y otros (1991) (en Breslau
1998) aquellas personas con puntuaciones altas en
neuroticismo se encuentran tambin en alto riesgo de
sufrir PTSD.
En cuanto a la cronicidad del cuadro Davidson et al
(1991) (en Breslau 1998) comparndolos con casos
no-crnicas reportaron ms sntomas del PTSD
especialmente dos de ellas:
Sobrereactividad al estmulo que simboliza el estresor.
Anestesiamiento emocional a nivel interpersonal.
El aumento de la incidencia de debut de depresiones
y de abuso de sustancias en personas con PTSD y no
en personas que fueron expuestas a trauma sin PTSD
que se observ en el estudio de Breslau del rea de
Detroit nos demuestra que los efectos posteriores al
PTSD llevan a una depresin secundaria y a otras
complicaciones psiquitricas, pero donde el PTSD no
es la causa perse sino un marcador de una vulnerabilidad
pre-existente a la psicopatologa exacerbada por
nuevos traumas. De ah la frecuente comorbilidad que
se da en pacientes con PTSD, lo cual es lo ms frecuente
y no la excepcin.
Entre un 79% y un 88% de sujetos con PTSD renen
criterio de al menos otro trastorno psiquitrico segn
el Survey de Comorbilidad Nacional reportado por
Kessler et al (1995).
La comorbilidad predominante en el PTSD en la
poblacin general son depresin mayor, y trastornos
de ansiedad, aunque tambin se reportan casos de
abuso de sustancias. Esta relacin comparativa con
personas expuestas vs. no expuestas a eventos
traumticos fue la siguiente (Breslau et al 1997) (en
Breslau 1998)
Depresin mayor 18.5% vs. 10.1%
Ansiedad 33.8% vs. 21.9%
Trastorno por alcohol 25.1% vs. 19.1%
Trastorno por drogas 15.2% vs. 9.3%
Los niveles ms altos de diferencia se observaron en
casos de PTSD con exposi ci n a trauma.
El tema de porqu unos y porqu otros no desarrollan
PTSD ha sido analizado en la vieja literatura.
Para no irnos muy lejos Grinker y Spiegel (1945)
distinguieron entre reacciones neurticas y reacciones
normales en una situacin de combate. La primera,
segn ellos, implica mucha regresin del ego. Las
reacciones neurticas predicen un trastorno ms
prolongado.
Horowitz (1986) describi la reaccin de estrs
catastrfi ca aguda caracteri zada por pni co,
desorganizacin cognitiva, desorientacin, disociacin,
insomnio severo y agitacin.
Ms recientemente, la disociacin peritraumtica ha
sido sealada como un predictor especfico del PTSD.
Un estudio de los sobrevivientes de desastre de petrleo
del Mar del Norte realizado por Holen (1993) demostr
que la disociacin durante el momento del trauma
estaba asociada con el diagnstico. Esto ha sido
confirmado por otros estudios citados por Shaler y
Yehuda (1998).
Tambin se ha planteado el poder protector de la
di soci aci n durante el momento del trauma.
Los niveles de cortisol luego del trauma es otro factor
predictivo del PTSD (Mc Farlane et al 1997) los datos
de este investigador muestran bajos niveles de cortisol
en pacientes que luego desarrollaron PTSD y niveles
significativamente altos en aquellos que luego
desarrollaron depresin mayor comparndolos con
aquellos que no desarrollaron ningn trastorno luego
de 6 meses de seguimiento.
Los hallazgos anteriores son consistentes con la teora
que plantea, sobre la base de estudios con animales,
de que una combinacin de alta activacin simptica
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y de baja activacin del eje hipotlamo-pituitario-adrenal (HPA) durante el
estrs puede aumentar la consolidacin de la memoria traumtica.
Estudios con animales demuestran que un aumento de la epinefrina circulante,
inmediata a la exposicin del evento aversivo, lleva a un aumento de
la conducta de evitacin (Mc Gaugh 1998).
Los hallazgos anteriores sugieren que los efectos patognicos del trauma
pueden estar mediados por cambios funcionales en la capacidad del cerebro
a responder a futuros estresores, y al mismo tiempo por un aumento del
aprendizaje y consolidacin de las memorias traumticas (Pitman 1989).
Est bastante claro que el PTSD es el trastorno psiquitrico ms comn en
respuesta a un trauma. Sin embargo, es evidente que eventos traumticos
pueden precipitar trastornos del humor, otros trastornos de ansiedad, abuso
de sustancias, trastornos de la alimentacin, trastornos disociativos y trastornos
de personalidad.
B. Neurobiologa de base al trastorno por stres post traumtico.
Las reacci ones anormal es en el PTSD ocurren en dos ni vel es:
En respuesta a estmulos evocadores del trauma.
En respuesta a estmulos intensos pero NEUTRALES (tal como un timbre o
un ruido fuerte) lo cual denota una prdida de la capacidad discriminacin
de estmulos.
Nos toca ahora explicar lo ms exhaustivo y claro que nos sea posible, los
daos neurobiolgicos profundos y duraderos que se producen en los
pacientes con trastornos por estrs post traumtico a nivel de 4 funciones
de importancia vital en la vida de los seres humanos:
El alerta (arousal) fisiolgico
Las emociones
La cognicin
La memoria
Subjetivamente durante el trauma el sujeto se siente aplastado en cuanto
a estmulos sensoriales incluyendo dolor y/o sufrimiento. Desde el punto
de vista cognitivo abundan las amenazas al yo y/o a seres queridos
importantes. Afectivamente el sujeto est dominado por RABIA, PENA E
INDEFENSION.
Estos pacientes tienen una reactividad autonmica exagerada. Hay estudios
utilizando drogas estimulantes del SNA tales como lactato (Rainey, 1987)
y Yohimbina (Southwick 1993) donde SOLAMENTE pacientes con PTSD
evocan sus memorias intrusivas y flashbacks con pnico en contraste con
grupos controles sin PTSD.
Una reaccin de estrs intenso como en PTSD es acompaada por liberacin
de neuro-hormonas tales como catecolaminas (epinefrina y nor-epinefrina),
serotonina, hormonas del eje H-P-A (cortisol y otros glucocorticoides,
vasopresina, oxitoxina) y opioides endgenos.
Existe evidencia directa e indirecta para implicar mltiples sistemas de
neurotransmisores y mecanismos endocrinolgicos en la compleja
sintomatologa del PTSD. Por tanto, no podemos implicar a un solo
neurotransmisor para explicarla (Mirar Yehuda, 1998).
El viejo modelo dopaminrgico de la esquizofrenia nos puede guiar
analgicamente por este camino, ya que la clozopina, con poca actividad
dopaminrgica result sorprendentemente efectiva en el tratamiento de la
esquizofrenia.
Suprarrenales y estrs Prolongado
Las suprarrenales no estn diseadas para manejar estrs prolongado. En
esos casos pueden sufrir dao permanente lo cual conduce a sobre-
funcionamiento en estrs subsiguientes llevando a estados crnicos de
hi peral erta y adormeci mi ento (numbi ng) propi os del PTSD.
La liberacin simultnea de catecolaminas y cortisol llevan a una conducta
orientada hacia un objetivo mientras que la liberacin masiva de catecolaminas
en presencia de bajo nivel de cortisol provoca una conducta de lucha
huida sin sentido e indiscriminada (propia del PTSD).
Estudios de laboratorios en pacientes recin expuestos a trauma o re-
expuestos a est mul os evocadores dan l os si gui entes datos:
a) Reactividad fisiolgica y aumento de catecolaminas.
b) Proporcin Nor-epinefrina elevada en orina
cortisol
c) Disminucin de excrecin de cortisol urinario. Friedman M.J. (1991)
Cortisol y Catecolaminas:
En estrs intenso el cortisol ayuda a regular la liberacin por va de
retroalimentacin negativa en el hipocampo, hipotlamo y pituitaria. Por
eso Yehuda y otros (1990) plantean el papel anti-estrs del cortisol.
Mientras las catecolaminas facilitan la disponibilidad de energa hacia los
rganos vitales, el papel del cortisol en el estrs es cerrar la llave de paso
de la activacin simptica que se desencadena.
La otra funcin del cortisol es suprimir el eje HPA va la inhibicin del feedback
negativo del cortisol en la hipfisis, en el hipotlamo y otros lugares.
Esto conduce al restablecimiento de los niveles basales hormonales. Por
eso la sugerencia de Munck y otros (1984) es que el cortisol juega un papel
de antiestrs y protege de daos a largo plazo si la situacin de emergencia
se mantuviera.
En el PTSD habr por tanto: a) Disminucin del nivel de cortisol circulante,
b) Aumento de la concentracin y responsividad de los receptores
glucocorticoides, c) Inhibicin ms fuerte de feedback negativo, d) Aumento
de la sensibilidad de todo el eje HPA, e) Casi siempre un aumento exagerado
de la supresin a la prueba de la dexametasona.
En el caso de un estrs crnico con depresin (sin PTSD) tendremos
exactamente todo lo contrario como prueba de DST (test de supresin de
la dexametasma negativo en la mayora de los casos, o sea de no-supresores).
Yehuda (1998) en esta revisin que venimos haciendo plantea que aunque
los altos niveles de cortisol estn presentes en la depresin mayor, la
disminucin de la sensibilidad del receptor da como resultado una atenuacin
de los efectos bio-conductuales a esos esteroides altos. Este fenmeno es
llamado por Lowy la resistencia glucocorticoides, ello explica porqu estos
pacientes con altos niveles de cortisol circulante no muestran evidencias de
un sndrome endocrinolgico como el Cushing, ni otros efectos txicos a
nivel hipocmpico.
Todo lo anterior hace que un sistema con un feedback negativo tan fuerte
como en el PTSD estar ms sensibilizado a los estmulos ambientales y por
tanto estos pacientes mostrarn reacciones ms fuertes a las pistas relacionadas
con los estmulos traumticos originales: sern ms hipervigilantes, se vern
ms atrapados por recuerdos intrusivos, etc., etc.
Volviendo a la atrofia del hipocampo parecera que el aumento en la
sensibilidad de los receptores glucocorticoides en el hipocampo produce
una induccin de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) y otros eventos
biolgicos que harn el hipocampo ms vulnerable a sufrir atrofia.
Por tanto, si la sensibilidad reducida de los receptores glucocorticoides explica
la ausencia de atrofia del hipocampo en la depresin mayor (no obstante
el aumento del cortisol circulante), es razonable considerar el papel del
aumento de la sensibilidad de los receptores glucocorticoides que tiene
lugar en el PTSD (no obstante la baja de cortisol circulante) para explicar la
atrofia del hipocampo que se da en estos casos.
Estudios revisados y confirmados por Yehuda (1998) refuerzan la idea de
que el PTSD es un tipo particular de respuesta al estrs caracterizado por
una progresiva sensibilizacin de sistemas biolgicos. Por tanto esto ha
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contribuido a esclarecer la base biolgica del sufrimiento humano padecido
por estos pacientes y que no se trata sencillamente de un tema puramente
motivado por variables polticas o sociales.
Rauch y otros (1998) han hecho un interesante planteamiento con respecto
al trmino lesin cerebral traumtica. Esta terminologa haba sido limitada
historicamente a dao fsico-mecnico. Sin embargo los avances de la
neurobiologa del estrs han sugerido que el cerebro puede sufrir dao
como consecuencia de un trauma psicolgico o sea de una experiencia
traumtica.
El autor aapoya esto en estudios de Magarinos 1996, Stein Behrens y
otros 1994; Watanabe y otros 1992.
Clnicamente el membrete psicopatolgico que resulta de un trauma
emocional descompensado es el trastorno por estrs post-traumtico (PTSD)
APA 1994, aunque otros trastornos pueden ser el resultado del estrs
traumtico.
Sistema Lmbico:
El sistema lmbico es parte del SNC que mantiene y gua las emociones y
conductas necesarias a la autopreservacin y sobrevivencia de la especie
(MacLean 1985).
Tanto en vigilia como durante el sueo las seales viajan desde los rganos
de los sentidos al TALAMO.
De ah se distribuyen hacia:
CORTEZA: afectando el pensamiento
A los ganglios basales: afectando movimientos
Al sistema lmbico: afectando MEMORIAS Y EMOCIONES. Papez 1937.
Todo esto ocurre en su mayora inconscientemente.
Solamente lo novedoso es discriminado.
Los pacientes con PTSD tienden a interpretar exageradamente las seales
relacionadas con el trauma hacindolo PRESENTE.
Hay estudios de imagen cerebral mostrando anormalidades del sistema
lmbico que explica esto (Sexe, Vasile, Bloomingdale & Van Der Kolk 1992)
Bremmer 1995.
Existen dos reas del sistema lmbico responsables de estas memorias
traumticas: La amgdala y el hipocampo.
La amgdala est encargada del significado emocional de los estmulos que
llegan (Le Doux, 1986). La amgdala integra las representaciones internas
del mundo exterior en forma de IMGENES DE MEMORIA con las experiencias
emocionales asociadas a esas memorias (Calvin 1990). Luego de asignarle
SIGNIFICADO a esa informacin sensorial, la amgdala gua la conducta
emocional a travs de proyecciones al HIPOTALAMO y ESTRUCTURAS
BASALES.
Lawrence Kolb (1987) plantea que los pacientes con PTSD sufren de
incapacidad de CONTROL CORTICAL sobre las reas SUB-CORTICALES,
capacidad responsable del aprendizaje, la habitacin y la discriminacin de
estmulos.
El HIPOCAMPO adyacente a la amgdala graba en forma de memoria la
dimensin espacial y temporal de la experiencia.
El hipocampo est envuelto en la evaluacin de cmo los estmulos que
llegan estn relacionados espacial y temporalmente UNO con OTRO y con
la informacin almacenada anteriormente. Tambin determina si el estmulo
que llega implica REFORZAMIENTO, CASTIGO, NOVEDAD o NEUTRALIDAD.
Si el hipocampo pierde su funcin o se lesiona de alguna manera, esto
produce DESINHIBICIN CONDUCTUAL e hiper-respuesta a los estmulos
ambientales. Aqu la SEROTONINA jugar un importante papel en el sistema
SEPTOHIPOCAMPAL para activar las vas inhibitorias que impiden la respuesta
de emergencia hasta que quede claro que esta relacin tiene sentido y que
se va a utilizar. (Gray, 1987).
Est demostrado que altos niveles de glucocorticoides circulantes tiene
efecto negativo en la memoria al producir MUERTE CELULAR en el hipocampo
tal como sucede en estrs prolongado (Sapulsky, Hideo, Robat & Finch 1990;
Mc Ewen, Gould & Sakai (1992). Esto se ve en enfermedades como el
Cushing.
El resultado neto de esto es la atrofia del hipocampo evidenciado por la
imagen cerebral.
Los sujetos con PTSD pierden la capacidad de utilizar sus emociones como
seales de alerta para tomar accin sobre algo, que sucede en el ambiente.
En estos sujetos el alerta emocional y la accin dirigida hacia una meta estn
desconectadas una de otra.
Estos pacientes, no elaboran las seales que reciben. Ellos reaccionan en
corto circuito de estmulo a respuesta directa (lucha o huida sin sentido).
A la menor seal o se congelan o sobrereaccionan o responden con furia
inexplicable intimidando a los dems. (Van Der Kolk & Ducey, 1989).
Las Memorias Traumticas
Son recordadas no como MEMORIAS SEMANTICAS o AUTOBIOGRAFICAS,
sino como estados afectivos, sensaciones somticas, imgenes visuales
(pesadillas y flashbacks) sin posibilidad de modificarlas por experiencias
ulteriores.
Hoy se sabe que mientras el hemisferio izquierdo est especializado en el
anlisis cognitivo y en la produccin del lenguaje, el hemisferio derecho
juega un papel central en la percepcin y expresin emocional, particularmente
las emociones negativas. (Silberman & Weingartner 1986; Tomarken y otros
1992).
Los pacientes con PTSD son incapaces de integrar la experiecia afectiva
inmediata con la experiencia cognitiva capaz de ESTRUCTURARLA.
Esa falta de integracin resulta en extrema reactividad al ambiente sin que
intervenga la reflexin y el control.
Un estudio de Teicher y otros (1997) demuestra la capacidad que tiene una
experiencia traumtica en alterar la integracin funcional de amplias regiones
corticales y sub-corticales. El estudio se hizo con nios abusados sexualmente.
En esos nios se encontr un dficit de sincronizacin normal de la actividad
elctrica de las diferentes reas corticales. Eran ms notables en el hemisferio
dominante. Esto se correlaciona con la dificultad en el desarrollo del lenguaje
que tienen los nios abusados.
Memoria Traumtica Vs Memoria Autobiogrfica
(Van Der Kolk APA; Filadelfia, 1994)
Memoria Autobiogrfica:
Eminentemente somtica y secuencial.
Memoria Traumtica:
Consiste en aspectos sensorio-motores de las experiencias traumticas. El
sujeto tiende a recordar trozos de memoria en forma de imgenes visuales
o de sensaciones somticas. Material disociado.
Trauma y Codificacin Anormal (Herman, 1992)
Las memorias traumticas carecen de narrativa verbal y del contexto: son
sensaciones e imgenes puras. Implica alteracin en el SNC. Experimentacin
animal y humana muestra que bajo altos niveles de adrenalina y otras
hormonas del estrs en circulacin, las tomas de memoria se imprimen de
manera especial y muy profunda.
Trauma y codificacin Anormal
Bassel Van Der Kolk (1994) afirma que en estados de alta actividad simptica
el sistema de codificacin lingstica se inactiva y el SNC se revierte hacia
las formas sensoriales de memoria que predominaban en etapas tempranas
al desarrollo.
Consolidacin de las Memoria
La norepinefrina contribuye a fijar fuertemente la experiencia. Las endorfinas
y la oxitoxina contribuyen en parte las amnesias que se ven en el PTSD (APA
1987, 1994).
En ciertos partos que resultan estresantes la oxitoxina liberada juega un
papel protector que evita que se consolide la memoria del mal rato que se
pas en el parto.
Los trabajos de Rauch y otros (1998) dan noticias de pacientes expuestos
a sus propias narraciones del trauma utilizando grabaciones con sus propias
voces.
En la imagen cerebral se aprecia el dominio de zonas relacionadas con la
amgdala y la corteza visual (memorias visuales). El rea de Brocca aparecer
apagada.
Habra que ver si es posible que logrando la capacidad de poner significado
semntico a las experiencias traumticas revividas se podra disminuir la
activacin de la amgdala y las reas sensoriales asociadas durante la
exposicin de los HECHOS evocadores del trauma.
La persistencia de los recuerdos intrusivos y molestos y la dificultad de
modificar el tono afectivo que acompaa esas memorias es lo que hace la
diferencia en el que desarrolla el PTSD del que no lo sufre habiendo pasado
por una experiencia similar.
En todo trauma hay una REALIDAD que tuvo lugar histricamente. El punto
NODAL de este diagnstico es la incapacidad del sujeto para integrar la
REALIDAD TRAUMTICA, y la resultante forma repetitiva en que vuelve el
VIDEO una y otra vez creando IMGENES, CONDUCTAS, SENTIMIENTOS,
ESTADOS FISIOLOGICOS Y RELACIONES INTERPERSONALES matizadas del
evento.
Esto explica que estos pacientes experimentan las emociones como estados
fsicos y no como experiencias verbales codificadas, por eso no pueden
VERBALIZAR sus sentimientos.
Se puede ver en la imagen cerebral predominio del hemisferio derecho.
Este hemisferio est envuelto en la evaluacin del significado emocional de
la informacin que llega y en regularizar las respuestas autonmicas y
hormonales asociadas a esos estmulos.
En cambio, el rea de la Brocca (o sea, la parte verbal del hemisferio izquierdo)
responsable de traducir las experiencias personales en lenguaje comunicable
mostr una marcada disminucin en la utilizacin de oxgeno durante la
exposicin de estmulos evocadores y provocadores: el sujeto siente, ve y
oye los elementos sensoriales de la experiencia, pero no lo puede contar.
Las instrucciones de memorias traumticas pueden tomar diversas formas:
flashbacks, emociones intensas tales como: reacciones interpersonales
impredecibles, estilos de carcter volcnico, etc.
McFarlane (1990) ha propuesto que mientras las memorias intrusivas
dominan el pensamiento de la vctima, el sujeto con PTSD se sensibiliza
cada vez ms a los estmulos ambientales que les recuerdan el trauma.
Segn transcurre el tiempo, se hacen menos responsivos a los diferentes
estmulos que son necesarios para involucrarse en el PRESENTE. Este
aislamiento del AQU y el AHORA lleva una serie de cambios en el SNC
equivalentes al efecto que tiene la deprivacin sensorial prolongada.
Otros refirindose a ese estado de evitacin y de anestesiamiento emocional
lo explican como un estado de hiperalerta crnico que se produjo en el
PTSD depletando las reservas biolgicas y psicolgicas que son necesarias
para experimentar una variedad de emociones (Van Der Kolk y otros 1985;
Linz 1992).
El estado de hiperalerta indiscriminado a una variedad de estmulos irrelevantes
hace que el sistema de alarma del sujeto deje de estar al servicio de peligros
reales y el peligro llegue a ser el propio sistema de alarma que est encendido
todo el tiempo sin propsito alguno.
Esta dificultad de descifrar mensajes del SNC interfiere con la capacidad de
estos pacientes de articular cmo se sienten (alexitimia), y los lleva ya sea
a reacciones exageradas o a conductas inhibidas.
Papel de la Serotonina:
Estudios con animales demuestran su papel modulador en respuesta nor-
adrenrgica y en el alerta (Duque & Spront 1986; Gerson & Baldessarini,
1980).
Bajo nivel de serotonina se manifiesta en irritabilidad, hiper-excitabilidad,
hostilidad, impulsividad y tendencia a autoagresin.
La serotonina sirve de mediadora en el sistema de inhibicin conductual en
el cerebro que permite suprimir conductas motivadas por emergencias o
por reforzadores previos.
Entre las funciones de los neurotransmisores estn la regulacin de la
intensidad de las emociones y del humor.
En caso de estrs prolongado puede llegar a la deplecin de algunos
neurotransmisores. La falta de esos neurotransmisores buffer puede llevar
a la depresin, disforias, inestabilidad del humor, explosiones temperamentales,
reacciones exageradas ante pequeeces, startle responses, indefensin
aprendida.
Parece que la serotonina juega un papel en la capacidad de monitorear la
flexibilidad al ambiente y a responder con conductas adaptativas apropiadas
a la situacin, en vez de responder indiscriminadamente a estmulos internos
irrelevantes a la realidad del momento.
La disfuncin que se crea en el sistema serotonrgico lesiona el sistema de
inhibicin conductual antes mencionado.
Esto se va a manifestar en parte de la sintomatologa del PTSD: impulsividad,
explosiones agresivas, re-evocacin compulsiva de los patrones relacionados
al trauma y di fi cul tad de aprender de errores del pasado.
Brown y otros (1979); Mann (1987); Coccaro (1989).
Sistema Opiode:
Este crea un estado de ANALGESIA.
Algunos relacionan este sistema con el anestesiamiento emocional ante los
estmulos evocadores del trauma (an aos despus) y con las respuestas
de evitacin con la finalidad de evitar el dolor que produce la agresin REAL
o IMAGINADA. Excesiva NE y opioides interfieren con el almacenaje en los
procesos de memoria, lo cual explica la amnesia en el momento del trauma.
Modelo Biolgico de Van Der Kolk
Ante el chock inescapable:
NE Ach Dop. Seretonina
Analgesia Opioides Endgenos
(Falso Control)
A la larga se convierte en reaccin condicionada. Hay cierta ADICCION al
efecto opioide que el sujeto se autoprovoca recordando el trauma.
Ante este efecto de una tormenta NORADRENERGICA que explica los
sntomas de HIPER-ALERTA viene los efectos opioides que pueden explicar
l os s nt omas di soci at i vos y el anest esi ami ent o emoci onal .
ESTUDIOS DE IMAGEN CEREBRAL EN EL PTSD
El hallazgo de la disminucin del volumen del hipocampo en sujetos con
PTSD parece ser una constante en todas las investigaciones revisadas.
Esta disminucin puede deberse a los efectos neurotxicos de glucocorticoides
y otras sustancias endgenas liberadas en respuesta al estrs (Bremmer et
al 1995; Sapolsky et al 1990; Woolley et al 1990).
8
9
El resumen de su revisin hace a Rauch y otros (1998) llegar a la conclusin
que los estudios de imagen sugieren que el sistema paralmbico est envuelto
en el PTSD, en el trastorno de pnico y en el TOC. El hallazgo de la
disminucin de la zona temporal medial izquierda y derecha (que coincide
con la zona hipocmpica y parahipocmpica) ha sido observada en el PTSD
y en el trastorno de pnico y no en otros trastornos de ansiedad.
En prueba de imagen con CBF (Fluido Sanguneo Cerebral) en pacientes
PTSD ha sido observado lo siguiente:
Aumento del flujo: corteza orbito-frontal medial derecha, corteza insular
derecha, polo temporal anterior derecho, corteza temporal medial derecha,
corteza visual secundaria derecha, corteza sensorio-motora bilateral, corteza
cingulada anterior y amgdala derecha.
Disminucin del flujo fue observado en: corteza temporal media
i zqui erda y corteza frontal i nferi or i zqui erda (rea Brocca).
En conclusin, estos estudios sugieren que las regiones lmbicas y palalmbicas
estn en la base de los sntomas del PTSD y que la activacin de la amgdala
demuestra el papel que sta tiene en las memorias traumticas segn Le
Doux (1992).
Al mismo tiempo, la activacin de la corteza visual puede reflejar los
fenmenos de reexperimentar experiencias en forma de imgenes visuales
(flash back) y que la inactivacin del rea de Brocca es consistente con la
experiencia clnica de que los pacientes con PTSD frecuentemente tienen
dificultades para contar y narrar verbalmente sus experiencias (segn Van
Der Kolk, 1995) Revisin de Rauch (1998).
Rauch concluye planteando que futuros estudios de caracterizacin de
receptores podra ayudar a visualizar la manera en que la modulacin
nordrenrgica y serotonrgica se relacionan durante la exposicin traumtica
y durante la reexperiencia, y explicarn cmo la disregualcin de estos dos
sistemas tienen un importante papel en la secuela de sntomas de esta
entidad.
C. Algunas sugerencias teraputicas
Tratamientos farmacolgicos del PTSD.
Antes, los sntomas ms salientes en cada enfermo eran tomados como
diagnstico y por tanto, el tratamiento poda ser con antipsicticos,
benzodiacepinas o antidepresivos por la similitud del PTSD con los trastornos
del humor, ansiedad y otros.
Nuevos trabajos hacen nfasis en la utilidad de una farmacoterapia menos
emprica para incidir directamente en los efectos biolgicos que genera el
PTSD (Davidson 1992; Friedman 1988).
La implicacin descubierta recientemente de los sistemas serotonrgicos,
catecolaminrgicos, eje H-P-A y OPIODE en el PTSD hace que se busquen
soluciones farmacolgicas que acten sobre estas alteraciones.
Ya que se trata de un trastorno estrechamente ligado a uno o varios eventos
precipitantes, muchos clnicos han dado especial importancia a tratamientos
psicolgicos enfocados hacia el trauma desendecadenante y a la reaccin
del paciente a ste. Por tanto autores como Foa y Meadow (1998) exponen
terapias del tipo de exposicin en vivo y en forma imaginada a la memoria
traumtica ya que han recibido especial atencin. Sin embargo este enfoque
centrado en el evento precipitante puede ser contraproducente en ciertos
casos, como por ejemplo en psicosis aguda y en depresin mayor de grado
severo. Por tanto un tratamiento orientado a supresin de sntomas por
medios farmacolgicos puede ser el camino ms idneo en muchos casos
y preparar el terreno para enfoques de ti po psi cosoci al es.
Ms an, hay evidencias de que la farmacoterapia puede golpear el nudo
central de la problemtica PTSD dado los conocimientos con que contamos
hoy en da de la base neurobiolgica de la compleja sintomatologa de esta
entidad.
La respuesta aguda a un evento traumtico nos da de entrada los siguientes
sntomas: a) Miedo intenso b) Rabia c) Desorganizacin cognitiva
d) Reexperiencia intrusiva y e) Excitacin autonmica.
Marshall y otros (1998) nos dan una similar base sintomatolgica entre el
trastorno de personalidad limite y el PTSD refractario, siendo en ambos
casos el enfoque frmaco teraputico bastante similar. Seala que ambos
grupos pueden presentar:
a) Inestabilidad afectiva prominente b) Trastornos del humor y ansiedad
comrbidas c) Historia de abuso de sustancias, dificultad para regular
impulsos agresivos y auto-destructivos.
Ambas entidades pueden tener historias anteriores relacionadas con violencia
y abuso.
Parece ser conveniente que tanto la psicoterapia como la farmacoterapia
se combinan de manera apropiada para reparar los daos complejos que
sufren los pacientes con PTSD.
Sntomas de Excitacin Autonmica
Con bloqueo nodrenrgico utilizando drogas como la clonidina (un alfa2
agonista) o el propanolol (un beta bloqueador) son opciones adecuadas.
Los signos y sntomas de excitacin autonmica con ansiedad, intranquilidad,
insomnio, vigilancia e irritabilidad son sntomas cardinales del PTSD. Por
tanto drogas que disminuyen la actividad catecolaminrgico central y perifrica
pueden ser tiles.
Los antipsicticos no son adecuados excepto cuando se presentan sntomas
psicticos agudos.
Esto requiere que sepamos distinguir una severa disociacin de una psicosis,
ya que la primera no responde a neurolpticos (revisar Spiegel y Classen
1995).
Tambin han dado resultado los SSRI y las benzodiacepinas en algunos
casos, especialmente el alprazoln y el clonazepn, al igual que la impramina
en dosis de 150 mgs.
Horrigan (1996) report un caso de una nia vctima de abuso que sufra
de fuertes pesadillas y tratada en vano durante 10 meses con sesiones de
psicoterapia semanal. Fue tratada exitosamente con 0.5 mg de guanfacina
(un alfa-agonista) antes de acostarse.
Sntomas Disociativos y uso de Inhibidores de la Recaptacin de
Serotonina (SSRI)
Algunos autores han observado de manera anecdtica en una prueba
abierta que los SSRI pueden ser efectivos en la despersonalizacin y la
derealizacin. Marshall (1998) report buenos resultados con ertralina en
sntomas disociativos crnicos en un 43% y Fichtner et al (1990) report un
caso individual de trastorno de personalidad mltiple con episodios de
violencia extrema y leve anormalidad bilateral del lbulo temporal en el EEG.
El caso fue tratado con carbamacepina (500 mgs. Tres veces al da) y se
observ una notable mejora en la conducta violenta y los sntomas disociativos.
Los endgenos opioides se liberan en una variedad de situaciones estresantes
y producen analgesia como tambin modulacin de la respuesta de miedo
con fi nes de adecuar una respuesta efi ci ente ante el estresor.
Glover (1992) citado por Marshall (1998) propuso que la sobre produccin
crnica de opioides endgenas es la base neurobiolgica del anestesiamiento
emocional en el PTSD. Esto a la vez interfiere con un adecuado procesamiento
del trauma. De esta manera un bloqueo farmacolgico de los efectos
opioides puede aliviar el anestesiamiento emocional y facilitar la recuperacin.
El uso de nalmefedene (un antagonista opioide de larga duracin) y la
naltrexona (50mgs. Diarios) ha demostrado eficacia y no slo en esto sino
en flashbacks del PTSD y en auto mutilaciones en pacientes con trastorno
limite de personalidad.
El mejor estudio hasta ahora de doble ciega, al azar y con placebo lo realiz
Van Der Kolk y su equipo (1994) con ertralina dando 40 mgs. a 31 vctimas
de guerra y 33 civiles de otros traumas.
10
Los pacientes mejoraron los sntomas depresivos (la mitad de ellos haba
comorbilidad con Depresin mayor), mejoraron el anestesiamiento emocional
y el hiperalerta.
No mejoraron otros sntomas de evitacin y los sertralina.
La ertralina fue superior en general al grupo control en un 73% del total.
Tambin se han obtenido buenos resultados con sertralina, paroxetrina,
nefazodona y fl uvoxami na (mi rar revi si n de Marshal l , 1998).
La sertralina mostr buen resultado en reducir la reexperiencia, hiperexcitacin
y explosividad.
En cuanto al uso de Paroxetina, Marshall y otros (1995) tom 17 sujetos
por 12 semanas con Dx de PTSD.
Resultados: 50% mejoraron sntomas intrusivos
50% mejoraron sntomas de evitacin
43% mejoraron sntomas de hiperalerta
La fluvoxamina a 150 mg. redujo los sntomas intrusivos, la evitacin fbica
y la hiperexcitacin.
Burdon et al (1991) observ mejora global de sntomas en 158 veteranos
durante un ao con fluoxetina, baja dosis de amitriplina y clonazepn.
Debemos tener en cuenta que si uno de los SSRI no da resultado, no
debemos descartar la clase entera sino tratar con otro que puede dar el
resultado deseado sin presentar efectos indeseables. Esta variabilidad de
efecto tiene que ver con la variabilidad individual de cada PTSD y con los
sub-tipos de receptores implicados en cada caso. Aunque la mayora de
los clnicos centran su atencin sobre la patofisiologa del PTSD en una
alteracin del sistema catecolaminrgico (Kosten y otros 1987; Perry y otros
1990; Yehuda y otros 1992), los SSRI parecen ser los medicamentos ms
prometedores por ser los que golpean de manera ms completa e integrada
en cuadro completo del PTSD.
Litio
Marshall (1998) recoge reportes de Kitchner y Greenstein (1985) y Van Der
Kolk (1983) con Litio y ms recientemente Forster et al (1995) utilizando
esta sal en casos con irritabilidad acentuada, dificultad para controlar
explosiones agresivas y pensamientos violentos tomando dosis de 1200-
1800 mgrs. diario los resultados fueron favorables y la explicacin es que
el litio estimula la sntesis de serotonina y aumenta la respuesta serotonrgica,
concluyendo que la disregulacin serotonrgica est asociada a la conducta
violenta, agresiva y auto destructiva en humanos.
Carbamacepina
Se ha planteado que el mecanismo del Kindling puede contribuir a la
sensibilizacin a los estresores en el ambiente del paciente con PTSD. En
este modelo la presentacin repetida del estmulo va aumentando la
respuesta con el tiempo (Post 1992). No solamente el evento traumtico,
sino las reacciones subsiguientes a recuerdos traumticos, funcionan por
igual como estmulos aversivos. Por tanto drogas estabilizadoras de la
irritabilidad neuronal puede ser de beneficio.
En este sentido la carbamacepina ha sido beneficiosa en varios casos
revisados por Marshall (1998).
Acido Valproico
Esta molcula ha sido beneficiosa en sntomas de irritabilidad, raptos de
violencia e hiperexcitacin.
Esta especificidad de algunos pacientes de responder a estabilizadores del
humor puede deberse a una patofisiologa diferente dentro de la constelacin
de sntomas de PTSD. Son pacientes con dificultad para regular y controlar
sus impulsos agresivos, sintomatologa que no se presenta en todos los
casos de PTSD.
La heterogeneidad del PTSD es tal que a veces es preferible concentrarnos
ms en el patrn de sntomas que en el mismo diagnstico per se del PTSD.
Por ejemplo, un paciente cuyos sntomas predominantes implican ataques
de rabia y extrema hipervigilancia y que rene criterios vlidos para el
trastorno lmite de personalidad puede requerir un enfoque teraputico
totalmente distinto al paciente que sufre primariamente de evitacin temerosa
y de reexperiencias vividas del trauma en cuestin. Todo esto, aun en el
caso de que ambos pacientes renan los criterios del diagnstico del PTSD.
Naturalmente es posible que algunos sntomas cardinales del PTSD respondan
ms rpidamente que otros a la farmacoterapia. Por ejemplo, la conducta
de evitacin que implica un patrn bastante complejo de conductas motivadas
no se presenta como algo tan simple para ser controlada por medio de
frmacos. Algunos individuos pueden requerir ms tiempo para aprender
el hecho de confrontar residuos de recuerdos de experiencias traumticas
y no responder con la intensidad original del trauma.
El paciente con PTSD es un paciente con una auto-estima seriamente alterada,
con una visin de s mismo como frgil y daada, con una visin del mundo
bsicamente como lugar hostil e inseguro y con una percepcin de los
dems como potencialmente peligrosos. Todos estos aspectos parecen ser
manejables nicamente con tecnologa psicolgica. Sin embargo Van Der
Kolk (1994) encontr que comparada con placebo, el tratamiento con
fluoxetina tambin produjo cambios favorables en las dimensiones de
disregulacin del afecto, relaciones distorsionadas con los dems y perdida
de creencias bsicas sobre el mundo secundarias al trauma sufrido.
Terapias psicosociales del Trastorno por estrs Post-traumtico
Existen tres elementos fundamentales que hay que cumplir luego de un
trauma importante en un paciente que muestra alto riesgo de ser un PTSD.
Lo primero es trasladar al paciente a un lugar seguro y reducir la hiperactivacin
y el terror. Esto ltimo implica el uso de psicofrmacos para reducir sntomas
que aparecen en primer plano.
Brindar contencin y apoyo total. Ir dando chance a la catarsis psicolgica
para facilitar el procesamiento cognitivo y afectivo.
Psicoeducar a la vctima y a la familia fortaleciendo la seguridad del paciente
que ha sido resquebrada dramticamente como consecuencia del trauma.
Una intervencin temprana articulando bien la psicoterapia y la farmacoterapia
puede reducir el riesgo de cronicidad.
No vamos a entrar en detalle en cuanto a terapias psicolgicas, ya que no
es el propsito de este trabajo nuestro.
Mencionaremos algunas de las que han probado ser ms exitosas.
Un estudio de Brow y otros (1989) compar tres mtodos psicolgicos:
psicodinmico, desensibilizacin e hipnoterapia, y concluyeron que los tres
son igualmente efectivos y superiores a grupo control. Se pudo establecer
que la desensibilizacin e hipnoterapia fueron superiores para sntomas
intrusivos que la psicodinmica en la intervencin aguda aunque a 3 meses
ms tarde todas fueron efectivas.
Hipnoterapia
Spiegel (1989) hace notar que fenmenos similares al trauma hipntico, tal
como la disociacin, ocurre de manera natural durante o luego de la
experiencia traumtica. Por tanto l sugiere que la hipnosis puede facilitar
el recuerdo ntido de experiencias que fueron codificadas durante el trauma
en una forma disociativa, por tanto la tcnica facilita la recuperacin.
Las terapias psicodinmicas
Tienen en comn el objetivo de ganar insight y el logro de una experiencia
emocional correctiva logrando que el paciente site la experiencia traumtica
en el pasado y viva el presente abierto a un futuro que no tiene que estar
determinado por lo que sucedi en el pasado.
Tratamientos cognitivos conductuales
Los tratamientos ms exitosos en esta lnea son las terapias basadas en
exposicin, los programas de manejo de ansiedad, las terapias cognitivas
y las combinaciones de estos enfoques.
11
En el caso de la terapia de exposicin, el paciente confronta sus miedos de
una manera sistemtica. Estas tcnicas estn basadas en teoras del
aprendizaje, siendo el ms importante el llamado Teora de los dos factores
de Mowrer (1960).
Conforme a esta teora, el miedo es adquirido va un condicionamiento
clsico, o sea que estmulos que eran neutrales tales como el lugar del
trauma adquiere el poder de generar miedo debido a su asociacin con un
estmulo incondicional (como es el trauma). Entonces este estmulo es
evitado y al escaparse de l se reduce la ansiedad, contribuyendo esto a
mantener la situacin. Esto se explica con el modelo del condicionamiento
operante. Bajo este esquema la exposicin es utilizada para romper las
asociaciones condicionadas e interrumpir el patrn de evitacin que mantiene
el miedo.
La tcnica ms antigua de tratar las reacciones postraumticas fue la
desensibilizacin sistemtica diseada por Wolpe (1958) que se basa en el
principio de la inhibicin recproca: no se puede estar tenso y relajado al
mismo tiempo. Por tanto si el paciente est profundamente relajado y logra
enfrentar los estmulos evocadores de ansiedad en la imaginacin de manera
jerrquica y sistemtica sin perturbarse, entonces va camino a la recuperacin.
Un extenso estudio con vctimas de violacin conducido por Frank (1988)
encontr que la desensibilizacin sistemtica fue eficaz disminuyendo
sntomas.
Otra terapia interesante en el mbito cognitivo es la terapia de procesamiento
cognitivo que incluye componentes de exposicin y cognitivos. El tratamiento
se deriva de teoras sobre los efectos del trauma sobre cambios en los
esquemas nucleares. El componente cognitivo fue diseado para atacar 5
temas primarios que han sido alterados en la violacin sexual por ejemplo
que son: seguridad, confianza, poder, auto-estima e intimidad. Cada tema
es tratado independientemente con fines de reestructuracin cognitiva. El
paciente debe escribir en detalle la experiencia traumtica y luego debe
leerla tantas veces sea necesario complementndola con nuevos matices.
Todas estas innovaciones teraputicas pueden revisarse con ms detalle en
Foa y otros (1998).
No quiero terminar este captulo sin mencionar la terapia basada en la
exposicin. Se trata de la EMDR diseada por Shapiro (1995) por sus siglas
en ingls Eye Movement Desensitivation and Reprocessing la terapia se
basa en recordar intensamente escenas de la memoria traumtica mientras
los ojos se mueven rpidamente de un lado hacia otro.
Esto da como resultado la activacin de la corteza pre-frontal y cingulada
bilateralmente. Segn Van Der Kolk (APA 1999) la mejora clnica que se
experimenta es el resultado de la activacin de esas regiones, que promueve
la capacidad de distinguir entre amenazas reales y remanentes traumticos
que ya no son relevantes a la experiencia cotidiana.
La activacin de la corteza pre-frontal indica la asignacin de SIGNIFICADO
a las emociones asociadas con la memoria traumtica a travs de la
elaboracin de estrategias cognitivas neuropsicolgicas.
Hemos localizado dos estudios favorables a esta tcnica (Vaughan et al
1994) y Rothbaum (1997) que marcan un futuro bastante esperanzador
para esta terapia expositiva.
En pocas palabras, en esta terapia se trata de un reprocesamiento de la
memoria traumtica que viene a ser, en trminos de cierta analoga, como
metabolizarla o digerirla cerebralmente, hasta el punto de perder la carga
emocional que tena para perturbar la vida mental del paciente.
CONCLUSION
La polifarmacia o la farmacoterapia combinada con diversos psicofrmacos
parece ser el camino en la mayora de los casos dependiendo de los sntomas.
Esto a su vez con las terapias psicolgicas que han sido ms exitosas luego
de someterlas al crisol de la investigacin utilizando grupos control y rigores
metodolgicos: ellas son la cognitivo-conductual siendo la de exposicin
prolongada la ms probada. Otras exitosas en este trastorno son la
Reestructuracin Cognitiva, la Terapia de Procesamiento Cognitivo y el
Entrenamiento de Inoculacin de Strss (SIT).
En general, adems de los sntomas especficos predominantes en el PTSD
deben tomarse en cuenta las posibles comorbilidades que ha generado el
PTSD o que venan de antes. Ejemplo: Trastornos del estado de nimo,
Trastorno de ansiedad sobre todo pnico, impulsividad, trastornos disociativos,
adicciones, trastornos alimentarios, trastornos somatoformes, y por supuesto,
trastornos de personalidad (cuando el trauma sucede muy temprano en la
niez)
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Corteza
Pre-Frontal
Integracin y
Planificacin
Hipocampo y Mapa Cognitivo
Tlamo
Amgdala
Significacin
Visual
Auditivo
Olfatorio
Kinestsico
Gustativo
Van Der Kolk (pg.294) 1996
COMORBILIDAD DEL DOLOR CRNICO
Y SALUD MENTAL
Jaime A. Sued, MD,
FABAPM.
Alglogo Intervencionista,
Anestesilogo. Advanced Spine Pain
Solutions, Laredo, Texas.
13
Los sndromes dolorosos agudos o crnicos conforman
las razones ms frecuentes por las que el paciente
acude al mdico.
El reto para el professional de la salud es quitar un
dolor que no puede verse, escucharse o palparse; el
paciente carece de trminos concretos para describirlo
y recurre a lenguaje preverbal: gestos, quejidos, gritos
o llanto.
En ocasiones, un estado psicolgico determinado puede
causar un sndrome doloroso o incrementar el dolor
producido por un trastorno orgnico. Comnmente,
el dolor crnico generado por alteraciones fisiolgicas
desencadena trastornos psicolgicos.
El dolor crnico no es un padecimiento terminal; el
paciente puede vivir muchos aos en estas condiciones.
Actualmente, las clnicas dedicadas al manejo del dolor
deberi an estar estructuradas con un equi po
multidisciplinario formado por mdicos primarios,
mdicos especialistas en algologa, psiquiatras,
psiclogos, trabajadoras sociales y enfermeros para
poder tartar en conjunto la complejidad del dolor. La
relacin psique-soma es cada vez ms aceptada por
los profesionales de la salud. Pero el tratamiento del
aspecto psicolgico no es aceptado muchas veces por
los seguros de salud, y muchas veces es muy mal
remunerado, en demasiados casos no se lleva a cabo
un tratamiento adecuado.
En este artculo queremos ofrecer al profesional de la
salud material bastante resumido para ampliar su
conocimiento acerca de las consecuencias psicolgicas
del dolor producido por la enfermedad en el paciente
y de su manifestacin en las diferentes reas: conducta,
emocin, sensacin, pensamiento y su relacin con las
dems personas. Muchas veces como mdicos no
nos damos cuenta del aspecto emocional en diferentes
sndromes de dolor, ya sea por desconocimiento, por
falta de tiempo o simplemente para no complicarnos
o adentrarnos en la complejidad de los sntomas. Es
por eso que muchas veces no podemos mejorar al
paciente sin tratar el aspecto orgnico y psicolgico al
mismo tiempo.

DOLOR CRNICO

Es difcil dar una definicin nica y total de dolor, ya

que es una realidad muy compleja. La definicin ms
aceptada hoy en da, es la descrita por la Asociacin
Internaci onal para el Estudi o del Dol or: una
desagradable experiencia sensorial y emocional, asociada
a un dao real o potencial de los tejidos descrito en
trminos de dicho dao.
El dolor crnico se diagnostica cuando se presenta en
el paciente una situacin de dolor diario que se prolonga
por un perodo mayor a tres semanas o inclusive meses,
y que no responde al tratamiento de rutina para el
control del dolor. Los pacientes presentan sntomas
neurovegetativos, como alteracin del sueo, del apetito
y del peso corporal, y trastornos en el estado de nimo
representado como depresin, angustia, irritabilidad.
Presentan tambin disminucin de la lbido, de la
energa y de capacidad para concentrarse. Se observa
con frecuencia distrs emocional, problemas familiares,
di fi cul tades econmi cas y un esti l o de vi da
completamente alterado.
Por tanto, el dolor debe enfocarse desde una perspectiva
multicasual que acepte la existencia de factores
psicolgicos y fisiolgicos en su etiologa. En el cuadro
#1 se nombran los posibles mecanismos y categoras
de dolor.
Los factores psicolgicos son importantes para valorar
la intensidad del dolor crnico y su consecuente
incapacidad, pero pocas veces sern factores primarios
en su desarrollo. A su vez, los problemas dolorosos
tienen en si consecuencias psicolgicas que afectan
de manera directa el dolor y el grado de incapacidad.
Adems, estn presentes factores aprendidos, que
afectan la adaptacin al dolor crnico y que dan lugar
a una conducta de dolor, de tal manera que si a una
conducta le siguen consecuencias favorables al paciente
o positiva, como obtener mayor atencin de parte de
sus familiares o beneficios en el rea laboral, su
frecuencia quiz aumentar. A este tipo de reforzadores
se l es denomi na gananci as secundar i as.

CUADRO #1
CATEGORIA DEL DOLOR Y
POSIBLES MECANISMOS

Dolor transitorio.
Especializacin del nociceptor.
Dolor por lesin de los tejidos.
Aferencias primarias.
Sensibilizacin.
Alteracin del fenotipo.
Hiperinervacin.
Mediado por el sistema nervioso central.
Sensibilizacin central: plasticidad.
Dolor por dao al sistema nervioso.
Adquisicin de estmulos espontneos y actividad
incrementada.
Desinhibicin de vas aferentes.
Reorganizacin estructural del sistema nervioso.

EL PACIENTE CON DOLOR CRNICO

En la prctica clnica en relacin con el paciente con

dolor crnico, se observa con frecuencia que las
reacciones psicolgicas al dolor varan dependiendo
de su tiempo de duracin, del tipo de enfermedad y
de la seriedad de la incapacidad que ste le ocasiona.
En la medida en que el dolor persiste; el impacto en
el rea psicolgica y social se incrementa. La persistencia
del dolor deja al paciente confundido y el ciclo de dolor
refractario y de tratamientos ineficaces favorecen el
distrs psicolgico. Se presenta la depresin, ansiedad,
irritabilidad, sensacin de soledad y aislamiento. Hay
un decremento en su autoestima y un aumento en la
sensacin de desamparo y vulnerabilidad. A su vez,
la repeticin de este ciclo intensifica las secuelas
psicolgicas del dolor crnico.
Durante la prctica clnica, podemos observar tambin
que el intento por controlar las quejas por dolor que
14
realiza el paciente puede fluctuar de un conocimiento consciente de lo que
est haciendo a una manipulacin inconsciente de su situacin. Aqu entra
un problema que se ha agudizado en la ltima dcada: adiccin y pseudo-
adiccin a opiceos, y trastornos inducidos por diferentes tipos de
medicamentos.
Las ganancias secundarias antes mencionadas tienen una profunda relacin
con las necesidades de dependencia del paciente, con sus necesidades de
autoestima y de identidad social, con un yo dbil, una personalidad con baja
tolerancia.
En el Cuadro #2 se presentan los problemas que con mayor frecuencia
tienen que enfrentar los pacientes con dolor crnico.
Tambin hemos observado que los pacientes que tienen un matrimonio
funcional, una vida sexual sana, una situacin laboral satisfactoria, una historia
negativa en cuanto a ideacin suicida, abuso de drogas o alcohol, una familia
estable, habilidades para relaciones sociales y una red de apoyo social, van
a tener un potencial para ajustarse con xito al dolor crnico, ser constante
en su tratamiento, hacer los cambios necesarios en su estilo y cuando el
dolor desaparezca de su vida, podrn reintegrarse a una vida normal en
todos aspectos.
Lo opuesto se da en la situacin contraria; cuantos menos recursos tenga
el sujeto, ms se estancar en su situacin de paciente. Si el paciente tiene
una historia previa de consumo de drogas y alcohol, presentar la tendencia
a abusar de los medicamentos prescritos, especialmente los analgsicos
opioides y los tranquilizantes. Estos pacientes, con una personalidad adictiva,
tienden a rechazar otras estrategias para controlar el dolor como la terapia
fsica o psicolgica, terapia ocupacional, etc., ellos siempre estn a favor de
quitar el dolor mediante la medicacin. Con frecuencia estos pacientes
tratan de manipular a los mdicos para que les prescriban medicamentos
con dosis ms altas, agudizando el incumplimiento teraputico.

CUADRO #2

1. rea individual:
Prdida de control.
Habilidades adaptativas alteradas.
Distrs psicolgico.
Cambios en la imagen corporal.
Sensacin de desamparo.
Mayor vulnerabilidad.
Prdida de habilidades motrices.

2. Relaciones personales:
Cambio de rol activo-pasivo.
Incremento de la dependencia familiar.
Cambio en las interacciones sexuales.
Cambio en los recursos econmicos.
Modificacin de la estructura familiar.
Necesidad de separacin o divorcio.

3. Relaciones sociales:
Decremento de la autonoma.
Aumento de la dependencia.
Aumento de soledad y aislamiento.

4. Relaciones laborales:
Incapacidad gradual para realizar funciones.
Prdida de trabajo.
Prdida de ingresos econmicos.
Ganancia de beneficios de seguro por incapacidad.

El grado de distrs psicolgico que genera el dolor depender del tipo de

dolor y de su duracin. Por ejemplo, en la presencia del dolor agudo, la
reaccin psicolgica est asociada con la presencia de ansiedad durante la
situacin. La ansiedad disminuir de manera considerable si el tratamiento
tiene xito y logra eliminar el dolor. Cuando el proceso patolgico se
identifica y se indica un tratamiento adecuado, el equipo medico ofrece al
paciente y a sus familiares una actitud de esperanza a manera implcita y
explcita, tanto en el diagnstico como en el tratamiento. Este mensaje lo
captan el paciente y sus familiares y en la mayora de estos casos, cuando
la enfermedad remite, el cuadro dolor se resuelve.
Sin embargo, en otros casos, el dolor continua no obstante que el proceso
patolgico sea resuelto, tanto mdicos como psiclogos experimentamos
dificultad para explicar la persistencia del dolor y generalmente es el momento
de poner atencin a los procesos psicolgicos que pueden intervenir para
mantenerlo.
Muchos pacientes niegan la persistencia del dolor y el significado real de
la enfermedad crnica. Esta negacin hace que el paciente mantenga su
mismo estilo de vida, actividad y funciones adaptativas, suponiendo que el
dolor desaparecer por s solo. En esta etapa de negacin el paciente abusa
de los medicamentos contra el dolor. As, el uso de analgsicos se asocia
con las conductas de dolor, ms que con el dolor mismo. Debemos ser
oportunos para reflejar con palabras adecuadas la situacin que observamos
para que el paciente pueda salir de su estado de negacin y pueda sentirse
motivado a efectuar cambios en su vida y sea constante en su tratamiento.
Otra conducta que se observa con frecuencia es la idealizacin que hace
el paciente con dolor crnico del mdico o el psiclogo, ya que desacredita
a los profesionales de la salud que fueron incapaces de curar su dolor
crnico. Este patron de idealizacin y descalificacin puede repetirlo el
paciente en su bsqueda de cura de su dolor.
En fin, se puede decir que el grado de adaptacin depender en mayor o
menor medida de la severidad de la enfermedad, de la personalidad
permrbida y del sistema de apoyo social con que cuente el paciente.
Los pacientes que logran adaptarse al dolor crnico muestran capacidad
para enfrentar las prdidas causadas por la enfermedad, pueden desarrollar
o modificar la manera de hacerlo que hasta el momento les haban sido
tiles. Se ajustan a los cambios en su matrimonio y en sus relaciones sociales
y laborales. Por el contrario, fracasar en el control de las reacciones
emocionales que desencadena el dolor crnico, deja en el paciente sntomas
psicolgicos y conductuales que en ocasiones pueden ser ms discapacitantes
que el dolor mismo.
CONCLUSIONES

El ajuste y rehabilitacin de pacientes con enfermedades y dolor crnico es

un reto y un desafo para el profesional de la salud. El trabajo multidisciplinario
ejercido por varios especialistas como mdicos primarios, alglogos, psiquiatras
y psiclogos, es imperativo para el manejo exitoso y adecuado de los
pacientes que sufren de dolor crnico. Hoy en da se reconoce al dolor
crnico como un diagnstico vlido sin necesidad de encontrar el origen
del problema orgnico, lo cual es difcil de comprender cientficamente.
Este trabajo implica el respeto a los distintos abordajes y el apoyo conjunto
en el esfuerzo por atender a nuestros pacientes de dolor crnico, entendiendo
la correlacin estrecha entre el aspecto fsico y emocional del dolor. Esto
implica diferentes tratamientos de intervencin como bloqueos de ciertas
estructuras nerviosas; tratamientos en el rea de modificacin de la conducta,
del manejo de los afectos y emociones, y consecuencias psicosociales;
medicamentos de diversos efectos; terapia fsica y rehabilitacin.

El conocimiento y la prctica de las distintas estrategias psicolgicas de

intervencin en combinacin con otros tratamientos ya mencionados para
el manejo adecuado del dolor, es un asunto de primera importancia. No
slo se puede controlar el dolor crnico con medicamentos, como sucede
muy comnmente. Se debe recurrir a lo que se conoce como manejo
multimodal del dolor, utilizando un conjunto de estrategias clnicas de
diversas especialidades mdicas. Y dentro de esto se encuentra el desarrollo
de habilidades de comunicacin, que nos ayudara a entender y a cuidar
mejor a nuestros pacientes. Adoptar una postura no arrogante y de respeto
hacia el sistema de creencias y valores del paciente y de su familia, en
combinacin con un estilo comunicativo, pero no confrontativo como sucede
en muchos casos, facilitara nuestro trabajo en esta rea.

Es necesario educar a nuestros pacientes y a sus familiares acerca de las

diferentes intervenciones para el manejo del dolor crnico, incluyendo
intervenciones psicolgicas y sus beneficios para lograr cambios favorables.
Y creo que esto es una de las partes ms difciles en el tratamiento del
paciente, ya que es complicado explicar que tanto el aspecto psicolgico
influye en la sensacin y apreciacin de dolor. Hay que utilizar todos los
recursos necesarios para motivar al paciente, para poder lograr los cambios
necesarios. Al final de todo, lo que pretendemos es proveer en conjunto
una mej or cal i dad de vi da y el retorno a l a vi da producti va.

RESUMEN

Desde siempre se ha considerado que los dolores del cuerpo y el alma son
la marca sobresaliente del cuerpo humano, y su curacin y alivio, la principal
ocupacin de los mdicos. Pero es difcil aceptar tanto por el paciente como
por el profesional de la salud, la interaccin entre el trastorno fisiolgico y
psicolgico dentro del fenmeno llamado dolor crnico. Este artculo es
un breve compendio de la comorbilidad existente entre el dolor crnico y
el aspecto emocional en nuestros pacientes, y la importancia de la utlizacin
de lo que llamamos terapia multimodal. Es casi imposible manejar y tratar
adecuadamente a estos pacientes, si no se aplica una terapia conjunta con
diferentes especialistas de la salud.

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Jos J. Zouain C.,
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Jos B Gmez
16
Las drogas y las enfermedades psiquitricas han tomado
un campo amplio dentro de la sociedad por lo que se
han desarrollado numerosos estudios que demuestran
que las drogas son desencadenantes de diferentes
condiciones de salud.
El uso y abuso creciente de diferentes sustancias txicas
por parte de un gran nmero de la poblacin mundial
en los ltimos aos ha hecho que muchos profesionales
del sector salud se hayan planteado la necesidad de
conocer y tener un mejor manejo de los pacientes
consumidores.
La Patologa Dual (PD) se define como la coexistencia
en un mismo paciente, de un trastorno por abuso de
sustancias psicoactivas y cualquier otro trastorno
psiquitrico asociado.
Nuestra investigacin se realiz con el fin de conocer
ms a fondo sobre la prevalencia de enfermedades
psiquitricas, que es uno de los principales flagelos a
los que est sometida actualmente la poblacin mundial
y en particular los pacientes que utilizan drogas ilcitas.
Como mtodo diagnstico aplicamos el Internacional
Neuropsychiatric Interview (MINI), adems de una
encuesta realizada por el equipo de trabajo que
respondi a los objetivos del mismo.
En relacin a los adictos en un estudio realizado por
A. Troisi, A. Pasini, M. Saracco y G. Spalletta en Abril del
1998 en el departamento de psiquiatra de la
Universidad de Roma Tor Vergara, Italia, se determin
que la severidad de sntomas depresivos y de ansiedad
aumenta progresivamente con el grado de la implicacin
con la marihuana y que el uso crnico de sta sustancia
ha sido asociado a un alto predominio de comorbilidad
de los desrdenes psiquitricos. (1)
El Dr. Vctor Dubrosvky y colaboradores de la asociacin
Argentina de Psiquiatra en Noviembre del 1998, hicieron
pblica una investigacin en la revista ALCMEON27
donde demostraron que el papel de drogas como la
marihuana es ms controvertida, respecto a si puede
por s misma provocar cuadros psiquitricos, pero s
establecieron que puede ser factor desencadenante
de los mismos; su accin sera a nivel de las vas
serotoninrgicas. En dicha investigacin se tom en
cuenta slo los pacientes masculinos por ser el grupo
ms propenso al consumo de sustancias psicoactivas,
concluyendo que el 56.7% de la muestra tomada
presentaban historias de consumo en conjunto con
trastornos psiquitricos. (2)
John Marsden y colaboradores en la revista British
Journal of Psychiatry del ao 2000 publicaron un estudio
basado en i nvesti gaci ones anteri ores donde
demostraron que la prevalencia de sntomas
psiquitricos vara segn la poblacin a estudiar. Ellos
encontraron que algunos de los individuos dependientes
de cocana y opioides reportaron depresin. El 29%
de la cohorte report que tuvo pensamientos suicidas
durante los 3 meses anteriores al tratamiento (n= 307)
un 16. 7% de hombres y 25. 4% de muj eres
experimentaron las dos categoras ms elevadas en
esta medida. Demostraron adems que los pacientes
que han tenido problemas fsicos previos, con ms
dependencias a sustancias que otros, que han tenido
tratamiento psiquitrico previo y los que han reportado
altos niveles de relaciones conflictivas han tenido
mayores sntomas psiquitricos. (3)
Se demostr para Junio del 2002 en un estudio
publicado por Callaly T. y colaboradores en la revista
de Psiquiatra Australiana y de Nueva Zelanda donde
concluyeron que la prevalencia de sntomas psiquitricos
es hasta 10 veces mayor en pacientes que utilizan
opioides como la metadona que en la poblacin general,
y es hasta dos o tres veces mayor que en las personas
examinadas por desrdenes de abuso de sustancia.
(4)
Mark Olfson, M.D., M.P.H. y colaboradores de la
universidad de Columbia en Agosto del 2002 publicaron
un artculo en la revista Am de psiquiatra donde
PREVALENCIA DE ENFERMEDADES PSIQUITRICAS EN PACIENTES
CONSUMIDORES DE DROGAS ILCITAS ADMITIDOS EN HOGAR CREA
LUS CANTIZANO, SANTIAGO, REPBLICA DOMINICANA.
RESUMEN
INTRODUCCION: El uso de drogas ilcitas ha aumentado a travs de los aos y con el incremento de patologas
psiquitricas desencadenadas por el uso de estas o viceversa de lo que se desprende el concepto de la
Patolgica Dual, esta relacin existente es comentada y demostrada en este trabajo de investigacin.
OBJETIVOS: Determinar la prevalencia de enfermedades psiquitricas en pacientes consumidores de drogas
ilcitas admitidos a Hogar Crea Lus Cantizano, Santiago, Rep. Dominicana. METODOLOGIA: Se utiliz un estudio
descriptivo de corte transversal, de fuente primaria, aplicando el cuestionario Internacional Neuropsychiatric
Interview (MINI) el cual di respuesta a los objetivos de dicha investigacin. RESULTADOS: Se realiz un estudio
de 93 pacientes los cuales representaron una prevalencia de 100%, donde se encontraron las 4 patologas
ms destacadas, las cuales fueron: Trastorno antisocial de la personalidad de por vida en un 88.17%, trastorno
de ansiedad generalizada actual en 46.2 %, episodio manaco pasado en 45.16% y riesgo de suicidio en un
40.86%. A diferencia de otras drogas se encontr que entre los trastornos psiquitricos en general y la marihuana
haba una mayor relacin, mientras que con el crack y la herona fue especficamente para el trastorno antisocial
de la personalidad de por vida y adjudicado tambin a la herona el Trastorno de Ansiedad Generalizada actual.
En cuanto a las enfermedades psiquitricas y el tiempo de consumo no encontramos ninguna relacin significativa.
Las edades ms relacionadas con el uso de drogas y las enfermedades psiquitricas se encontraron entre el
rango de 25 a 34 aos de edad. CONCLUSIONES: Las enfermedades psiquitricas son muy prevalentes en
relacin con el uso de sustancias psicoactivas por lo que consideramos la realizacin de estudios que abarquen
un nmero mayor de pacientes donde cada trastorno sea estudiado de manera individualizada y donde se
evalen otras drogas que no fueron objeto de estudio.
18
concluyeron que la cultura puede ser un factor que contribuya a elevar los
sntomas en las poblaciones tomadas, y que los hispanos y caribeos tienden
a reportar alteraciones visuales y auditivas durante perodos de depresin
y ansiedad que tienen atribuciones psicopatolgicas de influencia espiritual
con carcter religioso. Demostraron que aproximadamente tres cuartos de
los pacientes identificados como hispanos, ms comnmente procedentes
de Repblica Dominicana (52 %) Puerto Rico (9.4 %), Cuba (3.3%), o Ecuador
(1.2%), generalmente eran pobres y de educacin baja, y se report que
un 20.9% de los 1,005 pacientes presentaban uno o ms sntomas psicticos,
siendo los ms comunes las alucinaciones auditivas y visuales. (5)
Segn David W.Brook y colaboradores en los Archivos Generales de Psiquiatra
en el ao 2002 concluyeron que los resultados obtenidos sugieren que el
consumo temprano de las drogas est asociado y predice trastornos
psiquitricos. (7)
Se public en noviembre 23 del 2002 un estudio por George C. Patton y
colaboradores en la revista BM, realizado en 44 escuelas australianas, donde
se concluy que el uso frecuente de drogas en adolescentes predice
depresin y ansiedad, por otra parte los usuarios de ms frecuencia llevan
el riesgo ms alto. (8)
Segn Guillermo Hernndez G. y colaboradores en una publicacin en la
Revista Mdica de Chile, en el ao 2002, se concluy que en pacientes
hospitalizados en medicina interna de un hospital de Santiago de Chile, el
abuso de la sustancia es la base de condiciones mdicas en una parte
elevada de pacientes admitidos a los servicios mdicos en los hospitales
generales. (9)
En un estudio publicado por Milton Rojas y Lus Espinoza en la Revista
Psicoactiva para el ao 2002 se concluy que los usuarios de PVC tenan
puntuaciones significativamente ms altas en las escalas esquizoide, evitativo
y dependiente.(13)
Para Junio del ao 2003 en la revista PEDIATRICS se public un estudio
realizado por Lydia A. Shrier y colaboradores donde qued demostrado que
los jvenes y adolescentes con desrdenes del uso de sustancia
subdiagnosticados estaban en el riesgo creciente para experimentar un
mayor nmero de sntomas y una gama ms amplia de condiciones clnicas
psiquitricas que juventudes psiquitricas que no tenan este problema.
Especficamente, estos adolescentes estn en el riesgo creciente para los
sntomas de cambio de humor y los desrdenes quebrantadores del
comportamiento, resultados sugieren la importancia clnica de los problemas
del uso de sustancias, y apoyan el concepto de una continuidad entre el
uso subliminal y de diagnstico de sustancia entre adolescentes en la
atencin primaria. La identificacin de la juventud con este problema puede
permitir la intervencin preventiva o que cualquier problema psiquitrico
asociado progrese a niveles ms severos. (16)
En una publicacin realizada por Louisa Degenhardt y colaboradores en la
revista Dependencia de Alcohol y Drogas (Drug and Alcohol Dependence)
de agosto del 2002 en uno de sus artculos, hacen mencin de que el uso
de cannabis no aparece causal al ser relacionado con la incidencia de la
esquizofrenia, sino que su uso puede precipitar desrdenes en las personas
que son vulnerables a la psicosis y empeorar el curso del desorden psiquitrico
entre los que lo han desarrollado ya. (17)
Segn la investigacin publicada por Grgoire Zimmermann y colaboradores
en la Revista J AFFECT DISORD en el ao 2004 se concluy que una
proporcin importante de pacientes con dependencia a sustancias presentaron
una comorbilidad generalizada o fobia social no generalizada. (19)
En una publicacin de la revista Psychiatric Research de un estudio realizado
en una poblacin japonesa se determin que el abuso de sustancias era
ms frecuente en hombres que en mujeres y que los ms jvenes tenan
un mayor riesgo del desorden de la ansiedad y de la dependencia generalizada
del alcohol. (22)
Se lleg a la conclusin en el ao 2006 por investigadores como Kevin P.
Conway y colaboradores, y segn publicacin en la revista J. CLIN de
psiquiatra que la comorbilidad entre los desrdenes especficos del humor
y de la ansiedad y los desrdenes especficos del uso de la droga es
penetrante en la poblacin de Estados Unidos. Los resultados sugieren
que los desrdenes psiquitricos puedan aumentar el riesgo de la mayor
implicacin en desrdenes ilcitos, ms serios del uso de la droga y que la
mayor comorbilidad entre el humor y la ansiedad y los desrdenes del uso
de la droga entre mujeres pueden reflejar mayores desvianzas y
psicopatologas entre mujeres que utilizan drogas que hombres. (28)
Por otra parte en nuestro pas existe Hogar Crea Dominicano una institucin
no gubernamental, sin fines de lucro que acoge sin importar clase social,
poltica o econmica, ni ningn tipo de reparos, a todo aqul, que afectado
por la enfermedad de la adiccin, necesite una mano que le ayude. Esta
institucin acoge un promedio de 465 individuos por ao, han sido
reintegradas a la sociedad ms de 16,000 personas. Lgicamente, estas
cifras slo representan los casos que han culminado exitosamente el proceso
de tratamiento. Se estima que la institucin ha atendido un promedio anual
de 1,500 casos, para un total de casi 45,000 admitidos a lo largo de su
existencia. (34)
Actualmente posee una estructura de 40 filiales a nivel nacional, integrada
por 33 centros de tratamiento con una poblacin de ms de 1,500 personas,
6 sedes de apoyo y su Sede Principal, ubicada en La Padre Billini 505 en el
Distrito Nacional. En la cuidad de Santiago existen dos centros, Hogar Crea
Santiago Las Palomas, Sabaneta Las Palomas y Hogar Crea Santiago Luis
Cantizano. (34)
En nuestra investigacin tratamos de acercarnos al diagnstico de
enfermedades psiquitricas en los usuarios de sustancias; ya que el entorno
social que nos rodea indica que el consumo de drogas est cada vez ms
presente.
METODOS
De acuerdo con el problema y los objetivos se utiliz un estudio descriptivo
de corte transversal, de fuente primaria.
La poblacin objeto de estudio fueron todos los pacientes consumidores
de drogas ilcitas admitidos a Hogar Crea Lus Cantizano durante el periodo
Mayo - Noviembre 2006.
Se tom una muestra no probabilstica de un total de 93 pacientes hasta
la fecha expuesta de recoleccin, muestra que se convirti en la unidad de
anlisis de la investigacin; los pacientes entrevistados cumplieron con los
criterios de inclusin y exclusin establecidos en esta investigacin.
Procedimientos
INCLUSION
Pacientes con antecedentes de consumo de drogas, especficamente herona,
marihuana, cocana y crack, admitidos a Hogar Crea Lus Cantizano, Santiago,
durante el perodo Mayo-Noviembre 2006.
Pacientes masculinos entre 15 y 60 aos de edad.
Pacientes menores de edad cuyos tutores o familiares consientan y firmen
el documento elaborado al respecto.
Pacientes informados, conscientes, dispuestos y con consentimiento previo
para formar parte del estudio.
Evaluacin de su capacidad de toma de decisiones.
EXCLUSION
Pacientes menores de 15 aos y mayores de 60.
Pacientes de sexo femenino.
Pacientes que se nieguen a firmar el consentimiento informado.
Pacientes que no pueden firmar el consentimiento informado y no tienen
familiares o tutores que puedan hacerlo por estos.
Pacientes ingresados antes de la fecha de investigacin y despus de sta.
Recoleccin
El instrumento que se utiliz en la investigacin fue la Internacional
Neuropsychiatric Interview (MINI) ajustada a los objetivos de nuestro trabajo,
por lo que se desecharon algunos aspectos de dicho test como fueron los
acpites de Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa y Trastornos asociados al
uso de sustancias psicoactivas no alcohlicas; adems se elabor una
encuesta realizada por el equipo de trabajo que respondi a los objetivos
del mismo, la cual recopil los datos pertinentes al estudio mediante una
entrevista personal con el paciente consumidor de drogas ilcitas. Luego se
llev a tablas donde aparecen las variables en correspondencia con cada
paciente.
19
Anlisis estadstico
Como primer paso se tom el total de los 93 pacientes para diagnosticar
las enfermedades psiquitricas que padecan, presentndolas en porcentaje
de aparicin, nombrando las cuatro principales.
Continuando segundo paso se pretende resaltar las enfermedades asociadas
con la edad de los pacientes estudiados.
Para el tercer paso relacionamos el tipo de droga utilizado con el trastorno
psiquitrico que padeca el paciente.
En el cuarto paso se relaciona el tiempo de consumo con el trastorno
demostrado por el paciente segn la entrevista.
Como quinto y ltimo paso se busca el tipo de droga ms frecuente segn
la edad del consumidor.
Resultados
En la tabla 1 pretende mostrar la prevalencia de enfermedades psiquitricas
en los pacientes. La evaluacin de la poblacin total fue de 93 pacientes
para un total de 100 %, donde se evaluaron diferentes enfermedades
psiquitricas, resaltando cuatro patologas representadas de mayor a menor
de acuerdo a su prevalencia:
Trastorno antisocial de personalidad de por vida 88.17 %
Trastorno de angustia generalizada actual 46.24 %
Episodio manaco pasado 45.16 % o Riesgo de suicidio 40.86 %
Para la tabla 2 las enfermedades ms destacadas en los grupos de edad
demostraron que con menos de 25 aos las enfermedades psiquitricas
ms destacadas fueron trastorno antisocial de la personalidad de por vida
representando un 75.76 %, episodio maniaco representando un 51.52 %
de la poblacin, trastorno de ansiedad generalizada actual para un 48.48
%, episodio maniaco representando 42.42%, episodio depresivo mayor
actual para 13 pacientes representando un 39.39 %.
En el grupo de 25-34 aos las enfermedades psiquitricas ms destacadas
fueron trastorno antisocial de la personalidad de por vida 86.11 %, trastorno
de ansiedad generalizada actual 47.22%, episodio maniaco y riesgo de
suicidio 44.44%; episodio hipomaniaco al igual que el episodio depresivo
mayor actual representando un 41.67%.
En el grupo de 35 aos o ms se present trastorno antisocial de la
personalidad de por vida 87.50%, episodio maniaco 58.33% y riesgo de
suicidio 45.83%.
Podemos concluir que el trastorno antisocial de la personalidad de por vida
se present de manera significativa en los tres grupos de edades.
Para la tabla 3 donde se pretende relacionar los trastornos psiquitricos
con el tipo de drogas se observa que los consumidores de las drogas
evaluadas reportaron diagnsticos positivos elevados para el trastorno
antisocial de la personalidad de por vida, en la marihuana en un 90.24 %,
el crack en 95.92 %, la cocana en un 87.67 % y la herona en un 78.57
%.
Cuadro No.1
Prevalencia de Enfermedades Psiquitricas en Pacientes Consumidores de Drogas Ilcitas Admitidos en
Hogar Crea Luis Cantizano, Santiago, durante el Periodo Mayo - Noviembre 2006.
*: Porcentajes calculados en base a la totalidad de la poblacin (93 individuos)
Fuente: Formulario de Recoleccin del Trabajo de Investigacin Final: Prevalencia de Enfermedades Psiquitricas en Pacientes Consumidores de Drogas Ilcitas Admitidos
en Hogar Crea Luis Cantizano, Santiago, durante el Periodo Mayo - Noviembre 2006.
Trastorno Psiquitrico
Episodio Depresivo Mayor Actual
Episodio Depresivo Mayor Recidivante
Episodio Depresivo Mayor con Sntomas Melanclicos
Trastorno Distmico Actual
Riesgo de Suicidio
Leve
Moderado
Severo
Episodio Hipomanaco
Actual
Pasado
Episodio Manaco
Actual
Pasado
Trastorno de Angustia sin Agorafobia Actual
Trastorno de Angustia con Agorafobia Actual
Agorafobia Actual sin Historial de Trastorno de Angustia
Fobia Social Actual
Trastorno Obsesivo Compulsivo Actual
Estado por Estrs Postraumtico Actual
Trastorno Psictico Actual
Trastorno Psictico de por Vida
Trastorno del Estado de nimo con Sntomas Psicticos Actuales
Trastorno de Ansiedad Generalizada Actual
Trastorno Antisocial de la Personalidad de por Vida
No.
35
16
24
18
38
19
5
14
38
7
31
47
5
42
4
8
18
17
16
21
23
27
27
43
82
%
37.63
17.20
25.81
19.35
40.86
20.43
5.38
15.05
40.86
7.53
33.33
50.54
5.38
45.16
4.30
8.60
19.35
18.28
17.20
22.58
24.73
29.03
29.03
46.24
88.17
Distribucin
20
La tabla 4 procuran aclarar la relacin existente entre los trastornos psiquitricos
y el tiempo de consumo dando como conclusin que la presencia de
trastornos psiquitricos como lo es el trastorno antisocial de la personalidad
de por vida muestra patrones
Cuadro No. 2
Prevalencia de Enfermedades Psiquitricas segn Grupo de Edad en Pacientes Consumidores de Drogas Ilcitas Admitidos
en Hogar Crea Luis Cantizano, Santiago, durante el Periodo Mayo - Noviembre 2006.
Trastorno Psiquitrico
Episodio Depresivo Mayor Actual
Episodio Depresivo Mayor Recidivante
Episodio Depresivo Mayor con Sntomas Melanclicos
Trastorno Distmico Actual
Riesgo de Suicidio
Episodio Hipomanaco
Episodio Manaco
Trastorno de Angustia sin Agorafobia Actual
Trastorno de Angustia con Agorafobia Actual
Agorafobia Actual sin Historial de Trastorno de Angustia
Fobia Social Actual
Trastorno Obsesivo Compulsivo Actual
Estado por Estrs Postraumtico Actual
Trastorno Psictico Actual
Trastorno Psictico de por Vida
Trastorno del Estado de nimo con Sntomas Psicticos
Trastorno de Ansiedad Generalizada Actual
Trastorno Antisocial de la Personalidad de por Vida
Total
Grupo de Edad (Aos)
No.
13
6
7
6
11
14
17
1
1
4
7
8
10
10
11
11
16
30
33*
%
39.39
18.18
21.21
18.18
33.33
42.42
51.52
3.03
3.03
12.12
21.21
24.24
30.30
30.30
33.33
33.33
48.48
90.91
100.00
No.
15
7
12
7
16
15
16
3
4
8
6
4
5
9
10
12
17
31
36*
%
41.67
19.44
33.33
19.44
44.44
41.67
44.44
8.33
11.11
22.22
16.67
11.11
13.89
25.00
27.78
33.33
47.22
86.11
100.00
No.
7
3
5
5
11
9
14
0
3
6
4
4
6
4
6
4
10
21
24*
%
29.17
12.50
20.83
20.83
45.83
37.50
58.33
0.00
12.50
25.00
16.67
16.67
25.00
16.67
25.00
16.67
41.67
87.50
100.00
No.
35
16
24
18
38
38
47
4
8
18
17
16
21
23
27
27
43
82
93
25 a 34 35 ms Menos de 25 Total
Nota: Para este cuadro slo se tomaron en cuenta los diagnsticos principales, no as las subclasificaciones.
*: Estos Totales representan el nmero de individuos en cada grupo de edad, no la suma de cada columna (no son mutuamente excluyentes).
Fuente: IDEM
elevados en todos los grupos. Adems podemos destacar que el trastorno
de ansiedad generalizada es mayor en los pacientes que tienen de 11 - 15
aos consumiendo que los pacientes que tienen mayor o menor tiempo
de consumo.
En la tabla 5 pretenden mostrar la relacin existente entre el tipo de droga
consumida y la edad del paciente, donde el consumo de marihuana es
mayor en los pacientes menores de 25 aos de edad, seguido por la cocana.
Cuadro No. 3
Prevalencia de Enfermedades Psiquitricas segn Tipo de Droga en Pacientes Consumidores de Drogas Ilcitas Admitidos en
Hogar Crea Luis Cantizano, Santiago, durante el Periodo Mayo - Noviembre 2006.
Trastorno Psiquitrico
Episodio Depresivo Mayor Actual
Episodio Depresivo Mayor Recidivante
Episodio Depresivo Mayor con Sntomas Melanclicos
Trastorno Distmico Actual
Riesgo de Suicidio
Episodio Hipomanaco
Episodio Manaco
Trastorno de Angustia sin Agorafobia Actual
Trastorno de Angustia con Agorafobia Actual
Agorafobia Actual sin Historial de Angustia
Fobia Social Actual
Trastorno Obsesivo Compulsivo Actual
Estado por Estrs Postraumtico Actual
Trastorno Psictico Actual
Trastorno Psictico de por Vida
Trastorno del Estado de nimo con Psicosis
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Trastorno Antisocial de la personalidad de por Vida
Total
Tipo de Droga
No.
33
14
22
16
35
34
42
4
6
16
15
16
20
19
25
24
38
74
82*
%
40.24
17.07
26.83
19.51
42.68
41.46
51.22
4.88
7.32
19.51
18.29
19.51
24.39
23.17
30.49
29.27
46.34
90.24
100.00
No.
23
10
16
8
24
19
25
1
2
8
8
11
11
14
15
14
25
47
49*
%
46.94
20.41
32.65
16.33
48.98
38.78
51.02
2.04
4.08
16.33
16.33
22.45
22.45
28.57
30.61
28.57
51.02
95.92
100.00
No.
26
11
18
16
29
30
38
3
6
14
14
9
17
20
23
21
36
64
73*
%
35.62
15.07
24.66
21.92
39.73
41.10
52.05
4.11
8.22
19.18
19.18
12.33
23.29
27.40
31.51
28.77
49.32
87.67
100.00
No.
8
3
4
3
6
6
6
2
2
4
4
2
5
2
4
3
11
11
14*
%
57.14
21.43
28.57
21.43
42.86
42.86
42.86
14.29
14.29
28.57
28.57
14.29
35.71
14.29
28.57
21.43
78.57
78.57
100.00
Marihuana Crack Cocana Herona
Nota: Para este cuadro slo se tomaron en cuenta los diagnsticos principales, no as las subclasificaciones.
*: Estos Totales representan el nmero de individuos que consume cada Tipo de Droga, no la suma de cada columna (no son mutuamente excluyentes).
Fuente: IDEM
El consumo de marihuana y cocana se presenta en igual proporcin en los
pacientes de los grupos de edades de 25 a 34 aos y es importante destacar
que de los pacientes comprendidos en el grupo de 35 aos o ms, un gran
nmero de estos consuman marihuana y en segundo orden cocana.
21
Cuadro No. 4
Prevalencia de Enfermedades Psiquitricas segn el Tiempo de Consumo en Pacientes Consumidores de
Drogas Ilcitas Admitidos en Hogar Crea Luis Cantizano, Santiago, durante el Periodo Mayo - Noviembre 2006.
Trastorno Psiquitrico
Episodio Depresivo Mayor Actual
Episodio Depresivo Mayor Recidivante
Episodio Depresivo Mayor con Sntomas Melanclicos
Trastorno Distmico Actual
Riesgo de Suicidio
Episodio Hipomanaco
Episodio Manaco
Trastorno de Angustia sin Agorafobia Actual
Trastorno de Angustia con Agorafobia Actual
Agorafobia Actual sin Historial de Angustia
Fobia Social Actual
Trastorno Obsesivo Compulsivo Actual
Estado por Estrs Postraumtico Actual
Trastorno Psictico Actual
Trastorno Psictico de por Vida
Trastorno del Estado de nimo con Psicosis
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Trastorno Antisocial de la personalidad de por Vida
Total
Tiempo de Consumo (Aos)
No.
4
4
8
4
5
9
7
0
1
3
4
1
2
3
4
4
5
14
17*
%
23.53
23.53
47.06
23.53
29.41
52.94
41.18
0.00
5.88
17.65
23.53
5.88
11.76
17.65
23.53
23.53
29.41
82.35
100.00
No.
16
4
11
5
16
15
16
2
2
4
8
10
8
10
8
10
14
31
34*
%
47.06
11.76
32.35
14.71
47.06
44.12
47.06
5.88
5.88
11.76
23.53
29.41
23.53
29.41
23.53
29.41
41.18
91.18
100.00
No.
9
4
5
4
6
5
12
2
1
3
1
1
4
6
9
9
14
18
20*
%
45.00
20.00
25.00
20.00
30.00
25.00
60.00
10.00
5.00
15.00
5.00
5.00
20.00
30.00
45.00
45.00
70.00
90.00
100.00
No.
6
0
4
5
11
9
12
0
4
8
4
4
7
4
6
4
10
19
22*
%
27.27
0.00
18.18
22.73
50.00
40.91
54.55
0.00
18.18
36.36
18.18
18.18
31.82
18.18
27.27
18.18
45.45
86.36
100.00
1 - 5 6 - 10 11 - 15 Ms de 15
Nota: Para este cuadro slo se tomaron en cuenta los diagnsticos principales, no as las subclasificaciones.
*: Estos Totales representan el nmero de individuos en cada grupo de edad, no la suma de cada columna (no son mutuamente excluyentes).
Fuente: IDEM
Cuadro No. 5
Tipo de Droga segn el Grupo de Edad en la Prevalencia de Enfermedades Psiquitricas en Pacientes
Consumidores de Drogas Ilcitas Admitidos en Hogar Crea Luis Cantizano, Santiago, durante el Periodo
Mayo - Noviembre 2006.
Tipo de Droga
Marihuana
Crack
Cocana
Herona
Total**
Grupo de Edad (Aos)
No.
31
16
26
3
33
%
93.94
48.48
78.79
9.09
100.00
No.
29
19
29
6
36
%
80.56
52.78
80.56
16.67
100.00
No.
22
14
18
5
24
%
91.67
58.33
75.00
20.83
100.00
No.
82
49
73
14
93
%
88.17
52.69
78.49
15.05
100.00
Menos de 25 25 - 34 35 ms Total*
*: Estos Totales representan el nmero de individuos que consume cada Tipo de Droga, no es la suma de
cada fila (no se excluyen).
**: Estos Totales representan el nmero de individuos en cada Grupo de Edad, no es la suma de cada
columna (no se excluyen).
Fuente: IDEM
DISCUSION
Siendo las drogas asociadas al detonamiento y a la presencia de enfermedades
psiquitricas es necesario reconocer la prevalencia de las enfermedades
mentales que aparecen concomitantemente con el uso de stas.
Anteriormente se han estudiado la presencia de stas en diferentes
poblaciones y los resultados han sido similares.
Con los resultados de este estudio podemos corroborar los datos del autor
el Dr. Victor Dubrosvky y colaboradores donde dicho estudio demuestra
que la mayora de los pacientes consumidores demostraron dependencia
actual a sustancias. (2)
En relacin a la prevalencia de enfermedades psiquitricas coincidimos con
otros autores en que el uso crnico de la marihuana se asocia a una alta
comorbilidad de trastornos psiquitricos. (1).
Con relacin a los pacientes consumidores de sustancias podemos concordar
con la literatura que la mayora de estos son dependientes y el resto son
abusadores. (2)
22
Pudimos corroborar con el autor Ambrosio Tomas Rojas que s existe una
clara relacin entre las reas que conforman la conducta antisocial y el
consumidor de sustancias. (12)
La literatura seala claramente que la poblacin adolescente presenta un
mayor consumo de marihuana como inicio de consumo, luego dando lugar
a la cocana coincidiendo con los hallazgos de la investigacin (7, 14).
Respecto a las drogas ilegales cabe destacar que estas tienen la potencialidad
de esclavizar al consumidor en breve tiempo y esta es una caracterstica
que pudimos avalar mediante nuestro estudio (6).
En un estudio realizado por Grgoire Zimmermann y colaboradores se
seala que la fobia social se encuentra entre los trastornos psiquitricos ms
frecuentes (19). Sin embargo en los resultados obtenidos en la poblacin
estudiada no se encontr tal asociacin.
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37. Diagnostic Criteria from DSM-IV TR.
38. Diagnostic Criteria from DSM-IV TM
Jos J. Zouain, M.D.,
Psiquiatra, Profesor TP, Decano de
Estudiantes, Coordinador de Salud
Mental de la Facultad de Ciencias
de la Salud Pontificia Universidad
Catlica Madre y Maestra,
Maritza Mejia, M.D.
Psicloga, Biotisista, Profesor TP,
Coordinador de Biotica de la
Facultad de Ciencias de la Salud
Pontificia Universidad Catlica Madre
y Maestra,
Jos B. Gmez C., M.D.,
Eduardo D. Pagn M., M.D.,
Juan C. Daz P., M.D.,
Rachel F. Sterlin, M.D.
Este artculo es Copyright La Pontificia
Universidad Catlica Madre y Maestra.
Santiago, Rep. Dom.
24
La violencia sexual constituye un problema grave de
salud pblica y derechos humanos en la Repblica
Dominicana.
La exposicin a eventos traumticos, como es el caso
de las violaciones sexuales y las consecuencias que de
ello se derivan, no son un fenmeno nuevo. Los seres
humanos han estado experimentando tragedias y
desastres a lo largo de toda la historia. Evidencias de
reacciones postraumticas datan del siglo VI antes de
Cristo y se fundamentan en las reacciones de los
soldados durante el combate.
En 1980, la Asociacin Psiquitrica Americana (APA)
introduce en su clasificacin denominada Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales,
en su tercera edicin (DSM-III), el diagnstico de
Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT), como
producto de un importante movimiento social iniciado
por los veteranos de la guerra de Vietnam y sus
familiares. (1)
El TEPT se define como un trastorno de ansiedad que
puede surgir despus que una persona pasa por un
evento traumtico que le causa pavor, impotencia u
horror extremo. Puede producirse a raz de un trauma
personal o por haber presenciado o saber de un acto
violento o trgico.
El Clorhidrato de Sertralina fue el primer frmaco
aprobado por la Food and Drug Administration
(FDA) para el tratamiento del Trastorno por Estrs
Postraumtico en el ao de 1999. (2)
Los primeros estudios fueron ensayos abiertos en
veteranos de guerra (3), en vctimas de violacin (4) y
en pacientes con comorbilidad con alcoholismo (5), en
los cuales se demostr la eficacia del Clorhidrato
de Sertralina. Posteriormente se ha encontrado, en
estudios doble ciego placebo controlados de 12
semanas de duracin, con dosis flexibles entre 50 mg
y 200 mg, una superioridad del Clorhidrato de Sertralina,
sobre otros frmacos, en poblaciones de predominio
civil y con mayor proporcin de mujeres. (6,7)
En un estudio publicado por The Internacional Society
for Traumatic Stress Studies en 1996, bajo el nombre
de Sertraline in the treatment of rape vitims with
posttraumatic stress disorder, realizado por Rothbaum
B., Ninan P., Thomas L., se report la eficacia del agente
farmacolgico. El ensayo clnico de 12 semanas utiliz
Sertralina, a dosis promedio de 50 mg., en 5 mujeres
violadas sexualmente que cursaban con TEPT, con un
promedio de 41.6 aos de edad y 15.6 aos postasalto.
ste estudio utiliz como escala de evaluacin de la
mejora se utiliz la Clinician Administered Posttraumatic
Stress Disorder Scale (CAPS). La Sertralina redujo los
sntomas del TEPT segn esta escala en un 53%. (4)
En una revisin de estudios placebo controlados de
12 semanas, Davison et al, encontraron que el
Clorhidrato de Sertralina result superior al placebo en
15 de 17 sntomas evaluados, con un mayor efecto
sobre hiperalerta y sobre el embotamiento afectivo
desde la primera semana. Asimismo fue marcado el
efecto sobre el terror, lo que probablemente facilit la
mejora de los dems sntomas. La accin sobre los
s ntomas f si cos resul t menos notori a. (8)
Tambin se cuenta con estudios de continuacin del
tratamiento ms all de la fase aguda de 12 semanas
con resultados exitosos. Un 92% de los pacientes que
respondieron favorablemente durante la fase aguda
se mantuvieron sin recaer en los 6 meses siguientes
de tratamiento. (9)
En otro estudio de seguimiento durante 28 semanas,
Brady et al, encontraron que los pacientes con placebo
tenan 6.4 veces mayor riesgo de recaer que los
pacientes con Clorhidrato de Sertralina, la que alcanz
una dosis promedio al final del perodo de 137 mg.
(10)
El seguimiento ms prolongado con Clorhidrato de
Sertralina incluy 359 pacientes con Trastorno por Estrs
Postraumtico crnico, durante 64 semanas, con
evaluacin de la calidad de vida y del deterioro
psicosocial; los pacientes en quienes se descontinu
el Clorhidrato de Sertralina (doble ciego con placebo)
tuvieron recurrencia de los sntomas del Trastorno por
Estrs Postraumtico y un deterioro psicosocial algo
menor en comparacin a las condiciones en que se
encontraban previo al ingreso al estudio. (11)
En Agosto de 2004, es publicado por la Behavioral
Health Network el Disease Management Protocol for
Postraumatic Stress Disorder, un documento en el cual
establece claramente el protocolo a seguir en el manejo
del Trastorno por Estrs Postraumti co. (12)
USO DEL CLORHIDRATO DE SERTRALINA EN EL TRATAMIENTO DE
LOS SNTOMAS DEL TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO EN
MUJERES VIOLADAS SEXUALMENTE
Objetivos: El estudio utiliz clorhidrato de Sertralina en el tratamiento de los sntomas del TEPT en mujeres
violadas sexualmente. Mtodos: Prospectivo, de corte longitudinal, experimental y de fuente primaria tipo
entrevista, en donde 20 pacientes fueron asignados en 2 grupos, uno experimental y otro control. Se utiliz
dosis de 50 mg de Clorhidrato de Sertralina durante 6 semanas, en las cuales se realizaron entrevistas evaluatorias
cada 2 semanas, mediante la Escala TOP-8 y el ndice Global de Duke. Resultados: El grupo experimental,
present una mejora de un 89%, segn la escala de TOP-8, en comparacin con el grupo control que slo
present una mejora de un 11%. En el grupo experimental el 50% de las pacientes present mejora entre
los 12 y 24 das de iniciado el tratamiento, y el restante 50% entre los 24 y 36 das. Conclusiones: Se observ
una proyeccin lineal ascendente en la mejora de los sntomas del TEPT en los componentes intrusivo, evitativo
y de hiperactivacin, segn la Escala TOP-8 en el grupo experimental, lo que traduce una mejora gradual
significativa con el uso del Clorhidrato de Sertralina. El grupo control mantuvo una horizontalidad de los
resultados traduciendo que no hubo mejora en estos.
Palabras Claves: Sertralina, Trastorno por Estrs Postraumtico, TEPT, Violacin Sexual.
25
MTODOS
Poblacin y Muestra
La poblacin objeto de estudio estuvo constituida por una muestra no
probabilstica de 20 pacientes de sexo femenino en un rango de edad
comprendido entre los 14 y 50 aos de edad, que fueron victima de violacin
sexual, diagnosticada y con acta de registro, por el Departamento de
Sexologa Forense de la Unidad Integral Modelo de Atencin a la Violencia
de Gnero, Intrafamiliar y Sexual de Santiago, durante el perodo comprendido
entre Junio - Agosto de 2006.
Cada unidad de anlisis fue determinada por la aceptacin o no de la
inclusin en el estudio. Para el mismo se designaron dos grupos de estudio,
cada uno con un total de 10 pacientes. Se denomin grupo experimental,
a las pacientes que autorizaron su inclusin en el estudio con apoyo
farmacolgico, y se denomin grupo control, a las pacientes que no
autori zaron ser i ncl ui das dentro de l a terapi a farmacol gi ca.
Criterios de Inclusin
Para la adecuada seleccin de las unidades de observacin se formularon
l os cri teri os de i ncl usi n que se descri bi rn a conti nuaci n:
Toda mujer violada sexualmente, con una evolucin post-trauma menor
de 8 semanas.
Toda mujer con rango de edad entre los 14 y 50 aos de edad.
Toda mujer que no este ingiriendo Alcohol, Benzodiacepinas o Inhibidores
de las Monoaminooxidasas (IMAO).
Toda mujer que firme el documento de consentimiento informado.
Las pacientes fueron identificadas en la Unidad Integral Modelo de Atencin
a la Violencia de Gnero, Intrafamiliar y Sexual de Santiago, en el Departamento
de Sexologa Forense.
Los datos obtenidos en las actas de registro fueron los correspondientes
a: nombre de la paciente, direccin, telfono, fecha de la agresin, fecha de
la evaluacin en la institucin y el diagnstico.
Las pacientes fueron distribuidas dentro de dos grupos de estudio,
experimental o control.
Las pacientes incluidas dentro del grupo experimental recibieron dosis
estndar de Clorhidrato de Sertralina (Altruline*) de 50 mg por da durante
las 6 semanas del estudio. Las dosis entregadas correspondan a las
necesarias para 15 das, tiempo estimado entre cada entrevista evaluatoria.
Se realizaron 4 evaluaciones peridicas, tipo entrevista, a cada paciente
durante el perodo de estudio.
ANLISIS
El instrumento de recoleccin de datos se bas en la entrevista directa con
las afectadas, mediante la utilizacin de la Escala de 8 tems para los
Resultados del Tratamiento del Trastorno por Estrs Postraumtico (TOP-8),
para evaluar los resultados del tratamiento mediante la identificacin de la
gravedad de los sntomas del trastorno por Estrs Postraumtico, y el ndice
Global de Duke para el Trastorno de Estrs Postraumtico (Duke Global
Rating Scale for PTSD, DGRP), para evaluar la evolucin global del Trastor-
no de Estrs Postraumtico.
La Escala de 8 tems para los Resultados del Tratamiento del Trastorno por
Estrs Postraumtico (TOP-8), consta de 8 tems que representan
adecuadamente los 3 criterios sintomatolgicos para el diagnstico del
Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT) segn el DSM-IV (criterios B-D).
Los tems se puntan mediante una escala tipo Likert de intensidad que
oscila entre 0 (ausencia de sntoma) y 4 (gravedad extrema). El tiempo de
administracin oscila entre 5 y 10 minutos.
La correccin e interpretacin se realiza a travs de una puntuacin total
que se obtiene sumado la puntuacin en cada tem, y oscila entre 0 y 32,
donde consta de los siguientes puntos de corte: 0 7: Sin TEPT, > 12: TEPT
seguro, Descenso > 40% en la puntuacin respecto a la visita inicial: repuesta
clnica al tratamiento.
La Escala del ndice Global de Duke para el Trastorno de Estrs Postraumtico
(Duke Global Rating Scale for PTSD, DGRP) es una escala diseada para
realizar una evaluacin global del TEPT. Consta de 4 tems, los tres primeros
evalan la mejora experimentada en cada uno de los 3 grupos de criterios
sintomatolgicos (criterios B-D del DSM-IV), y el cuarto tem evala la mejora
global del cuadro. Los tems se puntan con una escala Likert de 7
valores que oscila entre 1 (muchsimo mejor) y 7 (muchsimo peor). El marco
de referencia temporal es la situacin actual comparada con el estado al
inicio del tratamiento. Se trata de una escala descriptiva en la que la
informacin clnica la proporciona directamente la puntuacin en cada tem:
ha mejorado o no cada criterio sintomatolgico y el cuadro global, y cunto
lo ha hecho.
Para mantener la confidencialidad y mayor actitud hacia el estudio por parte
de las pacientes, la primera entrevista evaluatoria se realiz en el centro
donde se identificaron los casos y las entrevistas evaluatorias posteriores
se realizaron en un consultorio privado.
A pesar que los pacientes mostraron mejora satisfactoria en los sntomas,
a las pocas semanas de instaurado el tratamiento, se continu la administracin
del mismo hasta completar el tiempo estimado para el estudio que
correspondi a 6 semanas a partir de la primera entrevista evaluatoria.
Despus de la tabulacin de los datos estos fueron incorporados en cuadros
y grficos para luego ser analizados a travs de estadsticas descriptivas
basadas en frecuencia y porcentajes.
RESULTADOS
El uso del Clorhidrato de Sertralina en el tratamiento de los sntomas del
Trastorno por Estrs Postraumtico en mujeres violadas sexualmente, que
asistieron al Centro de Atencin a la violencia Intrafamiliar, en el perodo
Julio-Noviembre de 2006, present una mejora de un 89%, segn la escala
de 8 tems para los resultados del tratamiento del Trastorno por Estrs
Postraumtico (TOP-8), mientras que el grupo asignado como control, el
cual no obtuvo ningn manejo teraputico, solo present una mejora de
un 11%, lo cual no es clnicamente significativo.
La edad promedio de las pacientes del grupo experimental era de 21 aos
de edad y 29 das postasalto, en comparacin con el grupo control que
present un promedio de 22 aos de edad y 6 das postasalto.
Se observ similitud en la puntuacin obtenida en la primera entrevista de
ambos grupos, teniendo el grupo experimental un promedio de 16.6 puntos
y el grupo control un promedio de 20 puntos. (Ver Tabla 1 y 2)
Una diferencia significativa entre ambos grupos fu en la puntuacin obtenida
en la cuarta entrevista evaluatoria que correspondi al final del tratamiento,
en la que observamos una puntuacin promedio de 1.8 para el grupo
experimental y de 18.5 para el grupo control. (Ver Tabla 1 y 2)
En el grupo experimental se evidenci que el 50% de las pacientes present
mejora de los sntomas del TEPT, en el rango comprendido entre los 12 y
24 das de haber iniciado el tratamiento, y el restante 50% present mejoras
en el rango entre los 24 y 36 das.
Finalmente observamos la proyeccin de los resultados en la mejora de los
sntomas del TEPT en cada uno de los componentes del mismo, segn la
Escala TOP-8.
Para los componentes intrusivo, evitativo y de hiperactivacin observamos
una tendencia lineal ascendente en los resultados a cabo del tiempo estudio
en el grupo experimental, lo que traduce una mejora gradual significativa
con el uso del Clorhidrato de Sertralina; para el mismo perodo de tiempo
observamos como en el grupo control se mantiene una horizontalidad de
los resultados traduciendo que no hubo mejora. (Ver Grfico 1)
DISCUSIN
Un gran nmero de mujeres en la Repblica Dominicana son vctimas de
alguna forma de violencia basada en el gnero, lo que desencadena en
27
stas una serie de eventos secuenciales de ndole social, psicolgico y
orgnico con una amplia sintomatologa agrupada en el denominado TEPT.
El TEPT es un problema social real que afecta a un sinnmero de personas,
pasando desapercibido en nuestra sociedad, dada la falta de informacin
relacionada con este mal. La importancia en la deteccin y atencin de este
trastorno radica en que las personas que lo padecen dejan de ser personas
capaces de manejar sus vidas y ser personas productivas a la sociedad.
Este estudio se enfoc en el tratamiento farmacolgico de las pacientes
violadas sexualmente que presentaron sntomas caractersticos del TEPT.
Como medidas teraputicas para el TEPT se utilizan la terapia psicolgica
y la farmacolgica.
Nuestro estudio lo basamos en la terapia farmacolgica a fin de dar a
conocer que el TEPT, ms que un evento psicolgico, es una enfermedad
caracterizada por un conjunto de factores orgnicos con repercusiones
psicolgicas.
En el estudio Sertraline in the treatment of rape victims with posttraumatic
stress disorder, realizado por Rothbaum B., Ninan P., Thomas L., se report
la eficacia de la Sertralina en la poblacin de estudio y utiliz como escala,
de evaluacin de la mejora, la CAPS. La Sertralina redujo los sntomas del
TEPT segn esta escala en un 53%.
Nuestro estudio utiliz el Clorhidrato de Sertralina como terapia farmacolgica
y el mtodo de evaluacin utilizado fue la Escala TOP-8 y el ndice Global
de Duke. Se formaron dos grupos, uno experimental y otro control, el
primero recibi terapia farmacolgica con Clorhidrato de Sertralina y present
una mejora de un 89% sobre un 8% del grupo control que no recibi
tratamiento.
En vista que para presentarse una mejora clnicamente significativa, segn
los criterios de interpretacin de la Escala TOP-8, se necesita una mejora
igual o superior del 40% de los sntomas del Trastorno por Estrs Postraumtico,
podemos resal tar que el grupo control no present mej or a.
En estudios de Blomhoff y col, se concluy que la Sertralina es un tratamiento
efectivo para fobias sociales independientemente de la edad, con edades
que estaban entre los 18 y 65 aos de edad.
Para este estudio las edades promedio de las pacientes del grupo experimental
fueron de 21 aos y con un tiempo post-asalto de 29 das, en comparacin
con el grupo control que present un promedio de 22 aos de edad y 6
das postasalto.
Se observ similitud en la puntuacin promedio obtenida en la primera
entrevista de ambos grupos de estudio, teniendo el grupo experimental 17
puntos y el grupo control 20 puntos.
No existe diferencias en los resultados de la puntuacin obtenida en la
primera entrevista evaluatoria, entre el grupo experimental y el grupo control,
respecto a la edad y el tiempo post-asalto. La puntuacin obtenida en la
primera entrevista evaluatoria corresponde, segn la Escala TOP-8, a la
gravedad de los sntomas del TEPT.
Tal y como se demostr en estudios anteriores y en la propia posologa del
frmaco (Clorhidrato de Sertralina) la edad de la paciente, as como el tiempo
post-asalto no interfiere en los resultados teraputicos del mismo.
Una diferencia significativa entre ambos grupos se observ en la puntuacin
obtenida en la cuarta entrevista evaluatoria que correspondi al final del
tratamiento, en la que se observ una puntuacin promedio de 2 puntos
para el grupo experimental y de 19 puntos para el grupo control.
Nuestro estudio se bas en la medicin de la presencia o no y la gravedad
de los sntomas del TEPT ya que la relacin en cuanto a la edad, y el tiempo
post-asalto ha sido demostrada en estudios anteriores (Rothbaum B. y col;
y Davidson y col), en los cuales se consider irrelevante las mismas al tiempo
de implementar la terapia farmacolgica y los resultados de la misma.
En el estudio realizado por Rothbaum y col, en 1996, se mostr que las
pacientes presentaron mejoras entre las 8 y 11 semanas de haber iniciado
el tratamiento, salvo en una paciente que present mejoras a las 2 semanas.
En nuestro estudio el grupo experimental mostr una mejora del 50%, se
present mejora de los sntomas del TEPT en el rango comprendido entre
los 12 y 24 das de haber iniciado el tratamiento, y el restante 50% present
mejoras en rango comprendido entre los 24 y 36 das.
Un estudio realizado por Davidson y col, concluyeron la efectividad de la
Sertralina mejorando los sntomas del TEPT y previniendo recadas. En ese
mismo estudio se muestra la tendencia a mejorar de la Sertralina sobre los
sntomas del Trastorno por Estrs Postraumtico segn avanza el tiempo.
Se observ que en los resultados para el grupo control mantuvo una
horizontalidad de los resultados implicando que no hubo mejora clnicamente
significativa.
CONCLUSIN
Como se demostr, el grupo control no present mejoras iguales o superiores
al 40% en los valores de interpretacin de la Escala TOP-8, lo cual se traduce
que no hubo mejoras clnicamente significativas.
Se demostr que no existe relacin entre el tiempo post-asalto, la edad de
las pacientes, la aparicin de los sntomas y la gravedad de los mismos. El
factor desencadenante de la gravedad de los sntomas, segn nuestro
estudio, se centr en la agresin que produce el trauma, debido a que todas
las pacientes presentaron similitud en cuanto a la puntuacin obtenida en
la primera entrevista evaluatoria que refleja la gravedad de la sintomatologa
del TEPT, segn la escala TOP-8.
El 50% de nuestra poblacin de estudio present un porcentaje de mejora
igual o mayor al 40% en un perodo de tiempo de 12 a 24 das, a dosis
menores a la de otros estudios.
Afirmamos que el TEPT que se presenta en mujeres violadas sexualmente,
ms que un evento meramente psicolgico es una enfermedad producto
de un conglomerado de cambios biolgicos que producen repercusiones
psicolgicas y que por tanto requiere de su rpida deteccin y manejo.
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28
TABLA 1. Resultados Individuales para el Grupo Experimental en la Primera y Cuarta Entrevista Evaluatoria al Final del Estudio
Segn la Escala de TOP-8, y el Porciento de Mejora.
TABLA 2. Resultados Individuales para el Grupo Experimental en la Primera y Cuarta Entrevista Evaluatoria al Final del Estudio
Segn la Escala de TOP-8, y el Porciento de Mejora.
29
GRAFICO 1. Comparacin entre las Proyecciones en el Componente Intrusivo, Evitativo y de
Hiperactivacin del Trastorno por Estrs Postraumtico del Grupo Experimental y el Grupo Control.
Dr. Santiago Valenzuela Sosa,
Neurocirujano
Jos Manuel
Polanco Almnzar, MI
Ivn Rafael Matos Daz, MI
Paula Sofa
Espinal Nez, MI
Hospital Universitario
Padre Billini, Santo Domingo,
Republica Dominicana
30
Abstracto:
Se reportan dos casos de hidrocefalia obstructiva con
trastornos de conducta como sntomas iniciales. Se
presentan los cuadros clnicos. Ambos casos beneficiaron
de una Neuroendoscopa que resolvi la hidrocefalia
e hizo desaparecer la sintomatologa. Se hace una
revisin de la literatura al respecto.
Palabras Claves: hidrocefalia obstructiva crnica,
t r ast or nos conduct ual es, neur oendoscop a.
Introduccin:
Estamos acostumbrados a concebir la hidrocefalia
obstructiva como una condicin infantil en la que la
macrocefalia, las fontanelas tensas y los ojos en sol
poniente son la manifestacin clnica clsica. En el
adulto la relacionamos ms frecuentemente con la
presencia de un tumor o con la descompensacin de
una estenosis idioptica del acueducto de Silvio. En la
tercera edad nos acostumbramos a pensar enseguida
en la posibilidad de una Hidrocefalia a Presin Normal
con su triada clsica de: marcha a pequeos pasos,
problemas esfinterianos y demencia (2).
Su presentacin como un cuadro centrado sobre
trastornos de la conducta es menos clsico y muy poco
o nada citado en la literatura especializada (1,3).
Desde 1996 estamos empeados en la deteccin
temprana de las hidrocefalias que relevan de una
resolucin sin vlvula, mediante el uso de la endoscopia
cerebral con el propsito de dejar a esos pacientes
shunt free, asegurndoles un futuro libre de las
complicaciones clsicas de la derivacin ventrculo
peritoneal (infeccin, obstruccin, disfuncin, etc.). Con
ese fin hemos manejado decenas de individuos de
todas las edades con varios tipos de hidrocefalias con
diversas manifestaciones clnicas.
Para esta publicacin hemos escogido dos casos con
un cuadro clnico centrado sobre problemas del
comportamiento.
Caso 1:
L.M. de L., 56 aos, diestro, comerciante. Visto el 27
julio 2007. En los ltimos 20 das acta de manera
bizarra: pregunta por el vehculo que ya vendi, no
puede retornar a la casa pues olvida la direccin, profiere
frases agresivas y violentas sin motivo. No se quejaba
de cefalea ni de trastornos visuales. Al examen no tena
dficit. Su Fondo de Ojo era normal. La Tomografa
Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magntica
mostraban una hidrocefalia supratentorial triventricular
por obstruccin del acueducto de Silvio debido a un
probable Teratoma Benigno del Tectum Mesenceflico
(Fotos 1 y 2) . El 10 de Agosto del 2007 utilizando un
Neuroendoscopio Minop de Aesculap (Foto 3) le fu
practicada una fenestracin del piso del 3er ventrculo
(Foto 4). Su mejora se verific progresivamente.
Actualmente est asintomtico, desapareci por
completo su cuadro preoperatorio. Lleva una vida
familiar normal. La TAC postoperatoria (Foto 5) muestra
la resolucin de la hidrocefalia. El Teratoma no fue
tocado. Lo ser si su evol uci n l o j usti fi ca.
PROBLEMAS CONDUCTUALES COMO SINTOMAS DE HIDROCEFALIA
OBSTRUCTIVA CRONICA. OPTIMO TRATAMIENTO: NEUROENDOSCOPIA.
Foto 1: TAC Cerebral mostrando hidrocefalia y probable Teratoma
Benigno del Tectum Mesencefalico
Foto 2: MRI Cerebral (T1) mostrando Hidrocefalia y probable
Teratoma del Tectum Mesencefalico.
Foto 3: Neuroendoscopio Minop Aesculap siendo introducido
en el Cerebro a traves de un Agujero de Trepano.
Foto 4: Cateter perforando piso del 3er Ventrculo por delante
De los Cuerpos Mamilares.
Caso 2:
M.E.V., Infante de 2 aos y 4 meses cuando lo vimos por primera vez el 26
de Junio del 2006. Madre anmica durante la gestacion. Prematuro
sietemesino, bajo peso al nacer. Primeras palabras a los 6 meses. Camin
a los 2 aos. Macroceflico evidente. Permetro Craneano por encima del
98 Percentil para la edad. Agresivo, Explosivo, Impulsivo, Hiperactivo, con
tendencia a la autoflagelacin (impactaba cabeza contra la pared) si no era
complacido de inmediato. Papilas con algo de palidez. Nunca se quej de
cefalea. MRI mostrando quiste aracnoideo del 3er Ventrculo (Fotos 6 y 7).
Intervencin mediante FibroNeuroendoscopio de Karl Stortz el 7 de noviembre
del 2006 (Foto 8). Se identifica membrana aracnoidea ocluyendo el agujero
de Monro derecho (Foto 9). Se perfora mediante coagulacin bipolar (Foto
9). Se comunica ampliamente ventrculo lateral derecho con 3er ventrculo
y cisterna interpeduncular/prepontina. Paciente despierto rpidamente. Sin
Drenaje ventricular externo. De alta en 6 das. TAC y MRI de Control muestran
la disminucin importante de la talla de todos los componentes dilatados
del Sistema Ventricular (Fotos 10 y 11). La ltima evaluacin hecha a los 4
aos muestra un Permetro Ceflico ms cercano al 98 Percentil. No hay
agresividad ni autoflagelacin. Menos Hiperactivo. An impulsivo. Verbal
muy bueno, numrico mediocre, buena insercin social.
31
Foto 5: TAC Postoperatoria mostrando la resolucion de la Hidrocefalia. El Teratoma no
fue tocado.
Foto 6: MRI T1 Sagital: Quiste Aracnoideo del 3ero con gran distorsin del fornix.
Foto 7: MRI Flair Axial: Quiste Aracnoideo Gigante con gran distension de los Pilares
Anteriores del Fornix
Foto 8: Con este instrumento de un slo canal, utilizando coagulacin Monopolar y
pinzas de biopsia, se realiz la fenestracin y reseccin del Quiste.
Foto 9: Secuencia Fotogrfica Transoperatoria demostrando la tcnica De Fenestracin
Endoscpica del Quiste Aracnoideo del 3er Ventrculo
Discusin:
Los cambios cognitivos severos progresivos implicando trastornos del
comportamiento se ven clsicamente en la Hidrocefalia a Presin Normal,
que no es obstructiva y se caracteriza por su curso lento, progresivo e
indetenible (2,5,6).
Las hidrocefalias obstructivas agudas son tan deletereas que el paciente
puede morir sbitamente si no es tratado oportunamente, no permitiendo
por su curso relativamente breve que se evidencie un cuadro de deterioro
de funciones superiores.
En las Hidrocefalias obstructivas crnicas tanto del nio como del adulto la
dilatacin y distensin de los circuitos cerebrales, particularmente los
relacionados con el sistema lmbico han de entrenar trastornos conductuales
cada vez ms floridos a medida que se agrava la hipertensin intracraneana
de instalacin lenta ( 3 ).
Durante este proceso, que se extiende por semanas o meses, sufre no
solamente el epndimo sino sobretodo las neuronas corticales que
experimentan una disminucin en la conexiones sinpticas y la riqueza
dendrtica (7).
Estn descritos cambios del comportamiento en la Hidrocefalia Obstructiva
Crnica infantil (3), pero no se especifican en detalle. Nuestros dos pacientes
manifestaron alteraciones muy floridas en su forma de ser, de actuar, de
manejarse en el da a da, llamando poderosamente la atencin de sus
familiares estos cambios en su patrn de conducta. La ausencia de cefalea
y otros estigmas de Hipertensin Intracraneana es importante a destacar,
confirmando la cronicidad del mecanismo fisiopatolgico y dificultando la
evocacin diagnstica.
Ambos casos revirtieron sus manifestaciones clnicas de manera total en las
semanas que siguieron a su tratamiento quirrgico.
En ninguno de los dos fueron utilizados psicotrpicos.
La carbamazepina se administr antes, durante y tres meses despus de
la ciruga como profilctico de epilepsia post-operatoria, ya que en estos
casos se trabaja por delante del rea motora suplementaria, zona cerebral
envuelta con frecuencia en crisis focalizadas y versivas del hemicuerpo
contralateral.
En los dos pacientes presentados se empleo la tcnica mnimamente invasiva
llamada Neuroendoscopa Cerebral, muy en boga desde hace unos 20 aos
(4).
Este procedimiento utiliza un endoscopio de pequeo dimetro (entre 2 y
6mm) para penetrar por un agujero de trpano en la cavidad ventricular o
en cualquier estructura qustica cortical o subaracnoidea. Acoplado a una
cmara de video es capaz de proveer al operador de imgenes muy
superiores a las que se ven a travs del microscopio operatorio convencional.
Utilizando canales de trabajo preparados al efecto se pueden introducir
instrumentos como tijera, pinza de biopsia, cauterio monopolar o bipolar,
balones para dilatacin y ampliacin de orificios, etc. Con una mnima
invasividad y una excelente visibilidad se pueden resolver complicadas
situaciones neuroquirrgicas, sobretodo las hidrocefalias obstructivas y
particularmente la Estenosis del Acueducto de Silvio (como en nuestro caso
1), que se resuelve de manera muy fcil creando un orificio de ms de 5mm
en el piso del 3er ventrculo, permitiendo de esa manera el pasaje del LCR
desde el sistema ventricular hasta la cisterna interpeduncular y prepontina.
De esa manera para accesar zonas enceflicas tan profundas como el 3er
ventrculo, lo que implica 2 horas de abordaje en una neurociruga abierta
convencional, con el neuroendoscopio toma unos 10 minutos. Al terminar
el procedimiento el cierre quirrgico, en vez de tomar una o dos horas como
en la ciruga convencional, implica solamente taponar el agujero de trpano
y cerrar la incisin cutnea con unos cuantos puntos de sutura, lo que
conlleva solamente otros 10 minutos suplementarios.
Lo ms gratificante de todo es que se puede obtener un tratamiento
etiolgico apropiado de la hidrocefalia y no indirecto como en el caso de
la implantacin de una vlvula. Por eso, este tipo de manejo deja al paciente
realmente curado como en nuestros dos casos presentados y no
transitoriamente estabilizado como si se hubiera utilizado una derivacin
ventrculo peritoneal.
Conclusin:
Los trastornos del comportamiento pueden ser una manifestacin clinica
de la Hidrocefalia Obstructiva Crnica tanto del infante como del adulto. La
resolucin de la Hidrocefalia lleva consigo la desaparicin de los sntomas
conductuales sin la utilizacin de psicotrpicos. La tcnica ms efectiva y
ms interesante por su positiva correlacin costo/beneficio para resolver
con carcter definitivo este tipo de hidrocefalia es la Neuroendoscopia.
Bibliografa:
1-Pattisapu J. Etiology and clinical course of hydrocephalus. Neurosurgery Clinics of
Nor t h Amer i ca. 651-659. Vol ume 12/Number 4. Oct ober 2001
2-Adams RD, Fisher CM, Hakim S, Ojemann RG, Sweet WH: Symptomatic occult
hydrocephalus with normal cerebrospinal-fluid pressure. A treatable syndrome. N
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Ellipses, Paris, 1995.
4-Pople, Ian K, et al. Endoscopic methods of hycrocephalus treatment. Neurosurgery
Clinics of North America, Volume 12, Number 4, 719-735. October 2001.
5-Factora, R., Luciano, M. When to consider normal pressure hydrocephalus in the
patient with gait disturbance. Geriatrics, Volume 63, Number 2. February 2008.
6-Bradley W G et al. Normal-Pressure Hydrocephalus : Evaluation with Cerebrospinal
Fluid Flow Measurements at MR Imaging. Radiology. 198:523-529. 1996.
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microscopic study of the periventricular tissue. J. Neurosurg. 63: 56-63, 1985.
32
Foto 10: MRI T1 Sagital: El Quiste Aracnoideo del 3ero ha disminuido sustancialmente
de talla y la distension del Frnix tambin.
Foto 11: MRI Flair Axial: Quiste Aracnoideo reducido considerablemente de talla con
mucho menos distensin del Frnix.
Daisy Acosta,
Ruth Rutbeck,
Guillermina Rodrguez,
Loida Gonzlez,
Martin Prince.
Por el Grupo de Investigacin de
Demencia 10/66 y La Asociacin
Dominicana de Alzheimer
34
Antecedentes
En todas las regiones del mundo en desarrollo, las
personas estn viviendo ms y teniendo menos hijos.
Las dietas altas en grasas, el fumar y el estilo de vida
sedentario son cada vez ms comunes. Enfermedades
crnicas no contagiosas (ECNC s) asociadas a la edad,
enf er medades c ar d ac as , enf er medades
cerebrovasculares, las demencias y el cncer son ms
evidentes y comienzan a ser reconocidas como una
prioridad de salud pblica.
Mientras que el cancer y las enfermedades cardacas
contribuyen principalmente a mortalidad, mucha de la
sobrecarga de otras ECNC s ( como demencia, trastornos
mentales, diabetis y accidentes cerebrovasculares)
contribuyen ms, a los aos vividos con discapacidad.
Discapacidades crnicas, y las condiciones que
contribuyen a ellas, han recibido comparativamente
menos atencin en las investigaciones, en la prctica
y en el establecimiento de polticas de salud.
Incapacidad, como lo defina la OMS, se refiere a
dificultades en llevar a cabo una actividad debido a un
aumento de esfuerzo, malestar o dolor, y lentitud o
cambios en la manera en que la actividad se hace.
Dependencia, es definida como el requerimiento de
ayuda frecuente de otras personas, ms all de lo
esperado, por relacin de familia, o relaciones sociales
viene por discapacidad, pero discapacidad puede ocurrir
sin dependencia.
Estimaciones del proyecto de carga global de
enfermedades de la OMS ( donde , niveles de
discapacidad y necesidades de cuidados fueron inferidas
por el diagnstico) sugieren que la prevalencia de
dependencia en la poblacin total es similar en el
mundo, variando solo de 4.4% a 5.1% por regin y
que aumentar solo marginalmente para el 2050. Sin
embargo, esta estabilidad en general, enmascara un
desvio substancial en el perfil de dependencia, que
est ocurriendo principalmente en paises de bajos y
medianos ingresos y que va unida, a un rpido
crecimiento demogrfico y una transicin en el perfil
de salud.
Las proporciones de personas dependientes que tienen
ms de 60 aos aumentar entre el 2000 y el 2050,
de 21% a 30% en frica Sub-Sahariana, de 30% a
60% en China y de 45% a 61% en pases desarrollados.
Se pronostica que en este perodo, el nmero de
personas mayores dependientes se cuadruplicar en
la mayora de los pases de bajos y medianos ingresos,
mientras el nmero de personas jvenes permanecer
relativamente estable. En todas las regiones del mundo
la dependencia se est volviendo un verdadero
problema asociado al proceso del envejecimiento,
particularmente las morbilidades de enfermedades no
contagiosas.
La dependencia es un resultado importante tanto para
la prctica como para las polticas de salud. Las personas
mayores que son dependientes necesitan soporte y
cuidado, lo que es ofrecido de manera tpica por un
miembro de la familia, un amigo o un vecino. Este
soporte puede o no, ser ofrecido. Un cuidador est
atado a su papel, con poco o no descanso. En pases
desarrollados el papel de ser cuidador est asociado
de manera consistente con sobrecarga y una alta
prevalencia de ansiedad y depresin(6) . Existe tambien,
evidencia acumulada de efectos adversos en la salud
del cuidador, incluyendo aumento en ndice de
mortalidad.
El estudio piloto del Grupo de Investigacin de Demencia
10/66, realizado en 24 centros en pases de bajos y
medianos ingresos, indic que en la ausencia de
servicios formales de soporte, los cuidadores de
personas con demencia, a menudo tienen que dejar
de trabajar para cuidar o enfrentar los costos de un
cui dador por paga(9), y no hay benefi ci os
compensatorios(9). Dado a que la mayora de las
personas mayores dependientes viven en hogares
multigeneracionales incluyendo los hijos de aquellos
que los cuidan, la carga del cuidador podria tener
impactos negativos ms amplios, por ejemplo, la salud
y el desarrollo del nio, retardo en la educacin y en
la prevencin de la pobreza.
El Grupo de Investigacin de Demencia 10/66 condujo
una encuesta de corte transversal en reas especficas
en 10 pases en vias de desarrollo (India, China, Nigeria,
Cuba, Brazil, Venezuela, Mxico, Peru, Argentina y
Repblica Dominicana). Este nuevo recurso nos permitir
evaluar, la prevalencia de dependencia y la relativa
contribucin de diferentes enfermedades no contagiosas
a las necesidades de cuidado en la poblacin de
envejecientes en general. Podremos de igual manera,
categorizar las arreglos de cuidado para las personas
con demencia y comparar estos con los de otras
enfermedades que tambien necesitan cuidado. Este
reporte enfoca en una encuesta realizada en cinco
reas de Santo Domingo, capital de La Repblica
Dominicana.
MTODOS
La Repblica Dominicana comparte con Haiti, la isla
Caribea de La Hispaniola. Su poblacin es de 9.4
millones y de estos 0.5 millones (5.7%) tienen 65 aos
o ms10. La esperanza de vida es de 71 aos para
los hombres y 75 aos para las mujeres. Es uno de los
pases ms pobres y de ms desigualdad social, de los
pases de Amrica Latina y El Caribe, pertenecientes al
Grupo 10/66. 42% de la poblacin vive por debajo
del nivel de pobreza, un tercio de estos viven en
pobreza extrema. Sol o 18% de l a pobl aci n
econmicamente activa estaba cubierta por el sistema
de pensiones, al realizarse este estudio.
El cuidado se salud comunitario es provisto por el
gobierno a travez de el sistema de unidades de atencin
primaria. Las consultas son gratuitas, pero hay que
pagar por las medicinas. A pesar de la poca cobertura
de seguros mdicos, el sistema de salud privado es
altamente usado.
EPIDEMIOLOGIA DEL ESTADO DE DEPENDENCIA DE LOS
ADULTOS MAYORES EN REPBLICA DOMINICANA
35
Todo esto ha cambiado bastante desde la puesta en marcha de nuestro
recien establecido, sistema de seguridad social, en Septiembre del 2007, lo
que pensamos re visitar en unos aos para comparar estos hallazgos.
DISEO DEL ESTUDIO Y REAS CAPTURADAS:
Se llev a cabo, una encuesta de una sola fase, de corte transversal, a toda
la poblacin de un rea geogrfica definida en Santo Domingo. Los clculos
de presicin indicaron que un total de 2,000 participantes permitira la
estimacin de una prevalencia tpica de demencia de 2.5% con una presicin
de ms o menos 0.9%. Se evitaron reas atpicas, como por ejemplo reas
habitadas por clase social media o clase social alta. Las reas seleccionadas
por ser consideradas tpicas de nuestro pas, de poca mobilidad de sus
miembros, fueron Villa Francisca, San Carlos, San Antn, Mejoramiento Social
y Santa Brbara( foto 1). Despus de definir las reas, se llev a cabo un
mapeo completo, para identificar y localizar cada vivienda (foto 2). Los
posibles participantes (el nico criterio de inclusin fue tener 65 aos o ms)
fueron identificados al llevarse a cabo un censo puerta a puerta de cada
vivienda( foto 3), donde se identificaba el nmero de personas edades y
sexo de los que all convivan. En todas esas viviendas donde se identificaron
personas de 65 aos o ms, fueron re visitadas, informadas sobre el estudio
y se les peda su participacin. A aquellos que aceptaron se les pidi firmar
consentimiento informado o a sus familiares en aquellos Participantes muy
deteriorados o considerados no capaces de hacerlos por si mismo debido
a demencia u otros trastornos.
Las entrevistas se llevaron acabo en las casas de los participantes. Todos
recibieron una evaluacin completa con una duracin aproximada de tres
horas y media (foto 4),.
El estudio conlleva muchas otras medidas, no pertinentes en este artculo,
pero vale la pena destacar, que en el diseo, se obtuvieron muestras de
sangre en ayunas a todos aquellos que firmaron consentimiento informado,
se les hizo hemograma completo, protenas totales, albmina, perfil de
lpidos, glicemia y se congel suero y sangre completa para futuras pruebas
bioqumicas y genticas. La toma de la muestra se llev a cabo en las
viviendas de los participantes (foto 5)
Distribucin de Cuidado del Sistema de Salud
Villa Francisca, nuestra rea principal de estudio, tiene ocho unidades de atencin
primaria. A cada una de estas unidades les pertenecen unas 700 familias
POR QU VILLA FRANCISA?
Es un rea urbana tpica de nuestro pas, establecida desde hace muchos
aos, con poca mobilidad de sus miembros, envejecidos all y poca desigualdad
social y economica. Las otras reas aledaas escogidas, comparten estos
criterios.
ADMINISTRACIN DE LOS CUESTIONARIOS
IDENTIFICACIN DE TODAS LAS VIVIENDAS
Muchas casas no estaban registradas, por lo que se tubieron que agregar
al mapa original.
36
Don Pedro, nuestro primer participante, el primero en donar su sangre, y
quien nos ofreci su casa, como oficina a nivel del terreno estudiado. Gracias
Don Pedro!
Lic. Loida Gonzlez
Loida, parte del personal del Laboratorio Nacional, entidad perteneciente
a nuestro sistema pblico de salud, tom muestras de sangre en ayunas
a todos los participantes que firmaron su consentimiento informado. Gracias
Loida y al Laboratorio Nacional.
Se realiz un censo puerta a puerta, de todas las viviendas anteriormente
identificadas en el mapeo anterior. Tocamos puertas en 57,963 hogares.
MEDIDAS USADAS EN EL ESTUDIO
1) Resultado a medir = dependencia
Se les entregaron a los encuestadores una serie de preguntas abiertas para
los informantes claves, y establecer de esa manera, la presencia o ausencia
de dependencia:
A) Quin comparte el hogar con el participante?
b) Qu clase de ayuda necesita el participante? Dentro del hogar? Fuera
del hogar?
c) Quin en la familia esta disponible para cuidar al participante?
d) Qu ayuda usted provee?
e) Ayuda usted a organizar el cuidado y el soporte del participante?
f) Hay alguien ms en la familia que est ms envueto/a que usted, en el
cuidado del participante? Que hacen ellos? Ayudan los vecinos o los
amigos? Que hacen ellos?
En base a las respuestas a estas preguntas, el entrevistador, identificaba la
red familiar, establecia si el participante necesitaba y obtenia ayuda de
miembros de la familia o de otros, identificaba quien era responsable de
organizar y proveer el cuidado y de si el informante era o no el cuidador
principal. Codificaban entonces si la persona; a) no requeria cuidado,
b) necesitaba cuidado algunas veces, c) necesita cuidado la mayoria del
tiempo.
2) Condi ci ones de sal ud contri buyendo a l a dependenci a
a) Demenci a, de acuerdo al al gorri tmo 10/66, o al DSMI V.
b) Enfermedad fsica. Accidentes cerebrovasculares autoreportados, y tener
tres ms daos fsicos limitantes
c) Depresin- episodios depresivos ligeros, moderados o severos (ICD 10)
3) Caractersticas de aquellos con dependencia
a) Limitacin en realizar una actividad o participacin restringida de una
actividad, medido por el WHO-DAS II, instrumento desarrollado por la OMS
como una herramienta de evaluacin libre de sesgos culturales para ser
usado en investigaciones epidemiolgicas de salud y poder comparar en
diferentes culturas.
b) Arreglos de cuidado- tiempo que pasa el cuidador en las diferentes tipos
de actividades en las 24 horas anteriores a la administraccin del cuestionario;
en actividades especificas de cuidado; comunicndose con la persona,
ayudndolo a usar el transporte, ayudndolo a vestir, ayudndolo a comer,
cuidando su apariencia fsica y supervisndolo.
c) Impacto de proveer cuidado en aquellos que cuidan.
Carga percibida por el cuidador- La Entrevista de Sobrecarga de Zarit(16-
18), con 22 temes que evalan la percepcin que tiene el cuidador de
como el cuidar ha impactado sus vidas.
d) Carga econmica- determinar la medida en la que el cuidador ha tenido
que reducir sus horas laborables o dejar de laborar para poder cuidar, o
pagar a un cuidador.
e) La salud mental del cuidador- Cuestionario de Salud Autoreportado, SRQ-
20.(19-20)
f) Sntomas Psicolgicos y Conductuales de Las Demencias; Inventario Neuro
Psiquitrico; NPI-Q.(21)
ANLISIS
Reportamos la prevalencia de dependencia ( necesidad de algun cuidado,
necesidad de mucho cuidado, cuidado todo el tiempo), por edad y gnero
usando los comandos de encuesta de Stata 9.2, para generar errores
stndares robustos e intervalos de confianza de 95%, tomando en cuenta
la agrupacin de la vivienda.
Describimos las caractersticas sociodemogrficas, circunstancias econmicas
y el estado de salud de la muestra por niveles de dependencia. Usamos un
modelo de regresin de poisson (ajustado por agrupacin de la vivienda),
para estimar la asociacinindependiente de demencia, tres o ms daos
fsicos, accidentes cerebrovasculares (strokes) y depresin (ICD-10), con la
necesidad de mucho cuidado, controlado por edad, gnero, educacin y
estado civil. Los ndices de prevalencia resultantes junto con la prevalencia
de exposicin, fueron usados (comando de STATA aflogit), para calcular la
fraccin de prevalencia atribuble a la poblacin ( PAPFs) como un ndice de
la importancia de como cada condicin de salud contribuye a la prevalencia
de dependencia a nivel poblacional.
Entre aquellos con necesidad de cuidado, comparamos las caractersticas
de salud e indicadores de sobrecarga del cuidador entre aquellos con
demencia (y sus cuidadores) y aquellos con otras condiciones de salud, (y
sus cuidadores).
Finalmente, generamos un modelo lineal general para estimar la contribucin
independiente de demencia, depresin, enfermedades fsicas y accidentes
cerebrovasculares (stroke) a la sobrecarga del cuidador, usando la entrevista
de sobrecarga de Zarit, controlando las principales caractersticas
sociodemogrficas del que recibe el cuidado y del cuidador y la relacin de
37
ambos. Se estim la proporcin de la discrepancia acontecida por estos
factores, adicionando antes y despues y de manera separada, el tiempo de
ayuda con las actividades de la vida diaria y la severidad de los sntomas
psicolgicos y conductuales en la persona que recibe el cuidado como una
variable mediadora potencial entre demencia y la sobrecarga del cuidador
RESULTADOS
Cractersticas Generales de los Participantes
Llevamos a cabo, un censo puerta a puerta de las cinco reas estudiadas,
tocamos 8,219 puertas y encontramos 2,124 personas mayores de 65 aos,
por tanto elegibles para el estudio; 2011 (94.6%) aceptaron participar,
firmaron el consentimiento informado y fueron entrevistados; de estos, 905
eran de Villa Francisca, 602, de SanCarlos, 233 de San Antn, 82 de Santa
Brbara y 185 de Mejoramiento Social. La carctersticas principales de los
participantes pueden ser encontradas en la tabla 1. La edad promedio fue
de 74.0 aos, (rango en cuadrantes de 69.0 a 80 aos y rango total de 65
a 104 aos). Dos tercios de los particpantes eran femeninos (65.8%). La
gran mayora (70.3%) no habian completado la educacin primaria. 12.6%
vivan solos, la mayoria compartan sus hogares con dos o cuatro personas.
Una alta proporcin de los participantes estaban separados o divorciados
(23.1%), casados un 29.1%.
PREVALENCIA DE DEPENDENCIA
Se identificaron 237 participantes (11.8%) con necesidad de cuidado, de los
cuales, 94 (4.7%) fueron clasificados con necesidad de algun cuidado, y 143
(7.1%) con necesidad de mucho cuidado.
La prevalencia de todos los niveles de dependencia aument con la edad
(ver la tabla 2),de manera lineal para los hombres y de manera exponencial
en las mujeres. La prevalencia de dependencia a edad ms joven fue mayor
para los hombres y entre las mujeres, en las mayores de 80 aos.
CORRELACIONADOS DE DEPENDENCIA
Aquellos con necesidades dependientes, eran ms viejos, ms comunmente
femeninas y viudas (tabla 1), tenian menos probabilidades de vivir solos,
por lo general tenian niveles educativos ms bajos y menos niveles
adquisitivos (tendencia no significativa). De esta muestra, (aquellos con
necesidad de cuidado), solo 1 de cada 10 continuaban trabajando, y tuvieron
menos probabilidades de recibir una pensin gubernamental u ocupacional
y no tuvieron ms probabilidades que los otros participantes de recibir
dinero de sus familiares. Solo 6 (2.5%) recibian una pensin por discapacidad.
ASOCIACIONES ENTRE DETERIORO, DIAGNSTICO, INCAPACIDAD Y
DEPENDENCIA
De aquellos en necesidad de mucho cuidado, 82 (57.3%) eran personas
con demencia y 23 (24.5%) de aquellos en necesidad de algun cuidado,
tambien eran personas con demencia (tabla 3). Otras patologias en necesidad
de mucho cuidado fueron aquellos con tres o ms enfermedades fsicas
limitantes- 72 (50.3%). 49 (34.3%) tenian un episodio depresivo y 42 (29.4%)
reportaron haber sufrido un accidente cerebrovascular. Evidentemente, este
grupo tuvo una gran comorbilidad y las comorbilidades se asociaron de una
manera muy significativa, a ms altos niveles de cuidado. La dependencia
estuvo altamente asociada , con altos niveles de incapacidad y pobres
autoreportes de salud.
Regresin poisson a toda la muetra, ajustada por edad, sexo, educacin,
estado civil, nos revel que demencia (radio de prevalencia 5.21, con intervalos
de confianza 3.64-7.47), depresin mayor (radio de prevalencia 1.88, 95%
, con intervalos de confianza 1.31-2.69), accidentes cerebrovasculares ( radio
de prevalencia 2.04, 95% con intervalos de confianza de 1.43-2.89) y
enfermedades fsicas (radio de prevalencia 2.18, 95% con intervalos de
confianza de 1.58-3.01), fueron asociados a mucha necesidad de cuidado,
de manera independiente. La fraccin de prevalencia atribuble a la poblacin
( la proporcin de necesidades de cuidados prevalentes que se hubiese
evitado si la condicin se hubiese prevenido), fueron 0.44 para demencia,
0.43 para enfermedades fsicas (0.16 para accidentes cerebrovasculares y
0.27 para tres o ms enfermedades fsicas) y 0.16 para depresin.
LOS CUIDADORES
De los 237 participates, que necesitaron cuidados, en 214 (90.7%), el
informante se identific como el cuidador principal, en 190 (80.5%) era el
cuidador que brindaba el cuidado directo y en 24 (10.2%) era el cuidador
que organizaba el cuidado. 107 (45.2%) eran hijas/os o nueras, en 42(17.7%)
eran esposas/os, 54 (22.8%) eran otros familiares y 34 (14.4%) eran amigos
o vecinos.
63 cuidadores (26.5%) tenian empleos a tiempo parcial o completo. 103
de los participantes compartian la casa con uno ms nios de menos de
16 aos de edad (43.5%). Estas caractersticas no variaron mucho entre los
participantes con o sin demencia.
DEMENCIA Y DEPENDENCIA
Entre aquellos con necesidad de cuidado, los que tenian demencia tuvieron
un grado ms alto de incapacidad y ms probabilidades de necesitar mucho
cuidado comparados con aquellos que tambien eran dependientes pero
no tenian demencia (ver tabla 4). Fueron ms propensos a tener ms de
tres enfermedades fsicas limitantes y a reportar previa ocurrencia de
accidentes cerebrovasculares. Los cuidadores de estos pasaban mayor
cantidad de tiempo en la supervisin general del cuidado y asistiendo en
las necesidades bsicas de la vida diaria- vestirse, comer, baarse, asearse,
peinarse,etc. Ayuda por paga diurna y nocturna fue ms requerida en este
subgrupo. Los cuidadores de aquellos con demencia, experimentaron ms
sobrecarga, de acuerdo a la entrevista de sobrecarga de Zarit
CORRELACIONADOS DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR
En un modelo multivariado (n=195), examinamos los efectos de demencia,
depresin y enfermedades fsicas sobre la carga del cuidador, controlando
por edad, gnero, educacin, estado civil, relacin con el participante y
residencia del cuidador. Solo la demencia y la edad del participante ( ms
sobrecarga en cuidadores de participantes ms jvenes), fueron asociados
con sobrecarga del cuidador. Cuando se ajust por completo el modelo,
demencia aconteci por 6.9% de la discrepancia en la prevalencia de
sobrecarga en el cuidador (F=11.9, P=0.001), depresin 0.8% (F=1.4, P=0.25)
y enfermedades fsicas 0.5% (F=0.9, P=0.36). Incluyendo en el modelo, el
tiempo usado en asistir con las actividades de la vida diaria ( como un factor
mediador potencial), marginalmente atenu la fortaleza de la asiociacin
con demencia. El tiempo usado asistiendo a las necesidades de la vida diaria,
aconteci por solo 2.2% de la discrepancia en la carga del cuidador (F=3.6,
P=0.06).
Al adicionar al modelo la severidad de los sntomas psicolgicos y conductuales,
desapareci la asociacin entre demencia y sobrecarga del cuidador. En el
modelo resultante, los sntomas psicolgicos y conductuales, por si solos
acontecen por119.7% de la discrepancia en la sobrecarga del cuidador
(F=38.7, P<0.001).
DISCUSIN
De manera sorprendente, este parece ser el primer estudio poblacional
sobre dependencia y arreglos de cuidado conducido en un pas de bajo o
medianos ingresos. En Santo Domingo, 7.1% de la poblacin envejeciente
( 65aos y ms) requiri de muchos cuidados y otro 4.7% requiri de por
lo menos algun cuidado. La prevalencia de dependencia aumenta de manera
marcada, con el aumento de edad, las necesidades de dependencia ms
marcadas se concentran en los de 80 y ms aos. La inseguridad de
ingresos fue prominente entre las personas mayores con dependencia, los
que tuvieron menos probabilidades de recibir una pensin y mucho menos
probabilidades de tener trabajo e igual probabilidades que los demas de
recibir soporte econmico de sus familiares.
La necesidad de mucho cuidado estuvo fuertemente asociado con
comorbilidades de salud cognitiva, psicolgica y fsisca. Sin embargo, demencia
tuvo la mayor contribucin a la necesidad de mucho cuidado, de manera
independiente con un factor de prevalencia atribuble a la poblacin de
0.44.
Entre aquellos con necesidad de cuidado, los que tenian demencia fueron
los ms incapacitados, con ms necesidad de cuidado (particularmente con
las actividades centrales de la vida diaria), y los que tuvieron ms probabilidades
de necesitar la ayuda adicional de un cuidador por paga. Cuidadores de
aquellos con demencia experimentaron, ms sobrecarga en su papel de
cuidadores que otros cuidadores de participantes con otras condiciones de
salud.
Las fortalezas de nuestro estudio son; que nosotros aplicamos la metodologia
38
de una encuesta de una sola fase, en una muestra grande, representativa
de adultos mayores, logrando una amplia evaluacin basal del estado de
salud de estas personas ( incluyendo trastornos cognitivos, mentales y fsicos,
salud global e incapacidades), Las circunstacias sociodemogrficas y
econmicas de todos los participantes. Un informante apropiado fue
entrevistado por cada participante, para determinar las necesidades de
cuidado directamente ( diferente a interpretacin de esto por los reportes
de los participantes sobre sus limitaciones en las actividades del diario vivir).
En la eventualidad de que un participante fuese identificado como un
recipente de cuidado, obtuvimos detallada informacin sobre los arreglos
de cuidado y cualquier otra carga subsecuente experimentada por el cuidador.
Por otro lado, consideramos que la debilidad ms importante de este estudio
es, que dependencia fue determinada usando una entrevista semi estructurada
y ademas que la valoracin del nivel de dependencia ( necesidad de algun
cuidado vs necesidad de mucho cuidado), fue hecha de manera subjetiva.
Esto fue intencional, dada la dificultadde desarrollar un abordaje mas
estructurado que tuviese igual validez a traves de diferentes paises y culturas.
Hubiese sido de valor tener datos de confiabilidad entre los evaluadores.
Tambien, como demencia y depresin, fueron diagnosticadas sobre las bases
de extensas entrevistas clnicas, mientras accidentes cerebrovasculares y
otros daos fsicos, fueron valorados en base a auto reportaje, los resultados
de enfermedades fsicas pudieron ser mal clasificados, llevando a un
subesti mado de su contri buci n a estado de dependenci a.
Nuestros estimados de 11.8% de participantes con necesodades de
dependencia es un poco ms bajo que otras encuestas poblacionales en
personas de 65 aos y mayores en Inglaterra y Wales (15.7% con incapacidad
significativa entre el 86% que tuvieron necesidades de dependencia), en
Escocia (15% con dependencia transitoria), Espaa (15.5% con dependencia
en uno o mas de siete actividades de la vida diaria), Francia (12.4% confinados
al hogar o a la cama) y la encuesta Estado Unidense sobre cuidados a largo
plazo(26) (17% de incapacidad en una o ms actividades de la vida diaria,
o viviendo en un hogar de ancianos).Para hacer comparaciones de manera
apropiada, necesitariamos hacer ajustes por edad. Solo el ltimo de estos
estudios provee estimados especficos de prevalencia (65-74, 8.4%; 75-84,
21.4%; 85 y ms, sobre 52.7%). Aplicando estas prevalencias a la estructura
de edades de nuestra muestra, nos da 377.5 casos esperados de dependencia
versus los 237. Los 237 casos que observamos, nos da un ndice de
estandarizacin mrbida de 62.8.
Las personas con demencia, (a menudo con otras morbilidades de salud,
acontecieron por ms de la mitad de aquellos que necesitaron mucho
cuidado y un cuarto de aquellos que necesitaron algun cuidado. Nuestros
hallazgos, en lo referente a las experiencias particulares del cuidado de una
persona adulta mayor con demencia, son consistentes, con los nicos datos
comparables de una encuesta poblacional de ms de 1500 familias cuidadoras
entrevistadas en el 1996 en La Encuesta Nacional De Cuidadores Estado
Unidenses(27). En los Estados Unidos, los cuidadores de personas con
demencia, pasaron ms tiempo en el cuidado, reportaron mayor impacto
a nivel laboral, ms sobrecarga, ms problemas de salud, mentales y fsicos,
menos tiempo en actividades de recreo y ms conflictos familiares.
Desafortunadamente, demencia, que tiene un efecto desvastador sobre la
capacidad de vivir de manera independiente, es una condicin practicamente
olvidada, cuando se proponen o establecen polticas de prevencin y manejo
de enfermedades no comunicables, como por ejemplo, la serie reciente de
la revista Lancet sobre enfermedades no comunicables(28), y el Reporte
Global de Salud de la OMS sobre cuidados innovadores, para condiciones
crnicas(29). Un hallazgo original en nuestro anlisis, es que el efecto de
demencia sobre la carga del cuidador, es mediado por completo, por la
severidad de los sntomas psicolgicos y conductuales. Por tanto, el poder
predictivo independiente de estos sntomas (explica el 19.6% de la discrepancia
en sobrecarga del cuidador), fue mucho ms grande, que los de demencia
(6.95 de la discrepancia). Aunque se les refiere a menudo, como los sntomas
psicolgicos y conductuales (BPSD), estos rasgos ( sntomas psicolgicos,
delusiones, alucinaciones, depresin, disforia, ansiedad, euforia y sntomas
conductuales, apatia, desinhibicin, agitacin, agresin, dificultades motoras,
de sueo de apetito), no son completamente condiciones especficas(30;31),
de manera, que al pensar en servicios de salud comunitario para personas
mayores, debemos enfocar en la evaluacin y manejo de estos sntomas.
Los gobiernos de paises de bajos y medianos ingresos, enfrentarn muchos
desafios en el futuro cercano asociado con el alto aumento en el nmero
de personas mayores dependientes, de manera que el soporte familiar, la
inseguridad de ingresos, cuidados mdicos y de hogar, costos de
medicamentos, subsidio de los mismos, son algunos de estos retos.
Tabla 1: Caractersticas Generales de la muestra, por estatus de dependencia
Edad
Gnero
Educacin
Estado civil
Vive solo/a
65-69 aos
70-74 aos
75-79 aos
80 + aos
Femenino
Ninguna
Alguna
Complet primaria
Complet secundaria
Complet terciaria
Nunca se cas
Casado/a
Viudo/a
Divorciado/a
Total de
la muestra
N=2011
N (%)
533 (26.5%)
520 (25.9%)
397 (19.7%)
561 (27.9%)
1324 (65.8%)
392 (19.5%)
1022 (50.8%)
370 (18.4%)
135 (6.7%)
73 (3.6%)
139 (6.9%)
586 (29.1%)
806 (40.1%)
465 (23.1%)
254 (12.7%)
Dependencia
(necesidad de algun
cuidado, o cuidado la
mayor parte del tiempo)
N=237
N (%)
17 (7.2%)
41(17.3%)
37 (15.6%)
142 (59.9%)
173 (70.0%)
61 (26.9%)
113 (49.8%)
32 (14.1%)
10 (4.4%)
11 (4.8%)
14 (6.0%)
49 (21.0%)
122 (52.4%)
48 (20.6%)
13 (5.5%)
No dependencia
(No necesita cuidadodo)
N= 1864
N (%)
514 (29.0%)
478 (27.0%)
360 (20.3%)
418 (23.6%)
1149 (65.0%)
331 (18.8%)
907 (51.5%)
336 (19.1%)
125 (7.1%)
62 (3.5%)
125 (7.1%)
534 (30.4%)
683 (38.8%)
417 (23.7%)
241 (13.6%)
2=125.8
(1 df)
2=6.0 (1 df)
2=4.5 (1 df)
2=16.6 (3 df)
2=12.5 (1 df)
Valor-p
<0.001
0.02
0.03
0.001
<0.001
Tabla 1: Caractersticas Generales de la muestra, por estatus de dependencia
39
Tabla 1: Caractersticas Generales de la muestra, por estatus de dependencia
Estado civil
Vive solo/a
Tamao del hogar
Fuentes de ingresos
(no exclusivo
mutualmente)
Teneres del hogar
Viudo/a
Divorciado/a
Mediano (rango
intercuartil )
Pensin gubernamental
u ocupacional)
Soporte familiar
Pensin por
incapacidad
Trabajo pago
1st cuarto - lo menos
2nd cuarto
3rd cuarto
4th cuarto - lo ms
Total de
la muestra
N=2011
806 (40.1%)
465 (23.1%)
254 (12.7%)
2 (1-4)
610 (30.4%)
582 (29.0%)
8 (0.4%)
165 (8.2%)
648 (32.2%)
444 (22.1%)
733 (36.4%)
186 (9.2%)
Dependencia
(necesidad de algun
cuidado, o cuidado la
mayor parte del tiempo)
122 (52.4%)
48 (20.6%)
13 (5.5%)
3 (1-5)
57 (24.1%)
65 (27.4%)
6 (2.5%)
1 (0.4%)
87 (36.7%)
51 (21.5%)
81 (34.2%)
18 (7.6%)
No dependencia
(No necesita cuidadodo)
N= 1864
N (%)
683 (38.8%)
417 (23.7%)
241 (13.6%)
2 (1-4)
553 (31.2%)
517 (29.2%)
2 (0.1%)
163 (9.4%)
559 (31.6%)
392 (22.1%)
651 (36.8%)
168 (9.5%)
2=12.5 (1 df)
Z=-3.1
2=5.1 (1 df)
2=0.3 (1 df)
2=30.8 (1 df)
2=21.7 (1 df)
2=12.5 (1 df)
Valor-p
<0.001
0.002
0.02
0.57
<0.001
<0.001
0.097
Tabla II Prevalencia (%) de necesidad de cuidado por edad y gnero
Grupos de edades de los participantes en cuatro renglones
Necesidad
De Cuidado
65-69 70-74 75-79 80+ total
97.4 91.6 92.1 70.4 86.9
[95.0,98.6] [88.1,94.2] [88.2,94.8] [65.7,74.7] [85.0,88.6]
334 296 244 276 1150
Mujeres
95.7 92.8 87.9 84.5 90.6
[91.7,97.9] [88.2,95.7] [81.1,92.4] [78.2,89.3] [88.2,92.6]
179 181 116 142 618
Hombres
96.8 92.1 90.7 74.6 88.2
[94.9,98.0] [89.5,94.1] [87.4,93.2] [70.9,78.1] [86.7,89.5]
514 478 360 418 1770
Total
2.6 8.4 7.9 29.6 13.1
[1.4,5.0] [5.8,11.9] [5.2,11.9] [25.3,34.3] 11.4,15.0]
9 27 21 116 173
Mujeres
Cualquier
cuidado
4.3 7.2 12.1 15.5 9.4
[2.2,8.3] [4.3,11.8] [7.6,18.9] [10.8,21.8] [7.4,11.8]
8 14 16 26 64
Hombres
3.2 7.9 9.3 25.4 11.8
[2.0,5.1] [5.9,10.5] [6.8,12.6] [21.9,29.1] [10.5,13.3]
17 41 37 142 237
Total
40
Tabla II Prevalencia (%) de necesidad de cuidado por edad y gnero
0.9 4.0 3.8 10.5 5.1
[0.3,2.7] [2.3,6.8] [2.0,6.9] [7.7,14.0] [4.0,6.4]
3 13 10 41 67
Mujeres
Algn
cuidado
2.1 2.6 3.8 7.7 4.0
[0.8,5.6] [1.1,6.0] [1.6,8.8] [4.5,12.9] [2.7,5.7]
4 5 5 13 27
Hombres
1.3 3.5 3.8 9.6 4.7
[0.6,2.7] [2.2,5.4] [2.3,6.2] [7.4,12.4] [3.8,5.7]
7 18 15 54 94
Total
1.7 4.3 4.2 19.1 8.0
[0.8,3.8] [2.6,7.2] [2.3,7.3] [15.6,23.3] [6.7,9.6]
6 14 11 75 106
Mujeres
Mucho
cuidado
2.1 4.6 8.3 7.7 5.4
[0.8,5.6] [2.4,8.6] [4.7,14.4] [4.5,12.9] [4.0,7.4]
4 9 11 13 37
Hombres
1.9 4.4 5.5 15.7 7.1
[1.0,3.5] [3.0,6.6] [3.7,8.3] [12.9,19.0] [6.1,8.3]
10 23 22 88 143
Total
Grupos de edades de los participantes en cuatro renglones
Necesidad
De Cuidado
65-69 70-74 75-79 80+ total
Tabla III Estado de salud y nivel de dependencia
Conditiones
De salud
Demencia
Tres o ms
enfermedades
fsicas
incapacitantes
Stroke
ICD 10 episodio
depresivo
Comorbilidad
Ninguno de los de
arriba
Solo 1 de los de
arriba
2 de los de arriba
3 o ms de los de
arriba
Incapacidad
WHODAS II Valor
en la escala de
incapacidad
(promedio/ SD)
Salud Subjectiva
Mala o muy mala
Necesidad de
mucho cuidado
82 (57.3%)
72 (50.3%)
42 (29.4%)
49 (34.3%)
15 (10.5%)
48 (33.6%)
50 (35.0%)
30 (21.0%)
58.2 (22.0)
42 (29.4%)
Necesidad de
algun cuidado
23 (24.5%)
37 (39.4%)
14 (14.9%)
15 (16.0%)
27 (28.7%)
49 (52.1%)
14 (14.9%)
4 (4.3%)
33.0 (18.4)
12 (12.8%)
No necesidad
de cuidado
137 (7.7%)
355 (20.1%)
119 (6.7%)
214 (12.1%)
1175 (66.4%)
400 (22.6%)
160 (9.1%)
33 (1.9%)
12.3 (15.4)
132 (7.5%)
Muestra
completa
242 (12.1%)
464 (23.1%)
175 (8.7%)
278 (13.9%)
1217 (60.6%)
497 (24.8%)
293 (14.6%)
67 (3.3%)
16.5 (20.3)
186 (9.2%)
Tendencia
(1df)
X =316.3
X =81.9
X =88.4
X =51.4
X =312.3
F=1168
Eta sq =0.37
X =93.4
Valor-p
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
2
2
2
2
2
2
41
Tabla IVa Caractersticas de aquellos que necesitan cuidado
Caracteristicas de la
persona que se cuida
Tres o ms enfermedades fsicas
Stroke
ICD 10 episodio depresivo
WHODAS II Valor en la escala de
incapacidad (promedio/ SD)
NPI-Q Severidad de los sntomas
psicolgicos y conductuales
(promedio/ rango intercuartil)
1 MV
Aquellos con
demencia
necesitando cuidado
N=105
44 (41.9%)
36 (34.3%)
28 (26.7%)
57.3 (25.3)
10 (5-17)
Otros necesitando
cuidado
N=132
65 (49.2%)
20 (15.2%)
36 (27.3%)
41.0 (20.3)
5 (2-9)
Todos aquellos
necesitando
cuidado
N=237
109 (46.0%)
56 (23.6%)
64 (27.0%)
48.2 (24.0)
7 (3-12)
X (1 df)
X = 1.3
X = 11.9
X = 0.0
T=-5.4 (194)
Z = -5.4
Valor-p
0.26
0.001
0.92
<0.001
<0.001
2
2
2
2
Tabla IVb Atribucin de cuidado por estatus de demencia
Aquellos con
demencia
necesitando cuidado
N=105
82 (78.1%)
75 (71.4%)
15 (14.3%)
15 (14.3%)
4 (3.9%)
17 (18.2%)
21 (20.0%)
22 (20.9%)
23 (21.9%)
27 (25.8%)
Otros necesitando
cuidado
N=132
61 (46.2%)
123 (93.2%)
9 (6.8%)
0 (0%)
9 (6.8%)
11 (8.3%)
10 (7.5%)
13 (9.8%)
10 (8.6%)
9 (6.8%)
Todos aquellos
necesitando
cuidado
N=237
143 (60.3%)
198 (83.5%)
24 (10.1%)
15 (6.3%)
13 (5.5%)
28 (11.8%)
31 (13.0%)
35 (14.7%)
33 (13.9%)
36 (15.2%)
X (1 df)
X = 24.0
X = 20.1
X = 0.03
X = 20.5
X = 13.1
X = 7.7
X = 21.4
X = 30.2
Valor-p
<0.001
<0.001
0.86
<0.001
<0.001
0.006
<0.001
<0.001
Necesidad de mucho cuidado
Tiempo diario empleado en
supervisin
0
1-5 hours
6 hours +
Tiempo diario empleado en asistencia
con las actividades de la vida (AVD)
(% empleando ms de una hora )
Transporte
Vestirse
Comer
Cuidando la apariencia fsica
Necesidades sanitarias
Bao
2
2
2
2
2
2
2
2
2
42
Tabla IVc Indicadores de la sobrecarga del cuidador por estado de demencia
Aquellos con
demencia
necesitando cuidado
N=105
32 (30.5%)
33 (31.4%)
24.4 (16.6)
24 (22.9%)
18 (17.1%)
48 (46.2%)
2 (1.9%)
1 (1.0%)
Otros necesitando
cuidado
N=132
32 (24.2%)
31 (23.5%)
17.4 (13.8)
17 (13.2%)
10 (7.7%)
49 (37.4%)
4 (3.0%)
1 (0.8%)
Todos aquellos
necesitando
cuidado
N=237
164 (27.0%)
64 (27.0%)
20.5 (15.0)
41 (17.5%)
28 (12.0%)
97 (41.3%)
6 (2.5%)
X (1 df)
X = 1.2
X = 0.63
t=3.6
(df=232)
X = 3.7
X = 4.8
X = 1.5
Fisher's exact
Valor-p
0.28
0.43
<0.001
0.05
0.03
0.22
0.70
Morbilidad psicolgica del cuidador
(SRQ>8)
Recortes en horas laborables del
cuidado para poder cuidar
Valor de la entrevista de sobrecarga
del cuidador de Zarit (promedio/ SD)
Ayuda por paga requerida
durante el da
Ayuda por paga requerida
durante la noche
Sporte informal adicional requerido
Recibo de pensin por incapacidad
2
2
2
2
2
2
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Juan R. Santoni and
Carlos J. Santoni Williams
Rehabilitation Center and UCE
Medical Center of Santo Domingo,
Dominican Republic.
43
Abstract
Introduction. We published the clinical-physiological
characteristics of 45 cases of Polyneuropathy with E
gammopathy (hyperIgEemia) in the Rev Neurol Arg
25:75-85, 2000. Such an association had previously
appeared in 1998's JNS, as a single-case ADIP report
by Ikeda, with another JNS single-case report, of a
motor CDIP, by Kimura in 2005. We are here describing
72 further cases of this association, determining this
neuropathy's sensory prevalence and the importance
of comorbidities ranging from infections like Helicobacter
P(Hp), to metabolic diseases; Thyroid, DM, or B12 deficit.
Methods. From 2000 to 2008, out of 2584 new
neurological patients, we found 354 cases suggestive
of Peripheral Nerve Disease (PND) presenting
parestesiae, weakness or limb pain; with signs
like miosis, decreased OT reflexes, glove/stocking
sensory losses or Mononeuritis. To determine their
etiology, IgE, IgA, IgG, IgM, FTA-ABS, Helicobacter P
(Hp), HTLV 1, B12, TSH, Glycemia, Folic/Uric acids, blood
and stools were tested. Our protocol required at least
one abnormal nerve from Median, Ulnar, Peroneal and
Sural neuroconductive sample. Based on Hatori's 1999
paper on Churg Strauss Syndrome , all patients were
treated with Prednisone, along with the comorbidity;
be it infectious, metabolic, or else.
Results. Seventy two patients presented an IgE above
200 U/ml level, the highest reached 12811; their average
was 912 U/ml. An equal 37 female: 35 male ratio, with
ages from 5 to 81 yrs; 43 yrs. Forty one were
Caucasians, remaining 31 mixed or black. Mean duration
of symptoms: 29 months. Sixteen had suffered asthma,
2 had other allergies. Eight presented miosis. Mono-
neuritis multiplex (MNM) was found in 7 Cranial, 23
peripheral nerves. All patients showed stocking sensory
levels, 66 gloves. There were decreased reflexes in 48
while pyramidal signs appeared in 21. Four had Ataxia,
23 Romberg or Barany signs: 3 cases had spinal cord
involvement. Only 12 had solely (primary) IgE increase,
differing from 60 with comorbidities varying from
Helicobacter (20), B12 deficit (14) Collagen (10), HTLV1
(7) and FTA-ABS, Thyroid disease, and DM. 6 each.
Sensory nerves were abnormal in 77%, motor nerves
in 37%. (Primary sample: 26% motor vs. 92%sensory;
comorbidity sample 37% motor vs. 74% sensory). Thirty
eight improved on treatment. All IgE levels decreased
initially, 4 rebounded later.
Conclusion. and Discussion. HyperIgEaemic neuropathy
i s frequent, al most i n 1 out of 6 suspected
polyneuropathies, in young/middle aged, with some
ethni c, but no gender preference. Sensory
predominance is shown by glove/stocking losses and
neuro-conduction tests; only a minority with weakness
or autonomic participation. Increased IgE may be primary,
but it is usually accompanied by comorbidities; infectious
as Helicobacter, Streptococcal, Luetic, Htlv-1, or metabolic
(Thyroid, DM, B12 deficit). This entices us to consider
hyperIgEemia as an inborn disorder that may require
another ailment to produce PND.
Our findings endorse cytokine eliciting bacteria
pathogenesis rather than parasitic. Hp and high affinity
anti IgE -receptor, plus Thyroiditis was reported in
chronic urticaria by Alcaraz, while De Lazzari reported
hyperIgEemia in peptic ulcer; Kuzuhara described
abnormal TNF_ secretion by Hp; the same cytokine
found by Holgate in chronic severe asthma. To elucidate
this neuropathy, it remains to link IgE to cytokine and
abnormal protein investigation in CIDP, such as
intracellular balance of IFN _ (+) and IL4 (+), autoimmune
pathogenesis of myelin P0, or P2 production.
Key words: HyperIgEaemia, Polyneuropathy, Helicobacter
pylori.
Introduction.
In 2000 we published in Revista Neurologica Argentina
45 cases of Peripheral Nerve Disease (PND) associated
to increase of IgE (HyperIgEemia). It established its
predilection for the sensory system and its frequent
coincidence with Vitamin B 12 deficiency, although the
concept of comorbidity was not yet mentioned (1). In
2007 the presence of Helicobacter Pylori (HP)
seropositivity was described in 69m cases of a similar
Peripheral Nerve Disease (PND) with an exceptional
tendency to occur in women, Caucasians and at an
older age (2). We are now revealing 72 further cases
of PND with HyperIgEemia, emphasizing its frequent,
infectious, immune or metabolic comorbidity. We are
questioning if such comorbidities, together with the
excess of IgE, were responsible for the PND. Main co
morbid infections are Helicobacter pylori, Streptococcus,
Syphilis or retroviral HTLV-I, but once again, Vit B12
deficiency is the prevailing co morbid metabolic disease
over thyroid or Diabetes M. Japanese authors have
reviewed this subject in single case reports: from Ikeda
in 1998, on an Acute Inflammatory Demyelinating
Polyneuropathy (AIDP) (3), and from Kimura on a motor
Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy
(CIDP) in 2005 (4). The report by Kira, of cases of
Myelitis and HyperIgEemia associated to atopic
dermatitis (5), may add some relationship with our 3
cases which show clinical spinal cord involvement.
Material and Methods.
Between 2000 and 2008, over 2500 new patients
were examined by us at the Rehabilitation Center, and
at the Universidad Central del Este's Medical Center.
From 354 cases diagnosed of PND, 72 showed over
200 U/ml of IgE on the routine laboratory testing for
all PND patients. These 72 cases had complained of
Parenthesis (some of them weakness or pain,) with
clinical signs of Miosis, decreased tendon reflexes, glove
and stocking sensory losses, and Mono-Neuritis
Multiplex (MNM). Research protocol required at least
one abnormality out of Median, Ulnar, common Peroneal
and Sural Nerve sampling; EMG was optional but not
obligatory. Treatment was started on evidenced
CLINICAL CHARACTERISTICS AND COMORBIDITY IN 72 CASES OF
PERIPHERAL NERVE DISEASE ASSOCIATED TO INCREASED IgE
comorbidity, adding Prednisone for HyperIgEemia based on Hattori's Churg
Strauss cases (6).
Results.
There were 37 female, 35 male with ages from 5 to 81 years averaging 43
yrs. Forty one were Caucasians, remaining 31 mixed or black. Mean duration
of symptoms was 29 months. Surprisingly, only 16 patients had suffered
Asthma previously, with 2 more with a history of allergies. Weakness was
mentioned by 46, pain by 29 and impotence by 3. However we could
scarcely prove diminution of strength in 23.
Neurological examination revealed 8 Miosis; stocking sensory losses in 72;
glove in 66; 48 had diminished OT reflexes, 25 had Romberg and/or Barany
osci l l ati ons, 4 ataxi a; 21 had Hoffmann or Babi nski si gns.
In the 72 case sample, IgE levels ranged from 200 Ul/ml to 12811 Ul/ml
averaging 912. Primary HyperIgEemia was found solely in 12 patients. The
60 cases with comorbidities were divided in HP 20, B12 deficit 14, Streptococcal
disease in 10, HTLV- I in 7 and 6 in each of the following: Syphilis, Thyroid
disease or Diabetes Mellitus.
There are no significant clinical differences between the primary HyperIgEemia
group and the comorbidity group, except that in primary hyperIgEemia there
is a mean IgE level of 733 Ul/ml, versus 948 Ul/ml in he comorbidity group.
A more important finding is that while in the full sample, the percentage
of abnormal sensory nerves is 77%, vs. 37 % for the motor nerves, the ratio
changes in the primary HyperIgEemia group, when 92% of sensory nerves
are abnormal vs. 26 % of abnormal motor nerves. In the comorbidity group
abnormality happens in 74 % of sensory nerves, against 37 % of motor
nerves.
Conclusion.
Neuropathy associated to hyperIgEemia is frequent, corresponding to one
sixth of suspected PND cases. It appears in young to middle age, with some
ethnic but no gender preference. It is a chronic sensory entity with symptomatic
parestesiae, but scarce pain or weakness. Clinical examination shows
diminished reflexes and mild loss of strength in some, but glove stocking
levels confirm its sensory character; pyramidal signs suggesting
occasional spinal cord involvement. Our most important finding is the
presence of comorbidity in 60(83%) of our cases; led by Helicobacter and
other infections, or by autoimmune related metabolic disorders affecting
B12, Thyroid or pancreatic insulin.
This implies that IgE may remain high in apparently normal subjects, requiring
another infectious or metabolic illness to bring on PND. Finally this neuropathy
is amenable to treatment, with a good change of reducing symptoms and
sensory signs, at the same time as the IgE; which may however rebound.
Discussion.
Finding Ameba in 2 cases without other stool parasites, we could well begin
to discard the relationship of increased IgE to poverty and third world
assumed by some Medical Textbooks in their Immunoglobulin chapters.
Understanding Horiuchi's concern with mite antigens (7), it is about time
we began to turn to cytokine evoking bacteria as the intermediary for IgE
in an immune mechanism of PND. We have already speculated that
Helicobacter's VacA and CagA may in themselves damage myelin (2). Alcaraz
reported Helicobacter's high affinity anti IgE receptor plus Thyroiditis in
chronic urticaria (8), while De Lazzari found increases of IgE in peptic ulcer
(9). Kuzuhara described abnormal TNF_ secreted by HP (10), which was the
same cytokine found by Holgate in chronic severe Asthma (11). In order to
elucidate IgE neuropathy we may have to connect cytokines to abnormal
proteins investigated in CIDP. Horiuchi found an abnormal intracellular balance
between IFN_ (+) and IL4 (+) (12). Allen ascribed autoimmune pathogenesis
to Myelin P0 protein (13) and Inglis the same for P2 production (14).
References.
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characteristics of polyneuropathic E gammopathy. Rev Neurol Arg
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inflammatory polyneuropathy: an intracellular cytokine analysis. J Neurol
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[13] Allen D, Giannopoulos K, Gray I, Gregson N, Makowska A, Pritchard J,
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demyelinating neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:419-422.
44
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