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fdration franaise dtudes et de sports sous-marins

FONDEE EN 1955 MEMBRE FONDATEUR DE LA CONFEDERATION MONDIALE DES ACTIVITES SUBAQUATIQUES
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE DES ACTIVITES SUBAQUATIQUES
(Premire licence)
Je soussign, Docteur :
certifie :
avoir pris connaissance de la liste des contre-indications la pratique de la plonge sous-
marine tablie par la Commission Mdicale et de Prvention Nationale de la FFESSM (cf
verso)
avoir examin :
Mr, Mme, Melle :
N(e) le :
Demeurant :
et dclare quil (elle) ne prsente pas ce jour de contre-indication cliniquement dcelable
la pratique des activits sub-aquatiques.
Fait : le :
Signature et tampon (obligatoire)
Le prsent certificat, valable 1 an sauf maladie intercurrente ou accident de plonge est remis
en mains propres lintress(e) qui a t inform(e) des risques mdicaux encourus.
Informations au mdecin signataire
Larticle L 3622-1 du Nouveau Code de la Sant Publique prvoit que les Fdrations doivent veiller
la sant de leurs licencis. En application de larticle L 3622-1 de ce Code, la dlivrance de ce cer-
tificat ne peut se faire quaprs un examen mdical approfondi qui doit permettre le dpistage
dune ou plusieurs affections justifiant une contre indication temporaire ou dfinitive ; la liste indi-
cative de ces affections figure au verso de ce certificat dont la dlivrance doit tre mentionne dans
le carnet de sant prvu par larticle L 2132-1 . Si le recours un Mdecin Fdral FFESSM vous
parat souhaitable , la liste de ces mdecins est disponible auprs des structures fdrales de la
FFESSM ou en consultant les sites web rgionaux accessibles partir de <www.ffessm.fr> .
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CONTRE-INDICATIONS LA PLONGE EN SCAPHANDRE AUTONOME LAIR
Juin 2003
Cette liste est indicative et non limitative. Les problmes doivent tre abords au cas par cas,
ventuellement avec un bilan auprs d'un spcialiste, la dcision tenant compte du niveau technique
(dbutant, plongeur confirm ou encadrant). En cas de litige, la dcision finale doit tre soumise la
Commission Mdicale Rgionale, puis en appel, la Commission Mdicale Nationale.
Cardiologie
Oto-rhino-
laryngologie
Pneumologie
Ophtalmologie
Neurologie
Psychiatrie
Hmatologie
Gyncologie
Dentaire
Mtabolisme
Dermatologie
Gastro-
Entrologie
Contre-indications dfinitives
Cardiopathie congnitale
Insuffisance cardiaque symptomatique
Cardiomyopathie obstructive
Pathologie avec risque de syncope
Tachycardie paroxystique
BAV II ou complet non appareills
Shunt D-G dcouvert aprs accident de
dcompression symptomatologie crbrale
Cophose unilatrale
Evidement ptromastodien
Ossiculoplastie
Trachostomie
Laryngocle
Dficit audio. bilatral valuer par audiomtrie
Otospongiose opre
Insuffisance respiratoire
Pneumopathie fibrosante
Vascularite pulmonaire
Asthme actif
Pneumothorax spontan ou maladie bulleuse,
mme oprs
Chirurgie pulmonaire
Pathologie vasculaire de la rtine, de la
chorode, ou de la papille
Kratocne
Prothse ou implant creux
pilepsie
Syndrome dficitaire svre
Pertes de connaissance itratives
Effraction mninge neurochirurgicale, ORL
ou traumatique
Affection psychiatrique svre
Incapacit motrice crbrale
Ethylisme chronique
Pathologies graves de la crase sanguine
valuer
Diabte trait par insuline, sulfamides,
acarbose ou non quilibr
Troubles mtaboliques ou
Contre-indications temporaires
Hypertension artrielle non contrle
Infarctus rcent et angor
Pricardite
Traitement par anti arythmique ou
beta-bloquant
Episode infectieux
Polypose nasosinusienne
Obstruction tubaire
Syndrome vertigineux
Perforation tympanique
Pathologie infectieuse
Pleursie
Traumatisme thoracique
Chirurgie du globe oculaire sur 6 mois,
y compris laser
Dcollement rtinien
Traumatisme crnien grave valuer
Traitement antidpresseur, anxioly-
tique, par neuroleptique ou hypnogne
Alcoolisation aigu
Grossesse
Caries non traites
Ttanie / Spasmophilie
endocriniens svres
Diffrentes affections peuvent entraner des contre-indications temporaires ou dfiniti-
ves selon leur intensit ou leur retentissement pulmonaire, neurologique ou vasculaire
Manchon anti-reflux Hernie hiatale ou reflux gastrosopha-
gien
Toute prise de mdicament ou de substance susceptible de modifier le comportement peut tre une
cause de contre-indication.
La survenue d'une maladie de cette liste ncessite un nouvel examen.
La reprise de la plonge aprs un accident de dcompression, une surpression pulmonaire,
un passage en caisson hyperbare ou autre accident svre,
ncessitera l'avis d'un Mdecin Fdral ou Diplm de Mdecine Subaquatique ;
Ce certificat mdical devra tre vis par le Prsident de la Commission Mdicale Rgionale.