Qumica Clnica 2004; 23 (3) 137

ndice
0 Introduccin
1 Objeto y campo de aplicacin
2 Variables
2.1. Formulario de solicitud de anlisis
2.2. Paciente
2.3. Extraccin
2.4. Espcimen
3. Recomendaciones
4. Bibliografa
0 INTRODUCCIN
La garanta de calidad en el Laboratorio Clnico se define
como el proceso diseado para asegurar la calidad de los resul-
tados. En l se diferencian tres fases en las que esta calidad
puede verse comprometida: preanaltica, analtica y postanal-
tica. La fase preanaltica incluye todos los procesos que van
desde el momento en que se origina la peticin por parte del
clnico hasta que la muestra, ya preparada, entra en la fase ana-
ltica. Es una fase tan decisiva como las otras ya que los fac-
tores que inciden en ella afectan de forma trascendental a los
resultados.
La obtencin de resultados transferibles adquiere especial
relevancia cuando se utilizan valores discriminantes fijos (1).
En el diagnstico y seguimiento de las dislipemias se utilizan
valores discriminantes fijos (2) y para facilitar la transferibili-
dad de los resultados, hay que conseguir que las condiciones
que preceden al anlisis y que afectan al paciente y al espci-
men sean repetibles a lo largo del tiempo en un mismo labora-
torio, y reproducibles entre distintos laboratorios. Para lograr-
lo, los laboratorios clnicos deberan utilizar los mismos
criterios de control de la calidad en esta fase.
1 OBJETO Y CAMPO DE APLICACIN
El propsito de este documento es favorecer la estandarizacin
de la fase premetrlogica de lpidos y lipoprotenas en los
laboratorios clnicos, para poder obtener resultados transferi-
bles que aumenten la eficacia y eficiencia en el diagnstico y
seguimiento de las dislipemias, reduciendo repeticiones, com-
probaciones y correcciones, evitando errores diagnsticos y
tratamientos innecesarios.
2 VARIABLES
2.1 Formulario de solicitud de anlisis
El laboratorio debe disponer de todos los elementos de juicio
para poder colaborar en el diagnstico y seguimiento acertado.
Para ello, en el formulario se debe consignar la identificacin
clara del paciente, datos demogrficos (edad, sexo), motivo de
la solicitud (cribado, diagnstico, seguimiento), diagnstico
cierto o de presuncin, tratamiento diettico o farmacolgico
si lo hubiese y otros aspectos que se consideren relevantes para
el diagnstico o seguimiento (tabla I).
2.2 Paciente
2.2.1 Variabilidad biolgica intraindividual
La variabilidad biolgica intraindividual se define como las
variaciones de cualquier magnitud bioqumica en un individuo
debidas a la homeostasis; su influencia se reduce al determi-
nar la magnitud bioqumica en diferentes especmenes obteni-
dos del individuo durante un perodo de tiempo determinado
(3). Los coeficientes de variacin biolgicos intraindividuales
(tabla II) publicados para los lpidos son altos (4) y similares
en nios y adultos, debindose reducir lo mximo posible para
que pueda estimarse con fiabilidad el riesgo cardiovascular.
Por ello, la determinacin en una sola ocasin es insuficiente
para poder establecer las concentraciones habituales en el
paciente, recomendndose antes de tomar una decisin, la
extraccin de dos especimenes de sangre como mnimo, con
un intervalo de una semana (5).
2.2.2 Variabilidad biolgica interindividual
Por variabilidad interindividual se entiende las variaciones
observables entre los diferentes individuos. Es una consecuen-
cia de los factores genticos y de los factores ligados al sexo,
a la raza, a la edad, a los hbitos de comportamiento (dietti-
cos, de actividad fsica, etc.) a las interacciones ambientales y
a los diferentes estados fisiolgicos (6), tabla III. Para estan-
darizar estos factores se recomienda que el individuo no modi-
fique sus hbitos de comportamiento las dos semanas previas
a la extraccin.
Pueden incrementar esta variabilidad:
a) Ayuno. La ingesta de alimentos afecta de manera importan-
te las concentraciones de los lpidos sricos. Los triglicridos
pueden alcanzar 10 veces ms su valor inicial tras una comida
rica en grasas y debern transcurrir 12 horas para volver a los
valores iniciales (7). Las concentraciones de colesterol se ven
poco afectadas por el ayuno (8), no obstante reflejan las ten-
dencias alimentarias a largo plazo y en algunos pacientes tam-
DOCUMENTO Qumica Clnica 2004; 23 (3) 137-140
Composicin de la comisin: JAAguilar Doreste, MLArranz Pea, P Calmarza,
P Chacn Castro (Presidenta), JAGmez Gerique, M Esteban Salam, F Fabiani
Romero, M Palacios Sarrasqueta, J Puzo Foncillas, JC Vella Ramrez
Protocolo para la estandarizacin de la fase preanaltica en la
medicin de lpidos y lipoprotenas
Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular
Comisin de Lpidos y Lipoprotenas
Documento H, Fase 3, Versin 3
Preparado por JAAguilar Doreste
bin se pueden ver afectadas por las comidas recientes. Por
otra parte, el consenso espaol para el control de la colestero-
lemia, recomienda que el diagnstico de la elevacin del
colesterol se base en dos determinaciones en ayunas de 12-14
horas separadas por un intervalo de 1-3 semanas (9). Por todo
ello, el ayuno previo de 12-14 horas es indispensable para la
medida de los lpidos y lipoprotenas, aunque eventualmente y
slo para el cribado, las medidas de colesterol y colesterol de
HDL (cHDL) se pueden realizar utilizando muestras que no
han cumplido con el ayuno (2).
b) Ejercicio. El ejercicio ejerce un efecto preventivo en la pro-
gresin de la aterosclerosis coronaria, posiblemente por alterar
el perfil lipoproteico. Disminuye las concentraciones sricas
de triglicridos, colesterol de LDL (cLDL) y apolipoprotena
B (apo B), e incrementa las de cHDL y apolipoprotena A-I
(apo A-I), siendo la magnitud de estos cambios dependiente de
la intensidad y del tipo de ejercicio (10). Por ello, se reco-
mienda que los individuos mantengan los niveles de ejercicio
usuales en los das previos a la extraccin, debindose evitar
los ejercicios vigorosos las 24 horas anteriores a la recogida
del espcimen de sangre (11).
c) Consumo de tabaco. El tabaquismo da lugar a concentra-
ciones sricas ms altas de triglicridos y cLDL, y ms bajas
de cHDL y de apo A-I, e incrementa la oxidacin de las LDL
(12).
d) Ingesta de alcohol. La ingesta moderada induce incremen-
tos en las concentraciones de cHDL y apo A-I (13). El consu-
mo de etanol puede elevar la trigliceridemia aumentando la
sntesis heptica de triglicridos-VLDL, sin modificar la de
apo B (13).
e) Consumo de caf. El caf hervido puede elevar el coleste-
rol y el cLDL debido a su contenido en diterpenos del tipo del
cafesterol. El mtodo de preparacin es crtico ya que de l
dependen las concentraciones de diterpenos presentes en el
caf. El caf filtrado o el instantneo no contienen diterpenos
y no influyen sobre la colesterolemia (14).
f) Tratamientos farmacolgicos. Diversos frmacos como los
antihipertensivos (tiacidas, clortalidona, -bloqueantes), inmu-
no-supresores (ciclosporina, tacrolimus, prednisona) y esteroi-
des sexuales (estrgenos, progestgenos) pueden modificar el
metabolismo de las lipoprotenas alterando sus concentraciones
sricas (5). Por ello, sera recomendable suspender cualquier
medicacin no imprescindible por lo menos un mes antes de la
extraccin, a menos que deseemos conocer su efecto sobre las
concentraciones de lpidos del paciente. Si ello no fuera posible,
debera constar en el informe del laboratorio la medicacin
capaz de alterar las concentraciones de los lpidos (11).
g) Diversas enfermedades. Endocrinas, metablicas, renales
y hepticas como la diabetes mellitus, hipotiroidismo, sndro-
me nefrtico, insuficiencia renal, etc. pueden inducir altera-
ciones secundarias de los lpidos. Tambin las infecciones y
las inflamaciones causan dislipemias con incrementos de los
triglicridos y de la lipoprotena a y descensos de colesterol y
cHDL (9). Para reducir este efecto, se recomienda que la valo-
racin del riesgo individual se haga preferiblemente en sujetos
supuestamente sanos, o en procesos agudos, despus de trans-
currir un tiempo desde la curacin o la recuperacin, tres
semanas tras una enfermedad intermitente o tres meses tras
una enfermedad grave.
h) Infarto agudo de miocardio. Se asocia con disminuciones
de los lpidos y aumento de la lipoprotena a. Las concentra-
ciones de los lpidos permanecen estables durante las 24 horas
posteriores al infarto y luego disminuyen gradualmente per-
maneciendo disminuidos durante 6-8 semanas. Por ello, si se
quiere reflejar los valores usuales de lpidos de una persona, el
espcimen de sangre debe ser obtenido durante las primeras 24
horas posteriores al infarto o despus de los tres meses (5).
i) Embarazo. El sistema endocrino est muy afectado durante
el embarazo, alterando las concentraciones de diversas magni-
tudes bioqumicas, las lipdicas se incrementan significativa-
mente principalmente en el segundo y tercer trimestre. Por
ello, slo sern valorables despus de tres meses posparto o de
3 meses tras la suspensin de la lactancia (5).
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Tabla I. Indicadores de la calidad en el formulario de
solicitud de anlisis
Caractersticas Especificaciones
Datos demogrficos Edad, sexo
Motivo de la peticin Cribado, diagnstico, seguimiento
Diagnstico Cierto, de presuncin
Tratamiento Sin, diettico, farmacolgico
Tabla II. Variacin biolgica intraindividual de las
principales magnitudes lipdicas
Magnitudes Variacin biolgica
Colesterol 6,0 %
Colesterol de HDL 7,1 %
Colesterol de LDL 8,3 %
Triglicridos 20,9 %
Apolipoprotena A1 6,5 %
Apolipoprotena B 6,9 %
Tabla III. Indicadores de la calidad en la preparacin del
paciente
Caractersticas Especificaciones
Ayuno Sin ayuno, en cribado
12-14 h, en diagnstico y seguimiento
Ejercicio Niveles usuales los das previos
Evitar los ejercicios vigorosos las 24h
previas
Medicacin Suspender la no imprescindible 1 mes
antes de la extraccin
Tabaco Niveles usuales en los das previos
Ingesta de alcohol Niveles usuales en los das previos
Diagnstico Preferentemente en sujetos sin
enfermedad
2.3 Extraccin
a) Obtencin del espcimen. La sangre para el anlisis
puede ser obtenida de venas, arterias o capilares, siendo la
sangre venosa el espcimen de eleccin y la venopuncin el
mtodo para la obtencin del espcimen.
b) Postura. La hemoconcentracin que se produce por la
postura puede incrementar la concentracin relativa de lpi-
dos y lipoprotenas dando lugar a cambios en la medida de
los mismos, constatndose que un paciente que est de pie
durante 5 minutos puede experimentar un incremento de un
9% en la concentracin de lpidos (15). Para minimizar este
efecto es recomendable realizar la extraccin de sangre con
el paciente sentado, y si no fuera posible sta debe ser reali-
zada con el paciente siempre en la misma posicin, ya que
los cambios posturales pueden afectar a las concentraciones
de los lpidos.
c) Venostasis. Debe evitarse la venostasis prolongada. El tor-
niquete puede mantenerse como mximo 1 minuto, tiempos
superiores producen incrementos en las concentraciones de
los lpidos, pudindose encontrar a los 2 minutos incremen-
tos de hasta el 9% (5,9).
2.4 Espcimen
a) Tipo de espcimen. Para la determinacin de lpidos y
lipoprotenas se puede utilizar suero o plasma.
El espcimen de eleccin es el suero ya que los valores dis-
criminantes aceptados para la clasificacin de los pacientes
dislipmicos se establecieron con muestras de suero (2). Para
su obtencin pueden utilizarse tubos recolectores de sangre
con un separador de suero que consiste en un gel inerte que
no contamina al suero en la medida de lpidos, y adems dis-
minuyen la adhesin de cogulos a las paredes del tubo y el
riesgo de hemlisis (22); estos tubos pueden ser utilizados
como contenedores primarios y el suero contenido en ellos
puede ser directamente aspirado por los instrumentos analti-
cos. Sin embargo, nunca se debe de utilizar tubos contenien-
do glicerina ya que interfiere en la medida de los triglicri-
dos (19).
Si se utiliza plasma las concentraciones obtenidas deben
multiplicarse por 1,03 para obtener las correspondientes
sricas (5). El plasma obtenido con EDTA se puede utilizar
tanto para la medida de colesterol como de triglicridos. El
plasma obtenido con heparina es una buena alternativa para
la medida de colesterol, aunque no para la de triglicridos ya
que activa a la lipoprotein lipasa, disminuyendo gradual-
mente las concentraciones de los mismos (5). No se reco-
mienda la utilizacin de oxalato, citrato y fluoruros como
anticoagulantes para la obtencin de plasma debido a los
desplazamientos osmticos de los fluidos que causan, y el
fluoruro, adems, por tener un efecto inhibitorio sobre los
mtodos enzimticos (5).
b) Preparacin. El suero debe ser obtenido centrifugando la
sangre antes de transcurridas 2 horas de su extraccin, ya que
es el tiempo mximo que un espcimen mantiene la estabili-
dad de la mayora de los constituyentes bioqumicos (21).
c) Transporte. El transporte de los especimenes desde los
centros perifricos se realizar en contenedores cerrados
provistos de material aislante que proteja de las cadas acci-
dentales, y de un rea refrigerada, con un sistema que garan-
tice el mantenimiento de la temperatura entre 4-8
o
C, y que
permita la incorporacin de gradillas que faciliten el buen
posicionamiento de los tubos cerrados y debidamente etique-
tados en posicin vertical. Es recomendable que el contene-
dor disponga adems de un rea bien diferenciada para el
transporte de los formularios de peticin analtica, siendo dos
horas el tiempo mximo permisible para el transporte del
tubo primario sin centrifugar a 4-8
o
C (21). Por todo ello,
recomendamos que el punto perifrico tenga el equipamien-
to necesario para manipular los especmenes, y que si ello no
fuera posible, considerar dos horas como tiempo mximo
permisible para que un espcimen conservado o transporta-
do a 4-8
o
C sea centrifugado.
d) Interferencias. Los lmites de aceptabilidad analtica para
cido ascrbico, bilirrubina y hemoglobina deberan ser eva-
luados para cada sistema, ya que las sustancias reductoras
pueden dar lugar a una interferencia negativa en la medida
por mtodos enzimticos de colesterol y de triglicridos, al
consumir el perxido de hidrgeno que se produce. En la
actualidad, la mayora de los sistemas admiten para la medi-
da de ambos concentraciones de cido ascrbico de 20
mg/dL y de hemoglobina hasta 1 g/L por lo que pequeas
hemlisis no interfieren en sus medidas aunque s una fuerte
hemlisis. Con respecto a la bilirrubina se admite concentra-
ciones de hasta 5 mg/dL para la medida del colesterol y hasta
20 mg/dL para la de triglicridos, observndose una interfe-
rencia negativa de alrededor del 6% en la medida del coles-
terol con concentraciones de bilirrubina de 20 mg/dL (16-19).
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Protocolo para la estandarizacin de la fase preanaltica en la medicin de lpidos y lipoprotenas
Tabla IV. Indicadores de la calidad en la extraccin,
transporte y conservacin del espcimen.
Caractersticas Especificaciones
Descanso previo del paciente Sentado 15 minutos
Torniquete Menos de 1 minuto
Tubos recolectores Sin glicerina
Conservacin del 2 horas a 2-8
o
C
espcimen (sangre)
Espcimen de eleccin Suero
Transporte En contenedores adecuados,
2-8
o
C
Tabla V. Estabilidad del espcimen (suero o plasma) para
distintas magnitudes lipdicas conservado a diferentes
temperaturas.
Magnitudes 20-25
o
C 4-8
o
C 20
o
C
Colesterol 7d 7d 3m
Colesterol-HDL 2d 7d 3m
Colesterol-LDL 1d 7d 3m
Triglicridos 2d 7d 12m
Apolipoprotena A-I 1d 3d 2m
Apolipoprotena B 1d 3d 2m
d=das
m=meses
e) Estabilidad de la muestra. Sobre la estabilidad de las mag-
nitudes bioqumicas pueden influir diversos elementos en
mayor o menor cuanta, entre los que destacan el tiempo trans-
currido desde su obtencin y las condiciones en que se almace-
na la muestra como son temperatura, luz, tipo de recipiente, cen-
trifugacin y separacin previa de la muestra (20) (tabla IV).
La medicin de las concentraciones de las magnitudes lipdi-
cas se debe realizar lo antes posible, preferiblemente el mismo
da de la extraccin (23). Si ello no fuera posible, el suero o
plasma separado y preservado de la luz se puede conservar
(20, 24) segn se indica en la tabla V.
3 RECOMENDACIONES
Se han de adoptar medidas preventivas para reducir y con-
trolar la variabilidad preanaltica que, generalmente, en las
magnitudes lipdicas es superior a la analtica.
1. El individuo debe mantener la dieta habitual y el peso
estable durante las 2-3 semanas previas a la extraccin.
2. Los niveles de ejercicio fsico, consumo de tabaco e
ingesta de alcohol no se modificarn durante las 2-3 semanas
previas a la extraccin.
3. Se debe evitar los ejercicios intensos las 24 horas pre-
vias a la extraccin.
4. Se debera suspender cualquier medicacin no impres-
cindible, por lo menos, un mes antes de la extraccin.
5. El diagnstico se har preferiblemente en sujetos sin
enfermedad, o en procesos agudos, despus de transcurrir
tres semanas tras una enfermedad intermitente o tres meses
tras una enfermedad grave.
6. Para reflejar los valores usuales de lpidos de una per-
sona tras un infarto agudo de miocardio, el espcimen de san-
gre debe ser obtenido durante las primeras 24 horas posterio-
res al infarto o despus de los tres meses.
7. Los resultados obtenidos en una mujer embarazada slo
sern valorables tras la lactancia.
8. El ayuno previo de 12 a 14 horas es indispensable para
el diagnstico y seguimiento de las dislipemias. Eventual-
mente y slo para el cribado, las medidas de colesterol y
cHDL se pueden realizar utilizando muestras de pacientes
que no han realizado el ayuno previo.
9. Los cambios posturales pueden afectar las concentra-
ciones de los lpidos, por ello se debe realizar la extraccin
de sangre siempre con el paciente en la misma posicin.
10. El torniquete no debe estar puesto ms de 1 minuto
durante la venopuncin.
11. El espcimen de eleccin es el suero obtenido al cen-
trifugar la sangre en condiciones refrigeradas, antes de que
transcurra dos horas de su toma.
12. Lo ideal es realizar la medicin el da de la extraccin.
Si no fuera posible, se puede conservar la muestra separada
y preservada de la luz teniendo en cuenta los lmites de esta-
bilidad de la magnitud a medir.
13. Para establecer la concentracin habitual de lpidos del
paciente y antes de tomar una decisin, se debe realizar la
extraccin de dos especmenes de sangre como mnimo, con
un intervalo de una semana.
Correspondencia:
SEQC
Comisin de Lpidos y Lipoprotenas
C/ Padilla, 363 despacho 68
08025 Barcelona
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