ROTEIRO PRTICO DE HISTRIA CLNICA E

EXAME FSICO GERAL

''Quando ouvires galopes nas padrarias americanas, no penses em zebras, penses em
cavalos''
*Daniel Valente Batista
ANAMNESE
A Anamnese constitui o passo inicial da consulta mdica. Juntamente com o Exame
Fsico e os mtodos complementares ela ir contribuir, com a maior fatia do bolo, para o
diagnstico correto do paciente. A maioria dos autores concorda no fato de que uma histria
bem colhida associada a um bom exame fsico d em cerca de 90% das vezes o diagnstico
correto. O mundo de hoje, no entanto, muitas vezes conspira para que ns nos afobemos e
menosprezemos as informaes obtidas com essa ferramenta em detrimento dos exames
complementares. Baixo salrios, tempo diminuto para consulta e a , em certos casos, nossa
falta de capacitao e estudo so uns dos responsveis por esse grande erro. Desconhecer
como se realizar uma boa histria e tcnicas de exame fsico um grande atentado aos
pacientes e aos colegas da classe.
Tambm deve ser dito que no h uma frmula perfeita de Histria Clnica e o objetivo
do semestre a automatizao dos passos dela e a memorizao de uma determinada
sequncia. Essa sequncia cada um tem de desenvolver de maneira que uma vez escolhida ela
seja sempre repetida. O objetivo do texto, contudo, apenas sumarizar alguns passos
importantes da Anamnese e, de maneira alguma, substituiu a leitura dos livros texto.
Data e Horrio: Sempre colocar a Data e o Horrio da realizao da Histria. A Histria
Clnica faz parte do pronturio do paciente e documento mdico-legal. Portanto,
OBRIGATRIA a presena de data e hora nesse relato. comum a presena de histrias sem
data e hora nos pronturios mesmo dos Hospitais Universitrios, imagine fora deles. Lembre-
se que a Histria e , principalmente, o EXAME FSICO dos pacientes podem evoluir para piora
ou melhora com o passar do tempo e necessrio que saibamos com que velocidade a
recuperao ou a deteriorao do quadro est acontecendo e, para isso, devemos analisar as
datas e horrios das Histrias Mdicas. Isso extremamente importante no importa em qual
ambiente esteja seu paciente!
Identificao: Nome, Idade, Sexo, Situao Familiar (como substituta do Estado Civil),
Naturalidade, Procedncia,Raa, Profisso (verificar atual e antigas), Local de Trabalho e
Religio.
*Acadmico de Medicina da Universidade Federal do Cear e Monitor da Disciplina de
Semiologia- 2009



Um comentrio interessante sobre a identificao o modo como voc ir chamar o
seu paciente. O mais comum que chamemos pelo primeiro nome e associado ao senhor.
Senhor fulano, senhor cicrano. Lembre-se que um passo importantssimo da consulta
manter uma boa relao mdico-paciente. Isso feito tambm na hora e na maneira como
chamamos o paciente. Ora, um paciente que tem importncia na sociedade ( uma autoridade
civil ou militar) acostumada a ser chamada pelo seu ttulo ou cargo. um incomodo grande,
por exemplo, o Deputado Franscisco virar Senhor Francisco na sua consulta ou mesmo o Major
Joo virar Seu Joo. A dica aqui sempre perguntar ao paciente a sua profisso e como ele
gostaria de ser chamado ou mesmo como que as pessoas costumam cham-lo.
Queixa Principal ou Queixas Principais: Queixa(s) e h quanto tempo. Por exemplo:
Diarria h 3 dias
A queixa principal um ponto chave na histria e, a partir da sua rpida leitura, a
pessoa que analisa a Histria Clnica j poder ter uma noo do que h por vir adiante. H
vrias maneiras de se questionar sobre a QP e cada um desenvolver ao longo do tempo a sua.
Uma prosposta de pergunta seria: Sr fulano, das vrias coisas que o senhor pode ter sentido
para procurar ajuda qual a que mais lhe incomodou?
Por isso, alm da queixa (sintoma guia) do paciente interessante que coloquemos o
tempo da molstia, mesmo que tudo isso seja detalhado posteriormente na Histria da
Doena Atual (HDA). Uma QP descrita por Diarria h 4 dias bem diferente de Diarria h 5
meses.
Na primeira, evocaremos, por exemplo, causas agudas de quadros diarricos ( como
infeces) ao passo que na segunda causas crnicas ( Sndrome do Intestino Irritvel, Doena
de Chron, Retocolite Ulcerativa, Neoplasias,etc)
Fonte da Histria: Quem relatou a histria. importante colocarmos a fonte para
termos noo do valor preditivo que a HDA e os outros dados podero nos dar. Afinal, a
histria obtida por fontes indiretas (parentes, amigos) podem no ser to precisas quanto
informaes dadas pelo prprio paciente. Isso acontece, dentre outras coisas, pelo fato dessas
pessoas relatarem o que viram de acordo com suas interpretaes, o que pode distorcer a
realidade dos fatos.Contudo, nem sempre essa regra se aplica como, por exemplo, em
pacientes portadores de Sndromes Demenciais. Nesse caso, a informao obtida dos
familiares ser crucial para avaliao mdica do paciente.
Histria da Doena Atual: A maneira como devemos obter as informaes numa
histria pode ser variada. De maneira geral, utilizamos o mtodo hipottico dedutivo e vamos
questionando o paciente na tendncia de se fazerem perguntas abertas e depois irmos
fechando mais os questionamentos na busca de obter respostas mais especficas. Estabelecer
um Sintoma Guia e obter as informaes com ele relacionadas a estratgia bsica de toda
HDA. Portanto, devemos saber o incio, Durao, Carter, Localizao, Irradiao, Fatores de
Melhora, Fatores de Piora, Sinais/Sintomas associados ao quadro, medidas tomadas antes do
atendimento mdico atual, etc. A HDA , muitas vezes, a parte mais importante da Histria
Clnica. Sempre comece com perguntas abertas j que as fechadas muitas vezes induzem a
uma resposta pr-determinada. Por exemplo, se o mdico pergunta: Como sua dor?, o


paciente ter uma ampla possibilidade de resposta: em queimao, em aperto, em
peso, etc. Ao passo que se voc pergunta A sua dor em queimao?, ele s ter como
resposta sim ou no. Portanto, deve ser a parte mais caprichada de toda a Anamnese!
comum ouvir de seus pacientes um relato das dificuldades que foram at conseguir
serem atendidos e/ou internados. compreensvel que o estudante que est entrando em
contato com essa situao fique impressionado e at comovido com o relato do paciente.
Contudo, no se deve confundir empatia com pena e, muito menos, transformar a sua HDA em
um relato de transferncias. Por exemplo:
Paciente relata que h 3 dias passou a apresentar episdio de dor em hipocndrio
direito junto com febre. Procurou ento atendimento no Frotinha onda foi medicada cm
analgsicos e liberada. Horas aps, a dor voltou com mais fora e foi para o Gonzaguinha, mas
no foi atendida tendo retornado para casa. No dia seguinte procurou o Hospital Geral de
onde foi encaminhada para o IJF. Chegando l (..)
O que poderia ser dito como:
Paciente relata histria de dor em hipocndrio direito h 3 dias de carter progressivo
e associado a febre, tendo procurado atendimento mdico em diversas unidades de sade e
(..)
Outra questo comum tentar transcrever o sintoma dito pelo paciente para
linguaguem tcnica mesmo quando o estudante ainda no tem solidificados os conceitos e
termos mdicos. Se voc NO se sente seguro ESCREVA o que o paciente est dizendo
literalmente para que voc no saia dizendo que o paciente teve febre s porque ele referiu
que sentia o corpo quente; que hiperpigmentao da pele ,sem dvidas, ictercia ou que se
ele relatou fezes escuras, sem dvidas, est com melena. Contudo, a sua histria tambm no
deve ser apenas um transcrio de um relato leigo do que o paciente sente. Por isso,
necessrio o estudo e a constante reviso dos termos mdicos bem como das tcnicas
semiticas.
NO INVENTE DADOS DA HISTRIA! Se por algum motivo o estudante no coletou
determinada informao e for questionado sobre ela admita que no o fez.Ningum tem
obrigao de acertar nem de fazer tudo sempre perfeito. O que no se pode forjar dados e,
assim, o real quadro do paciente. Se no fez algo, volte ao leito e faa. No coloque na histria
dados s para florear e parecer que voc sabe mais ou fez mais pelo paciente.
Alguns pontos da Histria podem ser coletados das diferentes fontes simultaneamente
ou em momentos diferentes. Na avaliao psiquitrica, por exemplo, comum se obter a
histria com o paciente sozinho e depois com os acompanhantes e, em um terceiro momento,
confrontar os dados com ambos. A deciso de pedir para que um acompanhante se ausente no
recinto onde est sendo colhida a histria sua e deve ser considerada quando voc julgar que
a presena deste pode estar inibindo ou intimidando o verdadeiro paciente. Isso vlido em
casos de abuso sexual, por exemplo. Outra situao a de quando necessrio se indagar
sobre passado sexual e relao extraconjugais numa consulta onde esto marido e mulher ou
pais e filhos. Cada situao dever ter uma conduta mpar. No h receita de bolo.


Medicamentos e Alergias: Medicamentos que est em uso, qualquer um!!( Anotar
nome, dosagem, via de administrao e horrios). Anotar Alergias a medicamentos ou
quaisquer substncias.
Esse tpico importantssimo e imprescindvel na Histria. Saber os medicamentos em
uso do paciente ir nos guiar na hora da prescrio!Afinal, a interao medicamentosa uma
realidade e algumas associaes de frmacos so PROSCRITAS. Outras vezes, principalmente
no ambiente da consulta geritrica, nos deparamos com pacientes que consomem grande
quantidade de medicamentos ( >3 medicamentos/dia) e algumas das queixas ou alteraes
que so abordadas pelos pacientes e familiares so devidos a efeitos colaterais conhecidos dos
frmacos. Por exemplo, frmacos de ao anti-colinrgica e constipao. ,portanto,
fundamental do mdico o conhecimento das medicaes e sempre questionar o paciente
como est sendo a administrao dos frmacos para sempre orientar, esclarecer, associar,
trocar ou corrigir determinados medicamentos ou hbitos do paciente.
Histria Patolgica Pregressa: Questionar sobre quadro semelhante ao atual no
passado, Viroses Prprias da Infncia, Calendrio Vacinal,Hipertenso Arterial Sistmica,
Diabetes Mellitus,Dislipidemias, IAM prvio, AVC prvio, Asma, DPOC, Tuberculose,
Hansenase, Cnceres, HIV/AIDS, Colelitiase,Hepatites,Litase Renal,Doenas Renais,
Gstricas,Intestinais e quaisquer outras doenas.Perguntar sobre cirurgias prvias e especificar
sempre h quanto tempo, o tipo e a indicao do procedimento, o mesmo se aplica a
internamentos prvios e a realizao de transfuses de derivados sanguneos.
Lembre-se que o objetivo da repetio do roteiro fazer com que esses
questionamentos fiquem automticos ao ponto de voc sempre questionar o paciente sobre
essas condies independente da HDA dele. Tambm de suma importncia detalhar a
informao caso ela seja positiva. Por exemplo: se o paciente diabtico deve-se questionar
h quanto tempo e em outras partes da histria, Histria Familiar, questionar se h outras
pessoas na famlia com o mesmo problema.
As informaes da HPP podem servir de diversas maneiras para o Paciente. Se ele tem
problemas renais devero ser usadas drogas menos nefrotxicas. Caso o paciente apresente
vrios co-morbidades o prognstico dever ser mais reservado, dentre outras informaes.
Obviamente, o julgamento clnico dir o quo profundo deve ser a argio sobre o
Passado Patolgico de cada paciente e perguntas sobre patologias mais especficas podem ser
necessrias a depender de cada caso. Por exemplo, num paciente idoso que chega ao Pronto-
Socorro com dispnia sbita e dor tipo pleurtica deve-se questionar sobre a presena de
neoplasias, histrias de cirurgias ortopdicas, uso de quimioterpicos e passado de Trombose
Venosa Profunda, haja vista que h uma suspeita de que esse paciente esteja tendo um
Tromboembolismo Pulmonar e esses questionamentos especficos iro aumentar ou no a
probabilidade da suspeita se confirmar ou no. A Capacidade de saber o que ou no
importante de se perguntar ser aquirida com o tempo ao longo da Faculdade. Por isso, o
estudo da Semiologia interminvel e sempre podemos melhorar.Lembre-se, os dados do
Exame Clnico visam apontar provveis diagnsticos e bem como a ordem de probabilidades.
No Raciocnio Clnico ideal deve-se pensar primeiro nas manifestaes comuns das doenas
comuns e seguir nessa linha de raciocnio para s depois pensarmos nas manifestaes raras


das doenas raras. Como diz um famoso ditado americano: Se ouvires galopes nsa pradarias
americanas, pensa em Cavalos, no em Zebras.
Hbitos: Tabagismo (fuma ou j fumou?h quanto tempo?quanto por dia?parou h
quanto tempo?), etilismo( bebe ou j bebeu?h quanto tempo?quanto por dia?parou h
quanto tempo?) e uso de drogas.
Histria Familiar: Questionar sobre os parentes em 1 grau (pais, irmos e filhos).
Saber a idade deles e condies de sade. No caso de morte, anotar o motivo e a idade com
que faleceram. Isso importantssimo no sentido do que dever ser considerado , por
exemplo, uma Histria Familiar positiva. Por exemplo, se o paciente relata que seu pai faleceu
de Infarto aos 39 anos essa assertiva considerada com Histria Familiar Positiva para doena
coronria. O mesmo no aconteceria se o pai tivesse falecido de infarto aos 90 anos. A
depender da suspeita clnica o interrogatrio poder ter de ser direcionado para outros
familiares (tios, primos, avs, etc) e abordando questes mais especficas. Tambm pode-se
questionar se h alguma patologia freqente na famlia que deva ser relatada: As pessoas na
sua famlia morrem mais de qu?
Histria Fisiolgica: Questionar sobre o tipo de parto, alguma possvel complicao,
sobre atraso no desenvolvimento Neuro-psicomotor.Quantos quilos ao
nascimento,APGAR,permetro ceflico,Dentio,Pubarca. Se mulher, idade da menarca ou
menopausa, quantas gestaes,quantos partos e se houve abortos e motivos deste(s). Dentre
outras informaes que julgar relevante.
Histria Psicossocial: Condies de Moradia,Dietas e exerccios fsicos, Viagens
Recentes, Hobbys, dentre outros fatores.
















Ectoscopia ou Exame Fsico Geral:
(cortesia Bruno Cavalcante)


1)Aspecto Geral, Fcies, Marcha, Atitude de Decbito,
Posio de P e Movimentos Involuntrios
2)Orientao,Cooperao,Ateno,Conscincia e
Memria
3)Biotipo,Peso, Altura,IMC, Medida da Circunferncia
Abdominal e Desenvolvimento Fsico
4)Frequncia Respiratria e Padro Respiratrio
5)Frequncia Cardaca, Pulso e Presso
6)Temperatura e Febre
7)Pele, Mucosas, Fneros, Tecido Subcutneo e Panculo
Adiposo, Musculatura, Veias Superficiais, Circulao
Colateral, Edema, Enfisema, Presena de Palidez, Ictercia
e Cianose
8)Estado de Nutrio e Hidratao