061204

REDVET Rev. electrn. vet. http://www.veterinaria.
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2012 Volumen 13 N 6 - http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n060612.html

Los simuladores y los modelos experimentales en el desarrollo de habilidades quirrgicas en el proceso de
enseanza-aprendizaje de las Ciencias de la Salud
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REDVET - Revista electrnica de Veterinaria - ISSN 1695-7504
Los simuladores y los modelos experimentales en el
desarrollo de habilidades quirrgicas en el proceso de
(Simulators and experimental models for the development of
surgical skills on the Health Sciences teachinglearning process)

Molina Martnez, Jos L.: Unidad de Investigaciones Biomdicas.
Universidad de Ciencias Mdicas de Villa Clara. Dr. Serafn Ruiz de
Zarate Ruiz. Carretera a Acueducto y Circunvalacin. CP 50200. Santa
Clara. Villa Clara. Cuba. Telf. 53-43-210299. E-mail:
josemm@ucm.vcl.sld.cu Silveira Prado, Enrique A.: Centro de
Bioactivos Qumicos. Universidad Central Marta Abreu de Las Villas.
Santa Clara. Villa Clara. Cuba. Heredia Ruiz, Danay. Universidad de
Ciencias Mdicas de Villa Clara. Dr. Serafn Ruiz de Zarate Ruiz. Santa
Clara. Villa Clara. Cuba. Fernndez Caraballo, Douglas. Universidad
de Ciencias Mdicas de Villa Clara. Dr. Serafn Ruiz de Zarate Ruiz.
Santa Clara. Villa Clara. Cuba. Bcquer Mendoza, Leticia:
Universidad de Ciencias Mdicas de Villa Clara. Dr. Serafn Ruiz de
Zarate Ruiz. Santa Clara. Villa Clara. Cuba. Gmez Hernndez,
Tahiry. Universidad de Ciencias Mdicas de Villa Clara. Dr. Serafn Ruiz
de Zarate Ruiz. Santa Clara. Villa Clara. Cuba. Gonzlez Madariaga,
Yisell. Unidad de Toxicologa Experimental. Universidad de Ciencias
Mdicas de Villa Clara. Dr. Serafn Ruiz de Zarate Ruiz. Santa Clara.
Villa Clara. Cuba. Maribel Castro. Policlnico Chiqui Gmez. Santa
Clara. Villa Clara. Cuba

Resumen
La presente monografa nos muestra como el proceso de enseanza
aprendizaje de las Ciencias de la Salud exige nuevas alternativas pedaggicas
para la adquisicin de habilidades. La simulacin quirrgica como eleccin de
un proceso integral en la docencia mdica, constituye el fundamento que ha
promovido la creacin de los mtodos animados e inanimados para
implementar y desarrollar las pericias y destrezas en estudiantes, profesionales
y especialistas. En la Clnica quirrgica humana basndose en el mtodo
experimental, los modelos experimentales se ordenan de menor a mayor
complejidad: Matemticos (simulacin por ordenador: el Hardware y el
Software grfico que permiten la investigacin para el desarrollo de Entornos
Virtuales orientados a la creacin de simuladores). Modelos fsicos o
mecnicos. Modelos biolgicos, Celulares y tisulares, rganos aislados,
Animales completos. La disminucin del tiempo disponible para su preparacin
y las exigencias de seguridad del paciente justifican el uso de la simulacin.
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2
Adems el entrenamiento mediante simuladores y modelos experimentales
posibilita: perfeccionar las habilidades y el ejercicio profesional de tcnicas y
procedimientos quirrgicos, disminucin ostensible de daos al paciente,
confianza y seguridad profesional, calidad integral del trabajo, nivel de
realismo visual y tctil correcto para su utilizacin clnica, garantizando la
evaluacin y seguimiento de las capacidades adquiridas y la valoracin del
desempeo de los cirujanos y la ejecucin de alternativas ticas, econmicas y
sanitarias. En el proceso de enseanza-aprendizaje nuestra aula-laboratorio
interactivo posee un gimnasio quirrgico habilitado de simuladores que
interactan con los medios audiovisuales, la teora, y las prcticas con modelos
biolgicos animados e inanimados.
Palabras clave: Simuladores quirrgicos, mtodos alternativos, proceso
enseanza aprendizaje, biomodelos experimentales, animales de laboratorio,
gimnasio quirrgico

Abstract
Through this monograph we can realize how the Health Sciences teaching-
learning process needs new pedagogical alternatives for development of skills
on students. Surgical simulation as an election of a complete process for
medical teaching forms the basis that has promoted the creation of the
animated and non animated methods with the aim of implementing and
developing skills and abilities among students, professionals, and specialists.
In the case of human surgical clinic based on the experimental method,
experimental models are organized from least to greater complexity:
mathematical models( computer simulation: graphics software and graphics
hardware allow us to research into a virtual setting development focused on
the creation of simulators); physical models or mechanical models; biological
models, cellular models, and tissue models, isolated organs, and complete
animals. Simulation use is justified by the decrease in the amount of time we
have to prepare it and the patient security requirement. Besides that, training
through simulators and experimental models allows us: to improve the skills
and the professional training in relation to techniques and surgical procedures,
an evident decrease as regard as damages to patient, professional confidence
and security, comprehensive quality of work, adequate tactile and visual level
of realism for clinical use to guarantee this way the assessment and follow up
of the acquired skills as well as surgeons performance assessment and putting
ethical, economic, and sanitary alternatives into practice. On the teaching-
learning process our interactive room-lab is made of a surgical gymnasium
with simulators that interact to audiovisual media, theory, and trainings on
animated and non animated biological models.
Key words: surgical simulators Simulation methods teaching-learning
process experimental biomodels Skills laboratory animals surgical
gymnasium.



3
Introduccin
Durante el siglo pasado se inici el sistema de residencias mdicas con una
estructura histricamente considerada como un aprendizaje, cuyo objetivo era
adquirir conocimientos y habilidades necesarias para atender de manera
segura al paciente que requiriese manejo quirrgico, llevndose a cabo este
aprendizaje, tradicionalmente, en escenarios reales as como en pacientes
reales.
Los antecedentes del uso de los simuladores modernos se sitan en la dcada
de los veinte, cuando Edgard Link, desarroll los simuladores de vuelo para
entrenamiento de pilotos. En la dcada de los setenta, tambin para la
aviacin, se desarrollaron simuladores para el manejo de crisis, promocin del
trabajo en equipo y liderazgo. El uso de esta tecnologa en medicina se inici
en las ltimas dos dcadas en el campo de la anestesiologa
1,2
. En la
actualidad se han convertido en ayudas para el aprendizaje y en sistemas de
integracin entre las ciencias bsicas y las clnicas
2
. Mltiples avances han
contribuido al desarrollo de escenarios, modelos y maniques de simulacin de
situaciones fisiolgicas y patolgicas. Entre ellos se encuentran la informtica,
la bioingeniera y las ciencias del aprendizaje y el comportamiento. El
desarrollo de nuevas formas de simulacin constituye adems un campo frtil
para la investigacin y la integracin multidisciplinaria. La simulacin no
reemplaza los escenarios clnicos reales pero permite que el estudiante
aprenda, en medios controlados, contribuyendo a mejorar sus habilidades
clnicas y a disminuir la ansiedad ante la realizacin de un examen o un
procedimiento es decir la ansiedad que ocurre en la interaccin entre el
estudiante de las ciencias de la salud, el paciente y los escenarios clnicos
reales propiamente dichos
2
.
La simulacin es la experiencia o ensayo que se realiza con la ayuda de un
modelo. A su vez el modelo es la representacin idealizada de un sistema real
(mquina simple o compleja). Lo que se pretende es simular el
comportamiento de un sistema.
Un modelo no es otra cosa que un medio para reproducir un fenmeno que se
pretende sealar o ensear para afectar el comportamiento humano. De esta
manera los modelos se vuelven tiles para la ampliacin del conocimiento y el
estudiante tiene la oportunidad de interactuar creativamente con el contenido
del aprendizaje va la "realidad simulada". Los modelos de simulacin
presuponen el concepto del aprendizaje por descubrimiento y no por
instruccin programada. Proveen un verdadero "laboratorio virtual". Crean la
oportunidad de "solucin de problemas", en un ambiente de motivacin e
intereses por parte del estudiante.
En la actualidad, numerosos estudios analizan la eficiencia de los simuladores
como instrumentos de entrenamiento para el desarrollo de las habilidades
quirrgicas y como mtodo para registrar el comportamiento psicomotor de
los cirujanos.
El aprendizaje con simuladores permite prcticas repetitivas sin colocar en
riesgo a los pacientes. Por lo tanto contribuye a mejorar el cuidado y los
desenlaces de estos. Los simuladores y la simulacin son herramientas


4
complementarias que pueden acelerar el aprendizaje y enriquecer las
verdaderas interacciones con los pacientes, las cuales siguen siendo la base de
la educacin mdica
3
. Por lo tanto, los simuladores se deben considerar como
parte de un conjunto de herramientas complementarias para el entrenamiento
y no en competencia con otras tradicionales
4
.
El ensayo en pacientes es cada vez menos recomendable, tanto por
implicancias tico-legales, como por la disponibilidad del quirfano que
requiere y por no presentar las condiciones adecuadas para un entrenamiento
ptimo. El entrenamiento con simuladores presenta mltiples beneficios, entre
los cuales destacan: una erradicacin del uso de los pacientes como una
plataforma de enseanza, optimizacin y ahorro de recursos del quirfano (al
reducirse la duracin del procedimiento), disminucin de mal uso del
instrumental y, por otro lado, una posible reduccin en demandas legales por
mal praxis. Con esto se logra un ambiente seguro de entrenamiento para los
pacientes, para el cirujano en formacin y para el cirujano docente. Se ha
planteado que en nuestro tiempo la simulacin debera ser considerada un
imperativo tico, ya que los pacientes deben ser protegidos como sea posible
y no deben utilizarse como instrumento de aprendizaje.
Es indiscutible el requerimiento de ms estudios que demuestren los beneficios
de estos sistemas a gran escala. Es importante recalcar que en un futuro, cada
nuevo simulador que sea elaborado, debe necesariamente ser validado tanto
en su funcin como herramienta .para el entrenamiento quirrgico, como para
evaluacin del desempeo de los cirujanos
5

Espectro de la simulacin clnica
Los simuladores van en un rango desde videos y programas de computacin,
pasando por modelos de partes corporales, cajas de entrenamiento como los
pelvi-trainer, modelos animales, prctica en cadveres, simuladores
quirrgicos de realidad virtual, simuladores de procedimiento total, hasta
modelos humanos de escala completa
6
. El espectro de la simulacin incluye
desde simples rplicas del cuerpo humano, hasta simuladores de pacientes de
alta fidelidad, conducidos por complejos modelos fisiopatolgicos de
computador, desarrollados para semejar con alta validez los ambientes
clnicos
7
.
Por otro lado las tecnologas de la informacin y la comunicacin, aplicadas al
aprendizaje virtual, contribuyen a formar un nuevo tipo de estudiante; uno ms
preocupado por el proceso que por el producto, preparado para la toma de
decisiones y eleccin de su ruta de aprendizaje. En definitiva preparado para el
autoaprendizaje. Esto abre un desafo al sistema educativo preocupado por la
adquisicin, memorizacin y reproduccin de la informacin en funcin de
patrones establecidos. Estos nuevos medios reclaman la existencia de una
nueva configuracin del proceso didctico y metodolgico.
Numerosos factores han afectado la enseanza de las ciencias de la salud
limitando las oportunidades de aprendizaje directo en escenarios clnicos y con
pacientes reales. Afortunadamente el desarrollo de tecnologas como la
simulacin clnica y el aprendizaje virtual pueden complementar la enseanza,


5
facilitar el aprendizaje y mejorar en los estudiantes las habilidades clnicas,
comunicativas, de trabajo en equipo y de respuesta ante situaciones de
urgencia, a la vez que disminuyen los riesgos para el paciente; sin embargo, no
substituyen a los escenarios clnicos reales ni el aprendizaje directo con los
pacientes. Por lo tanto, consideramos que es necesario incluir estos mtodos en
los procesos de enseanza-aprendizaje en las ciencias de la salud, haciendo
parte de los desarrollos curriculares. El proceso de enseanza y aprendizaje de
las ciencias de la salud se encuentra afectado por varios factores que justifican
la implementacin de nuevos apoyos pedaggicos. Las nuevas tecnologas
educativas se pueden agrupar en la simulacin clnica y el aprendizaje virtual
con materiales multimedia o usando Internet (e-learning). La simulacin clnica
consiste en un conjunto de mtodos que facilitan a los estudiantes la adquisicin
de habilidades y destrezas clnicas, en escenarios semejantes a los reales, sin
poner en riesgo a los pacientes. El aprendizaje virtual tiene como caractersticas
la inmaterialidad, la interactividad, la autonoma y la digitalizacin. Es un
proceso en el cual la interaccin entre los estudiantes y el docente est mediada
por ayuda informticas
8
.
Desde sus orgenes la adquisicin de destrezas quirrgicas se ha basado en la
supervisin del alumno por un maestro experimentado lo que se ha
denominado Aprendizaje de habilidades. Por parte del alumno este proceso
requiere tiempo y atencin en la sala de operaciones, tanto al procedimiento
quirrgico como al juicio y toma de decisiones del maestro, mientras este
necesita paciencia y habilidad para resistir la tentacin de completar el mismo
la ciruga de manera prematura, todo ello mientras desafa la resistencia fsica
del alumno. En este proceso la capacidad de atencin del cirujano en cierne es
excedida rpidamente por la oferta de estmulos educacionales. En un
ambiente con situaciones reales e irrepetibles el entrenamiento de habilidades
quirrgicas se ve afectado negativamente y no cumple las necesidades de la
sociedad. El objetivo de cualquier programa actual de entrenamiento quirrgico
debera ser ayudar al cirujano inexperto a automatizar las habilidades
psicomotoras bsicas antes de operar a un paciente. La mayor preocupacin
por el desempeo mdico, por reducir la exposicin del paciente al
entrenamiento, as como por los requerimientos profesionales de uniformidad,
aunada al limitado nmero de aos de entrenamiento que disminuye el
contacto del cirujano joven con pacientes y procedimientos quirrgicos, son las
principales fuerzas de inclinacin hacia el entrenamiento en simuladores. Los
programas de entrenamiento de habilidades basados en la simulacin tienen
como objetivo el desarrollo de un novato preentrenado Diversos estudios han
mostrado que los novatos entrenados con simuladores tiene una mejora
medible en el quirfano en relacin con la eficiencia, velocidad y nmero de
errores cuando son comparados con los entrenados de forma tradicional
(modelo centrado en pacientes). Aunque estos sistemas debieran ser incluidos
para su uso en los programas de residencia quirrgica, los currculos actuales
no permiten la incorporacin sistemtica y eficiente de los simuladores. Entre
los simuladores se encuentran los muecos plsticos, que ayudan a la
adquisicin de habilidades bsicas: los que emplean animales anestesiados,
que permiten la sensacin de tejido natural pero con limitaciones ticas,
higinicas y econmicas y los modelos informticos: un sencillo ordenador


6
porttil conectado a una cmara y un simulador plstico, o un simulador de
realidad virtual, cuya escasa disponibilidad y alto costo dificultan que los
centros acadmicos y asistenciales los incluyan como mtodo de
entrenamiento, a pesar de la evidencia cientfica para sustentar su uso. Los
modelos de biosimulacin consisten principalmente en simuladores que usan
rganos de animales ex vivos. Inicialmente fue utilizado el modelo de
biosimulacin de Neumann: un mueco con forma anatmica que en el interior
alojaba rganos viscerales porcinos que eran utilizados para tcnicas
quirrgicas convencionales o laparoscopicas.
Cmo evaluar el desempeo? Casi todos los simuladores se basan en el
tiempo para la evaluacin, si bien esto no tiene correlacin con la destreza
adquirida. Dado que en diversos estudios es evidente que los cirujanos
expertos tiene una trayectoria de los instrumentos ms suave en comparacin
con los cirujanos menos expertos. Se ha llegado a la conclusin que la mejor
medida para la evaluacin es el error. El objetivo final de un entrenamiento es
mejorar el desempeo, hacer el desempeo constante y reducir los errores.
Cuando la simulacin es integrada a un currculo bien estructurado y es
aplicada adecuadamente, tiene el potencial de ser una poderosa herramienta
de entrenamiento y evaluacin. La aplicacin inapropiada de la simulacin
guiar al usuario a la creencia errnea de que la simulacin no funciona. Los
biosimuladores, maniques de fibra de vidrio en los que se introducen rganos
de animales ex-vivo, han sido utilizados en ciruga laparoscpica desde hace
una dcada para realizar procedimientos bsicos, dejando los procedimientos
complejos o avanzados a la experiencia de cirujanos experimentados.
Los simuladores que tienen como base animales anestesiados; sus principales
limitaciones son los aspectos ticos, las consideraciones sobre los derechos de
los animales, los problemas higinicos y los altos costos del equipamiento y del
personal, lo que representa un costo elevado del curso por asistente al
entrenamiento. Adems, los procedimientos han de realizarse en laboratorios
de animales, que requieren permisos diferentes de los expedidos para
experimentos en animales, as como la asistencia de veterinarios y
anestesistas. Las ventajas son la sensacin de tejido natural, elasticidad y
retroalimentacin tctil de estructuras orgnicas, similares a las humanas.
La simulacin de procedimientos laparoscpicos y endoscpicos complejos
permite ampliar las destrezas adquiridas durante estos cursos de
entrenamiento ms all de las ofrecidas por simuladores virtuales y sin las
implicaciones ticas del entrenamiento en pacientes, siendo por ello redituable
para las instituciones de salud tomando en consideracin que el nivel de
experto ser obtenido con la repeticin y la extrapolacin a procedimientos in
vivo. El concepto del entrenamiento con simuladores estimula el valor
potencial de la formacin de expertos basado en principios educacionales
contemporneos y el estado de arte de la tecnologa
9,10
.



7
Simuladores quirrgicos virtuales
En los ltimos aos el desarrollo de la informtica grfica ha permitido
desarrollar entornos visuales que van a ir permitiendo el entrenamiento de
determinadas tcnicas quirrgicas en un ambiente virtual.
Los simuladores informticos tienen su origen en la dcada de los 80, donde se
conectaba una cmara a un ordenador porttil aunando un simulador plstico;
han evolucionado rpidamente hasta la innovadora realidad virtual, propuesta
por Richard Satava hace ms de una dcada como un mtodo de
entrenamiento. Sin embargo, a pesar de la evidencia cientfica para sustentar
el uso de la realidad virtual para el entrenamiento de habilidades, la
disponibilidad y el costo (Lap Mentor de Simbionix y Laparoscopy AccuTouch
System de Immersion Medical, ms de $100,000 USD), origina que pocos
centros alrededor del mundo incluyan en el programa de ciruga la realidad
virtual como mtodo entrenamiento
10
.
Los avances que en las ltimas dcadas se han llevado a cabo en el campo de
la Tecnologa de la Informacin y, en concreto, en el rea de la Informtica
Grfica han abierto una nueva dimensin en la docencia, en el diagnstico,
tratamiento y entrenamiento en medicina. Uno de las principales aplicaciones
de estos avances es la creacin de los entornos virtuales que permitan el
entrenamiento de cirujanos en determinadas tcnicas quirrgicas: los llamados
simuladores quirrgicos
11
.
Los simuladores quirrgicos constituyen entornos virtuales que representan
una alternativa de formacin ya que permitirn la creacin de ambientes de
simulacin interactivos en tres dimensiones donde el cirujano tiene las mismas
percepciones visuales y tctiles que durante la operacin a un paciente real. Se
reducirn de esta manera los errores quirrgicos durante el perodo de
aprendizaje del cirujano que pondran en peligro la vida del paciente.
En oftalmologa ya se est utilizando esta importante alternativa para la
docencia, pero an contina en estudio. Esta valiosa herramienta ha
revolucionado el campo de las Ciencias Quirrgicas.
Se demuestra que el EyeSi sirve como un parmetro de evaluacin objetivo
de habilidad quirrgica. El simulador EyeSi es un instrumento de gran
utilidad en una institucin educativa, pues permite al residente adquirir
habilidades quirrgicas y al profesor desarrollar nuevas tcnicas quirrgicas de
forma segura y sin exponerse a complicaciones en pacientes reales
12
.
En la actualidad estos simuladores se estn llevando a varias ramas de la
ciruga como la Cardiociruga, la Neurociruga, Ortopedia y otras con muy
buenos resultados, pero en el caso de la Oftalmologa su introduccin ha sido
un poco ms lenta.
Un buen simulador quirrgico debe de cumplir una serie de caractersticas:
debe mostrar los rganos internos de manera realista, que estos rganos
respondan a las interacciones con el cirujano, por ejemplo deformndose y que
respondan mediante modificaciones estructurales a acciones quirrgicas
habituales como cortes, cauterizacin o sutura.
En funcin de que consigan estos objetivos los simuladores quirrgicos


8
virtuales se agrupan en tres generaciones:

Actualmente la mayora de los simuladores virtuales estn incluidos en los de
segunda generacin y dentro de ellos existen cuatro niveles de complejidad:

El problema actual es que conforme los simuladores son ms complejos la
imagen y la interrelacin con el usuario es menos realista y no traducen el
comportamiento real de los tejidos a nuestra actuacin ya que estos
simuladores requieren ordenadores y programas informticos ms grandes y
complejos. Actualmente con los simuladores virtuales se pueden realizar
prcticamente la mayora de los ejercicios bsicos (coordinacin mano-vista;
corte, cauterizacin, anudado, etc.) que se pueden realizar en un pelvitrainer
comn sin embargo quedan por desarrollar ejercicios complejos como la
realizacin de nefrectomas, adrenalectomas, suturas uretrovesicales que
requieren ordenadores de mayor potencia, no obstante se estn dando los
pasos necesarios para que en los prximos aos podamos disponer en nuestra
especialidad de simuladores que nos permitan reproducir alguno de los
procedimientos quirrgicos que ahora requieren el empleo de animales de
experimentacin
13
.
En Ciruga Experimental es posible utilizar diferentes tipos de modelos:
tericos que expliquen un objeto, sistema o fenmeno, matemticos que


9
explique una funcin o alteracin de la misma, estructurados, en seres vivos
(humanos o animales) en quienes podemos manipular las variables para
obtener la respuesta a una interrogante.
Otros modelos ofrecen la prctica quirrgica necesaria para el cirujano en
formacin, con el fin de facilitar su ejecucin y obtener mejores resultados en
pacientes. Los simuladores animales permiten tener una situacin ms cercana
a la realidad. Tambin se encuentran modelos de origen vegetal, maniques o
modelos inanimados con tablas quirrgicas
14
.

Los modelos experimentales
Los avances experimentales en el ltimo siglo han determinado que el
concepto animal de experimentacin deba sustituirse por un concepto mucho
ms amplio, el de Modelo Experimental.
La Fisiopatologa se caracteriza precisamente por tener una fuente de
conocimiento propia el animal de experimentacin.
El trmino animal de experimentacin hay que interpretarlo en un sentido
amplio; en los das de hoy el desarrollo de la ciencia en general y de la tcnica
en particular permite la utilizacin de otros medios adems del animal de
experimentacin como fuente de conocimiento en Fisiopatologa por este
motivo se debe sustituir este trmino por el ms amplio de Modelos
Experimentales
En la Clnica quirrgica humana basndose en el mtodo experimental, utiliza
como fuente principal de conocimiento los modelos experimentales los cuales
se ordenan de menor a mayor complejidad.
Modelo Experimental es cualquier sistema, lgico, fsico o biolgico capaz de
simular total o parcialmente el proceso que pretendemos estudiar.
Podemos considerar los siguientes tipos de modelos experimentales:

Como es lgico, la calidad de la informacin que se puede obtener de un
modelo estar en relacin directa con su complejidad. Normalmente la
resolucin de un determinado problema requiere la utilizacin de varios
modelos, comenzando por los ms sencillos como la simulacin por ordenador
o los modelos mecnicos, para terminar con los ms complicados, como son el
animal de experimentacin o incluso el hombre.
1) Modelos matemticos. Simulacin por ordenador
El desarrollo espectacular que ha experimentado la informtica en los ltimos
aos ha posibilitado que herramientas, inimaginables hace tan slo unas
dcadas, estn ahora disponibles prcticamente para cualquier grupo de


10
investigacin. La situacin actual permite que, la contrastacin de algunas
hiptesis que, anteriormente hubieran requerido el uso de animales de
experimentacin, hoy da puedan contrastarse, al menos en sus estadios
iniciales, por medio de programas informticos basados en modelos
matemticos. As, en la actualidad, a nadie se le ocurrira iniciar la
experimentacin animal con una nueva vlvula cardiaca, sin antes haber
estudiado los patrones de flujo que pueden preverse mediante su estudio en
un programa de simulacin de dinmica de fluidos.
2) Modelos fsicos o mecnicos
Los modelos fsicos, se pueden definir como aquellos dispositivos (mecnicos,
elctricos, neumticos, etc., o una combinacin de ellos) que permiten simular
en todo o en parte algn sistema biolgico. Siguiendo con el ejemplo de las
vlvulas cardiacas, el paso siguiente a los estudios de simulacin en el
ordenador ser su estudio en un simulador hidrodinmico que permita
visualizar el flujo real con tcnicas especiales como puede ser el PIV (Particle
Image Visualisation).
Cuanto ms sencillo es un modelo experimental permite mejor simular
condiciones y medir parmetros que seran imposibles de implementar en
modelos ms complicados. Por ejemplo, no es posible visualizar el patrn de
flujo de una vlvula implantada en un animal con la precisin que se puede
hacer en un simulador hidrodinmico y, por supuesto, no se podra conseguir
aumentar hasta 10 o 100 veces la frecuencia cardiaca de un animal, con el fin
de comprobar la duracin de una vlvula, sin afectar severamente su estado
circulatorio. Sin embargo, cuanto ms sencillos son los modelos ms se alejan
de la realidad. Es, por tanto, la gradacin en la utilizacin de los modelos la
que va a permitir obtener la mxima informacin sobre el proceso
fisiopatologico que se pretenda estudiar.
3) Modelos biolgicos
Los modelos biolgicos suponen la ascensin de un nuevo escaln en la
complejidad del modelo, la utilizacin de material biolgico implica la
incorporacin de fenmenos homeostticos propios de este material cuyos
efectos pueden ser difciles de controlar y predecir. La variabilidad intrnseca
del material biolgico es otro factor a tener en cuenta con lo que las tcnicas
de diseo experimental a las que nos referimos antes comienzan a ser de una
importancia capital en la utilizacin de este tipo de modelos.
La utilizacin de material biolgico bien sea de animales o
del ser humano tiene adems implicaciones de orden
tico, moral y legal que habr que tener en cuenta a la
hora de planificar experimentos con estos modelos y a
las que nos referiremos ms adelante.
Atendiendo a su complejidad se pueden dividir en:
Modelos celulares y tisulares
Constituyen el escaln de menor complejidad
dentro de los modelos biolgicos, van desde una
simple clula aislada, pasando por los cultivos de


11
tejidos hasta la utilizacin de porciones de tejidos completos.
rganos aislados
Constituyen un modelo de gran utilidad en el estudio de muchos procesos
fisiopatolgicos entre los que se pueden destacar: el estudio de tcnicas de
conservacin de rganos para trasplante, el estudio de fenmenos de
isquemia-reperfusin, o los efectos de diferentes variables hemodinmicas
sobre la perfusin del rgano.
Animales de experimentacin
Constituyen el nivel ms alto de complejidad de todos los modelos
experimentales y por tanto el ms prximo a las condiciones reales. Son, por
derecho propio, el modelo por excelencia y la fuente principal de conocimiento
de la Fisiopatologa Quirrgica. Su utilizacin implica, sin embargo, la
disponibilidad de instalaciones y personal especializados sobre todo si se
pretende la utilizacin de animales grandes
15
.
Un modelo animal puede definirse como el uso de un animal de
experimentacin que reproduce una enfermedad (o procesos de una
enfermedad) de manera ms o menos parecida al humano para permitir su
conocimiento o abordaje mediante diferentes tcnicas teraputicas. Un animal
de laboratorio es aquel que se engendra y se cra para una investigacin con
algn fin cientfico.
Pero los animales de laboratorio deben tener unas cualidades controlables
desde el punto de vista de la experimentacin, para que sean homogneos
desde tres puntos de vista:

Los simuladores en la ciruga endoscpica, artroscpica y
mnimamente invasiva
De manera tradicional el adiestramiento del cirujano plstico ha consistido
fundamentalmente en la prctica supervisada de los estudios y terapias
endoscpicas en los pacientes, a los que se agregan de manera ocasional
cursos en vivo y talleres o cursos en animales vivos, condiciones que generan
algunas desventajas, como son la tica de aprender tcnicas en los pacientes,
el costo de medicamentos para anestesia de animales, gastos de veterinarios y
alimento para animales o regulaciones sanitarias que impiden su uso a una
escala disponible para generalizarlo.
Ahora bien, de manera relativamente reciente, se ha ido incrementando la
presin de diferentes autoridades con el objeto de modificar los mtodos de


12
enseanza que requieren destrezas manuales, incluyendo las endoscpicas.
Esta presin est legitimada fundamentalmente por las cuestiones ticas,
aunque existe tambin informacin sobre el aumento de los costos debido a un
incremento en el nmero de complicaciones as como de demandas. Todo esto
ha hecho que en diferentes partes del mundo, se hayan buscado y continen
en investigacin diferentes alternativas para solucionar este problema. En los
Estados Unidos, pas con condiciones econmicas totalmente diferentes a las
nuestras, estas alternativas se han apoyado fundamentalmente en la
electrnica, con el diseo y construccin de simuladores virtuales, los cuales
intentan presentar cierta patologa, as como su modificacin (favorable o
desfavorable), al iniciarse determinada medida teraputica. No obstante, el
costo de estos recursos es an elevado sin que exista la posibilidad de
generalizar en este momento su disponibilidad a los grupos de entrenamiento
16,17
.
El desarrollo de nuevos procedimientos endoscpicos e intervenciones
quirrgicas mnimamente invasivas cuestiona los medios y la metodologa
utilizada hasta el momento. Las mayores exigencias de seguridad por parte del
paciente, el crecimiento del gasto sanitario y la reduccin del tiempo disponible
para la formacin justifican la proliferacin de centros con personal acreditado
en los que se puedan adquirir los conocimientos y las habilidades quirrgicas
necesarias para la incorporacin controlada de estas tcnicas. Tanto para el
aprendizaje de la endoscopia digestiva como para las tcnicas con abordaje
laparoscpico hay disponibles en el mercado modelos de simuladores ms o
menos dinmicos, virtuales, con vsceras, mixtos e incluso se puede recurrir a
animales vivos. As se consigue incorporar a la actividad clnica las diferentes
tcnicas con eficacia, seguridad y coste razonable, adems de permitir una
evaluacin y un seguimiento de las capacidades adquiridas
18
.
Las tcnicas de ciruga mnimamente invasiva son cada vez ms frecuentes.
Sin embargo, estas tcnicas son procedimientos costosos, complejos y difciles
de dominar. Los actuales mtodos de aprendizaje presentan limitaciones y son
susceptibles de ser complementados por soluciones de alta tecnologa como los
simuladores de realidad virtual.
El entrenamiento mediante simuladores mejora la destreza de los cirujanos en
el uso del instrumental artroscpico, reduciendo el tiempo de la intervencin,
aumentando la seguridad y confianza del cirujano, disminuyendo el posible
dao al paciente y permitiendo obtener experiencia en una gran variedad de
patologas.
La ciruga artroscpica es una tcnica quirrgica que ha experimentado un
extraordinario auge. Las principales vas para el aprendizaje prctico de esta
nueva tcnica ortopdica son: el empleo de modelos anatmicos de plstico o
fantomas, el estudio mediante videos y sistemas interactivos (multimedia), los
cursos sobre cadveres y la supervisin junto a cirujanos expertos, que nos
enseen y corrijan en nuestras intervenciones.
El empleo de simuladores basados en tcnicas de realidad virtual, constituye
una opcin y una herramienta formativa que se ha extendido en numerosos
sectores, como la aviacin, transportes o entornos industriales, como los


13
simuladores de vuelo, coches de carreras o de trenes. La medicina es otra de
las reas donde el potencial de utilizacin es muy grande al permitir mejorar,
acelerar y sistematizar el complejo proceso de aprendizaje y contribuir por
tanto a la mejora global y eficiencia del sistema sanitario
19,20,21,22,23
.
La simulacin, como nueva tecnologa para la docencia genera entornos reales
que no se deteriora con el uso. Permite realizar una formacin
personalizada, adaptada a las caractersticas del individuo diseando su
propio itinerario formativo. Posibilita la repeticin de los ejercicios hasta su
ejecucin correcta, tanto en su forma como en el tiempo requerido. Tiene la
capacidad de almacenar y recuperar fcilmente el historial de aprendizaje,
incorporar el conocimiento del experto en la propia aplicacin a travs de la
creacin de un conjunto completo de casos de entrenamiento y a una
evaluacin formal del ejercicio.
La sistemtica seguida logra alcanzar criterios y metodologas comparables que
permitan la creacin de sistemas de evaluacin adecuados y homogneos
adaptados a la Declaracin de Bolonia.
Estudios realizados con varios simuladores de endoscopia demuestran que los
cirujanos que han recibido formacin complementaria con un simulador
laparascpico mejoran su rendimiento.
La enseanza mediante simulacin quirrgica aporta la realizacin de
intervenciones quirrgicas en un menor tiempo, con mayor seguridad,
logrando una mejor economa de movimientos y produciendo un menor dao al
paciente
El objetivo de la inversin en la formacin mdica es mejorar la calidad
asistencial con una adecuada inversin y seguimiento de su efectividad y la
realidad virtual tiene un potencial importante para la formacin del especialista
en Traumatologa y Ciruga Ortopdica en la adquisicin, perfeccionamiento y
evaluacin de tcnicas de ciruga artroscpica
24
.

Realismo virtual y fsico
Los simuladores quirrgicos imponen dos restricciones a los entornos: realismo
virtual y fsico. La primera requiere que los rganos se muestren lo ms
fielmente posible a cmo aparecen en la ciruga real. La segunda requiere que
el comportamiento de los rganos sea lo ms similar posible al de los rganos
reales. La complejidad de este comportamiento excede la capacidad de clculo
de los ordenadores convencionales, requiriendo alcanzar una solucin de
compromiso entre realismo y prestaciones.
Los sistemas de simulacin quirrgica actuales estn orientados a la simulacin
de ciruga mnimamente invasiva. La ciruga general abierta presenta notables
dificultades por la existencia de numerosos rganos y herramientas
quirrgicas, adems de la implicacin directa de las manos del cirujano/a. Los
sistemas actuales incorporan interfaces de realidad virtual que proporcionan el
sentido del tacto (interfaces hpticos). El uso de este tipo de interfaces es
fundamental para conseguir un entrenamiento de las habilidades manuales.
Por otro lado, los entornos se simulan mediante modelos geomtricos que se


14
deforman atendiendo a diferentes formulaciones matemticas. Las
aproximaciones numricas aplicadas son una solucin de compromiso entre la
simulacin de la deformacin precisa y off-line, basada en modelos de
elementos finitos y la deformacin poco realista y rpida de los modelos
geomtricos y punto-muelle. Los entornos son modelos sintticos que
corresponden a un paciente genrico
25
.
El entrenamiento es un elemento fundamental en cualquier tarea
especializada. Dicho entrenamiento es crtico en el terreno de la ciruga dado
que cualquier fallo debido a la inexperiencia del cirujano puede ser fatal para el
paciente pudiendo ocasionarle la muerte. Hasta ahora, el entrenamiento de los
cirujanos se ha llevado a cabo mediante la utilizacin de cadveres, maniques
(phantoms), animales vivos o en intervenciones quirrgicas reales bajo la
supervisin de un experto. Este tipo de entrenamientos tienen dos problemas
obvios: por un lado, la falta de realismo en los entrenamientos realizados
sobre maniques y cadveres dado que el comportamiento real de los tejidos
en seres vivos es muy distinto al que presentan estos elementos de
entrenamiento; por otro lado, en los entrenamientos realizados mediante la
utilizacin de animales vivos o en intervenciones reales de pacientes est
limitada tanto la capacidad de repetibilidad de la intervencin hasta su correcto
aprendizaje como la variabilidad patolgica en la que los cirujanos pueden
llegar a entrenarse, a lo que hay que aadir los problemas morales que
conlleva la utilizacin de animales vivos en experimentacin.
Todo esto reduce las posibilidades del correcto aprendizaje de las tcnicas, la
mejora de las tcnicas aprendidas o el aprender cmo puede ser operada una
nueva patologa a la cual no se haba enfrentado antes el cirujano.
La evolucin actual de la potencia de clculo de los ordenadores y, ms
concretamente, el Hardware y el Software grfico permiten la investigacin
para el desarrollo de Entornos Virtuales orientados a la creacin de
simuladores. Este tipo de simuladores, aplicados al desarrollo de Simuladores
Quirrgicos, permiten:
Reducir los costes asociados con la utilizacin de cadveres y animales
vivos en el entrenamiento en los tipos de ciruga mencionados.
Proveer de experiencia al cirujano con una mayor variedad de patologas y
complicaciones.
Permitir la posibilidad de repetir los procedimientos quirrgicos tantas
veces como sea necesario hasta su correcto aprendizaje.
Permitir revisualizar los procedimientos realizados con el objetivo de poder
estudiar sus ventajas e incluso mejorarlo mediante la utilizacin de
tcnicas diferentes a las empleadas.
Permitir la planificacin y prctica sobre la anatoma del paciente
especfico previamente a su intervencin quirrgica real
26
.
Es de destacar que al igual que en otras ramas de la ciencia la simulacin de
realidad virtual (avances computacionales) va a revolucionar la enseanza de
la ciruga y de otras especialidades de la medicina.


15
El Laboratorio de Ciruga Experimental de la Universidad de Ciencias
Mdicas de Villa Clara, en el proceso de enseanza-aprendizaje y el
desarrollo de habilidades quirrgicas.
El Laboratorio de Ciruga Experimental de la Universidad de Ciencias Mdicas
de Villa Clara posee una valiosa instalacin al servicio de la docencia mdica,
dotada de excelentes condiciones tcnico materiales de trabajo y el
equipamiento necesario para formar importantes recursos humanos,
insertndose a las necesidades del aprendizaje terico-prctico a travs de los
cursos entrenamientos impartidos al personal asistencial, cientfico tcnico y
docente del sector de la salud pblica en la provincia, para que profesionales y
especialistas del ramo se preparen con la calidad requerida destinada a
enfrentar y resolver problemas de la salud y el bienestar humano, propiciando
as el desarrollo de destrezas a travs de las prcticas desarrolladas al efecto.
Esta importante instalacin jug un papel significativo en el desarrollo de la
provincia en algunas tcnicas de ciruga, para lo que se utilizan los modelos
experimentales los cuales son elaborados por el cirujano y tambin son
utilizados por mdicos de otras especialidades.
En el Laboratorio de Ciruga Experimental se disean y aplican en animales
diferentes procedimientos quirrgicos, antes de utilizarlos en seres humanos.
En el mismo hacemos uso de diferentes modelos: modelos vivos e inanimados
(biolgicos y sintticos), de los primeros el ms usado es la rata (Fotos 1 y 2),
pero su disponibilidad es baja y la manutencin es complicada, adems en la
actualidad el uso biotico de animales en los laboratorios de experimentacin
ha estado bajo escrutinio, los inanimados biolgicos usados por nosotros, ala y
muslo del pollo (Fotos 3 y 4) brindan facilidades de diseccin y sutura.

Foto 1. La rata: modelo biolgico vivo Foto 2. La rata: modelo biolgico vivo
(original) (02124) (original) (02019)



16

Foto 3. Incisin quirrgica en ala de Foto 4. Diseccin quirrgica en muslo de
pollo (original) (00011) pollo (original) (00020)
En el mismo hacemos uso de diferentes modelos: modelos vivos e inanimados
(biolgicos y sintticos), de los primeros el ms usado es la rata (Fotos 1 y 2),
pero su disponibilidad es baja y la manutencin es complicada, adems en la
actualidad el uso biotico de animales en los laboratorios de experimentacin
ha estado bajo escrutinio, los inanimados biolgicos usados por nosotros, ala y
muslo del pollo (Fotos 3 y 4) brindan facilidades de diseccin y sutura.

Foto 5. Simulador de cuerdas de ltex Foto 6. Simulador de gasa fijada
(original) (14664) en bloque de poli espuma para las
primeras prcticas de nudos y
ligaduras empleados en ciruga
(original) (14377)
Dentro de los sintticos el ltex (Foto 5), la gasa (Foto 6) y el cojinete de tela
y algodn (Foto 7), resultan muy tiles en la prctica inicial de nudos y
ligaduras a pesar de no ser material biolgico. Los mismos permiten la
familiarizacin y el manejo adecuado de los instrumentos propiciando la
prctica constante durante un perodo de tiempo previo hasta llegar al animal
vivo con alto grado de coordinacin y seguridad. El uso de estos materiales
facilita los pasos inciales en los entrenamientos quirrgicos evitando a tiempo
la desmotivacin del estudiante, el residente y el profesional si comienzan los
primeros ejercicios con la rata; teniendo en cuenta el precio y la accesibilidad.
Estos medios de enseanza prctica resultan muy valiosos para el ejercicio y
adiestramiento de nudos cuadrados y nudos de cirujano.


17
En las Foto 5 se muestra un simulador sinttico conformado por dos cuerdas
de ltex apoyadas en dos columnas fijadas a una plataforma de madera, que
imitan o reproducen el entorno de los bordes de una herida quirrgica. Se usa
para practicar nudos y ligaduras manuales o instrumentales.

Foto 7. Cojinete de tela sanitaria y algodn (original) (00013)
El cojinete de tela sanitaria y algodn imita los bordes o labios de la herida a
travs de dos dobleces de la tela en su cara dorsal, esta almohadilla se fija a
un banco de madera y resulta muy til en el ejercicio y desempeo constante
de todos los nudos, ligaduras y suturas quirrgicas.
En nuestro recinto se
emplean tambin otros
simuladores como
prtesis vasculares de
colgeno y polister de
dos extremos que imitan
los cabos terminales del
intestino para prcticas de
anastomosis termino
terminal, terminolateral
y latero- lateral realizando
en el mismo suturas de
Lembert (Foto 8).

Foto 8. Simulador para prcticas de suturas intestinales de
Lembert y suturas vasculares discontinuas (original) (14645)



18
Con el simulador del colgajo cutneo se ejecutan entrenamientos para
aprender a suturar los desgarros de la piel, el mismo est conformado de
material esponjoso con la textura adecuada (Foto 9).

Foto 9. Simulador destinado a la prctica
de sutura y nudo
en el colgajo cutneo de forma triangular
(original) (03184)

El proceso docente educativo (o
enseanza aprendizaje) en cada
nivel de entrenamiento de los
procedimientos de Ciruga
Experimental comienza con una
introduccin terica, que se
combina con los recursos tcnico
materiales y audiovisuales,
equipos y dems instrumentos del Aula-Laboratorio Interactiva (Foto 10) y
culmina en la prctica a partir de los objetivos planteados en los cursos
haciendo un uso racional de los medios y las tcnicas habilitadas en este
espacio el cual posee como instrumento esencial de trabajo el Gimnasio
Quirrgico (Fotos 11 y 12) en la adquisicin y desarrollo de las destrezas ms
importantes (suturas, nudos, y ligaduras quirrgicas), despus de adquirir y
asimilar el mejor desempeo de cada adiestramiento efectuado aqu como
alternativa tica, econmica y sanitaria.

Foto 10. AulaLaboratoriointeractivo (original) (1000251)


19

Foto 11. Gimnasio quirrgico (original) (02078) Foto 12. Gimnasio quirrgico (original) (03197)
El aula posee medios audiovisuales como la computadora (Foto 13) que
muestran de manera interactiva los diferentes mtodos y tipos de sutura,
entre otras tcnicas y procedimientos quirrgicos a travs de videos, grficos,
dibujos, ilustraciones, ppt, etc.

Foto 13. Medios audiovisuales del Aula-Laboratorio
(Computadora) (original) (14527)
El muslo de pollo al igual que el resto de los modelos biolgicos inanimados
permite la realizacin prctica de suturas previo a la utilizacin de la rata
evitando con ello el sufrimiento
angustioso, el dolor y la muerte
innecesaria a seres que sienten y sufren
igual que nosotros los seres humanos
propiciando el bienestar animal y la
calidad del trabajo, as nuestra modesta
contribucin al cumplimiento de
hermosos principios ticos que rigen la
disciplina y la responsabilidad cientfica y
moral que implica la experimentacin
con seres vivos, porque todos debemos
respeto a la vida (Foto 14).

Foto 14. Sutura en muslo de pollo (original) (00034)


20

Alcanzado el ultimo nivel del proceso de enseanza aprendizaje en los
animales de laboratorio los ejercicios desplegados son: incisiones quirrgicas
bsicas, laparotomas, cierre por planos de heridas, abordajes y disecciones
microquirrgicas en arterias y venas, induccin de biomodelos quirrgicos,
exresis y ablacin de algunos rganos internos en la rata. (Foto 15)

Foto 15. Laparotoma y diseccin micro quirrgica
en la rata (original) (02019)
Los profesionales de la salud pueden manejar los simuladores quirrgicos para
ayudarse a entrenarse en tcnicas y procedimientos nuevos, raros, o poco
utilizados, afinar sus habilidades motoras finas, practicar procedimientos y
entrenar a otros profesionales sin riesgo de error en la sala de operaciones,
estos proporcionan respuestas visuales y hpticas (al tacto) mejorando la
seguridad del paciente y las habilidades del mdico, erradicacin del uso de los
pacientes como plataforma de enseanza, optimizacin y ahorro de recursos
del quirfano al reducirse la duracin del procedimiento, disminucin del mal
uso del instrumental, logrando un ambiente seguro de entrenamiento para los
pacientes , para el cirujano en formacin y para el cirujano docente, todo ello
permite considerar la seguridad del paciente por encima de las necesidades de
enseanza
27
.
Como idea final, hay que destacar que con todo este desarrollo educacional, el
fin ltimo es proteger lo ms posible a nuestros pacientes y realizar una
enseanza de las nuevas tcnicas quirrgicas de una manera ms eficiente y
de mejor calidad, en un ambiente seguro para todos los involucrados en esta
importante tarea para nuestra sociedad.


21
Conclusiones
En el proceso de enseanza aprendizaje los simuladores y los modelos
experimentales constituyen un eslabn fundamental en la base didctica,
formativa e instructiva para el despliegue y desarrollo integral de las destrezas
y habilidades quirrgicas correspondientes.

En el Laboratorio de Ciruga Experimental de la Universidad Mdica de Villa
Clara los mtodos de simulacin quirrgica abarcan un amplio rango de niveles
que comienzan primero con las tcnicas computacionales (medios
audiovisuales), continan con los modelos inanimados sintticos (simuladores
y maquetas del gimnasio quirrgico) e inanimados biolgicos como piezas
anatmicas obtenidas de mataderos (ala, cuello, muslo de pollo, piel de cerdo)
y finalmente el uso racional del animal de laboratorio, estos eventos se
ordenan de menor a mayor complejidad en un proceso de enseanza
aprendizaje dinmico en el aula laboratorio interactivo de nuestra unidad
quirrgica experimental.

La prctica cotidiana y sistemtica nos ha demostrado que la mejor medida
para la evaluacin es el error y que el objetivo final de un entrenamiento es
mejorar el desempeo, hacer el desempeo constante y reducir los errores.

Con el uso de los simuladores se busca no solo la seguridad del paciente
operado sino tambin las alternativas ticas, econmicas, y sanitarias debido a
una serie de limitaciones fundamentalmente aquellas relacionadas con el
empleo de animales en la experimentacin mdica (aspectos ticos,
consideraciones sobre los derechos de los animales, los problemas higinicos y
los altos costos del equipamiento y del personal).

Los profesionales de la salud pueden manejar los simuladores quirrgicos para
ayudarse a entrenarse en tcnicas y procedimientos clnicos o quirrgicos
nuevos, evitando los riesgos en el quirfano mejorando la seguridad del
paciente y las habilidades del mdico.

Los simuladores permiten eliminar el uso del paciente como escenario de
educacin y aprendizaje prctico.

Los simuladores garantizan la optimizacin y economa de recursos del
quirfano al reducirse la duracin del procedimiento, disminucin del mal uso
del instrumental.

Los simuladores permiten alcanzar un ambiente seguro de ejercicio y
adiestramiento para el operado, para el cirujano en formacin y para el
cirujano docente, todo ello permite considerar la seguridad del paciente por
encima de las necesidades de enseanza.

La simulacin a travs de los avances computacionales revolucionara la
enseanza de la ciruga y de otras especialidades de la medicina.



22
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Recibido 22.12.2012 / Ref. prov. OCT1109_REDVET / Aceptado 18.02.2012 / Ref. def. 021206_REDVET / Publicado: 07.032012
Este artculo est disponible en http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n060612.html
concretamente en http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n060612/061204.pdf
REDVET Revista Electrnica de Veterinaria est editada por Veterinaria Organizacin.
Se autoriza la difusin y reenvo siempre que enlace con Veterinaria.org http://www.veterinaria.org y con REDVET-
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