REGLAMENTO DE

QUEJAS MDICAS Y
SOLICITUDES DE
REEMBOLSO DEL
INSTITUTO DE SEGURIDAD
Y SERVICIOS SOCIALES
DE LOS TRABAJADORES
DEL ESTADO
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
SECRETARIA GENERAL
Normateca
EIectrnica
InstitucionaI
NORMATECA
ELECTRNICA
INSTITUCIONAL
FI CHA TCNI CA J URI SSSTE
Denominacin: Reglamento de Quejas Mdicas y Solicitudes de Reembolso
del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Elabor: Secretara General
Autorizacin: Reglamento aprobado por Acuerdo 32.1328.2011 de la J unta
Directiva del Instituto
Fecha de expedicin: 23 de junio de 2011
Fecha de publicacin en el D.O.F.: 16 de agosto de 2011
Fecha de entrada en vigor: 17 de agosto de 2011
Modificaciones:
Por Acuerdo 25.1329.2011 de la J unta Directiva se reforman los artculos 3,
fraccin III, 31, fraccin IV, 32, fraccin III, 33, fraccin IV y Tercero Transitorio,
del Reglamento de Quejas Mdicas y Solicitudes de Reembolso del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Fecha de expedicin: 22 de septiembre de 2011
Fecha de publicacin en el D.O.F.: 17 de octubre de 2011
Fecha de entrada en vigor: 18 de octubre de 2011
Lunes 17 de octubre de 2011 DIARIO OFICIAL (Primera Seccin)
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
ACUERDO 25.1329.2011 de la Junta Directiva, relativo a la aprobacin de reformas al Reglamento de Quejas
Mdicas y Solicitudes de Reembolso del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.- Secretara de la Junta Directiva.- SG/SJD/1312/2011.
ACUERDO 25.1329.2011
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General del Instituto.
Presente.
En sesin celebrada por la Junta Directiva el da de hoy, al tratarse lo relativo a la aprobacin para
reformar el Reglamento de Quejas Mdicas y Solicitudes de Reembolso, se tom el siguiente:
ACUERDO 25.1329.2011.- La Junta Directiva, con fundamento en los artculos 214, fracciones VI, X y XX
de la Ley del ISSSTE, y 13, fracciones I, XVIII y XXI del Estatuto Orgnico, aprueba reformar los artculos 3,
fraccin III, 31, fraccin IV, 32, fraccin III, 33, fraccin IV y Tercero Transitorio, del Reglamento de Quejas
Mdicas y Solicitudes de Reembolso, para quedar como sigue:
REGLAMENTO DE QUEJAS MEDICAS Y SOLICITUDES DE REEMBOLSO DEL INSTITUTO DE
SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
INDICE
CAPITULO PRIMERO
DISPOSICIONES GENERALES
CAPITULO SEGUNDO
INTERESADOS
CAPITULO TERCERO
PRESENTACION DE LA
QUEJA MEDICA Y DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO ANTE EL INSTITUTO
CAPITULO CUARTO
RESOLUCION DE LA QUEJA MEDICA Y DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO
CAPITULO QUINTO
REGLAS PARA LA FIJACION DE LA COMPETENCIA
CAPITULO SEXTO
OPINION TECNICA DEL COMITE
CAPITULO SEPTIMO
RECURSO DE RECONSIDERACION
CAPITULO OCTAVO
INTEGRACION Y FUNCIONAMIENTO
DEL COMITE, DEL SUBCOMITE Y DE LA COMISION
CAPITULO NOVENO
ATRIBUCIONES DEL COMITE,
DEL SUBCOMITE Y DE LA COMISION
CAPITULO DECIMO
FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES
DEL COMITE, DEL SUBCOMITE Y DE LA COMISION
TRANSITORIOS
REGLAMENTO DE QUEJAS MEDICAS Y SOLICITUDES DE REEMBOLSO DEL INSTITUTO DE
SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
CAPITULO PRIMERO
DISPOSICIONES GENERALES
ARTICULO 1.- El presente Reglamento tiene por objeto regular la recepcin, atencin y resolucin de las
quejas mdicas que soliciten o no el pago de una indemnizacin y de las solicitudes de reembolso de gastos
mdicos extrainstitucionales, derivadas de la imposibilidad, negativa, deficiencia mdica o administrativa en la
prestacin de los servicios de salud del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado; as como, la integracin y operacin del Comit de Quejas Mdicas, del Subcomit Tcnico de Quejas
Mdicas y de las Comisiones de Quejas Mdicas Delegacionales.
ARTICULO 2.- El presente Reglamento ser de observancia obligatoria para los promoventes de quejas
mdicas y solicitudes de reembolso de gastos mdicos extrainstitucionales, el derechohabiente, el Comit de
Quejas Mdicas, el Subcomit Tcnico de Quejas Mdicas, las Comisiones de Quejas Mdicas
Delegacionales, las Unidades de Atencin al Derechohabiente y Comunicacin Social y las unidades mdicas
del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
1
ARTICULO 3.- Para los efectos de este Reglamento se entender por:
I. Comisin.- La Comisin de Quejas Mdicas de cada una de las Delegaciones del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;
II. Comit.- El Comit de Quejas Mdicas;
III. Deficiencia Administrativa.- El incumplimiento por parte de los servidores pblicos en el
envo de la documentacin necesaria y en el trmite administrativo, en los tiempos y forma
establecidos en el Manual de Procedimientos para la Atencin de Quejas Mdicas y
Solicitudes de Reembolso, para resolver una queja mdica que contenga o no solicitud de
indemnizacin y/o la solicitud de reembolso de gastos mdicos extrainstitucionales, as
como en los trmites administrativos del servicio mdico prestado;
IV. Deficiencia Mdica.- La accin u omisin que contravenga los procedimientos tcnico mdicos
establecidos en la normatividad relativa al otorgamiento del Seguro de Salud, previsto en la Ley del
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;
V. Delegacin.- La Delegacin Estatal o Regional del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado;
VI. Derechohabiente.- Las personas sealadas en el artculo 6, fraccin VIII de la Ley del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;
VII. Familiares Derechohabientes.- Las personas sealadas en el artculo 6, fraccin XII de la Ley del
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;
VIII. Fecha de Hechos.- El momento en que se presenta la imposibilidad, negativa, deficiencia mdica
o deficiencia administrativa en la prestacin del servicio mdico, as como el momento en que se
estableci el ltimo diagnstico o tratamiento presuntamente inadecuados;
IX. Imposibilidad.- La circunstancia por la cual el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado est impedido para brindar el servicio mdico;
X. Indemnizacin.- La cantidad lquida determinable pagada por concepto del dao causado a un
derechohabiente o no derechohabiente, derivada de la responsabilidad objetiva del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;
XI. Instituto.- El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;
XII. Ley.- La Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;
XIII. Negativa de Servicio Mdico.- La omisin en la prestacin del servicio mdico solicitado por un
derechohabiente o no derechohabiente, en la unidad mdica involucrada en la queja mdica;
XIV. No Derechohabiente.- La poblacin atendida en las unidades mdicas, sin ser beneficiaria de los
seguros, prestaciones y servicios que prev la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
de los Trabajadores del Estado;
1
Artculo 3. Se reforma la fraccin III, por Acuerdo 25.1329.2011, publicado en el Diario Oficial de la
Federacin el 17 de octubre de 2011.
XV. Opinin Tcnica.- La opinin que proporciona el Comit de Quejas Mdicas a la Secretara
General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado,
relacionada con las quejas mdicas presentadas por el derechohabiente o no derechohabiente
ante la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, la Comisin Nacional de los Derechos Humanos, la
Secretara de la Funcin Pblica y/o el Organo Interno de Control en el Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;
XVI. Paciente.- El derechohabiente o no derechohabiente que recibe el servicio mdico que otorga el
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;
XVII. Pensionado.- Las personas sealadas en el artculo 6, fraccin XVIII de la Ley del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;
XVIII. Promovente.- La persona que suscribe la queja mdica o la solicitud de reembolso;
XIX. Queja Mdica.- El escrito mediante el cual el promovente expresa su inconformidad del servicio
mdico, en el que puede o no solicitar el pago de una indemnizacin, dada la imposibilidad,
negativa o deficiencia del servicio mdico solicitado en las unidades mdicas del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;
XX. Recurso de Reconsideracin.- El escrito mediante el cual el promovente presenta su
inconformidad con la resolucin emitida por el Comit de Quejas Mdicas o la Comisin de Quejas
Mdicas derivada de una queja mdica o de una solicitud de reembolso;
XXI. Reglamento.- El Reglamento de Quejas Mdicas y Solicitudes de Reembolso del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;
XXII. Responsabilidad Objetiva.- Las acciones u omisiones en la prestacin de servicios de salud por
parte de los servidores pblicos que laboran en el Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, los
Hospitales Regionales, de Alta Especialidad y Generales, las Clnicas-Hospital, las Clnicas de
Especialidades, las Unidades y Clnicas de Medicina Familiar del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado y las unidades mdicas subrogadas por el mismo, que
daen o afecten la salud del derechohabiente o no derechohabiente;
XXIII. Secretara General.- La Secretara General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado;
XXIV. Servicio Mdico.- El otorgamiento de atencin mdica a que se refiere el seguro de salud previsto
en la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;
XXV. Servicios Mdicos Extrainstitucionales.- El otorgamiento de atencin mdica a que se refiere el
Seguro de Salud previsto en la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado prestado por unidades mdicas externas al mismo;
XXVI. Solicitud de Reembolso.- El escrito mediante el cual el promovente solicita una cantidad lquida
como pago de sus gastos mdicos extrainstitucionales derivado de la imposibilidad, negativa o
deficiencia del servicio mdico solicitado en las unidades mdicas del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;
XXVII. Subcomit.- El Subcomit Tcnico de Quejas Mdicas, que ser el rgano de apoyo para el
Comit de Quejas Mdicas;
XXVIII. Tabulador.- El Tabulador de Cuotas de Recuperacin por Atencin Mdica Prestada a Pacientes
No Derechohabientes del Instituto, el cual contiene el registro de las cuotas de recuperacin por la
atencin mdica otorgada a pacientes no derechohabientes del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado;
XXIX. Trabajador.- Las personas sealadas en el artculo 6, fraccin XXIX de la Ley del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;
XXX. Unidad.- La Unidad de Atencin al Derechohabiente y Comunicacin Social de las Delegaciones, y
XXXI. Unidad Mdica.- El Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, los Hospitales Regionales; de Alta
Especialidad y Generales; las Clnicas-Hospital, las Clnicas de Especialidades, las Unidades y
Clnicas de Medicina Familiar del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado y las unidades mdicas subrogadas.
ARTICULO 4.- Para los efectos de interpretacin de las disposiciones del presente Reglamento, la Unidad
Administrativa Central competente ser la Direccin Jurdica, en trminos de lo previsto por el Estatuto
Orgnico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
ARTICULO 5.- Para dar cumplimiento al Reglamento, el Instituto contar con el Comit, el Subcomit y la
Comisin, los cuales se encargarn de atender y resolver la Queja Mdica y la Solicitud de Reembolso, de
acuerdo con las atribuciones que les confiera el presente ordenamiento.
ARTICULO 6.- Las notificaciones, los requerimientos y las resoluciones administrativas de la Queja
Mdica, de la Solicitud de Reembolso y del Recurso de Reconsideracin debern realizarse conforme a lo
dispuesto en la normatividad aplicable.
ARTICULO 7.- En los plazos que establece el Reglamento se considerarn das inhbiles los sbados y
los domingos, los sealados en el Decreto por el que se reforma el Artculo Segundo del Decreto por el que
se establece el Calendario Oficial, publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 27 de enero de 2006, as
como aquellos que se mencionen en el comunicado anual que emita la Subdireccin de Personal del Instituto.
Los trminos se interrumpirn por causa de fuerza mayor o caso fortuito, debidamente fundado y
motivado.
ARTICULO 8.- Las peticiones que formule el Derechohabiente que labore en el Servicio Exterior Mexicano
sern presentadas en el seno del Comit, de conformidad con lo establecido en el Convenio y las Bases de
Operacin celebrados entre el Instituto y la Secretara de Relaciones Exteriores.
CAPITULO SEGUNDO
INTERESADOS
ARTICULO 9.- Cuando el Servicio Mdico haya sido solicitado u otorgado a un Derechohabiente, la Queja
Mdica o la Solicitud de Reembolso podrn ser presentadas por:
I. El Trabajador o Pensionado;
II. Los Familiares Derechohabientes, en caso de fallecimiento del Trabajador o Pensionado;
III. El albacea o los herederos del Trabajador o Pensionado, mediante resolucin emitida por
autoridad competente o por fedatario pblico, en caso de que no se hubieran designado
beneficiarios, y
IV. El tutor nombrado por autoridad competente, en caso de imposibilidad fsica o mental del
Derechohabiente.
ARTICULO 10.- Cuando el Servicio Mdico haya sido solicitado u otorgado a un No Derechohabiente la
Queja Mdica podr ser presentada por:
I. El No Derechohabiente usuario o solicitante del Servicio Mdico;
II. El albacea o los herederos nombrados mediante resolucin emitida por autoridad competente o por
fedatario pblico, en caso de fallecimiento del No Derechohabiente, y
III. El tutor nombrado por autoridad competente, en caso de imposibilidad fsica o mental del No
Derechohabiente.
ARTICULO 11.- Los titulares del derecho podrn promover la Queja Mdica y/o la Solicitud de Reembolso
y, en su caso, el Recurso de Reconsideracin a travs de su representante legal o apoderado, en trminos de
la Ley Federal de Procedimiento Administrativo.
CAPITULO TERCERO
PRESENTACION DE LA QUEJA MEDICA Y DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO ANTE EL
INSTITUTO
ARTICULO 12.- La Queja Mdica y/o la Solicitud de Reembolso debern presentarse dentro del trmino
de dos aos calendario contados a partir de la Fecha de Hechos, ante la Unidad que corresponda al ltimo
domicilio que el Trabajador o Pensionado hubiera proporcionado al Instituto.
En caso de que el promovente sea No Derechohabiente sta se presentar ante la Unidad que
corresponda a su ltimo domicilio particular.
La Queja Mdica y/o la Solicitud de Reembolso se tendrn por no presentada cuando se promueva fuera
del plazo antes sealado.
ARTICULO 13.- La Queja Mdica y/o la Solicitud de Reembolso debern presentarse mediante el formato
que se encuentra disponible en la Unidad o mediante escrito que contenga:
I. Nombre del Derechohabiente, del Promovente y del Paciente, en caso de ser personas distintas;
II. Domicilio del Derechohabiente o del No Derechohabiente;
III. Unidad Mdica involucrada;
IV. Narracin de los hechos, circunstancias que la motivaron y, en su caso, documentacin que la
sustente;
V. Sealar la pretensin y, en su caso, la cantidad del importe que reclame en Reembolso, y
VI. La firma del Promovente o su huella dactilar, en caso de que ste no pueda o no sepa firmar.
El Comit o la Comisin prevendr una sola vez a los interesados en caso de no cumplir con alguno de los
requisitos sealados, para que subsanen su omisin en un trmino no mayor de cinco das hbiles contados a
partir del da siguiente de la notificacin correspondiente, de lo contrario la Queja Mdica y/o la Solicitud de
Reembolso se tendr por desechada.
ARTICULO 14.- El formato o escrito de Queja Mdica y/o Solicitud de Reembolso debern acompaarse
de los siguientes documentos:
I. Copia de la identificacin oficial del Derechohabiente o No Derechohabiente, y
II. Resumen mdico suscrito por el facultativo que haya atendido al Paciente de manera
extrainstitucional, as como los estudios practicados al paciente o sus resultados, en caso de que
el Derechohabiente presente una Solicitud de Reembolso.
El Comit o la Comisin prevendr una sola vez a los interesados en caso de no cumplir con alguno de los
documentos sealados, para que subsanen su omisin en un trmino no mayor de cinco das hbiles
contados a partir del da siguiente de la notificacin correspondiente, de lo contrario la Queja Mdica y/o la
Solicitud de Reembolso se tendr por desechada.
CAPITULO CUARTO
RESOLUCION DE LA QUEJA MEDICA Y DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO
ARTICULO 15.- La Queja Mdica y/o la Solicitud de Reembolso se resolvern dentro de los noventa y
cinco das hbiles siguientes al de su recepcin en la Unidad que corresponda.
El Comit o la Comisin, en el mbito de su competencia, notificar al Promovente la resolucin recada a
su Queja Mdica y/o Solicitud de Reembolso, en un plazo no mayor de diez das hbiles a partir de la emisin
de la misma.
ARTICULO 16.- La Queja Mdica y/o la Solicitud de Reembolso podrn ser resueltas en los siguientes
sentidos:
I. NO PRESENTADA, cuando haya sido interpuesta fuera del trmino establecido en el artculo 12
del Reglamento;
II. DESECHADA, cuando falte alguno de los requisitos o documentos previstos en los artculos 13 y
14 del Reglamento, no obstante haberse prevenido a los interesados para que subsanaran tal
omisin;
III. IMPROCEDENTE, cuando no se acredite que existi Imposibilidad, Negativa de Servicio Mdico,
Deficiencia Mdica o Administrativa en la prestacin de los Servicios Mdicos, y
IV. PROCEDENTE, cuando se acredite que existi Imposibilidad, Negativa de Servicio Mdico,
Deficiencia Mdica o Administrativa en la prestacin de los Servicios Mdicos.
En caso de que se declare la procedencia de la Solicitud de Reembolso, el Comit o la Comisin
determinar el monto a cubrir de acuerdo a los costos establecidos en el Tabulador autorizado, los conceptos
no previstos en el mismo se debern cubrir al 100% de su costo comercial.
ARTICULO 17.- La resolucin del Comit o de la Comisin deber contener los razonamientos mdico-
jurdicos, la fundamentacin y motivacin y, en su caso, el monto de la Indemnizacin por Responsabilidad
Objetiva del Instituto y/o del reembolso, cuando se hayan acompaado los documentos fiscales a la Solicitud
de Reembolso.
ARTICULO 18.- En caso de que el Comit o la Comisin declare la procedencia de la Solicitud de
Reembolso, el Promovente deber presentar de manera obligatoria las facturas y/o recibos de honorarios
originales que comprueben la cantidad solicitada, de conformidad con lo establecido en el Cdigo Fiscal de la
Federacin, as como la descripcin y desglose de los conceptos contenidos en los mismos, a fin de que los
cuerpos colegiados estn en condiciones de determinar la cantidad a cubrir por dicho concepto.
ARTICULO 19.- El monto del pago por Responsabilidad Objetiva del Instituto, se sujetar a lo previsto en
la Ley Federal de Responsabilidad Patrimonial del Estado y se pagar a quien acredite el inters jurdico,
conforme a la legislacin civil vigente.
CAPITULO QUINTO
REGLAS PARA LA FIJACION DE LA COMPETENCIA
ARTICULO 20.- La competencia del Comit y de la Comisin se determinar por materia, cuanta y
territorio que establezca el Reglamento.
ARTICULO 21.- El Comit conocer y resolver las Quejas Mdicas y/o Solicitudes de Reembolso que
excedan de mil quinientas veces el salario mnimo general vigente para el Distrito Federal.
ARTICULO 22.- La Comisin resolver la Solicitud de Reembolso que no exceda de mil quinientas veces
el salario mnimo general vigente para el Distrito Federal.
CAPITULO SEXTO
OPINION TECNICA DEL COMITE
ARTICULO 23.- El Comit emitir la Opinin Tcnica respectiva que le solicite la Secretara General, para
atender las Quejas Mdicas presentadas por el Derechohabiente o No Derechohabiente ante la Comisin
Nacional de Arbitraje Mdico, la Comisin Nacional de los Derechos Humanos, la Secretara de la Funcin
Pblica o el Organo Interno de Control en el Instituto.
ARTICULO 24.- El Comit deber emitir su Opinin Tcnica dentro de un plazo mximo de cincuenta das
hbiles siguientes a la recepcin de la Queja Mdica por parte del Instituto.
ARTICULO 25.- El Comit pronunciar su Opinin Tcnica acerca de la Responsabilidad Objetiva del
Instituto y, en su caso, determinar el pago de la Indemnizacin respectiva y, cuando as corresponda, del
importe del Reembolso.
CAPITULO SEPTIMO
RECURSO DE RECONSIDERACION
ARTICULO 26.- El Promovente que est inconforme con la resolucin emitida por el Comit o la Comisin
podr solicitar por nica ocasin la reconsideracin de la misma, en un trmino de diez das hbiles contados
a partir del da hbil siguiente al de su notificacin.
ARTICULO 27.- El Recurso de Reconsideracin se presentar ante la Unidad que corresponda al
domicilio del Promovente.
ARTICULO 28.- El Recurso de Reconsideracin deber contener los siguientes requisitos:
I. Nombre, domicilio y firma del Promovente, en caso de que ste no sepa o no pueda firmar,
imprimir su huella dactilar, as como la fecha de la notificacin de la resolucin que se impugna, y
II. Argumentos que sustenten la presentacin del Recurso de Reconsideracin, as como las pruebas
supervenientes, en caso de existir.
ARTICULO 29.- El Recurso de Reconsideracin se resolver en los siguientes sentidos:
I. Desechado:
a) Si se presenta fuera del trmino que establece el artculo 26 del Reglamento;
b) Si le falta la firma o huella dactilar del Promovente;
c) Si no se cumple con los requisitos sealados en la fraccin ll del artculo anterior, y
d) Si no se acompaa el documento con el que se acredite la personalidad jurdica.
II. Confirmar el acto impugnado, cuando no se desprendan argumentos que impliquen la
revocacin o modificacin de la resolucin de la Queja Mdica y/o la Solicitud de Reembolso;
III. Revocar el acto impugnado, cuando de los argumentos hechos valer por el Promovente se
desprendan elementos que impliquen el cambio en el sentido de la resolucin recurrida, o
IV. Modificar el acto impugnado, cuando de los argumentos hechos valer por el Promovente se
desprendan elementos que impliquen la modificacin parcial en el sentido de la resolucin
recurrida.
La resolucin que emita el Comit deber apegarse a lo sealado en los artculos 16, ltimo prrafo, 17,
18 y 19 del Reglamento.
ARTICULO 30.- La resolucin del Recurso de Reconsideracin deber emitirse dentro de los cuarenta y
cinco das hbiles siguientes a la interposicin de ste.
El Comit notificar al Promovente la resolucin recada al Recurso de Reconsideracin, en un plazo no
mayor de diez das hbiles, a partir de la emisin de la misma.
CAPITULO OCTAVO
INTEGRACION Y FUNCIONAMIENTO DEL COMITE, DEL SUBCOMITE Y DE LA COMISION
2
ARTICULO 31.- El Comit se integrar de la siguiente forma:
I. Presidente, el Secretario General o el servidor pblico que ste designe;
II. Secretario Ejecutivo, el Director Mdico;
III. Secretario Tcnico, el Subdirector que designe el Secretario General;
IV. Vocales Mdicos, el representante de la Direccin de Delegaciones, el representante de la
Direccin Mdica, el Subdirector Mdico del Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre o
de algn Hospital Regional de la Zona Metropolitana, dos representantes de la Federacin
de Sindicatos de los Trabajadores al Servicio del Estado y un representante del Sindicato
Nacional de Trabajadores del Instituto;
V. Asesor, el Subdirector que designe la Direccin Jurdica, e
VI. Invitados, los mdicos especialistas de instituciones pblicas o privadas de salud, relacionados con
la materia que se vaya a analizar.
Los integrantes del Comit contarn con voz y voto, con excepcin del Secretario Tcnico, Asesor e
Invitados, quienes slo contarn con voz.
En caso de empate, el Presidente tendr voto de calidad.
3
ARTICULO 32.- El Subcomit se integrar de la siguiente forma:
I. Coordinador, el Subdirector de Area que designe el Director Mdico, quien deber tener el perfil
profesional de mdico;
II. Secretario Tcnico, el Subdirector de Atencin al Derechohabiente;
III. Vocales Mdicos, el representante de la Direccin de Delegaciones; el representante de la
Direccin Mdica, un J efe de Servicios del Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre o de
algn Hospital Regional de la Zona Metropolitana, dos representantes de la Federacin de
Sindicatos de los Trabajadores al Servicio del Estado y un representante del Sindicato
Nacional de Trabajadores del Instituto;
IV. Asesor, el Jefe de Servicios que designe la Subdireccin de lo Consultivo, e
V. Invitados, los mdicos especialistas de instituciones pblicas o privadas de salud, relacionados con
la materia que se vaya a analizar.
Los integrantes del Subcomit contarn con voz y voto, con excepcin del Secretario Tcnico, Asesor e
Invitados, quienes slo contarn con voz.
En caso de empate, el Coordinador tendr voto de calidad.
2
Artculo 31. Se reforma la fraccin IV, por Acuerdo 25.1329.2011, publicado en el Diario Oficial de la
Federacin el 17 de octubre de 2011.
3
Artculo 32. Se reforma la fraccin III, por Acuerdo 25.1329.2011, publicado en el Diario Oficial de la
Federacin el 17 de octubre de 2011.
4
ARTICULO 33.- La Comisin se integrar de la siguiente forma:
I. Presidente, el Titular de la Delegacin;
II. Secretario Ejecutivo, el Subdelegado Mdico;
III. Secretario Tcnico, el Titular de la Unidad;
IV. Vocales Mdicos, un representante de la Subdelegacin Mdica, el Subdirector Mdico del
Hospital Regional o General o de la Clnica Hospital que se encuentre dentro de la
circunscripcin de la Delegacin, un representante de la Federacin de Sindicatos de los
Trabajadores al Servicio del Estado y un representante del Sindicato Nacional de
Trabajadores del Instituto;
V. Asesor, el Titular de la Unidad Jurdica Delegacional, e
VI. Invitados, los mdicos especialistas de instituciones pblicas o privadas de salud, relacionados con
la materia que se vaya a analizar.
Los integrantes de la Comisin contarn con voz y voto, con excepcin del Secretario Tcnico, Asesor e
Invitados, quienes slo contarn con voz.
En caso de empate, el Presidente tendr voto de calidad.
ARTICULO 34.- Los integrantes titulares del Comit, del Subcomit y de la Comisin, con excepcin del
Presidente, podrn designar por escrito a un suplente, que deber tener el nivel jerrquico inmediato inferior al
del titular, quien slo podr suplirlo por causa justificada.
En el caso de los Vocales Mdicos debern contar con el perfil profesional de mdico.
ARTICULO 35.- Los servidores pblicos que desempeen un cargo en el Comit, no podrn hacerlo en el
Subcomit y viceversa.
ARTICULO 36.- El Comit, el Subcomit y la Comisin sesionarn de manera ordinaria dos veces al mes
y extraordinaria las que sean necesarias.
Para que exista qurum legal tratndose del Comit y la Comisin, ser necesaria la presencia y
permanencia del Presidente y para el Subcomit la presencia y permanencia del Coordinador, as como de
por lo menos el cincuenta por ciento ms uno de los miembros con derecho a voto.
CAPITULO NOVENO
ATRIBUCIONES DEL COMITE, DEL SUBCOMITE Y DE LA COMISION
ARTICULO 37.- El Comit tendr las siguientes atribuciones:
I. Analizar y resolver las Quejas Mdicas y/o Solicitudes de Reembolso;
II. Analizar y resolver el Recurso de Reconsideracin;
III. Solicitar, en su caso, la opinin y asesora de mdicos especialistas internos o externos a fin de
proveerse de mayores elementos para emitir la resolucin correspondiente;
IV. Determinar la Indemnizacin y/o Reembolso, en los casos que proceda este ltimo conforme a lo
previsto en el Tabulador;
V. Asesorar a la Secretara General sobre los procedimientos que se lleven ante la Comisin Nacional
de los Derechos Humanos, la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, la Secretara de la Funcin
Pblica o el Organo Interno de Control en el Instituto;
VI. Requerir al Promovente o a la Unidad Mdica involucrada la informacin y/o documentacin
relativa al caso que se analiza;
VII. Recomendar a las Unidades Mdicas las medidas preventivas y correctivas para abatir las causas
que originan las Quejas Mdicas y/o las Solicitudes de Reembolso;
VIII. Llevar a cabo visitas de trabajo a las Unidades Mdicas identificadas como las principales
generadoras de Quejas Mdicas y/o Solicitudes de Reembolso;
4
Artculo 33. Se reforma la fraccin IV, por Acuerdo 25.1329.2011, publicado en el Diario Oficial de la
Federacin el 17 de octubre de 2011.
IX. Presentar un informe semestral al Director General del Instituto acerca de los resultados de su
actuacin;
X. Evaluar y supervisar el trabajo del Subcomit y de la Comisin;
XI. Requerir a la Comisin, de considerarlo necesario, el envo de la Solicitud de Reembolso para su
atencin, y
XII. Las dems que le encomiende la Junta Directiva de conformidad con la normatividad aplicable.
ARTICULO 38.- El Subcomit tendr las siguientes atribuciones:
I. Analizar las Quejas Mdicas y/o Solicitudes de Reembolso y elaborar un proyecto de resolucin,
para su presentacin al Comit;
II. Analizar el recurso de reconsideracin para su presentacin al Comit, y
III. Las dems que le encomiende el Comit de conformidad con la normatividad aplicable.
ARTICULO 39.- La Comisin tendr las siguientes atribuciones:
I. Analizar y resolver Solicitudes de Reembolso;
II. Determinar la cantidad del Reembolso conforme al Tabulador, cuando as proceda;
III. Requerir al Promovente o a la Unidad Mdica involucrada la informacin y/o documentacin
relativa al caso que se analiza, y
IV. Las dems que le encomiende el Comit de conformidad con la normatividad aplicable.
CAPITULO DECIMO
FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES DEL COMITE, DEL SUBCOMITE Y DE LA COMISION
ARTICULO 40.- Los integrantes del Comit, del Subcomit y de la Comisin tendrn las siguientes
funciones:
I. Asistir a las sesiones en los trminos de la convocatoria que les haya sido notificada;
II. Analizar, respectivamente los asuntos turnados al Comit, al Subcomit o a la Comisin y formular
las observaciones y propuestas que consideren necesarias para lograr el cometido que se les haya
asignado;
III. Emitir, en su caso, su voto en los asuntos sometidos a su consideracin;
IV. Firmar las actas correspondientes a las sesiones a las que hayan asistido, y
V. Desempear, respectivamente las actividades que al efecto les sean asignadas por el Comit, el
Subcomit o la Comisin, de conformidad con la normatividad aplicable.
ARTICULO 41.- Los integrantes del Comit tendrn las siguientes funciones especficas:
1. DEL PRESIDENTE
I. Autorizar el orden del da de las reuniones ordinarias y extraordinarias;
II. Convocar a las sesiones del Comit;
III. Presidir y dirigir las reuniones del Comit;
IV. Coordinar el seguimiento de las acciones, medidas y recomendaciones emitidas por el Comit,
contribuyendo al cumplimiento eficaz de las mismas;
V. Orientar las sesiones, acuerdos, medidas y resoluciones del Comit a los criterios de transparencia
e imparcialidad que deban concurrir al resolver las Quejas Mdicas y/o Solicitudes de Reembolso;
VI. Supervisar la ejecucin de los acuerdos, medidas y recomendaciones emitidas por el Comit y
vigilar su seguimiento;
VII. Firmar las resoluciones que emanen del Comit, y
VIII. Las dems que le encomiende el Comit de conformidad con la normatividad aplicable.
2. DEL SECRETARIO EJECUTIVO
I. Analizar los documentos sobre los asuntos a tratar, as como emitir los comentarios que estime
pertinentes;
II. Gestionar acciones preventivas y correctivas ante los responsables de las Unidades Mdicas del
Instituto, derivado de las resoluciones tomadas por el Comit, para mejorar la atencin mdica al
Derechohabiente y No Derechohabiente y abatir el nmero de Quejas Mdicas y/o Solicitudes de
Reembolso;
III. Firmar conjuntamente con el Presidente del Comit las resoluciones que emanen del mismo, y
IV. Las dems que le encomiende el Comit de conformidad con la normatividad aplicable.
3. DEL SECRETARIO TECNICO
I. Realizar el anlisis de los asuntos que se deban someter a consideracin del Comit, para verificar
su inclusin en el orden del da, de conformidad con la normatividad aplicable;
II. Enviar a los miembros del Comit con dos das hbiles de anticipacin para las sesiones ordinarias
y con un da hbil de anticipacin para las extraordinarias, la convocatoria, el orden del da y la
carpeta documental de los asuntos que deban conocer;
III. Proponer a los miembros del Comit el orden del da de las sesiones;
IV. Levantar las actas de las sesiones;
V. Comunicar a las reas involucradas los acuerdos que emita el Comit, en un trmino de dos das
hbiles posteriores a la sesin, para su atencin y cumplimiento, y
VI. Las dems que le encomiende el Comit de conformidad con la normatividad aplicable.
4. DE LOS VOCALES MEDICOS
I. Analizar los documentos sobre los asuntos a tratar, as como emitir los comentarios que estimen
pertinentes, y
II. Las dems que le encomiende el Comit de conformidad con la normatividad aplicable.
5. DE LOS ASESORES
I. Brindar asesora acerca de los asuntos que se sometan a consideracin del Comit.
6. DE LOS INVITADOS
I. Participar en los asuntos en que el Presidente considere necesaria su intervencin para aclarar
aspectos tcnicos o administrativos relacionados con los asuntos sometidos a consideracin del
Comit.
ARTICULO 42.- Los integrantes del Subcomit tendrn las siguientes funciones especficas:
1. DEL COORDINADOR
I. Autorizar el orden del da de las sesiones ordinarias y extraordinarias;
II. Convocar a las sesiones del Subcomit;
III. Presidir las sesiones del Subcomit;
IV. Coordinar el seguimiento de las acciones y recomendaciones emitidas por el Subcomit,
contribuyendo al cumplimiento eficaz de las mismas;
V. Enviar con cinco das hbiles de anticipacin los proyectos de resolucin de Quejas Mdicas y/o
Solicitudes de Reembolso al Secretario Tcnico del Comit, para que sean presentados ante ese
rgano colegiado;
VI. Presentar un informe trimestral de las actividades del Subcomit al Presidente del Comit, y
VII. Las dems que le encomiende el Subcomit de conformidad con la normatividad aplicable.
2. DEL SECRETARIO TECNICO
I. Realizar el anlisis de los asuntos que se deban someter a consideracin del Subcomit, para
evaluar su inclusin en el orden del da, conforme la normatividad aplicable;
II. Enviar a los miembros del Subcomit con dos das hbiles de anticipacin para las sesiones
ordinarias y un da hbil de anticipacin para las extraordinarias, la convocatoria, el orden del da y
la carpeta documental de los asuntos que deban conocer;
III. Proponer a los miembros del Subcomit el orden del da de las sesiones;
IV. Levantar las actas de las sesiones, y
V. Las dems que le encomiende el Comit de conformidad con la normatividad aplicable.
3. DE LOS VOCALES MEDICOS
I. Analizar los documentos sobre los asuntos a considerar, as como emitir los comentarios que
estime pertinentes, y
II. Las dems que les encomiende el Subcomit de conformidad con la normatividad aplicable.
4. DE LOS ASESORES
I. Brindar asesora acerca de los asuntos que se sometan a consideracin del Subcomit.
5. DE LOS INVITADOS
I. Participar en los asuntos en que el Coordinador considere necesaria su intervencin para aclarar
aspectos tcnicos o administrativos relacionados con los asuntos sometidos al Subcomit.
ARTICULO 43.- Los integrantes de la Comisin tendrn las funciones siguientes:
1. DEL PRESIDENTE
I. Autorizar el orden del da de las sesiones ordinarias y extraordinarias;
II. Presidir las sesiones de la Comisin;
III. Convocar a las sesiones de la Comisin;
IV. Coordinar el seguimiento de las acciones, medidas y recomendaciones emitidas por el Comit,
contribuyendo al cumplimiento eficaz de las mismas;
V. Presentar un informe trimestral de los asuntos dictaminados por la Comisin, al Presidente del
Comit;
VI. Firmar las resoluciones que emanen de la Comisin, y
VII. Las dems que le encomiende la Comisin de conformidad con la normatividad aplicable.
2. DEL SECRETARIO EJECUTIVO
I. Enviar al Secretario Tcnico, cinco das hbiles antes de la sesin, los documentos de los asuntos
que se deban someter a consideracin de la Comisin;
II. Analizar los documentos sobre los asuntos a tratar, as como emitir los comentarios que estime
pertinentes;
III. Gestionar acciones preventivas y correctivas ante los responsables de las Unidades Mdicas del
Instituto, derivado de las resoluciones tomadas por la Comisin, para mejorar la atencin mdica al
Derechohabiente y No Derechohabiente a fin de abatir el nmero de Solicitudes de Reembolso;
IV. Firmar conjuntamente con el Presidente de la Comisin las resoluciones que emanen del mismo, y
V. Las dems que le encomiende el Comit de conformidad con la normatividad aplicable.
3. DEL SECRETARIO TECNICO
I. Realizar el anlisis de los asuntos que se deban someter a consideracin de la Comisin, para
evaluar su inclusin en el orden del da, de conformidad con la normatividad aplicable;
II. Enviar a los miembros de la Comisin con dos das hbiles de anticipacin para las sesiones
ordinarias y un da hbil de anticipacin para las extraordinarias, la convocatoria, el orden del da y
la carpeta documental de los asuntos que deban conocer;
III. Proponer a los miembros de la Comisin el orden del da de las sesiones;
IV. Levantar las actas de las sesiones;
V. Comunicar a las reas involucradas los acuerdos que emita la Comisin en un trmino de dos das
hbiles posteriores a la sesin para su atencin y cumplimiento, y
VI. Las dems que le encomiende la Comisin de conformidad con la normatividad aplicable.
4. DE LOS VOCALES MEDICOS
I. Analizar los documentos sobre los asuntos a considerar en las sesiones, as como emitir los
comentarios que estime pertinentes, y
II. Las dems que les encomiende la Comisin de conformidad con la normatividad aplicable.
5. DE LOS ASESORES
I. Brindar asesora acerca de los asuntos que se sometan a consideracin de la Comisin.
6. DE LOS INVITADOS
I. Participar en los asuntos en que el Presidente considere necesaria su intervencin para aclarar
aspectos tcnicos o administrativos relacionados con los asuntos sometidos a la Comisin.
TRANSITORIOS
Transitorios del Acuerdo 32.1328.2011 de la Junta Directiva, publicado en el Diario Oficial de la
Federacin el Martes 16 de agosto de 2011
PRIMERO.- El presente Reglamento entrar en vigor el da siguiente de su publicacin en el Diario Oficial
de la Federacin.
SEGUNDO.- Se abrogan los Reglamentos para el Trmite de Solicitudes de Reembolso por la Prestacin
de Servicios Mdicos Extrainstitucionales y el de Quejas Mdicas, aprobados mediante los Acuerdos
30.1293.2005 y 29.1293.2005 de la Junta Directiva del Instituto, publicados en el Diario Oficial de la
Federacin el 31 de marzo de 2005; el Manual de Integracin y Funcionamiento del Comit y Subcomit
Tcnico de Evaluacin de Quejas Mdicas del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado; el Manual de Integracin y Funcionamiento del Comit y Subcomit Tcnico de Dictaminacin y
de la Comisin Dictaminadora Delegacional de Solicitudes de Reembolso; y el Manual de Procedimientos
para el Trmite de Solicitudes de Reembolso por Prestacin de Servicios Mdicos Extrainstitucionales,
aprobados mediante los Acuerdos del Director General publicados en el Diario Oficial de la Federacin el 11
de marzo de 2002, el 06 de abril de 1999 y el 25 de junio de 1999, respectivamente.
5
TERCERO.- Las Quejas Mdicas, las Solicitudes de Reembolso y los Recursos de
Reconsideracin que se encuentren en trmite a la fecha de entrada en vigor del Reglamento, sern
turnados al Comit o a la Comisin segn corresponda y debern resolverse conforme a la
normatividad vigente al momento de su presentacin.
CUARTO.- El Instituto expedir el Manual de Procedimientos para la Atencin de Quejas Mdicas y
Solicitudes de Reembolso, en un trmino no mayor a ciento ochenta das a partir de la entrada en vigor del
Reglamento.
Lo que me permito hacer de su conocimiento para los efectos legales procedentes.
Atentamente
Mxico, D.F., a 23 de junio de 2011.- El Secretario de la Junta Directiva designado para esta sesin
ordinaria, Antonio Guillermo Chvez Fares.- Rbrica.
(R.- 330621)
TRANSITORIO
Transitorio del Acuerdo 25.1329.2011 de la Junta Directiva publicado en el Diario Oficial de la
Federacin el Lunes 17 de octubre de 2011
UNICO.- El presente acuerdo entrar en vigor al da siguiente al de su publicacin en el Diario Oficial de la
Federacin.
Lo que me permito hacer de su conocimiento, para los efectos legales procedentes.
Atentamente
Mxico, D.F., a 22 de septiembre de 2011.- El Secretario General y Secretario de la Junta Directiva, Luis
Felipe Castro Snchez.- Rbrica. (R.- 334932)
5
Artculo Tercero Transitorio se reforma por Acuerdo 25.1329.2011, publicado en el Diario Oficial de la
Federacin el 17 de octubre de 2011.