DJALMA DOS REIS AGUIAR HERBERT CARLOS DELFANTE CHIERENTIN
ABORTO ESPONTNEO E ENFERMAGEM
Monografia apresentada ao Centro Universitrio Claretiano para obteno do ttulo de graduados em Enfermagem. Orientador: Prof. Ms. Eugenio Daniel.
BATATAIS 2006
DJALMA DOS REIS AGUIAR HERBERT CARLOS DELFANTE CHIERENTIN
Monografia apresentada ao Centro Universitrio Claretiano para obteno do ttulo de graduados em Enfermagem. Orientador: Prof. Ms. Eugenio Daniel.
ABORTO ESPONTNEO E ENFERMAGEM
Orientador: Prof. Ms. Eugenio Daniel
Examinador (a): Nilma Aparecida da Silva
Examinador (a): Patrcia Bodnar Giuntini
Batatais, 13 de Dezembro de 2006.
Dedico este trabalho a meus pais Luiz e Creusa, e minha irm Giovana pela fora que me proporcionaram, dando apoio e incentivo, como tambm puxes de orelha quando foi necessrio.
Herbert.
Agradeo primeiramente Deus, por ter me abenoado e dado fora nos momentos de dificuldade. Aos meus pais Luiz e Creusa, pois sem eles hoje eu no estaria aqui para cumprir mais essa etapa da minha vida. A minha irm Giovana, pelo apoio e pacincia. Aos meus colegas de estgio, que sempre me deram o maior apoio e tiveram que me agentar at aqui. Ao meu amigo Djalma, sempre de bem com a vida e com todos. Ao meu orientador Eugenio, por ter me suportado com muita pacincia durante a realizao do trabalho. E todos que me ajudaram at aqui.
Herbert.
RESUMO
considerado aborto a expulso do feto antes da vigsima semana de gestao, ou com peso inferior 500g. Podendo ser classificado como precoce, at doze semanas de gestao; ou tardio, entre doze e vinte semanas. Os tipos de aborto espontneo incluem: Ameaa de aborto, que qualquer hemorragia ou clica uterina durante as vinte primeiras semanas de gestao; Aborto inevitvel uma dor intolervel e hemorragia vaginal intensa; Aborto completo, quando todo o produto da concepo eliminado; Aborto incompleto, quando partes do produto da concepo eliminado; Aborto habitual, quando a paciente teve trs ou mais abortos consecutivos; Aborto retido, quando o feto morto permanece no tero por quatro ou mais semanas; Aborto sptico, quando o contedo uterino se infecta antes, durante ou depois de um aborto. As principais causas relacionadas ao aborto espontneo incluem: tabagismo, alcoolismo, alteraes cromossmicas e anatmicas, infeces, distrbios hormonais, anomalias do ovo, da placenta e do cordo umbilical. Praticamente metade dos casos de abortamentos espontneos so em decorrncia de alguma anormalidade cromossmica. O aborto traz sentimentos desagradveis para a mulher, por isso, o enfermeiro deve estar atento para atuar de forma adequada diante de cada situao. Sistematizando um plano de cuidados, afim de, colaborar com as pacientes a enfrentar a dor da perda, pois as mulheres tornam-se mais sensveis diante dessa situao, ela sente que junto com o feto seus sonhos e esperanas tambm morreram. O enfermeiro deve incentivar a convivncia social, intervindo de maneira correta e individualizada, adequando-se as reais necessidades de cada paciente.
2.7 ANOMALIAS DO OVO.......................................................................... 25 2.8 PLACENTOPATIAS.............................................................................. 26 2.9 FUNICULOPATIAS................................................................................ 27 3. IMPORTNCIA DA ENFERMAGEM PARA MULHERES EM SITUAO DE ABORTO ESPONTNEO....................................... 28 3.1 CUIDADOS DE ENFERMAGEM........................................................ 28 3.2 DIAGNSTICOS E INTERVENES DE ENFERMAGEM........ 30 CONCLUSO................................................................................................... 37 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..................................................... 40
8 INTRODUO
Existem dois tipos de aborto, o espontneo e o provocado. Porm, neste trabalho ser abordado apenas o aborto espontneo. considerado aborto espontneo a expulso de todo o produto da concepo sem que haja interferncia externa, isto , ocorre por conseqncia de fatores de ordem natural, sendo bastante comum na primeira gestao. Na maioria dos casos em decorrncia de anormalidades no feto. Os principais sinais e sintomas so: sangramento vaginal intenso, acompanhado por fortes dores abdominais. Dentre as principais causas de abortamento, incluem os fatores qumicos, como o lcool e o fumo e biolgicos, como malformaes e distrbios hormonais (REZENDE; MONTENEGRO, 2005). O aborto considerado um grave problema de sade pblica e suas complicaes podem influenciar para a sade da mulher e sua qualidade de vida. Seus ndices continuam bastante elevados, como tambm as infeces e hemorragias decorrentes do abortamento, sendo a principal causa de morte materna (NERY et al., 2006). A mulher durante a gestao passa por momentos de sonhos, realizaes e o desejo de concretizar o papel de me, com o aborto todos esses sentimentos desaparecem, restando apenas decepo, culpa e medo. A enfermagem tem como principal funo prestar uma assistncia adequada, no apenas limitar-se s atividades tcnicas. Deve dar apoio e orientaes, a fim de reintegrar a mulher sociedade, colaborando na recuperao de sua auto-estima e confiana para que futuramente seja capaz de tentar uma nova gestao, sem medos e riscos de abortar novamente. O objetivo do trabalho foi o aprofundamento do assunto, no sentido de ampliar 9 nosso conhecimento terico-cientfico na rea e conseqntemente, proporcionar uma assistncia de enfermagem adequada s pacientes submetidas ao aborto espontneo. Para isso, o desenvolvimento desse trabalho dever compreender a fase anatomofisiopatolgica das mulheres em seu perodo de aborto espontneo e descrever as causas predominantes que resultaram no abortamento. Por fim, identificar as principais intervenes de enfermagem a serem aplicadas em mulheres que sofreram o abortamento. O trabalho foi realizado atravs de um levantamento bibliogrfico do Centro Universitrio Claretiano de Batatais, em livros texto, bem como em revistas cientficas e fontes bibliogrficas da Literatura Latino-Americana e do Caribe de Cincias da Sade (LILACS), no perodo de 1989 a 2006. Onde o critrio utilizado foi a abordagem do assunto frente ao tema pesquisado. Aps a coleta dos dados, foi realizada a organizao por assunto, sendo analisado todo o contedo e redigidos os resultados encontrados.
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CAPTULO 1 O QUE ABORTO ESPONTNEO?
Aborto espontneo a expulso do feto naturalmente, antes da 20 semana de gestao, ou com peso inferior 500g. Muitas vezes acontece o abortamento sem que a mulher perceba que esteja grvida, e o nico sintoma pode ser o atraso na menstruao (NERY et al., 2006). Para Cunnigham et al. apud Rezende; Montenegro (2005), abortamento a interrupo da prenhez, antes de o feto estar totalmente desenvolvido para sobreviver fora do tero. De acordo com Smeltzer; Bare (2002), o aborto espontneo ocorre com maior freqncia entre o segundo e terceiro ms de gestao. Em todos os lugares do mundo o nascimento representa esperana e gratido. Faz parte do fluxo natural da vida: estar grvida significa florescer; dar a luz significa frutificar. Quando a gravidez malsucedida, causada por um aborto [...], parece que a ordem natural das coisas foi rompida (KITZINGER; BAILEY, 1996, p. 25).
Segundo Goldman (2006), na fisiopatologia do aborto espontneo ocorrem alteraes necrticas nos tecidos adjacentes e sangramento da decdua basal, com isso, h a separao do ovo estimulando contraes uterinas resultando em expulso. Com o sangramento da decdua e a necrose do tecido interno do tero, haver maior estimulao das contraes do miomtrio, resultando maior descolamento da decdua basal e finalmente de todo o produto da concepo. Os principais sinais e sintomas do aborto espontneo so caracterizados por sangramento vaginal e dor abdominal. Porm, para ter certeza do abortamento so necessrios exames laboratoriais, ultra-sonografia e avaliao da histria clnica da paciente.
11 1.1 CLASSIFICAO
Para Berkow; Fletcher (1995), o aborto pode ser classificado como precoce (at a 12 semana de gestao), ou tardio (entre a 12 e 20 semana). Essa classificao feita, pois o tratamento do aborto tardio apresenta maiores dificuldades; a cavidade do tero est obliterada e as possibilidades de perfur-lo com a instrumentao maior. Alm disso, a placenta definitiva iniciou sua formao, apresentando um maior suprimento sangneo, de tal forma que possa ocorrer uma hemorragia com maior facilidade. Nesse perodo os ossos fetais esto em formao, com isso, os ossos longos dos membros podem perfurar o tero durante as manobras de evacuao. Com o tamanho do feto aps a 12 semana de gestao, fica difcil a dilatao do crvix, dificultando a passagem (BERKOW; FLETCHER, 1995).
1.1.1 Ameaa de Aborto
definido como qualquer hemorragia ou clica uterina que ocorre nas vinte primeiras semanas de gestao (BERKOW; FLETCHER, 1995). Para Goldman (2006), quando existe a interrupo do curso natural da gravidez, por sangramentos ou dor abdominal sem modificao cervical, um indcio de ameaa de abortamento. Segundo Rezende; Montenegro (2005), na ocorrncia de sangramento, pode ser que o embrio tenha morrido, porm, partes dele ou o tecido cordial ainda continuam funcionando, por isso, os testes de gravidez continuam positivo por alguns dias. O sinal que representa a ameaa de aborto que, o fluxo sangneo menor que no aborto inevitvel. A metrorragia o primeiro elemento a revelar distrbios na gravidez. As dores podem preceder, acompanhar, ou mais 12 provavelmente suceder a hemorragia. Quando as dores assemelham-se s contraes do trabalho de parto, um indcio de processo irreversvel.
1.1.2 Aborto Inevitvel
[...] uma dor intolervel e uma hemorragia que ameaa o bem estar materno (BERKOW; FLETCHER, 1995, p. 1848). A hemorragia vaginal acompanhada por forte dor abdominal e dilatao cervical (GOLDMAN, 2006). Conforme Rezende; Montenegro (2005), muitas vezes confundido com a menstruao, porm, diferenciado pela grande quantidade de sangue. Aps oito semanas de gestao, raramente esse mecanismo ocorre, pois o processo adquire caractersticas semelhantes do trabalho de parto. Os sangramentos vaginais so mais abundantes que na fase de ameaa de aborto, e o sangue de cor viva. O quadro clnico no necessita de exames complementares, pois um processo inconfundvel.
1.1.3 Aborto Completo
Quando h expulso completa de todos os tecidos, o sangramento e as clicas estiverem cessados, o tero retornado ao seu tamanho original e a crvix estiver totalmente ocluida, diz-se que o abortamento foi completo (BERKOW; FLETCHER, 1995; REZENDE; MONTENEGRO, 2005). Com a utilizao de um ultra-som vaginal logo aps o abortamento ser considerado um aborto completo quando o eco endometrial estiver bem definido, podendo ser homogneo ou heterogneo (decdua e cogulos), porm, se no houve um abortamento completo o eco endometrial se apresentar irregular e 13 heterogneo, traduzindo a presena de restos ovulares (REZENDE; MONTENEGRO, 2005,).
1.1.4 Aborto Incompleto
denominado aborto incompleto, quando partes do produto da concepo eliminado. Com isso, a hemorragia no cessa e as clicas permanecem, porque os restos ovulares impedem o tero de contrair-se adequadamente. No final, revelada a expulso de uma massa carnosa, dificilmente identificvel (REZENDE; MONTENEGRO, 2005). Nas gestaes mais avanadas podem-se identificar estruturas fetais (OKUMURA; ZUGAIB, 2002, p. 54).
1.1.5 Aborto Habitual
Segundo Salazar et al. (2001), aborto habitual aquele que se repete por trs ou mais vezes, podendo ser denominado de precoce quando acontece entre o primeiro e incio do segundo trimestre, geralmente relacionado a fatores ovulares. A partir do final do segundo trimestre denominado tardio, estando relacionado principalmente a fatores uterinos. Devem ser realizados estudos cromossmicos e genticos, anormalidades uterinas, defeitos de funo do corpo lteo, entre outros fatores que possam vir a interromper a gestao (BERKOW; FLETCHER, 1995). Segundo Rezende; Montenegro (2005), para configurar o aborto habitual convencional o nmero mnimo de trs interrupes sucessivas. Ser descrito primrio, quando o abortamento no for precedido de gestao de normal evoluo; secundrio, se o nmero de acidentes suceder a uma ou mais gestaes chegadas 14 ao termo. Para um melhor diagnstico devem ser pesquisados o TSH e a prolactina, o caritipo do casal, realizar bipsia e cultura do endomtrio, alm de exame de ultra-som.
1.1.6 Aborto Retido
a reteno do embrio ou feto aps a sua morte, por um perodo de quatro ou mais semanas. Aps isso, o concepto morto liberado espontneamente. Depois da 6 semana pode ocorrer a sndrome do bito fetal, onde ocorre coagulao intravascular disseminada e hipofibrinogenemia progressiva; juntamente com a hemorragia, onde o parto finalmente acontece. A sndrome do bito fetal geralmente acontece a partir de doze semanas de gestao. Deve-se suspeitar de aborto retido quando no for percebido crescimento uterino e quando os batimentos fetais no forem audveis na poca da realizao da ultra-sonografia Doppler (BERKOW; FLETCHER, 1995). Quando h reteno do ovo por tempo prolongado, existe o risco de duas complicaes: infeco e distrbios da hemocoagulao. Os distrbios da hemocoagulao so prprios da gravidez e esto relacionados queda do fibrinognio plasmtico (REZENDE; MONTENEGRO, 2005; MONTENEGRO, 2005).
1.1.7 Aborto Sptico
Conforme Berkow; Fletcher (1995), o aborto sptico surge quando o contedo uterino se infecta antes, durante ou depois do abortamento. A paciente apresentar sinais e sintomas de infeco, como: calafrios, temperatura elevada, septicemia e peritonite. Podendo progredir para choque sptico, resultando em colapso vasomotor, hipotermia, hipotenso, oligria ou anria e angstia respiratria. 15 Para Rezende; Montenegro (2005), os germes causadores da septicemia so os mesmos existentes na flora normal do intestino e genitais: Escherichia coli, Proteus vulgaris, Estafilococos, Estreptococos hemolticos, entre outros.
1.2 INCIDNCIA
Do ponto de vista clnico, 15% de todas as gestaes terminam espontneamente entre 4-20 semanas (abortamento clnico). Antes de 4 semanas, i. e., durante as duas primeiras semanas aps a fertilizao, acredita-se que as perdas, embora inaparentes, sejam elevadas, de sorte a aumentar a taxa real de abortamentos espontneos (ROTH; WARBURTON e FRASER apud REZENDE; MONTENEGRO, 2005, p. 749).
Segundo estimativas da Organizao Mundial de Sade (OMS) [...]. No Brasil, [...] ocorrem aproximadamente 1,4 milho de abortos espontneos e inseguros com taxa de 3,7 para cada 100 mulheres. A gravidade da situao do abortamento tambm se reflete no SUS. S em 2004, 243.988 mulheres foram internadas para fazer curetagem ps-aborto (MENEZES, 2005).
Segundo Hertig apud Rezende; Montenegro (2005, p. 749), estudando histologicamente ovos fertilizados, concluiu que durante um perodo menstrual, a probabilidade de abortamento de 27,6%. Para Jakobi apud Nery et al. (2006, p. 70), cerca de 30% das mulheres sofrem abortos espontneos, geralmente antes de a menstruao atrasar ou mesmo perceberem que j esto grvidas. Esse fato leva a continuarem com uso de medicamentos e a no procurarem o servio de pr-natal para avaliao e acompanhamento da gravidez.
A partir da fertilizao, a incidncia de abortamento (at [...] 20 semanas gestacionais) tem cifras elevadas, cerca de 62%. Em termos de perdas havidas duas semanas aps a fertilizao, o porcentual ser de 25% [...] (REZENDE; MONTENEGRO, 2005, p. 749).
O ndice de abortamentos espontneos entre as mulheres infrteis que concebem com o seme de doadores varia: se os parceiros so azoosprmicos, de 15,45%, surpreendentemente menor que os 16% encontrados naquelas em que o homem tem algum espermatozide no ejaculado (ARMAZU et al. Apud REZENDE; MONTENEGRO, 2005, p. 749).
Aproximadamente 20 a 30% das mulheres sangram ou tm clicas em algum perodo durante as primeiras 20 semanas de gestao [...]. Uma vez que em 60% dos abortos espontneos, ou o feto est ausente, ou grosseiramente malformado, e em 25 a 60% podem ser encontradas anormalidades cromossmicas incompatveis com a vida [...] (BERKOW; FLETCHER, 1995, p. 1848).
Habitualmente, entre os gmetas, tem sido responsabilizado o feminino (os vulos tm a idade da mulher e o homem renova os seus espermatozides a cada 2 meses), embora no possa ser esquecido o masculino (1 em cada 16 50 espermatozides, no ejaculado humano, geneticamente anormal) (REZENDE; MONTENEGRO, 2005, p. 749).
[...] o estudo cromossmico das vilosidades carinicas permite detectar alteraes genticas em 69,4% das mulheres pesquisadas (GOLDMAN, 2006, p. 78). [...] a idade materna outro fator de grande importncia na incidncia de abortamento espontneo e anomalia cromossomial. O abortamento espontneo ocorre em 16% das gestaes, na mulher entre 20-24 anos. Aumenta com a idade: 19% entre 25-29 anos, 26% entre 30-34 anos e 37% entre 35-39 anos. Simultaneamente crescem os porcentuais de anomalias cromossomiais, respectivamente 59, 58, 65 e 74%, cifras bastante altas porquanto incluem abortamentos muito precoces (LERIDON apud REZENDE; MONTENEGRO, 2005, p. 750).
[...] a incompetncia istmocervical, observada no segundo trimestre, [] responsvel por 16 a 20% das perdas gestacionais no perodo (GOLDMAN, 2006, p. 78).
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CAPTULO 2 PRINCIPAIS CAUSAS RELACIONADAS AO ABORTO ESPONTNEO
Neste captulo sero abordados os fatores que venham causar ou colaborar com o abortamento. Dentre eles incluem os fatores qumicos e biolgicos. Os fatores qumicos so aqueles que a mulher entra em contato durante a gestao, podendo resultar em malformaes fetais incompatveis com a vida. Os biolgicos so alteraes anatmicas ou cromossmicas que impedem que o feto cresa e se desenvolva normalmente, resultando no abortamento (REZENDE; MONTENEGRO, 2005).
2.1 TABAGISMO
Vrios so os estudos que indicam que o hbito de fumar pode provocar aborto. Existem algumas evidncias, ainda no totalmente comprovadas, de que os abortos de mes fumantes relacionariam-se entre conceptos com cromossomos normais. Os abortos associados ao uso do fumo, por muitas vezes foram categorizados como causa desconhecida, ou causa materna (BERKOWITZ, 1989). O cigarro dificulta a quantidade de oxignio que o concepto recebe, atrapalha no crescimento e estreita os vasos sangneos (KITZINGER; BAILEY, 1996). De acordo com Rezende (2005), a fumaa do cigarro contm mais de 4.000 substncias qumicas, entre elas esto a nicotina e o monxido de carbono, onde sua inalao passiva tambm prejudicial sade. 18 O mesmo autor relata que a nicotina afeta o sistema cardiovascular do concepto, causando acidose e hipxia, isso porque ao atingir o crebro da gestante ela libera adrenalina e noradrenalina, causando vasoconstrio e conseqntemente reduzindo a perfuso placentria. Em um cigarro, a quantidade de nicotina de 0,5 a 1 mg. Apenas prendendo a fumaa na boca, cerca de 50% da droga absorvida; tragando-a, pode chegar a 80%. O monxido de carbono tem afinidade de ligao com a hemoglobina 210 vezes mais que o oxignio. A ligao do monxido de carbono com a hemoglobina, resulta em carboxihemoglobina. Essa ligao tambm acontece com o feto, atrapalhando as trocas gasosas. Ou seja, o monxido de carbono reduz a capacidade do sangue em carregar oxignio, o resultado disso a hipxia fetal. A gestante que fuma, deve ter a gravidez tratada como de alto-risco (REZENDE, 2005).
2.2 ALCOOLISMO
Conforme Abel; Sokol (1989), gestantes que consomem lcool abusivamente, tm o risco de abortamento duas vezes maior que uma mulher que no faz uso de lcool durante a gravidez. No concepto, so observados diminuio da contratilidade cardaca, acidose, hipotonia e morfologia anormal da medula ssea (REZENDE, 2005). Para Belfort (2005), a ingesto excessiva de lcool durante a gravidez, causa malformaes fetais e abortamento de segundo trimestre. Os riscos do lcool esto relacionados quantidade de doses, pois quanto mais a mulher grvida beber, mais perigos o feto estar correndo. Porm, mesmo o consumo moderado (1 a 2 drinques por dia), pode trazer srios problemas ao feto, 19 inclusive o risco aumentado de aborto espontneo (EISENBERG; MURKOLF e HATHAWAY, 1991).
2.3 ALTERAES CROMOSSMICAS
Conforme Rezende; Montenegro (2005), as alteraes podem ser tanto em nmero quanto na formao estrutural do cromossomo. Dependendo do tamanho ou do tipo da alterao, o feto ter seu desenvolvimento comprometido. As principais anomalias cromossmicas incluem: trissomias, triploidias, tetraploidias e translocaes. Segundo Rezende; Montenegro (2005, p. 749), as causas das alteraes cromossmicas podem ser: Fertilizao por gametas geneticamente anormais; Anomalias na fertilizao; Irregularidades na diviso do embrio. Para Rodini et al. (2004), metade de todas as gestaes apresentam anormalidades cromossmicas no primeiro trimestre. A partir do segundo trimestre esse nmero menor, mas considerado importante. Em mulheres com idade acima de 35 anos, foi registrado um aumento no nmero de abortos com caritipos alterados. Mulheres com idade mais avanada para a gestao, apresentam uma taxa maior de abortamentos precoces, provavelmente a no-disjuno de cromossomos que acontece durante a ovognese (MOORE, 2000). notvel a eficincia da natureza em eliminar embries anormais no curso da prenhez [...]. Para cada 1.000 anomalias cromossmicas que incidem em blastocistos implantados, somente 5 a 7 permitem que a gravidez prossiga, com o nascimento do concepto vivo [...] (SCHLESSELMAN apud REZENDE; MONTENEGRO, 2005, p. 750).
20 O quadro abaixo mostra a relao de anormalidades cromossmicas, consoante o nmero de prenhezes.
Freqncia estimada das anormalidades cromossomiais em 1.000 prenhezes* Eplogo da prenhez Anormalidades cromossomiais Total N de anormalidades % de resultados Abortamento espontneo 150 75 50 Natimortos macerados 5 0,59 12 Natimortos no-macerados 5 0,19 3,7 Mortes neonatais 10 0,56 5,6 Vivos at 1 ano 830 4,22 0,5 FIG. 1: Freqncia estimada das anormalidades *Despsito. Fonte: Rezende, 2005, p. 223.
2.4 ALTERAES UTERINAS
Algumas malformaes uterinas podem impedir a gestao, algumas no interferem, porm, outras acabam interrompendo prematuramente. Dependendo da anormalidade que for constatada indicada a correo cirrgica. As anomalias uterinas podem resultar em uma vascularizao ineficaz ou em espao relativamente pequeno para o desenvolvimento fetal, estando relacionado aos abortos de primeiro trimestre (REZENDE, 2005; SALAZAR et al., 2001).
2.4.1 Incompetncia istmo-cervical (IIC)
Conforme Rezende; Montenegro (2005), a incompetncia istmo-cervical, tem a seguinte definio: o tero incapaz de reter a gravidez, por deficincia estrutural ou funcional, resultando em dilatao indolor e expulso do concepto ainda imaturo entre o segundo e terceiro trimestre da gestao. O mesmo autor descreve que uma das principais causas de aborto tardio. A crvice no se mantm fechada, com isso, no h sustentao do concepto dentro 21 do tero at o final da gestao. Para Salazar et al. (2001), acontece geralmente no segundo trimestre de gestao. Havendo insuficincia da musculatura istmica e cervical, a expanso uterina prejudicada ou d-se com abertura extempornea do orifcio interno (REZENDE; MONTENEGRO, 2005, p. 766). De acordo com Rezende; Montenegro (2005), a IIC dividida em trs categorias: Adquirida, quando se realiza dilataes foradas do colo uterino, frcipes trabalhosos, difcil extrao fetal e cesria muito baixa, acontecendo lesionamento das fibras elsticas da crvice; Congnita, devido fraqueza de tecidos na regio, com reflexo no dispositivo do esfncter do colo uterino, e de malformaes; Fisiolgica, quando a crvice apresenta a dilatao normal, com contraes anormais do tero.
2.4.2 Miomas uterinos
Conforme Rezende (2005), os miomas uterinos so tumoraes que dependendo do seu tamanho, forma e localizao, podem atrapalhar a evoluo da gestao. Segundo Netto; Darz (2005), so geralmente encontrados durante a gravidez e dificilmente obstruem o canal do parto. Devido a sua localizao no tero, so classificados em: Submucosos, quando esto localizados abaixo da camada endometrial; Subserosos, quando so localizados abaixo da camada serosa do tero; Intramurais, esto localizados no miomtrio. Os miomas que podem provocar o abortamento so os submucosos e os intramurais, que deformam a cavidade uterina (REZENDE; MONTENEGRO, 2005). 22 Conforme Netto; Darz (2005), as gestantes com diagnstico de mioma uterino, devem ser acompanhadas como gestao de alto-risco.
2.4.3 Malformaes uterinas
De acordo com Rezende; Montenegro (2005), as malformaes uterinas ocorrem devido ao desenvolvimento anormal dos dutos de Muller. Para Rezende (2005), algumas malformaes no permitem que a gravidez acontea, as que acontecem, muitas vezes acabam em abortamento. As anormalidades uterinas podem resultar em uma irrigao sangnea insuficiente, ou espao devidamente pequeno para o desenvolvimento fetal, devido cavidade distorcida. Os defeitos mais comumente encontrados so sinquias uterinas, septo uterino, tero em T, tero bicorno, didelfos e unicornuados (SALAZAR et al., 2001, p. 668). A ultra-sonografia um mtodo bastante eficaz, alm disso, realiza a investigao uterina sem a necessidade da utilizao de tcnicas invasivas (SALAZAR et al., 2001).
2.5 INFECES
No perodo embrionrio os agentes infecciosos podem impedir ou modificar o crescimento do ovo de vrias formas. Para tanto, as possveis conseqncias que as infeces causaro, depender principalmente do agente etiolgico, dos locais lesados, da reao da gestante frente ao agente invasor, do tempo gestacional, alm das caractersticas do embrio. As infeces virticas, por exemplo, interferem diretamente sobre os cromossomos, tanto da me quanto do concepto, resultando em malformaes congnitas (REZENDE, 2005). 23 Segundo Barros (2006), os organismos causadores de infeces so: vrus, bactrias, fungos e protozorios. As gestantes contraem essas infeces atravs de relaes sexuais e pela exposio funcional a esses patgenos, podendo ser transmitido ao concepto atravs da placenta. Abaixo apresentamos alguns dos organismos que podem trazer complicaes para o feto se no forem tratados durante a gestao. Infeces Perinatais
Bacterianas Clamdia Gonorria Estreptococos do Grupo B Listeriose Infeces por micoplasmas Sfilis Tuberculose
Outras Infeces Candidase Vaginose Bacteriana Infeces do trato urinrio Escabiose/pediculose FIG. 2: Infeces de risco para o feto. Fonte: Barros, 2006, p. 96-97.
24 2.6 FATORES HORMONAIS
Os hormnios regulam o equilbrio entre a me e o concepto. Quando os nveis de alguns hormnios abaixam, pode resultar em sofrimento fetal, ou em sua forma mais grave a morte do ovo, decorrente de infeces, fatores genticos ou circulao inadequada entre tero e placenta (REZENDE; MONTENEGRO, 2005).
2.6.1 Insuficincia lutenica
De acordo com Salazar et al. (2001), a insuficincia lutenica, caracterizada pelo corpo lteo incapaz de liberar progesterona em nveis suficientes para o endomtrio completar as transformaes iniciadas pelo estrognio, o que formaria o local adequado para o blastocisto implantar-se. Essa insuficincia lutenica, normalmente resulta em abortamentos precoces, no primeiro trimestre da gravidez. Conforme Cline apud Rezende; Montenegro (2005), A insuficincia do corpo lteo pode ser classificada em: Insuficincia lutenica tipo I e tipo II. Segundo Rezende; Montenegro (2005, p. 758), a insuficincia ltea do tipo I, caracterizada por descompasso cronolgico no desenvolvimento do endomtrio, com ou sem pequena durao na fase ltea. Nessa fase no foi observada nenhuma gestao, pois devido cronologia alterada do endomtrio, a nidao torna-se quase impossvel. A insuficincia ltea do tipo II apresenta o endomtrio com o desenvolvimento acorde com o ciclo menstrual, mas fase ltea de pequena durao. Em 2/3 dos casos terminam em abortos subclnicos (REZENDE; MONTENEGRO, 2005, p. 758).
25 2.6.2 Diabete Gestacional
De acordo com Montenegro; Filho e Lima (2002), a gestante que apresenta a diabete descontrolada, com nveis de glicose elevados no sangue, corre srios riscos de abortamento. Segundo Miodovnik et al. apud Rezende; Montenegro (2005), relata que as chances de abortamento em gestantes diabticas o dobro, relacionado com a populao em geral. [...] os nveis maternos de hemoglobina glicosada (HbA1), Quando superam ou equivalem 12% (cromatografia de coluna), dosados entre 8 e 9 semanas de gravidez, elevam as taxas de abortamento espontneo em grvidas insulinodependentes, fato explicado pela maior tendncia a alteraes na organognese embrionria decorrente, entre outras causas, do ambiente hiperglicmico (MIODOVNIK et al. apud REZENDE; MONTENEGRO, 2005, p. 758-759).
A diabete gestacional quando no tratada pode provocar malformaes fetais, como cardiopatias, encefalopatias, malformaes do sistema genitourinrio e musculo-esqueltico, e principalmente a sndrome de regresso caudal (malformao sacral), que est relativamente ligado diabete (MAGANHA; ZUGAIB, 2005).
2.7 ANOMALIAS DO OVO
De acordo com Rezende; Montenegro (2005), na maioria das vezes as anomalias do ovo so de origem gentica. Porm, existem fatores maternos que podem deformar o ovo, entre elas esto as radiaes e os tumores que deformam o tero. Os casos de abortamento precoce devido a anomalias do ovo so mais freqentes que nos casos de abortamento tardio, pelo fato de, quanto mais grave for a anormalidade menor ser o tempo de gestao e vice-versa. As anomalias em tela, graves, incluem: irregularidades dos blastmeros, inexistncia de n embrionrio ou de embrio [...], falta de blastocele, de vesculas, de pedculo ventral ou do cordo (achordia), ausncia vasos alantocoriais, vilosidades avasculadas e de aspecto hidatiforme, hipotrofia 26 do trofoblasto, conceptos inversos (o n embrionrio em relao com a decdua capsular), embries amorfos e nodulares, agenesias srias (acardia e outras) (REZENDE; MONTENEGRO, 2005, p. 750-751).
2.8 PLACENTOPATIAS
As anomalias placentrias por muitas vezes so responsveis pela interrupo prematura da prenhez. Porm, as placentas denominadas patolgicas como as circunvaladas podem desenvolver o feto sem problemas. Por outro lado, placentas denominadas como sendo normais para o desenvolvimento fetal, no caso da circular ou elipside, possam vir a desenvolver anormalidades para o concepto durante a gestao (BARCELLOS; NAHOUM e FREIRE, 2005). Conforme Barcellos; Nahoum e Freire (2005), os tipos de placentas denominadas anormais so: Placenta sucenturiada: um tipo de placenta fragmentada, por uma parte principal e outra membranosa; Placenta membrancia: Como o prprio nome diz, so apenas membranas que ocupa toda a cavidade uterina; Placenta zonria: Este tipo de placenta assemelha-se a um anel; Placenta fenestrada: Consiste a fenestrao de certas reas de massa placentria (BARCELLOS, NAHOUM e FREIRE, 2005, p. 1179); Placenta lobulada ou lobada: Dividida em lobos; Placenta partida: H completa separao entre as partes; Placenta marginada: [...] se caracteriza pela presena de orla perifrica branca ou amarelada (BARCELLOS, NAHOUM e FREIRE, 2005, p. 1179); Placenta acreta: O ovo consegue apenas penetrar na parte superficial da placenta, no conseguindo chegar at as camadas mais profundas, com isso, o ovo no recebe a nutrio adequada para seu desenvolvimento. 27 Placenta circunvalada: Caracteriza-se pela presena, na fase fetal, de anel ou frao dele, no qual se produz uma dobra das membranas na parte interna do anel (BARCELLOS, NAHOUM e FREIRE, 2005, p. 1180).
2.9 FUNICULOPATIAS
Segundo Rezende; Montenegro (2005), as alteraes do cordo umbilical podem ser denominadas de funiculopatias, podendo ter graves ou moderadas repercusses diante dos casos de abortamento. As formas menos severas geralmente acontecem aps o bito fetal, entre elas incluem os cordes curtos, leses vasculares e ns no cordo umbilical. Dentre as causas mais graves incluem tumoraes, inflamaes e alteraes vasculares, que geralmente resultam em abortamentos precoces (BARCELLOS; NAHOUM e FREIRE, 2005; REZENDE; MONTENEGRO, 2005). [...] o cordo tem, a termo, comprimento mdio de 59 cm; 80% dos exemplares medem 41 a 70 cm. A definio de cordo longo ou curto h- de-ser, obrigatoriamente, arbitrria, a depender da idade da gravidez. [...] o funculo longo quando ultrapassa 11/2 vez o comprimento do feto e, curto, se menor da metade de sua estatura. Assim, e para o feto de 50 cm, o cordo ser longo acima de 75 cm e curto, abaixo de 25 cm (BARCELLOS, NAHOUM e FREIRE, 2005, p. 1200).
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CAPTULO 3 IMPORTNCIA DA ENFERMAGEM PARA MULHERES EM SITUAO DE ABORTO ESPONTNEO
3.1 CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Alm da dor fsica, o abortamento traz consigo sentimentos dolorosos diante da perda do futuro beb que a mulher aguardava. Diante desses sentimentos, a enfermagem deve sistematizar um plano de cuidados, afim de, ajudar essas mulheres a enfrentar a dor da perda. Pelo fato de a enfermagem ter um contato maior com as pacientes, dever ser observado suas expresses, para conseguir dialogar nos momentos adequados e respeitar o silncio nos momentos em que a paciente necessitar (BOEMER; MARIUTTI, 2003). De acordo com Nery et al. (2006), aps o abortamento as mulheres tornam-se mais sensveis, porque alm do concepto, ela sente que seus sonhos e esperanas tambm morreram. A enfermagem deve ajudar a mulher a enfrentar esses sentimentos de culpas e pesares, incentivar a paciente a exprimir suas emoes e compartilhar os momentos de solido, dor e o medo de uma nova gestao. Para prestar um cuidado com qualidade torna-se necessrio primeiramente ouvir, conhec-la como pessoa, no apenas como paciente que precisa de cuidados. Para Andrade, Silva e Silva (2004), as principais sensaes sentidas pelas mulheres frente situao de abortamento so: A culpa, pelo fato de ter perdido o filho; 29 A surpresa, porque nenhuma mulher grvida acredita que o aborto possa acontecer com ela, principalmente se for uma pessoa saudvel; O medo, de engravidar e abortar novamente; A conformao, pelo fato de talvez o filho nascer com alguma deficincia fsica, ou outros agravos mais severos. Os sentimentos descritos no regra para todas as mulheres, eles variam de pessoa para pessoa. Aps o abortamento a paciente tende a sofrer um perodo de luto, que pode ser tardio ou no. Os fatores que levam a sofrer com o luto tardio, incluem: [...] a mulher pode no ter visto o feto abortado e pode apenas imaginar o sexo, tamanho e caractersticas da criana que nunca se desenvolveu; [...]; e aqueles que sabem sobre a perda (famlia, amigos, profissionais) podem reforar a negao ao conversar pouco sobre a perda ou desencorajando a mulher a chorar (SMELTZER; BARE, 2002, p. 1161).
Outro fator importante para ajudar a enfermagem a desenvolver um plano de cuidados adequado a famlia. As mulheres preferem atravessar esse momento junto com seus familiares, pois encontram maior segurana e conseguem expressar seus sentimentos com maior facilidade, compartilhando seus medos e dvidas (ANDRADE, SILVA e SILVA, 2004). Muitas mulheres ps-aborto tm uma grande preocupao com o corpo, se podero ou no engravidar novamente. nesses momentos que a enfermagem deve estar ao lado da paciente, acalmando-a e desfazendo suas dvidas a respeito do abortamento (BOEMER; MARIUTTI, 2003). Por se tratar de uma experincia traumatizante, torna-se necessrio um atendimento que necessita de profissionais extremamente habilitados, que saiba orientar a famlia e instrua a paciente na preveno de uma possvel recorrncia abortiva (NERY; TYRREL apud NERY et al., 2006). A equipe de sade deve atuar de forma integrada, atendendo as necessidades das clientes em busca de seu reequilbrio bio-psico-socioespiritual (NERY et al., 2006, p. 71). 30 [Existe] a dualidade mente/corpo que se apresenta aos funcionrios de forma dicotomizada: de um lado, as tarefas e procedimentos e, de outro, o apoio psicolgico e a viso do paciente em sua integralidade (BOEMER; MARIUTTI, 2003, p. 68).
Segundo Andrade, Silva e Silva (2004), apesar do bom tratamento prestado s mulheres que sofrem o abortamento, elas continuam tristes, caladas e no se importam em ouvir as orientaes para seu auto-cuidado. Portanto, os enfermeiros devem procurar intervir tambm nos problemas psicossociais e no apenas na doena em si; mesmo essas pacientes sendo bem tratadas, muitas vezes elas no sentem um bom acolhimento hospitalar. De acordo com Waldow apud Andrade, Silva e Silva (2004), o cuidar no apenas confortar algum, tratar uma doena ou ferida. O cuidar deve ser realizado como uma forma de expresso, de relacionar-se com o prximo, enfim, tentar atingir algo mais amplo. Meyer, Waldow e Lopes apud Andrade, Silva e Silva (2004), relatam que a qualidade do cuidado, est relacionada com a qualidade da relao; quanto mais prximo for a relao enfermeiro/paciente, melhor ser a qualidade do cuidado prestado, conseqntemente a recuperao da paciente ocorrer em um perodo relativamente mais curto. O Ministrio da Sade prioriza o atendimento mulher em situao de abortamento; pois o aborto est entre os quatro principais fatores relacionados morte materna. Em 2004 o Ministrio da Sade elaborou uma proposta afim de, qualificar a ateno s mulheres em situao de abortamento e com isso, diminuir os casos de mortalidade materna. Com a proposta, pretende-se fazer com que os profissionais da sade ofeream seus cuidados, sem julg-las, dando orientaes como: planejamento familiar e mtodos contraceptivos (VIOLA, 2005).
31 3.2 DIAGNSTICOS E INTERVENES DE ENFERMAGEM
Demonstraremos, a seguir, o que pode ser feito para benefcio da paciente que sofreu com o abortamento. O texto no um relato, mas baseado nas escritas dos autores abaixo. De acordo com NANDA (2005); e McCloskey; Bulechek (2004), os diagnsticos e intervenes relacionados mulher que sofreu com o aborto espontneo, incluem: Diagnstico de enfermagem: Sentimento de pesar antecipado relacionado perda potencial de objeto significativo (concepto), expresso de angstia quanto perda potencial, tristeza, culpa, negao da perda potencial, raiva, padres alterados de comunicao. Intervenes de enfermagem Ouvir ativamente: - Demonstrar interesse sobre a paciente; - Encorajar a exprimir seus sentimentos; - Estar atento para mensagens e sentimentos no expressos; - Dar tempo adequado para que possa refletir e responder sobre a pergunta imposta. Suporte emocional: - Discutir sobre experincias emocionais com a paciente; - Auxiliar no reconhecimento dos sentimentos; - Oferecer apoio emocional; - Incentivar a dialogar e a chorar nos momentos mais difceis. Aumento do sistema de apoio: - Identificar o tipo e a forma de apoio familiar; - Identificar os sistemas de apoio que sero utilizados; - Incentivar a paciente a participar de grupos de atividades comunitrias; 32 - Oferecer apoio de forma carinhosa e segura. Facilitao do pesar: - Acompanhar a paciente para identificar o tamanho do apego para com o feto abortado; - Verificar as primeiras reaes frente perda; - Incentivar a verbalizar sobre a perda, quando possvel; - Incentivar a implementar costumes religiosos e culturais frente perda; - Observar a aceitao sobre a perda. Diagnstico de enfermagem: Angstia espiritual relacionado ansiedade, morte em relao a terceiros, dor, caracterizado por culpa, expressa falta de esperana. Intervenes de enfermagem: Reduo da ansiedade: - Explicar todos os procedimentos que sero realizados; - Explicar sobre as possveis sensaes sentidas durante os procedimentos; - Manter-se por perto, promovendo segurana e minimizando o medo; - Realizar massagem; - Ouvir sobre seus medos e dvidas; - Ensinar tcnicas de relaxamento. Controle do humor: - Avaliar o tipo de humor, medida que o tratamento evoluir; - Administrar medicamentos que estabilizam o humor, conforme prescrio mdica; - Interromper ou modificar os medicamentos que possam estar modificando o humor; - Verificar se as horas de sono esto sendo suficientes para o descanso; - Estimular atividade fsica; - Auxiliar para que avalie seu humor diariamente. Facilitao do crescimento espiritual: 33 - Incentivar a dialogar sobre suas preocupaes espirituais; - Incentivar a participao em grupos espirituais; - Proporcionar ambiente que estimule o crescimento espiritual. Facilitao do perdo: - Verificar os motivos que levaram aos sentimentos de culpa e/ou raiva; - Ouvir a paciente, sem a necessidade do uso de lies de moral; - Ensinar tcnicas de relaxamento emocional; - Minimizar os sentimentos de culpa. Diagnstico de enfermagem: Dor aguda relacionado agentes lesivos (biolgicos, psicolgicos), caracterizado por relato verbal ou codificado, evidncia observada, posio antlgica para evitar dor, gestos protetores, expresso facial. Intervenes de enfermagem: Acupresso: - Verificar a existncia de contra-indicaes, como tecido lesado ou sinais de infeco no local da acupresso; - Identificar quais sero os resultados desejveis; - Explicar que o objeto de procura ser reas sensveis; - Incentivar a paciente a manter-se relaxada durante o procedimento; - Observar expresses de dor, ou relatos verbais; - Anotar todas as queixas e expresses de dor que forem observadas. Calor/frio: - Explicar o porqu da utilizao calor/frio no tratamento; - Verificar se as condies da pele permitem a utilizao do mtodo; - Utilizar um pano para proteo durante o procedimento; - Verificar a temperatura dos objetos que sero utilizados, principalmente o de calor; - Observar todo o instante a existncia de reas de irritao; 34 - Anotar as reaes da paciente sobre a tcnica. Controle da dor: - Verificar intensidade, forma e durao da dor; - Administrar medicao conforme prescrio mdica; - Manter posio confortvel; - Minimizar os fatores que aumentam a sensao de dor; - Utilizar de tcnicas no farmacolgicas para minimizar dor (massagem, relaxamento, msica, dilogo); - Verificar e anotar se os procedimentos foram satisfatrios. Massagem simples: - Verificar a intensidade do conforto fsico e psicolgico; - Proporcionar um ambiente calmo e tranqilo; - Manter posio confortvel para o procedimento; - Utilizar leos ou loes; - Informar para que respire profundamente durante o procedimento; - Orientar para que pense apenas em coisas agradveis durante a terapia; - Anotar se houve satisfao. Diagnstico de enfermagem: Risco de infeco relacionado procedimentos invasivos, destruio de tecidos e exposio ambiental aumentada, ruptura das membranas amniticas, exposio ambiental a patgenos aumentada. Intervenes de enfermagem: Promoo do exerccio: - Encorajar a prtica do exerccio; - Relatar sobre os benefcios da prtica de exerccios; - Acompanhar a paciente durante as atividades; - Orientar sobre o tipo, a intensidade e a durao do exerccio; 35 - Realizar aquecimento muscular, para evitar leses; - Monitorizar os sinais vitais, antes e depois dos exerccios. Banho: - Auxiliar a paciente durante o banho; - Verificar se a temperatura da gua est adequada; - Auxiliar na higienizao do perneo; - verificar as condies da pele durante o banho; - Usar cremes ou loes aps o banho. Cuidados com o perneo: - Auxiliar na higienizao; - Examinar o local durante o banho; - Manter o local seco; - Manter posio confortvel; - Colocar absorvente, quando necessrio. Proteo contra infeco: - Observar sinais e sintomas de infeco; - Verificar contagem sangnea (glbulos brancos); - Limitar a entrada de pessoas, se necessrio; - Realizar a higienizao das mos; - Manter ambiente limpo e arejado; - Promover a ingesto nutricional e de lquidos adequada; - Utilizar antibiticos conforme prescrio mdica. Diagnstico de enfermagem: Medo relacionado separao do sistema de apoio em situao potencialmente estressante (hospitalizao, procedimentos hospitalares), falta de familiaridade com experincia ambiental, caracterizado por relato de apreenso, estar assustada, nervosismo. 36 Intervenes de enfermagem: Presena: - Conquistar a confiana; - Ouvir as preocupaes; - Demonstrar compreenso pela experincia da paciente; - Permanecer presente nos momentos de maiores dificuldades; - Demonstrar segurana. Aumento da segurana: - Proporcionar ambiente seguro; - Dialogar sobre fatos e momentos agradveis; - Ouvir sobre os medos e receios; - Responder de forma honesta todas as perguntas a respeito do estado de sade. Controle do ambiente: - Proporcionar um leito limpo e confortvel; - Promover ambiente calmo e tranqilo; - Proporcionar iluminao de agrado para a paciente; - Conforme a vontade da paciente, restringir ou liberar a presena de amigos e familiares; - Permitir o uso de objetos ou plantas para familiarizar o ambiente.
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CONCLUSO
O aborto uma situao com o qual os profissionais da sade tende a defrontar-se. As altas taxas levam a consider-lo um grave problema de sade pblica. Por isso, a enfermagem deve dar orientaes s purperas sobre os seus riscos. Realizar a histria clnica e o exame fsico na paciente. Realizar palestras a fim de orient-las sobre fatores de risco, como por exemplo, o lcool e o fumo, alm da realizao de exames laboratoriais, para diagnosticar qualquer anormalidade tanto anatmica quanto hormonal. Mulheres que j apresentaram histria abortiva, a gravidez deve ser tratada sob maiores cuidados, atentando para qualquer sinal e sintoma de aborto. Para mulheres que sofreram com o aborto j na primeira gestao, orientar para que no fiquem com receios de tentar uma nova gestao, pois isso fato comum de acontecer. O abortamento no deve ser justificado, mas sim compreendido. As atitudes de reprovao podem resultar em um abalamento ainda maior para a paciente, contribuindo para a piora no estado emocional e conseqntemente para sua sade. Diante dessa situao os profissionais da sade e os familiares da paciente devem encarar o problema com maior seriedade, melhorando o tratamento e ajudando na recuperao em um menor tempo, afim de, evitar que a internao traga complicaes ainda mais severas, como infeces hospitalares. O enfermeiro deve orientar os familiares quanto aos cuidados a serem tomados com a mulher que abortou, confortando e acalmando-a, dando todo o apoio necessrio para que ela supere essa difcil fase em sua vida. Frente a isso, cabe enfermagem intervir no sentido de minimizar os efeitos da internao, promovendo uma assistncia adequada e de qualidade, oferecendo 38 todo o suporte fsico, emocional e espiritual que a paciente venha a necessitar. Conforme Boemer; Mariutti (2003), geralmente a mulher ps-aborto apresenta-se como uma pessoa frustrada, nervosa, temerosa com relao a uma nova gestao e a possibilidade de decepcionar-se novamente, porm no perde a esperana de futuramente tentar um outro filho. A enfermagem deve acalmar a paciente, desfazer seus receios e dvidas, preparando-a para uma nova tentativa de engravidar e ter o to desejado filho. Para o enfermeiro prestar um cuidado com qualidade, torna-se necessrio ele ter uma boa bagagem terico/prtico para com mulheres em situao de abortamento, diagnosticando as principais necessidades da paciente e realizando as intervenes conforme o diagnstico desenvolvido. Para isso, necessrio que sua equipe tambm esteja preparada para tal situao, assim, o enfermeiro tem o dever de realizar treinamentos e dar as informaes necessrias sua equipe, para que o atendimento a paciente seja de forma integrada, no se limitando apenas aos cuidados bsicos. A enfermagem deve ajudar a paciente a enfrentar o sentimento de culpa, que geralmente observado aps o abortamento. Esse sentimento surge porque muitas mulheres acreditam que no tomaram as devidas precaues durante a gestao ou realizaram alguma tarefa que interferiu no desenvolvimento do feto, por isso, cabe enfermagem o dever de orientar sobre as possibilidades de o filho vir a nascer com alguma anormalidade severa ou uma grave doena que impossibilitasse a sobrevida e, por isso, o corpo expulsou o feto, privando-a de tais complicaes que atrapalhariam a sua vida e a do beb que viesse a nascer. O enfermeiro deve ser o ponto de ligao entre os envolvidos, sendo o educador, o amigo, o apoiador, desfazer as inseguranas que venham por parte da famlia e da paciente, devendo aprofundar seu conhecimento sobre o assunto para 39 que o atendimento seja com maior responsabilidade e ateno, necessrios para um tratamento eficaz. Torna-se necessrio dizer que os cuidados de enfermagem so fundamentais para a recuperao da mulher no ps-aborto, independentemente dos cuidados estarem mais focados na parte emocional e espiritual que na parte fsica da paciente, pois os cuidados de enfermagem no se resumem apenas no corpo fsico, mas sim, no corpo como um todo. Conforme descreve a Organizao Mundial de Sade (OMS), uma pessoa saudvel aquela que se encontra em um estado de bem estar fsico, mental e espiritual, no apenas ausente de doena.
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