HISTORIA CLNICA

Centro de Salud : Hospital Regional Docente de Ica

Servicio : Medicina
Cama : 323-A
Fecha : 2-!2-!2
I. FILIACIN
I"!" #om$re : CA#CHARI %&#'A()S )ID)R
I"2" )dad : 23 a*os
I"3" Se+o : Masculino
I"," Fecha de nacimiento : -2.!!.!/0/
I"1" )stado civil : Soltero
I"2" &cupaci3n : )studiante
I"" Ra4a : Mesti4o
I"0" Domicilio : A"v %rocio 5rado 6 !,- -Chincha
I"/" 5rocedencia : Ica
I"!-" In7ormante : 5aciente
II. ANAMNESIS (Directa)
ENFERMEDAD ACTUAL.
a) Motivo de Con!"ta#
8rastorno del sensorio ce7alea
$9 Tie$%o de en&er$edad# ,1 dias
c9 For$a de inicio# insidioso
d9 C!ro# 'rogresivo
e) Re"ato#
5aciente re7iere :ue hace ,1 dias antes del ingreso al servicio presento con 2 dias de evoluci3n
antes del ingreso a emergencia con ce7alea; trastorno del sensorio; dia7oresis < di7icultad respiratoria;
motivo por el cual acude por emergencia del Hospital de Chincha; donde le reali4an un e+amen de
glicemia con resultado de 33 mg.dl con tratamiento con in7usi3n de de+trosa !-=; donde es re7erido
a este nosocomio; con diagnostico de ingreso de glicemia descompensada mas sepsis mas
cetoacidosis dia$>tica; donde es trasladada a ?CI estando hospitali4ada por ,- dias
apro+imadamente; donde s le da tratamiento de cetoacidosis dia$>tica con 7alla renal aguda estando
en tratamiento en hemodi@lisis; adem@s paciente esta$a con tu$oendotra:ueal por insu7iciencia
respiratoria aguda; se*ala adem@s; :ue hace 3 dias a su ingreso a piso esta$a trat@ndose son
metilprednisolona < , dias de tratamiento con anti$i3tico"
F!ncione (io")*ica#
apetito: Disminuido
Sed : Conservado
Sue*o : 8ran:uilo
&rina: amarillo claro -3 veces al dAa
Deposiciones: -! ve4 al dAa de color amarillo"
ANTECEDENTES 'ERSONALES
A. ANTECEDENTES 'ERSONALES +ENERALES#
,ivienda# Material no$le; al:uilada; 3 personas; 2 ha$itaciones; cuenta con servicios de
agua;
A"i$entaci)n# variado a predominio car$ohidratos
Crian-a de Ani$a"e# niega"
,eti$enta# Biste de acuerdo a la estaci3n; en regular estado de limpie4a"
H.(ito Nocivo# niega"
/. ANTECEDENTES 'ERSONALES FISIOL+ICOS.
Inmuni4aciones: completas
Alergias: no re7iere
Intervenciones :uirCrgicas: niega
Hospitali4aciones anteriores: no re7iere
C. ANTECEDENTES 'ERSONALES 'ATOL+ICOS.
o Hace !- anos diagnosticado de DM

D. ANTECEDENTES FAMILIARES
- 5adre : Bivo; no re7iere en7ermedad
- Madre : Bivo; no re7iere en7ermedad""
- Hermanos : ,; no re7iere
III. E0AMEN FSICO.
E0AMEN FSICO +ENERAL.
A. ECTOSCO'A.
5aciente de se+o masculino; :ue aparenta su edad cronol3gica; :ueDum$roso; con 7ascie
indi7erente; ingresa en silla de rueda; AR)%; AR)H; AR)#"
SI+NOS ,ITALES
FR :2- resp.min"
FC : 00 lat.min"
5A : !2-.-mmhg
/. 'IEL
8i$ia; humedad conservada; elasticidad conservada"
8CSC: aumentado predominantemente en a$domen"
C. A'ARATO LOCOMOTOR.
Movilidad de articulaciones conservada
SISTEMA LINF1TICO.
#o presenta adenopatAas
D. COLUMNA ,ERTE/RAL.
Inspecci3n: Alineaci3n adecuada" 5alpaci3n: #o ha< presencia de tumoraciones"
I,. E0AMEN FSICO RE+IONAL
a. CA/E2A: #ormoc>7alo" Ca$ello: claro; ondulado en regular estado de higiene" Con adecuada
implantaci3n
CARA# Sim>trica.
&Dos: )scler3ticas: $lancas" parpados; no edema palpe$ral
5a$ellones Auriculares: de $uena implantaci3n" Conducto Auditivo e+terno permea$le"
/. CUELLO.
Sim>trico; m3vil; sin adenopatAas"
A'ARATO RES'IRATORIO#
In%ecci)n# sin lesiones
'a"%aci)n# elasticidad; ample+aci3n < simetrAa tor@cica aumentada"
'erc!i)n# Erea pulmonar sonora en am$os campos pulmonares"
A!c!"taci)n# murmullo vesicular pasa $ien en am$os campos pulmonares
A'ARATO CARDIO,ASCULAR :
In%ecci)n" no visuali4a cho:ue de punta"
'a"%aci)n# no se palpa cho:ue de punta
'erc!i)n# Su$matide4 de @rea cardiaca incrementada
A!c!"taci)n. Ruidos cardiacos rAtmicos; regulares; no soplos
C. A/DOMEN.
In%ecci)n. regular en toda su e+tensi3n; sim>trico; distendido" #o circulaci3n colateral"
A!c!"taci)n. Ruidos hidroaereo presentes;
'a"%aci)n. Flando < depresi$le; de temperatura conservada; elasticidad < turgencia
conservada" #o doloroso a la palpaci3n"
'erc!i)n. 8imp@nico; matide4 despla4a$le "
D. A'ARATO +ENITOURINARIO
55G-9 5R?G-9
%enitales masculino de aspecto normal"
E. E0TREMIDADES
)+tremidades superiores: 7uer4a muscular conservada; no edemas
)+tremidades in7eriores: 7uer4a muscular conservada; no edemas
F. E0AMEN NEUROL+ICO
)scala de %lasgoH: !1.!1
5upilas isocoricas normoreactivas
Re7leDos: rotuliano < a:uiliano presente
Re7leDo nauseoso ausente
Sensi$ilidad: conservada
Movimientos involuntarios: ausentes
Fa$insIi negativo
Clonus negativo
Asteri+is negativo
SINTOMAS: SIGNOS:
Poliuria
polifagia
IMC: 40 kg/m2
Polipnea
Aliento cetonico
DIA+NSTICOS
C)8&ACID&SIS DIAF)8ICA
&F)SIDAD M&RFIDA
I#S?FICI)#CIA R)#A( A%?DA