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Felipe Norambuena
Omer Nuñez
César Quinteros
Stephanie Quelempán
María Esperanza Selamé Dr. Daniel Jiménez
Pablo Silva Miércoles 26 de noviembre de 2008
Cuadros Depresivos
Cuadros Ansiosos
y Patología Tiroidea
Tiroides y Depresión
• Se ha sugerido que existiría estimulación de
neuronas hipotalámicas secretoras de TRH debido al
incremento del cortisol circulante producto de una
mayor activación del eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal.
Inhiben frecuencia de
descarga
↓ liberación de 5HT
Regulación Hormonal del SNC
Administración de T3
Aumenta serotonina
Hipertiroidismo
cerebral
T3 disminuye efecto
T3 sinergiza respuesta a
inhibitorio de receptores
antidepresivos
5HT1A
A raíz de esto, se podría sugerir que en depresión ocurre una inhibición de D2,
disminución de los niveles de T3 y reducción en los niveles de 5HT cerebral.
Tratamiento Farmacológico
• Desde hace bastante tiempo, se ha
utilizado hormona tiroidea en pacientes
depresivos sin enfermedad tiroidea:
Reduciendo el
Acelerador período de latencia
a la terapia
Hormona Tiroidea
Intensificando la
Potenciador
acción terapéutica
• Incluso ante una disfunción tiroidea primaria, es preciso tratar las crisis
de angustia de forma específica cuando están presentes.
Tratamiento: Polidimensional
• Psicoterapia: imprescindible.
• Farmacoterapia: frecuente como tratamiento
complementario, pudiendo omitirse en ciertos casos.
– sedantes o tranquilizantes diversos (benzodiacepinas,
sulfiride, buspirona, etc)
– betabloqueadores como reductores de la ansiedad
somatizada (especialmente taquicardia, hipertensión
y temblores) aunque se aconseja usarlos
conjuntamente con benzodiacepinas.
• Técnicas de relajación: útiles en algunos pacientes,
especialmente en aquellos con predominio de hipertrofia
muscular.
Cuadros Psicóticos secundarios a
Patología Tiroidea
Sospecha y manifestaciones
Rev Méd Chile 2004; 132: 1413-1424
Hipertiroidismo
• Posibles alteraciones mentales prominentes:
– deterioro de la memoria
– de la orientación y el juicio (delirium)
– síntomas maníacos y esquizofreniformes con ideas delirantes y
alucinaciones.
• Trastornos mentales más frecuentes:
1. Delirium. Reacción orgánica aguda con confusión, obnubilación y
delirium (generalmente con otros síntomas somáticos como fiebre).
2. Demencia.
3. Trastorno amnésico.
4. Trastorno psicótico. Síntomas semejantes a reacciones
paranoides o psicosis breves.
5. Trastorno del estado de ánimo. Trastornos depresivos con escasa
inhibición. Trastornos bipolares con predominio de episodios
maníacos.
6. Trastorno de ansiedad. Ansiedad con riesgo de presentar crisis de
angustia y agitación psicomotriz.
7. Trastornos de la alimentación. Anorexia nerviosa.
• El hipertiroidismo puede agravar una enfermedad
bipolar primaria, apareciendo ciclos rápidos. No
obstante, lo más frecuente es que se asocien a
hipotiroidismo.
• La existencia de hipotiroidismo en un
trastorno bipolar (maníaco-depresivo) es un
factor de riesgo importante para el
desarrollo de ciclos rápidos. La adición de
tiroxina forma parte del tratamiento.
Encefalopatía de
Hashimoto
• Desde estado depresivo hasta demencia.
• La mayoría: encefalopatía subaguda, con estado confusional,
delirio fluctuante.
• Otros: depresión que alterna con periodos de agitación donde
pueden añadirse convulsiones; ataxia cerebelosa progresiva o
fluctuante o curso crónico, demencia similar a enfermedad de
Alzheimer.
• Más frecuente en pacientes con historia de otras
enfermedades autoinmunes.
• Activación de la tiroiditis autoinmune en el postparto.
• Diagnóstico:
– Anticuerpos antitiroideos.
– Tener presente encefalopatía de Hashimoto, dos a seis meses
después del parto.
– EEG con enlentecimiento focal o difuso y LCR con proteínas
elevadas.
– Poca utilidad de los estudios neuro-radiológicos.
– SPECT poco asequible, queda limitado a centros de
investigación.
Alteraciones tiroideas y
rendimiento cognitivo
Introducción
• La atención y la memoria son funciones
cognitivas que se asientan en estructuras
del sistema nervioso central. Este sistema
nervioso requiere para su normal
desarrollo y funcionamiento de la
concurrencia de varios factores, entre ellos
el hormonal. Cualquier anomalía en tales
factores puede traducirse en efectos
indeseables sobre tal sistema y sus
funciones.
Atención
• Factor responsable de extraer los elementos
esenciales para la actividad mental.
• Direccionalidad y selectividad.
• Formas involuntarias y superiores de la
atención.
• Indicadores fisiológicos de la atención:
– Cambios en la actividad cardiaca y respiratoria.
– Vasoconstricción periférica.
– Reflejo psicogalvánico.
– Desincronización (↓ del ritmo EEG α / ↑ del β).
– Cambio en Potenciales Evocados
Memoria
• Capacidad para
almacenar y
recuperar
conocimientos.
• Huellas mnésicas
y plasticidad
sináptica
neuronal.
Tiene lugar en el SNC
Glándula tiroides y hormonas
tiroideas
• Fundamental en maduración y desarrollo normal
del sistema nervioso.
• Niveles bajos de hormonas tiroideas provocan
anormal desarrollos axonal, dendrítico y la
mielinización del sistema nervioso.
• Existen trabajos que confirman la relación entre
los niveles disminuidos de las hormonas y la
disfunción de algunos procesos cognitivos.
>10%
Descartar:
• Suspensión de dosis suprafisiológicas de T4 ó T3 post tiroidectomía por hipertiroidismo.
• Tratamiento con glucocorticoides, dopamina y algunos sicofármacos.
• Enfermedad grave de orden general.
• Estrés importante y mantenido.
• Depresión
Demostrado que los síntomas mejoran luego del tratamiento con hormonas tiroideas.
T4 libre.
• Sería el examen de elección para corregir la distorsión propia de las situaciones antes
mencionadas.
Entonces…
¿Qué objeto tiene la determinación de T3?
Conversión T4 T3 Disminuido por:
• Enfermedades sistémicas agudas o crónicas
• Cirugía
• Edad avanzada
• Corticoides
• Amiodarona
• Medios de contraste yodados
factores causantes de hipotiroidismo.
deyodasa tipo II
Fluoxetina
Desipramina
Litio
Carbamazepina
Usos en Psiquiatría
• Indicaciones:
– Distiroídeo con alteración del ánimo
– En hipotiroídeos:
• T4 hasta normalizar TSH bajo 3,0 uU/ml, y no 5 como
en población sin patología psiquíatrica
• No se recomienda el tratamiento combinado T3 +T4, ya
que aumentan los efectos adversos (pérdida de masa
ósea, arritmias, daño hepático, y aumentan los
episodios maníacos en depresivos) con igual control de
síntomas.
– Eutiroídeo refractario a tto farmacológico: se usa como
acelerador o potenciador del tto. Puede ser:
a) junto a un antidepresivo para promover una respuesta más
rápida
b) o como potenciador, que consiste en adicionar hormona
tiroidea a un paciente en tratamiento que ha respondido
de manera parcial o nula
Entonces…
La evidencia apunta al uso de T3
(25 a 50 µg/día) asociado a:
• antidepresivos tricíclicos (ej: amitriptilina, imipramina) o
con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
(ej: fluoxetina, sertralina) e inhibidores de la
monoaminoxidasa (IMAO) por plazos de prueba de 2 a 4
semanas, y observando aparición de RAMs.
• T3 + TEC: mejoraría la respuesta antidepresiva y
disminuiría los efectos cognitivos de la TEC.
• T4 en dosis suprafisiológicas (250-600 µg/día): efectivas y
bien toleradas cuando se agregan al tratamiento con
antidepresivos o estabilizadores del ánimo, en pacientes
con enfermedad afectiva monopolar o bipolar.
• Escasa o nula aparición de efectos adversos con estas dosis,
a diferencia de lo que ocurre en pacientes con enfermedad
tiroidea.
• Mecanismo no claro, posiblemente porque los pacientes
presentan resistencia parcial a hormonas tiroideas,
superable sólo con macrodosis de hormona.
Medicamentos de uso
psiquiátrico y habitual que
alteran la función tiroidea
Relación entre psicofármacos y
hormonas tiroideas
Medicamentos de uso psiquiátrico Hormonas tiroideas
Modulación Concentración
Número de receptores de serotonina
postsinápticos intracerebral
¿Potenciación?
A partir de la tabla…
Fluoxetina
Desipramina T4 total y fracción libre
Inhibidores de la MAO
Pero…
Mejor respuesta terapéutica ¿Por qué?
Convierten T4 en T3
Algunos resultados de estudios
Fluoxetina
Desipramina
Actividad deyodasas T4 por mayor
Litio
conversión a T3
Carbamazepina
También…
Inducción de receptores adrenérgicos
Aumento de neurotransmisión de serotonina
Ambos
BAUMGARTNER A, CAMPOS-BARROS A, GAIO U, HESSENIUS C, FREGE I, MEINHOLD H. Effects of Lithium
on Thyroid Hormone Metabolism in Rat Frontal Cortex. Biol Psychiatry 1994; 36: 771-4.
BAUMGARTNER A, CAMPOS-BARROS A, GAIO U, HESSENIUS C, FLECHNER A, MEINHOLD H.
Carbamazepine Affects Triiodothyronine Production and Metabolization in Rat Hippocampus. Life
Sci 1994; 54:PL401-407.
BAUMGARTNER A, DUBEYKO M, CAMPOS-BARROS A, ERAVCI M, MEINHOLD H. Subchronic Administration
of Fluoxetine to Rats Affects Triiodothyronine Production and Deiodination in Regions of the
Cortex and in the Limbic Forebrain. Brain Res 1994; 635: 68-74.
Algunos resultados de estudios
Litio - efecto sinérgico
Carbamazepina actividad con deyodasas
T3
Fluoxetina Deyodasa III - amplía efecto
fármaco
TSH T4 y T3
total y fracción libre
efecto positivo
ROY-BYRNE PP, JOFFE RT, UHDE TW. Carbamazepine and Thyroid Function in Affective Il Patient.
Clinical and Theoretical Implications. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 1150-3.
WENZEL KW. Disturbances of Thyroid Function Tests by Drugs. Acta Med Austriaca 1996; 23:57-60.
Conclusiones
• La clínica distiroídea puede ser similar a la de
trastornos del ánimo y de ansiedad
• No es raro que exista comorbilidad de los
anteriores.
• La administración de hormonas tiroídeas
puede potenciar el tratamiento antidepresivo