Universidad Nacional del Nordeste - Facultad de Medicina - Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa

Grmenes Anaerobios
no Esporulados




















Luis A. Merino
Cristina C. Ronconi










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Se denomina anaerobia a una bacteria incapaz de desarrollar en contacto con el oxgeno ambiental,
an siendo favorables para su desarrollo las otras condiciones de cultivo.
Las bacterias anaerobias estrictas son aquellas a las cuales cualquier tensin de oxgeno las afecta
mientras que bacterias anaerobias aerotolerantes son aquellas que pueden sobrevivir en presencia de
bajas tensiones de oxgeno pero no desarrollan en esas condiciones.
Las bacterias anaerobias forman parte de la flora normal del hombre y de los animales y pueden pro-
ducir infecciones en cualquier tejido u rgano, siempre que encuentren las condiciones favorables ya que
siempre se comportan como oportunistas.
Se postula que la sensibilidad de estas bacterias frente al oxgeno podra deberse a uno o ms de los
siguientes mecanismos:

* Efecto txico directo.
* Formacin de mediadores como O
2
(anin superxido) y/o H
2
O
2
.
* Imposibilidad para alcanzar potenciales redox (Eh) bajos necesarios para cumplir sus funciones metablicas
* Oxidacin de enzimas esenciales que contengan grupos -SH.
* Inhibicin del metabolismo con flavoprotenas y NADH oxidasa.
* Dficit o ausencia de catalasa y/o superxido dismutasa presentes en (especies aerotolerantes).

Si la exposicin al oxgeno es breve, en una etapa reversible, el microorganismo puede reiniciar su
desarrollo cuando el nivel del mismo disminuye; pero cuando el potencial redox se mantiene alto en for-
ma prolongada, los compuestos txicos acumulados producen la muerte bacteriana.

CLASIFICACION DE LAS BACTERIAS ANAEROBIAS

Debido a que constituyen un grupo muy heterogneo, se las clasifica teniendo en cuenta su morfolo-
ga, tincin de Gram (Figuras 1 y 2) y presencia o no de esporas.



Cocos Gram Positivos Cocos Gram negativos
Gnero Peptostreptococcus Gnero Veillonella
P. anaerobius V. parvula
P. magnus
P. micros
Bacilos Gram Positivos no esporulados
Gnero Actinomyces Gnero Bifidobacterium Gnero Propionibacterium
A. israelii B. dansium P. acnes
A. naeslundi P. granulosum
A. odontolyticus Gnero Eubacterium P. avidum
A. viscosus E. aerofaciens P. propionicum
E. lentum


Figura 1. Bacilos grampositivos ramificados, no esporulados,
pertenecientes al Gnero Actinomyces.
Figura 2. Cocos grampositivos agrupados en largas cadenas,
pertenecientes al Gnero Peptostreptococcus.

En la siguiente tabla se enumeran los gneros y especies de anaerobios de mayor importancia mdica.

















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Gnero Mobiluncus
M. curtisii Gnero Lactobacillus
M. mullieris

Bacilos Gram Positivos Esporulados
Gnero Clostridium
C. tetani C. botulinum C. perfringens
C. difficile C. rammosum C. novyi

Bacilos Gram Negativos
Gnero Bacteroides Gnero Porphyromonas Gnero Prevotella
B. fragilis P. asaccharolytica P. melaninogenica
B. thetaiotaomicron P. endodontalis P. bivia
P.gingivalis P. corporis
P. oralis P. disiens
P. intermedia

Gnero Fusobacterium Gnero Leptotrichia
F. nucleatum L. buccalis
F. necrophorum
F. varium Gnero Bilophila
F. mortiferum B. wadsworthia























FLORA NORMAL ANAEROBIA

Los anaerobios se encuentran ampliamente distribuidos en superficies mucosas y cutneas del hombre
formando parte de un equilibrado ecosistema, predominando notoriamente sobre las bacterias aerobias
que se hallan en el mismo sitio anatmico. El conocimiento de la flora anaerobia habitual es muy impor-
tante para sospechar el foco primario o el sitio de inicio de una infeccin por stos grmenes.

Piel: la flora anaerobia se limita a los folculos pilosos y se encuentra casi exclusivamente Propioni-
bacterium acnes.

Boca y faringe: la flora anaerobia llega a 10
7
-10
12
grmenes/ml de saliva, siendo las encas otro nicho
muy importante. Predominan Bifidobacterium, Actinomyces, Peptostreptococcus, Veillonella, Prevotella
pigmentadas y Fusobacterium. Estos grmenes se asocian con infecciones de cabeza y cuello y con neu-
monas por aspiracin.

Intestino: existen alrededor de 10
11
bacterias/g de heces en colon y hay 1000 veces ms anaerobios
que aerobios predominando Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium y Clostridium. Degradan sales
biliares, sintetizan vitaminas y se oponen a la colonizacin por otras bacterias que podran resultar pat-
genas. Se relaciona con infecciones intraabdominales.

Vagina: hay entre 10
7
y 10
9
bacterias/ml sobre todo Peptostreptococcus, Lactobacillus, Bfidobacte-
rium, Mobiluncus, Propionibacterium y Prevotella. El sobrecrecimiento anaerobio est frenado por la
presencia de lactobacilos de Dderlein productores de H
2
O
2.
. Se asocian con vaginosis bacteriana y abor-
to sptico.

PATOGENIA DE LAS INFECCIONES POR GRMENES ANAEROBIOS

En general, las infecciones provocadas por grmenes anaerobios son de origen endgeno, es decir con
punto de partida en la flora normal del husped. Las excepciones estaran dadas por sndromes histo-
txicos provocados Clostridium perfringens que puede adquirirse de la flora ambiental.

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Dado que las bacterias anaerobias se comportan como oportunistas, su patogenicidad depende de fac-
tores bacterianos propios y del husped.

Factores del husped: el desarrollo de infecciones por anaerobios se ve favorecido por la disminucin
del potencial redox local (120 mV) debido a isquemia o necrosis (arterioesclerosis, diabetes, traumatis-
mos), por alteracin de la integridad de las mucosas que les sirven de barrera (neumona por aspiracin),
por cada de las defensas locales o generales y por desequilibrio de la flora normal por causas diversas
(hormonales, iatrognicas, etc.).

Factores de virulencia: los factores de virulencia ms importantes en grmenes anaerobios son aque-
llos que tambin se encuentran en bacterias aerobias.
En primer lugar, la capacidad de adherirse e invadir superficies epiteliales como en Prevotella y Fusobac-
terium.
En segundo lugar, la produccin de toxinas y enzimas que favorecen la necrosis tisular. Bacteroides, Pre-
votella, Peptostreptococcus poseen fibrinolisina, lipasa, heparinasa, proteasas, hialuronidasa y coagulasa.
Cocos y bacilos grampositivos liberan fosfatasas y DNAsas. Las especies ms aerotolerantes producen
catalasa y superxidodismutasa que aumentan la sobrevida hasta la instauracin de una atmsfera anaero-
bia.
Por ltimo, cabe citar a las endotoxinas tipo lipopolisacrido presentes en Veillonella y Fusobacterium y
el polisacrido capsular de B. fragilis que ha sido estudiado en relacin con la formacin de abscesos y a
su propiedad inmunognica que implica una inmunidad mediada por clulas ms que por inmunoglobuli-
nas.

Sinergismo bacteriano: en muchos casos, la accin patgena de estos grmenes slo se puede justifi-
car si se los considera como un modelo polimicrobiano, donde el anaerobio se asocia sinrgicamente a un
aerobio o a otro anaerobio. Tal es el caso de la denominada gangrena sinrgica de Meleney, una infeccin
cutnea destructiva e insidiosa en la cual se ven involucrados S. aureus y un estreptococo microaerfilo,
habindose comprobado que cada uno por separado en animales de laboratorios, no producen esta lesin,
pero s su combinacin.
Los mecanismos involucrados seran:
- Disminucin del potencial redox por consumo de oxgeno por parte del otro germen presente.
- Sntesis de sustancias necesarias para el crecimiento de anaerobios como ser vitamina K.
- Produccin de enzimas txicas para el husped o sus defensas y competencia con opsoninas.

LOCALIZACIONES MAS FRECUENTES

Ginecolgicas: Participan P. bivia y cocos grampositivos principalmente, son secundarias a abortos y
cirugas locales. Se originan con flora bacteriana y se presentan como endometritis o enfermedad in-
flamatoria plvica. La vaginitis inespecfica o vaginosis se considera provocada por un sobrecrecimien-
to de Mobiluncus asociado a Gardnerella vaginalis y Mycoplasmas. Est descripta la endometritis por
Actinomyces en pacientes portadores de dispositivo intrauterino.

Bacteriemias: generalmente son causadas por B. fragilis, Peptostreptococcus y Fusobacterium, se-
cundarias a cirugas abdominales, procedimientos odontolgicos o a partir de una infeccin pulmonar.
Con menor frecuencia se ven implicados como agentes etiolgicos de endocarditis subaguda.

Sistema nervioso central: se manifiestan como abscesos cerebrales y meningitis, generalmente de-
bidas a Fusobacterium secundarias a bacteriemias, neurocirugas, otitis media y sinusitis crnica.

Otorrinolaringolgicas: P. melaninogenica y cocos grampositivos estn involucrados en otitis me-
dia, mastoiditis, amigdalitis y sinusitis. La Angina de Vincent, una lesin lceronecrtica unilateral
asociada a disfagia, dolor intenso y formacin de pseudomembrana, es producida por una asociacin entre
F. necrophorum y Borrelia vincentii.

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Pleuropulmonares: son muy frecuentes y se manifiestan como neumopata por aspiracin seguida
o no de complicaciones supurativas como abscesos pulmonares o fstula broncopleural que dan como
resultado un empiema. Estn implicados en estos procesos F. nucleatum, P. melaninogenica, Porphyro-
monas y cocos grampositivos. Predisponen a la aspiracin el compromiso del estado de conciencia (alco-
holismo, drogadiccin, enfermedades neurolgicas) o disfagia.

Intraabdominales: Se manifiestan como peritonitis, abscesos abdominales y colecistitis y aparecen
como consecuencia de perforaciones intestinales, apendicitis o cirugas abdominales. Involucran flora
normal del tracto gastrointestinal como Fusobacterium, B. fragilis, Clostridium, cocos grampositivos y
enterobacterias.

Tejidos blandos: se pueden mencionar abscesos cutneos, quistes sebceos infectados, abscesos de
mama, infecciones por mordeduras, lceras de decbito, celulitis crepitante, celulitis sinrgica, fas-
citis necrotizante, gangrena gaseosa y heridas infectadas asociadas con procedimientos quirrgicos.
Son responsables Clostridium, Peptostreptococcus y P. melaninogenica.

DIAGNOSTICO DE LAS INFECCIONES POR ANAEROBIOS

Se puede dividir al proceso diagnstico de infecciones por anaerobios en cuatro pasos:

1. Sospecha clnica: generalmente, los procesos provocados por anaerobios suelen ser poco caracters-
ticos y no difieren demasiado de otros cuadros infecciosos. No obstante, existen algunos indicios que
podran inclinar al mdico a pensar en un cuadro producido por estos grmenes y son los que se exponen
en la tabla siguiente:

a. Olor ptrido de las secreciones purulentas.
b. Proximidad a mucosas.
c. Necrosis tisular, gangrenas o pseudomembranas.
d. Gas en el sitio de infeccin.
e. Teraputica previa con aminoglucsidos.
f. Tromboflebitis sptica.
g. Evolucin lenta de la enfermedad
h. Infeccin posterior a mordeduras de animales y humanas.
i. Coloracin negra de la herida o fluorescencia roja con lmpara de Wood.
j. Maniobras comprometedoras como ciruga abdominal o aborto sptico.
k. Paciente portadora de DIU.











2. Toma de muestra: en todos los casos las muestras debern ser recolectadas evitando la contamina-
cin con flora indgena de piel y mucosas y la exposicin prolongada al oxgeno atmosfrico, es por ello
que las muestras ms apropiadas son aquellas a partir de cavidades cerradas a travs de tejidos no conta-
minados y que en general se obtienen por puncin (figura 3).




Figura 3: Puncin de una herida a partir
de la piel sana previa asepsia con alcohol
iodado.
Figura 4: inoculacin de un frasco para
transporte de muestra para estudio de
grmenes anaerobios.


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En la siguiente tabla se mencionan los mtodos recomendados para la toma de muestras segn la localiza-
cin de la infeccin:

LOCALIZACION METODO/MUESTRA
Cabeza, cuello y SNC Puncin/aspiracin de coleccin purulenta. Biopsia

Periodontal Raspado y absorcin con conos de papel estril de la coleccin profunda del surco gingival.

Odo medio Puncin/aspiracin de la secrecin

Senos paranasales Puncin/aspiracin a travs del ostium.

Pulmonar Puncin percutnea de abscesos. Biopsia de tejidos. Secrecin broncoalveolar por aspiracin
transtraqueal o con cepillo protegido. Puncin/aspiracin de lquido pleural

Articulaciones Puncin percutnea del lquido articular.

Abdominal Puncin percutnea del lquido peritoneal. Aspirado de abscesos. Puncin vesicular. Biopsia.

Tracto genital femenino Aspirado endometrial con catter protegido. Biopsia. Puncin de abscesos. Extraccin de D.I.U
.
Hueso Biopsia.

Partes blandas Biopsia. Puncin/aspiracin por piel sana de material purulento

3. Transporte de las muestras: Las muestras debern ser remitidas rpidamente y en medios de
transporte apropiados con el fin de evitar el efecto nocivo del oxgeno. Cualquier demora en el procesa-
miento disminuira la recuperacin de estos microorganismos. Tambin el tamao de la muestra o el vo-
lumen de los lquidos de puncin influyen de manera directa en la sobrevida de los anaerobios. Las mues-
tras debern ser mantenidas a temperatura ambiente.

Los procedimientos recomendados para transportar muestras son los siguientes:

Minijarra: es un recipiente de fondo plano y cierre hermtico con un generador de anaerobiosis en su
interior. Es til para transportar trozos de tejido obtenidos por biopsia.

Frascos de hemocultivo: se utilizan para transportar lquidos de puncin. Debe evitarse la introduc-
cin de burbujas de aire inoculando el material con el frasco invertido. Permiten que la muestra co-
mience a cultivarse hasta el momento del procesamiento en el laboratorio. Siempre acompaar de una
porcin de la muestra en otro frasco estril para coloracin de Gram y cultivo de grmenes aerobios.

Jeringa: no es la ms conveniente, constituye una prctica sumamente riesgosa. En caso de utilizarla,
se debe extraer el aire de la misma evitando los aerosoles que pudieran formarse, se colocar un tapn
de goma en el extremo de la aguja y se la transportar en un recipiente rgido.

Frascos con medios prerreducidos: sirven para inocular hasta 5 ml de muestras lquidas, y son los
ms prcticos ya que las mismas no se diluyen tanto como en los frascos de hemocultivos. Slo sirven
para transportar la muestra (figura 4).

Debido a que los grmenes anaerobios se encuentran en gran cantidad como flora normal, no resultan
aptas para el cultivo de anaerobios las muestras que se mencionan a continuacin:

- Hisopados (fauces, tico, vaginal, etc).
- Esputo (expectoracin espontnea).
- Aspiraciones nasotraqueales o transtraqueales.
- Lavados bronquiales obtenidos con fibroscopio
- Lavado gstrico.
- Contenido intestinal, secreciones de ileostoma y colostoma.
- Materia fecal (salvo investigacin de C. difficile).
- Orina de miccin espontnea o por cateterismo.
- Material endometrial obtenido por va transvaginal sin catteres o dispositivos protegidos.









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4. Diagnstico de laboratorio: se sospechar la presencia de un germen anaerobio en una muestra
clnica frente a algunas de las situaciones que se mencionan en la tabla siguiente:

- Pleomorfismo bacteriano y palidez en tincin de Gram.
- Cultivos negativos con grmenes en la coloracin de Gram.
- Crecimiento en zonas profundas de medios lquidos o semislidos.
- Hemocultivos negativos en endocarditis subagudas.
- Crecimiento en medios con kanamicina o vancomicina.
- Presencia de "grnulos de azufre"







Las muestras sern observadas con la coloracin de Gram a fin de orientarse en cuanto a la morfolo-
ga y nmero relativo de microorganismos, presencia de reaccin inflamatoria, controlar la calidad del
estudio determinando fallas ante la falta de recuperacin de algunos de los grmenes observados, adems
de orientar el tratamiento emprico.

La siembra de los materiales se realizar en medios no selectivos (como agar sangre suplementado
con vitamina K y Hemina), en medios selectivos (agar sangre suplementados con antibitico como colis-
tina, cido nalidxico, kanamicina y vancomicina), en un medio lquido utilizado como reserva (caldo
Tioglicolato suplementado con vitamina K y Hemina) y en medios para bacterias aerobias.

Los medios para cultivo de grmenes anaerobios sern incubados en atmsfera libre de oxgeno a 35-
37C durante 48 hs. como mnimo, pudindose utilizar los siguientes sistemas para la obtencin de anae-
robiosis:

Jarras anaerobias: son tiles para el trabajo de rutina en un laboratorio comn, permiten colocar
dentro de ella varias placas de Petri. La atmsfera anaerobia se obtiene por el agregado de agua a
un sobre generador de CO
2
e H
2
; el Hidrgeno liberado se une al oxgeno del aire con la forma-
cin de agua, gracias a la accin de un catalizador. Todo el conjunto se coloca en la estufa de cul-
tivo y cada vez que la jarra se abre, debe reemplazarse el sobre generador de gas. Debe incluirse
adems un indicador de anaerobiosis (Figura 5).

Cmara anaerobia: constituye un equipamiento especial con el que cuentan muy pocos laborato-
rios en nuestro pas. Permiten que todo el trabajo, desde la observacin microscpica hasta la in-
cubacin de los medios de cultivo, se realice en una atmsfera anaerobia, la cual es provista por
tubos de gases libres de oxgeno (Figura 6).

Bolsas anaerobias: son muy prcticas para laboratorios con pocas muestras. Son de polietileno
impermeable al oxgeno, dentro de ellas se coloca una placa de Petri, un indicador de anaerobiosis,
un sobre generador de gases embebido en agua y se la sella.

En todos los casos se obtiene una atmsfera libre de oxgeno con 5% de CO
2
, 85% de N
2
y 10% de H
2
.

La identificacin de los grmenes que desarrollan en los medios para anaerobios se basa en la morfo-
loga de las colonias, fluorescencia, pigmento, hemlisis, coloracin de Gram, confirmacin del carcter
anaerobio por resiembra en aerobiosis y anaerobiosis de cada colonia y pruebas bioqumicas.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES POR ANAEROBIOS

Frente a una infeccin por grmenes anaerobios deber iniciarse el tratamiento antibitico antes de
conocer los resultados del laboratorio. La teraputica ser seleccionada de acuerdo con la presentacin
clnica, el sitio de infeccin y las bacterias involucradas. En todos los casos deber ser acompaado del
drenaje de abscesos y el desbridamiento del tejido necrtico.

En general, se puede afirmar que los frmacos tiles para instaurar un tratamiento emprico, incluyen:
metronidazol, imipenem, cloramfenicol y la combinacin de un agente betalactmico con un inhibidor
de las betalactamasas (ampicilina/sulbactama o amoxicilina/cido clavulnico).
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Figura 5: J arra de GasPak. Para la obtencin
de atmsfera anaerobia se utiliza un sobre
generador de CO
2
e H
2
.
Figura 6 : Cmara anaerobia. permite al bacterilogo trabajar
dentro de ella con una atmsfera anaerobia proporcionada por
una mezcla de gases que fluye constantemente.


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