TUBERCULOSIS

PULMONAR
RUBEN CASTILLO
ABI

Tuberculosis:
Una enfermedad que nunca
se ha ido
Su descubridor fue el mdico y bacterilogo
alemn Robert Koch (1843-1910).
SITUACION DE LA
TUBERCULOSIS EN EL
MUNDO
No. de casos es de 22 a 30 millones.
95 % de los casos y 98 % de las muertes se
producen en pases en desarrollo.
La tuberculosis no se limita a regiones,
poblaciones o paises pobres.
Cada ao se reportan 8 a 10 millones de casos
nuevos de Tb y 2 millones de muertes en la
poblacin en general.
Las tasas estimadas de TB ms elevadas
se encuentran en frica
25 a 49
50 a 99
100 a 299
< 10
10 a 24
300 o ms
Sin estimado
por 100 000 habitantes
Carga de TB
(Regin de las Amricas)
75%
Total: 223,057
Hait
Rep. Dom.
Mxico
Honduras
Ecuador
Per
Bolivia
Brasil
Nicaragua
Per
Brasil
50%
LA DUPLA Y SU EFECTO
TB PULMONARY VIH
La relacin con la epidemia del VIH
ensombreci a un mas el panorama de
ambas enfermedades a fines del siglo
pasado y presenta un sombro inicio para
este nuevo siglo
La incidencia de Tb en personas adultas
seronegativas es de 1.7 a 7.9 casos por 100
personas/al ao
Estudios realizados en nios muestran que la infeccin por
M. tuberculosis es ms frecuente en nios infectados por
VIH:
Se observ una incidencia de Tb en nios VIH positivos de
0.6
En nios VIH negativos de 0.2 casos por 100 nios/ao
Distribucin estimada de los adultos
infectados por VIH y tuberculosis (2003)
50,000
450,000
frica
subsahariana:
9.5 millones
150,000
50,000
100,000
400,000
sia Sureste:
2.3 millones
5,000
Total mundial : 13 millones
La tuberculosis en el mundo
Extrema gravedad: tasa > de 60/100 000
(Bolivia, Ecuador, El salvador, Hait,
Guatemala, Honduras, Nicaragua,
Repblica Dominicana, Per).
Grave: tasa promedio de 20/100 000 (
Colombia, Mxico, Panam, Brasil,
Paraguay, Venezuela).
Tuberculosis en el mundo
Gravedad leve: tasa promedio de 10 a 12 /
100 000. (Argentina, Costa Rica, Chile,
Uruguay, Cuba).
CASOS DE TUBERCULOSIS SEGUN
GRUPOS DE EDAD.
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
< 1 ao
1 a 4
5 a 14
15 a 24
25 a 44
45 a 64
65 +
Fuente: Sistema Unico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica.
NUMERO DE CASOS DE TUBERCULOSIS POR
SITIOS DE AFECTACION.
0
1000
2000
3000
4000
5000
Pulmonar Menngea Otros Ignorados
Fuente: Sistema Unico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica.
TUBERCULOSIS EN BAJA CALIFORNIA
PRIMER LUGAR EN INCIDENCIA
(39.2/100,000 HAB).
TERCER LUGAR EN MORTALIDAD
(13.2/100,000 HAB).
EN CUANTO A LA MORTALIDAD, DE LOS
CASOS PRESENTADOS EN LOS ULTIMOS 5
AOS, EL 92% CORRESPONDE A
TUBERCULOSIS PULMONAR.
LA TUBERCULOSIS
ES UNA ENFERMEDAD INFECCIOSA
PRODUCIDA POR EL Mycobecterium
tuberculosis; GENERALIZADA, SE
LOCALIZA PRINCIPALMENTE EN LOS
PULMONES.
LA TUBERCULOSIS
ENFERMEDAD INFECTO-CONTAGIOSA,
CRNICA, PROGRESIVA CON
FORMACIN DE GRANULOMAS EN
TEJIDOS INFECTADOS Y UNA
HIPERSENSIBILIDAD MEDIADA POR
CLULAS.
ETIOLOGA
Mycobacterium tuberculosis.
Mycobacterium bovis.
Mycobacterium avium-intracelulare.
Mycobacterium kansassii.
Mycobacterium fortuitum.
VA DE CONTAGIO
RESPIRATORIO
DIGESTIVO
CUTNEA
CARACTERISTICAS DEL
BACILO TUBERCULOSO
PARSITO ESTRICTO.
NO TIENE TOXICIDAD PRIMARIA.
AEROBIO.
DE MULTIPLICACIN LENTA.
VIRULENCIA VARIABLE.
FACTORES
CONDICIONANTES
VIRULENCIA DE LOS BACILOS.
CANTIDAD DE BACILOS.
CONDICIONES DEL HUSPED.
FACTORES GENTICOS.
DESNUTRICIN.
ALCOHOLISMO.
INFECCIONES VIRALES (SIDA)
ASOCIACIN CON OTRAS ENFERMEDADES.
TRATAMIENTOS INMUNODEPRESORES.
EDAD Y SEXO.
CUADRO CLNICO TBP DEL
ADULTO
SNTOMAS SISTEMICOS INESPECIFICOS.
FIEBRE.
PERDIDA DE PESO.
TOS Y EXPECTORACIN.
HEMOPTISIS.
DISNEA.
ASINTOMATICO.
Diferencias entre la
tuberculosis del nio y el
adulto (Lawrence)

Los nios raramente desarrollan enfermedad cavitaria

Los nios tienen mas comnmente localizaciones
extrapulmonares

Los nios tienen poca poblacin de bacilos tuberculosos, y
por tal los directos y cultivos de esputos suelen ser
negativos. Por esa misma razn no suelen desarrollar
resistencia bacteriana

Los nios toleran mejor los tratamientos
antituberculosos e inclusive una mayor posologa, con
pocos fenmenos adversos
La tuberculosis infantil puede afectar cualquier
regin pulmonar

La adenopata mediastinal es prominente

Los cambios regresivos de la tuberculosis primaria
son lentos con el tratamiento

diagnstico de esta entidad en la infancia se
soporta, en muchos casos, en la triada de: exposicin
a una fuente de contagio, test de tuberculina
positivo y anomalas radiogrficas o clnicas.

Los cultivos son de baja rentabilidad en los nios

Procurar otros medios de diagnsticos: PCR

Tuberculosis
Patogenia (1)
Gotitas respiratorias


Vias respiratorias
distales

Fagocitosis por
macrfagos
alveolares

Ganglios linfticos
Hiliares

Presentacin a L. CD4+



Hipersensibilidad
retardada
Diseminacin
Linftica o sangunea
Tuberculosis
Patogenia (2)
Respuesta Inmune

Hipersensibilidad
retardada
MACROFAGOS
ACTIVADOS



GRANULOMAS CON
Clulas epiteliales
Clulas de Langerhans
Linfocitos

Complejo de Gong
calcificaciones
Reactivacin
Enfermedad

Desencadenantes

Disminucin CD4+
< 3 aos
Inmunosupresores
Desnutricin
Pubertad
Embarazo
Tuberculosis infantil
Tuberculosis pulmonar primaria (complejo primario):
Aparece al final de lactancia o en la infancia

Suele ser asintomtica
Ocasionalmente:-Malestar general
-Febrcula
-Eritema nudoso
-Adenopatas

Diagnostico: - Prueba tuberculina positiva
- Infiltrado con Adenopata Hiliar en RX


Tuberculosis infantil
Tuberculosis primaria progresiva:
Afecta a lactantes y nios pequeos

Neumona primaria tras infeccin inicial
Progresin del complejo primario a- Enf. Pulmonar
- Meningitis
.Compresin de bronquios o traquea por adenopata hiliar:
- Obstruccin respiratoria
- Sibilancias
. Compresin nervio larngeo: Ronquera
. Compresin nervio frnico: parlisis diafragmtica
. Derrame pleural.
Tuberculosis infantil
Tuberculosis pulmonar por reactivacin:
Comn en la adolescencia
Suele afectar:- segmentos apicales lbulos superiores
- Segmentos superiores lbulos inferiores


Se aprecia adenopata mnima sin afectacin extratorcica
Se produce: Cavitacin y diseminacin endobronquial
Clnicamente: -Fiebre
-Sudoracin
-Malestar general
-Adelgazamiento
-Tos productiva
-Hemoptisis

DIAGNOSTICO DE LA
TUBERCULOSIS
BACTERIOLOGA.
RADIOLOGA.
REACCIN DE TUBERCULINA.
BIOPSIA.
NUMERO DE CASOS DE TUBERCULOSIS SEGUN
EL METODO DE DIAGNOSTICO.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Baciloscopa Histopatologa Cultivo
Otros Ignorado
CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA

Los cultivos convencionales demoran 30-60 das

El nico diagnstico de certeza para la TBC es el aislamiento del MT
Mediante cultivo
Gold Standard : el mtodo de las proporciones
(medio de Lwenstein-Jensen)
precisa de tan slo 10-100 bacilos/ml, permitiendo, adems de su
identificacin, el conocer la sensibilidad antibitica

Mtodos rpidos : BACTEC 460 TB,
en 5-7 das se pueden obtener los
resultados del cultivo

Pruebas microbiolgicas (Baciloscopia):
Consiste en un examen de esputo de tres muestras
de preferencia matutinas, estas permiten su rpida
visualizacin, mediante el uso de diferentes
tcnicas de tincin.
La presencia de abundantes cidos grasos en la
pared del M. Tuberculosis la hace ser cido
alcoholresistente y es la base de la tcnica de
ZiehlNeelsen, utilizada en la actualidad.
REPORTE DE BACILOSCOPIA
NEGATIVO (-)
No se encuentran bacilos cido alcohol resistentes en
100 campos observados
POSITIVO (+)
Menos de un bacilo por campo en promedio, en 100
campos observados
POSITIVO (++)
De uno a diez bacilos por campo en promedio en 50
campos observados
POSITIVO (+++)
Ms de diez bacilos cido alcohol resistentes por
campo, en 20 campos observados
Diagnostico radiologicos
Los hallazgos ms frecuentes en la
tuberculosis primaria son las adenopatas y
las condensaciones
La postprimaria las consolidaciones, los
ndulos y las cavidades, predominantes en
los segmentos apicales y posteriores de los
lbulos superiores
Tb miliar
Tb activa
Cavitacin tuberculosa

Compromiso ganglionar hiliar derecho, con banda
opaca hacia la periferia correspondiendo a
infiltracin o atelectasia parcial del segmento
anterior del lbulo superior derecho
Componente ganglionar
mediastinal bilateral
En algunos casos, sin embargo, es muy
difcil valorar si las lesiones radiolgicas
son activas o no, especialmente si no se
dispone de estudios previos para comparar
evolucin
En estos casos la TC y la TC de alta
resolucin de trax
Tb , sin deterninar estado
activo








CLASIFICACIN DE LA
TUBERCULOSIS
0. NO EXPUESTOS, NO INFECTADOS.
1. EXPUESTOS, INFECTADOS.
2. INFECTADOS, NO ENFERMOS.
3. TUBERCULOSOS ACTIVOS.
4. TUBERCULOSOS INACTIVOS.
5. SOSPECHOSOS DE TUBERCULOSIS.
FACTORES QUE AGRAVAN EL
PRONOSTICO DE LA TUBERCULOSIS
DIAGNOSTICO TARDO.
RESISTENCIA BACTERIANA.
MALOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO.
INSUFICIENTE COOPERACIN DEL ENFERMO.
DESNUTRICIN Y ALCOHOLISMO.
ASOCIACIN CON ENFERMEDADES
DEBILITANTES.
CONDICIONES QUE DISMINUYEN LA INMUNIDAD
CELULAR.
EDADES EXTREMAS.
CONSIDERANDO QUE:
LA TUBERCULOSIS ES UNA ENFERMEDAD
TRANSMISIBLE.
LA TAZA DE INFECCIN ANUAL
ESTIMADA 0.5 %.
CADA AO FALLECEN 6,000 CASOS DE
TUBERCULOSIS.
EL 60 % DE LAS DEFUNCIONES OCURREN
EL EL GRUPO DE EDAD DE 15 A 64 AOS.
CONSIDERANDO QUE:
LA MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS
PULMONAR OCUPA EL DCIMO QUINTO LUGAR
EN EL PAS DENTRO DE TODAS LAS CAUSAS DE
MUERTE EN TODA LA POBLACIN.
LA EPIDEMIA DEL SIDA PRESAGIA UN
AUMENTO DE CASOS DE TUBERCULOSIS.
LA ACTIVIDAD MAS IMPORTANTE PARA
DISMINUIR EL PROBLEMA DE LA TUBERCULOSIS
CONSISTE EN INTERRUMPIR LA CADENA DE
TRANSMISIN DE LA ENFERMEDAD.
TUBERCULOSIS
PRIMER NIVEL PREVENCION

Hbitos Nutricionales Saludables.

Condiciones de Saneamiento Bsico.

Riesgos Ambientales en el Trabajo.

Vacuna BCG
NOMS-006-SSA2-1993.
MEDIDAS DE CONTROL
IDENTIFICACIN DEL CASO
MEDIANTE BACILOSCOPIA
SERIADA Y CUANDO SE REQUIERA
CON CULTIVO Y RAYOS X.
TRATAMIENTO A ENFERMOS CON
TUBERCULOSIS: SIENDO EN UN 80
% SUPERVISADO Y EN UN 20 %
AUTOADMINISTRADO.
ESTUDIO DE CONTACTOS Y A
POBLACIN DE ALTO RIESGO.
LA ESPERANZA
SI LA INGENIERA GENTICA ES
CAPAZ DE DESARROLLAR UNA
VACUNA MAS EFICAZ QUE LA BCG.
EXISTE LA POSIBILIDAD DE
ERRADICAR LA ENFERMEDAD.
TRATAMIENTO
Generalidades

Diagnosticable, prevenible y curable.
Mltiples frmacos (tiempo y frecuencia
suficiente).
Mltiples esquemas de tratamiento.
Generalidades
Esquema ms seguro y efectivo en el
tiempo ms corto.
Fase inicial es crucial para prevenir fmaco-
resistencia.
Tasa de curacin del 95% en tuberculosis
Frmacosensible.
ATS Am J Respir Crit Care Med
2000; 161:1395
Objetivos del Tratamiento

Erradicar los microorganismos de los
ambientes en el husped.
Prevenir frmaco-resistencia
Ambientes Bsicos del
microorganismo
Extracelular: paredes de la cavidad y
necrosis lquida (mayor parte). Isoniacida
Extracelular: Caseum (bacilos
semidormidos) Rifampicina
Intracelular: (bacilos de crecimiento lento,
semidormidos) pH 5.5 Pirazinamida
Organismos latentes (dormidos)
Lloyd N. Friedman
Tuberculosis Current Concepts
and Treatment, CRC Press
1994, pgs. 259-284,
Mecanismos de Resistencia
Mutantes resistentes a:
Rifampicina 1x108
Isoniacida, estreptomicina, etambutol,
kanamicina 1x106
Etionamida, capreomicina, tiacetazona 1x103


Lloyd N. Friedman
Tuberculosis Current Concepts
and Treatment, CRC Press
1994, pgs. 259-284,
Mecanismos de Resistencia
Ocurre an en ausencia de exposicin al
antibitico.
La exposicin a un antibitico selecciona
los resistentes.
La mutacin a ms de un frmaco es
genticamente improbable.

Iseman, NEJM 1993;329:784-791
Determinantes de un
tratamiento exitoso

Adherencia
Evitar monoterapia
Evitar frmaco-resistencia
Frmacos Esenciales
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Estremptomicina

Isoniacida
5-15 mg/da (300 mg/da)
Bactericida
Inhibe la sntesis del cido miclico
Se absorbe bien por TGI y tiene buena penetracin en tejidos
Efectos adversos
Hepatitis (0.3%-2.3% de acuerdo a la edad)
Neuropata perifrica
Aumento de la excrecin de piridoxina
En el 20% de alcohlicos, desnutridos, diabticos
Poco comn a 5 mg/Kg)
Toxicidad del SNC (raro)
Interacciones farmacolgicas
Aumenta los niveles sricos de carbamacepina y difenilhidatona
Rifampicina
10 mg/Kg/da (600 mg/da)
Inhibicin de la RNA polimerasa dependiente de DNA
(suprime la formacin de la cadena), bactericida intra y
extracelular
TGI, 75% se une a protenas sricas, buena penetracin en
tejidos, pobre en meninges no inflamadas
Intolerancia GI, tie orina, lgrimas y sudor de color
naranja, erupciones cutneas, hepatitis, trombocitopenia,
anemia hemoltica, IRA (poco usual a 10 mg/Kg)
Disminuye la actividad de warfarina, anticonceptivos
orales, sulfonilureas, corticoesteroides, digoxina, DFH,
barbitricos, beta bloqueadors, teofilina
Etambutol
15-25 mg/Kg da (2.5 g/da)
Bacteriosttico
Inhibe la sntesis de arabinogalactan
TGI, se acumula en insuficiencia renal, no penetra bien en
SNC
Neuritis ptica
Visin borrosa, escotoma central, ceguera a
rojo y verde
1% con dosis a 15 mg/Kg, mayor si se aumenta
la dosis
Pirazinamida
15-30 mg/Kg (2 g)
Bactericida en ambiente cido
TGI, buena penetracin en tejidos y SNC
Efectos adversos
Toxicidad heptica (aumenta los niveles de
transaminas sricas y bilirrubinas
Hiperuricemia
El cido piranozoico compite con la excrecin
tubular renal de cido rico
Erupcin cutnea
Intolerancia gastrointestinal
Estreptomicina
15 mg/Kg/da (1 gr/da)
Dosis acumulada no mayor de 180 g
Bactericida, inhibicin de la sntesis de protenas (unin a
la subunidad ribosomal 30S)
IM, IV, buena penetracin tisular y en SNC
Ototxico, nefrotxico sobre todo en mayores de 60 aos
Medicamentos
Antituberculosos
Dosis diaria
mg/kg
Dosis intermitentes
mg/Kg
Fase
intensiva
Fase de
Sostn
Frmacos Presentacin Nios Adultos Nios Adultos
Dosis total
mxima
Combinacin
fija
Combinaci
n fija
Isoniacida
Comprimido
100 mg
10-15 5-10 10-15 800-900 75mg 200 mg
Rifampicina
Cpsulas
300 mg
Jarabe 100
mg/5 ml
600 mg 150 mg
150 mg
Pirazinamida
Comprimido
500 mg
3 g 400 mg
Combinacin de Agentes
Solo isoniacida (Elevada incidencia de fracaso y recada).
Isonicida y rifampicina, esencial en todo el tiempo de
tratamiento.
Pirazinamida (en la fase inicial mejora la eficacia de los
regmenes < 9 meses.
Etambutol vs pirazinamida disminuye la efectividad del
tratamiento.
Lloyd N. Friedman
Tuberculosis Current Concepts
and Treatment, CRC Press
1994, pgs. 259-284,
Ventajas de combinaciones
fijas
Favorece la adherencia en adultos
Evita riesgo de monoterapia encubierta
Previene el desarrollo de resistencia secundaria.
Isoniacida, rifampicina, pirazinamida
Isoniacida, rifampicina
ATS Am J Respir Crit Care Med
2000; 161:1395
Caso Nuevo
(UICTER/OMS, NOM)
Tuberculosis en un paciente que nunca ha tomado
medicamentos antituberculosos.
Prioridad mxima para tuberculosis pulmonar con
baciloscopia positiva y enfermos con formas graves de
tuberculosis (miliar, menngea)




Casos graves 12 meses de tratamiento


Tratamiento Enfermos Iniciales 2 HRZE / 4 H
3
R
3

Caso Nuevo
Tratamiento
EMB
PZM
RMP
INH
Meses 1 2 3 4 5 6
Tratamiento

Caso Nuevo (50 Kg o ms)
Fase intensiva
Cuatro grageas diario de la combinacin fija de
H,R,Z (60 dosis)
Fase de sostn
Cuatro cpsulas de la combinacin fija (H, R) tres
veces por semana (45 dosis)

Quimioterapia de la TB
Pautas Recomendadas
UICTER/OMS
Quimioterapia de la TB
Pautas Recomendadas
UICTER/OMS
Tratamiento Enfermos Iniciales 2 HRZE / 4 H
3
R
3

Retratamiento Estndar Frmacos 1 Lnea
2 HRZES / 1 HRZE / 5H
3
R
3
E
3

Retratam Estndar 2 Lnea
3 Z-Of-Prt-Kn / 15 Z-Of-Prt
Ret. Individ.
2 Lnea
Fracaso Teraputico con
baciloscopa positiva
(UICTER, OMS)
Paciente con tuberculosis recin
diagnosticada en cuya expectoracin siguen
encontrndose bacilos a los cinco meses o
ms de haber iniciado la quimioterapia;
tambin en paciente tuberculoso que ha
interrumpido el tratamiento durante ms de
dos meses antes de transcurridos cinco
meses desde su comienzo y en el que se
encuentra ulteriormente un frotis positivo
Recada
(UICTER/OMS)


Reaparicin de la tuberculosis en un
paciente al que se ha considerado curado en
el pasado
Fracaso y Recada




Retratamiento Estndar Frmacos 1 Lnea
2 HRZES / 1 HRZE / 5H
3
R
3
E
3

Fracaso y Recada
Tratamiento
SM
PZM
EMB
RMP
INH
Meses 1 2 3 4 5 6 7 8
Tratamiento
Norma Oficial

Fracaso o Recada
Retratamiento Estndar con frmacos de primera
lnea
Fase intensiva (tres meses)
Cuatro grageas diario de la combinacin fija (H,R,Z) (90 dosis)
Estreptomicina 1 gr IM (60 dosis)
Fase de sostn (cinco meses)
Combinacin fija (H,R) cuatro cpsulas tres veces por semana
ms etambutol 1200 mg diario durante cinco meses
Monitoreo de Efectos
Adversos
Perfil heptico, cido rico, agudeza visual
y percepcin de colores, qumica sangunea,
examen general de orina, biometra
hemtica.
En nios agudeza visual
Clnico
Individualizar
ATS Am J Respir Crit Care Med
2000; 161:1395
Tratamiento de la
Tuberculosis Extrapulmonar

Igual al de la forma pulmonar excepto:
Miliar, sea y menngea (12 meses)
Considerar ciruga y esteroides

ATS Am J Respir Crit Care Med
2000;161:1395
Tratamiento en Patologa
Asociada
Insuficiencia Renal: evitar
aminoglucsidos y capreomicina.
Insuficiencia Heptica: Monitoreo de la
funcin heptica, no hay evidencia de
mayor riesgo de hepatotoxicidad.
Embarazo: I+R+E, (9 meses) + piridoxina.
Estreptomicina contraindicada
No contraindicar la lactancia
ATS Am J Respir Crit Care Med
1994;149:1359-1374
BTS Thorax 1998; 53:536-548
Frmacos Secundarios
Cicloserina
Etionamida
Rifabutina
Rifapentina
Capreomicina
Acido p-aminosaliclico
Tiacetazona
Clofazimina
Fluoroquinolonas
Macrlidos
Beta lactmicos
Sulfonamidas
Aminoglucsidos

Lloyd N. Friedman
Tuberculosis Current Concepts
and Treatment, CRC Press
1994, pgs. 259-284,
Fracaso Teraputico con
baciloscopa positiva
(UICTER, OMS)
Paciente con tuberculosis recin
diagnosticada en cuya expectoracin siguen
encontrndose bacilos a los cinco meses o
ms de haber iniciado la quimioterapia;
tambin en paciente tuberculoso que ha
interrumpido el tratamiento durante ms de
dos meses antes de transcurridos cinco
meses desde su comienzo en que se
encuentra ulteriormente un frotis positivo
Recada
(UICTER/OMS)


Reaparicin de la tuberculosis en un
paciente al que se ha considerado curado en
el pasado
Fracaso y Recada
Tratamiento
SM
PZM
EMB
RMP
INH
Meses 1 2 3 4 5 6 7 8
Fracaso y Recada




Retratamiento Estndar Frmacos 1 Lnea
2 HRZES / 1 HRZE / 5H
3
R
3
E
3

24 DE MARZO
DIA MUNDIAL CONTRA LA LUCHA
DE LA TUBERCULOSIS
GRACIAS