Universidad del Zulia MAYO 2014

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Departamento de Ciencias Fisiolicas
C!tedra de Farmacolo"a
FARMACOTERAPIA DE LA DIABETES MELLITUS
#a insulina es una $ormona polipept"dica producida % secretada por las c&lulas 'eta del p!ncreas(
Es una $ormona esencial para el crecimiento som!tico % desarrollo motri)* desempe+a un papel mu%
importante en la reulacin del meta'olismo de car'o$idratos, rasas % prote"nas( Est! -ormada por dos
cadenas. A % /, de 21 % 00 amino!cidos respectivamente, unidas por puentes disul-uro( 1e sinteti)a a partir
de un precursor de cadena 2nica de 110 amino!cidos llamado preproinsulina, el cual en el ret"culo
endopl!smico ruoso pierde el p&ptido se+al para -ormar la proinsulina de 31 residuos de amino!cidos*
posteriormente en el aparato de 4oli se inicia la conversin de proinsulina en insulina, continua en los
r!nulos secretores % se completa en el momento de la secrecin, li'er!ndose insulina % el p&ptido conector
o p&ptido C( Este 2ltimo constitu%e un "ndice o marcador de secrecin de insulina %a 5ue se li'eran en
cantidades e5uimolares(
#a secrecin -isiolica de la insulina tiene dos componentes principales. 16secrecin 'asal,
continua, 5ue ocurre entre las comidas, % 26secrecin puls!til o postprandial, estimulada por la inestin de
alimentos, es una secrecin r!pida en -orma de pico, de intensidad acorde a la inesta de nutrientes % de
corta duracin( #a secrecin postprandial es 'i-!sica. despu&s de una comida se li'era insulina en -orma de
un elevado pico secretor 7primera -ase6, seuido de una seunda -ase secretora de menor amplitud % ma%or
duracin(
El -actor clave en la secrecin de insulina es la elevacin de niveles s&ricos de lucosa( En la c&lula
8 pancre!tica e9isten unos canales espec"-icos de :
;
5ue son sensi'les al A<=* a las concentraciones
$a'ituales de A<= estos canales est!n a'iertos permitiendo la salida de :
;
, contri'u%endo a mantener el
potencial de mem'rana en reposo( Cuando el nivel de lucosa aumenta penetra a la c&lula por los 4#U<2
7su'tipo espec"-ico de transportador de lucosa6, en el interior de la misma es meta'oli)ada 7luclisis, ciclo
de :re's6, lo 5ue conlleva a un aumento del A<= intracelular 5ue cierra el canal de :
;
sensi'le a A<=( Esta
in$i'icin de la salida de :
;
induce despolari)acin de un !rea de la super-icie celular lo 5ue activa canales
de Ca
;;
dependientes de volta>e tipo #, penetra el Ca
;;
, el cual desencadena los cl!sicos procesos
dependientes de Ca
;;
5ue determinan la li'eracin de insulina(
RECEPTOR INSULNICO Y MECANISMO DE ACCIN:
#a insulina se -i>a a receptores espec"-icos de mem'rana presentes en casi todas las c&lulas,
incluso en te>idos 5ue no son 'lancos de accin cl!sicos( El receptor insul"nico es una prote"na 5ue consta
de dos su'unidades proteicas ? % dos su'unidades 8, unidas por puentes disul-uro( #as su'unidades ? son
e9tracelulares % contienen el dominio de unin a la insulina, en tanto 5ue las su'unidades 8 son prote"nas
transmem'rana 5ue poseen actividad de tirosina cinasa( #ueo 5ue la insulina se une a su receptor, se
auto-os-orila la su'unidad 8, % se -os-orilan otras prote"nas citoslicas llamadas sustratos del receptor de
insulina 7@A16 en sus residuos de tirosina, activ!ndose una e9tensa red de v"as de se+ali)acin de las
cuales derivan los e-ectos de la insulina, entre los cuales destacan. activacin del transporte de lucosa 7al
menos en parte, al -avorecer la translocacin dependiente de ener"a de ves"culas intracelulares 5ue
1
contienen los transportadores de lucosa 4#U<1 % 4#U<4 $acia la mem'rana plasm!tica6, alteracin en la
actividad de diversas en)imas intracelulares, modi-icacin en la reulacin de enes, % m!s tard"amente.
transcripcin de enes diana, induccin del s"ntesis de ADB % AAB, prote"nas % l"pidos, in-luencia so're el
crecimiento celular, reulacin en 'a>a del receptor insul"nico, entre otros e-ectos(
#a insulina circula en la sanre en -orma de monmero li're % su volumen de distri'ucin se
apro9ima al volumen del l"5uido e9tracelular( En individuos sanos se identi-ica una ci-ra 'asal de CDE FUGml %
de H0DE0 FUGml despu&s del consumo de alimentos( <iene una vida media de C a H minutos( 1e desintera
principalmente en $"ado 7H0I6 % ri+n 70CD40I6( 1in em'aro con la insulina administrada en -orma
e9ena a pacientes dia'&ticos esta relacin se invierte siendo ma%ormente eliminada por v"a renal( #a
desinteracin proteol"tica de la insulina en el $"ado ocurre de manera primaria despu&s de la
internali)acin de la $ormona % su receptor %, en menor rado, en la super-icie celular(
EFECTOS FISIOLGICOS Y FARMACOLGICOS:
#a insulina desempe+a un papel -undamental en el control del meta'olismo intermediario( Es una
$ormona ABA/O#@CA 5ue -avorece la captacin, utili)acin % almacenamiento de lucosa, amino!cidos %
l"pidos despu&s de la inesta, al tiempo 5ue e>erce una accin in$i'itoria so're los procesos cata'licos(
#os e-ectos lucorreuladores de la insulina se e>ercen principalmente en tres te>idos. $ep!tico, muscular %
adiposo( El transporte de lucosa en el cere'ro no es dependiente de insulina, esto permite 5ue aun en
presencia de 'a>as concentraciones de insulina, como las 5ue e9isten en el a%uno, pueda aseurarse la
captacin cere'ral de lucosa, 2nica -uente ener&tica del cere'ro en condiciones normales(
En el $"ado la insulina in$i'e la produccin $ep!tica de lucosa mediante la in$i'icin de la
luconeo&nesis % lucoenlisis, -omentando el almacenamiento de luceno 7lucoeno&nesis6(
Adem!s induce las en)imas de la v"a lucol"tica e in$i'e la conversin de !cidos rasos a ceto!cidos( @n$i'e
el cata'olismo proteico(
En el te>ido muscular la insulina estimula la captacin, almacenamiento 7s"ntesis de luceno6 %
empleo de la lucosa( Estimula s"ntesis proteica(
En el te>ido adiposo -avorece el depsito de rasa, in$i'e la liplisis, -avorece el transporte de
lucosa al interior de la c&lula % su utili)acin(
Otros e-ectos.
Modula -unciones neuronales, de crecimiento, di-erenciacin % actividad neuronal(
En el ri+n -avorece rea'sorcin de Ba
;
% aua en el t2'ulo contorneado pro9imal(
En nadas -avorece la esteroido&nesis(
@nduce s"ntesis de ADB, e>erciendo -uncin de -actor de crecimiento(
Accin vasodilatadora, al parecer medida por la produccin % li'eracin de 9ido n"trico 7OB6(
DIABETES MELLITUS (DM).
Es un trastorno meta'lico caracteri)ado por $iperlicemia crnica( En su -isiopatolo"a su'%ace un
d&-icit en la secrecin de insulina, a'soluto o relativo, %Go en la actividad de la misma, 5ue puede estar
condicionado por -actores en&ticos % am'ientales( Este trastorno meta'lico predispone al desarrollo de
complicaciones 7retinopat"a, ne-ropat"a, neuropat"a, ACJ, cardiopat"a is5u&mica, entre otras6 5ue
determinan la alta mor'imortalidad asociada a esta en-ermedad(
Casi todos los en-ermos se clasi-ican, so're las 'ases cl"nicas, en los tipos 1 % 2 de la DM* DM tipo
1 anteriormente llamada Kinsulino dependiente D DM@DL % DM tipo 2 anteriormente llamada Kno insulino
dependiente D DMB@DL( 1in em'aro la dia'etes se vincula con otros cuadros o s"ndromes 7despu&s de
aluna pancreatopat"a, como consecuencia de otras endocrinopat"as, secundaria a supresin inmunitaria,
asociada a -armacoterapia, DM asociada a mutaciones en&ticas, entre otras6(
Diabetes Meit!s ti"# $: Aepresenta apro9imadamente CD10I de los pacientes dia'&ticos( 1uele
aparecer antes de los 00 a+os, aun5ue puede mani-estarse a cual5uier edad( Estos pacientes carecen de
secrecin endena de insulina, se $a relacionado con destruccin autoinmune de las c&lulas 'eta del
p!ncreas( 1e $an detectado en alunos de estos pacientes autoanticuerpos contra las c&lulas de los islotes
% autoanticuerpos contra insulina( En esta -orma de dia'etes el rado de destruccin de la c&lula 'eta es
varia'le % en alunos pacientes, so're todo ni+os % en alunos adultos, la $iperlicemia % los s"ntomas
cl!sicos como la poliuria, polidipsia, poli-aia % p&rdida de peso son de aparicin r!pida % pueden
2
mani-estarse en primera instancia como una cetoacidosis dia'&tica, $a'itualmente en relacin con procesos
in-ecciosos o estr&s( En muc$os casos pueden evidenciarse niveles 'a>os o indetecta'les de p&ptico C(
Aun5ue la destruccin autoinmune de las c&lulas 'eta tiene m2ltiples predisposiciones en&ticas, tam'i&n
uarda relacin con -actores am'ientales( En alunos tipos de dia'etes tipo 1 no se conoce la etiolo"a,
denomin!ndose como dia'etes tipo 1 idiop!tica( En cual5uiera de los casos, en la DM tipo 1 se re5uiere una
terapia de AEEM=#AZO MOAMOBA# COB @B1U#@BA % modi-icaciones del estilo de vida 5ue inclu%an
e>ercicio -"sico aer'ico, alimentacin saluda'le, eliminacin del $!'ito ta'!5uico, entre otros(
Diabetes Meit!s ti"# %: representa entre el E0DECI de los pacientes dia'&ticos, en ellos e9iste
de-iciencia relativa de la produccin pancre!tica de insulina con un componente de resistencia a la misma(
Es pro'a'le 5ue e9istan muc$as causas de este tipo de dia'etes, aun5ue la etiolo"a espec"-ica no es
conocida, no ocurre destruccin autoinmune de las c&lulas 'eta( #a ma%or"a de estos en-ermos son o'esos
% la o'esidad causa di-erentes rados de resistencia a la insulina, con un predominio de distri'ucin de
rasa visceral importante( Este tipo de dia'etes $a'itualmente es dianosticada muc$os a+os despu&s de
5ue se $a iniciado el mecanismo -isiopatolico, %a 5ue la $iperlicemia se desarrolla de -orma radual % es
$a'itual 5ue el paciente no presente mani-estaciones cl!sicas de la en-ermedad, lo 5ue incrementa el rieso
de desarrollar complicaciones micro % macrovasculares( En muc$as ocasiones, al inicio de la en-ermedad,
pueden detectarse incluso niveles s&ricos elevados de insulina, como consecuencia de la resistencia tisular
a la misma* sin em'aro, estos niveles decrecen proresivamente con los a+os de'ido a una disminucin
de la produccin de insulina por el aotamiento del p!ncreas, permaneciendo el componente de resistencia
a la insulina( El rieso de esta -orma de dia'etes se incrementa con la edad, o'esidad % sedentarismo( Es
altamente in-luenciada por -actores am'ientales( Dentro de las opciones terap&uticas en el paciente con
DM tipo 2 se inclu%en. 1ECAE<A4O4O1 DE @B1U#@BA como las sul-onilureas 71U6, Aepalinida %
Batelinida, 1EB1@/@#@ZADOAE1 DE @B1U#@BA como las tia)olidinedionas 7<ZD6 % la met-ormina,
@BM@/@DOAE1 DE #A A/1OAC@NB DE CAA/OM@DAA<O1 a nivel 4@, =O<EBC@ADOAE1 DE
@BCAE<@BA1, % la @B1U#@BA, esta 2ltima en. pacientes 5ue no loran llear a las metas de control
meta'lico a pesar de estar reci'iendo un tratamiento con antidia'&ticos orales, pacientes con episodios de
descontrol audo de la licemia, pacientes con contraindicacin para el uso de antidia'&ticos orales
7insu-iciencia renal crnica, acidosis l!ctica, insu-iciencia $ep!tica6, pacientes dia'&ticas 5ue se em'ara)an,
entre otros(
PREPARADOS DE INSULINA
#a insulina se o'tiene por tecnolo"a recom'inante a partir de pl!smidos de ADB 75ue contienen el
en de la insulina $umana6 in%ectados en la E. coli o levaduras, las cuales producen la correspondiente
insulina, 5ue lueo es procesada $asta oriinar la denominada @B1U#@BA MUMABA /@O1@B<E<@CA, 5ue
alcan)a una pure)a del 100I, %a 5ue no contiene proinsulina, p&ptido C ni otros p&ptidos(
#as mismas t&cnicas recom'inantes se utili)an para la o'tencin de los ABA#O4O1 DE #A
@B1U#@BA MUMABA 7insulina aspart, lispro, lulisina, larina, detemir6, en los cuales la mol&cula de
insulina $a sido modi-icada mediante el cam'io de posicin de alunos amino!cidos, de -orma 5ue se
modi-ica la -armacocin&tica del preparado, con el o'>etivo de 'uscar per-iles lic&ricos mas similares a los
-isiolicos(
En condiciones -isiolicas normales la insulina circula en -orma de monmeros( En los preparados
las mol&culas insulina tienen la tendencia a autoarearse % -ormar $e9!meros 7-enmeno dependiente de
la concentracin6( =ara 5ue la insulina se a'sor'a es necesario 5ue tras su administracin su'cut!nea su-ra
un proceso de disociacin, durante el cual se -ormen d"meros % monmeros, estructuras capaces de di-undir
a trav&s de la mem'rana capilar $acia el torrente circulatorio(
#os preparados de insulina $umana % sus an!loos se clasi-ican de acuerdo a su tiempo de accin
en. insulinas de accin corta 7ultrarr!pida % r!pida6, intermedia % prolonada( E9istiendo adem!s preparados
preme)clados donde se com'inan insulinas de accin r!pida con una de accin intermedia(
INSULINAS DE ACCIN CORTA:
I&s!i&a 'e(!a' # ')"i*a, 7Mumulin
O
A, Bovolin
O
A6 se le conoce tam'i&n como cristalina por su
seme>an)a al aua( Pnica 5ue puede administrarse por v"a 1C, @M % @J* 2til por v"a @J en situaciones de
emerencia 7cetoacidosis dia'&tica, coma $iperosmolar no cetsico6( Cuando se utili)a para el control
de las $iperlicemias postprandiales de'e in%ectarse 1C de 00 a 4C antes de las comidas(
3
I&s!i&as !t'a'')"i*as 7an!loos de insulina6. se -orman modi-icando la secuencia de amino!cidos de
la mol&cula de insulina, al sustituir o intercam'iar aluno de ellos( 1u aspecto es transparente( 1e
aconse>a administrarlas inmediatamente antes o durante los alimentos( Entre ellas est! la i&s!i&a
As"a't 7BovoAapid
O
6 donde se da la sustitucin de la prolina en la posicin 23 de la cadena / por un
!cido asp!rtico, la i&s!i&a Lis"'# 7Mumalo
O
6 donde se intercam'ian de posicin la prolina de la
posicin 23 de la cadena / por la lisina de la posicin 2E, % la i&s!i&a G!isi&a donde la asparaina
$a sido sustituida por la lisina en posicin /0 % la lisina $a sido reempla)ada por !cido lut!mico en
posicin /2E( Ellas o-recen un inicio de accin m!s r!pido % duracin de accin m!s corta 5ue la
insulina reular, tienen menor tendencia a -ormar $e9!meros lo 5ue -acilita su r!pida a'sorcin(
Mimeti)an me>or la secrecin postprandial -isiolica(
INSULINAS DE ACCIN INTERMEDIA: 1e utili)an para proporcionar niveles de insulinemia 'asal(
I&s!i&a NP+ 7Beutral =rotamine Maedorn6 7Mumulin
O
B, Bovolin
O
B6 se -orma por la adicin de
protamina 75ue enlentece su a'sorcin6 a la insulina cristalina en cierta proporcin( #ueo de su
in%eccin 1C en)imas $"sticas proteol"ticas deradan la protamina % con ello es -acti'le la a'sorcin de
la $ormona(
I&s!i&a e&ta 7#6, se le $a areado )inc a la insulina cristalina( Estas modi-icaciones retardan la
a'sorcin % duracin de su e-ecto( 1u aspecto es tur'io, lec$oso(
I&s!i&a NPL insulina #ispro cristali)ada con sul-ato de protamina, lo 5ue le con-iere propiedades de
inicio de accin % duracin de e-ecto similares a la B=M(
INSULINAS DE ACCION PROLONGADA:
I&s!i&a !t'ae&ta. Consiste en una suspensin con )inc(
I&s!i&a !t'aa'(a es un an!loo % se dispone de una presentacin conocida como i&s!i&a (a'(i&a
7#antus
O
6, en cu%a estructura se $a modi-icado la secuencia de amino!cidos a+adi&ndose 2 residuos de
arininas en la rein C terminal de la cadena / % sustitu%endo la asparaina por licina en la posicin
21 de la cadena A, estos cam'ios alteran el punto isoel&ctrico de la insulina de C(4 a H(Q, lo 5ue la $ace
m!s solu'le a un pM lieramente !cido % menos solu'le en condiciones de pM neutro, por lo 5ue lueo
de la in%eccin 1C precipita en -orma de $e9!meros, adem!s se prolona su disociacin % consecuente
a'sorcin( Esta no puede me)clarse con otras insulinas en la misma >erina( Otro an!loo de este
rupo es la i&s!i&a Dete,i' 7#evemir
O
6, en donde la mol&cula de insulina se une a un !cido raso
7!cido mir"stico6, unido al residuo de lisina en posicin /2E, estos cam'ios retardan su a'sorcin lueo
de su administracin 1C a trav&s de. la -ormacin de $e9!meros m!s esta'les % una alta unin a
prote"nas 7reversi'le6 en el te>ido su'cut!neo(
Con -recuencia, en el tratamiento de la dia'etes, se necesita la com'inacin de dos insulinas 7e>(.
intermedia con r!pida o prolonada con r!pida6( Alunos pacientes necesitan de la titulacin varia'le de
esas me)clas( =ara ello se dispone de di-erentes com'inaciones, las i nsulinas $umanas preme)cladas, por
e>emplo la insulina Q0G00 B=MDreular. esta presentacin, tiene Q0I de insulina intermedia 7B=M6 % 00I de
insulina reular, su e-ecto, por tanto, es dual 7accin r!pida para cu'rir la $iperlicemia postprandial, %
accin intermedia para cu'rir la $iperlicemia del resto del d"a6( #a preme)cla aseura la precisin de la
dosis* la insulina QCG2C B=# tiene QC unidades de insulina #isproDprotamina, de accin intermedia % 2C
unidades de insulina lispro, entre otras(
Pe'-i *e a.ti/i*a* *e as i&s!i&as
4
FACTORES DETERMINANTES EN LA ABSORCIN DE LA INSULINA (SC).
1itio de administracin. la aplicacin en pared a'dominal % 'ra)os son los sitios de pre-erencia por su
a'sorcin m!s r!pida % $omo&nea, seuidos de l2teos % muslos(
Circunstancias 5ue incrementan el -lu>o sanu"neo en el sitio de in%eccin dan luar a una ma%or
a'sorcin 7masa>e en la )ona, calor local, e>ercicio6( =or otra parte, ca'e se+alar 5ue, en posicin erecta
el -lu>o sanu"neo su'cut!neo disminu%e muc$o en las piernas % en menor rado en la pared
a'dominal(
=ro-undidad de la in%eccin. El inicio de accin es m!s r!pido en la administracin intramuscular(
pM del preparado. la a'sorcin es m!s r!pida con preparados de pM neutro(
Me)clas de insulina. Bo de'en me)clarse la insulina lenta o ultralenta con la reular, %a 5ue su elevada
cantidad de )inc $ace 5ue la insulina reular -orme comple>os % enlentece su a'sorcin( <ampoco de'e
me)clarse en la misma >erina insulinas de accin r!pida con larina, %a 5ue el pM !cido de esta 2ltima
a-ectar"a la neutralidad de las de accin r!pida(
EFECTOS AD0ERSOS.
1( Mipolicemia. E-ecto adverso m!s -recuente, por lo 5ue de'e ense+arse al paciente % a sus -amiliares a
reconocer los sinos % s"ntomas de $ipolicemia 7sudoracin, tem'lor, ta5uicardia, palpitaciones,
n!useas, sensacin de $am're, ce-alea, -atia, con-usin mental, incluso convulsiones % coma si no se
corrie a tiempo6( Cuando m!s cerca de los o'>etivos de control lic&mico se encuentre el paciente,
ma%or ser! el rieso de $ipolicemia, siendo entonces esta la di-icultad m!s importante del tratamiento
insul"nico intensi-icado( =uede de'erse a e9ceso a'soluto 7alta dosis6 o relativo de insulina( El e9ceso
relativo se de'e a cam'io de los $!'itos del paciente 5ue dese5uili'ran la relacin dosis de insulinaD
licemia 7e9ceso de e>ercicio, retraso en la inesta de alimentos, reduccin de inesta calrica6( =or
esto se le recomienda al paciente llevar consio aluna -orma de lucosa de a'sorcin r!pida(
2( #ipodistro-ias. #a lipodistro-ia, secundaria a la administracin de insulina, puede ser atr-ica o
$ipertr-ica( #a lipodistro-ia atr-ica o $ipotr-ica consiste en una p&rdida de te>ido raso su'cut!neo en
los luares de in%eccin de la insulina( 1e presenta con ma%or -recuencia en mu>eres % ni+os( #a
incidencia de esta complicacin $a disminuido por la ma%or disponi'ilidad de insulina $umana 7%a 5ue
este e-ecto adverso era m!s -recuente con el uso de insulinas de orien animal6( 1in em'aro, puede
presentarse con cual5uier tipo de insulina( #a -isiopatolo"a de esta complicacin es a2n indeterminada,
pero se plantea 5ue puede de'erse a reacciones inmunes a la insulina o a e9cipientes presentes en la
solucin de in%eccin, a lesiones por la in%eccin de insulina -r"a o por el trauma de in%ecciones
repetidas en el mismo sitio( #as !reas de depresin pueden disminuir radualmente 7en promedio puede
demorar m!s de 10 meses6 cuando se de>a de in%ectar la insulina en dic$as )onas( #a lipodistro-ia
$ipertr-ica es eneralmente ocasionada por el uso repetido de insulina en un mismo sitio de in%eccin %
o'edece a la actividad lipo&nica de la insulina( 1e mani-iesta como una tumoracin 'landa e indolora(
1u correccin consistir! en no in%ectar en esa )ona % rotar diariamente el luar de in%eccin(
0( Aesistencia a la insulina. =or aparicin de anticuerpos antiinsulina 7m!s -recuente con las de orien
animal, aun5ue pueden presentarse incluso con la insulina $umana6(
5
4( Aeacciones al&ricas 7raras6. E9isten reacciones, tanto locales como mani-estaciones sist&micas de
-ondo inmunolico, m!s -recuente con el uso de insulinas de orien animal( Este e-ecto pr!cticamente
$a desaparecido con el uso de insulina $umana(
C( Aumento de peso. =ara muc$os el aumento de peso no es un e-ecto adverso per se, es el resultado de
un me>or control meta'lico( El aumento de peso con la terapia insul"nica se atri'u%e a una menor
p&rdida calrica por disminucin de la lucosuria, ma%or inesta de alimento por el incremento en la
-recuencia de episodios $ipolic&micos % una ma%or e-iciencia en el asto ener&tico(
H( Edema. por retencin $idrosalina, e-ecto transitorio % reversi'le(
INDICACIONES.
DM tipo 1, como tratamiento continuo % en cuadros de descompensacin auda 7cetoacidosis
dia'&tica6(
DM tipo 2 en caso de.
o =acientes 5ue no loran llear a las metas de control meta'lico a pesar de estar reci'iendo un
tratamiento con antidia'&ticos orales
o =acientes con contraindicacin para el uso de antidia'&ticos orales 7insu-iciencia renal crnica,
acidosis l!ctica, insu-iciencia $ep!tica severa6(
o En las siuientes situaciones. estacin % lactancia, in-ecciones, traumatismos raves,
procedimientos 5uir2ricos, accidentes cere'rovasculares, @M, tratamiento esteroideo,
descompensaciones audas 7coma $iperosmolar no cetsico6, etc(
Dia'etes secundaria a en-ermedad pancre!tica(
Dia'etes estacional(
ES1UEMAS DE TRATAMIENTO.
E9isten muc$os es5uemas de tratamiento para la iniciacin % mantenimiento de la terapia con
insulina, la eleccin del mismo depender! de cada paciente % del criterio m&dico(
R2(i,e& -isi#3(i.# (i&te&si/#): intenta imitar el per-il de secrecin de insulina endena( Compensan
$iperlicemias 'asales % postprandiales con di-erentes insulinas( =or e>emplo, administrar 0D4 dosis de
insulina r!pida o ultrarr!pida antes de las comidas, % adem!s, para mantener el nivel 'asal, 1D2 dosis de
insulina de accin intermedia 7antes desa%uno % cena6 o una dosis de insulina larina( Este r&imen
re5uiere un ma%or n2mero de in%ecciones, pero permite una ma%or -le9i'ilidad con los $orarios de las
comidas(
E>emplos de r&imen -isiolico
R2(i,e& &# -isi#3(i.#: la administracin de insulina e9ena no reproduce el per-il de secrecin de
insulina endena( 1e $a demostrado claramente su utilidad cuando se utili)a en terapia com'inada de
insulina con -!rmacos orales( Este tipo de r&imen se utili)a -undamentalmente en pacientes con DM 1 de
reciente dianstico o DM 2 al inicio de la insulini)acin
D Administracin de una o dos dosis diarias de insulina de accin intermedia o una dosis diaria de
insulina de accin prolonada((
Dis"#siti/#s *e a*,i&ist'a.i3& *e i&s!i&a.
6
0iaes: 1on los dispositivos tradicionales( El contenido se e9trae con una au>a % >erina desec$a'le
raduada para 100 unidades( #as venta>as son. la posi'ilidad de me)clar di-erentes tipos de insulina en una
misma administracin % el 'a>o costo( El inconveniente -undamental es el uso de >erinas para su
administracin* por otro lado, el paciente de'e tener cierto mane>o, estar -amiliari)ado con la raduacin de
las mismas para evitar errores de dosi-icacin(
P!,as # B#4('a-#s: Facilitan la dosi-icacin % administracin( Bo se necesita el uso de >erinas(
=resentan venta>as -undamentalmente en pacientes con limitaciones -"sicas o a5uellos 5ue se in%ectan
muc$as veces al d"a( =ueden presentarse como cartuc$os recam'ia'les o como plumas precaradas
desec$a'les(
B#,bas *e I&s!i&a: 1on dispositivos e9ternos 5ue se proraman para li'erar insulina de accin
r!pida o ultrarr!pida de modo continuo durante las 24 $oras, pudi&ndose proramar tam'i&n 'olos r!pidos
para controlar las $iperlicemias postprandiales( Minimi)an el rieso de $ipolucemias( 1e considera 5ue es
el m&todo m!s -isiolico para la reposicin de insulina(
INTERACCIONES FARMACOLGICAS.
#as m!s descritas son interacciones de tipo -armacodin!micas( Muc$os medicamentos pueden
causar $ipolicemia o $iperlicemia, alterando la respuesta del paciente al r&imen terap&utico 5ue est!
reci'iendo, por lo 5ue de'e ser modi-icado se2n sea el caso( F!rmacos con e-ecto $ipolicemiante.
1alicilatos, 'eta 'lo5ueantes, etanol, clo-i'rato, teo-ilina, sul-onamidas, entre otros( F!rmacos con e-ecto
$iperlicemiante. adrenalina, lucocorticoides, antipsicticos at"picos 7clo)apina, olan)apina6, diur&ticos
7tia)idas6, clonidina, 'lo5ueadores de los canales de calcio, entre otros(
ANTIDIABETICOS ORALES
A. SECRETAGOGOS DE INSULINA 7MODU#ADOAE1 DE #O1 COBDUC<O1 DE : A<=6
Dentro de este rupo de -!rmacos se encuentran las sul-onilureas, la repalidina 7melitidina6 %
natelinida 7derivada de la DD-enilalanina6( 1on secretaoos de insulina, es decir, act2an so're la c&lula
'eta pancre!tica estimulando la li'eracin de insulina, por lo 5ue necesitan 5ue e9ista cierto rado de
-unciona'ilidad de la c&lula 'eta pancre!tica para poder actuar, de all" 5ue est!n indicados en pacientes
dia'&ticos tipo 2(
SULFONILUREAS (SU).
1e $an sinteti)ado un ran n2mero de sul-onilureas de primera % seunda eneracin, 5ue tienen
amplia utili)acin en el tratamiento de la DM tipo 2, en la 5ue $a% deterioro en la secrecin de insulina(
=ueden utili)arse solas, pero en la actualidad en la ma%or"a de los casos se utili)an con>untamente con
otros antidia'&ticso 7p(e( met-ormina, tia)olidinedionas6 5ue me>oren la sensi'ilidad peri-&rica a la insulina,
%a 5ue un pro'lema caracter"stico de los pacientes dia'&ticos tipo 2 es la insulinoresistencia(
1e dividen tradicionalmente en dos rupos o eneraciones. primera eneracin. aceto$e9amida,
clorpropamida, tol'utamina, tola)amida* seunda eneracin. li'enclamida, 7li'urida6, lica)ida, lipi)ida,
limepirida( #as de primera eneracin son menos potentes 5ue las de seunda eneracin( #as 1U de 2da
eneracin son las m!s utili)adas en la actualidad(
Me.a&is,# *e a..i3&. se unen a las su'unidades 1UA1 del canal de :; dependiente de A<= en
la c&lula 'eta pancre!tica* al unirse la sul-onilurea se produce el cierre del canal de :;, lo 5ue conlleva a
despolari)acin de la mem'rana % la consecuente apertura de los canales de Ca sensi'les a volta>e( #a
entrada de Ca conlleva a contraccin de los microt2'ulos % e9ocitosis de las ves"culas con insulina(
<am'i&n pueden incrementar los niveles de insulina al reducir su depuracin en el $"ado(
1e $an descrito acciones adicionales de las 1U so'retodo a laro pla)o, como por e>emplo aumento
de la utili)acin peri-&rica de lucosa, al aumentar la e9presin % translocacin a la mem'rana de
transportadores de lucosa, 4#U<4 % 4#U<1* supresin de la secrecin de lucaon, entre otros( 1in
em'aro, estos e-ectos, no tienen muc$a sini-icancia cl"nica( 4lica)ida in$i'e la -ormacin de trom'os % la
areacin pla5uetaria(
7
Fa',a.#.i&2ti.a. 1e a'sor'en 'ien por v"a oral, los alimentos pueden reducir su a'sorcin( 1e
unen a prote"nas plasm!ticas como la al'2mina( 1on predominantemente meta'oli)adas en el $"ado %
eliminadas por ri+n 7ver ta'la6
F!rmaco Jida
media
7$6
Fi>acin a
prote"nas
7I6
Meta'olitos E9crecin renal
7I de la dosis6
Duracin
de e-ecto
Dosis
diaria 7m6
B2mero de
dosisGd"a
=rimera eneracin
Aceto$e9amida
<ol'utamida
<ola)amida
Clorpropamida
0(CD11
4(0D2C
Q
24D43
ECDEQ
33DEH
Activos e inactivos
@nactivos
@nactivos % activos
Activos e inactivos
H0
100
EC
H0
12D13
HD12
12D13
20DH0
C00D1C00
C00D0000
100D1000
100DC00
2
2D0
1D2
1
1eunda eneracin
4li'enclamida
4lica)ida
4limepirida
4lipi)ida
10D1H
12
E(2
0DQ
EE
E4
REE
E2DEE
@nactivos
@nactivos
Activos e inactivos
@nactivos
C0
H0DQ0
H0
H3
10D24
HD24
1HD24
HD12
1(CD20
30D240
2D3
2(CD00
1D2
1D2
1
1D2
<omado de. Flore) S( Farmacolo"a Mumana( Elservier Masson( Cta edicin( 2003
E-e.t#s a*/e's#s. El principal e-ecto adverso es la $ipolicemia % la anancia de peso( #a ma%or"a
de los episodios de $ipolicemia son leves, sin em'aro, pueden presentarse episodios prolonados %
severos, especialmente en pacientes con deterioro de la -uncin $ep!tica %Go renal % en pacientes ancianos(
Este e-ecto es m!s -recuente con las 1U de vida media m!s lara 7clorpropamida % li'enclamida6, donde
puede ser necesario incluso tratar al paciente $ipolic&mico durante 24D43 $oras con una in-usin
endovenosa de solucin lucosada( Otros e-ectos adversos menos -recuentes inclu%en. n!useas, vmitos,
reacciones de $ipersensi'ilidad, ictericia colest!sica, aranulocitosis, anemia, entre otros( #a clorpropamida
puede producir reacciones tipo disul-iram e $iponatremia(
C#&t'ai&*i.a.i#&es. En pacientes con dis-uncin $ep!tica moderada o severa, dis-uncin renal
moderada o severa, dia'&ticos tipo 1, em'ara)o, lactancia(
I&te'a..i#&es. Farmacocin&ticas. los salicilatos in$i'en su e9crecin renal* ri-ampicina, -eno'ar'ital
% alco$ol en altas dosis inducen su meta'olismo reduciendo su actividad $ipolicemiante* cloran-enicol
in$i'e su meta'olismo aumentando su actividad $ipolicemiante* clo-i'rato % salicilatos incrementan su
-raccin li're al despla)arlas de su unin a prote"nas plasm!ticas( Farmacodin!micas. tia)idas % -urosemida
in$i'en li'eracin de insulina* lucocorticoides % ACO aumentan luconeo&nesis* salicilatos aumentan
secrecin de insulina* 'etaD'lo5ueantes suprimen la respuesta adren&rica a la $ipolicemia(
SECRETAGOGOS DE INSULINA NO SULFONILUREAS 7Aepalinida, Batelinida6(
Me.a&is,# *e a..i3&. similar a las sul-onilureas. cierre de los canales de : sensi'le a A<=,
despolari)acin de la mem'rana, apertura de canales de Ca % secrecin de insulina( 1e une al receptor de
1U pero en un sitio di-erente, % con una cin&tica distinta(
Fa',a.#.i&2ti.a. A!pida a'sorcin por v"a oral( @nicio de accin m!s r!pido 5ue las 1U % vida
media m!s corta( #a respuesta insulinosecretora es m!s r!pida con la natelinida pero tam'i&n m!s corta(
1e de'en tomar 10 minutos antes de las comidas( 1e meta'oli)an principalmente a nivel $ep!tico, por la
citocromo =4C0, $asta meta'olitos inactivos( Un 10I de la repalinida se meta'oli)a en ri+n( Aepalinida
se elimina por 'ilis en un E0I, Batelinida se elimina en un 1HI por orina, sin cam'ios(
E-e.t#s a*/e's#s. El principal e-ecto adverso es la $ipolicemia, pero es menor con respecto a las
1U 7ocurre so'retodo si se retrasa o no se reali)a la inesta de alimentos, en especial con el uso de la
repalinida6( <am'i&n producen. ce-alea, 'ron5uitis % rinitis 7CI6( 1e $a descrito incremento de en)imas
$ep!ticas al iniciar su uso(
C#&t'ai&*i.a.i#&es. =acientes con dis-uncin $ep!tica severa( Contraindicado el uso simult!neo
de Aepalinida % 4em-i'ro)il, %a 5ue este 2ltimo in$i'e el meta'olismo de la repalinida incrementando su
accin % rieso de $ipolicemia(
1e utili)an para el control de $iperlicemias postprandiales, de'ido a su r!pido comien)o de accin
% corta duracin de accin(
8
B. METFORMINA 7/iuanida6
Aecomendada actualmente como tratamiento de primera l"nea en la DM tipo 2( Utili)ada sola o en
com'inacin con otros antidia'&ticos orales, como las sul-onilureas, <ZD, o incluso con insulina( En
pacientes con intolerancia a la lucosa, el tratamiento con met-ormina retrasa la proresin a la dia'etes(
A..i#&es. 1us acciones dependen de la activacin de la prote"na cinasa dependiente de AM=
7AM=:6, los mecanismos moleculares por los cuales la activa no se conocen 'ien( Aeduce las
concentraciones plasm!ticas de lucosa al disminuir su produccin $ep!tica 7principalmente por in$i'icin
de la luconeo&nesis % en menor rado in$i'e la lucoenlisis6 e incrementar la captacin peri-&rica de la
misma, en parte por la reduccin de la resistencia a la insulina en te>idos donde e>erce su e-ecto( <am'i&n
se $a descrito 5ue disminu%e la a'sorcin intestinal de lucosa, pero no se $a demostrado 5ue este e-ecto
tena importancia cl"nica( El e-ecto $ep!tico es pro'a'lemente el mecanismo de accin principal de este
-!rmaco( Adem!s se $a descrito 5ue me>ora la ovulacin % el ciclo menstrual, reduce andrenos circulantes
% el $irsutismo(
Fa',a.#.i&2ti.a. /uena a'sorcin oral 7'iodisponi'ilidad. C0DH0I6( Jida media. 2D0 $oras( Bo se
une a prote"nas plasm!ticas( Bo es meta'oli)ada( A!pidamente e9cretada, sin cam'ios, por la orina( =uede
entorpecer % disminuir el meta'olismo de !cido l!ctico por el $"ado, de all" el rieso de acidosis l!ctica
7dosisDdependiente6, so'retodo en pacientes con -alla renal(
E-e.t#s a*/e's#s. 4astrointestinales 7dosis dependiente, suelen ser transitorios6. malestar %
distensin a'dominal, anore9ia, diarrea, sa'or met!lico 7se o'servan en el 10D1CI de los casos6( Bo tiende
a producir $ipolicemia cuando se utili)a como monoterapia %a 5ue no in-lu%e en la secrecin de insulina(
Menos -recuentes. rieso de acidosis l!ctica 7e-ecto adverso m!s temido, aun5ue en caso de no $a'er
$ipo9ia, insu-iciencia renal o $ep!tica es mu% poco -recuente6, malaDa'sorcin de vitamina /12 % -olato( Bo
tiende a causar incremento de peso, por el contrario en alunos casos -avorece la reduccin de peso(
C#&t'ai&*i.a.i#&es. en pacientes con dis-uncin renal moderada o severa, dis-uncin $ep!tica,
alco$olismo, dis-uncin cardiaca, neumopat"a $ip9ica crnica, es decir, situaciones en las 5ue la $ipo9ia
tisular o la alteracin del meta'olismo celular -avorecen la produccin de lactato, aumentando el rieso de
desarrollo de acidosis l!ctica( Es necesario interrumpir su uso antes de administrar medio de contraste por
v"a @J % antes de cual5uier procedimiento 5uir2rico 7%a 5ue predisponen al incremento de la produccin de
T!cido l!ctico6, % no se de'e administrar antes de las 43$ posteriores a estos procedimientos % $asta evaluar
la -uncin renal( Contraindicado su uso en cetoacidosis dia'&tica( Bo de'e administrarse durante per"odos
de a%uno prolonado(
I&te'a..i#&es. Con el alco$ol se potencia el rieso de acidosis l!ctica( #os lucocorticoides % las
tia)idas antaoni)an los e-ectos de las 'iuanidas % -avorecen la $iperlicemia(
C. TIA5OLIDINEDIONAS6T5D 7Aosilita)ona, =iolita)ona6(
@ncrementan o -acilitan la accin de la insulina( =ueden com'inarse con otros anti'ia'&ticos, e
incluso con insulina(
Me.a&is,# *e a..i3&. Act2an como liando del receptor ==AAU 7receptor activador de la
proli-eracin del pero9isoma amma6, altamente e9presado en el adipocito( Este receptor nuclear >uea un
papel -undamental en la reulacin de la e9presin de una variedad de enes involucrados en el
meta'olismo de los car'o$idratos % l"pidos( De esta manera me>ora la sensi'ilidad a la insulina en los te>idos
peri-&ricos( En el adipocito reduce la liplisis reduciendo los niveles circulantes de !cidos rasos li'res(
Estimulan captacin peri-&rica de lucosa, in$i'en la luconeo&nesis $ep!tica e inducen la acumulacin de
luceno en el m2sculo( @ncrementan s"ntesis de 4#U<4 % su traslocacin a la mem'rana tanto en el
adipocito como en el m2sculo( @n$i'en la li'eracin de leptina % <BF al-a por el adipocito atenuando el
estado de insulinoresistencia( En modelos animales se $a demostrado 5ue me>oran % preservan la -uncin
9
de la c&lula 'eta pancre!tica 7no demostrado en $umanos6( 1e $a descrito 5ue =iolita)ona reduce las
concentraciones plasm!ticas de trilic&ridos e incrementa las de MD#(
Fa',a.#.i&2ti.a. /uena a'sorcin por v"a oral( Alta unin a prote"nas( Meta'olismo $ep!tico.
rosilita)ona meta'olitos inactivos, piolita)ona meta'olitos activos( Eliminacin renal % 'iliar( E-ecto cl"nico
o'serva'le despu&s de H semanas(
E-e.t#s a*/e's#s. #os principales e-ectos adversos son. anancia de peso, edema peri-&rico,
anemia 7se piensa 5ue por $emodilucin al -avorecer retencin de Ba % aua, sin aumento de <A6* menos
-recuentes pero m!s raves. edema pulmonar, insu-iciencia card"aca conestiva % derrame pleural en
pacientes predispuestos, $epatitis( 1e recomienda $acer controles de transaminasas a pesar de ser raro el
e-ecto $epatot9ico( El rieso de aparicin de edema % aumento de peso se duplica con el uso de insulina(
Aosilita)ona se $a relacionado con un ma%or rieso de @M, sin em'aro los estudios so're el rieso
card"aco con su uso son controversiales( 1e $a reportado ma%or incidencia de -racturas seas, 5ue
dependen de la menor -ormacin de osteo'lastos(
C#&t'ai&*i.a.i#&es. En pacientes con da+o $ep!tico, o cuando e9ista aumento importante de
transaminasas, em'ara)o, pacientes con @CC coe9istente(
I&te'a..i#&es. @nducen el meta'olismo de los anticonceptivos orales 7ACO6 reduciendo su e-icacia,
por lo 5ue en dic$os casos se recomienda recurrir a otros m&todos anticonceptivos(
D. IN+IBIDORES DE LA 7 GLUCOSIDASA 7Acar'osa, Militol6
Me.a&is,# *e a..i3&. son in$i'idores competitivos de las en)imas ?Dlucosidasas presentes en el
'orde en cepillo del intestino delado, m!s espec"-icamente en la mitad pro9imal, responsa'les de la
deradacin de car'o$idratos comple>os % disac!ridos a monosac!ridos para su posterior a'sorcin( Esto
lenti-ica la a'sorcin de dic$os car'o$idratos, por lo 5ue disminu%en el aumento de la lucosa postprandial(
Al retrasar su diestin, los car'o$idratos no dieridos pasan al intestino rueso, donde su-ren un proceso
de -ermentacin 5ue causa -latulencia, diarrea, distensin a'dominal, etc( 1e suelen utili)ar en com'inacin
con otros antidia'&ticos orales o con insulina( <am'i&n aumentan la li'eracin del 4#=D1, lo 5ue puede
contri'uir a sus e-ectos $ipolicemiantes(
Fa',a.#.i&2ti.a. Act2an localmente, la acar'osa apenas es a'sor'ida 7V2I6, es deradada por
las 'acterias intestinales % sus meta'olitos son a'sor'idos % eliminados por ri+n % $eces( El militol se
a'sor'e 'ien 7E0I6, no se meta'oli)a % se elimina por orina( 1e administran al iniciar la inesta de
alimentos(
E-e.t#s a*/e's#s. #os principales e-ectos adversos de estos -!rmacos son astrointestinales como
se mencion anteriormente. meteorismo, dolor % distensin a'dominal, diarrea % -latulencia 720I de los
casos6, mala'sorcin, s"ntomas 5ue pueden disminuir con el uso continuo( Cerca del 4I de los pacientes
pueden presentar elevacin de las en)imas $ep!ticas( Bo producen $ipolicemia cuando se usan en
monoterapia(
C#&t'ai&*i.a.i#&es. pacientes con en-ermedad in-lamatoria intestinal( De'e evitarse en caso de
insu-iciencia $ep!tica(
INCRETINAS
El concepto de Ke-ecto incretinaL o Kaccin tipo incretinaL se 'asa en estudios 5ue o'servaron una
ma%or respuesta secretora de insulina con la administracin de lucosa por v"a oral 7enteral6 comparado con
la administracin de cantidades e5uivalentes de lucosa por v"a endovenosa( =or ello se plante 5ue
sustancias derivadas de los intestinos, 5ue se li'eran tras la inestin oral de nutrientes, eran poderosas
secretaoas de insulina, es decir, 5ue aumentan su li'eracin( Dic$as sustancias son entero$ormonas
llamadas KincretinasL(
#as incretinas se producen en el tracto astrointestinal* entre ellas el p&ptido 1 parecido o similar al
lucan 74#=D16 producido por las c&lulas # 7ileon % colon6 % el p&ptido insulinotrpico dependiente de
lucosa 74@=6 producido por las c&lulas : 7duodeno % %e%uno6( Estas se li'eran cuando los nutrientes
inresan al intestino, tras su li'eracin inducen la secrecin de insulina de manera lucosaDdependiente
10
7slo en condiciones de $iperlicemia6( #as incretinas una ve) secretadas se unen a sus receptores
espec"-icos % e>ercen su -uncin en los di-erentes ranos % sistemas, sin em'aro son r!pidamente
meta'oli)adas e inactivadas 7en 1 a 2 minutos6 por la accin de la en)ima dipeptidil peptidasa @J 7DD=D@J6(
El 4#=D1 adem!s de inducir la secrecin de insulina tiene otros e-ectos -avora'les. in$i'e la
secrecin de lucaon* aumenta la secrecin de somatostatina* retarda el vaciamiento !strico reduciendo
la a'sorcin de lucosa a nivel intestinal* act2a como mediador de la saciedad en el 1BC reduciendo el
consumo de alimentos %, en modelos animales, se $a demostrado 5ue estimula la proli-eracin %
neo&nesis de las c&lulas 'eta a partir de c&lulas de los conductos pancre!ticos, e in$i'e su apoptosis*
tam'i&n se $a descrito 5ue me>ora la sensi'ilidad a la insulina( El 4@= no a-ecta el vaciamiento !strico, la
secrecin de lucaon, ni el consumo de alimentos(
En los pacientes dia'&ticos tipo 2 est! reducido el e-ecto incretina, de'ido a una menor
concentracin plasm!tica de 4#=D1 o'servada en dic$os pacientes 7sin em'aro los niveles de 4@= son
normales6(
E9isten dos estrateias 5ue se utili)an el 4#=1 como 'lanco terap&utico.
El empleo de an!loos del 4#=D1 7incretinomim&ticos6 de accin prolonada, resistentes a la accin
de la DD=D@J( 1e utili)an por v"a su'cut!nea. E8ENATIDE, LIRAGLUTIDE(
El empleo de in$i'idores selectivos de la en)ima D==D@J, lo 5ue produce elevacin de las
concentraciones de 4#=D1 endeno 7activo 'iolicamente6* estos a di-erencia de los
incretinomim&ticos se utili)an por v"a oral. SITAGLIPTINA9 0ILDAGLIPTINA9 SA8AGLIPTINA9
LINAGLIPTINA(
INCRETINOMIMETICOS.
@ndicados en pacientes dia'&ticos tipo 2 5ue no alcan)an un 'uen control lic&mico, a pesar de ser
tratados en monoterapia o con com'inaciones de antidia'&ticos orales( Bo de'en utili)arse en dia'&ticos
tipo 1, ni en casos de complicacin auda(
E8ENATIDE. Es un p&ptido sint&tico estructuralmente id&ntico a la e9endina 4, un p&ptido natural
aislado de la saliva de un laarto 7monstruo de 4ila6( 1e administra por v"a 1C dos veces al d"a( #ueo de
su administracin por v"a su'cut!nea, alcan)a su concentracin plasm!tica media apro9imadamente a las 2
$oras( Jida media 2D4$( Es eliminada principalmente por e9crecin renal( E-ectos adversos. el e-ecto
adverso m!s -recuente son las n!useas 71CD00I6 5ue ceden espont!neamente( #a $ipolicemia es
in-recuente, aparece so'retodo si se com'ina con secretaoos de insulina( <am'i&n se $a descrito
vmitos, ce-alea, dispepsia, diarrea, nerviosismo % v&rtio( 1e $an detectado anticuerpos contra e9enatide
en 40I de los pacientes, pero no tiene repercusin cl"nica( Contraindicado en pacientes con en-ermedad
astrointestinal severa e insu-iciencia renal severa(
LIRAGLUTIDE. Jida media m!s lara 5ue el e9enatide 710 $oras6 por lo 5ue se administra una ve)
al d"a por v"a 1C( E-ectos adversos. los casos de $ipolicemia son inusuales( #os e-ectos adversos m!s
-recuentes son de car!cter intestinal 70CI de los casos6 entre los 5ue destacan diarrea % n!useas( Bo se $a
detectado produccin de anticuerpos contra liralutide(
Ca'e destacar 5ue los an!loos de 4#=D1 nunca de'en ser considerados como sustitutos de la
insulina, % no de'en prescri'irse en a5uellos pacientes con indicacin de insulina(
IN+IBIDORES DE LA DPP6I0 # INCRETINOFACILITADORES.
Otra oportunidad para aprovec$ar las propiedades antidia'&ticas del 4#=D1 es evitar 5ue sea
inactivado tan r!pidamente por la D== @J utili)ando in$i'idores de esta en)ima( Ca'e destacar 5ue aun5ue
estos elevan los niveles plasm!ticos del 4#=D1, permitiendo 5ue se acople con su receptor para producir
todos sus e-ectos mencionados anteriormente, los in$i'idores de la D==D@J no tienen ma%ores e-ectos en el
retraso del vaciamiento !strico, ni en la disminucin del peso( Est!n indicados en el tratamiento de
pacientes dia'&ticos tipo 2 5ue no alcan)an un 'uen control meta'lico con el uso de otros antidia'&ticos
orales 71U, met-ormina, lita)onas6( Entre los -!rmacos in$i'idores de la D==D@J tenemos.
SITAGLIPTINA. Administracin por v"a oral 7alta 'iodisponi'ilidad6( Meta'oli)ada por la Citocromo
=4C0 en 'a>o porcenta>e( Un Q0I se elimina por orina sin cam'ios( Jida media. 11D14$( E-ectos adversos.
1u tolerancia medicamentosa es 'uena % sus e-ectos secundarios son leves. vmitos, n!useas, diarreas,
dolor a'dominal, naso-arinitis, in-eccin de v"as urinarias, entre otros* sin em'aro se necesitan estudios
para evaluar su e-ecto a laro pla)o( En su>etos con insu-iciencia renal de rado moderado o severo se
11
de'er! reali)ar un a>uste de la dosis( 1e puede utili)ar como monoterapia o en com'inacin con otros
-!rmacos antidia'&ticos(
0ILDAGLIPTINA. Administracin oral 7'iodisponi'ilidad del 3CI6( /a>a unin a prote"nas
plasm!ticas 7E,0I6( El meta'olismo es la principal v"a de eliminacin de vildaliptina 7HEI de la dosis6( #a
$idrlisis trans-orma vildaliptina en su principal meta'olito inactivo, #AY1C1( Apro9imadamente el 3CI de
la dosis se e9creta en orina 720I de -orma inalterada6 % el 1CI en $eces( #a semivida de eliminacin es
apro9imadamente 0 $oras( =uede darse en com'inacin con otros -!rmacos antidia'&ticos 7sul-onilureas,
met-ormina o tia)olidinedionas6( E-ectos adversos. cuando se usa en monoterapia los m!s -recuentes son.
mareos, dolor de ca'e)a, edema peri-&rico, estre+imiento, naso-arinitis, in-ecciones tracto respiratorio
superior % artralia( #a $ipolicemia no parece un pro'lema rave cuando se usa en monoterapia( 1e $an
noti-icado casos de dis-uncin $ep!tica 7inclu%endo $epatitis6, 5ue o'lian a la monitori)acin de en)imas
$ep!ticas antes del inicio de tratamiento % lueo cada tres meses( De'e suspenderse su uso si se o'serva
elevacin de tres veces o m!s su valor, ictericia u otro sino de dis-uncin $ep!tica( =recauciones. Bo
recomendado en pacientes con insu-iciencia $ep!tica, e insu-iciencia renal moderada o rave(
SA8AGLIPTINA. 1e a'sor'e r!pidamente( Meta'olismo $ep!tico 7meta'olito con la mitad de la
potencia de la droa oriinal6( 1e elimina tanto por v"a renal como por v"a $ep!tica( E-ectos adversos.
@n-eccin del tracto respiratorio superior % urinario, astroenteritis, ce-alea, vmitos, pancreatitis 7los
pacientes de'en ser in-ormados de los s"ntomas caracter"sticos de la pancreatitis, si se sospec$a del cuadro
de'e suspenderse el tratamiento6( =recaucin en pacientes con insu-iciencia $ep!tica moderada,
contraindicado en insu-iciencia $ep!tica severa( A>ustar dosis en caso de insu-iciencia renal moderada %
severa(
LINAGLIPTINA. r!pida a'sorcin oral, alcan)ando concentraciones plasm!ticas m!9imas a las
1(C$( /iodisponi'ilidad a'soluta. 00I( Amplia distri'ucin en te>idos( 1e e9creta principalmente por $eces
730I6( Bo se re5uiere a>uste de dosis en casos de insu-iciencia renal o $ep!tica 7leve, moderada o rave6(
E-ectos adversos reportados. naso-arinitis, tos, reacciones de $ipersensi'ilidad, pancreatitis 7poco
-recuente6
AGONISTAS DE LA AMILINA
#a amilina tam'i&n llamada polip&ptido amiloide del islote( 1e almacena % cosecreta >unto con la
insulina en las c&lulas 'eta pancre!ticas( 1u li'eracin es estimulada por la inestin de alimentos,
lucaon, 4#=D1 % aonistas colin&ricos, mientras 5ue es in$i'ida por la somatostatina % la insulina( 1us
acciones son similares a las del 4#=D1, con la di-erencia 5ue no potencia la secrecin de insulina( E-ectos.
in$i'e la secrecin de lucaon evitando la produccin $ep!tica de lucosa, retarda el vaciamiento !strico
reduciendo la a'sorcin de lucosa a nivel intestinal, reduce la inesta de alimentos promoviendo la
saciedad(
PRAMLINTIDE. =rimer an!loo sint&tico de la amilina, de administracin su'cut!nea, antes de
cada comida( Ptil en el tratamiento de pacientes dia'&ticos tipo 1 % tipo 2 5ue utili)an insulina % no loran un
'uen control lic&mico( E-ectos adversos. astrointestinales 7n!useas, vmitos6, ce-alea, etc( Bo produce
$ipolicemia %a 5ue no potencia la secrecin de insulina( 1in em'aro, como su uso se indica >unto con
insulinoterapia, de'e reducirse a la mitad la dosis de insulina(
Bibi#('a-4a .#&s!ta*a:
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