Reconstruo do LCA envolve a substituio da ACL rasgado com o tecido

retirado do paciente (autlogo) ou retirado de um doador de tecido (enxerto).

Este procedimento geralmente feito por via artroscpica e envolve a criao
de tneis no fmur e tbia permitindo a passagem do material de enxerto para
reconstruir o ACL. A tcnica Arthrex "All-inside" oferece cirurgies uma opo
minimamente invasiva que completamente artroscpica e fornece os
pacientes com menos dor ps-operatria.


A cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior
O ligamento cruzado anterior (LCA), quando lesado parcial ou totalmente, possui potencial de
cicatrizao pobre. Suas fibras colgenas, uma vez alongadas, tornam-se insuficientes e o
ligamento, muitas vezes torna-se horizontalizado (cado) dentro da articulao. Tentativas de se
suturar boca-a-boca, restituindo tamanho e elasticidade, no incio do sculo passado tiveram
resultados insatisfatrios. Isso, junto aos maus resultados de pacientes jovens, ligados ao
esporte, tratados sem cirurgia, levou pesquisadores a pensarem na substituio do ligamento
insuficiente por um enxerto, ou neo-ligamento que pudesse ser posto em locais anatmicos, ou
muito prximos dos mesmos e que, aps a cicatrizao, tivesse funo semelhante ao LCA em
nveis pr-lesionais, fazendo com que o indivduo voltasse a ter um joelho estvel.

Por que se indica a reconstruo do ligamento cruzado anterior?
Conforme descrito no tpico anterior, estudos demonstram que a taxa de maus resultados de
joelhos LCA-deficientes tratados de maneira no-cirrgica muito alta e inaceitvel para
pessoas que praticam esportes, principalmente, os que envolvem giro, drible e desacelerao.
Um candidato ideal realizao da cirurgia um indivduo jovem, ativo e ligado pratica
esportiva. Obviamente, assim como em outras reas da medicina, o bom senso deve prevalecer.
Paciente em faixa etria mais elevada, ligados ao esporte que no desejam abandonar ou
substituir suas atividades tambm so timos candidatos cirurgia, assim como pessoas que
sentem o falseio para suas atividades da vida diria.
A histria da cirurgia da reconstruo do LCA.
As primeiras cirurgias feitas na tentativa de se estabilizar o joelho LCA-deficiente eram feitas
por fora da articulao e no tiveram resultados satisfatrios, o que levou ao estudo e o melhor
conhecimento da anatomia do joelho, surgindo ento as tcnicas de reconstruo intra-
articulares, cujos pioneiros, foram pesquisadores franceses da cidade de Lyon. A chave para o
sucesso foi a determinao que o neo-ligamento permanea isomtrico durante a sua funo,
sendo esta isometria definida como aquela em que a distncia entre os pontos de insero tibial
e femoral no muda mais que 1,5 a 2mm durante a flexo de zero a noventa graus. Em outras
palavras: durante a flexo e extenso do joelho, o neo-ligamento alonga-se e retrai-se o mnimo
possvel, permitindo-se assim toda a amplitude de movimento pr-existe de uma maneira
estvel.
Os primeiros resultados da reconstruo intra-artcular foram animadores e a tcnica veio se
aprimorando e tem sido alvo de inmeros estudos na atualidade, tanto na melhor forma de se
obter a isometria, quanto na seleo de um enxerto que cause o mnimo de agresso no
indivduo e que possa fazer o melhor papel possvel do ligamento cruzado anterior pr-existente.
Seleo do enxerto
Uma vez indicada a cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior, o cirurgio de
joelho vai optar pela melhor escolha do enxerto a ser usada.Sua escolha envolve fatores como
suas propriedades biomecnicas, resposta cicatrizao, morbidade da rea doadora, resistncia
de sua fixao inicial e incorporao biolgica. Fatores como o grau de deslocamento
instabilidade, leses ligamentares associadas e prtica esportiva com saltos ou agachamento
devem ser levados em conta, porm, a experincia do cirurgio o fator decisivo e de maior
segurana ao paciente.
Na dcada de 80, utilizou-se material sinttico tipo Dacron,Teflon e popipropileno. Os
resultados a longo prazo mostraram alta taxa de complicaes devido a falha do material e
reaes inflamatrias. Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos so os
biolgicos. Os enxertos de doadores cadver so muito utilizados nos Estados Unidos da
Amrica.
No Brasil e em outros pases do mundo, as fontes mais comuns para a obteno dos enxertos
retirados do prprio paciente, sendo os mais utilizados os tendes semitendneo, e grcil
dobrados e o tendo patelar com fragmentos sseos.

O enxerto osso-tendo patelar-osso retirado com aproximadamente 8 a 11 milimetros de largura
e fragmentos sseos da tbia e patela tem sido muito popular por suas propriedades
biomecnicas muito semelhantes ao ligamento cruzado anterior e, p este motivo, muitos
autores o indicam como substituto ao ligamento pr-existente em atletas de alto rendimento, que
necessitam de total estabilidade para a prtica esportiva.As desvantagens incluem a morbidade
do sitio doador e problemas especficos relacionados ao tendo patelar, como fraqueza do
msculo quadrceps, dor patelar, tendinite e fratura da patela.

O uso dos chamados tendes flexores, ou isquiotibiais tem se tornando cada vez mais
popular entre cirurgies de joelho. Nesta tcnica, colhemos o tendes grcil e semitendneo, que
so facilmente palpados na regio interna e ligeiramente atrs do joelho. Quando preparados e
dobrados, produzem uma estrutura cilndrica com maior volume de tecido, maior resistncia ao
ligamento cruzado anterior pr-existente, porm com maior elasticidade, quanto comparado ao
enxerto descrito anteriormente, podendo causar algum grau de frouxido ps-operatria, que
clinicamente no significante, ou seja, raramente leva a queixa de falseio pelo paciente.

Vias de acesso e confeco dos tneis
Para que o enxerto seja colocado de maneira correta, so necessrios tneis sseos, realizados
tanto na tbia, quanto no fmur. Isso pode ser feito, tanto atravs de uma inciso anterior do
joelho, que chamamos de via aberta, quanto atravs da artrocopia, que chamamos de via
artroscpica. Esta ltima tem a vantagem sobre a primeira por agredir menos a articulao e,
portanto, levar a um ps operatrio menos doloroso e reabilitao mais rpida. A artroscopia
realizada infundindo-se soro fisiolgico e inflando-se a cpsula que envolve o joelho,
permitindo-se visualizar em um vdeo, estruturas intra-articulares e manipula-las atravs de
pinas desenhadas especialmente para isso. O acesso destas pinas para dentro articulao so
os furinhos por fora do joelho, que denominamos portais. Outras leses como rupturas de
meniscos, fraturas e leso cartilaginosas podem e so tratadas no durante a artroscopia.

Fixao do enxerto
Para que haja cicatrizao do enxerto nos tneis confeccionados, o enxerto necessita ser fixado
de uma maneira mais rgida possvel. Estudos demonstram que o afrouxamento e perda do
enxerto tm, entre outras causas, uma fixao insuficiente. Para haja fixao forte o suficiente,
utilizamos uma ampla variedade de dispositivos, popularmente conhecidos como pinos,
dentre os quais os parafusos metlicos e absorvveis, amplamente utilizados.A tcnica optada
pela fixao, assim como a escolha do enxerto, depender principalmente da experincia do
cirurgio.

No desenho, o aspecto final apos a insero do enxerto nos tuneis osseos e a fixao com
parafusos de interferncia.

O que ocorre com o enxerto no perodo ps-operatrio?
Uma vez fixado de maneira estvel, o enxerto cicatrizar dentro dos tneis sseos criados,
passando por um perodo de revascularizao e repopulao celular, que chamamos de
ligamentizao. Durante este perodo, o paciente estar em processo de reabilitao, no intuito
de se ganhar massa muscular, arco de movimento semelhante a nveis pr-lesionais e,
posteriormente, equilbrio e exploso muscular. Durante todo este processo, o enxerto estar em
processo de cicatrizao e a articulao dever ser protegida a esforos repetitivos e novos
torques rotacionais, sob superviso de um fisioterapeuta experiente.