Uso forzado de la voz

A. Giovanni, J. Sacre, D. Robert

El uso forzado de la voz es una conducta vocal que puede provocar la aparicin de
lesiones denominadas disfuncionales de las cuerdas vocales, en especial ndulos. Este
trmino general de uso forzado engloba en realidad varios conceptos, como el sobreuso
vocal (funcionamiento normal, pero con ausencia del suciente reposo compensador) y
el mal uso (funcionamiento anmalo). No obstante, se debe considerar sobre todo que la
produccin vocal no se limita a las cuerdas vocales y a la laringe, y que una disfuncin
vocal siempre es un sndrome complejo que requiere un estudio especco en el que
participan los msculos respiratorios, pues la voz se produce por la transformacin del
aire en sonido en las cuerdas vocales; estos msculos estn a su vez relacionados con los
elementos seos y musculares sobre los que se apoyan, de modo que participa la prctica
totalidad del aparato postural. As mismo, la produccin de las vocales y de las
consonantes sonoras a partir de la vibracin de las cuerdas vocales requiere la
participacin y el control de muchos msculos responsables del volumen y de la forma de
las cavidades farngea y bucal. Este complejo conjunto de actividades motrices obedece a
la vez a las exigencias fonticas de una produccin relativamente estandarizada y a las
de la expresin de una singularidad que hace que cada voz sea nica. Desde el punto de
vista teraputico, esta complejidad requiere la aplicacin de una estrategia de
tratamiento que puede incluir, segn los casos, consejos de higiene vocal, un tratamiento
de rehabilitacin con mejora del soplo fonatorio y del gesto vocal, un tratamiento
psicolgico y, en los casos rebeldes, una intervencin microquirrgica. En este artculo se
presentan las distintas facetas del uso forzado de la voz, con el objetivo de ayudar a la
toma de decisiones.
2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Cuerdas vocales; Sobreuso vocal; Mal uso vocal; Uso forzado de la voz;
Fonotraumatismo
Plan
Estructura de la cuerda vocal 1
Fisiologa 2
Vibracin de la cuerda vocal 2
Coordinacin neumofonatoria 3
Mecanismos implicados en el uso forzado de la voz 3
Voz y comunicacin 3
Uso forzado de la voz y psiquismo 4
Circunstancias de aparicin 5
Fonotraumatismo 6
Aspectos clnicos 8
Enfermedades de la glotis anterior 8
Enfermedades de la glotis posterior 9
Aspectos especcos del uso forzado de la voz 9
Exploracin fsica y tratamiento 10
Valoracin 10
Rehabilitacin logopdica 11
Correccin de los factores que agravan
el traumatismo vocal 11
Microciruga larngea 11
Indicaciones 11
Estructura de la cuerda vocal
La cuerda vocal o pliegue vocal, corresponde al
msculo tiroaritenoideo, a su tejido fibroso de recubri-
miento y a la mucosa situada sobre l. Se trata de una
estructura laminada, que en realidad slo existe a
nivel de los dos tercios anteriores de la cuerda (parte
denominada ligamentosa de la misma, en compara-
cin con la parte posterior cartilaginosa, que corres-
ponde a la apfisis vocal del aritenoides)
[1]
(Fig. 1).
E 20-720-A-40
1 Otorrinolaringologa
Esta estructura est completamente adaptada a los
requerimientos especficos de la vibracin. De este
modo, el borde libre vibratorio de la cuerda vocal est
recubierto por un epitelio plano estratificado, que se
adapta mejor a las tensiones mecnicas de vibracin y
de contacto que la mucosa respiratoria, seudoestratifi-
cada, del resto de la laringe. La superficie de las clulas
epiteliales presenta adems microsurcos que podran
contribuir a la adherencia de moco o incluso a la
adherencia a la cuerda contralateral, de forma parecida
a los surcos de un neumtico. El propio epitelio est
cubierto por una capa de moco, del que la capa de
mucina (la ms superficial) tiene como funcin prevenir
la deshidratacin de la capa serosa ms profunda, as
como de los cilios y de las clulas subyacentes
[2, 3]
. As
mismo, el borde libre de la cuerda vocal carece de
glndulas que podran interferir con la ondulacin
mucosa. Adems, los vasos y las fibras de elastina y de
colgeno se encuentran en su mayor parte orientados en
paralelo al borde libre de la cuerda. La membrana basal
est fijada a la lmina propia, situada en la profundidad,
por fibras unidas en bucle, cuya densidad parece depen-
der de factores genticos
[2]
, lo que podra explicar una
cierta susceptibilidad al desarrollo de lesiones nodulares,
por ejemplo. Esta lmina propia se ha dividido de forma
tradicional en tres capas determinadas por su composi-
cin histolgica en elastina y en fibras colgenas (capa
superficial, que corresponde al espacio de Reinke de la
descripcin clsica, media, y profunda, que corresponde
al ligamento vocal). El colgeno proporciona la resisten-
cia y la estructura a los tejidos y permite que dicho
tejido soporte las tensiones fsicas y las deformaciones.
Por el contrario, la elastina ofrece al tejido la elasticidad,
es decir, la capacidad de deformarse y de volver despus
a la forma inicial. Las protenas intersticiales ajustan la
viscosidad de la cuerda, que es una caracterstica fsica
esencial desde el punto de vista vibratorio. Tambin
contribuyen a la absorcin de los choques mecnicos
relacionados con la vibracin, en especial el cido
hialurnico, que contribuye a la viscosidad y a la
capacidad de absorcin de los choques. Es probable que
la distribucin de las protenas fibrosas e intersticiales
est controlada por los fenmenos mecnicos que sufren
las cuerdas vocales, que intervendran sobre su expre-
sin gentica
[2]
.
Entre las clulas destacadas de la lmina propia, se
distinguen sobre todo los fibroblastos y los miofibro-
blastos. Los fibroblastos son las clulas que mantienen
las condiciones de la lmina propia. Reemplazan las
antiguas protenas y fabrican otras nuevas. Los miofi-
broblastos se encuentran slo cuando se requiere
reconstruir o reparar un traumatismo o una lesin en la
matriz extracelular. Esto sugiere que las cuerdas vocales
son competentes en la reparacin de los traumatismos
microscpicos en 36-48 horas. El reposo vocal podra
permitir que estos miofibroblastos tuviesen tiempo para
actuar
[4]
.
Los msculos larngeos en general parecen tener una
distribucin de las fibras que permite tanto una con-
traccin rpida como una buena resistencia a la fatiga,
pero el msculo tiroaritenoideo y el cricotiroideo
parecen estar particularmente especializados en la
contraccin rpida. Por tanto, existen mtodos muy
sofisticados de adaptacin de la contraccin de todas o
de parte de las fibras musculares, en funcin de las
necesidades vocales
[5]
.
Fisiologa
Vibracin de la cuerda vocal
Todas las teoras y modelos actuales derivan ms o
menos de la teora mioelstica-aerodinmica de Van
Den Berg
[3]
. Las cuerdas vocales deben estar correcta-
mente posicionadas a ambos lados de la lnea media
(posicin prefonatoria), con una tensin apropiada. De
este modo oponen una cierra resistencia al flujo de aire.
La vibracin comienza cuando la presin del aire bajo
las cuerdas vocales supera el umbral de esta resistencia
y se pone en marcha el mecanismo de la vibracin:
cuando las cuerdas vocales se separan, la presin
subgltica disminuye, precisamente a causa de esta fuga
de aire, y la elasticidad de las cuerdas y el efecto
Bernouilli tienden a volver a cerrarlas. Por tanto, los
fenmenos iniciales pueden reproducirse de forma
cclica, lo que corresponde al automantenimiento de la
oscilacin
[4]
(Fig. 2).
El umbral a partir del que se producen estos fenme-
nos depende de la rigidez de la parte vibrante de la
cuerda vocal, de su viscosidad, de la anchura de la
hendidura gltica prefonatoria y de la diferencia de
presin trasgltica. En los casos patolgicos, como los
ndulos o los plipos de las cuerdas vocales, el aumento
de la rigidez de la mucosa tambin provoca un incre-
mento del umbral de presin fonatoria. En la prctica,
el umbral de presin fonatoria normal es del orden de
2-4 hPa.
A B
Figura 2. Corte frontal de las cuerdas vocales que ilustra la
resolucin del conicto elstico entre el aire subgltico (fuerza de
abertura) y las fuerzas musculares y elsticas de las cuerdas
(fuerza de cierre).
Epitelio
Capa
superficial
Capa
intermedia
Capa
profunda
1
2
3
4
5
Lmina
propia
Msculo
vocal
Ligamento
vocal
Figura 1. Corte frontal de la cuerda vocal
que muestra su estructura laminada (segn
Hirano). 1. Epitelio; 2. msculo tiroaritenoi-
deo; 3. capa profunda; 4. capa intermedia;
5. capa supercial.
E 20-720-A-40 Uso forzado de la voz
2 Otorrinolaringologa
En realidad, existe una ondulacin de la mucosa que
progresa de la parte inferior subgltica de las cuerdas
vocales hacia arriba. Ello hace que el movimiento pueda
esquematizarse con dos osciladores en oposicin de fase,
situados uno por encima del otro (modelo de dos masas
de Ishizaka y Flanagan, o mejor an, por el modelo de
tres masas, denominado an body-cover model
[3]
, que se
describi en principio para modelizar el ajuste de la
altura, y que completa el modelo de dos masas). Desde
el punto de plano prctico, segn este modelo, la forma
de la cuerda vocal, su perfil y su grosor tienen una gran
relevancia para la puesta en marcha del automanteni-
miento de esta oscilacin. Parece que la configuracin
gltica ideal es aquella en la que las apfisis vocales
estn casi en contacto entre s
[6]
, con un cierto grado
de relajacin del msculo vocal. Los extremos posterio-
res de las dos cuerdas deben estar ligeramente separados,
gracias al equilibrio entre los msculos aductores
(interaritenoideos y cricoaritenoideos laterales) y
abductores.
El ajuste de la intensidad se realiza por la combina-
cin de los ajustes de la presin subgltica y de la
geometra gltica. Existe una relacin casi lineal entre la
presin subgltica y la intensidad del sonido, pero la
frecuencia vibratoria tiende a aumentar al mismo
tiempo. En realidad, el incremento de las fuerzas de
aduccin larngea es responsable de un aumento del
tiempo de contacto entre las cuerdas vocales y se opone
a este incremento de frecuencia, lo que permite la
transformacin en aumento de la intensidad vocal. Por
tanto, el aumento de la intensidad corre parejo con la
disminucin del tiempo durante el cual las cuerdas
vocales permanecen abiertas
[7]
(Fig. 3).
Coordinacin neumofonatoria
Fuera de la fonacin, la espiracin normal es pasiva.
Tras el relleno moderado de los pulmones gracias a la
contraccin del diafragma, la espiracin normal corres-
ponde a la intervencin de la elasticidad torcica
cuando el diafragma cesa de contraerse. De este modo,
durante la fonacin, el ciclo respiratorio se modi-
fica: prolongacin de la fase espiratoria y acortamiento
de la fase inspiratoria. Durante toda la fase espiratoria,
el objetivo consiste en mantener una presin constan-
te
[8]
. Al principio, si la inspiracin ha sido profunda
(anticipacin inspiratoria), ha hecho que intervengan
las fuerzas elsticas de retroceso, asociadas a una relaja-
cin progresiva del diafragma. La segunda fase corres-
ponde a la utilizacin de los msculos intercostales
internos, que tienden a estrechar la caja torcica y, por
tanto, a aumentar la presin pulmonar. La tercera fase
corresponde a la intervencin de los msculos abdomi-
nales, que es la componente activo fundamental. Los
msculos de la espalda tambin pueden intervenir para
hacer que trax sea ms rgido
[9]
.
Mecanismos implicados
en el uso forzado de la voz
Voz y comunicacin
La produccin vocal no puede distinguirse de las
circunstancias de la comunicacin y de la motivacin
de la persona, as como de la forma en la que sta
interpreta las reacciones del oyente, como ha demos-
trado Le Huche
[10]
.
Cuando la persona no pretende comunicarse, adopta
para su conducta postural y general, as como vocal, la
estrategia menos costosa en energa, pues no existe la
necesidad de proyectar su voz. Este modo de fonacin
econmica se denomina voz conversacional simple:
no se observa un enderezamiento prefonatorio y la
mirada no se dirige en una direccin concreta. La
persona utiliza por lo general una inspiracin poco
profunda, a veces torcica superior y a veces abdominal.
El volumen sonoro suele ser escaso y la articulacin es
mnima.
Por el contrario, si la persona tiene una intencin de
comunicarse con la mayor claridad posible y puede
prepararse sin una ansiedad especial (Le Huche cita el
caso de un capataz de una obra que da la orden a sus
obreros de volver al trabajo despus de la pausa), se
observa la utilizacin de una estrategia de optimizacin
del aparato vocal. Este modo se denomina voz proyec-
tada. Tambin podra calificarse como voz asegurada.
La persona se endereza y se afianza sobre sus apoyos,
adoptando una inspiracin amplia pero distendida,
recurriendo a la ampliacin denominada toracoabdomi-
nal de la parte inferior del trax. La mirada fija en el
interlocutor permite calibrar la distancia y las condi-
ciones acsticas que deben salvarse, y se puede hablar
de objetivo. De forma paralela, se utiliza una articula-
cin de la palabra lo ms precisa posible, una mmica
distinta y un flujo de palabras ms lento, como lo
demuestran los estudios de Garnier
[11]
. El volumen
sonoro suele ser ms elevado que en la voz conversacio-
nal simple, as como la altura, pero este incremento de
intensidad no es un criterio absoluto.
Esta estrategia de optimizacin puede fracasar, sobre
todo si la persona debe adaptarse con rapidez a una
situacin de urgencia y no tiene tiempo de utilizar un
proceso de optimizacin, si el mensaje o el auditorio es
ansigeno, si la persona teme que no se le oiga o se le
comprenda. En tal caso, se adopta una conducta deno-
minada de ansiedad, de urgencia o incluso de
insistencia, que consta de un incremento instantneo
de las tensiones, sobre todo de los msculos abdomina-
les y torcicos, cuya libre accin y elasticidad estn
disminuidas. Entonces la persona busca movilizar con
rapidez los volmenes pulmonares, a pesar de las
tensiones que han aparecido en la zona abdominal, y
recurre a los msculos inspiratorios y espiratorios
accesorios. Estos msculos actan de forma sinrgica
con los msculos infrahioideos, lo que origina tensiones
bien visibles en la zona cervical. Para mantener una
intensidad correcta a pesar del poco aire movilizado,
conviene aumentar las tensiones y, en especial, las de la
laringe. Por tanto, existe un dficit global de aire
pulmonar debido al bloqueo relativo de la respiracin
abdominal en el mismo momento en el que el orga-
nismo deseara movilizar ms aire para su produccin
sonora. Por tanto, la persona debe aumentar an ms la
contraccin de los msculos espiratorios para incremen-
tar la presin endotraqueal, en una especie de crculo
Flujo de aire
Derivada del flujo
de aire
F
l
u
j
o

d
e

a
i
r
e

g
l

t
i
c
o
Q
a
= -1
Q
a
= 0
Q
a
= 1
Q
a
= 2
x
o
A
Figura 3. Distintas conguraciones glticas en funcin de la
intensidad de la voz y del mecanismo utilizado (segn Col-
ton
[3]
).
Uso forzado de la voz E 20-720-A-40
3 Otorrinolaringologa
vicioso. Tambin aparecen modificaciones posturales
globales, como una proyeccin anterior de la parte
superior del cuerpo, con una abertura del ngulo entre
la cabeza y el cuello. Las consecuencias precisas sobre el
funcionamiento gltico no estn claras, pero a menudo
existe un exceso de tensin en la parte anterior de las
cuerdas y una abertura paradjica de su parte posterior,
quiz debido a la posicin alta de la laringe. En 1967,
Pommez describi que la mayora de las disfonas
disfuncionales se acompaan de una actitud respiratoria
incorrecta y que la readaptacin de la espiracin basta,
en muchos casos, para restaurar la integridad vocal
[12]
.
Ms de 30 aos despus, no siempre se explica este
hecho por completo. No es fcil saber cul es el papel
mecnico preciso de todos estos tipos respiratorios en la
constitucin del fonotraumatismo. Podra tratarse
simplemente de un signo acompaante de la disfun-
cin. Por tanto, parecera ms adecuado considerar la
necesidad de una estrategia respiratoria especial reque-
rida para una actividad vocal intensa (a imagen del
deportista que aprende la tcnica relativa a su actividad
deportiva) en lugar de implicar a un modelo respiratorio
en especial
[13]
. Los resultados de varios estudios invitan
a tener en cuenta no el nivel donde penetra el aire, sino
ms bien la forma en la que se toma, en la medida en
la que participa en las modificaciones posturales
[14]
.
Respecto a la postura, aparecen modificaciones globa-
les. La mecnica del cuerpo humano responde a una ley
de equilibrio (fsico, biolgico, psquico), una ley de
economa y una ley de comodidad. Una alteracin
funcional lleva a la persona a adoptar un esquema de
compensacin, utilizando soluciones estticas menos
econmicas, causantes de tensiones, que provocan una
prdida de energa y una fatiga, cuyas consecuencias se
han expuesto con anterioridad
[15]
. Una postura defec-
tuosa afecta a la mecnica respiratoria al crear tensiones
musculares inadecuadas y un gasto de energa adicio-
nal
[16]
. Los msculos respiratorios trabajan de forma
sinrgica con los msculos posturales; la verticalidad del
tronco asegura una mayor amplitud de los movimientos
del diafragma y un mejor apoyo para los msculos
espiratorios. Por tanto, el problema no es saber qu
presin alveolar interviene en la fonacin, ni tampoco
su localizacin, sino ms bien saber cules son las
tensiones musculares sobre las que ser preciso actuar
para acercarse lo ms posible a la postura denominada
cmoda (Fig. 4).
Uso forzado de la voz y psiquismo
Tradicionalmente, los problemas vocales en los que se
consideraba que exista una relacin con los trastornos
psicolgicos se atribuan a una liberacin afectiva
subcortical, debida a los estados fisiolgicos de urgencia,
lo que conduce a una alteracin del control fonatorio y
respiratorio
[17]
. Se trata de un fenmeno que entra en
la lgica de lucha o huda. Los trastornos de la voz
persiguen en tal caso objetivos sublingsticos y tienen
un papel de vlvula de seguridad calmando el con-
flicto interno, al menos de forma temporal. La atencin
que pone el entorno en la persona disfnica es una
ganancia secundaria. Butcher destac, en 1995, que la
afona denominada psicgena slo correspondera al 5%
de los casos de histeria en tanto que enfermedad
psiquitrica
[18]
. El 95% restante se describe como
sntomas aislados y se debera a procesos conflictivos
inconscientes que tienen repercusiones en cascada.
Parece que la concepcin freudiana aplicada antigua-
mente a los trastornos de la voz de origen psicgeno
puede reconsiderarse a la luz de las concepciones
cognitivoconductuales. El estrs y las dificultades de
comunicacin podran identificarse como causantes de
dificultades de expresin. Los sntomas de ansiedad que
pueden observarse en tales casos llevan al proceso antes
descrito: las tensiones musculoesquelticas provocadas
dificultan la produccin de la voz. A partir de esta
concepcin, se han propuesto las soluciones teraputicas
conductuales, como las de modificar la gestin del estrs
y de desarrollar las estrategias de comunicacin
[19, 20]
.
Tambin debe advertirse que, en un estudio de
Dejonckere
[21]
, las mujeres con disfona (analizando
todos los grupos de edad de forma conjunta) presenta-
ban ms trastornos que se atribuan clsicamente a una
disfuncin del sistema autnomo que las personas del
grupo control. El sistema nervioso autnomo (com-
puesto entre otros elementos por el tlamo y el sistema
lmbico) participa en los procesos que dependen de las
conductas emocionales (por ejemplo, angustia), prima-
rias y vitales (el hambre, la funcin respiratoria, etc.).
Los resultados de este estudio han permitido a los
autores contemplar los problemas vocales como mani-
festacin de la ansiedad, asociada a una hiperactividad
del sistema nervioso (frialdad de las manos, diaforesis,
dolor en la nuca, estreimiento, aerofagia, onicofagia,
etc.)
[21]
. En este estudio, los autores han constatado, a
partir de una evaluacin realizada con el Cuestionario
Multifsico de Personalidad de Minnesota (MMPI), que
la disfona disfuncional simple se deba a problemas de
ajuste emocional y a dificultades de adaptacin a la
situacin. Los pacientes cuyo grado de ansiedad era
elevado expresaban un sntoma somtico y se clasifica-
ban en la categora de personas introvertidas, con un
defecto de ajuste emocional. Despus del tratamiento,
este estudio mostraba que los pacientes que haban
tenido un carcter patolgico con anterioridad posean
siempre el mismo perfil psicolgico, que favoreca su
vulnerabilidad y una posible recidiva.
Adems, Gray
[22]
integr los elementos procedentes
de las teoras del aprendizaje, de la psicometra y de la
neuropsicologa para constituir un modelo neuropsico-
lgico de la disfuncin vocal basado en un conjunto de
tres componentes que interactuaban entre s: el sistema
de activacin conductual (que nosotros denominamos
de forma ms sencilla funcin Hper), opuesto al
sistema de inhibicin conductual (funcin Hipo) y
Figura 4. Distintos prototi-
pos de situaciones de comu-
nicacin: actitud de voz con-
versacional simple (A), voz
proyectada (B) y voz de ansie-
dad o insistencia (C).
E 20-720-A-40 Uso forzado de la voz
4 Otorrinolaringologa
relacionado con un sistema de estimulacin inespecfico
(que nosotros denominamos, a falta de un trmino
mejor, funcin Ms). Roy
[23]
ha completado este
sistema con los estudios de Eysenck
[24]
.
El sistema Hper es de tipo positivo y corresponde
a una conducta activa de afrontamiento o de fuga,
aplicada en funcin de un condicionamiento positivo a
una recompensa. Corresponde desde un punto de vista
psicolgico a la extroversin. Por el contrario, el sistema
Hipo consiste en una conducta de evitacin pasiva
(distinta a la conducta de fuga, que es activa), aplicada
por una frustracin, ya se trate de un castigo o de la
ausencia de recompensa, cuando se esperaba esta
ltima. Corresponde a la introversin. Tambin existe
una regulacin recproca de los sistemas Hper e
Hipo, de modo que un aumento de la actividad de
uno provoca una disminucin de la actividad del otro.
El sistema Ms prepara el organismo para responder
mediante un aumento de la repuesta motora a la acti-
vacin de los sistemas Hper e Hipo. En la prctica,
el sistema Ms aumenta la respuesta activa del sistema
Hper o la respuesta pasiva del sistema Hipo. La
dimensin psicolgica del sistema Ms es difcil de
caracterizar. El trmino de origen anglosajn propuesto
por Gray es neuroticismo, en ocasiones mal traducido
por neurotona. Sera aconsejable lograr una traduc-
cin mejor en el futuro (Fig. 5).
En un modelo de este tipo, podra decirse que la
asociacin de extroversin y neurotona ocasiona
impulsividad (prdida de inhibicin), mientras que la
asociacin de introversin y neurotona da lugar a una
situacin de ansiedad (inhibicin). Lo esencial es que,
debido a la estimulacin del sistema Ms, que esti-
mula en bucle las conductas del tipo Hper, las
personas neurotnicas no modulan ms su reaccin y
no ajustan ms su respuesta dominante, lo que se
incluye en el modelo de la conducta perseverante.
Conviene diferenciar en realidad el nivel de las
disposiciones psicolgicas y el de las conductas. De este
modo, una persona puede ser de tendencia extrovertida
y tener, de vez en cuando, conductas compensadoras de
tipo sistema Hipo. Por el contrario, algunas personas
introvertidas pueden tener conductas puntuales de tipo
Hper. En las personas que presentan una disfuncin
vocal de tipo hiperfuncional cuya consecuencia es el
ndulo de las cuerdas o una lesin parecida, suele
encontrarse un uso excesivo de la voz. Puede suponerse
que estas lesiones son la consecuencia de un funciona-
miento motor de tipo impulsivo en una persona extro-
vertida neurotnica. De este modo, a pesar de las
seales de alarma (cambio discreto de voz, molestias
larngeas), estas personas perseverantes en su con-
ducta hiperfuncional son incapaces de producir una
reaccin de inhibicin adecuada (sobre todo el reposo
vocal), porque esperan una recompensa, en la mayora
de las ocasiones de tipo social (se trata de la idea de que
se crean la necesidad social de hablar). De esta forma,
las personas con ndulos, por ejemplo, se consideran
como incapaces de inhibir su conducta vocal de
esfuerzo, porque esperan de forma inadecuada una
recompensa. Es indudable que estos puntos deben
tenerse en cuenta durante el tratamiento rehabilitador
porque pueden intervenir en las posibles recidivas.
Circunstancias de aparicin
[25]
El mecanismo del esfuerzo vocal no es patolgico en
s mismo (el propio grito es una modalidad normal de
la comunicacin), pero es ms costoso en energa y no
debe ser prolongado. Estas fuerzas mecnicas pueden
provocar una inflamacin en la zona donde las cuerdas
vocales tienen la mayor amplitud vibratoria, sobre todo
debido a los choques con la cuerda contralateral.
Se han utilizado numerosos trminos en el contexto
del uso forzado de la voz (esfuerzo vocal, abuso vocal,
mal uso, etc.) y es til precisar estos conceptos. El
esfuerzo vocal corresponde a situaciones como hablar a
un oyente alejado o poco atento, o incluso en un
ambiente ruidoso (voz de insistencia), o emitir un
sonido ms agudo de lo acostumbrado. La persona
aumenta entonces su produccin de energa para trans-
formarla en sonido, pero mantiene el control del
esfuerzo muscular y despus, sobre todo, adopta un
reposo reparador inmediatamente despus. El sobreuso
corresponde, por el contrario, a las situaciones en las
que la persona ya no controla este gasto de energa
y puede tratarse de dos circunstancias distintas, aunque
estn relacionadas: el sobreuso vocal y el mal uso vocal.
El sobreuso es la situacin en la que la persona, por
motivos sociolaborales en la mayora de los casos (pero
a veces tambin por motivos psicolgicos) no realiza
reposo adecuado a sus necesidades fisiolgicas. Existe
una gran heterogeneidad de la susceptibilidad individual
a este tipo de problemas. El mal uso es una situacin
ms compleja, en la que se emplea mal la voz. La
persona utiliza, por ejemplo, de forma sistemtica una
voz de insistencia, cuando esto no es necesario por
fuerza desde el punto de vista de la economa de la
comunicacin. Adems, no se tienen en cuenta las
seales de alerta y de fatiga. Por tanto, las disfunciones
vocales corresponden en la mayora de los casos a la
instauracin permanente de un mecanismo de esfuerzo
vocal.
Las profesiones de riesgo vocal se conocen con
detalle y entre ellas destaca sobre todo la docencia: un
nmero de horas lectivas superior a 25 por semana
parece ser un factor determinante en la aparicin de
una disfona
[26]
. Por otra parte, en la profesin docente
existe un predominio femenino y hay poca diferencia
de altura tonal entre la voz de la mujer y la infantil. Por
tanto, para hacerse or mejor en un ambiente ruidoso,
una mujer debe aumentar la intensidad de su voz
[27]
.
En la enseanza secundaria, los ms expuestos son los
profesores sometidos a condiciones acsticas difciles
(trabajo en un aula ruidosa o al aire libre). La disfona
se resuelve al principio el fin de semana y durante las
vacaciones escolares, pero despus se instaura de forma
definitiva. Los comerciantes se incluyen en esta catego-
ra, al igual que numerosas profesiones, como los
mdicos, los polticos o incluso las madres de familia
numerosa, por ejemplo
[28]
.
Sin duda, los cantantes se encuentran especialmente
expuestos, sobre todo los de variedades
[29]
. El aprendi-
zaje del canto por imitacin, la ausencia de tcnica
vocal, las condiciones acsticas desfavorables, as como
el ambiente de tabaquismo se aaden a la utilizacin
intensiva de la voz. En los cantantes lricos que se
encuentran al principio de su carrera, la tcnica vocal
Sistema
Hper
Refuerzo
Frustracin
Sistema Ms
Extroversin Tensin psquica Ndulos
Introversin
Sistema
Hipo
Aproximacin
Evitacin
Afona
Figura 5. Teora de la disposicin psicolgica a la disfuncin
vocal segn Gray y Newman.
Uso forzado de la voz E 20-720-A-40
5 Otorrinolaringologa
an poco dominada y la ansiedad sobre su rendimiento
les predisponen a la aparicin de lesiones nodulares. En
los cmicos, el aprendizaje de la diccin y la voz
impostada respeta de forma relativa a los profesionales,
mientras que los aficionados estn ms expuestos a los
trastornos vocales.
Algunos factores pueden agravar el traumatismo
vocal, como el hecho de dirigirse a personas con
hipoacusia (sobre todo los ancianos) o en malas condi-
ciones acsticas
[30]
. La mucosa larngea tambin puede
irritarse directamente por el efecto de la inhalacin de
distintos tipos de polvo y de contaminantes. El taba-
quismo activo o pasivo tambin se incluye en este
cuadro. La climatizacin que provoca variaciones sbitas
de la temperatura, o el aire seco tambin son irritantes
para la mucosa larngea
[31]
. Puede tratarse de factores
relacionados con la propia persona, como los trastornos
de la audicin (voz forzada de los pacientes con
hipoacusia profunda).
El hecho de hablar o de continuar hablando durante
un episodio inflamatorio larngeo puede ser un factor
desencadenante frecuente de las laringopatas disfuncio-
nales. La presencia de reflujo gastroesofgico suele
implicarse en la aparicin de las laringopatas disfuncio-
nales de la glotis posterior
[32, 33]
. As mismo, las rinitis
y sinusitis crnicas no tratadas pueden ser responsables
de secreciones rinofarngeas que fluyen hacia la laringe,
lo que dificulta el cierre gltico y desencadena un
carraspeo automantenido.
La administracin de antihistamnicos en el trata-
miento de las afecciones alrgicas puede desecar la
mucosa larngea, al igual que algunos antidepresivos y
los espasmolticos derivados de la atropina
[34]
. Los
corticoides por va inhalatoria provocan a largo plazo
una atrofia de la mucosa cordal. Los andrgenos en las
mujeres, al igual que las pldoras anticonceptivas con
una dosis elevada de progesterona agravan la voz.
Los accesos de tos durante la traquetis y el levanta-
miento de grandes pesos provocan una sucesin de fases
de hiperpresin gltica seguidas de depresiones sbitas
al abrirse la glotis, que causan hemorragias submucosas
o plipos
[35]
. Algunos instrumentistas debutantes
presentan una hipertona larngea cuando tocan un
instrumento de viento.
La presencia de una lesin cordal denominada cong-
nita (quiste epidrmico, sulcus, estras) puede mantener
un uso forzado de la voz por la fuga gltica que las
lesiones de este tipo provocan en fonacin.
Fonotraumatismo
Se considera que la aparicin de las lesiones de
naturaleza disfuncional (ndulos y lesiones parecidas,
plipos) se relaciona con un traumatismo de los tejidos
de las cuerdas vocales. Los ndulos aparecen casi siem-
pre a nivel del tercio medio, que es el lugar donde se
producen los impactos ms intensos entre las cuerdas
[3]
.
Este concepto de fonotraumatismo sigue siendo com-
plejo. De forma general, el mecanismo subyacente es el
uso forzado de la voz, o hiperfuncin vocal. Se supone
que la hiperfuncin vocal es el resultado de un aumento
mal controlado de la tensin de los msculos larngeos.
El aumento de la tensin muscular y la ausencia de
control producen un exceso de rigidez de la cuerda
vocal, adems de ocasionar una fuga a nivel de la parte
posterior de la glotis membranosa (hendidura gltica
posterior). Con el fin de obtener una voz a pesar de esta
fuga, se aumenta la presin subgltica, lo que suele
hacer que se aumenten las fuerzas de colisin entre
ambas cuerdas vocales y/o las fuerzas de aspiracin de
la mucosa, relacionadas con el efecto Bernouilli
[36-38]
.
El trabajo vocal prolongado, as como el uso forzado
desembocan en la fatiga vocal, que carece de una
autntica definicin. Los sntomas incluyen cambios de
calidad vocal, limitaciones vocales, deterioro del control
vocal, molestias en alguna regin corporal y modifica-
ciones de los tejidos larngeos. En fisiologa general, la
fatiga puede definirse como un estado provocado por
un trabajo intenso y asociado a una disminucin de las
capacidades de rendimiento. Puede distinguirse entre
fatiga fsica (o perifrica) y fatiga psquica (o central): la
primera se debe a cambios en los msculos esquelticos
(sobre todo la acumulacin de cido lctico). La fatiga
muscular se caracteriza por una disminucin de la
fuerza y la aparicin de dolor local. La fatiga central
corresponde a una alteracin del sistema nervioso
central (sin duda, de la formacin reticular). Provoca un
deterioro del pensamiento, torpeza sensorial y motora,
una disminucin del rendimiento y de forma ms
general, un rechazo del trabajo. Puede considerarse
como un mecanismo protector que limita la autoagre-
sin por parte de la persona y que anima a adoptar un
reposo reparador
[39, 40]
.
Entre los mecanismos en los que se supone una
implicacin en la fatiga vocal, debe citarse la fatiga de
los msculos larngeos y respiratorios. Se le atribuye un
origen miognico: por ejemplo, la fatiga del msculo
tiroaritenoideo provoca una disminucin del cierre
gltico y un aspecto arqueado del borde libre, que es
responsable por s mismo de una voz area. El sndrome
de fatiga vocal de Koufman
[41]
corresponde a un exceso
de tensin en los msculos del cuello y a un mal
control del flujo de aire fonatorio, que da lugar a una
voz ms grave y ms dbil (voz de tono bajo). Por otro
lado, se ha propuesto que la fatiga del tiroaritenoideo
ocasiona un aumento de la frecuencia de vibracin de
las cuerdas vocales (F
0
) en la palabra: cuando se tensa,
no se contrae de forma normal, lo que puede hacer que
controle de un modo difcil las frecuencias graves. Por
otra parte, puede observarse una disminucin de la
circulacin sangunea debido a la contraccin de los
vasos sanguneos. El fenmeno se ha demostrado en los
msculos que presentan una contraccin esttica: los
vasos sanguneos estn comprimidos por la presin
interna del tejido muscular, lo que impide que la sangre
y los lquidos los atraviesen. Por tanto, el msculo
recibe menos glucosa y oxgeno, mientras que acumula
cido lctico. Tambin los ligamentos, articulaciones y
membranas pueden desarrollar rigidez. Una produccin
vocal abusiva puede ocasionar un edema y un cambio
de la viscosidad de las cuerdas vocales, lo que puede
aumentar la F
0
(debido a la disminucin de la viscosi-
dad de la cuerda) o disminuirla (debido al aumento de
la masa de la parte vibrante de la cuerda vocal)
[42]
.
En el ser humano, las lesiones que suelen estar
relacionadas con el uso forzado de la voz son los
ndulos, los plipos y el edema de Reinke, que son
algunas de las lesiones benignas ms frecuentes de las
cuerdas vocales. Su diagnstico puede parecer bastante
simple, pero junto a las lesiones tpicas se observan
lesiones intermedias para las que es difcil escoger un
cuadro nosolgico preciso
[2, 4]
(Figs. 6-8).
Desde el punto de vista histolgico, las modificacio-
nes epiteliales no son criterios fiables que permitan
distinguir entre plipo y ndulo. Si no se observan
caractersticas displsicas, la hiperplasia, la paraquerato-
sis de superficie o el engrosamiento de la capa basal se
encuentran tanto en las lesiones calificadas de ndulos
como de plipos. En cambio, las modificaciones del
corion mucoso son las que permiten distinguirlas.
Los plipos angiectsicos se caracterizan por la pre-
sencia de estructuras vasculares capilares muy grandes y
dilatadas, que ocupan un corion mucoso edematoso o
discretamente fibrosado. Estos vasos dilatados elevan el
epitelio de superficie, lo que confiere a la lesin su
carcter polipoide macroscpico. Los vasos ectsicos
suelen contener agregados de fibrina caractersticos de
los plipos
[4]
.
E 20-720-A-40 Uso forzado de la voz
6 Otorrinolaringologa
Los ndulos presentan un aspecto histolgico muy
heterogneo, que va del edema del corion mucoso a la
fibrosis densa y evolucionada del corion mucoso. Las
formas intermedias, donde la fibrosis y el edema del
corion mucoso participan en proporciones variables, son
las que se observan con ms frecuencia. Tambin pue-
den encontrarse ndulos que presentan un corion
edematoso ocupado por varias estructuras vasculares
capilares no dilatadas denominadas ndulos angiectsi-
cos, muy parecidos a los plipos.
El edema de Reinke se caracteriza por un edema
marcado con fibrosis. Slo se distingue de los plipos
edematosos por la extensin de este edema a toda la
cuerda vocal. Se pueden encontrar algunos agregados de
fibrina y siderfagos.
En realidad, se puede reagrupar el ndulo, el plipo
y el edema de Reinke en un mismo cuadro nosolgico
que nosotros denominamos, siguiendo el criterio de
Michaels, lesiones exudativas del espacio de Reinke
[43]
.
En la actualidad esta clasificacin se ha retomado por la
European Laryngological Society
[44]
. La aparicin del
ndulo, del plipo y del edema de Reinke se desarrolla
en el espacio de Reinke y es el resultado de mecanismos
exudativos. La evolucin se dirige a una u otra lesin
segn el factor etiolgico principal. La lesin evoluciona
segn tres modos posibles: edema, fibrosis y desarrollo
de ectasia vascular y sufusin hemorrgica. La aparicin
de fibrosis o la presencia de una sufusin hemorrgica
considerable indican la irreversibilidad de la lesin, y
por tanto la necesidad de un tratamiento micro-
quirrgico
[45]
.
Aunque los factores etiolgicos son, en esencia, la
disfona disfuncional y el mal uso vocal, el punto de
partida es el ndulo edematoso o angiectsico en caso
de fenmenos inflamatorios. Se trata de lesiones rever-
sibles, observadas por la estroboscopia y que pueden
desaparecer por medios conservadores (logopedia,
tratamientos mdicos por va oral y con aerosoles). Si la
disfona disfuncional y el mal uso vocal persisten,
aparece la fibrosis, que es un fenmeno cicatrizal. La
lesin evoluciona hacia el ndulo fibroedematoso y el
ndulo fibroso. A partir de la aparicin de la fibrosis, la
desaparicin espontnea de los ndulos es menos
frecuente y, de forma ideal, requerir desde el punto de
vista vocal que se asocie la microciruga y la logopedia.
En caso de fenmenos asociados, como el taba-
quismo, el traumatismo vocal, las infecciones de las vas
aerodigestivas superiores, la alergia, los irritantes respi-
ratorios o incluso los trastornos endocrinos, se puede
desarrollar edema local, asociado a fibrosis, y dar lugar
al plipo edematoso o al seudoquiste seroso. Si se trata
sobre todo de un traumatismo vocal agudo, pueden
desarrollarse ectasias vasculares ms o menos deprisa,
con rupturas o sufusiones hemorrgicas. En este caso, la
lesin evoluciona hacia el plipo angiectsico, al que se
aade una fibrosis progresiva. Estos fenmenos vascula-
res tienen lugar ms deprisa en caso de corditis vascular
o de fragilidad vascular.
Si el factor causal es esencialmente el tabaco, asociado
o no al alcohol, se afecta toda la cuerda vocal. Sin duda,
existe un estadio reversible, en el que la lesin es sobre
todo un edema y se puede denominar laringitis exuda-
tiva aguda o prolongada, que puede desaparecer con la
interrupcin del tabaco y mediante tratamientos con-
servadores. En cambio, una vez que aparece la fibrosis
asociada al edema que aumenta de forma progresiva, se
trata del edema de Reinke de tipo I y despus de tipo II.
Se puede producir la extensin del edema, en principio
limitado a la unin de los tercios medio y anterior, lo
que da lugar a un plipo edematoso o un seudoquiste.
Esto origina un edema fusiforme si se trata de un
fenmeno unilateral o al edema de Reinke de tipo I si
la lesin es bilateral.
Las lesiones congnitas, representadas por el sulcus de
la glotis o la micropalmpeda pueden intervenir en la
aparicin de una u otra de estas lesiones debido a las
dificultades vibratorias que provocan
[45]
.
Figura 6. Ndulo.
Figura 7. Plipo.
Figura 8. Lesin inclasicable.
Uso forzado de la voz E 20-720-A-40
7 Otorrinolaringologa
Aspectos clnicos
Los efectos del traumatismo vocal crnico se ejercen
de forma preferente en dos localizaciones del plano
gltico
[2]
:
en el punto medio de la cuerda vocal membranosa o
ligamentosa, en el punto nodular: son las alteracio-
nes de la glotis anterior;
en la cara interna de las apfisis vocales: son las
alteraciones de la glotis posterior o glotis cartila-
ginosa.
Enfermedades de la glotis anterior
Ndulos y formaciones paranodulares
Concepto de estado prenodular
Justo al principio de la evolucin de los ndulos, la
existencia de un estadio prenodular parece un buen
argumento para el origen disfuncional del trastorno: el
paciente, a menudo una mujer, presenta una disfona
con una hipertona vestibular, una fuga gltica posterior
y una acumulacin de secreciones mucosas en el punto
medio de la cuerda vocal ligamentosa, pero no existe un
ndulo constituido. Desde el punto de vista clnico, slo
se encuentran los signos propios del uso forzado de la
voz (cf infra).
Ndulos
Los ndulos son pequeas tumefacciones situadas en
el punto medio de la cuerda vocal ligamentosa, ubica-
dos uno frente al otro, ligeramente por debajo del borde
libre. Su aspecto es variable: pueden tener un tamao
pequeo, espiculado o ms redondeado, sobre todo en
los nios. Son blancos o rosados, coloreados por un fino
entramado vascular. El aspecto de glotis en reloj de
arena en fonacin es caracterstico.
La disfona del paciente con ndulos es variable. Se
debe a la vez al desequilibrio muscular que ha provo-
cado los ndulos (el cierre larngeo supragltico, la
hipertona de los msculos suprahioideos que dismi-
nuye la extensin vocal en los agudos) y a la intensidad
de la fuga gltica en fonacin, que proporciona al
timbre su carcter apagado o areo. La emisin de
sonidos de baja intensidad es difcil, sobre todo en las
frecuencias agudas. La disfona tambin se relaciona con
la heterogeneidad estructural de la cuerda vocal: los
ndulos fibrosos o hiperplsicos provocan una irregula-
ridad de la frecuencia vibratoria y, de ese modo, un
timbre ms bien ronco.
Desde el punto de vista epidemiolgico, los ndulos
son una afeccin de mujeres adultas, de 20-40 aos, as
como de la edad peditrica, sobre todo en varones. El
mal uso y/o el sobreuso vocal se encuentran de forma
constante en la etiologa. Los otros factores irritantes
larngeos (tabaco, inflamaciones rinofarngeas) aparecen
de un modo ms inconstante. Puede decirse que los
ndulos bilaterales son la expresin orgnica ms pura
del traumatismo vocal crnico, aunque en algunos casos
es posible encontrar un factor local favorecedor, como
una micropalmpeda
[45]
.
Formaciones paranodulares
Se trata tambin de complicaciones larngeas de la
disfuncin vocal: los engrosamientos mucosos o edemas
fusiformes, que son lesiones translcidas de forma
alargada, con un grosor mximo en el punto medio de
la cuerda vocal ligamentosa, es decir, en el punto
nodular. Son bi o unilaterales. En este ltimo caso,
suelen asociarse a una lesin adquirida o congnita en
la cuerda vocal opuesta. Adems, se han descrito los
seudoquistes serosos, que son formaciones nodulares
redondeadas, translcidas y unilaterales
[46]
.
Plipos de la cuerda vocal
Son lesiones con frecuencia unilaterales, que tambin
se localizan en la mayora de las ocasiones en el punto
nodular. Son ssiles o pediculados. Si su aspecto es
translcido, se denominan edematosos, mientras que si
son de color rojizo, se califican como angiomatosos.
La disfona es de intensidad variable y, al igual que
todas las lesiones situadas en el plano gltico, se rela-
ciona con la intensidad de la fuga area en fonacin. El
timbre suele considerarse ms ronco que en el caso de
los ndulos.
Desde el punto de vista epidemiolgico, los plipos
suelen observarse con ms frecuencia en varones adul-
tos, de 40-50 aos. Son excepcionales en los nios y en
los ancianos. Entre las etiologas traumticas, se
encuentra el uso forzado de la voz, sobre todo en las
mujeres
[2, 4]
, pero tambin los esfuerzos con la glotis
cerrada
[35]
. Se ha observado una predisposicin gentica
a presentar un plipo o ms bien un edema de
Reinke
[47]
.
Edema de Reinke o laringitis
seudomixedematosa
Desde el punto de vista macroscpico, la mucosa de
la cara superior de la cuerda vocal aparece elevada por
un edema bilateral, ms o menos simtrico, que da un
aspecto de vejiga natatoria.
La voz aparece sobre todo ms grave: la masa de la
cuerda vocal est aumentada. El timbre es a veces
apagado y forzado.
Esta afeccin corresponde a adultos de 40-50 aos,
pero el mal uso vocal pocas veces es la nica causa. En
la mayora de las ocasiones se trata de una asociacin
tabaco-mal uso vocal
[44]
. Por tanto, es una expresin
clnica del traumatismo vocal menos pura que la de
los ndulos.
Hemorragia submucosa
Corresponde a una ruptura vascular de los capilares
de la mucosa cordal. La sintomatologa consta de
disfona o afona dolorosa, de aparicin sbita o rpida-
mente progresiva. Aparece sobre todo en profesionales
de la voz durante los perodos de trabajo intenso. No
obstante, pueden encontrarse otras circunstancias:
despus de una traquetis, tras accesos de tos repetidos,
o despus de gritos violentos de pnico en circunstan-
cias especialmente dramticas. Los factores que favore-
cen este tipo de traumatismo parecen ser, por una parte,
los episodios inflamatorios rinofarngeos y larngeos,
sobre todo si el paciente intenta continuar su actividad
vocal y, por otra parte, el perodo premenstrual en las
mujeres, durante el que existira una fragilidad capilar
mayor dependiente del aumento relativo de los
estrgenos
[48]
.
En laringoscopia indirecta, se observa un aspecto de
color rojo intenso en la cara superior de las cuerdas
vocales, ms o menos extenso, con un predominio en el
tercio medio, uni o bilateral. El hematoma provoca una
cierta rigidez de la cuerda vocal: con luz videoestrobos-
cpica, la vibracin de la mucosa en fonacin aparece
disminuida o abolida. La voz hablada es ronca o apa-
gada, carente de intensidad; la voz cantada es imposible.
La reabsorcin del hematoma tiene lugar en
2-6 semanas
[49]
. Se han descrito secuelas, como el
hematoma enquistado, el plipo angiomatoso o la
cicatrizacin fibroadhesiva, que se traducen por una
muesca del borde libre, con adhesin de la mucosa al
plano ligamentoso, lo que interrumpe la vibracin de la
mucosa cordal.
El latigazo larngeo suele atribuirse a una ruptura de
las fibras musculares del msculo vocal durante un
esfuerzo vocal especialmente intenso. Los sntomas
descritos durante este accidente son los mismos que en
E 20-720-A-40 Uso forzado de la voz
8 Otorrinolaringologa
la hemorragia submucosa, con un inicio ms ntido y
un dolor ms intenso. El aspecto de muesca cordal es
visible de entrada, a nivel de la punta de la apfisis
vocal del aritenoides. No obstante, el latigazo larngeo
parece ser muy poco frecuente e incluso parece que
debe cuestionarse su existencia. Parece que se requiere
ejercer unas tracciones de extrema intensidad sobre el
msculo vocal para romper sus fibras
[50]
. El aspecto de
muesca sera una imagen cicatrizal posthemtica.
Enfermedades de la glotis posterior
lceras de contacto
Se trata de una lesin bilateral en la mayora de los
casos, simtrica, que se localiza en la cara interna de la
apfisis vocal: se la describe en forma de escarapela: el
centro, ovalado, corresponde a la parte denudada del
cartlago, mientras que los bordes son de color rojizo, de
aspecto vegetante e irregular.
El paciente refiere una disfona dolorosa con una
irradiacin alta y de aparicin progresiva. Se encuentra
slo en varones adultos. Este cuadro se ha atribuido a
un comportamiento hipercintico de la laringe, con una
hiperaduccin de los aritenoides (martilleo posterior)
que contrasta con una abertura gltica anterior en
fonacin. La altura de la voz conversacional es ms
grave y ms intensa que la media
[51]
. El timbre es a la
vez tenso, con los golpes de glotis, y apagado. Por otra
parte, las frecuencias graves corresponden a una gran
amplitud de vibracin de la mucosa, lo que aumenta las
fuerzas de colisin
[52]
.
Los factores que agravan este tipo de lesin son,
como en las siguientes lesiones, sobre todo el reflujo
gastroesofgico, pero tambin la tos y el carraspeo.
Granulomas
Son tumefacciones redondeadas, de color variable,
uni o bilaterales, pediculadas o no y que tambin se
encuentran implantadas en la cara interna de los arite-
noides. En la inmensa mayora de los casos, los granu-
lomas son secuelas postintubacin o lesiones relacio-
nadas con el reflujo gastroesofgico
[32, 33, 53, 54]
.
Ohkubo, en una serie de 63 granulomas inespecficos,
slo encuentra un 8% de granulomas, en los que la
nica etiologa observada es el mal uso vocal
[55]
. Su
formacin correspondera a la evolucin granulomatosa
de los bordes de la lcera. Los sntomas asociados son
la disfona, que es variable en funcin de la alteracin
del cierre gltico en fonacin provocada por la lesin y
la sensacin de molestias faringolarngeas.
La histologa de los granulomas pone de manifiesto,
a nivel del corion, reorganizaciones inflamatorias de
tipo subagudo: infiltrado linfoplasmoctico y neovascu-
larizacin de tipo radial. El epitelio aparece ulcerado o
ha experimentado una metaplasia: en condiciones
normales es de tipo respiratorio
[4]
, pero el de los
granulomas es de tipo plano estratificado e hiperplsico.
Aspectos especcos del uso forzado
de la voz
La hiper o hipotona de los msculos intrnsecos de
la laringe en fonacin se ha incriminado desde hace
mucho tiempo en la aparicin de los traumatismos
vocales, de modo que las disfonas se clasificaban como
hipo o hipercinticas
[10, 48]
. En la disfona hipercintica,
los pliegues vocales son normales, de color rojo y
edematoso, o de aspecto granuloso, con su borde libre
de aspecto irregular; a menudo se asocia una hipertrofia
de los pliegues vestibulares y la presencia de moco; en
fonacin, el cierre gltico es excesivo, con una contrac-
cin simultnea de los pliegues vestibulares, e incluso de
la totalidad de las paredes farngeas (lo que a veces
dificulta o impide la exploracin). En la disfona hipo-
cintica, los pliegues vocales son normales, congestivos
o en ellos se localiza un fino entramado vascular;
durante la respiracin, puede observarse un aspecto
normal, una imagen de prominencia de las apfisis
vocales en sentido medial (seudondulos posteriores) o,
por el contrario, una muesca en dichas apfisis vocales;
en fonacin, el cierre gltico es normal o incompleto,
de forma parcial (glotis cartilaginosa) o total (glotis
ovalada o defecto de cierre longitudinal). No obstante,
suelen observarse formas incompletas o mixtas que no
se integran en este cuadro estricto. Se observan aspectos
larngeos hipercinticos mientras que el paciente tiene
una actitud global hipofuncional. Esta presentacin es
difcil de utilizar en la prctica clnica, debido entre
otras cosas a la incertidumbre sobre las interacciones
entre los distintos niveles de la funcin vocal (compor-
tamiento gltico, gesto vocal, factores de personalidad)
y la mayor parte de los pacientes presenta formas
inclasificables segn esta teora.
De este modo, a nivel gltico, se aprecian mltiples
aspectos en la exploracin. Las distintas configuraciones
se relacionan con los desequilibrios de la musculatura
larngea. Este desequilibrio, que se ha sugerido sobre
todo entre los msculos cricoaritenoideos posteriores y
laterales, induce una abertura gltica posterior durante
una ausencia de relajacin suficiente del msculo
cricoaritenoideo posterior y una hiperaduccin de las
apfisis vocales durante una contraccin excesiva del
cricoaritenoideo posterior. En este ltimo caso, en
funcin de la adaptacin del resto de la musculatura
(nivel de contraccin de los msculos tiroaritenoideos y
cricotiroideos), la glotis presenta una fuga media que
adopta un aspecto ovalado o un cierre excesivo en toda
la longitud de las cuerdas vocales. Estas configuraciones
glticas tambin estn influenciadas por las compensa-
ciones supraglticas. El ejemplo del uso forzado com-
pensador en las parlisis larngeas unilaterales pone de
manifiesto el incremento de la contraccin de todos los
msculos aductores (incluidos a veces los de la zona
marginal larngea) frente a una fuga gltica.
Koufman ha descrito cuatro comportamientos larn-
geos por tensin muscular como causa de disfona
[56]
.
Tipo I: hipertonicidad larngea de tipo isomtrico; los
msculos intrnsecos de la laringe y los suprahioideos
son hipertnicos, en especial el cricoaritenoideo
posterior; en fonacin, presenta una relajacin insu-
ficiente, lo que provoca una fuga gltica posterior y
acenta a su vez la hipertonicidad supragltica. La
voz se percibe con un tono apagado.
Tipo II: hipertonicidad con contraccin lateral:
C tipo IIa: cuerdas vocales en hiperaduccin; las
resistencias larngeas son elevadas, la voz tiene un
timbre tenso, es fatigosa y la fonacin es dolorosa;
C tipo IIb: bandas ventriculares en hiperaduccin:
puede coexistir con el tipo IIa o acompaarse de
una hipotona del msculo vocal.
Tipo III: hipertonicidad con contraccin anteroposte-
rior del plano gltico, que provoca una basculacin
anterior de los aritenoides y una basculacin posterior
de la epiglotis. Existe un acortamiento pasivo de la
cuerda vocal que provoca una agravacin de la voz.
El tipo III tambin se denomina sndrome de Bogart
y Bacall, porque a menudo se encuentra en los
profesionales del espectculo (animadores de radio o
de televisin, actores de cine) (Fig. 9).
En las disfonas funcionales suelen observarse ataques
duros, en golpe gltico, de las emisiones voclicas.
Parecen corresponder a una compresin medial del
plano gltico en posicin prefonatoria
[48, 57]
.
De este modo, algunos aspectos con defecto de cierre
siguen siendo formas hiperfuncionales. En algunos
casos, existe una autntica hipofuncin larngea, pero
Uso forzado de la voz E 20-720-A-40
9 Otorrinolaringologa
muchas veces es difcil de interpretar debido a las
compensaciones desarrolladas por el paciente. En la
prctica, la hipofuncin larngea pura es muy infre-
cuente. Por tanto, la disfona disfuncional corresponde
a un tipo hiperfuncional, con independencia de cul sea
el punto de partida.
Exploracin fsica
y tratamiento
Valoracin
Anamnesis del paciente
Mediante la anamnesis se pretende evaluar todos los
factores que pueden desencadenar o mantener el uso
forzado de la voz. A menudo son mltiples; su bs-
queda exhaustiva es la clave de un tratamiento
adecuado.
La anamnesis tambin permite que el paciente precise
los signos subjetivos que indican el uso forzado de la
voz y que se asocian a la disfona: sensacin de picor o
de quemadura larngea durante la fonacin, tensin o
dolor cervical. Los cuestionarios especficos, como el
Voice Handicap Index, permiten estandarizar las pre-
guntas y poder cuantificar el problema vocal del
paciente con ayuda de una herramienta
normalizada
[58]
.
Exploracin de la mucosa larngea
La exploracin mediante telelaringoscopia propor-
ciona una visin aumentada de la mucosa de las cuerdas
vocales. Permite establecer un diagnstico sobre el tipo
de lesin provocada por el traumatismo vocal y aprecia
el grado de fuga gltica en fonacin. Puede asociarse a
la utilizacin de la luz estroboscpica, que permite
apreciar la modificacin o la interrupcin de la ondula-
cin de la mucosa de la cuerda vocal. Es necesario
explorar la fonacin mediante nasofibroendoscopia, y
supone un complemento del estudio previo cuando se
sospecha una disfuncin vocal: provoca poco reflejo
nauseoso y permite explorar todos los tipos de realiza-
cin articulatoria. La visualizacin de las imgenes en
un monitor permite ayudar al paciente a visualizar y a
corregir su gesto vocal.
Exploracin de la conducta vocal
La exploracin de la actitud del paciente durante la
expresin espontnea, la lectura, la voz proyectada o la
voz de llamada permite identificar cules son las situa-
ciones que provocan ms tensiones musculares. Estas
ltimas pueden observarse a nivel cervical (hipertona
del esternocleidomastoideo o de los extensores de la
nuca) y lumbar. La hipertona de los msculos
suprahioideos se aprecia mediante la palpacin de los
msculos del suelo de la boca durante la emisin de
una gama ascendente
[59]
.
Tambin se observa el tipo respiratorio y de coordi-
nacin neumofonatoria, as como la toma de aire
inspiratorio. Debe buscarse en especial una toma de aire
insuficiente o inadecuada, con un paciente que acaba su
frase al final de la espiracin. Igualmente, deben
buscarse los golpes de glotis, que se identifican con
facilidad, al igual que las desonorizaciones y las fona-
ciones invertidas (el paciente contina hablando con el
aire inspiratorio). Debe evaluarse el flujo del lenguaje,
as como la longitud de las frases. El tiempo fonatorio
mximo ofrece una idea de la fuga gltica y del control
de la coordinacin neumofonatoria
[4]
.
Respecto a la conducta vocal, se deben buscar los
defectos de adaptacin y de coordinacin de los diver-
sos rganos que intervienen en la fonacin, que definen
el carcter disfuncional de la disfona. El anlisis de los
distintos elementos (postura, respiracin y articulacin)
que participan en la produccin del sonido puede poner
de manifiesto los aspectos hipo o hiperfuncional a
cada nivel. De este modo, un aspecto hiperfuncional
larngeo puede asociarse a un aspecto hipofuncional
respiratorio (respiracin torcica superior de escasa
amplitud) y una articulacin hiperfuncional (articula-
cin tensa con tensiones visibles en la mandbula y
palpables en los msculos suprahioideos)
[2, 10]
. La
observacin de cada uno de estos niveles permite
establecer una jerarqua entre las distintas disfunciones
y establecer el programa de la rehabilitacin logopdica.
En este campo es de esperar que se produzcan numero-
sos progresos
[60]
.
Cuanticacin perceptiva de la disfona
La evaluacin cuantitativa de la disfona antes del
tratamiento debe permitir, por una parte, comparar el
estado de la voz del paciente en las distintas fases de su
progresin teraputica y, por otra parte, realizar los
estudios que permitan comparar entre s distintos tipos
de tratamientos. El mtodo ms sencillo consiste en la
grabacin de una muestra de voz del paciente en una
cinta de audio o con un ordenador, e incluso en una
cinta de vdeo, que permite adems conservar el registro
del comportamiento vocal global. Estos documentos
Figura 9. Tipos de Koufman.
A. Hipercontraccin lateral con aproximacin de las bandas ventriculares que ocultan las cuerdas vocales: tipo II de Koufman.
B. Hipercontraccin anteroposterior que corresponde al tipo III de Koufman.
C. Hipercontraccin lateral mxima que provoca la voz denominada de bandas, es decir, producida por la vibracin de las bandas
ventriculares. Las cuerdas son nada o poco visibles. Este caso forma parte del tipo II de Koufman.
E 20-720-A-40 Uso forzado de la voz
10 Otorrinolaringologa
tienen un valor medicolegal destacado y no deben faltar
en la historia clnica, ya se trate de la vigilancia de un
tratamiento de rehabilitacin o microquirrgico.
Desde el punto de vista perceptivo, puede utilizarse la
escala denominada GRBAS de Hirano
[61]
. Esta
escala consiste en la apreciacin subjetiva de la disfona,
y es un acrnimo ingls donde la letra G designa su
grado global (Grade), la R indica el grado de ronquera
(Roughness), la A es la inicial de astenia (Asthenicity),
que es la impresin auditiva de falta de tonicidad
larngea, la B caracteriza el grado de voz area o
aspecto apagado del timbre (Breathiness), y la S corres-
ponde, al contrario, al aspecto tenso y forzado del
timbre (Strained). A cada uno de estos parmetros se le
otorga una nota de 0 a 3. El timbre apagado, o factor
B (breathy) puede coexistir con el factor S en las
disfonas disfuncionales donde la laringe est sana o
modificada
[62]
.
Cuanticacin instrumental
An no est muy difundida, debido tanto al coste de
los dispositivos como a la complejidad de la interpreta-
cin de los resultados, porque en la actualidad no existe
un consenso sobre el uso clnico de estos mtodos.
Las mediciones acsticas se centran en la calidad de
la seal vocal y, sobre todo, en su estabilidad (jitter,
anlisis espectral). Las mediciones aerodinmicas permi-
ten evaluar la presin subgltica, as como el flujo de
aire bucal. Por desgracia, su utilizacin actual es
limitada
[63-66]
.
As mismo, la electroglotografa y el clculo del
cociente de cierre (duracin de la fase de cierre de las
cuerdas respecto a la duracin total del ciclo vibratorio)
siguen siendo de uso limitado por parte de equipos muy
especializados y en el mbito de la investigacin.
Rehabilitacin logopdica
Es el tratamiento principal de las disfonas relaciona-
das con un mal uso vocal. Comienza por una informa-
cin sobre el funcionamiento vocal y por la toma de
conciencia por parte del paciente de las anomalas de su
funcionamiento vocal, en especial a partir de la escucha
de su propia voz o por la observacin de su gesto vocal
mediante un vdeo. La mayora de los mtodos de
rehabilitacin vocal da prioridad a tres ejes de trabajo:
el trabajo respiratorio, el postural y el vocal propia-
mente dicho. El trabajo postural se centra en una
primera fase en los ejercicios de relajacin muscular,
tanto general como locorregional. Se trata de disminuir
las tensiones corporales para permitir el resto del trabajo
de rehabilitacin. Debe completarse con un trabajo
sobre la verticalidad de la postura concordante con los
principales tipos de comunicacin (voz proyectada, voz
de insistencia, etc.). El trabajo respiratorio se centra en
el control de la respiracin abdominal y en la coordi-
nacin neumofonatoria. Por ltimo, puede comenzar el
trabajo vocal propiamente dicho, que se centra en la
concordancia fonorresonante, que permite equilibrar las
presiones infra y supraglticas en funcin de las fre-
cuencias que deban emitirse. Esta progresin slo se
ofrece a ttulo indicativo y es indudable que el orden de
los ejercicios debe adaptarse a cada caso concreto.
Adems de los ejercicios propiamente dichos, el
objetivo consiste en la adquisicin de un nuevo gesto
vocal que debe automatizarse poniendo al paciente en
las situaciones de comunicacin lo ms parecidas
posibles a su realidad cotidiana y profesional
[67, 68]
.
Correccin de los factores
que agravan el traumatismo vocal
Es necesario aplicar el tratamiento mdico de las
inflamaciones rinofarngeas crnicas y del reflujo
gastroesofgico, as como proporcionar al paciente la
ayuda para dejar de fumar. Cuando la disfuncin vocal
refleja un trastorno profundo de la comunicacin,
puede ser til recurrir a una psicoterapia basada sobre
todo en una terapia cognitivoconductual.
Microciruga larngea
Se puede realizar con un instrumental clsico o con
lser, y en la actualidad est perfectamente sistematizada
en el contexto de las lesiones relacionadas con el uso
vocal forzado. Permite una restitutio ad integrum de la
cuerda vocal, a condicin de que la exresis de la lesin
quede a distancia del ligamento vocal. Implica la
necesidad de una anestesia general y de un reposo vocal
absoluto de al menos 5 das
[2, 4, 69]
.
Indicaciones
Traumatismos vocales agudos
El mejor tratamiento de la inflamacin de las cuerdas
vocales es el reposo vocal, respecto a cuya duracin no
existe un consenso ni parece que se haya realizado un
estudio especfico. En algunos casos de disfona grave
que no ceda con el reposo vocal, o ante unas exigencias
profesionales especiales del paciente, puede que se deba
prescribir un tratamiento antiinflamatorio, por lo
general con cortisona (prednisolona 1 mg/kg/da,
durante 3-6 das).
Los tratamientos con aerosoles no han demostrado su
eficacia para tratar las laringitis y parece prudente
utilizar slo aerosoles con suero fisiolgico (con fines de
humidificacin), en ocasiones con un corticoide (con un
objetivo antiinflamatorio)
[2]
. Se ha demostrado que, en
los minutos posteriores a la administracin de un
aerosol de suero fisiolgico, se produce una disminucin
de las resistencias larngeas al flujo de aire, lo que
facilita la produccin vocal. Los tratamientos basados en
aerosoles presurizados que contienen corticoides estn
destinados a las enfermedades broncopulmonares, en
especial el asma, y no estn pensados para el trata-
miento de las laringitis. Incluso en algunos casos se
sospecha que su empleo provoca una disfona relacio-
nada con los propios gases propulsores.
Ante la demostracin de una desorganizacin del
gesto vocal, debe proponerse una rehabilitacin logop-
dica al paciente, pero no debe esperarse ningn resul-
tado rpido.
Disfonas disfuncionales simples
(sin modicaciones larngeas)
Esta es la indicacin ideal de la rehabilitacin logop-
dica. Es especialmente til para los profesionales de la
voz, sobre todo los jvenes docentes en los que sirve
como una autntica educacin vocal.
Lesiones crnicas de la glotis anterior
En el caso de los ndulos, la rehabilitacin siempre
debe proponerse en cuanto exista una autntica peticin
de mejora vocal. En especial, en los nios la rehabilita-
cin debe pasar por su propia solicitud. Sin duda, la
indicacin quirrgica se establece por el grado de
disfona y no por la persistencia de la lesin tras la
rehabilitacin.
Ante la presencia de pequeos plipos o seudoquistes
mucosos, puede adoptarse el mismo esquema terapu-
tico. Los plipos ms voluminosos y el edema de Reinke
tienen pocas posibilidades de regresar slo con la
rehabilitacin. Estas lesiones pueden operarse de
entrada, pero siempre es esencial integrar la interven-
cin quirrgica en una estrategia global que incluya la
rehabilitacin logopdica.
Uso forzado de la voz E 20-720-A-40
11 Otorrinolaringologa
Lesiones de la glotis posterior
En ocasiones, es aconsejable realizar de entrada la
extirpacin microquirrgica si el granuloma es obstruc-
tivo, con ms razn si existen dudas diagnsticas. La
rehabilitacin logopdica parece ser eficaz en numerosos
casos al suprimir el martilleo posterior y el cierre
supragltico. El reflujo gastroesofgico que suele aso-
ciarse debe tratarse de forma simultnea
[54, 55]
. La
indicacin quirrgica se establecer en las disfonas
secundarias a la lesin que no hayan desaparecido al
cabo de 6 meses de rehabilitacin seguida de forma
adecuada, pero siempre debe tenerse en cuenta el gran
riesgo de recidiva
[2, 4]
.
Bibliografa
[1] Hirano M. Morphological structure of the vocal cord as a
vibrator and its variations. Folia Phoniatr (Basel) 1974;26:
89-94.
[2] Sataloff RT. Professional voice: the science and art of clinical
care. San Diego: Singular Publishing group; 1997.
[3] Titze IR. Principles of voice production. Englewood Cliffs:
Prentice Hall; 1994.
[4] Guerrier B, Giovanni A, Remacle M. Pathologies de la corde
vocale. Paris: ditions de la Socit Franaise dORL et
Chirurgie Cervico-faciale; 2004.
[5] Lacau St Guily J, Fardeau M. Muscles intrinsques du larynx
de lhomme : caractristiques histoenzymologiques des bres
musculaires. Ann Otolaryngol 1983;100:1-2.
[6] Dejonckere PH. Aspects biomcaniques de la pathognie des
nodules vocaux. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 1994;115:
267-76.
[7] Giovanni A, Ouaknine M, Garrel R, Ayache S, Robert D. Un
modle non-linaire de la vibration glottique. Implications
cliniques potentielles. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2002;
123:273-7.
[8] Le Huche F. Le souffle phonatoire normal et pathologique.
Bull Audiophonol Ann Sc Univ 1986;2:143-70.
[9] Draper MH, Ladefoged P, Whiteridge D. Respiratory muscles
in speech. J Speech Hear Res 1959;2:16-29.
[10] Le Huche F. Les concepts de projection vocale et de voix de
dtresse. Cah ORL 1990;25:143-70.
[11] Garnier M, Bailly L, Dohen M, Welby P, Loevenbruck H.
Acoustic and articulatory study of Lombard speech. Global
effects at utterance level. Pittsburgh: Proceedings of ICSLP;
2006.
[12] Pommez J. Respiration et phonation. Rev Laryngol Otol
Rhinol (Bord) 1967;88:465-72.
[13] Dejonckere PH, Van Den Eeckhaut J, Sneppe R. Lack of
pneumophonic coordination as a factor of functional
dysphonia. Int J Rehabil Res 1980;3:81-2.
[14] Iwarsson J. Effects of inhalatory abdominal wall movement
on vertical laryngeal position during phonation. J Voice 2001;
15:384-94.
[15] Busquet L. Les chanes musculaires. Paris: Frison-Roche;
1992.
[16] Mac Kinney J. Diagnostic and correction of vocal faults.
Nashville: Broadman Press; 1982.
[17] AronsonAE. Les troubles cliniques de la voix. Paris: Masson;
1983.
[18] Butcher P. Psychological processes in psychogenic voice
disorders. Eur J Dis Commun 1995;30:467-74.
[19] Morrison MD, Ramage LA. Muscle misuse voice disorders:
description and classication. Acta Otolaryngol 1993;113:
428-34.
[20] Nichol H, Morrison MD, Ramage LA. Interdisciplinary
approach to functional voice disorders: the psychiatrists role.
Otolaryngol Head Neck Surg 1993;108:643-7.
[21] Demmink-Geertman L, Dejonkere PH. Non organic habitual
dysphonia and autonomic dysfunction. J Voice 2002;16:
549-59.
[22] Gray J, MacNaughton H. The neuropsychology of anxiety:
reprise. Nebr Symp Motiv 1996;43:61-134.
[23] Roy N, Bless D. Towards a theory of the dispositional bases of
functional dysphonia/and vocal nodules: exploring the role of
personality and emotional adjustements. In: Kent RD,
Ball MJ, editors. Voice quality measurement. San Diego: Sin-
gular Publishing group; 2000. p. 461-80.
[24] Eysenck HJ, Eysenck SB. Psychoticism as a dimension of
personality. London: Hodder and Stroughton; 1975.
[25] Giovanni A, Aumelas E, Chapus E, Lasalle A, Remacle M,
Ouaknine M. Le forage vocal et ses consquences. Ann
Otolaryngol Chir Cervicofac 2004;121:187-96.
[26] Matiske JA, Oates JM, Greenwood KM. Vocal problems
among teachers: a review of prevalence, causes, prevention
and treatment. J Voice 1998;12:489-99.
[27] Dejonckere PH. Gender differences in the prevalence of
occupational voice disorders. In: Dejonckere PH, editor.
Occupational voice: care and cure. Amsterdam: Kugler;
2001. p. 11-20.
[28] Sala E, Laine A, Simberg S, Pentti J, Suonpaa J. The
prevalence of voice disorders among day care center teachers
compared with nurses: a questionnaire and clinical study.
J Voice 2001;15:413-23.
[29] Chernobelsky SI. A study of menses-related changes to the
larynx in singers with voice abuse. Folia Phoniatr Logop
2002;54:2-7.
[30] Vilkman E. Voice problems at work: a challenge for
occupational safety and health arrangement. Folia Phoniatr
Logop 2004;56:220-53.
[31] Marcellino FC, Oliveira DT. Histopathological changes of
vocal folds induces by chronic pollutant exposure: an experi-
mental study. J Voice 2005;19:529-33.
[32] Lumpkin SM, Bishop SG, Katz PO. Chronic dysphonia
secondary to gastroesophageal reux disease (GERD).
J Voice 1989;3:351-5.
[33] Koufman JA. Laryngopharyngeal reux 2002: a new
paradigm of airway disease. Ear Nose Throat J 2002;
81(suppl2):2-6.
[34] Sataloff RT, Lawrence VL, Hawkshaw MJ, Rosen DC.
Medications and their effects on the voice. In: Benninger MS,
Jacobson BH, JohnsonAF, editors. Vocal arts medicine. New
York: Thieme Medical; 1994. p. 216-25.
[35] Roch JB. Polype des cordes vocales : quels facteurs
tiopathogniques? Bull Audiophonol Ann Sci Univ 1990;1:
77-82.
[36] Dikkers FG, Nikkels PG. Benign lesions of the vocal folds:
histopathology and phonotrauma. Ann Otol Rhinol Laryngol
1995;104:698-703.
[37] Gray SD, Hammond E, Hanson DF. Benign pathologic
responses of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104:
13-7.
[38] Wallis L, Jackson-Menaldi C, Holland W, Giraldo A. Vocal
fold nodule vs vocal fold polyp: answer from surgical
pathologists andvoice pathologist point of view. J Voice 2004;
18:125-9.
[39] Kroemer KH, Grandjean E. Fitting the task to the human.
London: Taylor and Francis; 1997.
[40] Nybo L, Secher N. Cerebral perturbations provoked by
prolonged exercise. Prog Neurobiol 2004;72:223-61.
[41] Koufman JA, Blalock PD. Functional voice disorders.
Otolaryngol Clin North Am 1991;24:1059-73.
[42] Morrison MD, Rammage LA. Muscle misuse disorders:
description and classication. Acta Otolaryngol 1993;113:
428-34.
[43] Michaels L. The vocal cord polyp and other exudative
processes in Reinkes space. In: Michaels L, editor. Pathology
of the larynx. Vienne: Springer-Verlag; 1994. p. 169-76.
[44] Remacle M, Friedrich G, Dikkers FG, DeJong F.
Phonosurgeryof the vocal folds: a classicationproposal. Eur
Arch Otorhinolaryngol 2003;260:1-6.
[45] Remacle M, Lagneau G, Marbaix E, Doyen A, Van den
Eeckhaut J. Laryngopathies de lespace de Reinke. Ann
Otolaryngol Chir Cervicofac 1992;109:33-8.
[46] Giovanni A, Hnin N, Triglia JM, Cannoni M, Pech A.
Formations nodulaires et paranodulaires. Rev Laryngol Otol
Rhinol (Bord) 1987;108:393-8.
.
E 20-720-A-40 Uso forzado de la voz
12 Otorrinolaringologa
[ 47] Duo SM, Thibeault SL, Li W, Smith ME, Schade G,
Hess MM. Differential gene expression proling of vocal fold
polyps and Reinkes edema by complementary DNA array.
Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115:703-14.
[48] Le Huche F. Les dysphonies dysfonctionnelles compliques.
In: La voix. Paris: Masson; 1990.
[49] Casiano RR, Goodwin WJ. Restoring function of the injured
larynx. Otolaryngol Clin North Am 1991;24:1215-26.
[50] Lin PT, Stern JC, Gould WJ. Risk factors and management of
vocal cord hemorrages: an experience with 44 cases. J Voice
1991;5:74-7.
[51] Cherry J, Margulies S. Contact ulcer of the larynx.
Laryngoscope 1968;78:1937-40.
[52] Benjamin B, Crowson G. Vocal cord granulomas. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1985;94:538-41.
[53] Ylitalo R, Lindestad P, Hertegard S. Pharyngeal and laryngeal
symptoms and signs related to extraesophageal reux in
patients with heartburn in gastroenterology practice: a
prospective study. Clin Otolaryngol 2005;30:347-52.
[54] Scheid SC, Anderson TD, Sataloff RT. Non operative
treatment of laryngeal granuloma. Ear Nose Throat J 2003;
82:244-5.
[55] Ohkubo H, Kuratomi K, Mitsumasu T, Kawasaki H. Non
specic granuloma of the larynx. A 10 years review of 63
patients. Auris Nasus Larynx 1983;10(suppl):S53-S60.
[56] Koufman JA, Blalock PD. Vocal fatigue and dysphonia in the
professional voice user: Bogart-Bacall syndrome.
Laryngoscope 1988;98:493-8.
[57] Tao C, Jiang JJ. Mechanical stress during phonation in a self-
oscillating nite-element vocal fold model. J Biomech Dec
2006 [Epub ahead of print].
[58] Jacobson BH, Johnson A, Grywalski C, Silbergleit A,
Jacobson G. The voice handicap index (VHI): development
and validation. Am J Speech Lang Pathol 1997;6:66-70.
[59] Angsuwarangsee T, Morrison M. Extrinsic laryngeal muscu-
lar tension in patients with voice disorders. J Voice 2002;16:
333-43.
[60] Hillman RE, Holmberg EB, Perkell JS, Walsh M, Vaughan C.
Objective assessment of vocal hyperfunction: an experimen-
tal framework and initial results. J Speech Hear Res 1989;32:
373-92.
[61] Hirano M. Objective evaluation do human voice: clinical
aspects. Folia Phoniatr (Basel) 1989;41:89-144.
[62] Rvis J. Contribution ltude de lanalyse perceptive des
dysphonies. [thse de 3
e
cycle], Universit de la Mditerrane,
2004.
[63] Giovanni A, Robert D, Estublier N, Teston B, Zanaret M,
Cannoni M. Objective evaluation of dysphonia: preliminary
results of a device allowing simultaneous acoustic and
aerodynamic measures. Folia Phoniatr Logop 1996;48:
175-85.
[64] Baken R, Orlikoff R. Clinical measurement of speech and
voice. San Diego: Singular Publishing group; 2000.
[65] Kent RD, Ball MJ. Voice quality measurement. San Diego:
Singular Publishing group; 2000.
[66] Yu P, Ouakine M, Rvis J, Giovanni A. Objective voice
analysis for dysphonic patients: a multiparametric protocol
including acoustic and aerodynamic measurements. J Voice
2001;15:529-42.
[67] Morrison M, Ramage LA. The management of voice
disorders. San Diego: Singular Publishing group; 1994.
[68] Roy N, Weinrich B, Gray SD, Tanner K, Stemple JC,
Sapienza CM. Three treatments for teachers with voice
disorders: a randomizedclinical trial. J SpeechLangHear Res
2003;46:670-88.
[69] Zeitels SM. Atlas of phonomicrosurgery. San Diego: Singular
Publishing group; 2001.
A. Giovanni, Oto-rhino-laryngologiste, professeur (antoine.giovanni@ap-hm.fr).
Facult de mdecine de Marseille, Fdration ORL, Centre hospitalier universitaire de La Timone, Marseille, France.
J. Sacre, Orthophoniste.
Institut suprieur dorthophonie, Universit St-Joseph, Beyrouth, Liban.
D. Robert, Mdecin phoniatre.
Facult de mdecine de Marseille, Fdration ORL, Centre hospitalier universitaire de La Timone, Marseille, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Giovanni A., Sacre J., Robert D. Forage vocal. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-720-A-40, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Uso forzado de la voz E 20-720-A-40
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