AnBllre Psicolgica (1979)).

li, 22i 5QZ

Consideraes sobre a teraputica
da neurose obsessivo-compulsiva
JOO DOS SANTOS RELVAS *
So bem conhecidas as dificuldades encon-
tradas no tratamento da neurose obsessivo-
-compulsiva e o seu mau prognstico, qualquer
que seja o modelo psicolgico usado para a con-
ceptualizao do caso.
A teraputica do comportamento no possui
ainda uma teoria geral que integre em toda a
sua complexidade os vrios problemas clnicos
levantados por esta neurose e os relacione com
os modelos experimentais derivados da teoria
da aprendizagem. Aceita que o comportamento
neurtico mal-adaptativo aprendido e que as
mesmas leis gerais que regulam a aprendizagem
podem ser usadas para modificar e extinguir
esse comportamento. Uma vez analisado o caso
emtermos de aprendizagem e feita a sua for-
mulao final, possvel delinear uma estrat-
gia teraputica que permite oferecer uma gama
lgica e coerente de processos teraputicos,
adaptados aos problemas especficos de cada
Alguns achados clnicos 0 experimentais le-
vantam importantes questes, relevantes para os
processos teraputicos que iremos passar em
revista e possvel que futuros estudos venham
Mdico Psiquiatra na Clnica Psiquitrica dos
Hospitais da Universidade de Coimbra e Assistente
de Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de
Coimbra. (Comunicao apresentada ti Classe de Psi-
quiatria da Sociedade Portuguesa de Neurologia e Psi-
quiatria, em 24 de Junho de 1978, em Coimbra.)
caso.
a separar vrios subgrupos dentro da neurose
obsessivo-compulsiva, o que ser de importncia
fundamental para esclarecimento mais completo
da etiologia, evoluo, prognstico e terapu-
ticas, bemcomo de futuras estratgias para a
investigao.
A distino clssica estabelecida entre con-
tedos da conscincia por umlado e compor-
tamento por outro, parece no ser de aceitar
a partir da rejeio do dualismo mente-corpo.
Os comportamentos cognitivos so encarados
como comportamentos privados ou cobertos e
cada vez se acumula mais evidncia experimen-
tal e clnica que demonstra que esto sujeitos
s mesmas leis que regulam os comportamentos
observveis pela extrospeco. Na clnica, a
diferena entre uma obsesso e uma compulso
que uma obsesso um pensamento no dese-
jado enquanto a compulso 6 um impulso a
cometer um acto que quando emitido ser
designado como compulsivo. Em teraputica do
comportamento so ambos considerados como
comportamentos operantes, sujeitos as mesmas
leis da aprendizagem e sendo extremos de um
todo contnuo acto-pensamento.
O modelo mais largamente aceite para expli-
car ioi comportamento de evitamento a teoria
dos dois factores de Mowrer em que a partir
de uma resposta emocional condicionada atravs
de processos de condicionamento clssico se
215
obteria uma resposta operante de evitamento
que seria fixada pela reduo da ansiedade oon-
dicionada.
Nesta perspectiva, que faz apelo 2 noo de
actuao do reforo por reduo do impulso,
noo desenvolvida por Clark Hull e nem sem-
pre confirmada depois, a nica diferena entre
resposta de fuga e de evitamento ser que a
primeira remove o sujeito da exposio a est-
mulos aversivos, enquanto que a segunda pro-
move a diminui'o da estimulao aversiva
condicionada.
Na neurose obsessivo-compulsiva, a resposta
de evitamento, activa ou passiva, nem sempre
tem sucesso, devido 2 natureza do estmulo
fbico ou 5 sua grande disseminao ambiencial,
pelo que o comportamento de evitamento se
caracteriza por uma alta frequncia de ocor-
rncia, persistncia e repetio.
O principal bice neste modelo terico que
em bastantes casos no tem sido possvel detec-
tar a associao do estimulo ansigeno com
acontecimentos traumticos, pelo que outras for-
mas etiolgicas devidamente fundamentadas ex-
perimentalmente e comprovadas clinicamente
tm sido lanadas como alternativas. E uma
reviso sumria destes aspectos e da sua impor-
tncia para a teraputica que passaremos a
abordar emseguida.
Vrios trabalhos efectuados com obsessivos
usando o Leyton Obsessional Inventory, que pa-
rece ser a melhor escala obsessiva por incluir
medidas de intensidade para a resistncia e
interferncia dos sintomas e o Muudsley Per-
sonal t y Inventory encontraram correlaes for-
temente positivas entre a obsessionalidade e o
neuroticismo e negativas entre a obsessionali-
dade e a extroverso.
Os introvertidos neurticos avaliados pelo
M. P. I. tendem a ter altos nveis de excitabili-
dade (arousal) e altos nveis de excitabilidade
parecem ser determinantes para a facilitao da
aquisio de respostas a vrios estmulos.
O conceito de excitabilidade (arousal) apli-
cado a um estado de alerta obtido experimen-
talmente no animal por estimulao da forma-
o reticular e a um estado de hiperactivao
cortical medido atravs de tcnicas electroence-
falogrficas. Tm sido descritos no animal e no
homem dois sistemas reticulares activadores, um
ligado ao nvel de impulso e organizao da
resposta e outro dependente do sistema lmbico
e ligado a actuao do incentiv'ot ou recompensa.
Altos nveis de excitabilidade parecem faci-
litar os processos de condicionamento e a gene-
ralizao do estmulo, e influenciarem outros
fenmenos como a habituao. Esta, na sua
forma mais simples, significa uma diminuio
da resposta a uma estimulao repetida
(Sokolov, 1963).
A habituao ao reflexo de orientao foi
empregada com o fim de estudar diferenas do
nvel de excitabilidade e dimenses da persona-
lidade como extroverso/introverso. Quando
se compara umgrupo constitudo por casos de
ansiedades sociais, fbicos e obsessivos com um
grupo de normais verifica-se que estes ltimos
se habituam mais rpida e completamente, apre-
sentando os primeiros uma recuperao mais
lenta da estimulao e um maior nmero de
flutuaes espontneas do seu estado de excita-
bilidade. Este fenmeno de habituao foi usado
para predizer o resultado 2i dessensibizao sis-
temtica, pois verificou-se que os casos com
mais rpida habituao, medida atravs da re-
sistncia galvnica da pele, so os que melhor
respondem a esta tcnica.
As teraputicas de f l d i n g que consistem
numa exposio macia aos estmulos ansige-
nos com preveno de respostas de evitamento
e so muito empregadas no tratamento de f-
bicos e obsessivos, provocam um intenso e pro-
longado estado de excitabilidade que seguido
por um perodo emocional refractrio, efeito
rebound, e deriva emgrande parte a sua efic-
cia teraputica deste ltimo facto.
Se a exposio for demasiado curta e no se
esperar por este perodo refractsrio, semelhante
ao predomnio parassimptico que se segue a
uma prolongada e intensa estimulao simp-
tica, ento corre-se o risco de produzir ummaior
grau de sensibilizao aos estmulos ansigenos,
incrementando a resposta condicionada e faci-
litando os processos de generalizao.
216 .
Um outro fenmeno que poder ter impor-
tncia designado como pseudocondiciona-
mento e poder ocorrer com uma maior fre-
quncia que o condicionamento clssico, que
parece ser um fenmeno mais raro na vida cor-
rente, pois depende de uma relalo temporal
rigorosa entre estimulos.
O pseudocondicionamento no envolve fac-
tores associativos temporais rigorosos entre o
estmulo ooadicionado e o estmulo incondicio-
nado e h alguma evidncia experimental que o
incremento da resposta se pode obter por este
processo (Prokasy, Hall e Fawcett. 1962, refe-
rido emObsessional States).
Em indivduos com neurotismo elevado tem
sido mais fcil provocar o pseudocondiciona-
mento do que em indivduos estveis e a sua
resistncia & extino tambm maior.
Por ltimo, temimportncia referir a apren-
dizagem num nico ensaio e o fenmeno
Napalkov ou incubao, que levam & no extin-
o de uma resposta condicionada depois de um
nico ensaio, podendo mesmo haver um au-
mento progressivo da resposta condicionada a
apresentaes isoladas do estmulo condicio-
nad'o (Napalkov, 1963; Campbell, Sandersm
e Laverty, 1964).
A explicao dada por Eysenck para este
fenmeno emtermos de feedback vegetativo
e a extino no ocorreria porque a apresenta-
o do estmulo condicionado provocaria uma
resposta condicionada nociceptiva que seria to
importante e to refcradora como o foi o pri-
mitivo estmulo incondicionado. Esta explicao
estaria de acordo com a teoria neurofisidgica
da activao de Arnold-Lindsley que explica, de
umponto de vista psicofisiolgico, a automanu-
teno e acentuao das respostas emocionais
uma vez desencadeadas.
Tem sido correntemente olbservado no desen-
volvimento de alteraes neurticas resultantes
de condicionamentos traumticos que, entre o
primeiro estdio de condicionamento clssico e
a ocorrncia do segundo estdio de condiciona-
mento operante medeia um longo perodo de
tempo emque seria de esperar que a extino
espontnea ocorresse. E possvel que este fen-
meno de incubao possa dar uma explicao
mais correcta para este facto, do que a actua-
o, na altura, de duvidosos precipitantes psico-
lgicos. 1.3 conhecida a facilidade com que o
obsessivo organiza ?i volta de umsimples evento
uma constelao cognitiva & qual correspon-
demalteraes comportamentais com uma cone-
xo duradoura e grande resistncia & extino.
A questo importante nos obsessivos saber
a razo pela qual pensamentos que despertam
grande ansiedade tendem a persistir e a aparecer
repetidas vezes, quando seria de esperar a sua
rpida extino, visto terem cunsequncias aver-
sivas imediatas, o que uma forma de punio.
Uma primeira resposta bvia ser que estes
fenmenos no esto unicamente dependentes,
na sua frequncia, das consequncias resultantes
do seu aparecimento, como sucede no condi-
cionamento operante. Outra hiptese que estes
comportamentos cognitivos seriam em si mes
mos respostas evocadas por outros estmulos
ambienciais ou internos atravs de um processo
de encadeamento (chainning) ou de condicio-
namento clssico.
Encontramos pensamentos que despertam
ansiedade e que parecem ser evocados por est-
mulos ambienciais: neste caso o modelo etiol-
gico essencialmente o mesmo que foi proposto
para a origem das fobias. Quando os pensa-
mentos so despertados por estmulos que
adquiriram qualidades fbicas, o pensamento
em si parte da resposta fbica total e por
consequncia evocadora de ansiedade. Por
exemplo, impulsos agressivos ou sexuais podem
despertar grande ansiedade como resultado de
experincias de aprendizagem na infncia, em
que tais comportamentos foram severamente pu.
nidos.
Estes estmulos ambienciais ou internos que
levam a pensamentos ansigenos poderiam ser
mais frequentes nos obsessivos por maior gene-
ralizao dos estmulos a partir de experincias
de aprendizagem anteriores ou por umlimiar de
estimulao mais baixo que levaria a respostas
mais intensas e frequentes. Noutros casos, sobre-
tudo comuns em comportamento ritualista de
217
tipo supersticioso, originado com base num
sistema de crenas errneo ou por reforo
acidental, as ruminaes obsessivas correspon-
dem ao ritual coberto, portanto i resposta de
evitamento. E se esta ter, emprincpio, um
efeito redutor da ansiedade, iremos ver que nem
sempre isso sucede, podendo emcertos casos
tomar-se ansigena.
O comportamento ritualista normalmente
encarado como uma resposta operante de evi-
tamento condicionado tendente a diminuir a
ansiedade/desconfmto provocada pelo estmulo
condicionado (Meyer, 1966; Bandura, 1969). A
distino que deve ser estabelecida em cada
caso se os rituais esto na fase de aquisio
ou de manuteno ou se j iniciaram a fase
de extino. Nesta ltima, a no execuo da
resposta no percebida como tendo mse-
quncias aversivas. Neste caso o ritual perdeu
a sua funo adaptativa de esbater a ansie-
dade que tinha antes e persiste como umh-
bito autnomo e longamente praticado, po-
dendo ento tomar-se ele mesmo ansigeno
(pela interferncia no estilo de vida, perda de
tempo para a sua execuo, carcter ridculo
aos olhos do prprio doente, etc.). No caso dos
rituais emfase de aquisio ou de manuteno
a sua no execuo percebida como tendo
consequncias aversivas pelo doente e a sua
execuo redutora da ansiedade. A sua no
execuo provoca nveis altos de ansiedade ou
desconforto.
O comportamento ritualista pode tambm
ser encarado como comportamento normal que
no est sob controle de estmulo apropriado.
O sujeito no consegue discriminar as situa-
es/estimulo emque a resposta de evitamento
seria julgada apropriada pela maioria dos ob-
servadores, daquelas em que o no seria.
Assim, a continuada execuo da resposta de
evitamento impede que o obsessivo aprenda
por experincia directa que a sua omisso no
seguida, de facto, por consequncias aversi-
vas. As teraputicas de exposio e preveno
da resposta vo assim alterar tambm os aspec-
tos cognitivos do problema, permitindo uma
aprendizagem da discriminao comta e mo-
dificando as expectativas e atitudes do sujeito
relativamente i situao. O comportamento ri-
tualista aparenta no poder ser modificado,
pelo menos emgrande parte, por meio de infor-
mao veiculada atravs do segundo sistema
de sinais (Paviov). Staffosd-Clark, 1967, des-
creve umcaso emque os rituais estavam liga-
dos ao receio de gradivez e que persistiram
depois de uma histerectoniia total.
Umoutro factor importante para a frequente
repetio do ritual pode dever-se ao facto de
o sujeito no ter umsuficiente feedback (safety
signai) que lhe indique que a resposta de evita-
mento teve sucesso. Isto comum, por exem-
plo, nos rituais por receio de contaminao em
que a resposta d uma garantia de cseguranan
durante umperodo de tempo muito curto.
Vrim autores, como por exemplo Walker
e Beech (1967, 1969), atribuem uma impor-
tncia fundamental ao estado de humor como
determinante do comportamento obsessivo-
-compulsivo e salientam que a depresso e
hostilidade, mais do que a ansiedadefdescon-
forto seriam os estados que mais adversamente
afectariam os pacientes.
~3 bem conhecido o facto de deprimidos
apresentarem sintomas obsessivos sem terem
traos obsessivos de personalidade prvia e a
grande frequncia com que os obsessivos se
deprimem. Tem talvez interesse referir que a
clorimipraniina melhora os sintomas obsessi-
vo-compulsivos mesmo nos casos que no esto
clinicamente deprimidos.
Estes autores salientam a importncia que
os estados de humor tm para o compata-
mento ritualista, a dificuldade em tomar deci-
ses e a sensao de resistncia>interna to
tpicas dos obsessivos-compulsivos. Em muitos
casos a execuo do ritual no to rgida e
inflexvel como parece; o sujeito pode sinzples-
mente decidir no executar o ritual ou no o
fazer a pedido do terapeuta. Noutros casos
pode resolver adiar a sua execuo.
Depois de cada execuo de um ritual o
obsessivo est perante a escolha de prosseguir
ou terminar o ritual e assim exposto a duas
tendncias de evitamento conflituais. A expo-
218
sio a este conflito pode aumentar o nvel de
excitabilidade, pelo que um ritual prolongado
tender a deteriorar mais o estado de humor.
Em trabalhos de J iddel (1974). a dificul-
dade em decidir apresentada pelos obsessivos,
seria responsvel pela lentificao obsessiva
descrita anteriormente por Rachman.
O estado de resistncia interna pode ser
encarado como uma tendncia a dar respostas
opostas e ser conceptualizado como um con-
flito de evitamento-evitamento. A no execuo
de um ritual pode ser aversiva e a sua exe-
cuo tambm nas condies que vimos atrs.
Um outro modelo com interesse para a
explicao dos rituais retirado das observa-
es etolgicas em animais em situaes de
conflito e alto nvel de arousal, que despertam
actividade de deslocamento. Esta actividade de
deslocamento tem muitas caractersticas comuns
com o Comportamento ritualista. como seja,
a sua natureza estereotipada, repetitiva e a
falta de adequao A situao em que ocorre.
A actividade de deslocamento surge em situa-
es de alto nvel de excitao (arousal) e este
parece elicitar comportamentos com grande
fora de hbito que normalmente ocorrem em
situaes de baixa excitao, parecendo assim
haver uma tentativa de induo, atravs de um
comportamento familiar, do estado de baixo
nvel de excitao que normalmente lhe est
associado.
Podemos concluir portanto que a teraputica
do comportamento no possui ainda uma teo-
ria geral que integre em toda a sua complexi-
dade os mltiplos problemas que o compmta-
mento obsessivo-compulsivo levanta, mas pode
para j oferecer processos teraputicos em reas
importantes deste problema, com sucessos apre-
civeis e que tomam o prognstico da neurose
obsessivo-compulsiva muito menos sombrio do
que era h bem pouco tempo atrs.
Quando fazemos a anlise de um caso para
estabelecer a sua formulao comportamental
e estabelecer uma estratgia teraputica coe-
rente, avaliamos as principais reas psicolgi-
cas em que ocorrem os sintomas e a maneira
como se intwrelacionam com outras reas
mesmo que nelas aparentemente no haja pro-
blemas. Os comportamentos-alvo devem ser
encarados no contexto de outras reas impor-
tantes da vida do doente e assim avaliamos
o desenvolvimento do estilo de vida, nveis de
aspirao, atitudes e auto-imagem, as inter-re-
laes com os pais na infncia e mais tarde
com os amigos e coiegas de trabalho: relaes
profissionais e situao scio-econmica e por
fim ajustamento marital e sexual. Isto permite-
-nos avaliar se o problema apresentado pode
ser visto coma parte de um problema muito
mais vasto e geral de estilo de vida e confron-
tao comas situaes reais.
Geralmente esta avaliao feita em vrias
fases, mas sempre sob orientao dos princ-
pios da teoria da aprendizagem. Comeamos
por registar, ou pedir acr doente que o faa,
a ocorrncia e frequncia dos sintomas e os
antecedentes e consequncias imediatos para
tentar avaliar at que ponto esto sob controle
de estmulo, quer interno quer ambiencial. De-
signamos esta fase de colheita e mensuracr
dos dados como anlise em termos de estmulo-
-resposta. Determinamos em seguida as rela-
es entre estes dados colhidos e o desenvol-
vimento do estilo de vida do doente, pelo que
ordenamos os dados recolhidos numa perspec-
tiva biogrfica que nos d uma imagem coe-
rente de como vo interferindo no estilo de
vida.
Pesquisamos a existncia de processos de
condicionamento clssico na histria do doente!
e que possam ser relevantes para a compreen-
so do caso. Muitas vezes no h propriamente
UM episdio traumtico, mas sim pequenas
exposies repetidas, com um grande trabalho
cognitivo nos intervalos. Avalia-se se actuaram
processos de condicionamento operante que
podem ter contribudo para a fixao dos com-
portamentos mal-adaptativos.
Analisa-se a hiptese de haver reforos se-
cundrios, ou seja, o que o doente pode lucrar
em termos psicolgicos noutras reas pela pre-
sena do seu comportamento mal-adaptativo.
Na fase seguinte avaliamos aspectos cogni-
tivos; as atribuies que o doente fez relati-
219
vmente ao seu comportamento, o que pensa
de si e dos seus sintomas, que autoverbaliza-
es faz e que podem influenciar o seu com-
portamento e qual a relao que a possvel
existncia de depresso tem com o seu pro-
blema ou suas consequncias.
Depois disto estamos em condies de for-
mular uma hiptese de trabalho para o pro-
blema e fazer com base nela uma abordagem
teraputica. Pela resposta que o doente vai
dando ao tratamento vamos testando1 a nossa
hiptese de trabalho, que poderemos ir modifi-
cando confomie os resultados. Usando esta
metodologia podemos descobrir variveis im-
portantes na rea dos problemas e que nunca
tinham sido apresentadas ou descobertas e que
podem ser assim incorporadas na formulao
e alteraes teraputicas. Aqui podeser neces-
srio para o terapeuta inovar e adaptar as tera-
puticas comportamentais j estabelecidas e
testadas, as condies reais e possibilidades de
cada caso especfico.
Isto algo de importante e que convm
salientar na teraputica do comportamento: ser
capaz de oferecer uma sucesso lgica e coe-
rente de processos teraputicos adaptados s
especificidades e particularidades de cada caso.
SUMMARY
Some empiricai findings of clinical and theo-
retical relevance to the behavioural treatment of
obsessive-compulsive neurosis are pawed in re-
v i m and related with experimental rnodels
based in lemning theory.
Behaviour therapy, is pointed, has not yet a
general theory or formulation that could inte-
grate all the controverse and often contradictory
finding of this neurosis, but at mment can
already offer a wide range of therapeutic pro-
cesses in very important arem of this problem.
Special emphasis is put in behavioural anu-
lysis and formulaiion of the total aspects of the
problem based in learning theory principles and
the ctechnical approach discouraged.
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