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9.- ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA


1.- Clasificacin y codificacin del Diagnostico CIE-10

J 40 Bronquitis no especificada
J 41 Bronquitis crnica simple y mucopurulenta
J 42 Bronquitis crnica no especificada
J 43 Enfisema
J 44 Otras Enfermedades Pulmonares obstructivas crnicas.

2.-Aspectos Generales

Justificacin

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo,
por lo cual tiene gran importancia econmica y social. Su prevalencia y mortalidad son subestimadas porque la
enfermedad usualmente no es diagnosticada hasta que es clnicamente aparente y moderadamente avanzada.
En Estados Unidos, la prevalencia de EPOC leve es del 6.9 y la de EPOC moderado de 6.6, de acuerdo a la
Encuesta sobre Salud y Nutricin Nacional (NHANES). El EPOC es la cuarta causa de muerte en Estados
Unidos y en Europa, y su mortalidad en mujeres se ha incrementado en ms del doble durante los ltimos 20
aos. Es una enfermedad ms costosa que el asma y, dependiendo del pas, 50 a 75% de los costos son
debidos a las exacerbaciones. Los factores de riesgo ms importantes son: el tabaquismo, las exposiciones
ocupacionales, el nivel socioeconmico y la predisposicin gentica.

Otras deficiniciones

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una patologa tratable y prevenible, caracterizada por
una limitacin al flujo de aire que no es completamente reversible. La limitacin al flujo de aire usualmente es
progresiva y est asociada con una respuesta inflamatoria anmala de los pulmones a las partculas nocivas o
gases, causada principalmente por el tabaquismo. Aunque esta patologa afecta sobre todo a los pulmones,
tambin produce consecuencias sistmicas significativas. Sus variedades son:

La bronquitis crnica, que se define clnicamente como una tos crnica productiva que se presenta por 3
meses durante 2 aos seguidos en un paciente en el cual se han excluido otras causas.

El enfisema, que se define en trminos de anatoma patolgica como la presencia del aumento
permanente de los espacios distales a los bronquiolos terminales, acompaada por la destruccin de sus
paredes.

En los pacientes con EPOC ambas condiciones pueden estar presentes.

Fisiopatologa.

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica provoca cambios en los cuatro compartimientos de los pulmones:
vas centrales (>2 mm de dimetro), perifricas (<2 mm de dimetro), parnquima pulmonar y vasculatura
pulmonar, los cuales estn presentes de manera variable en los individuos con la enfermedad. El humo del
tabaco y otras partculas nocivas inhaladas causan una respuesta inflamatoria que ocasiona lesiones
caractersticas. El desequilibrio entre proteinasas y antiproteinasas en los pulmones, as como el estrs
oxidativo, juegan un papel muy importante. El resultado es la hipersecrecin mucosa y disfuncin ciliar,
limitacin al flujo de aire e hiperinsuflacin, anomalas en el intercambio gaseoso, hipertensin pulmonar, y
efectos sistmicos.





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Estudio clnico.

De acuerdo a si predomina la bronquitis crnica o el enfisema, se han establecido de manera clsica dos
sndromes: Predominio de bronquitis y predominio del enfisema. Siempre se ha considerado que en la mayor
parte de los casos existen las dos enfermedades, pero en la expresin clnica predomina una de ellas.

Predominio de bronquitis : Bajo los factores de riesgo ya conocidos, al paciente se presenta con tos crnica
productiva de esputo no purulento, de predominio matutino y en los meses de invierno se vuelve
mucopurulenta, esta tos se vuelve ms frecuente e incluso permanente, para entonces existe habitualmente
disnea de esfuerzo, sin datos de disnea cardiaca. Son pacientes obesos en su mayora, cianticos y
ocasionalmente presentan acropaquias. Con el tiempo y sin tratamiento, presentan datos de insuficiencia
cardiaca derecha: edema de miembros inferiores de predominio vespertino, nicturia, opsiuria, incluso edema
generalizado con ascitis y derrame pleural. Por las alteraciones en el intercambio gaseoso con hipercapnia e
hipoxia crnicas, que favorecen vasoconstriccin pulmonar, hipertensin arterial secundaria y eritrocitosis
(poliglobulia), con mayor alteracin en la hemodinmica cardiocirculatoria. Por la interdependencia ventricular y
otros factores se presentan tambin con datos de insuficiencia cardiaca global. A la exploracin fsica pueden
encontrarse estertores roncantes, sibilancias que varan de acuerdo a la severidad, pero que generalmente
cambian con la tos. En regin precordial pueden encontrarse la trada de Chvez, soplo holosistlico que
incrementa con la maniobra de Rivero Carballo asociado a insuficiencia tricuspdea, ingurgitacin yugular y
otros datos de insuficiencia cardiaca derecha.

Predomino del enfisema: Son por lo general delgados. La disnea al contrario que la bronquitis es el sntoma
inicial y principal, y por la severidad de la misma muestran otros datos como el uso de msculos accesorios,
taquipnea, platipnea, y en casos ms severos se encuentran ansiosos, agitados y datos francos de dificultad
respiratoria. A la exploracin fsica se integra un sndrome de rarefaccin y por la sobredistensin pulmonar, el
choque de la punta es percibido en la regin subxifoidea y disminuye el rea de submatidez cardiaca.

Exacerbaciones: El incremento del esfuerzo respiratorio, datos de dificultad respiratoria agudos y sobre todo de
la tos con esputo que cambia en el color, consistencia e incluso francamente purulento y fiebre son los datos
ms caractersticos, otros sntomas asociados son inespecficos: malestar general, insomnio, fatiga, depresin e
incluso delirium predominantemente hipoactivo.

Diagnstico.

Debe considerarse en cualquier paciente que cursa con:

Tos, la cual puede ser intermitente, matutina, progresiva.
Esputo, que inicialmente es matutino, pero posteriormente se presenta durante todo el da. Usualmente es
blanquecino y en pequeas cantidades; un cambio de color (purulento) o en volumen sugiere una exacerbacin
infecciosa.
Disnea, usualmente progresiva y a menudo persistente. Al inicio ocurre durante el ejercicio, pero conforme la
enfermedad progresa, se presenta al realizar pequeos esfuerzos o durante el reposo.
Historia de exposicin a los factores de riesgo de la enfermedad (pacientes hiperreactores, tabaquismo,
contaminacin ambiental, exposicin al humo de lea, herencia).

El diagnstico se realiza por espirometra, y requiere una prueba post-broncodilatador FEV1/capacidad vital
forzada <0.7 confirma la limitacin al flujo de aire que no es completamente reversible.










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Clasificacin.


ESTADIO CARACTERISTICAS
0 En riesgo Espirometra normal
Sntomas crnicos (tos, esputo)
I EPOC LEVE VEF1 /CVF <70%
VEF1 80% volumen predicho
Con o sin sntomas crnicos
II EPOC MODERADA VEF1 /CVF <70%
30% VEF1 <80% volumen predicho
IIA: 50% VEF1 <80% volumen predicho
IIB: 30% VEF1 <50% volumen predicho
Con o sin sntomas crnicos
III EPOC SEVERA o signos
clnicos de insuficiencia
cardaca derecha
VEF1 /CVF <70%
VEF1 <30% predicho o VEF1 <50% predicho
Insuficiencia respiratoria aguda

La espirometra es el estudio ms importante para el diagnstico temprano y clasificacin. Los tres parmetros
que determinan el grado de severidad del EPOC, son la capacidad vital forzada (mximo volumen exhalado
despus de una inspiracin mxima, CVF), este mismo volumen en un segundo en 1 segundo (VEF1) y el
cociente de estos dos valores VEF1/ CVF, esta ltima tiene mayor sensibilidad. Para todo paciente con
exacerbacin de la EPOC, datos de insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia cardiaca derecha y con
valores por espirometra del VEF1 <40%, debe realizarse determinaciones de gases arteriales, esto ayuda a
determinar la severidad del cuadro, marcando valores de Pa02 <60mmHg, PaC02 >45mmHg (aire ambiente y
a nivel del mar ) para definir insuficiencia respiratoria. La radiografa de trax posteroanterior es obligada en
todos los pacientes con el objeto principal de evaluar cardiomegalia, los datos clsicos de enfisema pulmonar
(rectificacin de arcos costales, abatimiento de los hemidiafragmas, hiperlucidez pulmonar y corazn en gota ) y
por ltimo como apoyo en el diagnstico diferencial y complicaciones como procesos infecciosos. La tomografa
de trax solo es de ayuda cuando se requiere realizar tratamiento quirrgico del enfisema en caso de bulas. La
biometra hemtica evidencia en casos severos la eritrocitosis secundaria y es indispensable cuando se
sospecha agudizacin. Dos pruebas de reto, la reversibilidad con broncodilatador y con esteroides, debe
hacerse en casos de EPOC moderada, con fines de guiar adecuadamente el tratamiento. La respuesta
adecuada a los esteroides se establece cuando el VEF1 incrementa >15% del valor basal o ms de 200mL.

Indicaciones para hospitalizacin por exacerbacin.

CARACTERISTICA
Incremento notable de la intensidad de los sntomas
( desarrollo sbito de disnea de reposo )
EPOC severa
Signos fsicos nuevos ( cianosis, edema perifrico )
Fracaso al manejo inicial de una exacerbacin
Comorbilidades importantes
Arritmias de reciente aparicin
Diagnstico incierto
Edad avanzada
Insuficiente red de apoyo

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Indicaciones de ingreso a la UCI por exacerbacin.










Tratamiento: EPOC estable.
Medidas generales.

Reducir los factores de riesgo: Se debe evitar o disminuir la exposicin del tabaco y controlar la exposicin a
componentes qumicos inhalados en centros de trabajo

Tratamiento no farmacolgico.

Rehabilitacin pulmonar: Esta medida debe contemplar primero una cuidadosa historia clnica, espirometra,
capacidad de ejercicio, estado general de salud principalmente. Se debe implementar un adecuado programa
de ejercicio, ajustar aporte nutricional y educacin

Oxigenoterapia: Se indica por lo menos durante 15 horas por da para alcanzar un nivel de saturacin superior a
90%. Est indicada en casos de EPOC estadio III, hipoxemia con valores entre 55 y 60mmHg, saturacin menor
de 89%, hipertensin pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha o policitemia (hematocrito >55%).

Vacunacin: Todos los pacientes deben vacunarse contra la influenza y la neumona por S. pneumoniae,
generalmente en otoo o los meses de invierno.

Otros tratamientos: Los antitusivos, mucolticos, inmunomoduladores y estimulantes respiratorios no son
recomendados.

Tratamiento farmacolgico.

Broncodilatadores: Son el tratamiento central para el control de los sntomas. Los frmacos pueden ser de
cualquier subgrupo de frmacos: 2-agonistas, anticolinrgicos, metilxantinas, lo que depende de la
disponibilidad y respuesta del paciente. Los frmacos se prefieren por va inhalada y de larga accin por
menores efectos secundarios y si se presentan estos, la retirada del frmaco por esta va, condiciona una
mayor rapidez de desaparicin de los sntomas.

Los medicamentos ms utilizados son el salbutamol 100g cada 6 horas, fenoterol 100g cada 6 horas,
salmeterol (accin larga) 100g cada 12 horas, ipratropio, 40-80g cada 6-8horas y teofilina, 100-400mg por va
oral cada 24 horas. Estos medicamentos tienen una eficacia similar en el tratamiento de la EPOC, pero de inicio
son preferibles 2-agonistas de accin larga por su mejor disponibilidad, mejor apego al tratamiento y menor
nmero de efectos adversos. Si existiera mejora parcial o recurrencias frecuentes, la combinacin de estos
medicamentos, antes que aumentar la dosis del frmaco inicial, es la opcin.

Glucocorticoides: Estos frmacos se indican cuando el VEF1 es <50% del predicho, se demuestra una
respuesta positiva con la prueba de reto y las exacerbaciones son frecuentes que requieren tratamiento
antibitico y con esteroides orales. Se recomienda una prueba de 6 semanas a 3 meses para establecer
quienes responden a este tratamiento e indicar un tratamiento prolongado.



CARACTERISTICA
Disnea severa que responde inadecuadamente al tramiento inicial
Delirium, coma
Hipoxia persistente, refractaria ( 50mmHg )
Hipercapnia severa o refractaria ( 70mmHg )
Acidosis respiratoria severa o refractaria (<7.3)
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Tratamiento EPOC no estable.
Exacerbacion.

Las infecciones de las vas respiratorias y la contaminacin ambiental, figuran como las principales causas de la
EPOC no estable. Por tal motivo, cuando existen datos sugerentes del proceso infeccioso, deben indicarse
antibiticos con cobertura principal para S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarralis, principalmente
levofloxacino 500 mg cada 24 horas por 7 a 10das, si no existiera respuesta al antibitico emprico, la opcin
es el cultivo con antibiograma. Se puede clasificar a la EPOC en exacerbacin en 3 tipos de acuerdo al grado
de severidad: En el tipo 1 existe incremento en la disnea, volumen del esputo, y su purulencia. En el tipo 2 solo
dos de los tres sntomas, y en el tipo 3, definido por uno de los tres sntomas y uno de los siguientes datos
(rinorrea, fiebre, incremento de la tos). Esto puede ser til para indicar a todos los pacientes tratamiento
antibitico cuando sea el tipo 1 y probablemente en el tipo 2.


















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Se ha considerado tratar en el hogar a los pacientes con hipertensin pulmonar severa e insuficiencia cardiaca
global clase D de la ACC/AHA. El primer paso es incrementar los broncodilatadores de base, en frecuencia y
dosis, agregar frmacos con diferente mecanismo de accin. Como en la EPOC estable, el tratamiento con
esteroides, se indica cuando el VEF1 es <50%, se prefiere el tratamiento oral con prednisona 30-40mg al da
por 10 das.

Cuando se cumplen los criterios de hospitalizacin, el primer manejo es la oxigenoterapia, y menos que la
condicionen de gravedad lo amerite, el flujo de oxgeno debe ser a 12 L por puntas nasales o 24% a 28% de
concentracin de oxgeno con mascarilla de Ventura, con un control gasomtrico estricto cada 30 minutos, para
evitar complicaciones de la misma, como retencin de C02 o inadecuada saturacin. Los broncodilatadores se
usan a las mismas dosis, pero generalmente juntos, la adicin de un nuevo frmaco debe ser cada 30minutos,
iniciando por 2 agonistas de accin corta.

Los esteroides se utilizan por igual, ya sea por va intravenosa u oral. El tratamiento durante ms de 14 das no
demuestra ninguna mejora y el uso de grandes dosis de esteroides puede ser perjudicial por los efectos
secundarios. El inicio de ventilacin mecnica se ofrece si el paciente muestra deterioro o desde su inicio tiene
criterios para la misma.









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Tratamiento por estado.

ESTADIO TRATAMIENTO
0 *
I Broncodilatadores de corta accin (BCA) cuando son necesarios
IIA Tratamiento regular con 1 o ms broncodilatadores.
Rehabilitacin
Glucocorticoides inhalados sin hay sintomatologa importante y hay
respuesta a los mismos.
IIB Tratamiento regular con 1 o ms broncodilatadores.
Rehabilitacin
Glucocorticoides inhalados sin hay sintomatologa importante y hay
respuesta a los mismos.
Exacerbaciones frecuentes.
III Tratamiento regular con 1 o ms broncodilatadores.
Rehabilitacin
Glucocorticoides inhalados sin hay sintomatologa importante y hay
respuesta a los mismos.
Exacerbaciones frecuentes.
Tratamiento a largo plazo con oxgeno si hay insuficiencia respiratoria
Tratamiento quirrgico


Indicaciones de ventilacin mecnica






























INVASIVA NO INVASIVA
Disnea severa con uso de msculos
accesorios
y movimiento abdominal paradjico (MAP)
Frecuencia respiratoria >35
Hipoxemia <40mmHg o ndice de Kirby <200
Acidosis severa ( pH <7.25)
Hipercapnia ( PaC02 >60mmHg)
Paro respiratorio
Alteracin del estado mental
Hipotensin, choque, ICC.
Alteraciones metablicas, sepsis, neumona,
Embolia pulmonar, barotrauma, derrame
pleural
Masivo
Falla de la ventilacin no invasiva
Disnea moderada severa con uso de
msculos accesorios, MAP.
Frecuencia respiratoria >25
Acidosis moderada ( pH 7.3-7.35 )
Hipercapnia ( PaC02 45-60mmHg)


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Algoritmos de referencia para el manejo de enfermedad pulmonar obstructi va cronica






Pacientequeacude avaloracin con sntomasrespiratorios
Identificar factoresde riesgo al interrogatorio:
Genticos: Deficienciaalfa1antitripsina
Exposicinapartculas
Tabaquismo
Humo deleao carbn
Laboral: Biomasa, partculasorgnicas, inorgnicas
Antecedentedetuberculosispreviapulmonar
Edadmayor de40aos
Tiene factores
de riesgo? no si
Buscar signosysntomas
Tos crnica mas de 3 meses consecutivos
por msde 2aos
Produccin regular de expectoracin
Disnea
Cianosis
Edemaperifrico
Signosde fallacardiacaderecha
Continuar prevencinsuspendiendo hbito tabquico
Tienesignosy
sntomasmas
factor deriesgo?
no
Suspender factor de riesgo
modificable
Solicitud deespirometra
Post broncodilatador
FEV1/FVC<0.7yFEV1
<80%predicho
no
Diagnstico diferencial
EPOC
si
si
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Una vez diagnosticada la enfermedad los objetivos del tratamiento eficaz de la
EPOC consisten en:
Prevenir la progresin de la enfermedad.
Aliviar los sntomas
Mejorar la tolerancia al ejercicio.
Mejorar el estado general de salud.
Prevenir y tratar las complicaciones.
Prevenir y tratar las exacerbaciones.
Reducir la mortalidad.

CUADRO 1: TRATAMIENTO DE LA EPOC SEGN ESTADIO CLNICO Y GRAVEDAD
DIAGNSTICO DEENFERMEDADPULMONAROBSTRUCTIVA CRNICA
Estadificacin de EPOCsegn parmetrosde espirometra
(VEF1/ FVC<0.7)
FEV 1post broncodilatador (%)
I leve 1>80%predicho
II moderada >50% y<80%predicho
III severa >30%y <50%predicho
IV Muysevera <30%predicho o FEV1<50%confallarespiratoriacrnicapacientescon
cor puimonalecronico
Pacienteestable?
si
no
Vigilanciaambulatoria
Tratamiento segnestadio (cuadro 1)
criteriosde
exacerbacin?
Tabla1
si
Algoritmo detratamiento de
exacerbacin
no
Ajustedetratamiento
segnestadio
mejora?
no exacerbacin?
si
no
Enviar aneumologa
si
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El abandono del habito tabquico es la intervencin mas importante para evitar el deterioro funcional del
paciente con EPOC y debe indicarse en todos los pacientes (Evidencia A). El tratamiento farmacolgico con
bupropin o la terapia sustitutiva con nicotina, junto con medidas de apoyo, permite aumentar la tasa de
abstinencia tabquica (Evidencia A). La vacunacin antigripal (Evidencia B) y neumoccica (Evidencia B) debe
aconsejarse a todos los pacientes con EPOC.

Muchos estudios han indicado que los frmacos que actualmente se utilizan en EPOC no modifican el resultado
a largo plazo en el deterioro de la funcin pulmonar propia de esta enfermedad (evidencia A) El tratamiento
regular con beta agonistas de larga accin , glucocorticoides inhalados y su combinacin pueden disminuir la
tasa de deterioro de la funcin pulmonar (evidencia B) Los broncodilatadores son los frmacos principales para
el tratamiento sintomtico de EPOC (evidencia A)

Todos los broncodilatadores han demostrado el aumento en la capacidad de tolerancia al ejercicio sin producir
necesariamente cambios significativos en la VEF 1 (evidencia A) El tratamiento regular con broncodilatadores
de larga accin incluyendo nebulizaciones es ms efectivo para el control de los sntomas que el tratamiento
con broncodilatadores de corta accin (evidencia A)

La administracin a largo plazo de oxgeno (mas de 15 horas al da) en pacientes con insuficiencia respiratoria
crnica ha demostrado que aumenta la supervivencia (evidencia A) En pacientes con sntomas permanentes, el
uso de broncodilatadores de accin prolongada permite un mayor control de los sntomas y mejora la calidad de
vida y la funcin pulmonar (Evidencia A). Adems, pueden reducir el nmero de exacerbaciones (Evidencia A).










Algoritmo de tratamiento de exacerbaciones de epoc
TABLA1 ; CRITERIOS DE EXACERBACIN
Aumento en la disnea
Aumento en la cantidad de expectoracin
Cambio en las caractersticas de la expectoracin y frecuencia de la tos
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Pacientetiene
exacerbacin?
(Tabla1)
no
Algoritmo de
manejo
si
Establecer la severidad
(tabla2)
Exacerbacin
grave?
no
AMBULATORIO: ajuste de dosis de
broncodilatador y esteroide inhalado,
tratar lacausa(Tabla3)
Mejora?
si
Continuar mismo
manejo
no
si
Inicio de
manejo intra
hospitalario
Esteroide
Broncodilatadores
Oxgeno suplementario
Profilaxisantitrombtica
(tabla3)
Causainfecciosa?
24horas
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La ventilacin mecnica esta indicada cuando a pesar del tratamiento farmacolgico y de oxigenoterapia, el
paciente sigue presentando un pH <7,35 (Evidencia A).


Manejo del paciente con exacerbacin de epoc en ucir
Causainfecciosa?
no
Buscar:
Mal apego atratamiento
TEP
Neumotrax
Cor pulmonaledescompensado
si
Inicio de antibitico terapia
dirigida a agente etiolgico ms
probable
Tomade cultivo expectoracin
Mejora?
si
Seguir tratamiento
establecido
Estable?
si
Rehabilitacin
pulmonar
(algoritmo)
Mejora?
si
alta
no
Continuar
tratamiento
no
no
Continuar tratamiento yajustar a
cultivos
Insuficiencia
respiratoria?
No
si
Criteriospara
intubacin si
Ventilacinmecnica
(cuadro 3)
no
Ventilacin mecnica
no invasiva
(cuadro 2)
48horas
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Los glucocorticoides sistmicos son benficos en el manejo de exacerbaciones, disminuyen el tiempo de
recuperacin, mejoran la funcin pulmonar y disminuyen la hipoxemia, as como disminuye los factores de
riesgo de recada temprana, falla al tratamiento y estancia hospitalaria (evidencia A)
La ventilacin mecnica no invasiva mejora el equilibrio cido base, la frecuencia respiratoria, mejora la disnea,
disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad (evidencia A)


Tabla 2 Criterios para establecer gravedad de exacerbacin










Tabla 3: Pautas de manejo extrahospitalario e intrahospitalario de exacerbacin
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Oxigeno terapia en el tratamiento de las exacerbaciones

La correccin de la hipoxemia mediante el aporte de oxigeno es uno de objetivos prioritarios en el tratamiento
de la exacerbacin de la EPOC.
El aporte de oxigeno a concentraciones bajas, entre 24-28%, es habitualmente suficiente para conseguir
superar el umbral de seguridad clnica (PaO2 >60 mmHg o SaO2 >90%)
La oxigenoterapia a dosis altas (FiO2 >40%) puede ocasionar retencin de CO2 y acidosis respiratoria por
hipoventilacin central y por empeoramiento de las relaciones de ventilacin perfusin








Cuadro 2 Indicaciones y contraindicaciones relativas de la ventilacin mecnica no invasiva
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Criterios de seleccin
Disnea de moderada o grave intensidad con utilizacin de msculos accesorios y movimiento paradjico
abdominal
Acidosis moderada-grave (pH 7,35) y/o Hipercapnia (PaCO2 >45 mm Hg, 6,0 kPa)
Frecuencia respiratoria >25 respiraciones/min
Criterios de exclusin (cualquiera puede estar presente)
Paro respiratorio
Inestabilidad cardiovascular (hipotensin, arritmias, infarto agudo de miocardio)
Alteracin del estado de despierto, paciente no colaborador
Alto riesgo de aspiracin
Secreciones abundantes que el paciente no pueda manejar
Cirugia facial o gastrointestinal reciente
Traumatismo craneofacial
Anormalidades nasofaringeas fijas
Quemaduras
Obesidad extrema


Cuadro 3 Indicaciones de la ventilacin mecnica invasiva
Intolerancia a la Ventilacin No Invasiva o fracaso de la misma (por criterio de exclusin: cuadro pevio)
Disnea grave con uso de msculos accesorios y movimiento paradjico abdominal
Frecuencia respiratoria 35 >respiraciones/min
Hipoxemia que pone en peligro la vida
Acidosis grave (pH <7,25) y/o Hipercapnia (PaCO2 >60 mm Hg)
Paro respiratorio
Somnolencia, alteracin del estado de despierto
Complicaciones cardiovasculares (hipotensin, estado de choque)
Otras complicaciones (alteraciones metablicas, sepsis, neumona, tromboembolia pulmonar, barotrauma,
derrrame pleural masivo)


La antibioticoterapia se debe utilizar en pacientes con exacerbaciones de EPOC que cumplen los tres sintomas
cardinales: aumento de la disnea, aumento del volumen del expectoracin y aumento de la purulencia
(Evidencia B).

4 familias de antibiticos cuyo espectro de actividad antimicrobiana incluye a los dos principales
microorganismos implicados en las agudizaciones
de la EPOC, S. pneumoniae y H. influenzae. Se trata de las penicilinas, las cefalosporinas, las fluoroquinolonas
y los macrolidos
Las cefalosporinas orales activas simultneamente frente a S. pneumoniae y H. influenzae incluyen a
cefuroxima. Entre las fluoroquinolonas, tanto levofloxacino como moxifloxacino son activas frente a cerca del
100% de cepas de S.pneumoniae y de H. influenzae
En ultimo lugar,entre las posibles pautas teraputicas utilizables por via oral cabe considerar a los macrolidos la
mayoria de las cepas de H.influenzae son resistentes a eritromicina y claritromicina. Los macrolidos deben
considerarse como un tratamiento alternativo valido para casos en que, por alergia o cualquier otro motivo, no
pueda emplearse un beta-lactamico o una fluoroquinolona.


INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC GREVE E
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ESTABLE
PaO2 menor o igual 55mmHg
PaO2 55-60 mmHg con hipertensin pulmonar
Poliglobulia
EL objetivo es mantener PaO2 mayor 60mmHg y saturacin mayor 90%


Referencias.
GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
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1.- Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy for the diagnosis, management and
prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2010.

2.- National Institute for Health and Clinical Excellence: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Management of
chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care, 2010.

3.- Canadian Thoracic Society Recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease.
Canadian Respiratory J ournal, 2007.

4.- Management of COPD Working Group. VA/DoD Clinical practice guideline for the management of outpatient
chronic obstructive pulmonary disease. Washington (DC): Department of Veterans Affairs, Department of
Defense, 2007.

5.- Consejo de Salubridad General. Gua de prctica clnica: Diagnstico y tratamiento de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, Mxico.

6.- Singapore Ministry of Health. Chronic obstructive pulmonary disease guideline, 2006.

7.- American Thoracic Society / European Respiratory Society. Standards for the diagnosis and management of
patients with Chronic Pulmonary Obstructive Disease, 2004.