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Gu Guas ARIA as ARIA


Actualizaci Actualizacin 2008 n 2008
Joaquim Mullol i Miret Joaquim Mullol i Miret
Actualizaci Actualizacin 2008 n 2008
Joaquim Mullol i Miret Joaquim Mullol i Miret
Unidad Unidad de de Rinolog Rinolog a a & Cl & Clnica del nica del Olfato Olfato
Servicio de Servicio de ORL ORL, Hospital Clnic Barcelona , Hospital Clnic Barcelona
IRCE IRCE, , IDIBAPS IDIBAPS
Barcelona (Espaa) Barcelona (Espaa)
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Rinitis & Rinosinusitis Rinitis & Rinosinusitis
P Hellings, WJ Fokkens. P Hellings, WJ Fokkens. Allergy Allergy 2006 2006 J Mullol, A Valero, I Alobid. J Mullol, A Valero, I Alobid. Allergy Allergy 2007 2007
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Prevalencia de la RAE (13 Prevalencia de la RAE (13--14 a 14 aos os) ) - - ISAAC ISAAC
Strachan et al. Strachan et al. Pediatr Allergy Immunol Pediatr Allergy Immunol 1997 1997
20% 20%
10 10--20% 20%
< 10% < 10%
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Rinitis Al Rinitis Al rgica rgica
en la Uni en la Unin Europea n Europea
prevalencia prevalencia 20 20 -- 25 % 25 %
poblacin afectada poblacin afectada >100 millones >100 millones
costes financieros costes financieros 3.000 M 3.000 M / ao / ao
directos directos 1.300 1.300
indirectos indirectos 1.700 1.700
Von Von Cauwenberge Cauwenberge et al. et al. Allergy Allergy 2000 2000
Bauchau Bauchau & & Durham Durham. . Eur Eur Respir J Respir J 2004 2004
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Epidemiolog Epidemiologa a de la RA de la RA
28,5% 28,5%
26,0% 26,0%
24,5% 24,5%
21,5% 21,5%
20,6% 20,6%
16,9% 16,9%
BBLGICA LGICA G.B. G.B. FRANCIA FRANCIA ESPAA ESPAA ALEMANIA ALEMANIA IT ITALIA ALIA
Bauchau Bauchau B, SR B, SR Durham Durham. . Allergy Allergy 2005 2005
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Objectivos de ARIA 2001 Objectivos de ARIA 2001
Bousquet et al. Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol J Allergy Clin Immunol 2001 2001
Realizar Realizar una una actualitzacin actualitzacin para para el el especialista, especialista, el el
mmdico dico de de atenci atencin n primaria primaria yy el el personal personal sanitario sanitario :: mmdico dico de de atenci atencin n primaria primaria yy el el personal personal sanitario sanitario ::
poner poner al al dda a el el conocimiento conocimiento sobre sobre la la rinitis rinitis al alrgica rgica
clasificaci clasificacin nde de duracin duracinen en intermitente intermitente yy persistente persistente
clasificaci clasificacin nde de gravedad gravedaden en leve leve yy moderada moderada // grave grave
remarcar remarcar el el impacto impacto de de la la rinitis rinitis al alrgica rgica sobre sobre el el asma asma
revisin revisin basada basada en en pruebas pruebas cient cientficas ficas sobre sobre::
-- los los mmtodos todos diagn diagnsticos sticos
-- los los tratamientos tratamientos disponibles disponibles
un un enfoque enfoque escalonado escalonado del del manejo manejo de de la la enfermedad enfermedad
magnitud magnituddel del problema problema en en pa pases ses en en desarrollo desarrollo
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ARIA ARIA
Cl Cls sica ica
Clasificaci Clasificacin n de la Rinitis de la Rinitis
Bousquet J, et al. Bousquet J, et al. J Allergy Clin Immunol J Allergy Clin Immunol 2001 2001
Perenne Perenne
Estacional Estacional
alergenos estacionales
(plenes)
Persistente Persistente
Intermitente Intermitente
4 das a la semana
O 4 semanas consecutivas
ARIA ARIA
Cl Cls sica ica
e e e e e e
alergenos perennes
(caros, animales)
> 4 das a la semana
Y > 4 semanas consecutivas
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100 100
Controles Controles
La RA afecta la Calidad de Vida La RA afecta la Calidad de Vida
Bousquet, Burtin et al. Bousquet, Burtin et al. J Allergy Clin Immunol J Allergy Clin Immunol 1994 1994
50 50
75 75
u
n
t
u
a
c
i

n


m
e
d
i
a
n
a
u
n
t
u
a
c
i

n


m
e
d
i
a
n
a
Rinitis polnica Rinitis polnica
Rinitis perenne Rinitis perenne
Controles Controles
00
25 25
P
u
P
u
PF PF SF SF PA PA SA SA MH MH EF EF BP BP GH GH
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6000 6000 gramnea gramnea
cipr ciprss
SSntomas por >1 ntomas por >1 estacin estacin
Montpellier Montpellier - - 1990 1990
2000 2000
3000 3000
4000 4000
5000 5000
PP

l
e
n

/

m
l
e
n

/

m
33
d
e

a
i
r
e
d
e

a
i
r
e
40 40 30 30 20 20 10 10 00
00
1000 1000
2000 2000
semanas semanas
PP
nivel de umbral nivel de umbral
para sntomas para sntomas
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Variacin estacional de Variacin estacional de caros caros
Platts Platts--Mills et al. Mills et al. J Allergy Clin Immunol J Allergy Clin Immunol 1982 1982
100 100
p
o
l
v
o
p
o
l
v
o
10 10
n
o
n
o
d
e

d
e

c
a
r
o
s

/

g
r

d
e

p
c
a
r
o
s

/

g
r

d
e

p
g
r
u
p
o

I

a
l
e
r
g
g
r
u
p
o

I

a
l
e
r
g
e
n
e
n
threshold level threshold level
for symptoms for symptoms
11
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 10 10 11 11 12 12
Meses Meses
umbral de sntomas umbral de sntomas
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Persistente Intermitente
Clasificacin ARIA Clasificacin ARIA
Bousquet et al. Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol J Allergy Clin Immunol 2001 2001
> 4 das a la semana
Y > 4 semanas
Leve
4 das a la semana
O 4 semanas
Moderada-grave
uno o ms temes
sueo normal
no alteracin del ocio,
actividades, deporte
escuela / trabajo normal
no sntomas molestos
en pacientes no tratados en pacientes no tratados
sueo alterado
alteracin del ocio,
actividades, deporte
alteracin escuela / trabajo
sntomas molestos
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J Allergy Clin Immunol 2001 J Allergy Clin Immunol 2001
Documento Original Documento Original
Allergy 2002 Allergy 2002
Resumen Ejecutivo Resumen Ejecutivo
Allergy 2003 Allergy 2003
Actualizaciones Actualizaciones
Allergy 2003 Allergy 2003
Requisitos ARIA Requisitos ARIA - - AHT y CINS AHT y CINS
J Allergy Clin Immunol 2005 J Allergy Clin Immunol 2005
Medicina Alternativa Medicina Alternativa
J Allergy Clin Immunol 2006 J Allergy Clin Immunol 2006
Inmunoterapia Inmunoterapia
Allergy 2006 Allergy 2006
Farmacolog Farmacologa a y anti y anti- -IgE IgE gg yy gg
Allergy 2007 Allergy 2007
Rinitis y Asma Rinitis y Asma
Allergy 2008 (in press) Allergy 2008 (in press)
Documento Actualizado Documento Actualizado
Allergy 2008 (in press) Allergy 2008 (in press)
Mecanismos y Gen Mecanismos y Gentica tica Dr Mullol
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Gran Gran nnmero mero de de publicaciones publicaciones en en los los ltimos ltimos 77 aos aos::
Epidemiolog Epidemiologaa
Necesidad de ARIA 2008 ? Necesidad de ARIA 2008 ?
Bousquet et al. Bousquet et al. Allergy Allergy 2008 (Abril) 2008 (Abril)
Epidemiolog Epidemiologaa
Calidad Calidad de de Vida Vida
Comorbilidades Comorbilidades
Diagn Diagnstico stico
Tratamiento Tratamiento
Necesidad Necesidad de de validacin validacin de de la la nueva nueva clasificacin clasificacin de de
la la rinitis rinitis seg segnn los los criterios criterios de de duracin duracin yy gravedad gravedad la la rinitis rinitis seg segnn los los criterios criterios de de duracin duracin yy gravedad gravedad..
Nuevas Nuevas pruebas pruebas cient cientficas ficas sobre sobre los los tratamientos tratamientos que que
se se recomiendan recomiendan yy que que incluyen, incluyen, adem adems s de de la la
efic eficaacia, cia, la la seguridad seguridad yy los los costes costes. .
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Se inicia en 2004, se publica en 2008 Se inicia en 2004, se publica en 2008
Estructura similar al documento de 2001: Estructura similar al documento de 2001:
Actualizaci Actualizacin n ARIA 2008 ARIA 2008
Bousquet et al. Bousquet et al. Allergy Allergy 2008 (Abril) 2008 (Abril)
Introduccin Introduccin
Definicin Definicin y y clasificacin clasificacin
Factores de Factores de riesgo riesgo
Mecanismos Mecanismos
Estudios Estudios epidemiol epidemiolgicos gicos ((prevalencia prevalencia, , CdV CdV) )
Diagn Diagnstico stico gg
Tratamiento Tratamiento
Prevencin Prevencin
Interrelacin Interrelacin entre rinitis y asma entre rinitis y asma
Otras Otras comorbilidades comorbilidades
Rinitis en Rinitis en nios nios
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Novedades ARIA 2008 Novedades ARIA 2008
Bousquet et al. Bousquet et al. Allergy Allergy 2008 (Abril) 2008 (Abril)
Confirma Confirma la la utilidad utilidad de de la la nueva nueva clasificaci clasificacin n de de la la rinitis rinitis al alrgica rgica
Insiste Insiste en en tratar tratar de de acuerdo acuerdo con con el el impacto impacto de de la la RA RA sobre sobre la la calidad calidad de de
vida vida yy empieza empieza aa hablar hablar sobre sobre el el control control de de la la rinitis rinitis
Proporciona Proporciona una una revisi revisin n basada basada en en pruebas pruebas cient cientficas ficas sobre sobre todos todos los los
tratamientos tratamientos disponibles disponibles (ensayos (ensayos publicados) publicados)
Estudios Estudios que que investigan investigan la la interrelaci interrelacin nentre entre rinitis rinitis y y asma asma
Sugiere Sugiere un un plan plan de de aplicaci aplicacin n de de las las recomendaciones recomendaciones en en Europa Europa
(en (encolaboraci colaboracinncon con la la EAACI) EAACI)
Eval Evalaa la la magnitud magnitud del del problema problema yy las las estrategias estrategias de de inicio inicio en en pa pases ses
en en desarrollo desarrollo (en (encolaboraci colaboracinncon conGARD GARDy y IUATLD) IUATLD)
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Epidemiolog Epidemiologa a de la RA de la RA
CL CLSICA SICA
ARIA ARIA
Perenne Perenne
51% 51% 49% 49%
Persistente Persistente
29% 29%
71% 71%
Estacional Estacional
Intermitente Intermitente
Bauchau Bauchau B, SR B, SR Durham Durham. . Allergy Allergy 2005 2005
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Epidemiolog Epidemiologa a de la RA de la RA
52% 52% 53% 53% 30% 30% 36% 36% 48% 48% 50% 50% PER PER
48% 48% 47% 47% 70% 70% 64% 64% 52% 52% 50% 50% RAI RAI
Estados Estados
Unidos Unidos
Reino Reino
Unido Unido
Espaa Espaa It Ita alia lia Alemania Alemania Francia Francia Rinitis Rinitis
Al Alrgica rgica
GW GW Canonica Canonica, J , J Mullol Mullol et al. AR et al. AR European European- -American American Survey Survey (en (en prep prep..) )
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Clasificaci Clasificacin n ARIA ARIA -- Gravedad Gravedad
Leve Leve 0 0 temes temes
Moderada Moderada 1 1 temes (sueo O actividades / trabajo temes (sueo O actividades / trabajo- -escuela) escuela)
Grave Grave 2 2 temes (sueo Y actividades / trabajo temes (sueo Y actividades / trabajo- -escuela) escuela)
Leve Leve Moderada Grave Moderada Grave PP
Pruebas al Pruebas al rgicas rgicas 43,6 43,6 51,2 51,2 64,4 64,4 0,0001 0,0001
Derivaci Derivacin n especialista especialista 7,9 7,9 6,2 6,2 13,3 13,3 0,02 0,02
antihistam antihistamnico oral nico oral 70,3 70,3 84,8 84,8 85,9 85,9 0,0002 0,0002
antihistam antihistam nico nasal nico nasal 11,5 11,5 8,1 8,1 9,3 9,3 NS NS
H van H van Hoecke Hoecke, et al. , et al. J J Allergy Allergy Clin Clin Immunol Immunol 2006 2006
corticoide nasal corticoide nasal 46,7 46,7 54,7 54,7 70,0 70,0 0,0001 0,0001
corticoide oral corticoide oral 3,0 3,0 3,8 3,8 8,9 8,9 0,004 0,004
descongestionante nasal descongestionante nasal 17,6 17,6 15,4 15,4 23,7 23,7 NS NS
med. t med. t pica ocular pica ocular 14,5 14,5 19,0 19,0 16,7 16,7 NS NS
N= 804, estacional N= 804, estacional
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Clasificaci Clasificacin n ARIA ARIA -- Gravedad Gravedad
Leve Leve 0 0 temes temes
Moderada Moderada 11--22--3 3 temes temes
Grave Grave 4 4 temes temes
A Valero, J A Valero, J Mullol Mullol, et al. , et al. J J Allergy Allergy Clin Clin Immunol Immunol 2007 2007
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Comorbilidad Comorbilidad
Rinitis y Asma Rinitis y Asma Rinitis y Asma Rinitis y Asma
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Rinitis y Asma Rinitis y Asma
rinitis
+
rinitis
asma
+
asma
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Comorbilidades Comorbilidades
de la Rinitis de la Rinitis
Asma Asma Asma Asma
similitud entre mucosa nasal y bronquial similitud entre mucosa nasal y bronquial
coexist coexisteencia epidemiol ncia epidemiol gica de rinitis y asma gica de rinitis y asma
-- asma asma 70 70 -- 80% de rinitis 80% de rinitis
-- rinitis rinitis 20 20 -- 40% de asma 40% de asma
relaci relacin n fisiopatol fisiopatolgica gica de rinitis y asma de rinitis y asma relaci relacin n fisiopatol fisiopatolgica gica de rinitis y asma de rinitis y asma
-- rinitis >> asma rinitis >> asma
-- asma >> rinitis asma >> rinitis
Otras Otras comorbilidades comorbilidades
rinosinusitis rinosinusitis, conjuntivitis, otitis , conjuntivitis, otitis
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Rinitis y Asma Rinitis y Asma
Epidemiolog Epidemiologa a
Rinitis Rinitis
Asma Asma
GB GB
Austr Austraalia lia
Canad Canad
Brasil Brasil
EEUU EEUU
Sud Sud frica frica
Alemania Alemania
Francia Francia
Argentina Argentina
GB GB
Austr Austraalia lia
Canad Canad
Brasil Brasil
EEUU EEUU
Sud Sud frica frica
Alemania Alemania
Francia Francia
Argentina Argentina



Argentina Argentina
Alg Alge eria ria
China China
RRus usia ia
0 5 10 15 20 25 30 35 40
% prevalenca % prevalenca
gg
Alg Alge eria ria
China China
RRuusia sia
0 5 10 15 20 25 30 35 40
% prevalenca % prevalenca

International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee
Lancet Lancet 1998;351: 1225 1998;351: 1225--32 32
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RA como factor de riesgo de asma RA como factor de riesgo de asma
Settipane et al. Settipane et al. Allergy Proc Allergy Proc 1994 1994
12
p<0 002
10
8
6
4
2
% de % de
pacientes que pacientes que
desarrollan desarrollan
asma asma
10,5
3,6
p<0,002
2
0
con RA basal con RA basal
(n=162) (n=162)
,
sin RA basal sin RA basal
(n=528) (n=528)
Seguimiento Seguimiento durante durante 23 23 aos aos de de universitarios universitarios de de 11 ao ao::
738 738 personas personas ((69 69%%hombres), hombres), promedio promedio de de edad edad de de 40 40 aos aos Dr Mullol
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Rinitis Perenne Rinitis Perenne
factor de riesgo de asma factor de riesgo de asma
Leynaert et al. Leynaert et al. J Allergy Clin Immunol J Allergy Clin Immunol 1999 1999
25 25
10 10
15 15
20 20
25 25
i
d
u
o
s

c
o
n

a
s
m
a
i
d
u
o
s

c
o
n

a
s
m
a
rinitis rinitis
controles controles
00
55
10 10
%

i
n
d
i
v
%

i
n
d
i
v
at at picos picos no at no atpicos picos
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0 8 0 8
p<0,006 p<0,006
Rinitis y Rinitis y
gravedad del asma gravedad del asma
0,8 0,8
0,7 0,7
0,6 0,6
0,5 0,5
0,4 0,4
0,3 0,3
0,2 0,2
% pacientes % pacientes
hospitalizados hospitalizados
al ao al ao
0,76
0,45
p<0,006 p<0,006
0,2 0,2
0,1 0,1
00
asma + rinitis alrgica asma + rinitis alrgica
(n=4.611) (n=4.611)
asma asma
(n=22.692) (n=22.692)
Price D et al. Price D et al. Clin Clin Exp Exp Allergy Allergy 2005 2005
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Rinitis y Rinitis y
gravedad del asma gravedad del asma
3 3 3 3
p<0 0001 p<0 0001
3,3 3,3
3,2 3,2
3,1 3,1
3,0 3,0
2,9 2,9
2,8 2,8
2,7 2,7
2,6 2,6
2 5 2 5
Prescripciones Prescripciones
de rescate por de rescate por
paciente y ao paciente y ao
3,2
2,7
p<0,0001 p<0,0001
asma + rinitis al asma + rinitis alr rgica gica
(n=4.611) (n=4.611)
asma asma
(n=22.692) (n=22.692)
2,5 2,5
2,4 2,4
00
Price D et al. Price D et al. Clin Clin Exp Exp Allergy Allergy 2005 2005
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Inflamaci Inflamacin en n en
Rinitis y Asma Rinitis y Asma Rinitis y Asma Rinitis y Asma
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nariz nariz bronquio bronquio
unidad unidad
tr trfica fica
mesenquimal mesenquimal
epitelial epitelial
unidad unidad
tr trfica fica
mesenquimal mesenquimal
muscular muscular epitelial epitelial muscular muscular
epitelial epitelial
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mast mastoocito cito
alergenos alergenos
TH TH
22
IgE IgE
BB
linf linfo ocito cito
eosin eosinf filo ilo
inflamacin inflamacin
mucosa mucosa
nasal nasal
rinorrea rinorrea
picor nasal picor nasal
estornudos estornudos
obstruccin nasal obstruccin nasal
pp rdida del olfato rdida del olfato
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Los pacientes con rinitis al Los pacientes con rinitis alrgica rgica
tienen m tienen ms hiperreactividad bronquial s hiperreactividad bronquial
Madonini et al. Madonini et al. J Allergy Clin Immunol J Allergy Clin Immunol 1987 1987
60
50
40
30
20
% de % de
pacientes pacientes
(n=27)
48
p<0,02 p<0,02
10
0
11
fuera de estacin fuera de estacin en la estacin en la estacin
Estudio Estudio de de la la hiperreactividad hiperreactividad bronquial bronquial en en pacientes pacientes con con rinitis rinitis polnica polnica
((promedio promedio de de edad edad 20 20 aos aos));; provocaci provocacin n en en otoo otoo yy 66 meses meses despus despus..
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La provocaci La provocacin nasal con alergeno n nasal con alergeno
aumenta la aumenta la hiperreactividad bronquial hiperreactividad bronquial
Corren et al. Corren et al. J Allergy Clin Immunol J Allergy Clin Immunol 1992 1992
3
2
PC PC
20 20
(metacolina, (metacolina,
mg/ml) mg/ml)
Placebo (n=5) Placebo (n=5)
Alerg Alergeno eno (n=5) (n=5)
P<0,01 P<0,01
P<0,001 P<0,001
Basal Basal
0
0,5 h 0,5 h 4,5 h 4,5 h
Investigacin Investigacin aleatorizada aleatorizada yy cruzada cruzada de de 22 ddas as de de duracin duracin sobre sobre la la relacin relacin
entre entre la la rinitis rinitis al alrgica rgica yy la la disfuncin disfuncin de de las las vva as s respirat respiratoorias rias en en pacientes pacientes
conrinitis conrinitis al alrgica rgica yy asma asma ( (promedio promedio de de edad edad 31 31,,4 4 aos aos))..
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Muchos pacientes con asma Muchos pacientes con asma
tienen inflamaci tienen inflamacin nasal n nasal
Gaga et al. Gaga et al. Clin Exp Allergy Clin Exp Allergy 2000 2000
18
(n= 9) (n= 8) (n= 10)
18
16
14
12
10
8
6
4
EOS/campo EOS/campo
en bi en bioopsia psia
nasal nasal
(n 9) (n 8) (n 10)
4
2
0
+ Rinitis + Rinitis -- Rinitis Rinitis Control Control
p<0,001
p<0,001
Asm Asmticos ticos
Exist Existe encia ncia de de inflamacin inflamacin nasal nasal en en el el asma asma con con independ independeencia ncia de de la la pres preseencia ncia
de de rinitis rinitis al alrgica rgica en en individuos individuos at at picos picos de de 20 20 aa 66 66 aos aos
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Correlaci Correlacin de la n de la inflamaci inflamacin n
de la mucosa nasal de la mucosa nasal y bronquial y bronquial
Gaga et al. Gaga et al. Clin Exp Allergy Clin Exp Allergy 2000 2000
40
35
(n= 17)
30
25
20
15
10
5
EOS en la EOS en la
mucosa mucosa
nasal nasal
(asm (asmticos) ticos)
0
0
r= 0,851, p<0,001 r= 0,851, p<0,001
EOS en la mucosa bronquial (asm EOS en la mucosa bronquial (asm ticos) ticos)
5 10 15 20 25 30
Exist Existe encia ncia de de inflamacin inflamacin nasal nasal en en el el asma asma con con independ independeencia ncia de de la la
pres preseencia ncia de de rinitis rinitis al alrgica rgica en en individuos individuos at at picos picos ((20 20 aa 66 66 aos) aos). . Dr Mullol
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Inflamaci Inflamacin n bronquial bronquial
en pacientes con RAE en pacientes con RAE
Chakir et al. Chakir et al. J Allergy Clin Immunol J Allergy Clin Immunol 2000 2000
60 60
c
t
i
v
o
c
t
i
v
o
CD CD
44
++
20 20
30 30
40 40
50 50
m
m
m
m
22
d
e

t
e
j
i
d
o

c
o
n
n
e
c
d
e

t
e
j
i
d
o

c
o
n
n
e
c
EG EG
11
++
CD CD
45 45
RO+ RO+
CD CD
88
++
44
00
10 10
20 20
CC

l
u
l
a
s

/

l
u
l
a
s

/

fuera fuera dentro dentro
estacin polnica estacin polnica
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Inflamacin nasal por Inflamacin nasal por
provocacin al provocacin al rgica bronquial rgica bronquial
Braunstahl et al. Braunstahl et al. Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 2000 2000
120 120
i
a
i
a
40 40
60 60
80 80
100 100
B
M
K
+

e
n

l
B
M
K
+

e
n

l

m
i
n
a

p
r
o
p
r
m
i
n
a

p
r
o
p
r
controles controles
Rin. al Rin. al rgica rgica
00
20 20
40 40
cc

l
u
l
a
s

B
u
l
a
s

B
T0 T0 T +24 hr T +24 hr
tiempo tras provocacin tiempo tras provocacin Dr Mullol
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Page 20
La provocacin alerg La provocacin alerg nica bronquial nica bronquial
aumenta la inflamacin sist aumenta la inflamacin sistmica mica
Braunstahl et al. Braunstahl et al. Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 2000 2000
Pacientes control (n=8) Pacientes control (n=8)
Pacientes al Pacientes alrgicos (n=8) rgicos (n=8)
600
500
400
300
200
EOS en sangre EOS en sangre
perif perifrica rica
(10 (10
66
ccl./L) l./L)
*
**
T
0
100
0
T
24
Inflamacin Inflamacin al alrgica rgica en en nariz nariz y y bronquio bronquio despu despus s de de la la provocacin provocacin bronquial bronquial
en en pacientes pacientes con con rinitis rinitis al alrgica rgica sin sin asma asma y y en en controles controles ((18 1831 31 aos aos))
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Mecanismos de Mecanismos de
Rinitis y Asma Rinitis y Asma Rinitis y Asma Rinitis y Asma
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Page 21
Inflamacin mnima persistente Inflamacin mnima persistente
Ciprandi et al. Ciprandi et al. J Allergy Clin Immunol J Allergy Clin Immunol 1996 1996
))
11
1100
110000
nivel umbral nivel umbral
de s de s ntomas ntomas
Der p I (bajo) Der p I (bajo)
Der p I (alto) Der p I (alto)
a
r
o
s


(

g
/
g
r

d
e

p
o
l
v
o
)
a
r
o
s


(

g
/
g
r

d
e

p
o
l
v
o
)
00,,1 1
00 22 44 66 88 1100 1122 Meses Meses
Der pl bajo Der pl bajo

c
a
c
a
inflamacin inflamacin
sntomas sntomas
inflamacin inflamacin
mnima mnima
persistente persistente
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aspiracin de aspiracin de
substitucio de substitucio de
respiracin respiracin
Rinitis al Rinitis alrgica y asma rgica y asma
posibles mecanismos interactivos posibles mecanismos interactivos
secreciones secreciones
inflamat inflamato orias rias
respiracin respiracin
nasal por bucal nasal por bucal
reflejo reflejo
naso naso- -bronquial bronquial
liberaci liberacin n de de
mediadores a la mediadores a la
circulacin circulacin
sist sistmica mica
Togias Togias. . Allergy Allergy 1999 1999
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Rinitis al Rinitis al rgica y asma rgica y asma
propagaci propagacin sistmica de la inflamacin n sistmica de la inflamacin
Togias Togias. . J J Allergy Allergy Clin Clin Immunol Immunol 2002 2002
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Comorbilidades Comorbilidades
nariz nariz pulm pulmn n nariz nariz - - pulm pulmn n
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Rinosinusitis y Asma Rinosinusitis y Asma
Comorbilidades Comorbilidades
PPlipos nasales en lipos nasales en Prevalencia Prevalencia
poblaci poblacin n general general 2 2 -- 4 % 4 %
pacientes con asma pacientes con asma 15 % 15 %
asma indu asma inducido cido por aspirina por aspirina > 90 % > 90 %
pacientes con rinitis al pacientes con rinitis alr rgica gica 1 % 1 %
pacientes con rinitis no al pacientes con rinitis no alr rgica gica 5 % 5 %
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Rinosinusitis y BQs Rinosinusitis y BQs
Comorbilidades Comorbilidades
-- secreciones retenidas secreciones retenidas
-- colonizaci colonizacin n
-- infecciones recurrentes infecciones recurrentes
inflamaci inflamacin n
cr crnica nica
destrucci destruccin n progresiva progresiva
bronquial que causa una bronquial que causa una
dilataci dilatacin n irreversible irreversible
Guilemany Guilemany, , Mullol Mullol, , Picado Picado. . Arch Arch Bronconeumol Bronconeumol 2006 2006
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Rinosinusitis y BQs Rinosinusitis y BQs
Comorbilidades Comorbilidades
RSC con PN RSC con PN
con RSC
BQs BQs (n=85) (n=85)
26% 26%
RSC sin PN RSC sin PN
55% 55%
con RSC
81%
55% 55%
sin RSC
19%
Guilemany Guilemany et al. et al. Respir Respir Med Med 2006 2006
Guilemany Guilemany et al. et al. Thorax Thorax (en (en revisi revisin n) )
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ARIA ARIA
T t i t T t i t Tratamiento Tratamiento
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evitacin evitacin
al ale erg rgnica nica
indicada indicada
cuando cuando e es posible s posible
evitacin evitacin
al ale erg rgnica nica
indicada indicada
cuando cuando e es posible s posible
costos costos
farmacoter farmacoteraapia pia
seguredad seguredad
efectividad efectividad
ff cil administraci cil administraci n n
farmacoter farmacoteraapia pia
seguredad seguredad
efectividad efectividad
ff cil administraci cil administraci n n
inmunoter inmunoteraapia pia
efectividad efectividad
prescrita por especialista prescrita por especialista
puede alterar el curso puede alterar el curso
natural de la enfermedad natural de la enfermedad
inmunoter inmunoteraapia pia
efectividad efectividad
prescrita por especialista prescrita por especialista
puede alterar el curso puede alterar el curso
natural de la enfermedad natural de la enfermedad
educacin educacin
del paciente del paciente
siempre indicada siempre indicada
educacin educacin
del paciente del paciente
siempre indicada siempre indicada
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ARIA ARIA -- tratamiento seg tratamiento segn MBP n MBP
Bousquet et al. Bousquet et al. Allergy Allergy 2006 2006
Bousquet et al. Bousquet et al. Allergy Allergy 2008 (Abril) 2008 (Abril)
intervencin intervencin RAE RAE RAP RAP PER PER
adultos nios adultos nios adultos nios adultos nios
anti anti--HH
11
orales orales AA AA AA AA AA
anti anti--HH
11
ttpicos picos A A AA A A A A
CC t CC tpicos nasales picos nasales A A A A A A A A
CC or CC orales ales A A B B B B B B
antileucotrienos antileucotrienos AA A (> 6 a) A (> 6 a) ( ) ( )
descongestionantes descongestionantes C C C C C C C C
cromona t cromona tpica pica A A A A AA BB
IT subcut IT subcut nea nea A A A A AA AA
IT sublingual deglutida IT sublingual deglutida A A AA AA A A
anti anti--IgE (> 12 a) IgE (> 12 a) A A A (> 12 a) A (> 12 a) A A A (> 12 a) A (> 12 a)
evitacin alerg evitacin alergn nica ica D D DD DD DD
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Gu Guas as ARIA 2008 ARIA 2008
intermitente leve intermitente leve
Opciones (sin orden de prefer Opciones (sin orden de prefere encia): ncia):
-- anti anti- -HH
11
oral o t oral o tpico pico
-- anti anti- -leucotri leucotrieno eno oral oral
d ti t d ti t l l l l -- descongestionante descongestionante nasal u oral nasal u oral
Bousquet Bousquet et al. et al. Allergy Allergy 2008 (Abril) 2008 (Abril)
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O i ( i d d f O i ( i d d f i ) i )
Gu Guas as ARIA 2008 ARIA 2008
intermitente moderada intermitente moderada- -grave grave
persistente leve persistente leve
Opciones (sin orden de prefer Opciones (sin orden de prefereencia): ncia):
-- anti anti--HH
11
oral o t oral o t pico pico
-- anti anti--leucotri leucotrieno eno oral oral
-- corticoide corticoide ttpico pico nasal nasal
-- descongestionante descongestionante nasal u oral nasal u oral descongestionante descongestionante nasal u oral nasal u oral
-- (cromona t (cromona t pica pica))
Debe reevaluarse al paciente a las 2 Debe reevaluarse al paciente a las 2- -4 semanas 4 semanas
Bousquet Bousquet et al. et al. Allergy Allergy 2008 (Abril) 2008 (Abril)
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Primera l Primera l nea de tratamiento nea de tratamiento: :
1) 1) corticoide corticoide tt ii ll (1 l (1 lnea nea))
Gu Guas as ARIA 2008 ARIA 2008
persistente moderada persistente moderada--grave grave
1) 1) corticoide corticoide ttpico pico nasal nasal (1 l (1 lnea nea))
2) 2) antihistam antihistam nico nico o o antileucotrieno antileucotrieno
Re Re--evaluacin a las 2 evaluacin a las 2--4 semanas: 4 semanas:
Si no hay mejor Si no hay mejora a::
di / t di / t ti id ti id -- aadir / aumentar aadir / aumentar corticoide corticoide ttpico pico nasal nasal
-- rinorrea: rinorrea: ipratropio ipratropio ttpico pico nasal nasal
-- obstrucci obstruccinn:: descongestionante descongestionante / / corticoide corticoide oral oral
Bousquet Bousquet et al. et al. Allergy Allergy 2008 (Abril) 2008 (Abril)
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ARIA 2008 ARIA 2008 -- Tratamiento de la RA Tratamiento de la RA
Bousquet et al. Bousquet et al. Allergy Allergy 2008 (Abril) 2008 (Abril)
persistente
persistente
moderada
grave
intermitente
leve
persistente
leve intermitente
moderada
grave
grave
cromona tpica
corticoide tpico nasal
t i t t i LT l
valorar inmunoterapia
antihistamnico H
1
no sedante, oral o tpico
evitacin de alergenos e irritantes
descongestionante tpico nasal (<10 das) u oral
antagonista receptor cis-LT
1
oral
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mast mastoocito cito
alergenos alergenos
TH TH
22
IgE IgE
BB
evitacin evitacin antihistamnico antihistamnico
cromona cromona
anti anti--IgE IgE
linf linfo ocito cito
eosin eosinf filo ilo
inmunoter inmunotera apia pia
corticoide corticoide
antileucotri antileucotrieno eno
cromona cromona
anticolin anticolin rgico rgico
antileucotri antileucotrieno eno
mucosa mucosa
nasal nasal
rinorrea rinorrea
picor nasal picor nasal
estornudos estornudos
obstruccin nasal obstruccin nasal
pp rdida del olfato rdida del olfato
descongestionante descongestionante
corticoide corticoide
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Tratamiento de Tratamiento de
Rinitis y Asma Rinitis y Asma Rinitis y Asma Rinitis y Asma
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Rinitis y asma : Rinitis y asma :
ti id ti id tt i i i t i i t i
Tratamiento de Rinitis y Asma Tratamiento de Rinitis y Asma
Van Cawenberge, J Mullol et al. Van Cawenberge, J Mullol et al. Rhinology Rhinology 2007 [GA 2007 [GA
22
LEN] LEN]
Bousquet et al. Bousquet et al. Allergy Allergy 2008 [ARIA Update] 2008 [ARIA Update]
corticoides corticoides ttpicos picos y y sistmicos sistmicos
antileucotrienos antileucotrienos
anticolin anticolin rgicos rgicos, , cromonas cromonas
inmunoter inmunotera apia pia ( (subcut subcutnea nea, , sublingual sublingual- -digerida digerida) )
Rinitis : Rinitis :
tihi t tihi t i i antihistam antihistamnicos nicos
descongestionantes descongestionantes nasales nasales
Asma : Asma :
broncodilatadores ( broncodilatadores (agonistas agonistas
22
, , xantinas xantinas))
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Crystal Crystal- -Peters Peters et et al al. . JJ Allergy Allergy Clin Clin Immunol Immunol 2002 2002
Tratamiento de Rinitis y Asma Tratamiento de Rinitis y Asma
tratar la rinitis mejora el asma tratar la rinitis mejora el asma
-- Asm Asmticos ticos tratados tratados de de su su rinitis rinitis (N= (N= 44..944 944))
-- Mitad Mitad de de riesgo riesgo de de acudir acudir a a urg urgeencias ncias ((22,,5 5 vs vs 44,,4 4 /ao) /ao) o o de de
hospitalizaciones hospitalizaciones ((00,,9 9 vs vs 22,,3 3 /ao) /ao) debido debido a a su su asma asma que que los los
asm asmticos ticos no no tratados tratados de de su su rinitis rinitis. .
Corren Corren et et al al. . JJ Allergy Allergy Clin Clin Immunol Immunol 2004 2004
-- Asm Asmticos ticos ttratados ratados de de su su rinitis rinitis al alrgica rgica (caso (caso- -control= control= 361 361--
11..444 444)) con con corticoides corticoides ttpicos picos nasales nasales oo antihistam antihistam nicos nicos
-- Reducci Reduccin n de de la la frecuencia frecuencia de de exacerbaciones exacerbaciones del del asma asma::
visitas visitas aa urg urge encias ncias (OD= (OD= 00,,75 75 yy 00,,88 88)) y y hospitalizaciones hospitalizaciones (OD= (OD=
00,,56 56 yy 00,,68 68)).. M Ms s an an con con la la combinacin combinacin de de CINS CINS y y AHT AHT (OD= (OD=
00,,37 37 yy 00,,22 22))
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Recomendaciones Recomendaciones
Generales Generales
Asma
evaluaci evaluacin n
diagn diagnstica stica
Rinitis
Al i
Asma
estrat estrateegia gia
terap teraputica utica
unificada unificada
Alrgica
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Study ESPRINT Study ESPRINT
ES EStudio de la calidad de vida en tudio de la calidad de vida en
PPacientes con acientes con RIN RINoconjun oconjunTTivitis ivitis
Promotor: Uriach S.A. Promotor: Uriach S.A.
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CORTO 15 CORTO 15 LARGO 28 LARGO 28
N N tems tems 14 especificos + 1 general 14 especificos + 1 general 27 especificos + 1 general 27 especificos + 1 general
Cuestionario ESPRINT Cuestionario ESPRINT
caracter caractersticas b sticas bsicas sicas
N dominios N dominios 55 77
Tipo de dominio Tipo de dominio
SSn ntomas tomas
Actividades diarias Actividades diarias
Sue Sueo o
Dao psicolgico Dao psicolgico
SSn ntomas nasales tomas nasales
Otros s Otros sn ntomas tomas
Actividades diarias Actividades diarias
Aspectos ambientales Aspectos ambientales
Vitalidad Vitalidad
Sueo Sueo
Dao psicolgico Dao psicolgico
Tiempo de referencia Tiempo de referencia ltimas ltimas 2 semanas 2 semanas ltimas ltimas 2 semanas 2 semanas
Puntuaci Puntuacin n 5 ( escala + 4 dominios ) 5 ( escala + 4 dominios ) 8 ( escala + 7 dominios ) 8 ( escala + 7 dominios )
Rango de puntuaci Rango de puntuacin n
Puntuaci Puntuacin g n global (0 a 5,8) lobal (0 a 5,8)
Puntuaci Puntuacin n dominio (0 a 6) dominio (0 a 6)
Puntuaci Puntuacin g n global (0 a 5,8) lobal (0 a 5,8)
Puntuaci Puntuacin n dominio (0 a 6) dominio (0 a 6)
Contexto de uso Contexto de uso Pr Prctica cl ctica clnica nica Investigaci Investigacin clnica n clnica
A Valero et al. J Mullol. Allergy 2007 ESPRINT group. Val Health 2007
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ARIA ARIA -- clasificaci clasificacin de gravedad n de gravedad
Leve Leve 0 0 tems tems
Moderada Moderada 1 a 3 1 a 3 tems tems
Grave Grave 4 4 tems tems
A Valero, et al. J Mullol. J Allergy Clin Immunol 2007
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Grupo de Trabajo Grupo de Trabajo
Proyecto ESPRINT Proyecto ESPRINT
www.alergomurcia.com
www.rhinologyjournal.com www.rhinologyjournal.com
www.eaaci.net www.eaaci.net
www.whiar.org www.whiar.org
www.ariaenespanol.org www.ariaenespanol.org
Joaquim Mullol i Miret Joaquim Mullol i Miret
jmullol@clinic.ub.es jmullol@clinic.ub.es
jmullol@ub.edu jmullol@ub.edu
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