REVISTA BIOCIENCIAS ISSN 0110-0124 UNIVERSIDAD LIBRE, GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

2012

CASO CLINICO

CANCER MICROINVASOR DE CERVIX: COMUNICACIN
DE UN CASO Y REVISIN
SISTEMTICA

MICROINVASIVE CERVICAL
CANCER: A CASE REPORT AND
SYSTEMATIC REVIEW

Dras. Mara Consuelo Maestre V ., Gilma Vanessa Manjarres B., Gina Marcela Marsiglia
R., Lorena Mara Martnez P.
Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Libre
Seccional Barranquilla.

Correspondencia:
Dra. Lorena M Martnez P.
Universidad Libre Seccional Barranquilla. Departamento de Ginecologa y Obstetricia.
Antigua Va al Puerto Km 7. Barranquilla, Colombia
Telfono: 3017551897
Correo electrnico: lolo0923@hotmail.com

Fecha de Recepcin: 13/11/12
Aceptado para su publicacin:

RESUMEN
El Ca. Microinvasor de crvix es la neoplasia de ms baja incidencia entre los
cnceres cervicales. Su diagnstico es exclusivamente por estudio histolgico de
cono, aunque existe actualmente una deteccin precoz integrado por una triloga
que gracias a un sin numero de ensayos clnicos han logrado a identificar estadios


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tempranos como el caso clnico de una paciente de 55 aos G6P6, con
diagnstico de cncer microinvasor de cuello uterino, quin consulta por
sagrado abundante asociado a dolor tipo clico de 8 das de evolucin con IVO
(Inicio de vida obsttrica) a los 18 aos y menopausia a los 40 aos con
antecedente familiar de un cncer de cuello uterino. Nuestro objetivo es enfatizar
la importancia de la realizacin de la citologa en todas las mujeres para identificar
precozmente el cncer de cuello uterino, y posteriormente efectuar estudios que
estn al alcance de toda la poblacin.

PALABRAS CLAVES:Ca. Microinvasor, conizacin, citologa, cncer de cuello
uterino.

ABSTRACT
The microinvasive cervical cancer is the lowest incidence neoplasms among
cervical cancers. Its diagnosis is exclusively by histological study of the cone
biopsy. Nowadays, there is another type of diagnosis which detect faster this
cancer, this one include a trilogy that is based on several clinics essays and it can
identify the beginning stages of cancer such as a case of a 55-year-old women,
G6P6 with a diagnosis of microinvasive cervical cancer who present a hemorrhage
associated to abdominal pain 8 days ago. This woman was pregnant for the first
time at the age of 18 and her menopause was at the age of 40, she has sister who
has cervical cancer. Our goal is let it know the importance of the screening in every
woman which early identify the cervical cancer, and finally use some practical
studies that cover every community.

PALABRAS CLAVES:Microinvasive cervical cncer, cervical cone, cervical
screening, cervical cncer.


INTRODUCCIN

El cncer cervicouterino sigue siendo
un problema de salud pblica no slo
en Colombia sino en toda
Latinoamrica, convirtindose en el
segundo cncer en frecuencia en las
mujeres a nivel mundial en el 80% de
los casos [1,2]. En Colombia se
estima que se presentan 5.607 casos
nuevos de cncer de cuello uterino al
ao; y de estos casos 2.000 de ellos
son mortales representando el 13%
[3,4].

Est firmemente comprobado que la
infeccin por VPH (Virus del
Papiloma Humano) es la causa de la
presencia de la mayora de las
lesiones premalignas y malignas del
cuello como es el caso del carcinoma


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microinvasor; identificndose 106
subtipos que aun no cubre la vacuna.

El carcinoma microinvasor representa
un subgrupo dentro del cncer de
crvix, que se caracteriza por su buen
pronstico y la posibilidad de tratarse
mediante actitudes
conservadoras. Es as como el
concepto de carcinoma microinvasor
surgi en 1947 con el objetivo de
identificar un subgrupo de pacientes
afectadas de carcinoma de crvix con
buen pronstico. Este concepto fue
objeto de numerosas discusiones,
como muestran las mltiples
definiciones que se han ido
sucediendo, hasta llegar a la actual
de 1994, propuesta por la FIGO
(International Federation of
Gynecology and Obstetrics), pero no
por ello exenta de controversias [5].

A pesar de ser una neoplasia de ms
baja incidencia entre los canceres
cervicales representa la primera fase
en la invasin al estroma, cuando el
Cncer In Situ no ha sido detectado
ni tratado, y sus clulas rebasan la
membrana basal e invaden el
estroma; es difcil su diagnstico
temprano por medio de la clnica en
la cual la paciente, en la mayora de
los casos,es asintomtica y, no es
visualizado con exactitud en
imgenes radiolgicas. La aplicacin
diagnstica de la triloga de deteccin
precoz integrado por citologa
(tamizaje y/o screening), colposcopa
e histopatologa son actualmente, la
base para la implementacin del
manejo conservador ideal en este tipo
de cncer cervicouterino sin tener un
sinnmero de factores de riesgo, pero
teniendo en cuenta algunos como la
edad, mayores de 45 aos, y que
tuvo su primer hijo antes de los 20
aos, que estigmaticen a la paciente,
y sea as la nica va para el acceso
a programas de tamizaje.

Caso Clnico

Paciente femenina de 55 aos G6P6,
quien consulta por sagrado de color
rojo rutilante en abundante cantidad,
asociado a dolor tipo clico de leve
intensidad en regin hipogstrica,
sntomas que han permanecido
durante 8 das, asociado a disnea,
cefalea y debilidad muscular. En sus
antecedentes ginecoobsttricos
refiere Menarca: 14 aos, Inicio de
Vida Sexual: 17 aos, Inicio de Vida
Obsttrica: 18 aos, Menopausia: 40
aos. Comenta adems antecedente
familiar importante de hermana de 41
aos con diagnstico de cncer
uterino sin aportar mayor detalle al
respecto.
A su ingreso la paciente se encuentra
hemodinmicamente estable,
consciente, orientada, intranquila; es
valorada por gineclogo de turno,
quien a la especuloscopia observa el
cuello retrado, acortado, empotrado,
sangrante y muy vascularizado, con
orificio cervical externo
aparentemente cerrado, con el tacto
confirma lo descrito anteriormente de
consistencia ptrea con OCE


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permeable al pulpejo, parametrios
modificados especialmente el
izquierdo. Por lo comentado se
solicitan hemograma, TP, TPT,
creatinina, Electrocardiograma,
Radiografa de trax, ecografa
transvaginal, para determinar
conducta. Se inicia manejo de la
cefalea persistente con dipirona 2 g
va intravenosa dosis nica.

El da siguiente a su hospitalizacin la
paciente persiste con sangrado
vaginal, el hemograma reporta
leucocitos, 8.700 cel/ul; hemoglobina,
7,2 g/dl; hematocrito, 21,8%;
plaquetas, 225,000 cel/ul; tiempo
parcial de protrombina, 12,4
segundos; tiempo parcial de
tromboplastina, 28,6 segundos;
creatinina 0,99m g/dl.

El electrocardiograma y la radiografa
de trax fueron reportados sin
alteraciones. Tambin se realiz la
ecografa transvaginal que reporta
tero en anteroversin de forma
ovalada, contorno liso, patrn
miometrial homogneo, de 84mm X
46mm X52 mm; cuello uterino
engrosado, heterogneo de contorno
irregular; no se visualizan ovarios ni
eco endometrial; vejiga de forma,
contorno y tamao de aspecto normal
libre de ecos, saco de Douglas sin
masas ni colecciones lquidas. Se
concluye hallazgo compatible con
lesin neoplsica del cuello uterino.

A partir de estos resultados se solicita
transfundir una unidad de sangre,
hemograma control postransfusional,
valoracin por ginecologa para la
realizacin de biopsia dirigida por
colposcopa.

Se reciben los resultados del
hemograma postransfucional que
reporta leucocitos, 8.000 cel/ul;
hemoglobina, 12,2 g/dl; hematocrito,
35,6%; plaquetas, 315,000 cel/ul.
Posteriormente, en la consulta
externa ginecolgica se prepar a la
paciente colocndola en posicin
ginecolgica, se le introdujoun
especulo dentro de la vagina; a nivel
del cuello se frot con solucin
yodada para poder remover el moco
que cubre la superficie y resaltar las
reas anormales, luego se coloc el
colposcopio en la abertura vaginal y
se tomaron varias fotografas.
Al momento de realizar la biopsia se
observ zona de transformacin
anmala, se toma biopsia en zona
que corresponde a las 10 horas. El
colposcopista de turno report signos
colposcpicos de posible Ca
microinvasor como:

1. Lesin extensa que abarca 3 a
4 cuadrantes del crvix
(>18mm).
2. Vasos atpicos.
3. Acetorreactividad densa y
elevada.
4. Patrn en mosaico.
5. Ulceracin con levantamiento
del epitelio acetoblanco.
La colposcopia tambin refleja flujo
blanquecino, abundante, ftido, unin


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escamocilndrica y quistes de naboth
no visibles; colposcopia satisfactoria
(Fig. 1).


Figura 1. Carcinoma microinvasor de cuello
uterino. Visin colposcpica.

La paciente present al examen un
sangrado profuso proveniente de
cavidad uterina. Por todo lo anterior,
se solicita remisin a III nivel
oncolgico. Se enva muestra a
patologa y se hace reserva de 2
unidades de sangre.

Posterior al procedimiento la paciente
se encuentra hemodinmicamente
estable, afebril, tolerando oxigeno
ambiente. El reporte de patologa
indica invasin media del estroma
con una profundidad mxima de 5
mm y un dimetro no mayor de 7 mm
compatible con Cncer
escamocelular microinvasor estadio
IA (Fig 2). Se realiza remisin a un
nivel de atencin oncolgico.


Figura 2. Ca. Microinvasor, Ia1- la flecha
indica el foco ms profundo de la invasin. P.
Eiffel Cncer del Tracto Genital Inferior
Femenino - 2009

DISCUSIN

El cncer cervicouterino se manifiesta
la mayora de las veces en etapas
tempranas (estadio I), siendo el
microinvasor mas frecuente en
menores de 40 aos. En estadios
tempranos suele ser asintomtico
hacindose evidente a medida que
aumenta el grado de invasin al
estroma y a otras estructuras.
Segn la Federacin Internacional de
Obstetricia y Ginecologa (FIGO) se
evala la presencia de esta patologa
y se clasifica (Tabla 1) su grado de
invasin [6] por mtodos como
inspeccin y palpacin por medios de
tactos vaginal y rectal,
especuloscopia, mtodos de
screening como la citologa, tambin
por colposcopia, citoscopia,
histeroscopia, legrado exocervical y
endocervical, urografa intravenosa y
radiografas torcicas y plvicas. Sin
embargo no recomiendan para
estadificar otros ayudas diagnsticas


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como la tomografa y la resonancia
magntica la cual solo debe tenerse
en cuenta para la conducta clnica
para el tratamiento [7].

En 1985 la FIGO establece que el
carcinoma preclnico o microinvasor
solo se puede diagnosticar por medio
de microscopia y Burghardt diferenci
tres periodos de la historia natural del
carcinoma microinvasor:
I: Entre la aparicin del NIC y la
primera ruptura del estroma cervical.
II: Entre la primera brecha de la
membrana basal y la formacin de
brotes desaparecidos.
III: Cundo estos pequeos brotes se
establecen como entidades capaces
de fomentar extensin [8].

Para el diagnstico de las etapas
temprana lo ideal es la sospecha por
medio de mtodos de rastreo como el
Papanicolau que puede dar falsos
negativos por su baja sensibilidad y la
mala interpretacin de los resultados.

Posterior a este mtodo se debe
realizar colposcopia donde se valoran
principalmente los cambias asociados
al aumento en la vascuarizacin, en
el relieve de la superficie epitelial y la
coloracin, sin embargo no hay
imgenes patognomnicas para la
enfermedad. Los estadios IA1 y IA2
se pueden diagnosticar con biopsia
mediante el uso de bistur fro o con
procedimientos electroquirrgicos (fig.
3), una de las dificultades de este
mtodo consiste en que en algunos
cosas resulta difcil establecer la
profundidad y el grado de afectacin
de las lesiones. Finalmente la
conizacin cervical es el mtodo que
actualmente se considera el mejor
para el diagnstico y la estatificacin
del carcinoma. Se puede realizar
mediante asa drmica o bistur fro;
este adems de citar la profundidad
de las lesiones, tambin establece la
extensin lateral, los signos
morfolgicos de infeccin por VPH,
los mrgenes libres de lesin
displsica y de tratamiento.

Luego de establecer el diagnstico y
conocer el grado de invasin del
carcinoma se evalan los factores
pronsticos como la edad, la
satisfaccin de la paridad, la
presencia o ausencia de patologa
agregada, la profundidad de la
invasin estromal, la presencia de
ganglios metastsicos, el compromiso
del espacio linfovascular, la distancia
entre el margen del tumor y el pice
(debe ser mayor a 10.6mm), y el
volumen tumoral los cuales son
claves para determinar si el
tratamiento debe ser de manera
conservadora o radical (fig. 4) [9].

La intencin de determinar la
microinvasin esta relacionada con
realizar tratamientos de manera
conservadora, sin embargo en casos
donde la clnica es evidente y la
paciente como el caso antes
planteado, tiene una paridad
satisfecha se puede proceder con un
tratamiento radical.



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Tabla 1


Tabla 1. Estadificacin carinoma uterino.
Federacin internacional de Ginecologa y
Obstetricia FIGO, revisado 1994, modificado
por Quinn 2006.



Figura 3. Establecimiento del diagnstico.


Figura 4. Tomado de Raspagliesi et al. Pronostic factorsinmicroinvasive cervical squamous cells
cancer: long-term results. International Journal of Ginecologycal Cancer 15, 88-93.




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CONCLUSIN



El caso anteriormente descrito de
cncer escamocelular microinvasor
en estadio IA, representa una forma
de manifestacin inusual de
presentacin de cncer microinvasor
de cuello uterino, dado que, a pesar
de encontrarse en una etapa
temprana, se presenta con
sintomatologa propia de etapas
avanzadas, debido a la microinvasin
a otras estructuras, como
parametrios, lo cual es igualmente
inusual en esta etapa. Por otra parte,
se puede constatar que aunque este
tipo de cncer es ms frecuente en
menores de 40 aos, puede
presentarse en pacientes con un
grupo etreo diferente, como en este
caso, en una paciente de 55 aos.
Se hace evidente la importancia de
antecedentes familiares como factor
de riesgo para presentar esta entidad,
no sin menos importancia los
antecedentes ginecoobsttricos.
Pudo demostrarse el importante
papel de la exploracin fsica
ginecolgica, mediante
especuloscopia y tacto vaginal y el de
las ayudas diagnsticas como
ecografa transvaginal y biopsia por
colposcopia; para hacer un correcto
diagnstico de esta patologa y para
determinar su estado, el cual es muy
importante establecer, ya que de ste
depender su pronstico.

Referencias

1. Barbera L, Thomas G.
Management of early and locally
advanced cervical cancer.
SeminOncol. 2009;36(2):155-69.

2. Schiffman M, Castle PE, Jernimo
J, Rodrguez AC, Wacholder S.
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cancer. Lancet. 2007;370(9590):890-
907. Review.

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de cncer en Colombia: Importancia
de las fuentes de informacin en la
obtencin de cifras estimativas.
RevColombCancerol. 2004;8(1):5-14.
4. Colombia, Instituto Nacional de
Cancerologa. Registro Institucional
de Cncer. En: Anuario Estadstico
2008. Bogot: INC; 2008. p. 11-13.

5. Pecorelli S. Revised FIGO staging
for carcinoma of the vulva, cervix, and
endometrium. Int J Gynaecol Obstet.
2009;105(2):103.

6.International Agency for Reserchon
Cancer.http://screening.iarc.fr/colpoch
aphp?lang=3&chap=3.

7. International Agency for Reserchon
Cancer.http://screening.iarc.fr/colp
ochap.php?lang=3&chap=3.

8. Articulo de investigacin. Manejo
actual del cncer microinvasor de


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2012
crvix. Hospital San Jos. Edmundo
Mora MD, Hernando Ruiz Camero
MD, Angel Miranda MD, Rodrigo
Ernesto Rodrguez MD. 2010.

9. Raspagliesi et al. Pronostic factors
in microinvasive cervical squamous
cells cancer: long-term results.
International Journal of Ginecologycal
Cancer 15, 88-93.