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II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA

Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin
U.N.T


















SEMIOLOGIA VENOSA DE LOS
MIEMBROS INFERIORES














PRACTICO N 8



Dr. ENRIQUE MUIZ




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SEMIOLOGIA SISTEMA VENOSO
RESUMEN
ANATOMIA VENOSA MIEMBRO INFERIOR
PIE:
PROFUNDO:
dorsal de los interseas vena dorsal pedia Tibial
dedos dorsales del metatarso anterior
SUPERFICIAL:
arco venoso dorsal vena marginal o dorsal externa Safena externa

vena marginal o dorsal interna Safena interna

PLANTILLA VENOSA DE LEJERS (Esponja venosa)

PIERNA:
PROFUNDO
Tibial posterior
tronco tibio peroneo
Peroneas Popltea
Tibial anterior
SUPERFICIAL:
Arco venoso posterior
Safena interna
Vena anterior
COMUNICANTE
Perforante media
plexo geniculado en pierna
grupo interno o medial (Cocket)
grupo externo o lateral
grupo anterior
Perforante superior
Comunicantes accesorias

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MUSLO:
PROFUNDO:
Femoral superficial
Femoral comn
Popltea Femoral profunda
SUPERFICIAL:
Safena interna
colaterales en muslo vena anterolateral del muslo
vena posteromedial del muslo
vena Safena accesoria
colaterales en cayado Subcutnea abdominal
Circunfleja ilaca
Pudenda interna sus. e inf.
FISIOLOGIA VENOSA:
Tres Funciones:
Llevar sangre: RETORNO VENOSO
Reservorio de la volemia
Termorregulacin

1) FLUJO VENOSO: MAS IMPORTANTE PARA LA FISIOLOGIA y tratamiento
Factores que se oponen:
Presin hidrosttica
Aumento presin abdominal
Viscosidad
Factores que favorecen: Vis atergo
Aspiracin torcica
cardiaca
Compresin venosa plantar
Bomba muscular
Pulso arterial perivenoso
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Contraccin venosa
Sistema valvular
2) TONO VENOSO: No son tubos inertes. Reaccionan ante los estmulos:
Nerviosos
Mecnicos
Trmicos
Qumicos
Endocrinos

3) CIRCULACION VENOSA:
a) en decbito el 90% por profundo independiente el S.V.S. y S.V.P. solo unidos
por ostiales. Vlvulas abiertas, perforantes inactivas.
b) Bipedestacin: independencia S.V.S. y S.V.P. vlvulas abiertas y perforantes
inactivas
c) En la marcha: actan vlvulas y comunicantes:
d) Aumento de presin toracoabdominal: actan vlvulas
4) PRESIONES VENOSAS:
Decbito: 15 a 25 mm de H
2
O
Bipedestacin: 150 mm de H
2
O
Marcha: disminuye 50% y en 30 vuelve a valores normales al detener la marcha.
VELOCIDAD DEL FLUJO: Velocidad inversa a presin teraputica
Presin alta: de pie inmvil flujo lento
Presin baja: al caminar, ejercicios, decbito, elevacin de miembros: velocidad X 2
EDAD: Nios: +++
Adultos: ++
Ancianos: +

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA VENOSO DE
MIEMBROS INFERIORES
ANATOMIA:
El drenaje venoso del miembro inferior se efecta en su gran mayora a travs
de la vena femoral, hacia la vena ilaca externa, y en una mnima parte hacia la ilaca
interna por algunas de las ramas extraplvicas de sta.
Al sistema venoso lo podemos dividir en:
Sistema venoso profundo
Sistema venoso superficial
Sistema venoso perforante
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Esta divisin es de aplicacin prctica, nicamente en muslo y pierna, ya que en el pie,
las venas superficiales y profundas tienen una rica red de anastomosis que hace perder
la relativa independencia de estos sectores.
En el pie encontramos primeramente venas dorsales plantares superficiales de
los dedos se anastomosan entre si, para formar el arco venoso dorsal superficial que se
continua hacia ambos lados con las venas marginal o dorsal interna y externa, que son
el origen del sistema venoso superficial de la pierna
La reunin de venas dorsales de los dedos, las interseas dorsales y la vena
dorsal del metatarso, dan origen a la vena pedia, la cual ser el origen de la Tibial
anterior.
En la planta del pie encontramos que las venas plantares dorsales de los dedos
se anastomosan con las interseas plantares y forman las venas plantares internas y
externas; la unin de las mismas da origen a las venas tibiales posteriores.
El sistema venoso profundo se lo define como el conjunto de venas situadas
profundamente por dentro de las aponeurosis de envoltura.
Este sistema est constituido en la pierna por la vena Tibial posterior que como
vimos se origina en la reunin de las venas plantares internas y externa; corre en el
compartimento posterior de la pierna generalmente en forma doble, siguiendo el
recorrido de la arteria homnima, adquiriendo algunas veces una forma plexiforme.
El concepto importante a tener en cuenta es que a este nivel puede encontrarse
comunicaciones arteriovenosas de singular trascendencia en el estudio de la
fisiopatologa.
Recibe abundantes colaterales provenientes de la masa muscular y del S.V.S.
En el tercio superior, se anastomosa con las venas Peroneas y forma el tronco
tibioperoneo.
Las venas Peroneas que recogen la sangre del taln y cara externa del pie y
maleolo externo, transcurren por la cara posterior y externa de la pierna, paralelas a la
arteria del mismo nombre.
El tronco tibioperoneo, que asciende hasta el anillo del soleo donde recibe a las
venas tibiales anteriores para formar la vena Popltea, presenta importantes colaterales
provenientes del soleo y los gemelos.
Las venas tibiales anteriores, que se originan en la garganta del pie en la vena
pedia, sigue en el compartimento anterior de la pierna junto a la arteria pegados a la
membrana intersea; en el extremo superior de la misma atraviesa hacia el
compartimiento posterior para unirse al tronco tibioperoneo.
La vena Popltea que se extiende desde el anillo del soleo hasta el anillo del
tercer abductor, recorre el eje vertical del hueco poplteo acompaando a la arteria
homnima y al nervio citico poplteo interno, recibe colaterales importantes, coma la
Safena externa, ramos musculares y articulares.
A nivel del anillo del tercer abductor se transforma en la vena femoral
superficial y pasa al muslo acompaando a la arteria femoral en el canal de Hunter,
sigue un trayecto oblicuo de atrs adelante, de adentro a fuera y de abajo hacia arriba,
hasta el 1/3 superior del muslo donde recibe la vena femoral profunda y se transforma
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en la vena femoral comn que desde su origen en la parte superior del tringulo de
Scarpa se dirige hacia la arcada inguinal, donde luego de recibir la anastomosis de la
vena Safena interna se transforma en ilaca externa.
Sistema venoso superficial: Se denomina as al conjunto de venas que se
encuentran por fuera de la aponeurosis de envoltura del miembro inferior, en el espesor
del tejido celular subcutneo.
La vena Safena interna se origina en la garganta del pie de la vena marginal o
dorsal interna situndose por delante del maleolo interno, asciende oblicuamente hacia
arriba y atrs llegando a la parte posterior de la proyeccin del conducto femoral, para
desviarse nuevamente hacia adelante y fuera, ascendiendo en la cara anterointerna del
muslo hasta llegar a la regin inguinocrural, donde se incurva hacia atrs y fuera
formando el cayado de la Safena y termina y termina en la femoral comn.
El orificio donde atraviesa la aponeurosis presenta en su mitad inferior mayor
espesor y se lo conoce como ligamento de ALLAN BURNS por donde corre la arteria
pudenda externa inferior de trascendental importancia quirrgica.
En todo su trayecto recibe abundantes colaterales adquiriendo importancia a
nivel de la pierna por su trascendencia patolgica, dos colaterales importantes: la vena
anterior de la pierna que nace en el dorso del pie y asciende por delante de la safenas
en la cara anterior de la pierna, hasta la rodilla donde se anastomosa a la Safena, y el
arco venoso posterior o vena de LEONARDO que se origina en un plexo retromaleolar
de donde asciende por detrs de la Safena hasta el 1/3 superior donde se anastomosa
con la misma. Su importancia radica en que dan origen a 3 perforantes que se
denominan de COCKETT.
En el muslo recibe tambin abundantes ramas superficiales, destacndose por su
importancia la vena anterolateral del muslo o femoral superficial externa o dorsal del
muslo que desde la cara externa de la pierna se dirige a la cara anterior para terminar en
la Safena y la vena posteromedial del muslo o femoral superficial interna o
anastomtica magna que se origina en el cayado de la Safena externa y luego de
recorrer la cara posterior e interna del muslo termina en la Safena.
A nivel del cayado de la Safena, sta recibe importantes ramas colaterales de
significativa trascendencia en la ciruga de la zona. Estas son la subcutnea abdominal,
la circunfleja ilaca, las pudendas externas, superior e inferior.
La Safena externa que se origina en la vena marginal o dorsal externa,
transcurre en sus orgenes, por detrs del maleolo externo y luego asciende por la parte
medial y posterior de la pierna, donde recibe mltiples colaterales, hasta el 1/3 superior
donde perfora la aponeurosis y de all transcurre por un desdoblamiento de la misma
hasta llegar a desembocar en la ven Popltea. Algunas veces esta desembocadura no se
encuentra, o sea de menor calibre, y la Safena externa continua por la cara posterior del
muslo para desembocar en la Safena interna o en la femoral y en algunos casos termina
en alguna rama de la ilaca interna.
Las venas que unen ambas safenas reciben el nombre de comunicantes y forman
una rica malla que envuelve toda la pierna. La importancia radica en que se hallan
conectados con el sistema venoso profundo a travs de perforantes independientes de
las de la safenas. ALBANESE describe esta red en 3 planos: uno profundo yuxta
aponeurtico, un segundo plano algo mas superficial y un tercer plano subdrmico.
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Sistema perforante: Este sistema comprende a las venas que ponen en
comunicacin el sistema superficial y el profundo, perforando la aponeurosis de
envoltura.
Las venas perforantes pueden ser directas, cuando transcurren desde la vena
superficial por los intersticios musculares y aponeurticos ya sea como vena nica o en forma de
plexo, hasta desembocar en la vena profunda. En estado normal, son venas extremadamente delgadas de 1
a 3 mm de dimetro.
Se llaman indirectas a las perforantes que se originan a nivel de las masas
musculares y se dirigen a la superficie perforando la aponeurosis para terminar en las
venas superficiales. En el interior de los msculos pueden encontrarse con venas
tributarias de los troncos profundos.
En el muslo encontramos de 1 a 6 perforantes pudiendo distinguirse la
perforante media del canal de Hunter que une la Safena interna con la femoral
superficial; el plexo geniculado formado por un conjunto de venas ubicados en la cara
interna de la rodilla relaciona la safena interna con la femoral superficial y la Popltea;
la comunicante superior del canal de Hunter que la Safena y la femoral superficial en
su parte superior.
En la pierna: su nmero es significativamente mayor que en el muslo y se las
clasifica en 3 grupos: grupo interno o medial, que comunican las venas superficiales
con la tibial posterior; el grupo externo o lateral que comunica el sistema superficial
con las venas Peroneas y el grupo anterior que relaciona can la Tibial anterior.
COCKETT ha descripto un grupo de venas perforantes en nmero de 3,
superior, media e inferior que se escalonan en el 1/3 inferior e interno de la pierna y
relacionan el arco venoso posterior o vena de Leonardo, con las tibiales posteriores y se
encuentran en un tringulo formado por la insercin del triceps en el borde antero
interno de la tibia como vrtice y como base tiene a la proyeccin de la lnea medio
maleolar. Hacia adelante el borde anterointerno de la tibia y hacia atrs la masa carnosa
de trceps y el tendn de Aquiles.
La perforante inferior de COCKETT se halla en el canal retromaleolar interno.
La perforante media est ubicada a 9 cm. por arriba de la anterior y la superior se
encuentra en el vrtice del ngulo abierto hacia abajo formado por el borde interno de
la tibia y la insercin del trceps.
El detalle mas importante es que estas venas presentan vlvulas, que son
repliegues de su mucosa y se conocen dos tipos: las ostiales que se encuentran
inmediatamente antes de la desembocadura de una vena en otra y las corporales, que se
ubican en el trayecto de las mismas. Estas vlvulas orientan la corriente sangunea en una sola direccin,
desde la periferia hacia la profundidad.
FISIOLOGIA
La funcin primordial del sistema venoso es transportar la sangre desde los
capilares hacia la aurcula derecha. Aunque tambin intervienen en el equilibrio del
volumen sanguneo, gracias a la capacidad de distensin de sus paredes. El sistema
venoso contiene aproximadamente las 2/3 partes de la volemia. Por ltimo el sistema
venoso colabora en la manutencin y variacin de la temperatura de la superficie
cutnea, a travs de las venulas intradrmicas y subdrmicas.
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Existen una serie de factores que se oponen al retorno venoso, representado
fundamentalmente por la fuerza de la gravedad, por lo cual el caudal circulatorio debe
vencer la presin del peso de la columna lquida. Por supuesto que este factor acta
cuando el sujeto est en posicin de pie.
La viscosidad de la sangre tiene un efecto no muy significativo, pero recordar
que a mayor viscosidad menor velocidad de flujo, dificultando entonces el flujo venoso
de retorno.
Otro factor importante de oposicin es el aumento de presin toracoabdominal,
ya que en esta circunstancia se comprimen las grandes venas que transcurren por estos
sectores produciendo un aumento de presin que se traduce distalmente dificultando el
flujo venoso.
Pero existe otra serie de factores que favorecen el retorno venoso y en primer
lugar la va atergo que significa fuerza que viene de otro o sea el impulso remanente de
la accin sistlica cardiaca, una vez que ha pasado la barrera capilar. Este es un factor
que est siempre presente sea cual fuera la posicin del sujeto y el estado de su sistema
valvular.
El juego valvular: el rol fundamental de las vlvulas en el sujeto sano es el de
permitir el flujo sanguneo en una sola direccin desde la periferia al corazn y desde la
superficie a la profundidad. Adems al segmentar la columna lquida, disminuyen el
efecto de la gravedad. Un concepto que debe quedar claro, es que este sistema valvular
solo entra en juego durante la marcha, o en los aumentos bruscos de presin
toracoabdominal. En el sujeto acostado o en posicin erecta pasiva, las vlvulas
permanecen abiertas.
La expresin de la suela venosa de Lejars, durante la marcha, es otro factor que
favorece el retorno venoso.
Los movimientos respiratorios al modificar las presiones intratorcica y
abdominales participan activamente en el retorno venoso, siendo su efecto favorecedor
mas intenso durante la espiracin.
Tambin la actividad cardiaca, tanto en la distole auricular como tambin en la
sstole ventricular por el descenso de la tricuspidea que agranda el Reservorio auricular
favoreciendo el retorno venoso.
Las venas de los miembros inferiores son de calibre medio y por lo tanto tienen
una rica tnica muscular, por lo tanto la contraccin venular favorece tambin el
retorno venoso, aunque este mecanismo sera de amortiguacin de los mltiples y
variados cambios tensionales.
La contraccin muscular tanto del muslo pero sobretodo de la pierna, tiene un
efecto preponderante en el retorno venoso. El msculo al contraerse aumenta de
volumen y al encontrarse envuelto por la aponeurosis inextensible, efecta un masaje
externo sobre las vanas, produciendo cambios tensionales que impulsan la sangre hacia
el corazn, ayudado por la orientacin impartida por el sistema valvular y la alternancia
de contraccin y relajacin en la contraccin muscular. Este mecanismo fue
denominado por Barrow como corazn estriado perifrico. Es de hacer notar que este
factor acta nicamente durante la marcha y lo hace fundamentalmente sobre el
sistema venoso profundo, influyendo solo en forma indirecta (succin) sobre el
superficial.
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Por ltimo, la sstole arterial, comprime tambin a la vena satlite, que comparte
la vaina inextensible del paquete vasculonervioso, y le imprime al flujo venoso un
sentido centrpeto en colaboracin del sistema valvular.
En resumen podemos decir entonces, que en la posicin horizontal el retorno
venoso se efecta independientemente por el sistema profundo (90%) y superficial
(10%), estando las vlvulas completamente abiertas. La presin en las venas de la
planta del pie es de 15 a 20 cm. de agua.
Al pasar a la posicin de pie se produce un aumento de la presin a cargo de la
gravedad, pero el retorno venoso no se modifica con relacin a la postura anterior. La
presin en la vena distal se estabiliza entre 130 y 150 cm. de agua y est dado por la
columna lquida existente entre la aurcula y la vena del pie.
Durante la marcha se produce un cambio importante por la entrada en
funcionamiento de la bomba muscular. Durante la contraccin, se produce aumento de
presin que cierra la vlvula distal y la de perforantes produciendo una circulacin
venosa en sentido centrpeto.
En la relajacin muscular, desciende la presin y se produce el cierre de las
vlvulas proximales, abrindose las distales y las perforantes produciendo un flujo
centrpeto.
Durante este proceso la presin venosa desciende en un 50 %, para retornar la
anterior a los 30 de la detencin.
En los aumentos bruscos depresin abdominotorcica se produce el cierre de la
primera vlvula y de la ostial de la Safena interna, por lo que este aumento de presin
no se trasmite distalmente.