Jr. Pomabamba 405 (esquina con Varela) Brea-Lima/Telfono: 330-2525 ANAMNESIS 1
ANAMNESIS
N de historia : Fecha de elaboracin : I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres Fecha y Lugar de nacimiento Edad (aos y meses) Grado de instruccin Informante(s)
Nombre y Apellidos Edad Grado de instruccin Ocupacin Padre
Madre
Hermanos
II. MOTIVO DE CONSULTA 1. Cmo se presento esta dificultad? Desde cundo? Quin lo detect? 2. Cundo, dnde y con quin se presenta el problema? 3. Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora? 4. Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnstico (si lo tuviera)
5. Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es la actitud frente al problema? 6. Tratamiento recibidos Cunto tiempo? En qu instituciones? Evolucin del tratamiento
Enfermedad actual Tiempo de sndrome Forma de inicio Signos y sntomas principales : : ( ) aos ( ) meses ( ) das : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
CONSULTORIO PSICOLGICO - UNMSM Jr. Pomabamba 405 (esquina con Vrela) Brea-Lima/Telfono: 330-2525 ANAMNESIS 2 Estresores importantes (que guardan relacin con el problema del paciente, con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema) Tratamientos farmacolgicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cules, las dosis, horarios y mtodo administracin del o los medicamentos que utiliza)
III. HISTORIA EVOLUTIVA:
1. PRE - NATAL | ----- 1 Cul el nmero de embarazo con su hijo? I _____ I Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin. Fue planificado o deseado? I I Tipo de control (mdico | | , partera, | | emprico | | ) Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de medicamentos. Rayos X.------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos ___________________________________________ Prdidas? Causas | |
2. PERI - NATAL A qu tiempo naci? I I Quin atendi el parto? Parto: normal I I , cesrea I I , con desgarramiento I I o inducido I I . Por qu? Se utiliz anestesia? SI / NO Local I , general I I ? Uso de instrumentos: Frcepsl I Vacum I I , etc I I . Por qu? __________________________________________________________________ Presentacin del recin nacido (Peso y altura) _________________________________________________________ Llanto al nacer I , coloracin I . necesit reanimacin con oxigeno I I o incubadora I I ? Por cunto tiempo? ------------------------------------------------------------------------------------------------- Edades de los padres, al momento de nacer el/la nio/a. PAP I I MAM | |
3. POST - NATAL Malformaciones SI / NO. Cules? _________________________________ Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succin SI / NO Dificultades despus del parto SI / NO -----------------------------------------------
IV. HISTORIA MDICA Estado de salud actual ____________________________________________ Principales enfermedades. Medicamentos consumidos Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento I I. convulsiones I I , mareos I I . Qu edad tena el nio? Cmo fue atendido? ____________________________________ Operaciones SI / NO Cules? Por qu? ----------------------------------------------------------------------------------------- Exmenes realizados (neurolgico, audiolgico, psiquitrico, psicolgico u otros). Resultados ______________________________________________________________
V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR Edades para: Levantar la cabeza | | , sentarse (sin ayuda) | | , gatear | | , pararse (sin ayuda) | | y caminar | | Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO, ___________________________________________________ Presencia de movimientos automticos: balancearse | I Otros? _______________________________ , CONSULTORIO PSICOLGICO - UNMSM Jr. Pomabamba 405 (esquina con Varela) Brea-Lima/Telfono: 330-2525 ANAMNESIS 3 movimientos agitados: sacude los brazos | , estruja las manos | lEn qu momento? Con qu frecuencia? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Habilidades para correr ||, saltar |J pararse sobre un pie |I, desplazarse saltando sobre un pi Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA
VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR
1. HABLA I ---- , I ----- , A qu edad su hijo balbuce? I ______ I Las primeras palabras? I ______ I Cules? ___________________ De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos I I gritos I I hablando I I llevando de la mano I I balbuceandoI I otros __________________ ). Con que frecuencia utiliza el habla?_____________________________________________________________________________________ Dificultades para pronunciar (omisin I I sustitucin I I distorsin de fonemas I I ) Cmo es su pronunciacin, se entiende, articulacin trabada? Describir. Cuntas palabras deca al ao? | I Cuntas palabras deca al ao y seis meses? [ Cuntas palabras deca a los dos aos? I I __ __ Cundo empez a utilizar frases de 2 palabras? I I De tres? I I Reaccin cuando se le llama por su nombre._______________________________________________________ Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO Con otros nios? SI / NO Con los familiares? SI / NO ________________________________________________________________________________ La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO La expresin facial? SI / NO Responde cuando se le habla? SI / NO. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Habla demasiado, rpido , lento , normal Su voz es normal I I , alteradaI I ? De qu tipo? Grita al hablar?
2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL Uso del bibern, consumo de alimentos lquidos, pastosos y slidos Come bien? Qu come con ms frecuencia? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Masticacin. (hbitos de masticacin: morder objetos, onicofagia, bruxismo)Come con los labios cerrados o abiertos? _________________________________________________________________________ Oclusin (buena I I malal I ) Recibe tratamiento ortodncico I I u odontolgicoI I Babea: Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO ------------------------------------------------------------------------- Dificultades para respirar (enfermedades a la va respiratoria, alergias, resfriados frecuentes, asma, etc.). ____________________________________________________________________________ Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO __________________________________________________
VII. FORMACIN DE HABITOS
1. ALIMENTACIN . Lactancia recibi su hijo materno I I artificial I I ? Durante cunto tiempo la recibi? L_ A qu edad aparecieron los primeros dientes a su hijo | ! empez a darle alimentos slidos? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Habilidades para comer. Requiere ayuda? SI / NO Usa cubiertos? SI / NO Su hijo tiene apetito? SI / NO Cuntas comidas recibe al da? I I Cmo son? Por qu? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONSULTORIO PSICOLGICO - UNMSM Jr. Pomabamba 405 (esquina con Vrela) Brea-Lima/Telfono: 330-2525 ANAMNESIS 4 2. HIGIENE A qu edad su hijo comenz a controlar la orina? (diurna - nocturna) I ____________ | Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO --------------------------------------------------------------- Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. cmo? --------------------------------------------------------------------
3. SUEO Sueo. Duracin _________ , uso de medicamentos (edad, frecuencia) I I ___________________________ Temores nocturnos.I I Cuando su hijo est dormido: habla I I grita I I se mueve I I transpira I I camina I I Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI I I NO I I
4. INDEPENDENCIA PERSONAL Su hijo hace mandados?! I Dentro del hogar?IZZI Fuera del hogar? (barrio)
Su hijo ayuda en casa?IZZI Qu hace? Tiene responsabilidades?
Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. Es constante? ______________________________________________________________________________________
Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros I I
VIII. CONDUCTA Conductas Inadaptativas: Se come las uas? Se succiona los dedos? Se muerde el labio? Le sudan las manos? Le tiemblan las manos y piernas? Agrede a las personas sin motivo? Se le caen las cosas con facilidad? SI NO Problemas de alimentacin! I , sueo I I , concentracin I I . Indisciplina (irritabilidad, hiperactividad) I I . Otros ______________________________________________________________________ Carcter del nio
IX. JUEGO Su hijo juega solo? I I Por qu? dirige o es dirigido? Qu juegos prefiere su hijo? Cules son sus juguetes preferidos? Prefiere jugar con nios de su edad, con mayores o nios menores a su edad? Cules son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes. Conductas en el juego con otros nios: agresividad, ausencia del deseo del contacto.
X. HISTORIA EDUCATIVA Inicial: Edad | | , adaptacin,! I dificultades- Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptacin.
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
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Cambios en el colegio. I I Por qu?
Observ dificultades en el aprendizaje? I I desde cundo? Qu hizo? Rendimiento en la escritura, lectura y matemticas _________________________________________________________
Repitencias. I I Cuntas veces? Conducta en clases. Asignatura que ms domina, asignaturas que menos domina. Opinin de parte del nio, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compaeros, de las tareas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Opinin del profesor.
Ha recibido algn servicio especial?: logopedia I I . refuerzos I I Desde cundo? Frecuencia _____________________________________________________________________________________
XI. PSICOSEXUALIDAD A qu edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreacin? Informacin que se le brindo Cmo? _________________________________________________________________________________
Tiene amigos(as) del sexo opuesto?
Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI I I NOI I Frecuencia y en qu circunstancias:
XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL HIJO Reaccin de los padres: rechazo I I vergenza I I. indiferencia I I , aceptacin, I preocupacin. I I _________________________________________________________________________________ Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc. ______________________________________________
Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor atencin, sobreproteccin. ____________________________________________________________________________
Uso del castigo: Cmo, con qu frecuencia? Reaccin del nio
Comportamiento del nio con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del nio, hacia quien? ________________________________________________________________________________________
XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES
Si /No. (Especificar enfermedades psiquitricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros) _____________________________________________
Carcter de los padres. Relacin de pareja-
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