El uso de fluidos por va parenteral es una prctica frecuente en el nio hospitalizado y sus

principales indicaciones son la imposibilidad de usar la va enteral por condiciones medicas

o quirrgicas as como la deshidratacin. Este modulo se referir fundamentalmente al
tratamiento parenteral de la deshidratacin.

Definiciones

Fluidos de reposicin : soluciones con una composicin similar al espacio extracelular
usadas para reponer perdidas anormales y tratar la deshidratacin.

Fluidos de mantencin : soluciones ms pobres en sodio y mas ricas en potasio que se
usan para cubrir las prdidas fisiolgicas a travs de la piel, respiracin, orina y
deposiciones.

Cristaloides : soluciones que contienen electrolitos y otros solutos como glucosa que
pueden entrar a todos los compartimentos hdricos corporales

Coloides : soluciones que tienen partculas en suspensin que no atraviesan las
membranas, aumentando la presin onctica plasmtica, lo que permite retener ms agua
en el intravascular. Ej albmina , plasma etc

Soluciones hipotnicas : tienen un contenido de sodio similar al plasma (<280 mOsm / L)
. En general se usan como fluidos de mantencin. Ej solucin glucosada al medio.
Soluciones isotnicas : tienen un contenido de sodio similar al plasma (280-300mOsm / L)
y se usan en reposicin de dficit. En general no se recomiendan para la terapia de
mantencin. Ej. Solucin fisiolgica ( NaCl 0.9% ) y Ringer lactato.

Deshidratacin : situacin clnica resultante de un balance negativo de fluidos causado por
una variedad de entidades siendo la mas frecuente la diarrea aguda. La deshidratacin es
mas frecuente y ms grave en lactantes debido a caractersticas fisiolgicas propia de esta
edad.
Caractersticas fisiolgicas del lactante en el manejo y distribucin del agua en relacin al
nio mayor y adulto.
Proporcin de agua corporal total: representa el 78% del peso al nacer y disminuye
a valores del adulto(55-60%) solo a los 12 meses.
Ingesta de agua por unidad de peso corporal: 4 veces la de un adulto (125 vs 30 ml/
kg /dia)
Relacin compartimento extracelular vs intracelular : al nacer el lquido
extracelular (LEC) representa un 40% del peso corporal y solo se asemeja al
adulto(20%) despus del ao.
Mayor recambio del agua corporal total en 24hr: 15-20% en el nio vs. 5 % en
adultos
Inmadurez renal : menor capacidad de concentracin y de dilucin
Mayores perdidas de agua (no renales) : mayor superficie corporal en relacin a la
masa corporal.

A estas caractersticas se agrega la vulnerabilidad propia del nio pequeo por su acceso
limitado a la ingesta de lquidos por falta de lenguaje y por su dependencia del adulto.

Los signos y consecuencias fisiopatologicas la deshidratacin se deben fundamentalmente
a la reduccin del lquido extracelular especialmente del intravascular. En la medida en
que la deshidratacin progresa, el flujo a los tejidos diminuye y por lo tanto la entrega de
oxgeno y nutrientes a estos, establecindose lo que se denomina shock hipovolmico, que
si no se previene o trata oportunamente llevar a la muerte celular con dao importante en
los tejidos nobles y eventualmente a la muerte del individuo.
El LEC est constituido por:
1. Plasma , linfa y protenas circulantes; es el sistema de distribucin y recoleccin
(representa un 25% del LEC).

2. Fluido intersticial intercelular : es el sitio donde se produce el intercambio de solutos
entre los capilares y las clulas.

3. Fluido intersticial de la piel : es un reservorio importante que da la forma y estructura a
la piel( turgor) asi como del tejido conectivo. Acta como reserva cuando se repleta el
liquido plasmtico.
Los fluidos intersticiales(intercelular y de la piel)representan el 75% del LEC y el
intravascular un 25%.
Composicin electroltica (Ver Tabla1)

Sodio ; es un ion fundamentalmente extracelular por lo que su reemplazo es esencial en la
deshidratacin.

Potasio : es un ion fundamentalmente intracelular y se afecta solo ocasionalmente en la
deshidratacin. En la diarrea prolongada puede verse hipokalemia.
Tabla 1
Composicin del fluido intra y extra celular
Intracelular (mEq/L) Extracelular (mEq/L)
Na+ 20 133 - 145
K* 150 3 - 5
Cl - ----- 98 110
HCO3- 10 20 - 25
PO4- 110 115 5
Proteina 75 10
Patogenia de la deshidratacin:
Disminucin de la ingesta: ej. Hiporexia y nauseas asociadas a infecciones
gastrointestinales, cuadros inflamatorios agudos de la mucosa oral y farngea o
compromiso de conciencia
Aumento de las prdidas: ej. por va renal (poliuria osmtica por diabetes ), va
gastrointestinal en diarrea aguda o va perdidas insensibles (piel y respiracin) en
el golpe de calor
Perdidas capilares ej. quemaduras, sepsis, etc.
Constitucin de tercer espacio ej. Ascitis, derrame pleural
Combinacin de los anteriores

Manifestaciones clnicas:
Anamnesis
Cuantificar ingesta, volumen , frecuencia y tipo de lquidos (hipo o hper tnico)
Historia de sialorrea, odinofagia severa
Antecedentes de baja de peso, polifagia, polidipsia, poliuria, sntomas sugerente de
debut de diabetes.
Historia de quemaduras extensas o exposicin al sol o calor en ambiente cerrado
Consultar por frecuencia de diuresis, color de la orina
Consistencia , frecuencia, estimacin volumen de las deposiciones
Frecuencia y caractersticas de los vmitos
Antecedentes de contacto con otros enfermos con diarrea aguda/ vmitos
Presencia o sospecha de enfermedad asociada : diabetes mellitus, hipertiroidismo,
fibrosis qustica , etc
Consultar por fiebre y su duracin
Consultar por avidez por los lquidos/ sed excesiva
Examen fsico

Es importante realizar un examen fsico completo que permita evaluar la gravedad del
paciente, estimar el grado de deshidratacin y orientar en la etiologa de esta.

Los signos clnicos se detallan en la tabla 2, aunque no todos ellos pueden verse en un
paciente determinado. Su evaluacin rpida permite estimar el grado de deshidratacin
para clasificarla como leve, moderada o grave.

Tabla 2
Signos clnicos segn grado de deshidratacin
Sntomas / Signos Deshidratacin
leve ( < 5%)
Deshidratacin
moderada (5-
10%)
Deshidratacin grave
( > 10%)
Nivel de
conciencia
Alerta Letrgico Obnubilado
Llene capilar <2 seg. <2 seg. > 2 seg.
Turgor piel Normal Disminuido Muy disminuido
Mucosa oral Normal Seca Muy seca /agrietada
Lagrimas Normal Diminuidas Ausentes
Frecuencia
cardiaca
Normal Taquicardia Taquicardia
Resp. patrn/
frecuencia.
Normal Polipnea Polipnea/Hiperpnea
Presin Arterial Normal Normal Normal o Hipotensin
/Shock descompensado
Fontanela Normal Deprimida Muy hundida
Ojos Normal Hundidos Muy hundidos
Diuresis Normal Oliguria Oliguria / Anuria
TABLA 3. Estimacin del dficit de fluidos
Grado de deshidratacin Lactantes ( <10 Kg.) Nios (> 10 Kg).
Leve 5% o 50mL/kg 3% o 30mL/kg.
Moderado 10% o 100mL/kg. 6% o 60mL/kg.
Grave 15% o 150mL/kg. 9% o 90mL/kg.
Causas frecuentes de deshidratacin
Sndrome diarreico agudo: es el mas frecuente
Estomatitis / Faringitis
Cetoacidosis diabtica
Enfermedades febriles graves
Causas menos frecuentes
Obstruccin intestinal
Hiperplasia suprarrenal congnita
Quemaduras
Golpe de calor
Tirotoxicosis
Fibrosis qustica
Diabetes inspida
Maltrato

Estudio de Laboratorio
Si se trata de una deshidratacin leve a moderada y de causa evidente habitualmente no se
requiere de exmenes de laboratorio . En caso de nio de aspecto grave , deshidratacin
severa o de causa no clara o frente a historia de ingesta de soluciones orales mal diluidas
en lactantes se debe solicitar :
Electrolitos plasmticos
o El sodio plasmtico se encuentra en rangos normales ( deshidratacin
isonatremica ) en el 80% de los casos. Solo si es < 130mEq/lt
(hiponatremia) o > 150mEq/lt (hipernatremia) requiere un manejo especial
el que no se aborda en este modulo.
o El potasio puede estar bajo en casos de diarrea grave , enfermedad celaca,
estenosis del ploro o bien elevado en la hiperplasia suprarrenal congnita
o El cloro puede estar bajo en la estenosis del ploro, en asociacin con
hipokalemia y alcalosis
Gases venosos: la acidosis es producida por un aumento del acido lctico y un
mayor consumo de bicarbonato. Adems pueden existir perdidas de bicarbonato
por deposiciones.
Glicemia: puede ocurrir hipoglicemia por ingesta disminuida o hperglicemia en la
cetoacidosis diabtica
BUN : puede elevarse por hipoperfusin renal. El BUN es mas sensible que la
creatinina.
El estudio ms especifico de la deshidratacin depender del cuadro clnico ej en
una diarrea aguda con deshidratacin, deteccin de rotavirus en deposicin,
coprocultivo, etc.
Tratamiento
Es esencial identificar la causa de la deshidratacin para una adecuada terapia.

Es necesario tener una estimacin del peso del nio para los clculos de reposicin. Si no
es posible pesarlo, el dato puede ser aportado por la madre o bien la estimacin debe
hacerse segn la edad del nio (tabla 4 ).
Tabla 4
Estimacin de peso segn edad (P50 varones NCHS)
Edad Peso (Kg.)
RN 3,5
3 meses 6
6 meses 8
12 meses 10
18 meses 11
24 meses 12
36 meses 14
4 aos 16
6 aos 20
8 aos 25
10 aos 32
Lo primero es la reposicin del lquido extracelular, lo cual permite una realimentacin
precoz, disminuye los tiempos de hospitalizacin y en pases en desarrollo reduce la
mortalidad

El tratamiento de la deshidratacin comprende 2 fases.
FASE I : Tratamiento de emergencia

Lo primero es hacer un diagnostico rpido del grado de deshidratacin y definir si el
paciente esta en shock o no. Si lo est se debe aplicar el ABC, donde el aspecto ms
complejo especialmente en lactantes, es la obtencin de un acceso vascular. Si no es
posible obtener un acceso venoso en un lapso de 90 segundos o despus de dos intentos de
puncin se debe intentar la va intrasea..

Por via EV u sea se debe administrar 20 mL por kilo de solucin isotnica (Suero
fisiolgico o Ringer lactato) en bolos rpidos ( < 20min) e inclusive con sistema de llave
de 3 pasos con jeringa a presin. Los bolos deben repetirse dependiendo de la severidad de
la deshidratacin y segn la respuesta clinica observada ( frecuencia cardiaca, llene
capilar, nivel de conciencia).

En general el shock hipovolmico por deshidratacin responde bien con uno, dos o tres
bolos de SF. Sino hay respuesta clnica se debe plantear el uso de coloides apoyo
inotrpico e ingreso a UCI.

Se debe entonces considerar otras causas de shock como sptico o cardiognico.

Al obtener acceso venoso se deben obtener muestras para realizar exmenes ( ELP ,Gases,
glicemia, BUN y otros segn cuadro clnico) En general estos resultados tienen poco
impacto en la terapia inicial a excepcin de determinacin de glicemia por test rpido,
pero permiten un ajuste posterior de la terapia si hay alteraciones marcadas en los valores
por ej. hipernatremia severa, acidosis marcada etc.
FASE II
a- Reposicin del dficit
b- Aporte de volumen mantencin
c- Estimacin prdidas en prximas horas

a- Reposicin del dficit
El dficit se debe estimar de la siguiente forma:

Calculando en base a los signos clnicos ( ver tabla 2) o bien por la formula
Dficit ( L) = PPE (kg) PA ( kg)
donde PPE es el peso pre enfermedad y PA es el peso actual (nio enfermo)en kg

o bien se estima el % deshidratacin asi:
% deshidratacin = (PPE PA )/PPE .
Este valor se multiplica x 100

La mitad de este volumen se aporta en las primeras 8 hrs y el resto se en las siguientes 16
hrs. Para esto se utiliza solucin glucosada (5%) con electrolitos ver Tabla 5. En sospecha
o confirmacin de deshidratacin hipernatremica ( >150mEq/L) existe riesgo de edema
cerebral si la correccin es muy rpida por lo que el dficit en estos casos debe ser
corregido lentamente (36 - 48 hrs) o se debe medir sodio plasmatico en forma seriada cada
4 6 hr.
Tabla 5
Composicin de soluciones de hidratacin
parenteral de uso frecuente
Na
+
K
*
CI
-
HCO3- Ca CHO
Solucin fisiolgica
(0.9%)
154 ---- 154 ---- ---- ----
Solucin glucosalina_
(0.45%)
77 ---- 77 ---- ---- 2,5
Ringer Lactato 130,7 4 109 27,5 2,7 ----
Solucin glucosada con electrolitos(*) 77 20 107 ---- ---- 5
b- Aporte de volumen de mantencin

Este volumen debe idealmente ser aportado por va oral si la tolerancia es adecuada. Si
esto no es posible, el volumen estimado se debe aportar por via EV en 24 hrs en forma de
solucin glucosada al 5% con electrolitos.

Los volmenes de mantencin se pueden estimar en base a frmulas (ver tabla 6) que
consideran el peso y la edad o la superficie corporal.

Estos volmenes incluyen las prdidas medibles o sensibles
(habituales) urinarias y fecales y las insensibles (respiratorias y cutnea) pero no las
patolgicas

c- Estimacin de prdidas patolgicas en prximas horas

Este aspecto no es simple y requiere de una reevaluacin peridica del nio, un registro
cuidadoso de la frecuencia y si es posible el volumen de deposiciones. Se puede estimar
que un lactante pierde entre 50- 100 cc por cada deposicin liquida.

Medicin diruresis:. en general no es necesaria una medicin exacta y basta con su
observacin. Rara vez se requiere instalar una sonda urinaria y esta, debe restringirse a
nios graves cuando es imprescindible para su terapia un valor exacto de diuresis.

Reposicin de bicarbonato: en general la administracin de soluciones EV (sol fisiolgica)
corrige la acidosis sin embargo si el ph es < 7.1 despus de la administracin de volumen
rpido se debe reponer bicarbonato por via EV lento (en una hora) partiendo con 1mEq
/kg/dosis y controlar gases. En estas condiciones el ideal es considerar instalar monitoreo
no invasivo.

Es importante considerar que estos clculos son aproximados y que el paciente debe ser
reevaluado peridicamente para ajustar los aportes y adecuar la via de administracin (oral
o parenteral) de los fluidos de hidratacin.
.
Calculo volmenes de mantencin
Puede realizarse en base al peso o en base a la superficie corporal.
a.- En base al peso
b.-En base a superficie corporal (SC):

Hay dos formulas

SC = (Peso x 4 + 7) / (Peso + 90)
SC= [(Peso x Talla (cms)) / 3600]
Volumen a aportar es : 1500 cc / m2 SC para mantencin.

Tabla 6. Mtodo para estimar los requerimientos de lquidos de mantencin
basados en el peso corporal. ( Frmula de Holliday)
PESO CORPORAL ( Kg.) mL/dia
Hasta 10 100 mL/Kg
11 - 20 1 .000 mL + 50 ml/Kg por cada Kg por encima de 10 Kg.
Mas de 20 1.500 mL + 20 ml/Kg por cada Kg por encima de 20 Kg.
(basado en 100mL por cada 100kcal consumidas)