COMORBILIDAD ENTRE EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E
HIPERACTIVIDAD Y LOS TRASTORNOS ESPECFICOS DEL APRENDIZAJ E
Dr. Roberto M. Paterno rpaterno@unimoron.edu.ar
A lo largo de este pequeo artculo, los trminos trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) y trastornos del aprendizaje (TA) se utilizan genricamente, es decir, la TA incluye todos los tipos de discapacidades para el aprendizaje, tales como trastorno de la lectura, trastorno de la expresin escrita, trastorno del clculo, trastorno del desarrollo de la coordinacin, alteraciones especficas del lenguaje y trastornos del procesamiento auditivo central. El concepto de comorbilidad se define como la presencia de otros trastornos neuropsicolgicos o psiquitricos que concurren con el TDAH como diagnstico primario, en el mismo momento o en la misma poca de la vida. El TDAH es la patologa neuroconductual ms comn y, tal vez, heterognea en la infancia. Se caracteriza por persistente falta de atencin, hiperactividad estril y extraordinaria impulsividad, estas manifestaciones son ms intensas y frecuentes que otros nios de la misma edad y nivel de desarrollo intelectual general. Tiene un ndice de prevalencia que oscila ampliamente entre el 1,2% y el 17% de nios edad escolar (ms del 50% de los nios diagnosticados con TDAH siguen presentado el problema en la edad adulta, lo que se denomina trastorno atencional residual); aunque exista esta amplia variabilidad en los datos, las estadsticas que informan datos epidemiolgicos de TDAH que superen el 5% de la poblacin infantil deben ser cuestionadas y puestas en duda. La discrepancia existente entre diferentes estudios epidemiolgicos sobre TDAH depende de diversos factores, como los criterios o instrumentos utilizados para su evaluacin, el punto de corte o las variables socioculturales que se hayan tenido en cuenta para su diagnstico. La ratio global en funcin del gnero es de 3 a 1 (varn/mujer). Los varones pertenecen ms al grupo de hiperactivos/impulsivos-inatentos, en la proporcin de 3 a 1, mientras que parece existir un ligero predominio de las mujeres en la modalidad de TDAH con inatencin sin hiperactividad, en la proporcin de 1,5 a 1 (mujer/varn). En trminos generales, los nios con TDAH alcanzan mayores puntuaciones que las nias, cuando se emplean escalas clnicas como parte de la evaluacin. 1 Si bien se acepta que es mayor el nmero de varones que el de mujeres con TDAH, las diferencias existentes entre uno y otro sexo tienden a decrecer a medida que aumenta la edad de las muestras. La desigualdad inicial del TDAH en uno y otro sexo se ha justificado por varias causas culturales y biolgicas. En primer lugar, es frecuente que los nios que presentan TDAH acudan a la consulta con ms frecuencia que las nias. Por otro lado, los varones tienen mayor fragilidad biolgica en caso de existir trastornos durante el perodo perinatal. Algunas veces el TDAH va relacionado con la condicin de varn prematuro, ya que stos tienen mayores probabilidades de sufrir problemas perinatales que las mujeres, dado que stas tienen un desarrollo neurobiolgico ms rpido. Desde las neurociencias, especialmente desde la neuropsicologa, se considera que el deficiente rendimiento cognitivo del sujeto con TDAH es subsidiario de un dficit primario en las funciones ejecutivas, y se relaciona con una alteracin neurobiolgica de los sistemas dopaminrgico y noradrenrgico en los circuitos frontoestriatales, situacin que se objetiva en nios, en adolescentes y en adultos. Los nios con TDAH presentan un rendimiento deficitario en tareas tpicas de funcionamiento ejecutivo relacionadas con reas prefrontales. Dentro del componente de dichas reas, la funcin ms afectada en el TDAH es la capacidad de inhibicin, mientras que otras como la memoria de trabajo resultan afectadas en menor medida. En el momento actual se plantea si el grado de afectacin del sistema ejecutivo prefrontal es similar en todas las modalidades de TDAH. Si bien existe consenso en admitir que en el TDAH con predominio de la hiperactividad y la impulsividad subyace un inadecuado control del funcionamiento ejecutivo prefrontal, en cambio se pone en duda que los nios con predominio de la inatencin realmente sea un subtipo de TDAH. En los pacientes que lo sufren, los sntomas conductuales nucleares: desatencin, hiperactividad e impulsividad, se manifiestan antes de los siete aos de edad y causan serias dificultades en la vida cotidiana, especialmente en el ambiente familiar, en el mbito escolar y en el medio social. El DSM-IV-R (American Psychiatric Association, 2000) distingue tres subtipos: uno definido exclusivamente por la desatencin (es decir, con predominio del dficit de atencin) (4,5% al 9% de la poblacin general infantil), un segundo definido por hiperactividad-impulsividad (es decir, con predominio hiperactivo- impulsivo) (1,7% al 3,9% de la poblacin general infantil) y un tercero definido por la 2 presencia de dficit de atencin y de hiperactividad-impulsividad (es decir, tipo combinado) (1,9% al 4,8% de la poblacin general infantil). Posiblemente los subtipos con predominio del dficit de atencin e hiperactivo-impulsivo puedan establecerse sobre los conceptos anteriores de los subtipos cognoscitivo y conductual, respectivamente. Por otro lado, es importante mencionar que casi dos tercios de los nios con TDAH presentan otros trastornos asociados (65%), como ansiedad (25%), agresividad (50%), trastorno bipolar (15% a 50%), trastorno obsesivo-compulsivo (6% al 33%), depresin (15% a 50%), sndrome de Gilles de la Tourette (25%), trastorno negativista desafiante (35% al 60%), trastorno disocial (50%), trastorno del sueo, trastornos relacionados con sustancias adictivas, accidentabilidad incrementada, trastornos psicomotores, trastornos del habla y del lenguaje o deficiencias neuropsicolgicas en la lectura, en la escritura y/o en las matemticas (20% al 30%). Las dificultades emocionales son menos habituales que los trastornos de conducta en el TDAH, quiz porque son ms difciles de observar que stos y por este motivo suele existir un infradiagnstico de las mismas. Los trastornos emocionales ms comunes que suele presentar el nio y el adolescente con TDAH son baja autoestima, dficit de asertividad, labilidad emocional, irritabilidad, autoimagen negativa y/o incrementos de las tentativas suicidas. El TDAH se suele manifestar muy temprano durante el desarrollo, aunque no siempre se diagnostica con precocidad. Durante el perodo de lactancia, el beb, suele mostrarse irritable, insaciable, difcilmente consolable, con dificultades de alimentacin, mayor prevalencia de clicos y problemas en el sueo. Tambin se incrementan los problemas de salud y desarrollan la coordinacin motora y la integracin visomotora con gran lentitud. En la actualidad, el TDAH puede reconocerse ya, por medio de un diagnstico clnico, con bastante exactitud y diferenciarlo por sus caractersticas distintivas. Con el auxilio de las tcnicas de evaluacin neuropsicolgicas puede arribarse a un diagnstico positivo (sindrmico) y diferencial ms certero que hace slo pocos aos atrs. Si bien desde 1867, se discute en Gran Bretaa sobre el dficit atencional, el aparente incremento estadstico de pacientes con TDAH, en el momento actual, se explica por el mayor conocimiento del trastorno y los notables avances diagnsticos. Dicho de otra forma, la comunidad est mucho ms sensibilizada frente a esta dificultad. Los estudios 3 epidemiolgicos ms serios y de larga duracin demuestran claramente que hoy el TDAH no es ms frecuente que en el pasado. Pese a su alta incidencia, frecuentemente el TDAH es confundido con otras patologas psiquitricas, lo que retarda el tratamiento adecuado y la pertinente orientacin familiar y escolar. Los problemas del aprendizaje en los nios con TDAH son situaciones frecuentes pero particulares, que requieren una revisin de las investigaciones, con el fin de comprender y conocer las caractersticas de las dificultades del aprendizaje y el efecto que tienen sobre el desarrollo del paciente. Enmarcar la etiologa de los problemas en el aprendizaje es muy complejo dado que involucran necesariamente diferentes factores en un mismo paciente: los determinados por el medio ambiente y los propios del sujeto. Los antecedentes familiares de dificultades similares, la neurocognicin y los factores neuroanatmicos son los ms comunes. Los riesgos familiares para presentar problemas en el aprendizaje varia, segn distintos estudios, entre el 35% al 40% en comparacin con el 5% al 10% de los grupos de control. Se estima que uno de cada cuatro nios que presenta un TDAH padece de forma concomitante un problema en el aprendizaje; y a la inversa, uno de cada tres nios que presenta un problema en el aprendizaje sufre, adems, un TDAH. Es decir que, entre un 20% y un 25% de los nios evaluados y diagnosticados de TDAH presentan una dificultad general o especfica en el aprendizaje escolar. No obstante existir una gran confusin en la diferenciacin entre el TDAH y los trastornos del aprendizaje, se considera que hay algunos criterios importantes para la distincin entre los nios con TDAH y los nios con dificultades del aprendizaje. Si bien las experiencias de fracaso escolar y los dficits de concentracin, impulsividad y motivacin son denominador comn en uno y otro cuadro, en el trastorno del aprendizaje los desrdenes primarios se dan en habilidades especficas en el mbito del lenguaje, la percepcin y la psicomotricidad. Se entiende que dichas dificultades son debidas a deficiencias neuropsicolgicas, ms o menos severas, que influyen en forma negativa en los procesos implicados en la habilidad para hablar, leer, escribir y/o calcular. En estos casos existe tambin una predisposicin constitucional en una o varias de las capacidades bsicas para los aprendizajes especficos, siendo las dificultades en el lenguaje receptivo- comprensivo y en el procesamiento de smbolos visuales los sntomas ms importantes. Por 4 otra parte, las caractersticas especficas de los dficits atencionales son diferentes entre los nios con TDAH y los nios con dificultades del aprendizaje. Los determinantes nucleares de los problemas de rendimiento en los sujetos con TDAH se deben a los factores atencionales siguientes: inhabilidad para sostener la atencin, escaso control inhibitorio y pobre modulacin de la activacin o arousal. Estas caractersticas de la atencin provocan dificultades muy serias cuando las tareas demandan un esfuerzo concentrado, sostenido y autodirigido, as como una actitud reflexiva. En el caso de los nios con dificultades del aprendizaje, por el contrario, las investigaciones sobre el tema parecen concluir que prevalecen sobre todo los dficits en atencin selectiva. Tambin es posible detectar diferencias entre la conducta de los nios con trastornos del aprendizaje nicamente y los sujetos que tienen TDAH patolgico concomitante. En los pacientes con trastornos del aprendizaje coexisten con mucha frecuencia padecimientos de ansiedad, angustia o depresin; mientras que en los sujetos con TDAH y trastorno del aprendizaje es habitual la relacin con trastornos externalizados como las conductas oposicionistas, desafiantes, agresivas, retadoras y otras, con el surgimiento de un patrn neurocognitivo diferente al de sus compaeros de clase. Cabe aclarar adems que, segn los criterios mdicos actuales, los nios con TDAH quedan subsumidos dentro de una falta de control inhibitorio que regula el comportamiento general (sea estableciendo las bases para entender las reglas, dar sentido a sus objetivos, hacer un uso cualitativo del tiempo, ser capaz de organizar y de proyectar), es decir, dando un sentido intencional y propositivo a su comportamiento. Los estudiantes que tienen TDAH y trastornos del aprendizaje conmrbidos, con gran frecuencia enfrentan dificultades en su autoestima y estrs muy severo, que ocasiona problemas para cumplir adecuadamente las exigencias acadmicas. Pueden experimentar conflictos con los maestros, profesores, padres y el grupo de pares. Con frecuencia, el estrs se incrementa durante los aos de la escuela media conforme los adolescentes comienzan a planear su futuro. Los padres pueden experimentar tambin estrs y pueden incrementar las dificultades de sus hijos en las tareas, estudios y organizacin acadmica. Cuando un nio en edad escolar no recibe un diagnstico y un tratamiento correcto para el TDAH, tarde o temprano presentar una disminucin del rendimiento acadmico que desemboca en fracaso escolar. Esto dificulta en forma notoria su paso a cursos superiores y, en muchos casos, hace que tenga que repetir el grado. Pueden pasar cursos sin 5 el dominio de la materia anterior, por lo que la base de conocimientos del alumno (lectura, escritura, reglas bsicas de clculo) se hace cada vez ms endeble. Los trastornos del aprendizaje son dificultades sutiles y delimitadas en la adquisicin, en la evolucin y en el uso de las aptitudes escolares. Como categora diagnstica los trastornos del aprendizaje se aplican a todo nio que, an presentando una capacidad normal para el desarrollo de los aprendizajes, fracasan de forma rotunda en la evolucin de capacidades especficas o habilidades apropiadas para su edad cronolgica. Este diagnstico, despus de una evaluacin neuropsicolgica completa y detallada, requiere la aparicin de una discrepancia altamente significativa o significativa entre el rendimiento acadmico observado y el nivel potencial del nio para aprender. En esta categora diagnstica no se deben incluir a los nios con problemas en el aprendizaje secundarios a discapacidades auditivas, visuales o motoras, retraso mental, trastornos del estado de nimo y/o insuficiente estimulacin ambiental, cultural o econmica. Es necesario mencionar que, el TDAH y los trastornos del aprendizaje, comparten ciertas caractersticas comunes, como: dficit en la velocidad de denominacin, en la velocidad de procesamiento de la informacin, en las habilidades de percepcin del tiempo y en las habilidades motoras. Tambin es importante destacar, sin embargo, que muchos nios con TDAH renen grandes cualidades personales. Se muestran curiosos, espontneos, decididos y sensibles, con ganas de saber, con gran energa, buen humor, se asombran fcilmente, demuestran disposicin para ayudar a los dems y en ciertas ocasiones, desarrollan una creatividad e inteligencia notables. Los padres, los docentes y los profesionales de la educacin y de la salud deberan potenciar y desarrollar todas estas caractersticas tan positivas del nio. Por ltimo, es importante destacar que, si se considera el gran nmero de sntomas y signos que presentan los nios y adolescentes con TDAH, su multicausalidad, frecuente comorbilidad con trastornos generales o especficos del aprendizaje, problemas emocionales y los numerosos dficits que se le asocian, parece oportuno y lgico pensar en un abordaje teraputico multimodal, multidisciplinario y sistematizado, como la alternativa ms adecuada. Tales intervenciones habilitadoras producen un efecto sinrgico que potencia el resultado que cada una de ellas tiene por separado. Por otra parte, el hecho que en la mayora de las veces sean varios los profesionales que intervienen en forma sucesiva 6 o simultnea, hace indispensable crear y mantener canales de comunicacin y colaboracin muy claras y permanentes.
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