Captulo

1
Anat oma de l a va area
INTRODUCCIN
El conocimiento de la anatoma es esencial para comprender el manejo de la va
area. Tambin ayuda en el diagnstico de algunos problemas comunes; por ejem-
plo, para deducir las causas de un cuadro obstructivo o la probable ubicacin de un
cuerpo extrao. Por otra parte, posibilita el entendimiento de la mecnica de las dis-
tintas maniobras para permeabilizar y proteger la va area.
El manejo de la va area y en especial la intubacin endotraqueal representan un
desafo cotidiano en la atencin del paciente crtico, en general en el marco de una
emergencia que no permite una evaluacin previa ni otorga la posibilidad de diferir
la maniobra para una oportunidad mejor. Estos hechos determinan la necesidad de
mayor destreza y el conocimiento profundo de las estructuras anatmicas, sobre todo
la relacin entre stas, que en muchos casos representa la nica ayuda en los proce-
dimientos de intubacin cuando la visin laringoscpica directa es slo parcial.
Aunque las condiciones en el mbito de la emergencia y los cuidados crticos difie-
ren mucho de los procedimientos programados que suelen afrontarse en anestesia,
la mayor parte de la bibliografa proviene de esta especialidad. En cambio, en el
paciente crtico, el manejo de la va area es prioritario y se deben conocer profunda-
mente las maniobras alternativas en los casos de va area difcil y ms an ante el
fracaso en la intubacin y la oxigenacin. Hay que tener presente que es imposible
acceder a un adiestramiento ptimo sin el conocimiento anatmico bsico.
Tambin es imperativo el conocimiento de la anatoma en los casos en que deba
realizarse algn procedimiento quirrgico de emergencia, ya sea una cricotirotoma
o una traqueostoma.
El conocimiento de la irrigacin sangunea, del drenaje venoso y de la inervacin
son de capital importancia para evitar complicaciones y para realizar procedimien-
tos anestsicos locales.
OBJETIVOS
Describir la anatoma normal de la va area.
Destacar la importancia de los reparos anatmicos para la realizacin de las distintas
maniobras para permeabilizar y de proteccin de la va area.
Analizar la irrigacin sangunea, el drenaje venoso y la inervacin de las diferentes
estructuras que tengan relevancia en la prctica clnica.
CONTENIDOS
Nariz
Boca
Lengua
Laringe
Trquea y bronquios
NARIZ
La va area comienza en la nariz, que es la principal va de ingreso del aire y
representa dos tercios de la resistencia total al flujo de aire.
La nariz participa en la olfacin, la filtracin, la humidificacin y el calenta-
miento del aire.
Conforma una pirmide sea y cartilaginosa. La pirmide sea est formada por
los huesos propios, que son dos huesos planos que se ubican a cada lado de la espi-
na nasal del hueso frontal; se relacionan tambin, en sus bordes laterales, con la
rama ascendente del maxilar superior y forman el borde superior de la apertura piri-
forme. La cara posterior compone la fosa nasal y se une a la lmina perpendicular
del etmoides y al cartlago cuadrangular.
Los cartlagos de la nariz son dos: los triangulares y los alares, que le dan la
forma y mantienen las narinas abiertas. Estos cartlagos pueden ser lesionados si se
ejerce presin sobre ellos o si se introducen tubos demasiado grandes.
Estructuralmente, se compone de dos fosas, a cada lado del tabique nasal; cada
fosa est constituida por un piso, un techo y dos paredes laterales, la medial o tabi-
que y otra lateral. Hacia adelante y hacia atrs presenta cuatro aberturas, dos ante-
riores o narinas y dos posteriores o coanas (fig. 1-1).
El techo de cada fosa nasal est compuesta por la lmina cribiforme del hueso
etmoides. Esta lmina multiperforada con frecuencia se halla comprometida en las
fracturas de la base del crneo; esta particularidad constituye una contraindicacin
relativa para la introduccin de tubos o sondas transnasales para la intubacin naso-
traqueal o la aspiracin, porque pueden atravesar la lmina cribiforme lesionada y
as daar las estructuras enceflicas.
La pared medial o septum, que divide ambas fosas nasales, est compuesta por la
placa perpendicular del etmoides, el vmer, que es un hueso independiente, y el car-
tlago cuadrangular. El septum suele estar desviado con respecto a la lnea media,
2 VA AREA. MANEJ O Y CONTROL INTEGRAL
lo cual crea una asimetra que puede obstruir una de las fosas nasales. Es prudente
descartar este tipo de obstruccin antes de intentar la colocacin de cualquier dis-
positivo transnasal.
Las paredes laterales corresponden tambin al hueso etmoides en su parte supe-
rior y posee dos proyecciones seas, los cornetes superiores y medios. La porcin
inferior de la pared lateral est formada por una prolongacin del hueso maxilar
superior; a esta pared se adhiere el tercer cornete, el inferior, que representa una
estructura sea separada.
La colocacin forzada de tubos a travs de la nariz puede lesionar los cornetes;
por lo tanto, deben lubricarse generosamente y al introducirlos se deben dirigir
hacia atrs, perpendiculares al plano de la cara, contra el piso de la cavidad nasal.
El bisel de los tubos se debe introducir paralelo al septum nasal para evitar que se
deslice debajo de un cornete y daarlo. La lesin del cornete inferior puede ocasio-
nar la rotura de la arteria esfenopalatina que emerge a la fosa nasal por el rea pos-
terior, debajo del extremo posterior del cornete medio.
Entre los cornetes drenan los meatos de los senos paranasales; la permanencia de los
tubos en la nariz propicia la obstruccin de los meatos e impide el drenaje de los senos
hacia la nariz, lo que favorece la acumulacin de secreciones y la infeccin (sinusitis).
Las paredes interiores de la cavidad nasal estn tapizadas por una membrana
mucosa, ricamente vascularizada, esta peculiaridad puede provocar sangrados
importantes ante lesiones mnimas. La rica vascularizacin e inervacin obliga a
una anestesia tpica minuciosa y a una lubricacin generosa antes de afrontar cual-
ANATOMA DE LA VA AREA 3
Fig. 1-1. Fosas nasales. A. Pared externa. B. Seccin frontal. C. Pared interna.
quier maniobra, con la aplicacin de soluciones anestsicas y acompaadas de sus-
tancias con propiedades vasoconstrictoras.
Las arterias responsables de la irrigacin sangunea provienen mayormente de la
arteria cartida externa a travs de las ramas maxilar y oftlmica. Se anastomosan
profusamente con ramas de la arteria facial. La arteria esfenopalatina, rama de la
maxilar, es la responsable de la irrigacin de la mayor parte del septum y de las
paredes laterales.
El drenaje sanguneo est a cargo de venas, que generalmente acompaan a las
arterias y drenan en el plexo longitudinal superior. Las ricas anastomosis que se for-
man en la submucosa propician el calentamiento del aire inspirado.
La inervacin sensitiva est dada por la rama pterigoidea de la divisin maxilar
del nervio trigmino.
CAVIDAD ORAL
La cavidad oral se divide en un vestbulo y la cavidad oral propiamente dicha. El
vestbulo est circunscrito al espacio comprendido entre los labios, la cara interna
de las mejillas por fuera y los dientes y la enca por dentro.
La cavidad oral est limitada por la arcada dental, por los paladares duro y blan-
do, por la lengua y por los pilares, que la separan de la orofaringe.
Los pilares se agrupan en dos pares, un par anterior (glosopalatino) y otro poste-
rior (faringopalatino) a cada lado del paladar blando y forman la arcada posterior de
la cavidad oral. Entre los pilares se ubican las amgdalas.
Los pilares estn constituidos por un tejido muy friable y suelen lesionarse con
frecuencia con la punta de la rama del laringoscopio, cuando se realizan maniobras
bruscas al introducirlo en la orofaringe. Estas lesiones causan sangrados profusos y
difciles de cohibir.
El paladar blando est compuesto por msculos y cubierto por mucosa; su fun-
cin es asistir al cierre de la cavidad nasal durante la deglucin y mantener la per-
meabilidad de la faringe en la respiracin normal.
En el paladar blando se halla la vula, como una estructura central y que repre-
senta un reparo anatmico importante en la intubacin orotraqueal.
El esqueleto de la boca est compuesto por el maxilar inferior; este hueso es el
nico mvil del crneo y tiene un papel importante en la intubacin orotraqueal. Se
une al crneo por la articulacin temporomandibular, que consta de dos comparti-
mientos sinoviales separados por un disco fibrocartilaginoso que le permite movili-
zarse en varias direcciones: protrusin, retraccin, lateropulsin, elevacin y
descenso (apertura de la boca). La limitacin de estos movimientos, por cualquier
causa, suele dificultar la visin por laringoscopia directa. Se estima necesaria una
apertura de la boca de tres traveses de dedo, alrededor de seis centmetros.
El techo de la boca corresponde al maxilar superior, que conforma el paladar
duro, y suele presentar malformaciones, como el paladar hendido, que junto con los
incisivos centinela y la hipertrofia del tejido linfoide amigdalino son eventualida-
des que dificultan la intubacin.
4 VA AREA. MANEJ O Y CONTROL INTEGRAL
LENGUA
La lengua es una estructura muscular involucrada en la palabra, el gusto y la
deglucin. Est situada en el piso de la cavidad oral y sostenida por sus uniones con
el hueso hioides, el maxilar inferior, los procesos etmoideos, el paladar blando y las
paredes de la faringe (fig. 1-2).
Su composicin muscular hace que en los pacientes inconscientes o con cuadros
de relajacin muscular de cualquier origen, en decbito dorsal, se desplace hacia las
fauces y ocluya la va area a nivel de la orofaringe. Este mecanismo representa una
de las causas ms comunes de obstruccin de la va area. Otras causas menos fre-
cuentes son las fracturas del maxilar inferior.
Teniendo en cuenta las estructuras que sostienen la lengua, se han ideado varias
maniobras simples de permeabilizacin de la va area en estos casos, que despla-
zan el maxilar inferior hacia adelante, comprimen el piso de la boca e hiperextien-
den la cabeza sobre el cuello.
Este mecanismo de obstruccin tambin se puede reproducir desplazando la len-
gua hacia atrs, cuando se usan cnulas orofarngeas de tamao inadecuado. Si la
cnula es corta, la punta de sta se apoya sobre el dorso de la lengua comprimin-
dola y empujndola hacia la orofaringe.
La micrognatia y la macroglosia son causas frecuentes de intubacin dificultosa.
En los casos de micrognatia, donde la distancia entre el mentn y el hueso hioides
ANATOMA DE LA VA AREA 5
Fig. 1-2. Msculos superficiales de la lengua.
es menor de tres traveses de dedo, la lengua se ubica ms posteriormente y dificul-
ta la visin durante la laringoscopia directa (clasificacin de Mallampati) e incluso
ocasiona que se empuje hacia atrs la base de la lengua con la rama del laringosco-
pio, lo que obstruye la va area y empeora an ms la visin de la laringe.
La inervacin de la lengua, en los dos tercios anteriores, es patrimonio del ner-
vio trigmino para el sentido general y del nervio facial para el gusto. El territo-
rio posterior, tanto para el gusto como para las sensaciones generales,
corresponde al nervio glosofarngeo. Este nervio se halla bajo el arco palatoglo-
so (pilar anterior de las fauces) y puede bloquearse con la inyeccin de anestsi-
cos locales.
FARINGE
La faringe es una formacin medial musculomembranosa que se extiende desde
la base del crneo hasta el borde inferior del cartlago cricoides a la altura de la
sexta vrtebra cervical, donde se contina con el esfago. Est compuesta por dos
paredes laterales y una posterior; por delante se comunica con la cavidad nasal, la
cavidad oral y la laringe.
Topogrficamente, la faringe se divide en tres partes: nasofaringe, orofaringe y
laringofaringe. La nasofaringe comienza justo por debajo de la base del crneo y se
extiende hasta el paladar blando; en su cara anterior se ubican las coanas (fig. 1-3).
La orofaringe representa el trayecto de la laringe entre el paladar blando y la epi-
glotis; incluye los pilares posteriores y est limitada anteriormente por el dorso de
la lengua.
La laringofaringe es la porcin ms distal, comprendida entre la epiglotis y el
anillo del cartlago cricoides.
La longitud promedio es de unos 15 centmetros y tiene la forma de un cono
invertido, donde el dimetro mayor est a nivel de hueso hioides y se afina en su
extremo inferior donde se une al esfago.
El dimetro ms estrecho en la unin faringoesofgica hace que los dispositivos
de insercin a ciegas, como por ejemplo las mscaras larngeas, choquen y se deten-
gan en este punto, lo cual asegura que puedan posicionarse correctamente. Si los
dispositivos son de un tamao adecuado se ubicarn en forma apropiada enfrentan-
do a la laringe.
La pared posterior de la faringe contacta con la fascia prevertebral; esto origina
un espacio virtual, el espacio retrofarngeo. Cualquier lesin vertebral o preverte-
bral como, por ejemplo, hematomas, edema e infeccin en el segmento de las tres
primeras vrtebras cervicales puede penetrar la fascia prevertebral y ocupar el espa-
cio retrofarngeo y causar una obstruccin de la va area. Estos cuadros, junto con
el enfisema, tambin dificultan la intubacin orotraqueal.
La faringe est compuesta por tres msculos constrictores: superior, medio e
inferior.
Estos msculos estn inervados por el nervio vago (X par) y su funcin es pro-
pulsar el bolo alimenticio hacia el esfago.
6 VA AREA. MANEJ O Y CONTROL INTEGRAL
Ms internamente se ubican los msculos estilofarngeos, palatofarngeos y sal-
pingofarngeos que elevan la laringe durante la deglucin; este movimiento evita el
ingreso de alimentos en la va area (fig. 1-4).
La inervacin sensitiva a nivel de la nasofaringe est a cargo de los nervios tri-
gmino y glosofarngeo. En su porcin inferior, la inervacin sensitiva involucra a
los nervios glosofarngeo y vago. Estos nervios representan la rama aferente y efe-
rente, respectivamente, del reflejo del vmito, que responde a la estimulacin de la
pared posterior de la faringe.
La lesin de estos nervios compromete los reflejos defensivos y obviamente afec-
ta la deglucin y la proteccin de la va area contra la aspiracin de alimentos. La
lesin motora se evidencia por la parlisis de los msculos palatinos, ya sea unila-
teral o bilateral.
LARINGE
La laringe es un rgano de fonacin, situada en la parte anterior del cuello. Est
compuesta por una estructura tubular conformada por cartlagos, membranas, liga-
mentos y msculos. La laringe se encuentra suspendida y sostenida por distintos
ligamentos y msculos a la base del crneo, al maxilar inferior y a la trquea.
ANATOMA DE LA VA AREA 7
Fig. 1-3. Faringe. A. Corte sagital. B. Vista posterior (pared anterior).
Sobre la laringe se halla el hueso hioides, con forma de herradura, que es el nico
hueso flotante del organismo. Est sostenido por ligamentos y msculos que lo
unen al maxilar inferior y a su vez, mediante la membrana tiroidea, sostiene a la
laringe.
La distancia entre el hueso hioides y el cartlago tiroides debe aproximarse a dos
traveses de dedo; si esta distancia es menor, la visin laringoscpica seguramente
ser mala.
La contraccin de los msculos unidos al hueso hioides eleva la laringe durante
la deglucin.
En la estructura de la laringe participan tres cartlagos principales, epiglotis, tiroi-
des y cricoides, y tres cartlagos pares: los aritenoides, la corniculados y los cunei-
formes (fig. 1-5).
El cartlago tiroides, que es el mayor de los nueve cartlagos que componen el
esqueleto larngeo, se halla en el frente de la laringe y crea una prominencia en
la cara anterior del cuello (nuez de Adn). Est integrado por dos lminas cuadran-
gulares unidas en la lnea media y forma un ngulo de 90 en los hombres y de 120
en las mujeres, de all que en los varones sea ms prominente. La unin entre las
lminas del cartlago tiroides se puede lesionar si se comprime enrgicamente.
El cartlago tiroides sirve de proteccin a la laringe, por su conformacin similar
a un escudo y de ah su nombre (thyrus, escudo).
Posee dos pares de cuernos, un par superior y otro inferior, que se articulan con
el hueso hioides por arriba y con el cartlago cricoides en la parte inferior.
La epiglotis es otro cartlago, que est unido al cartlago tiroides y se proyecta
hacia arriba a travs del hueso hioides hasta la base de la lengua. Posee la forma de
8 VA AREA. MANEJ O Y CONTROL INTEGRAL
Fig. 1-4. Msculos de la faringe. Vista lateral.
una hoja alargada y es una estructura clave para identificar el acceso a la laringe
durante la laringoscopia.
Entre la epiglotis y la base de la lengua se ubica el ligamento glosoepigltico y
las valculas o valle glosoepigltico y algo hacia atrs, los senos piriformes.
Los laringoscopios tipo MacIntosh o de rama curva se insertan en la valcula,
inervada por el nervio glosofarngeo; en cambio, los laringoscopios tipo Miller o
de rama recta presionan la superficie inferior de la epiglotis durante la laringosco-
pia. Como la epiglotis est cubierta por una superficie mucosa inervada por la
rama interna del nervio larngeo superior, derivado del nervio vago, es ms proba-
ble que se produzca estimulacin vagal con los laringoscopios de rama recta.
El cartlago cricoides es el nico anillo cartilaginoso completo de la laringe y es
el soporte de las estructuras larngeas posteriores. Tiene forma de anillo de sello
con su porcin ms ancha hacia atrs, con una altura de 2 o 3 centmetros. La por-
cin anterior, de unos 5 a 7 milmetros de altura, es muy fcil de palpar debajo del
cartlago tiroides, ya que es ms gruesa y prominente que los cartlagos traqueales.
Al ser un anillo completo, al desplazarlo hacia atrs ocluye el esfago, por lo
que puede prevenir la regurgitacin gstrica pasiva y por lo tanto la aspiracin del
contenido del estmago durante la intubacin. Esta maniobra de compresin del car-
tlago cricoides durante la intubacin se conoce como maniobra de Sellick.
Entre el cartlago cricoides y el cartlago tiroides se halla la membrana cricoti-
roidea, una membrana elstica y fibrosa que mantiene la luz de la laringe. Posee
una superficie aproximada de 0,5 a 1,2 centmetros de alto y 2,2 centmetros de
ancho.
ANATOMA DE LA VA AREA 9
Fig. 1-5. Cartlagos de la laringe.
Se localiza como una pequea depresin 2 o 3 centmetros por debajo de la pro-
minencia larngea (nuez de Adn) y est directamente debajo de la piel, con esca-
so tejido subcutneo sobre ella.
La membrana cricotiroidea no posee mayores estructuras vasculares ni nerviosas,
aunque las arterias cricoideas, ramas de la tiroidea superior, se anastomosan en el
borde superior, a ambos lados de la membrana. Esto obliga a que cualquier proce-
dimiento invasivo se realice en la regin medial y dentro del tercio inferior de la
membrana.
Estructuralmente, la laringe se divide en tres regiones: glotis, supraglotis y sub-
glotis.
La glotis involucra a las cuerdas vocales y al espacio entre ellas (rima glotidis) y
se localiza en el borde superior del cartlago cricoides (fig. 1-6).
Las cuerdas vocales se unen al cartlago tiroides en el frente y a los cartlagos ari-
tenoides por detrs. Los cartlagos aritenoides son dos formaciones tetradricas,
combinadas con los cartlagos corniculados y cuneiformes ms pequeos, que se
encargan de tensar las cuerdas vocales y controlan la fonacin.
La prominencia que imprimen los cartlagos cuneiformes y corniculados forma los
tubrculos con los mismos nombres en el borde superior y posterior de la laringe y
proveen un reparo anatmico importante cuando no se visualizan las cuerdas vocales.
Las cuerdas vocales estn cubiertas por un epitelio escamoso estratificado, que
les confiere un color blanco perlado cuando son iluminadas con la luz del laringos-
copio; esta particularidad les otorga un aspecto caracterstico.
Las cuerdas vocales se ubican a 1 o 2 centmetros sobre el espacio cricotiroideo
y estn protegidas por el cartlago tiroides, lo que minimiza la posibilidad de que
sean lesionadas durante las maniobras invasivas sobre la membrana cricotiroidea.
10 VA AREA. MANEJ O Y CONTROL INTEGRAL
Fig. 1-6. Imagen de la laringe vista al realizar laringoscopia.
La glotis representa, en los adultos, la porcin ms estrecha de la va area.
La supraglotis es el trayecto de la laringe por encima de las cuerdas vocales y
contiene los ventrculos larngeos, los pliegues vestibulares o falsas cuerdas voca-
les, la epiglotis y, a los costados, los pliegues aritenoideoepiglticos.
La musculatura de la laringe se divide en una musculatura extrnseca y una intrn-
seca. La extrnseca eleva, deprime y contrae la laringe. La musculatura intrnseca
tiene una importante funcin de abduccin, aduccin y cambios en la tensin de las
cuerdas vocales.
Los msculos contenidos en los pliegues aritenoideoepiglticos traccionan la
epiglotis; este movimiento, junto con la elevacin de la laringe, ocluye la va area
y la protege de la invasin de cuerpos extraos (fig. 1-7).
La irrigacin de la laringe involucra a la arteria tiroidea superior, que se des-
prende de la cartida externa por encima de la bifurcacin de la cartida comn, a
poca distancia del polo superior de la glndula tiroides.
La arteria tiroidea superior desprende dos ramas, la arteria larngea superior y la
arteria cricotiroidea. La rama principal de la arteria larngea superior perfora la mem-
brana tiroidea y penetra en la laringe. Aqu irriga la mucosa y los msculos de la
parte superior de la laringe (supraglotis) y se anastomosa con las ramas de la arte-
ria larngea inferior.
La arteria tiroidea inferior deriva del tronco tirocervical de la arteria subclavia;
de ella se desprende la arteria larngea inferior que irriga la subglotis. La rama cri-
cotiroidea de esta arteria, muy pequea, cruza el ligamento cricotiroideo en un tra-
yecto horizontal y forma el arco cricotiroideo con su contralateral (fig. 1-8).
Las venas acompaan a las arterias y drenan en la vena yugular interna.
ANATOMA DE LA VA AREA 11
Fig. 1-7. Msculos, inervacin e irrigacin de la laringe. A. Vista posterior. B. Vista lateral.
La inervacin de la laringe est proporcionada por el nervio vago (X par), que
mediante sus ramas inerva a los msculos de la laringe. El nervio larngeo superior se
separa del nervio vago a nivel del ganglio nodoso y antes de entrar en la laringe se divi-
de en dos ramas, una externa y otra interna. La rama externa suple solamente al ms-
culo cricotiroideo y la rama interna provee aporte sensitivo al tercio superior de la
mucosa de la laringe, al receso piriforme y a la zona dorsal y posterior de la lengua.
El nervio larngeo recurrente proporciona inervacin motora al resto de los mscu-
los intrnsecos de la laringe y aporta sensibilidad al tercio inferior de la laringe, ms
all de las cuerdas vocales. Su lesin ocasiona parlisis homolateral de las cuerdas
vocales, hecho que puede observarse en la reseccin de la glndula tiroides, ya que
este nervio recorre el espacio retrotiroideo. La parlisis de las cuerdas vocales obvia-
mente afecta la fonacin, pero tambin suele causar obstruccin al pasaje del aire si
permanecen en abduccin.
La estimulacin del nervio vago eventualmente es responsable de la aparicin de
un laringoespasmo cuando la anestesia tpica, de la mucosa larngea, es insuficiente.
El drenaje linftico de la laringe puede dividirse anatmicamente en supraglti-
co y subgltico y, a su vez, en derecho e izquierdo, con el rea de los pliegues voca-
les casi libre de linfticos, lo que favorece el desarrollo y la perpetuacin del edema
a este nivel.
El drenaje superior va a los ganglios cervicales profundos en la bifurcacin caro-
tdea. Los linfticos inferiores atraviesan la membrana cricotiroidea para drenar en
12 VA AREA. MANEJ O Y CONTROL INTEGRAL
Fig. 1-8. Regin de la laringe. Vista anterolateral.
los ganglios anteriores y laterales de la trquea superior, que a su vez drenan en los
ganglios cervicales profundos y mediastnicos superiores.
TRQUEA Y BRONQUIOS
La trquea representa una estructura tubular que conduce el aire hacia los bron-
quios. Se extiende desde el cartlago cricoides hasta la carina, o sea, desde unos po-
cos centmetros sobre el mango del esternn hasta la cuarta o quinta vrtebra dorsal.
La trquea desciende oblicuamente hacia abajo y hacia atrs; as, su parte cervi-
cal se sita a 1,5 centmetros de los tegumentos en la extremidad superior y a 3 cen-
tmetros a nivel de la horquilla esternal.
Con una longitud de 10 a 13 centmetros, est compuesta por 18 a 22 cartlagos,
dos por centmetro, con forma de anillos incompletos o herraduras, abiertos en su
parte posterior. No son uniformes, ya que su altura va de los 2 a los 5 milmetros,
lo que vara sensiblemente la distancia entre ellos (fig. 1-9).
Los anillos estn unidos por fibras elsticas longitudinales; esto le permite a la
trquea estirarse y contraerse conforme los pulmones se mueven durante el ciclo
respiratorio.
En el cuello, la trquea se relaciona hacia adelante con el istmo de la glndula
tiroides, que recubre los anillos segundo, tercero y cuarto, y se adhiere ligeramente
a los ligamentos intercartilaginosos. El primer anillo se une con firmeza con el
paquete vasculonervioso del cuello, lateralmente, con la arteria tiroidea inferior, con
los nervios recurrentes y los ganglios de la cadena recurrencial.
ANATOMA DE LA VA AREA 13
Fig. 1-9. Trquea y bronquios.
14 VA AREA. MANEJ O Y CONTROL INTEGRAL
La cara posterior de la trquea est compuesta por tejido conjuntivo y el mscu-
lo traqueal, que la separan del esfago, manteniendo una luz interior de 2,5 cent-
metros de dimetro.
En la carina, al final de la trquea, se originan los bronquios derecho e izquier-
do. El bronquio derecho contina a la trquea en un ngulo mucho ms abierto que
el bronquio izquierdo; esta particularidad hace que cuando se desplaza un tubo
endotraqueal, seguramente penetrar en el bronquio derecho. Esta eventualidad
ocasiona la atelectasia del pulmn izquierdo.
El bronquio fuente derecho recorre unos 2 centmetros antes de dividirse en el
bronquio lobular superior derecho y el bronquio intermedio. Si un tubo endobron-
quial emigra profundamente en el bronquio derecho, ms de 2 centmetros, se
puede obstruir el bronquio lobular superior y en este caso, adems de la atelectasia
del pulmn izquierdo, se generar la atelectasia del lbulo superior derecho. Estas
particularidades deben tenerse en cuenta en el momento de evaluar la entrada de
aire en los pulmones durante las maniobras posintubacin.
El bronquio fuente izquierdo contina la trquea con un ngulo mucho ms
cerrado y se bifurca recin a los 5 centmetros; de este modo, es menos probable
que un tubo emigre hacia la luz del bronquio izquierdo, aunque tambin dificulta la
posibilidad de dirigir un catter hacia el pulmn izquierdo con intencin de aspirar
secreciones o de tomar una muestra para cultivo.
La conformacin bronquial debe conocerse bien para poder emplear los distintos
decbitos del paciente que posibiliten el mejor drenaje de los diferentes lbulos.
Las arterias que irrigan la trquea proceden de las arterias tiroideas, de la mama-
ria interna, de las bronquiales y de la tiroidea inferior.
Las venas drenan en las venas tiroideas y esofgicas. Los vasos linfticos nacen
en la red mucosa y submucosa y se vierten en los ganglios peritraqueobronquiales.
La inervacin est a cargo del nervio vago por medio de los recurrentes y de los
plexos pulmonares. Posee una inervacin simptica a travs de los ganglios cervi-
cales y de los primeros ganglios torcicos.
CONCEPTOS CLAVE
El conocimiento de la anatoma normal de la va area es imprescindible para el
manejo de las maniobras simples de desobstruccin de la va area.
En los casos de intubacin dificultosa, el conocimiento de los reparos anatmi-
cos es de gran ayuda,sobre todo de la relacin entre ellos.
El conocimiento de las particularidades anatmicas de la va area superior
evita la ocurrencia de complicaciones.
En los casos de fracaso en la intubacin, es impensable recurrir a procedimien-
tos quirrgicos sin el conocimiento bsico de la anatoma de la va area y del
cuello.
BIBLIOGRAFA
Latarjet A, Ruiz Liard. Anatoma de la va respiratoria. Anatoma Humana. 2 ed. Editorial Mdica
Panamericana; 1989. Caps. 91-93. p. 1194-1248.
Rihard SI, Sykes JM. Anatomy and physiology of upper airway. Anesthesiology Clinic of North America
2002;20:733-745.
Roberts JT. Functional Anatomy of the Airway. En: Clinical Management of the Airway. WB Saunders;
1995. p. 2-17.
Testut L, Latarjet A. Tratado de Anatoma Humana. 9 ed. Ed Salvat; 1966.
ANATOMA DE LA VA AREA 15