Gua de Referencia

Rpida





Manejo de los
Sndromes Geritricos
Asociados a Complicaciones
Postoperatorias


GPC
Gua de Prctica Clnica

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-612-13
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias


Gua de Referencia Rpida

CIE-<9 o 10>: F05.9 Delirio, no especificado
F 03 Demencia, no especificada
Z73.6 Problemas relacionados con la limitacin
de las actividades debido a discapacidad
W19x Cada no especificada
R520 Dolor Agudo
E46x Desnutricin proteicocalorica, no especificada
M62.3 Sndrome de Inmovilidad
GPC
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones
Postoperatorias
ISBN en trmite

DEFINICIN

El trmino sndrome geritrico se refiere a las formas de presentacin ms frecuentes de las enfermedades
en el adulto mayor. Se deben a condiciones de salud multifactoriales, propias del paciente anciano. Estos
ocurren como consecuencia de los efectos de la acumulacin de deterioros en mltiples sistemas volviendo a
una persona vulnerable ante las demandas fisiolgicas o patolgicas, incluyendo los procedimientos
quirrgicos. Se define como complicacin postoperatoria aquella eventualidad que ocurre en el curso previsto
de un procedimiento quirrgico con una respuesta local o sistmica que puede retrasar la recuperacin, poner
en riesgo una funcin o la vida.

CONTEXTO

El nmero de adultos mayores que se someten a ciruga se ha incrementado en aos recientes, debido a dos
razones: el envejecimiento poblacional y a los avances en las tcnicas quirrgicas y anestsicas. Actualmente
uno de cada 3 procedimientos quirrgicos se realiza en pacientes mayores de 65 aos. Los adultos mayores
tienen el ndice ms alto de complicaciones posoperatorias que cualquier otro grupo de edad (Turrentine FE,
2006), donde la incidencia de complicaciones va del 20 al 50% en los pacientes mayores a 80 aos,
comparados con los pacientes ms jvenes que tienen un ndice de complicaciones aproximadamente de la
mitad que estos.

Estas complicaciones tambin se pueden interrelacionar con otras, como lo son los sndromes geritricos,
ampliamente descritos en el contexto de la geriatra, y que cobran un gran inters en la ciruga geritrica, por
ello en esta gua se intenta plasmar las alteraciones asociadas a sndromes geritricos ms sobresalientes en
los adultos mayores expuestos a procedimientos quirrgicos,
El desarrollo de cualquiera de los sndromes geritricos como complicacin postquirrgica pone en alto riesgo
al adulto mayor incrementando la morbi-mortalidad durante su estancia hospitalaria y al egreso. Son de
especial importancia el grupo de adultos mayores en los que existe fragilidad, ya que stos presentan mayor
riesgo de complicaciones relacionadas a otros sndromes geritricos (delirium, inmovilidad, incontinencia,
deterioro cognitivo, etc.); los paciente frgiles se benefician de una intervencin oportuna orientada a
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mejorar las condiciones generales con medidas de rehabilitacin, nutricin, y estabilizacin de afecciones
como las cardiorrespiratorias, antes de la intervencin, ya que de no ser as, el desenlace postquirrgico suele
ser catastrfico.
En cuanto a la prevalencia de los sndromes geritricos relacionados al periodo postquirrgico se tiene que
hasta un 20% de los adultos mayores postoperados desarrollan delirium como complicacin, sta incidencia
se eleva en las cirugas de fractura de cadera de un 28 a 60%, lo cual le confiere al paciente un alto riesgo de
morbi-mortalidad debido a una elevada asociacin con otras complicaciones como IAM, edema pulmonar,
neumona, etc.
Los adultos mayores son los principales beneficiados en recibir un cuidado integral en el periodo
postoperatorio que incluye intervenciones en la nutricin, la funcionalidad, los procesos mdicos y
orientacin de los cuidados al cuidador primario, esto puede ser proporcionado por la atencin de los equipos
interdisciplinarios de geriatra.


SNDROMES GERITRICOS COMO COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS


Los sndromes geritricos son una forma de presentacin de enfermedad comn en los adultos mayores, se
presentan como un conjunto de cuadros clnicos habitualmente originados por la interaccin de
enfermedades con alta prevalencia en esta edad y que con frecuencia originan incapacidad funcional o social
en la poblacin. Son la manifestacin inicial (sntoma) de muchas enfermedades, pero a la vez, tambin son
el principio de muchos otros problemas que se deben de tener en cuenta desde su deteccin para establecer
una buena prevencin de los mismos. Se presentan como alteraciones tipo iceberg, es decir, las
enfermedades no son reconocidas ni por el paciente, ni por el mdico tratante y con frecuencia la
manifestacin ms evidente, no es el problema de fondo.

En la evaluacin de los sndromes geritricos se debe incluir: a) Las causas que los originaron o precipitaron,
b) Las consecuencias intrnsecas del sndrome, c) La asociacin con otros sndromes geritricos, d) Las
repercusiones del sndrome en otros sistemas, e) La presentacin atpica de las enfermedades en los adultos
mayores. En el postoperatorio inmediato es recomendable la realizacin de una valoracin geritrica
complementaria, principalmente en pacientes con comorbilidades, sndromes geritricos prexistentes o
factores de riesgo para desarrollar complicaciones postquirrgicas.

DELIRIUM POSTOPERATORIO


El Delirium es una alteracin transitoria de la atencin y la cognicin, aguda, fluctuante y que tiene un
origen multifactorial. Es caracterstica en ancianos frgiles. Generalmente est asociado a una enfermedad
fsica aguda, que no necesariamente tiene origen en el sistema nervioso central, ya que solo en el 10% de los
casos se encuentra una causa en el mismo. Es la complicacin neurolgica ms frecuente en los adultos
mayores postoperados. Tiene una incidencia de 15 a 53%, dependiendo del tipo de ciruga. Su manifestacin
inicial es dentro de 24 a 48 horas del postoperatorio, con exacerbacin de los sntomas durante la noche.

El Delirium es una urgencia mdica que requiere una valoracin para identificar la o las causas subyacentes.
Cerca del 50% del delirium en pacientes ingresados suele pasar desapercibido y los episodios de delirium
diagnosticados y tratados correctamente son reversibles en el 50% de los casos. Las alteraciones metablicas
en el postoperatorio se presentan en ms del 80% de los casos y tienen una relacin directa con el inicio de
delirium en las primeras 48 horas. Otras causas frecuentes de delirium son los frmacos, anestsicos,
infecciones, hipoxemia, dolor, desnutricin, retencin aguda de orina, iatrogenia, inmovilizacin y
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estreimiento.

Durante el periodo perioperatorio, la estrategia ms importante para prevenir el delirium, es la vigilancia
dirigida, y el evitar los factores precipitantes. El diagnstico es clnico y se puede utilizar el mtodo para
evaluar la confusin: CAM Confusion Assessment Method. (Anexo 1).

Se recomiendan las siguientes medidas para la prevencin del delirium perioperatorio: Proteccin de la va
area, oxigenacin adecuada, adecuado manejo del balance hidro-electroltico, soporte nutricional adecuado,
hidratacin adecuada, adecuado manejo del dolor y otras medidas no farmacolgicas (Anexo 2).

El inicio de tratamiento farmacolgico requiere de descartar y tratar las causas corregibles, haber intentado
un manejo no farmacolgico, y demostrar que el tratamiento farmacolgico es realmente necesario y no por
conveniencia. El frmaco de eleccin para el manejo de delirium postoperatorio es el haloperidol a dosis de
0.25 a 0.5 mg cada 4 horas, en caso de agitacin severa, con una dosis mxima de 3 a 5 mg por da. Una vez
controlado el cuadro se debe retirar paulatinamente durante 3 a 5 das. Se recomienda realizar un EKG de
control para monitorizar el intervalo QTc, y considerar su retiro. Si el intervalo QTc alcanza >450 mseg, o
presenta una elevacin al 25% de la basal.

SNDROME DE DETERIORO COGNOSCITIVO Y DISFUNCIN
COGNOSCITIVA POSTOPERATORIA

Los trastornos cognitivos postoperatorios se pueden agrupar en el delirium postoperatorio, la disfuncin
cognitiva postoperatoria y la demencia. En el Anexo 3, se muestran las caractersticas de uno y otro para
poder diferenciarse.

La disfuncin cognitiva postoperatoria (POCD: postoperative cognitive dysfunction) se define como un
deterioro de la capacidad intelectual, usualmente moderado, caracterizado por trastornos de la memoria y de
la concentracin, cuya deteccin y evaluacin depende del anlisis comparativo, mediante test
neuropsicolgicos, de la funcin cognitiva entre los periodos pre y post operatorios. La incidencia en ciruga
no cardiaca es de 25.5% en la primer semana posterior a la ciruga, del 9.9% a los 3 meses y del 1% al ao
de la ciruga.

Hasta el momento no existe un tratamiento especfico de la POCD, sin embargo, se han desarrollado
estrategias preventivas para aplicarse a todo paciente de alto riesgo, sobre todo a aquellos pacientes de ms
de 80 aos:
En la valoracin preoperatoria: Adecuada premedicacin, correccin de alteraciones metablicas, seleccin
cuidadosa de los agentes anestsicos y medicamentos usados en el transoperatorio, tomar en cuenta la
farmacocintica en el adulto mayor, evaluar la presencia de deterioro cognoscitivo previo o demencia.
En el periodo intraoperatorio: Evitar el uso de atropina y escopolamina, uso cuidadoso de antihistamnicos,
mantener un adecuado de equilibrio homeosttico, reduccin de los factores que pueden influir
negativamente la funcin cerebral (dolor, tiempo prolongado de operacin/anestesia, hipotensin).
En el Postoperatorio: Proporcionar un adecuado manejo del dolor, mantener una comunicacin verbal y
reorientacin de los pacientes, iniciar con fisioterapia lo ms temprano posible, retirar los catteres lo ms
pronto posible, evitar ruidos y luces inadecuadas, uso postoperatorio inmediato de lentes y aparatos de
audicin y contacto temprano con los familiares.



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SNDROME DE POLIFARMACIA


La polifarmacia es a menudo una consecuencia de mltiples enfermedades crnicas que lleva a los mdicos a
prescribir ms de un medicamento, o la mala interpretacin de una enfermedad, lo que aumenta el riesgo de
discapacidad, hospitalizacin y muerte. La disminucin en las reservas fisiolgicas que se asocian al
envejecimiento puede condicionar alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas, que suelen ser
transcendentales en el comportamiento de los frmacos. El tomar varios medicamentos incrementa la
posibilidad de experimentar una reaccin adversa a medicamento, ya sea por un efecto directo del frmaco o
por interacciones farmacolgicas entre los diferentes medicamentos.

Los pacientes ancianos que van a ser sometidos a procedimientos anestsico-quirrgicos padecen
habitualmente de comorbilidades y reciben varios medicamentos para su control, por lo que es importante
tomar en cuenta las consecuencias de las polifarmacia, por lo que se recomienda:
Realizar una historia farmacolgica completa que indague sobre automedicacin favorece la identificacin
de interacciones, as como enumerar los medicamentos de venta libre y hierbas medicinales que consuma el
paciente.
Realizar una valoracin geritrica integral. Se debe realizar un interrogatorio detallado de las patologas y de
los frmacos que usa el paciente.
Realizar un listado de frmacos con los horarios en los que son consumidos.
Establecer prescripciones adecuadas.
Es necesario limitar los medicamentos prescritos a los esenciales
Primum non nocere. Antes que tener un efecto teraputico es importante no provocar un problema.
Si no es estrictamente necesario, no medicar.
Evitar o limitar prescriptores mltiples.


SNDROME DE FRAGILIDAD EN EL ADULTO MAYOR POSTOPERADO


Un reto para todo cirujano es determinar si un adulto mayor es un buen candidato para ciruga, sin caer en
los extremos del nihilismo o el encarnizamiento teraputico. La fragilidad es un factor de riesgo
independiente para desarrollar eventos adversos postoperatorios. Los factores a considerar requieren de una
valoracin en la que se incluyan la determinacin de comorbilidades, redes de apoyo, discapacidad y
fragilidad, no solamente la edad. El sndrome de fragilidad en el adulto mayor se define como un estado
reducido de las reservas fisiolgicas, lo que lleva a un incremento en la susceptibilidad a la discapacidad y
muerte tras un estrs externo mnimo. Se estima una amplia prevalencia de los pacientes sometidos a ciruga,
va desde 4.1% hasta un 50.3%, siendo la prevalencia ms alta en ciruga cardiaca. Se puede utilizar los
criterios de Ensrud, en la evaluacin de fragilidad del paciente postoperado donde se cataloga como paciente
frgil, pre-frgil y robusto, de acuerdo a esta clasificacin sern las precauciones e intervenciones en el
perioperatorio (Anexo 4).

Las intervenciones recomendadas para prevenir la fragilidad incluyen: Ejercicio de resistencia, incremento en
el aporte de protenas, intervenciones en la esfera cognoscitiva, mejorar las redes de apoyo, deteccin y
tratamiento oportuno de depresin.



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ABATIMIENTO FUNCIONAL EN EL ADULTO MAYOR POSTOPERADO


El desacondicionamiento es un proceso complejo de cambios fisiolgicos que siguen a un periodo de
inactividad, reposo en cama o de un estilo de vida sedentaria. Sus consecuencias repercuten en la perdida
funcional de varias areas como son el estado mental, grado de continencia y en la habilidad de completar
actividades de la vida diaria El abatimiento funcional en el adulto mayor con frecuencia se inicia en el
periodo postoperatorio o de hospitalizacin por otra ndole. Se estima que un 30 a 60% de los ancianos que
ingresa a un hospital por algn evento agudo, inicia la dependencia por lo menos en una actividad de la vida
diaria, situacin que tiene relevancia cuando la hospitalizacin implica una intervencin quirrgica, pues los
procedimientos anestsicos y la convalecencia acentan los factores de riesgo previos. El abatimiento
funcional puede ser la consecuencia ms negativa de la hospitalizacin, independiente de la correccin y
adecuado tratamiento de la patologa que origin el ingreso.
Se recomienda iniciar un protocolo de rehabilitacin desde el periodo preoperatorio para los adultos mayores
que sern intervenidos quirrgicamente, que incluya:
En el preoperatorio: Seleccin y educacin de los pacientes, reduccin del ayuno y dar soporte nutricional,
ajuste del manejo farmacolgico.
En el intraoperatorio: Uso de antibiticos profilcticos, anestesia regional y anestsicos de accin corta, uso
de oxigenoterapia y mantener normotermia, cirugas de mnima invasin, evitar sonda nasogstrica al salir del
quirfano, menor uso de drenajes, administracin adecuada de lquidos.
En el posoperatorio: Manejo del dolor con analgesia multimodal, profilaxis de nausea y vmito, retiro
temprano de catteres urinarios, deambulacin temprana, inicio temprano de dieta por va oral, rehabilitacin
temprana.

SNDROME DE CADAS EN EL POSTOPERATORIO


Ms de un tercio de los adultos mayores de 65 aos se caen cada ao. Las cadas son comunes en el periodo
posoperatorio, aunque es muy probable que se tenga un subregistro. Existen distintos factores de riesgo para
presentar cadas en el periodo postoperatorio, los que incluyen: historia previa de cadas, deshidratacin,
incremento en la frecuencia de ir al retrete, deterioro cognoscitivo, alteraciones de la marcha, alteraciones del
balance, reposo prolongado, enfermedad de Alzheimer, y uso de frmacos psicotrpicos o que retrasen la
actividad psicomotriz.

Las intervenciones que ayudan en la prevencin de las cadas en los ancianos hospitalizados, incluyen:
Revisin y retiro de los frmacos precipitantes o que predisponen a cadas (diurticos, sedantes,
vasodilatadores, betabloqueadores, analgsicos opioides, etc.), hidratacin adecuada, colocar en posicin
sentado y movilizar extremidades antes de intentar la deambulacin, buscar intencionadamente hipotensin
ortosttica, manejo oportuno del delirium postoperatorio, adherencia a una rutina con horario especfico para
acudir al retrete, vigilar aquellos pacientes con dficit visual, proporcionar los apoyos para los sentidos, es
decir lentes o aparatos auditivos, indicar que se eviten incorporaciones bruscas en los que tienen un reposo
prolongado o estn bajo efectos de analgsicos opioides o anestsicos (Ver anexo 5).

DOLOR EN EL POSTOPERATORIO

El dolor debe considerarse como otro ms de los sndromes geritricos, debido a que el diagnstico
diferencial, las implicaciones funcionales, psicosociales, adems de la capacidad de recuperacin son ms
diversos y atpicos entre los adultos mayores. El dolor no solo ocasiona sufrimiento innecesario, sino que
incrementa las complicaciones postoperatorias en un 76% tras los procedimientos quirrgicos de abdomen
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superior y trax. El dolor postoperatorio mal manejado se asocia a complicaciones como: ansiedad, delirium,
constipacin, inmovilidad, mayores complicaciones pulmonares, empeoramiento de la clase funcional e
incremento en la estancia hospitalaria.

El manejo no farmacolgico como la intervencin cognitivo conductual (relajacin, distraccin, masaje,
musicoterapia) as como los mtodos fsicos (electroterapia, termoterapia,) son alternativas tiles en el
manejo de dolor postoperatorio y logran disminuir el consumo de medicamentos. Al inicio del tratamiento
farmacolgico del dolor postoperatorio, la analgesia debe ser multimodal es decir, una combinacin de
analgsicos opioides y no opioides, con o sin uso de bloqueo regional anestsico para anticiparse al inicio del
dolor.

El paracetamol, en asociacin con opioides como terapia multimodal, es un medicamento seguro y efectivo a
dosis de 3-4 gr/da, con su uso reduce el uso de morfina y derivados. Se debe reducir a 50-75% la dosis si
existe dao heptico o abuso de alcohol. Los analgsicos antinflamatorios no esteroideos (AINE) son
eficaces en el dolor postoperatorio moderado/severo, se deben preferir frmacos de vida media corta como
ketorolaco, con reduccin de la dosis a un 50%. Estn contraindicados en el dolor postoperatorio si la
depuracin de creatinina es < 50 ml/min, debido a los cambios propios por el estrs quirrgico, su uso debe
ser menor a 5 das, para evitar complicaciones como el sangrado gastrointestinal y nefrotoxicidad. Se
recomienda una vez que se ha controlado el dolor y se reinicia la funcin gastrointestinal se debe cambiar la
administracin Intravenosa a la va oral.

SNDROME DE DESNUTRICIN ASOCIADO A COMPLICACIONES EN EL
POSTOPERATORIO

Es importante y necesario identificar a los pacientes desnutridos, ya que presentan mayores ndices de
morbilidad y mortalidad, mayores complicaciones como neumona, sepsis y lceras de presin, y otras
complicaciones post-quirrgicas, adems de retraso en la cicatrizacin de heridas, aumento de la estancia
hospitalaria, mayor dependencia de los cuidados de enfermara y a veces, tratamiento intensivo, lo que
aumenta los costos hospitalarios y la reduccin en la calidad de la vida. La desnutricin puede agravarse en el
periodo pre-operatorio por factores como: La semi-inanicin, por ayuno prolongado largas demoras para
realizar la ciruga, dolor de moderado a severo provocando, hiporexia, adems de la asociacin de nuseas y
vmitos, entre otros. Adems la desnutricin combinada con la respuesta metablica al estrs de la ciruga,
conduce a atrofia muscular y se asocia con pobre respuesta a la rehabilitacin en el periodo postoperatorio,
incremento de los das de estancia hospitalaria y mayor mortalidad. Adems la desnutricin se asocia a varios
sndromes geritricos entre ellos: incontinencia fecal, depresin, alteraciones del sueo, alteraciones
neurolgicas, sarcopenia, fragilidad, cadas y aquellos ancianos que son asistidos por un cuidador
(dependencia funcional y cansancio del cuidador).

Se puede utilizar el MNA (mini-nutritional assessment) como un instrumento til, fiable y sencillo para
identificar a los ancianos hospitalizados con mayor riesgo de desnutricin y disear intervenciones para
mejorar su estado nutricional previo a la ciruga. En el paciente con riesgo de desnutricin o con desnutricin
se pueden disminuir las complicaciones y das estancia hospitalaria con el soporte nutricio.

Una forma de calcular el GEB en los pacientes hospitalizados adultos mayores de forma prctica es la
siguiente:
ndice de masa corporal <21=21.4kcal/kg por da.
ndice de masa corporal >21=18.4kcal/kg por da.

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Cuando se inicia la alimentacin oral, enteral o parenteral, se deben vigilar las alteraciones hidro-
electrolticas, gastrointestinales y cardiovasculares ya que se presenta con frecuencia el sndrome de
realimentacin, especialmente en pacientes que tuvieron ayuno prolongado y en el postoperatorio se
retras el inicio de la alimentacin por indicacin mdica, vmito, somnolencia o dolor: Este sndrome es ms
frecuente en las siguientes situaciones: ayuno prolongado por ms de 7 das, ancianos, malnutricin crnica,
alcoholismo crnico, pacientes oncolgicos, diabetes descontrolada y pacientes en el postoperatorio.

La nutricin parenteral est indicada para pacientes geritricos con un periodo de ayuno de ms de 3 das y
que la nutricin oral o enteral no es posible o ser insuficiente por ms de 7-10 das. La sedacin y la
restriccin fsica del paciente no justifican el uso de nutricin parenteral. Si se decide utilizar, deber iniciarse
progresivamente, con menos del 50% del requerimiento de las necesidades calricas dentro de las primeras
24-48 horas, con la finalidad de evitar complicaciones como el sndrome de realimentacin. Se deber
evaluar estrechamente el balance hdrico, niveles de electrolitos sricos, funcin cardiaca y renal.

SNDROME DE INMOVILIDAD EN EL POSTOPERATORIO DEL ADULTO
MAYOR


El sndrome de inmovilidad se define como la restriccin del movimiento, generalmente involuntario y
secundario a distintas causas como problemas fsicos, funcionales, neurolgicos y/o sociales. Repercute en la
capacidad de desplazamiento de una persona llevando a consecuencias en todas las dimensiones (mdico,
psicolgico, social y funcional) que suelen ser catastrficas en el adulto mayor. Est condicionado por la
disminucin de la reserva homeosttica y la pluripatologa asociada, lo que condiciona un deterioro de las
funciones motoras y sensitivas. En caso de no tratarse, provoca una disminucin de la tolerancia a la
actividad fsica y lleva a la prdida de la autonoma funcional.

La inmovilidad secundaria a una estancia hospitalaria, aumenta la probabilidad de presentar algn tipo de
discapacidad, de precipitar la transicin de discapacidad leve a grave, e incluso progresar a la muerte. La
presencia del sndrome de fragilidad previo a la hospitalizacin o ciruga, predispone al sndrome de
inmovilidad.
El sndrome de inmovilidad se relaciona con otros sndromes geritricos que debern sospecharse y vigilarse
en el periodo postoperatorio, como: lceras por presin, sarcopenia y fragilidad, depresin, delirium, cadas
por hipotensin ortosttica, estreimiento e impactacin fecal, incontinencia urinaria, malnutricin y
anorexia, trastornos del sueo y deterioro cognoscitivo. Adems la hipotensin ortosttica suele ser una
consecuencia del sndrome de inmovilidad. En caso de no atenderse limitar la bipedestacin y la marcha del
paciente postoperado.

Mltiples estudios recomiendan la aplicacin de un programa de rehabilitacin temprana en el periodo
postoperatorio del adulto mayor. Esta intervencin se recomienda con la finalidad de restaurar o
reincorporar al individuo a su estado de funcionalidad e independencia mxima o a mantener e
incrementar las funciones residuales para prevenir una discapacidad.

El desgaste muscular es el factor contribuyente ms importante para la disminucin de fuerza muscular y la
aparicin de contracturas. La contractura muscular es una de las principales causas de inmovilidad y suele
progresar al desarrollo de discapacidad severa en el adulto mayor postoperado. En la mayor parte de los
casos la contractura muscular por inmovilidad es evitable. Las contracturas musculares, principalmente de los
msculos de miembros inferiores, condicionan a mediano y largo plazo limitaciones para realizar las ABVD
como aseo, bao, vestido lo cual incide negativamente en la calidad de vida del paciente.

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No se debe restringir el movimiento articular, ni muscular, de lo contrario se desarrollar rigidez con
limitacin del arco de movimiento. Durante la hospitalizacin, se recomienda iniciar con un programa de
estiramiento muscular activo asistido de las cuatro extremidades, en el postoperatorio inmediato ste se
puede realizar por el cuidador o personal de salud. Si el paciente debe permanecer en cama, aun cuando se
encuentren colocados en la posicin correcta, desarrollar contracturas progresivas en flexin de la cadera y
la rodilla si no se moviliza.

Recomendaciones para evitar el deterioro de la funcionalidad del paciente postoperado.
Utilizar las prtesis dentales, guardas, anteojos y dems implementos que el paciente utilice en su vida
cotidiana.
Proporcionar un apoyo socio-familiar adecuado y de preferencia tener un cuidador primario a permanencia
durante el periodo postoperatorio.
Tener una adecuada iluminacin de la habitacin desde el periodo postoperatorio y respetar el ciclo sueo
vigilia del paciente para no alterar horarios de sueo.
Otorgar por escrito y con imgenes el programa de rehabilitacin y recomendaciones.
Eliminar barreras arquitectnicas en la habitacin del paciente y posteriormente en domicilio para la
prevencin de cadas.
Se sugiere el uso de ayudas tcnicas para fomentar en lo posible, la independencia funcional.

LCERAS POR PRESIN


La lcera por presin es una lesin localizada en la piel y/o tejido subyacente por lo general, sobre una
prominencia sea como resultado de la presin en combinacin con friccin o cizallamiento. La presencia de
lceras por presin se asocia con estancia hospitalaria prolongada y la intervencin tarda de rehabilitacin.
stas se complican principalmente con sepsis. La etiologa es multifactorial, incluye: factores intrnsecos
como el estado nutricional, el estado cognoscitivo y a factores extrnsecos como el tipo de superficie, la
humectacin de piel, y a la asociacin con otros sndromes geritricos coexistentes en el periodo
postoperatorio.

Los signos de prdida de integridad de los tejidos son: variacin del color de piel, ampollas, erupciones,
tumefaccin, variacin de la temperatura, pstulas pequeas, pelo que crece hacia dentro de la lesin,
hematomas, regiones hipopigmentadas, heridas superficiales piel seca y escamosa.

Para pacientes hospitalizados se recomienda el uso de una herramienta de evaluacin de riesgos
estandarizada. Se recomienda la Escala de Braden. Es una escala que se puede utilizar en el postquirrgico
inmediato y establecer los factores de riesgo para presentar lceras por presin y as poder incidir
especficamente de forma preventiva. Las medidas preventivas que se recomiendan son: adiestramiento al
equipo de enfermera y cuidadores del paciente, realizar una evaluacin inicial con escala de Braden y revisar
presencia de lceras por presin preexistentes al ingreso hospitalario del paciente, iniciar intervenciones de
prevencin con un puntaje en escala de Braden igual o menor a 16 puntos, solicitar intervencin para apoyo
nutricio al servicio de nutricin y diettica (escala de Braden menor a 11 puntos), realizar el bao y aseo del
paciente con esponja sin fricciones o cizallamientos para evitar romper la piel fragilizada, proteger salientes
seas con almohadillas liberadoras de presin, en caso de no contar con ellas forrar bolsas de agua con lienzos
o vendas. Para la prevencin de las lceras por presin se recomienda descargar el peso de la regin sacra e
isquion con movilizacin en los siguientes intervalos: en pacientes encamados, cada 2-3 horas, en los que
logren la sedestacin, cada hora, en los independientes para ello, cada 30 minutos.

En pacientes que ingresan a un quirfano se deben tener las siguientes consideraciones adicionales:
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Duracin de la operacin, identificar el nmero o aumento de episodios de hipotensin durante la ciruga.
Evitar la baja temperatura corporal durante la ciruga.
Evitar la inmovilidad o movilidad reducida durante el primer da del postoperatorio.
Se recomienda colocar al individuo en una postura diferente a la mantenida durante la ciruga antes de la
operacin y despus de la misma.
Elevar el taln completamente (libre de cargas) de modo que se distribuya el peso de la pierna a lo largo de
la pantorrilla sin dejar caer toda la presin sobre el tendn de Aquiles y reducir el riesgo de aparicin de
lceras por presin.
La rodilla debera estar ligeramente flexionada para evitar la obstruccin de la vena popltea y una
trombosis venosa subsecuente.
Prestar atencin a la redistribucin de la presin antes y despus de la intervencin quirrgica.
El uso de cualquier dispositivo (colchones de aire alternantes, almohadas, cojines, taloneras) no sustituye a
los cambios posturales frecuentes en cuestin de prevencin.

El tratamiento de lceras por presin debe ser basado en la evidencia, incluye una evaluacin integral del
adulto mayor en el postoperatorio inmediato con evaluacin inicial de la herida, incluyendo los siguientes
elementos: la historia clnica y estado fsico, descripcin de la herida, la etiologa de la presin, las
necesidades psicosociales, estado nutricional, y la colonizacin bacteriana o infecciones agregadas, se
recomienda evitar limpiar la herida con antispticos cutneos, ya que son citotxicos para el tejido sano. No
hay mtodos ideales o universales para prevenir y tratar las lceras por presin. El conocimiento de los
factores de riesgo, las intervenciones preventivas preoperatorias y postoperatorias con el empleo de
superficies de apoyo, apsitos y medios de curacin permiten seleccionar los abordajes ms efectivos y
econmicos que cubran las necesidades individuales de cada paciente.




Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias


Diagramas de Flujo
Algoritmo 1. Abordaje de sndromes geritricos asociados a las Complicaciones Postoperatorias

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Algoritmo 2. Abordaje del Delirium postoperatorio

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Algoritmo 3. Intervenciones de rehabilitacin temprana en el perioperatorio


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Para el diagnstico de Delirium es necesario que se cumplan: Los dos primeros
criterios ms cualesquiera de los siguientes (3 4).
Criterio 1. Comienzo agudo y curso fluctuante.
Demostrado si tras preguntar a la familia o personal de enfermera se obtiene una respuesta afirmativa a las
siguientes preguntas: Ha observado un cambio agudo en el estado mental habitual del paciente? Esta
conducta anmala flucta durante el da, es decir, tiende a iniciarse y progresar, o aumentar y disminuye de
gravedad?
Criterio 2. Alteracin de la atencin.
Respuesta positiva a la siguiente pregunta: El paciente tiene dificultad para fijar la atencin, por ejemplo, se
distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir una conversacin?
Criterio 3. Pensamiento desorganizado
Tuvo el paciente alteraciones del pensamiento, como divagaciones o conversaciones incoherentes, ideas
ilgicas o difusas o confundi a personas?
Criterio 4. Nivel de conciencia alterada.
Este sntoma se demuestra por una respuesta diferente a alerta a la pregunta: Generalmente considerara
el nivel de conciencia del paciente como alerta (normal); vigilante (hiperalerta); letrgico (somnoliento pero
fcilmente despertable); semicomatoso (somnoliento pero difcilmente despertable) o comatoso (no
despertable)?
Cuadro 2. Intervenciones para la prevencin y tratamiento no farmacolgico del
delirium.
ESTRATEGIAS CLNICAS ESTRATEGIAS CONDUCTUALES
ESTRATEGIAS
AMBIENTALES
Valoracin y elaboracin del plan de manejo
por un equipo geritrico interdisciplinario.
Valoracin de los factores predisponentes y
precipitantes antes de 24h del ingreso.
Valoracin de la presencia de delirium al
ingreso y cada 24 h.
Tratamiento de todas las causas
subyacentes.
Valorar los dficits visuales y auditivos.
Evitar la colocacin de sondas.
Revisar y ajustar la polifarmacia.
Modificar horarios de medicamentos para
evitar que interrumpan el sueo.
Prevencin, bsqueda y tratamiento de los
procesos infecciosos.
Detectar y manejar de forma adecuada el
dolor.
Adecuada hidratacin.
Valoracin de la presencia de hipoxia y
administrar oxigeno de ser necesario.
Detectar y tratar estreimiento y retencin
aguda de orina.
Valorar la posibilidad de demencia o
depresin psictica.
Informar al paciente y sus
familiares sobre el delirium.
Participacin activa de familiares,
amigos y cuidadores.
Reorientar al paciente de forma
continua en tiempo, persona y
espacio.
Realizar actividades
cognoscitivamente estimulantes.
Estimular la movilizacin.
Las sujeciones mecnicas y
restricciones fsicas no deben ser
utilizadas.
Detectar caractersticas que
prevean comportamiento violento
y usar de tcnicas para tranquilizar
verbales y no verbales.
Consideracin especial en la
valoracin de pacientes con
dificultades para la comunicacin
(EVC, hipoactivo), demencia,
intubacin orotraqueal,
traqueostoma.
Programa educacional dirigido a
mdicos y enfermeras.
Iluminacin adecuada.
Reloj de 24 h.
Calendario.
Permitir el uso de auxiliares
auditivos y anteojos.
Favorecer patrones
adecuados e higiene del
sueo.
Reducir el ruido al mnimo,
especialmente durante la
noche.
Tomado de: Medina-Chvez JH, Fuentes-Alexandro SA, Gonzlez-Hernandez OW, Gutirrez-Hermosillo H, Franco-Vergara BC,
Rodriguez-Garcia R. Gua de Prctica Clnica. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Delirium en el Anciano Hospitalizado.
Mxico. Instituto Mexicano del Seguro Social. 2011 Disponible en:
http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx
Manejo de los Sndromes Geritricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias

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Anexo 3. Diagnstico diferencial de delirium postoperatorio y DCPO
Caractersticas Delirium Postoperatorio
Disfuncin Cognitiva
Postoperatoria
Debut Horas a Das Semanas a meses
Aparicin Aguda Subaguda
Duracin Das a semanas Semanas a meses
Atencin Alterada Alterada
Estado de Alerta Alterado Normal
Reversibilidad Usualmente reversible
Es reversible, sin embargo puede
cronificarse

Anexo 4. Evaluacin para el sndrome de fragilidad
Criterios de Ensrud para el fenotipo de sndrome de Fragilidad
1. Prdida de peso de 5% o mayor en los ltimos 3 aos
2. Inhabilidad para levantarse de una silla 5 veces de una silla sin el empleo de los brazos.
3. Pobre energa identificado con una respuesta negativa a la pregunta:
Se siente usted lleno de energa?
Ningn criterio= robusto
1 criterio = prefrgil
2 ms criterios = frgil

Anexo 5. Intervenciones para la prevencin de cadas en los adultos mayores
hospitalizados
Factor de Riesgo Intervencin
Toxicidad farmacolgica
Revisin de medicamentos, descontinuar frmacos o sustituir el frmaco
agresivo
Hipotensin postural
Favorecer la hidratacin, descontinuar medicamentos agresores, evitar
estancia prolongada en cama, monitorear presin arterial ortosttica
Delirium
Identificar y tratar la causa (s), proveer cuidados de soporte
(hidratacin, supervisin), control de agitacin y agresividad con dosis
bajas de antipsicticos si se requiere
Alteraciones del
equilibrio y marcha
Entrenamiento de balance y marcha (descarga parcial de peso,
sedestacin progresiva, marcha asistida, reducacin de propiocepcin de
planta de pie), terapia fsica y ocupacional, ajustar frmacos que afectan
el balance
Debilidad muscular
Favorecer actividades a niveles mayores de lo posible y referir a terapia
fsica
Incontinencia urinaria o
fecal
Ordenar esquema de evacuacin regular, adicionar fibra e hidratacin,
monitorizar funcin vesical e intestinal.