Patologa del tendn calcneo

J.-P. Delagoutte, A. Gervaise

La patologa del tendn calcneo engloba las lesiones recientes, constituidas sobre todo
por las rupturas (las heridas son excepcionales) y las afectaciones antiguas de origen
degenerativo. Estos dos tipos de procesos tienen como etiologa principal la prctica
deportiva, tanto en deportistas profesionales como en acionados; la ruptura se produce
siempre durante la realizacin de deporte. El diagnstico de las rupturas es sobre todo
clnico y las pruebas complementarias no son indispensables; la ecografa, debido a su
carcter dinmico, es til en ocasiones para vericar la ecacia del tratamiento
conservador. El tratamiento depende sobre todo de la demanda del paciente. Se debe dar
prioridad al tratamiento funcional en los deportistas acionados, mientras que la
reparacin quirrgica (sobre todo percutnea) se plantea en los deportistas
profesionales. Las tendinopatas engloban varias formas clnicas en funcin de su
localizacin sobre el tendn (cuerpo, unin miotendinosa, insercin) y del aspecto
histolgico que se puede observar mediante resonancia magntica (RM). Esta ltima
tcnica tambin hace posible escoger el tratamiento, de modo que la ciruga se reserva a
algunas formas que no hayan respondido al tratamiento mdico, en especial las formas
nodulares o algunas localizaciones distales (enfermedad de Haglund).
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Tendn calcneo; Ruptura tendinosa; Tendinopata; Peritendinopata
Plan
Introduccin 1
Lesiones recientes 1
Heridas 1
Rupturas 2
Rupturas antiguas 5
Tendinopatas 6
Etiologa 6
Patogenia 6
Clasicacin 6
Estudio clnico y teraputico 7
Conclusin 11
Introduccin
La patologa del tendn calcneo (trmino que debe
sustituir a la antigua denominacin de tendn de
Aquiles) ha evolucionado mucho en los ltimos aos,
por una parte gracias a la mejora de las tcnicas de
imagen que permiten diagnsticos ms detallados y, por
otra, debido al desarrollo de las actividades deportivas
recreativas practicadas por personas cada vez mayores.
La incidencia anual de rupturas es de 18-37 casos por
100.000 segn los estudios epidemiolgicos; en 1975 era
de 3-4 por 100.000. Existe un predominio masculino
muy evidente
[1]
en el grupo de edad de 30-50 aos. Las
lesiones degenerativas tambin estn en aumento por
los mismos motivos, pues las propiedades fsicas del
tendn varan con la edad, con una prdida de resisten-
cia y, sobre todo, de elasticidad por disminucin del
contenido de proteoglucanos y de agua, as como por la
variacin cuantitativa y cualitativa de las fibras de
colgeno con la edad.
A continuacin se recordarn los conceptos generales
anatmicos y fisiolgicos relativos al tendn calcneo,
que en la actualidad se conocen con detalle, con una
descripcin de los aspectos especficos que caracterizan
a cada forma clnica.
La patologa del tendn calcneo engloba las lesiones
traumticas (representadas sobre todo por las rupturas)
y las afectaciones degenerativas. Estas ltimas deben
denominarse tendinopatas en lugar de tendinitis,
pues este trmino tiene una connotacin inflamatoria o
infecciosa que pocas veces se observa.
Lesiones recientes
Estn representadas sobre todo por las rupturas,
mientras que las heridas son excepcionales.
Heridas
Pueden ser limpias, causadas por un objeto cortante,
o contusas por aplastamiento. En este ltimo caso
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1 Podologa
suelen complicarse con lesiones cutneas; no plantean
problemas diagnsticos. Desde el punto de vista tera-
putico, requieren una exploracin quirrgica: la sutura
directa o la reinsercin sea se sigue de una inmoviliza-
cin de 6 semanas. Los riesgos spticos no son nimios,
sobre todo cuando existen problemas cutneos; estos
requieren en ocasiones la utilizacin de tcnicas de
plastias cutneas de cobertura; la piel debe tratarse de
forma urgente; estas tcnicas de cobertura se describen
ms adelante.
Rupturas
Generalidades
Se producen habitualmente de forma imprevisible en
un tendn envejecido, a partir de la tercera o cuarta
dcada de la vida; durante una actividad deportiva,
causante de una tensin exagerada, durante una recep-
cin de un salto o de una cada hacia delante (por
ejemplo, en el esqu) o durante una extensin sbita de
la rodilla mientras el tobillo est en flexin dorsal
(inicio de una carrera corta, arranque en el tenis). En
menos ocasiones, la ruptura se produce en un contexto
no deportivo, con unos antecedentes ms o menos
conocidos de tendinopata, evolutiva o no. Puede
tratarse de alguna de las enfermedades bien conocidas
por favorecer esta complicacin: reumatismos inflama-
torios, en especial la artritis reumatoide, enfermedades
metablicas (gota, condrocalcinosis, diabetes, insufi-
ciencia renal). La ruptura tambin puede producirse, en
ocasiones de forma bilateral, despus de la toma de
medicamentos, en especial de fluoroquinolonas. El
mecanismo de accin de este antibitico ha sido estu-
diado sobre todo por Akali y Niranjan
[2]
y por
Childs
[3]
. La toma de quinolonas provoca las siguientes
modificaciones al cabo de 72 horas: disminucin de la
sntesis de colgeno y de proteoglucanos, reduccin de
la proliferacin de los fibroblastos y aumento de la
actividad proteoltica de la matriz. Las fluoroquinolonas
tienen un efecto quelante sobre el magnesio, responsa-
ble de la reduccin de la actividad fibroblstica. Adems,
varios estudios han demostrado la aparicin de edema
intersticial y de necrosis por toxicidad directa sobre las
clulas tendinosas. Este efecto txico induce una tendi-
nopata por inicio de fenmenos de apoptosis y altera
las capacidades de regeneracin del tendn. Este efecto
se produce como media al 13.
er
da despus del inicio de
la toma del frmaco (rango, 1-90 das); Sode et al
[4]
han
demostrado que los pacientes menores de 60 aos que
haban recibido fluoroquinolonas presentaban un riesgo
2,5 veces mayor de ruptura y los mayores de 60 aos,
4 veces mayor. El riesgo de ruptura sigue siendo bajo,
del orden de 12/100.000 pacientes tratados. Algunas
molculas se asociaran a un mayor riesgo de esta
complicacin, por lo que se han retirado del mercado.
Se han llevado a cabo estudios para determinar la
influencia de las condiciones meteorolgicas sobre la
aparicin de lesiones del tendn
[5]
: en realidad, no se
ha podido incriminar ni a la temperatura, ni al grado de
higrometra en la aparicin de esta complicacin. Los
momentos del ao donde el pico de frecuencia es ms
elevado corresponden slo a los perodos donde los
deportes causantes de la lesin se practican ms; estos
ltimos son el tenis, el bdminton, el baloncesto, el
voleibol y el ftbol.
La anatoma patolgica y la topografa de la afecta-
cin tendinosa pueden explicar las rupturas que se
producen sin contexto patolgico despus de un trau-
matismo mnimo o a una edad inhabitual. El tendn se
forma por la unin de los tendones de los msculos
sleo y gastrocnemio; en el interior de este tendn
(15 mm de largo, 12-15 mm de ancho y 5-6 mm de
grosor), las fibras estn enrolladas en espiral de modo
que las fibras posteriores descienden en sentido infero-
lateral, mientras que las fibras anteriores tienen una
oblicuidad inversa (Fig. 1). Los dos contingentes de
fibras procedentes de ambos grupos musculares tienen
varias caractersticas opuestas: localizacin de la inser-
cin, longitud del recorrido de contraccin, tipo de
contraccin (lenta para el msculo sleo y rpida para
el gastrocnemio) e inervacin. En esta estructura heli-
coidal, el tendn est constituido por haces de fibras de
colgeno o fascculos separados por tabiques conjunti-
vos (que contienen vasos y ramificaciones nerviosas) y
est rodeado por una vaina peritendinosa. En este
trayecto, el tendn est recubierto por un desdobla-
miento de la aponeurosis crural; entre esta vaina y el
peritendn existe una vaina paratendinosa constituida
por dos capas, cuya funcin es tanto trfica como
mecnica, para favorecer el deslizamiento.
Desde el punto de vista anatmico suelen distinguirse
las rupturas que se producen en una zona media poco
vascularizada, de las que las ms frecuentes son las de
la unin miotendinosa (que seran ms habituales en los
nios) y las lesiones bajas situadas a nivel de la inser-
cin calcnea, que plantean problemas teraputicos
especficos. Asimismo, la lesin puede producirse al
mismo nivel para todas las fibras que se rompen, lo que
causa una solucin de continuidad y una retraccin de
los dos fragmentos principales; por el contrario, puede
producirse en niveles diferentes, lo que ocasiona una
autntica explosin y dislaceracin del tendn, cuyas
fibras aparecen entremezcladas en todos los sentidos, lo
que da la impresin de una continuidad tendinosa y de
una ruptura incompleta. Estas formas explican las
posibilidades de reparacin espontnea de algunas
rupturas (demostradas experimentalmente, sobre todo
cuando el tendn del msculo delgado plantar suele
estar intacto en el seno de la lesin; tambin explican
los errores diagnsticos, no slo clnicos, sino tambin
de la resonancia magntica (RM) o de la ecografa.
Una ltima y difcil cuestin se plantea respecto al
tema de la etiologa de la ruptura del tendn calcneo:
se ha producido en un tendn verdaderamente sano o
es la consecuencia de microlesiones indicativas de una
degeneracin progresiva e inevitable del tendn? Este
ltimo concepto puede ser el reflejo de la realidad y
explicara la aparicin de la ruptura en la poblacin de
pacientes de 40-50 aos, a menudo deportistas; tambin
permitira apoyar la idea de que la ruptura no es ms
que la forma clnico-anatmica final y ms o menos
evolutiva de una tendinopata inevitable debido a las
Figura 1. Disposicin de las bras terminales del tendn cal-
cneo. 1. Medial. 2. posterior. 3. anterior; 4. lateral.
E 27-090-A-10 Patologa del tendn calcneo
2 Podologa
tensiones mecnicas que soporta este tendn. Como se
ver ms adelante, los histlogos incluyen la ruptura en
el cuadro de las lesiones degenerativas de los tendones,
de las que es la forma ltima antes de que se produzca
la reparacin. Puddu et al
[6]
, han estudiado los tendo-
nes rotos sin ninguna sintomatologa previa y han
demostrado que en zonas distantes a la ruptura haba
lesiones degenerativas tpicas: degeneracin hialina y
mucoide, escasa celularidad, metaplasia condroide y
degeneracin de los tenocitos y desestructuracin de las
fibras colgenas en microscopia electrnica.
El papel de las infiltraciones suele sealarse como
causa. Su accin se debera a un doble mecanismo:
mecnico por disociacin de las fibras y alteracin del
catabolismo, as como permisivo debido a la eficacia de
la infiltracin sobre el dolor, lo que permite una activi-
dad deportiva perjudicial.
Por ltimo, la cuestin de si existen en realidad
rupturas parciales no se ha resuelto por completo;
algunos autores consideran que no existen y que la
ruptura siempre es total, de modo que el carcter parcial
slo es aparente en la exploracin fsica y en las imge-
nes ecogrficas o de RM debido al nivel variable y
escalonado de las lesiones de las fibras tendinosas.
El mecanismo es de dos tipos: la tensin exagerada
del tendn y el engao del automatismo. El primer
caso se produce, por ejemplo, durante la prctica del
esqu con una cada hacia delante, con la esptula
clavada en la nieve sin que las fijaciones se suelten;
adems, el calzado de caa alta podra estar implicado,
porque puede que provoque trastornos circulatorios en
la parte baja del msculo sleo, con edema e isquemia
transitoria del tendn; en los pacientes de ms edad, se
produce el deslizamiento de la punta del pie en un
escaln o en el borde de la acera. El engao del
automatismo se produce durante la contraccin explo-
siva y no dominada del msculo trceps, sobre todo si
el tobillo est en flexin dorsal (contraccin excntrica).
La ruptura sucede en la mayora de los casos en
personas mayores de 30 aos, salvo en los deportistas de
alto nivel, donde puede producirse en menores de
25 aos. Esta edad es ms elevada para las causas no
deportivas y en las mujeres; los varones se afectan con
ms frecuencia (84% segn Moller et al
[7]
). Los depor-
tistas aficionados estaran ms expuestos que los de alto
nivel, debido al mal calentamiento o a la irregularidad
de la prctica deportiva
[8]
.
Diagnstico positivo
El diagnstico de una ruptura del tendn calcneo se
basa en la exploracin fsica, que es suficiente para
confirmarla con certeza; sin embargo en ocasiones se
realiza de forma tarda, con retrasos que pueden ser de
hasta 2 o 3 semanas. Las pruebas complementarias slo
son tiles para satisfacer al paciente que las solicita y
para precisar la topografa y el tipo de lesin.
La anamnesis revela las circunstancias de aparicin,
que suelen ser sugestivas: despus de un arranque
sbito, el paciente oye y siente un chasquido compara-
ble a un latigazo o, en el caso del jugador de tenis, al
ruido de catapulta de una bola bajo el pie; esta sensa-
cin tambin puede producirse durante un choque
directo sobre la cara posterior del tercio inferior de la
pierna.
El dolor suele ser agudo, pero a menudo es muy
fugaz, seguido de dolor de todo el tobillo; puede produ-
cirse una cada, pero el paciente se puede levantar con
rapidez e incluso reanudar la marcha. Slo la puesta en
carga durante un movimiento de flexin plantar del
tobillo es dolorosa e incluso imposible. Esta impotencia
relativa explica los diagnsticos tardos de ruptura.
En la exploracin fsica, durante la inspeccin el
paciente camina apoyando todo el pie en el suelo,
taconea por prdida de la propulsin y el relieve
tendinoso ha desaparecido, oculto por el edema que
llena los surcos retromaleolares medial y lateral. La
bipedestacin puede realizarse incluso sobre la punta de
los pies, pero el apoyo monopodal es imposible.
En decbito supino, la palpacin pone de manifiesto
una muesca situada en la mayora de los casos a 4 o
5 cm de la insercin calcnea. Esta muesca es dolorosa
a la palpacin y en ocasiones es menos evidente debido
al edema y, sobre todo, al hematoma lesional acumu-
lado en la vaina aponeurtica, que suele estar respetada.
La demostracin de la muesca permite localizar la
ruptura, que puede situarse en la unin miotendinosa,
bien en pleno cuerpo del tendn o bien en la insercin
calcnea. Puede buscarse un aumento de la flexin
dorsal pasiva del tobillo, pero esta exploracin, que debe
ser comparativa, es dolorosa. La flexin activa del
tobillo no est anulada, porque se realiza gracias a los
msculos flexores de los dedos del pie y al tibial
posterior
En decbito prono, con los pies sobresaliendo de la
mesa, el diagnstico se confirma mediante la bsqueda
del signo de Brunet-Guedj y del signo de Thompson
[9]
.
El primero objetiva la cada del pie del lado afectado en
ngulo recto, mientras que en el lado sano persiste un
equino fisiolgico debido al tono del msculo trceps.
La maniobra de Thompson consiste en realizar una
compresin manual de las masas musculares de la
pantorrilla: si el tendn est intacto, se produce una
flexin plantar automtica, mientras que la maniobra
no provoca ningn movimiento del pie si el tendn
est afectado.
Se han descrito otras pruebas que no aportan elemen-
tos ms convincentes al diagnstico, como la prueba
con aguja
[10]
.
Al final de la exploracin fsica, el diagnstico se
confirma y las pruebas complementarias slo se realizan
para precisar la localizacin y para tomar decisiones
sobre el tratamiento.
La radiografa simple permite la bsqueda de una
posible fractura asociada y pone de manifiesto las
calcificaciones y/o pequeos arrancamientos seos; si se
ha producido una desinsercin calcnea, precisa el
tamao del fragmento seo desprendido.
Las dos pruebas complementarias especficas de est
trastorno son la ecografa y la RM. La primera, que
durante mucho tiempo ha sido poco fiable debido a las
variaciones de interpretacin segn el ecografista y a
falsos diagnsticos de ruptura parcial, es una tcnica
muy eficaz desde hace varios aos gracias a la mejora de
los transductores y porque es una exploracin dinmica;
tambin es ms accesible y los ecgrafos son menos
aparatosos en los servicios de radiologa. Estas dos
exploraciones muestran la ausencia de paralelismo y la
interrupcin de las fibras tendinosas, as como el nivel
y el carcter ntido o dilacerado de la ruptura; la ecogra-
fa tambin permite, gracias a su aspecto dinmico,
analizar la aproximacin y el contacto de los extremos
tendinosos tanto en anchura como en grosor, despus
de poner el pie en equino. Esto es esencial para elegir
un tratamiento conservador (Figs. 2 a 4). Estas dos
exploraciones tambin permiten descubrir las lesiones
de sufrimiento tendinoso en forma de un engrosa-
miento del cuerpo del tendn o de un quiste de conte-
nido lquido. Estos signos se precisan durante el estudio
de las tendinopatas (cf infra); son unos de los elemen-
tos en los que se basa la clasificacin histolgico-RM de
las lesiones.
Diagnstico diferencial
Dado que la sintomatologa de una ruptura del
tendn calcneo es tpica, es excepcional que se sospe-
chen otras afecciones. Sin embargo, puede pensarse en
un sndrome tibioastragalino posterior, que puede
corresponder a una fractura de una apfisis posterior del
Patologa del tendn calcneo E 27-090-A-10
3 Podologa
astrgalo o a una afectacin del tendn del msculo
flexor del primer dedo en su paso entre las dos apfisis
astragalinas. Las circunstancias de aparicin son pareci-
das en ocasiones y en este caso las pruebas complemen-
tarias son tiles e incluso indispensables. La colocacin
del tobillo en flexin plantar pasiva forzada provoca un
dolor ntido si existe un sndrome tibioastragalino
posterior.
Tratamiento
En el tratamiento de las rupturas del tendn calcneo
se emplean tcnicas ortopdicas y quirrgicas; en la
actualidad, la tendencia se orienta hacia el tratamiento
funcional.
Tratamiento ortopdico
El fundamento de este tratamiento se basa en la gran
capacidad de reparacin del tejido tendinoso, como se
ha demostrado ampliamente en estudios experimenta-
les, incluso aunque los dos extremos del tendn no
estn en contracto estricto. Sin embargo, este trata-
miento ha sido aleatorio durante mucho tiempo (riesgo
de ruptura repetida), debido a que no existen protocolos
sistematizados, sobre todo en lo referente a la duracin
de la inmovilizacin y la posicin en la que debe
colocarse el pie.
Hubo que esperar una poca relativamente reciente
para que Lea y Smith
[11]
sistematizaran este tipo de
tratamiento. Estos autores proponen un protocolo en
dos fases: 8 semanas de inmovilizacin en una bota en
equino de gravedad, con descarga del apoyo mediante la
utilizacin de bastones ingleses y, despus, reanudando
el uso del calzado equipando al zapato con una plantilla
de 25 mm durante 4 semanas. Rodineau
[12]
ha introdu-
cido esta tcnica en Francia, con una ligera modifica-
cin: bota en equino de gravedad durante 4 semanas,
permitiendo el apoyo a partir de las 48 horas utilizando
una sandalia con el tacn sobreelevado; en una segunda
fase, se realiza una segunda bota para usarla durante
4 semanas, reduciendo el equino. Al retirar la bota, se
coloca una plantilla de 2 cm en el zapato; su altura se
disminuye progresivamente; la rehabilitacin se inicia al
mismo tiempo. En la actualidad, se dispone de frulas
articuladas que sustituyen la bota de escayola o de
resina y que se aceptan muy bien por los pacientes;
estn provistas de un sistema de ajuste del grado del
equino y permiten un apoyo inmediato, lo que parece
favorecer la aparicin del callo tendinoso. Estos proto-
colos han permitido reducir de forma considerable los
inconvenientes de este mtodo: alargamiento tendinoso
y ruptura reiterada (8-30% segn las series), amiotrofia
y disminucin de la fuerza del msculo trceps, as
como perodos de inmovilizacin y de recuperacin ms
prolongados que tras el tratamiento quirrgico.
Tratamiento funcional
Su fundamento es sencillo: utilizar un mtodo de
inmovilizacin que impida la flexin plantar activa, sin
prohibir el apoyo
[13-16]
. Para ello, muchas marcas de
ortesis proponen un dispositivo ortopdico adecuado en
forma de zapatos adaptados, que ofrecen la ventaja de
ser fciles de utilizar, ser cmodos para el paciente,
sobre todo debido a que permiten el apoyo, y de la
posibilidad de poner en tensin de forma progresiva el
tendn mediante el ajuste del grado de equino. El
tobillo no slo se inmoviliza en equino modulable en
una ortesis rgida y cmoda, sino que es posible retirar
la parte anterior de la ortesis, lo que permite descalzarse
sin riesgos, manteniendo el pie en flexin plantar para
los cuidados higinicos y las exploraciones fsica y
Figura 2. Ecografa del tendn calcneo. Corte longitudinal
(A) y axial (B). Ruptura completa del tendn calcneo en la unin
miotendinosa (echa) con diastasis entre los dos extremos rotos
(asterisco). T: tendn; M: msculo.
Figura 3. Ecografa del tendn calcneo. Corte longitudinal.
Ruptura completa del cuerpo del tendn calcneo con diastasis
entre los dos bordes tendinosos rotos.
Figura 4. Ecografa del tendn calcneo. Corte longitudinal
(A) y axial (B). Traumatismo del tendn calcneo que aparece
remodelado y engrosado, con una sura intratendinosa (echa).
Tambin se observa un hematoma en su cara supercial (aste-
risco). T: tendn.
E 27-090-A-10 Patologa del tendn calcneo
4 Podologa
ecogrfica de control. Esta ortesis debe mantenerse las
24 horas del da durante 6 semanas y despus slo por
el da durante las semanas siguientes. La sobreelevacin
inicial del taln es del orden de 3 cm, altura que se
disminuye progresivamente segn los datos ecogrficos.
Esta tcnica parece proporcionar buenos resultados, pero
es preciso confirmarlos mediante estudios comparativos
multicntricos. El riesgo de ruptura repetida persiste,
pero parece menos marcado que con el tratamiento
ortopdico; esta tcnica protege frente a los riesgos de
amiotrofia, pues las pruebas de fuerza muscular han sido
muy satisfactorias en las series de casos publicadas.
Tratamiento quirrgico
Tiene como objetivo asegurar un contacto slido de
los extremos tendinosos para lograr una cicatrizacin
satisfactoria y restablecer una longitud ptima desde el
punto de vista biomecnico. Consta de las tcnicas
convencionales a cielo abierto y de las tcnicas
percutneas mnimamente invasivas.
Tcnicas convencionales. Constan de varios tiem-
pos: incisin longitudinal a lo largo del borde medial
del tendn, abertura de la vaina, evacuacin del hema-
toma, regularizacin de los extremos de ambos frag-
mentos, sutura del tendn con hilo reabsorbible o no.
Si se ha producido una desinsercin calcnea, la reinser-
cin transsea se efecta en una excavacin transsea
con puntos en U o con anclajes enclavados en el hueso.
Es necesario mantener la inmovilizacin durante
6 semanas, seguida de una rehabilitacin con apoyo
precoz, tomando la precaucin de usar un tacn de
2 cm.
Este tratamiento conlleva una serie de complicacio-
nes: las principales son los problemas de cicatrizacin
(10-15%), que ensombrecen los resultados; pueden
provocar complicaciones infecciosas graves (2-3%), con
dehiscencia cutnea y necrosis sptica del tendn, que
obliga a una escisin quirrgica y, en ocasiones, a
plastias cutneas de cobertura. Este tipo de complicacio-
nes pocas veces es compatible con una reanudacin de
la actividad deportiva de alto nivel. Aparte de estas
complicaciones graves, pueden producirse problemas
ms benignos, pero ms frecuentes (hasta el 20% segn
las series): adherencias, cicatriz hipertrfica, neuroma a
expensas del nervio sural o de sus ramos, conflicto con
el calzado; provocan dolor durante la marcha o la
carrera, as como molestias funcionales, en ocasiones
invalidantes.
Entre estas tcnicas convencionales, hay que citar la
plastia con ayuda del tendn del msculo delgado
plantar
[17]
o del msculo peroneo corto
[18]
o bien la
utilizacin de un colgajo invertido de aponeurosis del
msculo gastrocnemio
[19]
; por otra parte, la utilizacin
de adhesivo biolgico
[20]
puede ser una solucin en el
futuro, pero hay que esperar a los resultados de las
primeras series publicadas. Por ltimo, algunos autores
han descrito tcnicas de reparacin mediante miniinci-
siones, cuyos resultados parecen interesantes, sobre todo
porque las complicaciones cutneas son mucho
menores.
Tcnicas percutneas. Estas tcnicas fueron desarro-
lladas en Francia por Delponte et al
[21]
y constituyen
una alternativa al tratamiento quirrgico convencional.
Gracias a un material adaptado y con el pie mantenido
en equino, el fragmento superior se hace contactar con
el fragmento distal mediante un arpn y despus el
conjunto se fija a la piel, que se protege con una
arandela de elastmero de silicona. El hilo y el arpn se
retiran en la consulta a los 45 das. Esta intervencin
puede llevarse a cabo de forma ambulatoria sin hospi-
talizacin y bajo anestesia locorregional. El creador del
mtodo estima que no es necesario inmovilizar el pie,
aunque se recomienda colocar una frula de precaucin
entre las sesiones de rehabilitacin, que se comienzan a
partir del 10. da. Esta tcnica parece til y un estudio
retrospectivo ha confirmado la fiabilidad de este
mtodo, que cada vez se emplea ms. Se han propuesto
otras tcnicas
[22, 23]
, que confirman la utilidad de este
mtodo, que debe tenerse en cuenta en la decisin
teraputica.
Indicaciones. Dependen sobre todo del estado del
paciente ms que del tipo de ruptura.
En los pacientes deportistas, sobre todo de competi-
cin, parece que debe aplicarse un tratamiento quirr-
gico, idealmente mediante una tcnica percutnea,
seguido de un tratamiento funcional. En cambio, en los
pacientes ancianos o que presenten contraindicaciones
locales o sistmicas para la ciruga e incluso para una
inmovilizacin prolongada, parece que ha de emplearse
un tratamiento funcional. El caso ms difcil corres-
ponde a las rupturas que se producen en personas de
edad madura, deportistas aficionadas: se debe dar
prioridad al tratamiento funcional y la sutura percut-
nea respecto al tratamiento quirrgico, cuyas complica-
ciones no son despreciables.
En cuanto a las medidas preventivas, se debe aconse-
jar el rigor en el entrenamiento y la eleccin de los
zapatos adecuados, as como la abstencin de correr en
terrenos duros. Las sesiones de estiramientos preventivos
son discutibles: provocaran una reduccin de la fuerza
de flexin plantar y un aumento de la flexin dorsal del
tobillo e incrementaran el riesgo de lesin tendino-
sa
[24]
. Tambin deben proporcionarse indicaciones
higienicodietticas, as como una correcta hidratacin
durante los ejercicios deportivos.
Rupturas antiguas
Se relacionan con la aparicin de una ruptura reite-
rada tratada en la mayora de las ocasiones por un
mtodo conservador o bien con una lesin pasada por
alto y diagnosticada de forma tarda.
Las molestias son variables: pueden ser moderadas en
forma de edema localizado o bien ms marcadas, con
cojera y dificultades para la el uso de las escaleras. De
todos modos, es imposible correr, as como ponerse de
puntillas en apoyo unipodal; existe un aumento neto de
la flexin dorsal del tobillo; el signo de Thompson
[9]
es
revelador. Es posible buscar un ndulo o la persistencia
de una solucin de continuidad que refleja una ausencia
de cicatrizacin.
Las pruebas complementarias son tiles, pero su
interpretacin es menos fiable, sobre todo si se tienen
en cuenta las posibilidades de reparacin del tendn. La
presencia de una modificacin estructural del tendn en
la RM no corresponde a unas molestias funcionales
graves y, por tanto, no siempre requiere una reparacin
quirrgica.
En estas condiciones, las indicaciones teraputicas
dependen sobre todo de la demanda de los pacientes; el
tratamiento funcional asociado al uso de ortesis y de
medias de contencin puede bastar, pero puede ser el
paso previo a una intervencin quirrgica si el resultado
no se considera suficiente por parte del interesado, en
especial en sus actividades deportivas y recreativas. En
cambio, la intervencin es la norma en los deportistas.
Existen numerosas tcnicas quirrgicas, cuyo objetivo
consiste en restablecer la longitud y el volumen ptimos
del tendn. Se requieren varios procedimientos:
liberacin del tendn de sus adherencias;
acortamientos, mediante sutura en Z, por ejemplo;
plastia en caso de interrupcin ms marcada de la
continuidad debido a una retraccin de los dos
extremos; esta plastia puede efectuarse utilizando un
tendn vecino (tendones de los msculos delgado
plantar
[17]
, flexor comn de los dedos o propio del
primer dedo
[25, 26]
, peroneo corto
[18]
) o realizando
un desdoblamiento frontal del fragmento proximal
.
Patologa del tendn calcneo E 27-090-A-10
5 Podologa
(tcnica de Bosworth
[19]
) o de la aponeurosis; este
ltimo tipo de plastia puede utilizarse como tras-
plante libre;
si se produce la desinsercin del calcneo, puede que
se requiera un injerto osteotendinoso.
En la prctica, los colgajos a partir del propio tendn
calcneo son los ms utilizados, porque son los ms
fiables, respetan mejor la anatoma y evitan la extrac-
cin de tendones prximos, cuya funcin inicial se
pierde. Por ltimo, el tendn delgado plantar es poco
resistente y su volumen es demasiado escaso.
En el postoperatorio pueden producirse las mismas
complicaciones que en las tcnicas de sutura primaria.
Las indicaciones dependen sobre todo de la demanda
del paciente y, en especial, de su nivel de actividad
fsica; la tcnica utilizada depende de la costumbre de
cada cirujano, pues todas ellas ofrecen unos resultados
bastante similares.
Tendinopatas
Este trmino debe preferirse al de tendinitis, que ha
prevalecido durante mucho tiempo; engloba toda la
enfermedad degenerativa del tendn, sin que exista un
componente inflamatorio. Estas lesiones tienden a
adquirir una relevancia cada vez mayor, no slo en
frecuencia, sino tambin en gravedad, en especial en los
deportistas de alto nivel, cuya carrera puede verse
comprometida por su aparicin.
Etiologa
El deporte es la causa principal de las tendinopatas
calcneas, porque es un factor de sobreuso y de micro-
traumatismos; entre los deportes, la carrera a pie repre-
senta la mitad de los casos y en la mayora de las
ocasiones se trata de las carreras de fondo o de medio
fondo (74% de los casos), mientras que las carreras de
velocidad son menos frecuentes como causa de ruptura;
el 11% de las lesiones que se producen en los corredores
a pie son tendinopatas calcneas
[12]
. Los otros depor-
tes son una causa menos frecuente, sabiendo que las
actividades en las que se realizan impulsiones repetidas
pueden provocar estas lesiones.
En la mayora de los casos, se observan errores tcni-
cos, que en la actualidad se conocen con detalle, y que
contribuyen a la enfermedad tendinosa: reanudacin
demasiado rpida del entrenamiento o entrenamiento
excesivo antes de una competicin, competiciones
demasiado prximas, suelos duros como el tartn o
calzado defectuoso o inadecuado.
Tambin se ha implicado a algunos factores favorece-
dores, como la falta de hidratacin, las infecciones ms
o menos inadvertidas, como las gingivitis u otras
infecciones bucodentales, los trastornos estticos del pie
o del conjunto de los miembros inferiores. Asimismo, se
ha demostrado
[27]
que la obesidad, la hipertensin y los
tratamientos con corticoides seran factores etiolgicos
favorecedores por la disminucin de la microvasculari-
zacin que provocan. En cuanto a la diabetes, causa
lesiones degenerativas y modificaciones estructurales
inespecficas, pero debido a sus localizaciones, pueden
modificar los apoyos durante la marcha, en especial
durante la fase de suspensin, y favorecer as la tendi-
nopata e incluso la ruptura. Las dislipidemias y los
xantomas tendinosos tambin pueden ser factores
favorecedores.
Patogenia
En el tendn se producira, sobre todo en los depor-
tistas, un aumento de la resistencia a costa de una
prdida de la elasticidad, en relacin con factores
degenerativos (alargamiento mximo del 14% en los
nios frente a un 12% en los adultos); las zonas crticas
hipovascularizadas situadas en el tercio inferior del
tendn lo hacen especialmente frgil y menos sensible
al proceso de reparacin.
Segn Ippolito et al
[28, 29]
, el origen de la lesin sera
una desproporcin volumtrica entre el msculo, cuya
fuerza mejora por el entrenamiento, y el tendn, cuya
estructura y las capacidades de adaptacin no se modi-
fican ms a partir del final del crecimiento. En las
personas jvenes, el entrenamiento progresivo permite
que el tendn aumente de volumen y celularidad segn
una relacin de proporcionalidad con el msculo
correspondiente a un crecimiento normal. En cambio,
en los adultos, el entrenamiento slo provoca una
hipertrofia del vientre muscular, que nicamente incre-
menta la resistencia a la tensin del tendn, sin mejorar
su elasticidad. Por tanto, esta desproporcin tiende a
acentuarse con el entrenamiento y tambin puede
agravarse por la toma de anabolizantes.
Los estudios experimentales han confirmado la
ausencia de signos inflamatorios (concentracin normal
de prostaglandina E
2
[PGE
2
]). En cambio, las tcnicas de
microdilisis han demostrado la presencia de concentra-
ciones elevadas de glutamato, que es un neurotransmi-
sor: por tanto, en el seno del tendn existiran
receptores de tipo NMDAR-1 (receptor 1 de N-metil-D-
aspartato), que provocaran una reaccin inmunitaria en
las estructuras positivas para la acetilcolinesterasa.
Asimismo, otros estudios han demostrado que en los
tendones patolgicos existe una concentracin elevada
de lactato, lo que significara que en ellos se producen
condiciones de anaerobiosis: por tanto, los fenmenos
de isquemia podran preceder a la aparicin de la
tendinopata. Esta fase inicial se seguira de la produc-
cin de una neovascularizacin central y perifrica del
cuerpo tendinoso.
Por ltimo, las tcnicas de hibridacin in situ de
biologa molecular han permitido demostrar la partici-
pacin de la expresin de genes en la enfermedad
tendinosa (regulacin de la metaloproteinasa 3 de la
matriz [MMP3]) de los colgenos de tipo II y III
[30]
.
Varios estudios recientes
[31, 32]
han puesto de mani-
fiesto una autorregulacin de la MMP2 (enzima destruc-
tiva), del receptor de la fibronectina (FNRB) y del factor
de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en los tejidos
con lesiones tendinosas. En cambio, no existe una
mayor expresin de los genes relativos a las diferentes
citocinas conocidas que intervienen en los procesos
inflamatorios (interleucina 1 [IL1], factor de crecimiento
tumoral alfa [TNF-a], IL6).
Estas investigaciones deben abrir el camino a otros
descubrimientos que permitirn elaborar nuevas estrate-
gias para el tratamiento de este trastorno.
Clasicacin
Clasicacin anatmica
Se basa en la localizacin de la lesin, como han
descrito Puddu et al
[6]
; sigue un orden lgico y de ella
se derivan las propuestas teraputicas especficas. Se
distinguen las tendinopatas del cuerpo, las peritendi-
nopatas y las tendinopatas bajas, constituidas a su vez
por las tendinopatas de insercin y la enfermedad de
Haglund.
Esta clasificacin servir para el estudio clnico.
Clasicacin histolgico-RM
Es posible asociar las lesiones observadas en la RM y
las histolgicas, a partir de lo cual nosotros proponemos
una clasificacin original.
E 27-090-A-10 Patologa del tendn calcneo
6 Podologa
Hay que recordar que el tendn calcneo normal
presenta una hiposeal en T1 y T2; su aspecto es
filiforme y no existen derrames en su interior. Desde el
punto de vista patolgico, se pueden describir varios
grados evolutivos de gravedad creciente.
Grupo 1: existe una reaccin inflamatoria aislada
regresiva: engrosamiento del tendn sin modificacin
estructural del tejido tendinoso, situado en la mayora
de los casos en el tercio distal del tendn. En la RM no
se observan cambios de densidad en T1, T2 ni en eco de
gradiente; en cambio, el tendn aparece engrosado en el
corte axial, donde pierde su aspecto de medialuna
(borde anterior convexo) y se vuelve lineal.
Grupo 2: existe una reaccin degenerativa: engrosa-
miento moderado del tendn y modificacin estructural
longitudinal y central; se observa un cambio de seal,
pero que no alcanza la superficie del tendn (Fig. 5).
Grupo 3: se observa siempre un engrosamiento del
tendn y modificaciones estructurales longitudinales y
transversales, incluido el peritendn; las modificaciones
de seal son idnticas a las observadas en el grupo 2,
pero existen zonas orientadas en horizontal que llegan
a la superficie del tendn y del peritendn. Estos signos
reflejan una ruptura incompleta, mientras que el para-
tendn puede estar intacto: desde el punto de vista
histolgico, existen lesiones degenerativas en el tendn
y las estructuras vecinas; se observan tambin signos
que reflejan los intentos de cicatrizacin que pueden
culminar en la formacin de ndulos, donde en ocasio-
nes aparecen quistes con un contenido lquido, visibles
en las secuencias T2.
Grupo 4: es la ruptura completa; el tendn presenta
un engrosamiento mayor de 6 mm en el plano antero-
posterior; la intensidad de seal aparece alterada y existe
una discontinuidad del tendn, que puede adoptar tres
aspectos:
bandas de hiperseal moderada, orientadas en trans-
versal respecto a las fibras del tendn;
zonas de hiperseal rodeadas de bandas de seal
hipointensa en T1, en el seno de la grasa y del
hematoma perifrico;
engrosamiento del tendn y signos evidentes de
ruptura por solucin de continuidad en las fibras.
Desde el punto de vista histolgico, se observan
signos de degeneracin, pero tambin zonas de necrosis
y de hipovascularizacin.
Esta clasificacin puede ampliarse a las imgenes
ecogrficas, que ponen de manifiesto los mismos signos
de desorganizacin y de ruptura de las fibras tendinosas:
por ejemplo, heterogeneidad estructural y zonas intra-
tendinosas hipoecognicas focalizadas en caso de tendi-
nopatas del cuerpo.
Estudio clnico y teraputico
Tendinopatas del cuerpo
Se localizan en pleno cuerpo tendinoso. Reflejan los
intentos de reparacin por cicatrizacin espontnea de
una ruptura incompleta; como se ha visto en el apar-
tado precedente, esta formacin de tejido cicatrizal ms
o menos anrquica puede producirse de forma aislada,
formando un ndulo e incluso un quiste, o ser ms
difusa en el seno del tendn, dando lugar a bandas ms
o menos extensas de tejido fibroso-inflamatorio.
Sintomatologa clnica
En la anamnesis debe buscarse una posible etiologa:
hidratacin defectuosa, alteracin del metabolismo del
cido rico, antecedentes de espondiloartropata, sin
olvidar las preguntas sobre la prctica deportiva, refe-
rentes a las condiciones de entrenamiento y al tipo de
terreno en el que se realiza el deporte.
El dolor es el signo ms frecuente; sus caractersticas
son variables y Blazina
[33]
ha descrito sus distintos
estadios. En una primera fase, se produce durante el
calentamiento y reaparece con la fatiga; a continuacin
evoluciona y acaba por volverse permanente, lo que
impide la prctica deportiva.
En la exploracin, el tendn aparece engrosado, bien
en una zona bastante amplia, en la mayora de las
ocasiones en el tercio distal, o bien de forma ms
localizada como un ndulo de 1 cm de dimetro; la
palpacin de estas formaciones desencadena el dolor, al
igual que la aplicacin de tensin por flexin dorsal
forzada del tobillo. Todos estos signos constituyen la
trada clsica dolorosa de las tendinopatas, en la
palpacin, la tensin y las contracciones frente a
resistencia del tendn.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias consisten en una radio-
grafa simple del retropi para buscar una anomala del
calcneo (poco frecuente en esta forma clnica), una
ecografa y una RM; los signos de estas exploraciones se
han descrito durante el estudio de la clasificacin.
Permiten precisar la lesin y su localizacin, as como su
forma anatmica localizada o difusa. Cuando se opta
por el tratamiento quirrgico, sirven de gua para el
mismo.
En la actualidad, se est evaluando una nueva tc-
nica: se trata de la sonoelastografa, que analiza las
propiedades mecnicas del tejido estudiado; ya se ha
utilizado para la evaluacin de las lesiones de la prstata
y de la mama; Sconfienza y De Zordo han publicado
unos resultados interesantes en el mbito de las tendi-
nopatas del cuerpo del tendn calcneo: se pueden
Figura 5. Resonancia magntica del tendn calcneo. Corte sagital potenciado en T2 con saturacin grasa (A) y T1 con saturacin grasa
y con gadolinio (B). Corte axial potenciado en T2 con saturacin grasa (C). Engrosamiento del cuerpo del tendn calcneo con anomala
de seal y captacin de contraste (echa) intratendinosa, sin signos de ruptura: tendinopata del cuerpo de grado 2.
.
.
.
.
Patologa del tendn calcneo E 27-090-A-10
7 Podologa
observar lesiones de tipo interrupcin, fragmentacin,
engrosamiento y modificaciones de la ecoestructura en
esta exploracin; se requieren estudios a ms largo plazo
para apreciar el valor pronstico de esta tcnica.
Tratamiento
Consta de una vertiente mdica y de otra quirrgica.
Esta ltima slo se utiliza si fracasa la primera.
Tratamiento mdico. Los elementos principales son
el reposo, que en ocasiones es difcil de lograr en los
deportistas (o debido a sus entrenadores), y la correc-
cin de los defectos tcnicos de material o de
entrenamiento.
Estos elementos se pueden asociar a la kinesiterapia y
los mtodos fsicos; la primera se basa en masajes
transversos profundos (diez sesiones de 10-15 minutos,
repartidas durante 3 semanas) y estiramientos, que se
realizan mediante posturas manuales y en carga contra
la espaldera y se repiten varias veces al da por el propio
paciente. Los ejercicios de musculacin con un trabajo
excntrico pueden utilizarse, pero de un modo muy
vigilado, porque este trabajo incrementa la tensin. Esta
rehabilitacin excntrica parece proporcionar mejores
resultados que la rehabilitacin concntrica
[31, 34]
; esto
puede explicarse, como han propuesto estos ltimos
autores, por un aumento de la fuerza del tendn o por
un efecto de estiramiento con un alargamiento de la
unidad musculotendinosa y gracias a una menor ten-
sin durante los movimientos del tobillo. Adems,
parece existir una modificacin de la vascularizacin en
el seno de la zona patolgica. Un estudio ecogrfico
asociado a una tcnica de Doppler color muestra que los
tendones patolgicos presentan una neovascularizacin.
Estos mismos estudios han demostrado que durante la
rehabilitacin excntrica el flujo disminuye en los
neovasos cuando el tobillo est en dorsiflexin; por
tanto, hay una participacin vascular que explica los
signos clnicos constatados durante la tendinopata: esta
participacin vascular se asociara a una implicacin de
los nervios que acompaan a los vasos. La inyeccin de
un agente esclerosante en la zona de formacin de la
neovascularizacin se traduce por una disminucin del
dolor debido a la tendinopata. Estos hallazgos perma-
necen en el mbito de la investigacin y deben confir-
marse mediante estudios multicntricos con un
seguimiento ms prolongado; se deben comparar con la
tcnica de peinado tendinoso (cf infra) que favorecera
la produccin de una neovascularizacin.
Adems de la rehabilitacin, se puede proponer la
utilizacin de medios fsicos, como los ultrasonidos y las
ionizaciones yodadas o clcicas. Las ondas de choque
pueden emplearse en esta forma, con unos resultados
variables segn las series publicadas; los efectos deben
ser inmediatos para que tengan eficacia y no se deben
continuar en caso contrario.
Los mtodos farmacolgicos pueden prescribirse por
va sistmica o local: por va sistmica se trata sobre
todo de los antiinflamatorios no esteroideos, que pue-
den administrarse durante 3-4 semanas. Las infiltracio-
nes cada vez se utilizan menos debido al riesgo de
ruptura que conllevan; si se opta por ellas, deben ser
obligatoriamente extratendinosas y su nmero ha de ser
inferior a dos o tres.
Este tratamiento es eficaz en alrededor del 75% de los
casos, sabiendo que cuando la lesin se produce en un
deportista de alto nivel, su futuro se ve comprometido
debido a un riesgo de recidivas del 40%; en estos casos
se puede proponer un tratamiento quirrgico como
ltimo recurso y sin garantizar los resultados. No se
deben ignorar la posibilidad de una ruptura reiterada o
no, debido al debilitamiento del tendn.
Tratamiento quirrgico. Se reserva a las formas
refractarias a un tratamiento conservador que se haya
realizado y respetado de forma adecuada y con
regularidad.
Puede ser un tratamiento indirecto por alargamiento
del sistema suro-aquiliano-calcneo-plantar, efectuando
una seccin de la fascia medial y/o lateral de los vien-
tres del msculo gastrocnemio por debajo de la rodilla.
Existen otras tcnicas ms agresivas que consisten (en
los deportistas que deseen continuar su entrenamiento)
en la escisin del tejido patolgico sin arriesgarse a
debilitar el tendn. Este procedimiento se completa en
la mayora de los casos con un mtodo destinado a
desarrollar una vascularizacin tendinosa y una prolife-
racin fibroblstica de buena calidad. Este mtodo
deriva de un procedimiento de ciruga veterinaria usado
en las lesiones similares producidas en caballos de
carreras. Una alternativa consiste en una tenotoma
percutnea
[35, 36]
, que se emplea en lesiones simples,
localizadas y sin presencia de ndulos asociados; sus
indicaciones son escasas. La tcnica ms usada se
efecta a cielo abierto y se denomina peinado: es un
recorte de las bandeletas tendinosas longitudinales
distanciadas 2 o 3 mm sobre la altura de la zona pato-
lgica. Se aconseja realizar una inmovilizacin postope-
ratoria, pero no es necesaria, salvo si la intervencin ha
debilitado el tendn cuando se ha asociado a una
escisin. Esta intervencin no est desprovista de
complicaciones, que se han descrito en el tratamiento
de las rupturas, incluso cuando no forma parte del
contexto urgente. Al final de la inmovilizacin, la
rehabilitacin basada en estiramientos y la fisioterapia
son un complemento indispensable, as como el uso de
una plantilla, que permite distender el tendn. La
actividad deportiva se reanuda de forma suave y progre-
siva, comenzando por la carrera suave a partir del
60. da; el deporte slo se reanuda pasados 3 meses.
Se pueden proponer otras tcnicas, de tipo refuerzo
mediante el uso de trasplantes tendinosos, en especial el
tendn del msculo flexor largo del primer dedo
[25, 26]
.
La ciruga, cuya indicacin debe ser muy rigurosa,
permite obtener resultados tiles en el 70-75% de los
casos. Por tanto, an queda un grupo de pacientes que
continan con dolor y con una discapacidad ms o
menos grave, pero siempre molesta. Estos malos resul-
tados podran estar relacionados con lesiones demasiado
evolucionadas o con una escisin insuficiente de la
lesin e incluso con una reanudacin demasiado rpida
del deporte despus de la intervencin.
Peritendinopatas
Generalidades
Se caracterizan por la organizacin de depsitos de
fibrina entre las lminas del peritendn y por el desa-
rrollo de adherencias entre el tendn y las estructuras
vecinas. Fueron identificadas por Kvist et al en 1980
[37]
despus de los trabajos de Puddu et al en 1976
[6]
. Segn
Rais
[38]
, el principal factor etiolgico de esta forma
clnica sera la asociacin de una fatiga muscular y de
un traumatismo a nivel de la unin miotendinosa. Sus
consecuencias son: una alteracin de la circulacin y un
edema del msculo y del peritendn; los movimientos
del tendn, en medio del lquido rico en fibringeno
que favorece la precipitacin de la fibrina, provocaran
crepitaciones audibles en la exploracin fsica.
Estudio clnico y pruebas complementarias
El dolor es el signo constante y no presenta ninguna
caracterstica especial respecto al de la forma precedente.
Es espontneo y se observa durante la palpacin.
E 27-090-A-10 Patologa del tendn calcneo
8 Podologa
En la exploracin, el tendn est engrosado; existe un
empastamiento local y puede ponerse de manifiesto un
ndulo mediante palpacin, lo que hace pensar que
puede haber formas mixtas que incluyen una afectacin
del propio tendn. Es posible realizar la prueba del
Royal London Hospital
[35]
: la movilizacin pasiva del
tendn al realizar la flexin y extensin del tobillo no
provocara una modificacin de la localizacin de la
lesin, que permanecera en el mismo nivel. Asimismo,
la aplicacin de tensin en el tendn no reducira el
volumen de la tumefaccin en caso de paratendinopa-
ta, mientras que aumentar si hay una tendinopata.
Las pruebas complementarias (ecografa y RM) mues-
tran un engrosamiento simple ms o menos regular del
tendn (Fig. 6): las adherencias podran observarse al
inyectar aire en el tringulo de Kager
[38]
.
Tratamiento
Es bsicamente conservador y los mtodos descritos
para el tratamiento de la tendinopata del cuerpo se
aplican tambin en esta forma: los resultados son menos
constantes.
La inyeccin de suero a presin en la vaina tendinosa
para liberar las adherencias se practica poco.
Las formas refractarias al tratamiento mdico pueden
someterse a un tratamiento quirrgico basado en las
consideraciones etiopatognicas de Kvist
[37]
. Consta de
las siguientes fases: incisin de la fascia de los dos lados
del tendn, liberacin de las adherencias que rodean al
tendn, escisin de las porciones del peritendn hiper-
trofiadas. La movilizacin se permite de inmediato tras
la intervencin. Los resultados publicados por el autor
seran interesantes en el 85% de los casos y, entre ellos,
se encuentran deportistas de nivel olmpico.
Tendinopatas de insercin
Generalidades
Esta forma presenta unas peculiaridades propias, tanto
etiolgicas como teraputicas. Es la aplicacin ms
evidente del concepto fisiopatolgico segn el cual el
tendn calcneo constituye un elemento del complejo
suro-aquiliano-calcneo-plantar; a este nivel se ejerce el
mximo de tensiones en traccin
[39]
durante los movi-
mientos de la marcha y, en especial, durante las carreras
de fondo. La unin osteotendinosa responde a estas
tensiones por la aparicin in situ de reorganizaciones
condroides e incluso con la produccin de hueso
laminar.
Las causas descritas con anterioridad se aplican a esta
variedad de lesin; el pie cavo y la cortedad del tendn
calcneo seran frecuentes y representaran un factor
favorecedor.
Exploracin fsica y pruebas complementarias
El dolor es siempre el signo principal, tanto espont-
neo como provocado. Se localiza a nivel muy bajo y
suele acompaarse de una tumefaccin indurada poco
mvil a la palpacin.
En este cuadro, la radiografa es muy til y aporta
mucha informacin: muestra osificaciones situadas en la
parte baja del tendn, e incluso en el propio tendn; se
acompaan de remodelaciones de la zona de insercin.
Las osificaciones pueden fusionarse y formar un verda-
dero espoln seo muy denso.
La RM es de poca utilidad: muestra zonas de hiperse-
al intratendinosas en la parte baja del tendn, lo que
refleja la presencia de zonas degenerativas.
Tratamiento
Tratamiento mdico. Consiste en modificaciones del
calzado y de la actividad fsica, as como en tratamien-
tos fsicos.
Las modificaciones del calzado consisten en el uso de
una plantilla, de zapatos abiertos por detrs y de ortesis
que impidan las presiones sobre el taln.
Los ejercicios de tipo estiramientos estn contraindi-
cados, salvo si se efectan con precaucin de forma
excntrica; la fisioterapia tambin puede emplearse (fro,
ultrasonidos, ionizaciones); pueden emplearse las ondas
de choque de alta energa, al igual que los parches de
nitroglicerina
[40]
: este producto tendra un efecto
analgsico, estimulara la produccin de colgeno y
modulara la apoptosis de las clulas tendinosas.
Las infiltraciones de corticoides estn absolutamente
contraindicadas debido al riesgo de ruptura; pueden
emplearse en ocasiones en las bolsas retrocalcneas.
Este tratamiento sera eficaz en las formas de tipo
1 de la clasificacin RM, pero carecera de utilidad en
los estadios 2 y 3.
Tratamiento quirrgico. Podra estar indicado en los
estadios 2 y 3. Consiste en la escisin de la bolsa
retrocalcnea y el desbridamiento de las zonas de
degeneracin tendinosa; en ocasiones, podra corregirse
una anomala morfolgica del calcneo de tipo Haglund
(cf infra). Debe actuarse con gran prudencia en la
escisin de las zonas patolgicas, debido al riesgo de
debilitamiento de la entesis; si se produce una ruptura,
se deben plantear las tcnicas de reinsercin transsea e
incluso de injerto osteotendinoso
[41]
.
Enfermedad de Haglund
Se trata de una forma clnica de las tendinopatas de
insercin que afecta a la bolsa serosa retrocalcnea; se
denomina enfermedad de Haglund aunque este autor
no fue el primero en describirla ni en operarla. Tambin
recibe el nombre de taln de invierno, porque suele
aparecer o agravarse en esa estacin, cuando los pacien-
tes llevan zapatos cerrados; esto pone de relieve el papel
fundamental que desempea el calzado en la aparicin
y el desarrollo de esta enfermedad, en especial los
zapatos femeninos con el taln estrecho y una correa
que atraviesa el taln: la parte posterior del zapato
roza contra la parte prominente del taln y provoca
molestias e irritacin cutnea. En ocasiones, las bolsas
serosas de Bovis situadas en la grasa subcutnea inter-
vienen en esta irritacin.
Por tanto, esta afeccin es esencialmente femenina
(75%) y se produce en la segunda dcada.
Se manifiesta por la presencia de una tumefaccin
dura, situada en la cara posterior del taln, sobre la
tuberosidad mayor del calcneo; esta tumefaccin tiene
una forma redondeada que se prolonga hacia el tendn
calcneo y hacia las caras lateral y medial del calcneo;
indica la presencia de una irritacin cutnea, a veces
abierta, ulcerada e infectada.
En ocasiones se observan las circunstancias causantes:
pie cavo debido a una verticalizacin del calcneo, que
Figura 6. Ecografa del tendn calcneo. Corte axial. Tendn
engrosado con una lmina de derrame peritendinoso (echas):
peritendinopata aguda.
.
.
Patologa del tendn calcneo E 27-090-A-10
9 Podologa
hace que su ngulo posterosuperior sea agresivo para la
piel, tendn calcneo corto, retraccin del msculo
gastrocnemio, etc.
La radiografa del taln permite estudiar la morfologa
del calcneo, que en la mayora de las ocasiones pre-
senta anomalas: prominencia del ngulo posterosupe-
rior de la tuberosidad mayor, lo que provoca una
imagen del calcneo alto y procidente, ampliacin
frontal de la tuberosidad mayor que provoca gibosida-
des laterales y/o mediales.
Se han descrito muchas referencias para evaluar la
agresividad del calcneo respecto al taln: ngulo de
Fowler y Philip, tangente de Denis
[42]
, ngulo de
Chauveaux
[43, 44]
. Este ltimo es el ms usado y el ms
til para tomar la decisin sobre una intervencin
quirrgica: se mide el ngulo que forma la cara inferior
del calcneo con el plano del suelo (ngulo Y) y el que
forma la tangente a la cara posterior perpendicular al
plano del suelo con la tangente al ngulo posterosupe-
rior (ngulo X), que se resta del anterior (Fig. 7); as se
obtiene un ngulo que debe ser inferior o igual a 10.
Estas anomalas son frecuentes, pero inconstantes.
La RM pocas veces es necesaria para el diagnstico;
muestra las modificaciones de los tejidos blandos: bolsas
serosas pre y retrotendinosas, piel y tejido celular
subcutneo. El propio tendn suele ser patolgico en la
zona de conflicto frente al ngulo seo, en forma de
hiperseal (Fig. 8).
El tratamiento mdico suele ser insuficiente; consiste
en aconsejar un calzado cmodo, asociado al uso de una
plantilla para llevar el punto contacto del borde superior
del contrafuerte del calzado hacia abajo y evitar el
conflicto.
El tratamiento quirrgico puede realizarse mediante
dos tipos de intervenciones.
La escisin amplia del ngulo posterosuperior del
calcneo a travs de una incisin lateral vertical suele
ser suficiente; esta escisin-abrasin debe ser completa y
sus bordes han de regularizarse para eliminar cualquier
conflicto y cualquier riesgo de proliferacin sea alrede-
dor. Esta tcnica sea se asocia a una escisin-
sinovectoma de la bolsa serosa precalcnea y, en
ocasiones, de las bolsas de Bovis. A veces es preciso
realizar una doble incisin lateral y medial a ambos
lados del tendn calcneo, si existen prominencias de
las dos gibosidades calcneas, que deben someterse a
abrasin.
El segundo tipo de intervencin es la tcnica descrita
por Zadek
[44]
; se trata de una osteotoma oblicua de
cierre de la tuberosidad mayor del calcneo, dirigida en
sentido inferosuperior y posteroanterior, resecando una
cua sea de base superior y de charnela inferior
plantar; es preferible efectuar una osteosntesis mediante
tornillos o grapas, seguida de una inmovilizacin en
una bota de resina durante 6 semanas.
El tratamiento quirrgico debe plantearse si fracasa
un tratamiento mdico bien realizado. La tcnica de
Zadek
[45]
debe reservarse a los casos donde las molestias
sean muy intensas o cuando exista el riesgo de no
reducir la prominencia del calcneo con una reseccin
angular simple. Los resultados de la osteotoma de
Zadek
[44]
no siempre son excelentes y los fracasos no
son infrecuentes
[46, 47]
.
Figura 7. ngulo de Chauveaux y Liet: Y - X = G; valor normal
inferior a 12.
Figura 8. Radiografa lateral del retropi (A) y corte sagital de
resonancia magntica potenciada en T1 con saturacin grasa,
con gadolinio (B). En la radiografa, existe una excrecencia sea
en la parte posterosuperior de la tuberosidad mayor del calcneo
(echa). La RM muestra el conicto de la conuencia calcaneo-
tendinosa con un engrosamiento y una discreta captacin de
contraste del tendn frente a la excrecencia sea (punta de
echa): enfermedad de Haglund.
Puntos fundamentales
La patologa del tendn calcneo es sobre todo de
origen deportivo, a excepcin de las rupturas
espontneas que se producen en los tratamientos
con uoroquinolonas.
Engloba las lesiones traumticas y las tendino-
patas.
El diagnstico es clnico; las pruebas comple-
mentarias no son indispensables, pero pueden ser
tiles; se trata sobre todo de la ecografa y la RM.
La utilidad de la primera se debe a su carcter
dinmico.
Ante una tendinopata de insercin, es necesario
buscar la presencia de una espondiloartropata.
El tratamiento cada vez es ms conservador,
debido a los progresos en el mbito de las ortesis
de contencin dinmica; si se opta por la ciruga,
las tcnicas percutneas son tiles, pues permiten
reducir los riesgos de complicaciones cutneas y
spticas de la ciruga convencional.
E 27-090-A-10 Patologa del tendn calcneo
10 Podologa
Conclusin
La patologa del tendn calcneo es cada vez ms
frecuente, debido sobre todo al aumento de la prctica
deportiva y de la investigacin del rendimiento. Su
diagnstico, en las formas larvadas, se ha perfeccionado
sobre todo con los progresos de la ecografa, que tiende
a destronar a la RM en la toma de decisiones teraputi-
cas. La gravedad de las complicaciones postoperatorias
ha permitido desarrollar tcnicas de tratamiento conser-
vador que evitan estas complicaciones y, adems, tienen
la ventaja de ser funcionales y de permitir una recupe-
racin ptima.
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de Nancy, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de Tassigny, 54035 Nancy cedex, France.
A. Gervaise, Interne des Hpitaux.
Service dimagerie Guilloz du Professeur A. Blum, CHU de Nancy, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de Tassigny, 54035 Nancy cedex,
France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Delagoutte J.-P., Gervaise A. Pathologie du tendon
calcanen. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Podologie, 27-090-A-10, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin Caso
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