Tratamiento y manejo de la encefalopata hipxico-isqumica (EHI)

El manejo estndar de los RN con encefalopata hipxico-isqumica (EHI) se basa en:

Controlar la temperatura: monitorizacin estrecha de la temperatura desde el momento del
nacimiento y durante el ingreso con el objetivo de evitar la hipertermia.

Ventilacin y oxigenacin: la evaluacin de la funcin respiratoria es de suma importancia. En
estos pacientes es frecuente la necesidad de ventilacin mecnica por depresin respiratoria y/o
patologa pulmonares. Uno de los objetivos es la normo ventilacin ya que los cambios de la
PCOlos2 modifican el FSC; la hipocarbia disminuye el FSC y la hipercarbia lo aumenta. Tambin
se deben de evitar los episodios de hipoxemia como de hiperoxia.

Control hemodinmico: la presencia de circulacin cerebral presin pasiva hace que en estos
pacientes sea tambin importante el mantenimiento de una presin arterial media en el rango
normal. Asimismo, es conveniente evitar expansiones bruscas de volumen.

Control metablico, lquidos y electrolitos: una glucemia en rango normal, en estos nios la
hipoglucemia ha mostrado tener un efecto deletreo en cuanto en cuanto acentuacin del dao
cerebral, por lo que debe ser monitorizada en forma estrecha tras el nacimiento.

En cuanto a los lquidos deben ser restringidos con aporte no ms de 40 a 50 cc/kg/da. Medir
diuresis, ya que con frecuencia estos pacientes tienen dao renal o SIADH, por lo que tienden a la
oliguria, sobrecarga hdrica e hiponatremia. Hay que prestar atencin a la cifra de electrolitos,
especialmente calcio y magnesio, ya que estos pacientes con frecuencia presentan crisis
convulsivas y las alteraciones en la cifras de esta pueden potenciarlas o favorecerlas. El objetivo
debe ser unas cifras de calcio > 7,5mg/dL (Ca>0.9mmol/L) Mg>1.6 mg/dL Na 135-145 y Kt 3,8 A
4,5 mq/L.

Vigilancia neurolgica: debe ser evaluada de forma estrecha la presencia de encefalopata. Son
signos indicativos la presencia de hipotona y/o hipoactividad motoras, convulsiones o patrones
motores estereotipados o incapacidad o marcada dificultad para despertar. Un trazado de base
anmalo en el monitor de funcin cerebral es indicativo, tambin de la presencia de encefalopata
y, en la prctica clnica, puede ayudar a identificar de manera precoz, los pacientes con
encefalopata hipxico-isqumica (EHI) que puedan beneficiar de hipotermia u otras intervenciones
neuroprotectoras.

Manejo teraputico:

1. mantener la oxigenacin y la ventilacin adecuadas, evitando tanto la hipoxia como la hiperoxia.
Evitar la hipocarbia e hipercarbia por sus efectos sobre la circulacin cerebral de isquemia cerebral
y vasodilatacin del lecho vascular cerebral, respectivamente.
2. Mantener tensin arterial en rango normal, dado que, con frecuencia, estos pacientes tienen
perfusin cerebral presin pasiva.
3. Restriccin hdrica y correccin de las alteraciones metablicas.
4. Evaluar la presencia de afectacin multisistmica.
5. Evitar hipertermia. En todos los RN la temperatura debe ser monitorizada con encefalopata. La
hipertermia puede tener efectos deletreos sobre el sistema nervioso y agravar el dao cerebral.
6. No se ha demostrado la eficacia teraputica de intervenciones antiedema, como el manitol y/o
los corticoides, al tratarse de un edema citotxico.
7. Tratamiento de las crisis convulsivas. Hasta el 50% de los pacientes con encefalopata hipxico-
isqumica (EHI) moderada y severa presentan crisis convulsivas clnicas entre las 6 a 24 horas del
insulto hipxico-isqumico
La disfuncin heptica y renal con frecuencia tras una asfixia perinatal, y la hipotermia pueden
afectar al metabolismo de los frmacos antiepilpticos, por lo que se debe monitorizar el nivel de
estos frmacos. La primera lnea de eleccin seria el fenobarbital, 10mg/kg, hasta una dosis total
de 40mg/kg seguido de fenitoina y luego una benzodiacepina y/o lidocana. Monitorizacin continua
de la actividad elctrica cerebral mediante electroencefalograma ( EEGa), puede permitir una
valoracin de la respuesta al tratamiento anticonvulsivante.
8. La hipotermia moderada, con descenso de 3oC de temperatura, iniciada antes de las 6 horas de
vida y mantenida durante 72 horas ha mostrado ser protectora en el global de neonatos con
encefalopata hipxico-isqumica (EHI) leve o moderada.

Neuroproteccin

Terapias que han sido y siguen siendo estudiadas que en la actualidad incluyen, la hipotermia,
inhibidores y quelantes de radicales libres de oxigeno (allopurinol, deferoxamina, N-acetilcistena),
antagonistas de los receptores de glutamatos (MK-801, magnesio, dextrometorfan), eritropoyetina,
factores del crecimiento, gas xenn y topiramato, entre otros. De entre estas terapias potenciales la
hipotermia moderada inducida es la nica que hoy da est avalada por estudios clnicos que han
mostrado su eficacia neuroprotectora en el recin nacido con encefalopata hipxico-isqumica
(EHI) moderada.

Hipotermia y neuroproteccin

Estudios en modelos neonatales han mostrado que una reduccin de la temperatura corporal entre
20 a 30 C tras una hipoxia o isquemia cerebral reduce las anomalas bioqumicas y metablicas
cerebrales y la extensin del dao cerebral, y mejoran los test de funcin de memoria y
aprendizaje. La hipotermia ejerce su efecto neuroprotector, actuando a diferentes niveles en la
cascada que sigue tras un evento hipxico-isqumico. Por un lado reduce el metabolismo
energtico cerebral (4-7% de reduccin por cada grado 10 C de disminucin de la temperatura),
reduce la liberacin y la acumulacin de neurotransmisores excitatorios, limitando la acumulacin
de calcio intracelular, disminuye la produccin de radicales libres y reduce el proceso inflamatorio.
Tambin se ha podido demostrar una reduccin de la apoptosis mediante la reduccin de la
actividad de la caspasa. (1)

Los metaanlisis indican que la hipotermia moderada es eficaz para reducir l muerte y la
discapacidad asociada a la encefalopata hipxico-isqumica (EHI). El objetivo es reducir la
temperatura de las estructuras cerebrales profundas a 32-340 C durante un periodo de 72 horas
desde la entrada en hipotermia. Las diferentes modalidades utilizadas en la actualidad es la
hipotermia cerebral selectiva combinada con hipotermia corporal leve (34-350 C) y la hipotermia
corporal global, manteniendo la temperatura central en 33,50 C. (6) El peso corporal es un factor a
tener en cuenta para obtener un enfriamiento optimo, ya que un peso corporal bajo se asocia a un
mayor enfriamiento. Efectos adversos de la hipotermia son la bradicardia sinusal y la
trombocitopenia. Tambin se debe de monitorizar las drogas administradas dada la afectacin del
metabolismo heptico que se produce en los pacientes en hipotermia, atendiendo a un control
exhaustivo de la temperatura para evitar tanto la hipertermia como la hipotermia profunda.

El recalentamiento para evitar efectos deletreos tiene que ser lento de 0,50C/hora hasta alcanzar
una temperatura central de 370 C.

Aunque la hipotermia se ha mostrado eficaz en la reduccin de la muerte y en la discapacidad en
esta poblacin de recin nacidos con encefalopata hipxico-isqumica (EHI), aun quedan
preguntas por responder, como la profundidad y la duracin de la hipotermia y el mtodo de
enfriamiento optimo.

BIBLIOGRAFA