UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GR. T. POPA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN
Certitudini i controverse n tratamentul
fracturilor diafizare ale humerusului
Rezumatul tezei de doctorat
CONDUCTOR TIINIFIC,
PROF. DR. NICOLAE GEORGESCU

DOCTORAND,
RZVAN ASAFTEI
IAI 2009
- 1 -
Tratamentul fracturile diafizei humerale constituie n prezent
subiect de dezbateri aprinse n literatura de specialitate.
Traumatologia modern i cerinele funcionale din ce n ce mai
mari ale pacienilor au determinat nregistrarea unei tendine
generale de chirurgicalizare a fracturilor. Scopul final este de a
reduce la minimum intervalul de recuperare al pacienilor.
n plus, aceast tendin actual este sprijinit de marile
companiile productoare de implanturi ortopedice care pornind de
la scopul pur financiar au dezvoltat divizii experimentale i de
cercetare n domeniu. Rezultatele s-au concretizat n apariia unor
materiale i implanturi din ce n ce mai performante, mai rezistente
i mai pacient-friendly ale cror rate de succes se apropie de
100%.
Tehnicile chirurgicale, pe de alt parte, au evoluat. S-a pornit
de la principiile reducerii sngernde cu fixarea stabil a focarului
de fractur promovate de AO n urm cu 25 de ani n ideea de a
obine cu orice pre stabilitatea mecanic maxim. n prezent,
accentul se pune pe ideea conservrii vascularizaiei locale i pe
principiile respectului fa de prile moi, cu introducerea unor
tehnici chirurgicale din ce n ce mai puin invazive.
n faa unei fracturi cum este cea de diafiz humeral, la
care atitudinea terapeutic a fost din cele mai vechi timpuri
conservatoare iar consolidarea cu tratament ortopedic a constituit
regula, ce atitudine se cuvine a aborda n acest context? Trebuie s
pstrm o atitudine conservatoare i s adaptm metodele
tratamentului ortopedic la cerinele funcionale ale pacienilor sau
mai degrab s recurgem necondiionat la tratamentul chirurgical
cu tot cortegiul su de avantaje i riscuri?
Lucrarea este structurat de principiu n 3 pri principale:
o parte general, o parte clinic i o parte experimental, pentru a
se ncheia cu un scurt capitol de sugestii care se vor a fi concluzii
trase n urma studiului detaliat al temei de cercetare.
- 2 -
Teza ncepe cu o parte general n care se face prezentarea
stadiului actual al cunoaterii n domeniu. Se prezint la nceput
cteva noiuni de anatomie a braului n strns legtur cu
capitolul de biomecanic articular a umrului i cotului. Se insist
asupra complexitii anatomice a umrului, cea mai mobil dintre
articulaiile omului, care prin intermediul unui lan complex de 5
articulaii permite plasarea braului n toate cele 3 planuri ale
spaiului.
n capitolul urmtor am recurs la cteva consideraii
generale asupra etiopatogeniei, anatomiei patologice i
diagnosticului n fracturile diafizare ale humerusului. Am rezervat
un spaiu adecvat prezentrii factorilor de prognostic i
complicaiilor specifice, dintre care leziunile neurologice i mai
ales cele ale nervului radial constituie un subiect de controverse n
literatur.
n ceea ce privete tratamentul, fracturile humerusului au
fost considerate nc din antichitate i pn la nceputul secolului
trecut ca fiind apanajul unei atitudini conservatoare. Tehnicile
recomandate de reducere urmate de bandajare i imobilizare au
rmas aproape nemodificate pn la sfritul secolului al XIX-lea
atunci cnd au fost introduse anestezia i radiologia, care au
permis intervenii chirurgicale n adevratul sens al cuvntului.
Chiar i dup aceast dat, rezultatele proaste obinute n urma
tratamentului operator inadecvat sau insuficient, precum i
utilizarea unor implanturi ortopedice mai puin performante au
determinat introducerea ideii c peste 90% din pseudartrozele de
humerus ar fi datorate tratamentului chirurgical.
Lucrarea se centreaz pe prezentarea unor detalii de tehnic
i indicaii att pentru metodele de tratament ortopedic ct i
chirurgical, insistnd mai ales asupra rezutatelor celor mai recente
studii din literatura de specialitate. Am insistat n mod special pe
studiile cu grad nalt de eviden clas I sau II (metaanalize i
studii pe trialuri importante de pacieni).
- 3 -
Primul capitol se ncheie cu prezentarea principiilor de
reeducare funcional dup tratamentul ortopedic sau chirurgical,
unul dintre cei mai importani factori de predicie a rezultatului
funcional final.
Cea de-a doua parte este format din dou studii clinice.
Primul este un studiu retrospectiv care are ca scop evaluarea
rezultatelor obinute n tratamentul fracturilor diafizare ale
humerusului pe un lot de 224 de pacieni tratai n intervalul
ianuarie 2006-august 2009 n Clinica de Ortopedie
Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgene Sf. Ioan din Iai.
Din punct de vedere al caracterelor epidemiologice, seria
de pacieni analizat este comparabil cu cele publicate n
literatur ca distribuie pe vrst i sex, etiopatogenie sau
clasificare a fracturilor. Ca inciden a fracturilor diafizei
humerale, lotul studiat se nscrie la limita superioar a datelor
prezentate n literatur (3,55%) .
Pe intervalul de timp studiat am remarcat o cretere
constant a numrului de fracturi diafizare ale humerusului tratate
n clinic. Dei n valoare absolut numrul fracturilor de acest tip
este n cretere, incidena a rmas relativ constant (procentual),
creterea nscriindu-se n tendina de cretere a numrului de
pacieni tratai anual n Clinic. Explicaia const n creterea
adresabilitii (i direcionrii) pacienilor din regiune ctre Clinica
de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgene
Sf.Ioan Iai, acesta funcionnd n prezent (chiar n lipsa unui
statut oficial) ca centru regional de traum.
Pe lotul de pacieni studiat, ca de altfel i n majoritatea
studiilor publicate n literatur tratamentul ortopedic a reprezentat
principala opiune terapeutic (peste 60%). Graficul evoluiei n
timp a tipurilor de tratament demonstreaz o tendin de reducere a
numrului de pacieni tratai ortopedic i o tendin concordant de
cretere a numrului de pacieni tratai chirurgical. n intervalul
ianuarie-iunie 2009 se nregistreaz o dublare a numrului de
- 4 -
pacieni tratai chirurgical n comparaie cu acelai interval de timp
al anului precedent.
Explicaia const pe de o parte n codificarea tehnicilor
chirurgicale i introducerea unor implanturi ortopedice din ce n ce
mai performante, iar pe de alt parte n creterea ateptrilor
funcionale ale medicilor dar i ale pacienilor n tendina actual
de chirurgicalizare a fracturilor n traumatologia modern. n
plus, pe acest interval de timp curba de nvare a tehnicilor de
osteosintez minim invaziv cu plci a ajuns la vrf. Rezultatele
excelente obinute au determinat creterea ncrederii chirurgilor i
extinderea indicaiilor, iar un numr din ce n ce mai mare de
pacieni au beneficiat de pe urma acestora.
Tratamentul ortopedic a fost dominat de imobilizrile pe
atel direcional sau aparat ghipsat omo-brahi-palmar i de
aparatele ghipsate de atrnare (Caldwell) (84,2% din pacienii
tratai conservator din lotul studiat). Dei dificil de suportat i
asociat cu redori articulare importante, aparatul ghipsat de atrnare
i-a gsit indicaia n fracturile instabile ale diafizei humerale.
Numeroase complicaii i dezavantaje ale acestui tip de tratament
ortopedic au impus ns conversia la 14-21 de zile n aparat ghipsat
omo-brahi-palmar.
Rezultatele tratamentului ortopedic au fost dominate de
frecvena mare a redorilor articulare (38,2%) i a calusurilor
vicioase (14,6%). 7,8% din cazurile tratate ortopedic au impus
conversia ntr-o metod de tratament chirugical i au fost
considerate eecuri ale tratamentului ortopedic (pacieni
necooperani sau deplasri secundare sub aparatul ghipsat). Pe
lotul de studiu, incidena complicaiilor depete n general
valorile prezentate din literatur.
Explicaia fenomenului este legat tipurile diferite de
tratament ortopedic aplicat pe loturile de pacieni prezentai n
trialurile publicate n comparaie cu lotul nostru de studiu. Astfel,
n literatur predomin ortezele funcionale i atela de coaptare
(ortezele funcionale dup principiile lui Sarmiento reprezint
opiunea terapeutic cea mai frecvent). Una dintre concluziile
- 5 -
studiului este c rezultatele metodelor de tratament ortopedic care
impun imobilizarea strict a cotului sunt net inferioare tehnicilor
de imobilizare segmentar a braului att ca rate de consolidare ct
i ca rezultate funcionale.
Tratamentul chirurgical a fost folosit n 38,3% iar
indicaiile tratamentului chirurgical au inut cont de traiectul i
localizarea fracturii, leziunile traumatice asociate i patologia de
fond a pacientului. Fiecare caz a fost analizat individual i s-a
evaluat gradul de complian, tipul morfologic a pacientului,
tratamentul fiind n cele din urm adaptat personalitii fiecrui
caz n parte.
Planning-ul preoperator s-a realizat n cel puin 60% din
cazuri i a constat n realizarea de radiografii de calitate n
inciden antero-posterioar, de profil i oblice ale humerusului
fracturat, n msurarea lungimii braului pe membrul superior
controlateral i realizarea operaiei folosind template-uri de
hrtie i folii transparente pentru planificarea reducerii i tipului de
fixare necesar.
Osteosinteza cu tije centromedulare elastice (de tip Ender
sau Rush) a reprezentat principala opiune chirurgical pe lotul de
pacieni studiai. Atunci cnd indicaiile au fost corecte (fracturi
stabile n 1/3 medie sau proximal a diafizei) i tehnica
chirurgical riguroas (orificiul de intrare corect poziionat,
blocarea tijelor n canalul medular), rezultatele au fost favorabile.
Rata de consolidare pe grupul de pacieni tratai cu osteosintez
elastic a fost de 100%, ceea ce depete procentul de rezultate
favorabile declarat n literatur. Cea mai frecvent complicaie
nregistrat pe grupul cu osteosintez elastic a fost fixarea
instabil cu migrarea secundar a tijelor care a necesitat
reintervenii fie pentru repoziionarea, fie pentru nlocuirea
implantului cu o plac metalic nurubat.
Dei prezint importante dificulti tehnice, osteosinteza cu
plac i-a dovedit utilitatea n tratamentul fracturilor humerusului.
Promotorii acestui tip de osteosintez sunt considerai M.J. Bell i
D. Heim care public n anii 80-90 dou studii pe serii largi de
- 6 -
pacieni tratai cu plci metalice nurubate, n care demonstreaz
rate excelente de consolidare i complicaii minime. Loturile lor de
pacieni sunt considerate clasice n literatur i constituie
experiena centrelor de la Sunnybrook (1985) i respectiv Basel
(1993).
Ulterior apar i alte serii de pacieni cu procente mai
importante de complicaii, mai ales n ceea ce privete ratele de
consolidare sau paraliziile iatrogene de nerv radial. Este evident c
osteosinteza cu plac prezint dificulti tehnice importante i
impune experien i grij n manipularea periostului i a prilor
moi.
Pe lotul nostru de pacieni, osteosinteza cu plac a
reprezentat a doua opiune de tratament ntre preferinele
chirurgilor, fiind folosit n 40,7% din cazuri. Indicaiile principale
au fost legate de localizarea fracturii sau de interpoziia de pri
moi n focarul de fractur. Rezultatele osteosintezei cu plci au fost
favorabile, cu ratele de complicaii apropiate de cele prezentate n
literatur.
Rezultatele tratamentului chirurgical obinute de noi sunt
comparabile cu datele din literatur. Dei aceast comparaie este
dificil datorit diferenelor ntre perioadele de realizare a studiilor,
mrimea loturilor, tipurilor diferite de implante i tehnicilor
chirurgicale folosite precum i dintre scorurile de evaluare folosite.
Cu toate acestea, putem remarca c procentul rezultatelor
favorabile n aceste fracturi variaz ntre 86,4% i 100%.
n ceea ce privete caracterele demografice ale lotului
nostru de pacieni, i acestea difer ntr-o anumit msur de cele
ale loturilor clasice din literatur. Din acest motiv i rezultatele
obinute trebuie analizate difereniat. Dac n literatur majoritatea
pacienilor sunt tineri, politraumatizai, victime ale unor
traumatisme de mare energie, n cazul lotului nostru de pacieni,
este vorba mai degrab de pacientul de vrsta a doua (48,2% dintre
cazuri aparin grupului de vst 41-70 de ani), osteoporotic, i fr
leziuni traumatice asociate (doar 9,8% politraumatisme).
- 7 -
n aceste condiii, ateptrile funcionale ale unui astfel de
grup de pacieni sunt diferite. Ei doresc de cele mai multe ori un
control adecvat al durerii, o durat redus de spitalizare, o
recuperare rapid i n general doresc s redevin independeni ct
mai rapid posibil. Dac prezentarea opiunilor terapeutice se face
adecvat, aceti pacieni vor opta de cele mai multe ori pentru
rezolvarea chirurgical a leziunii. Principalele argumente sunt:
durere redus, spitalizare scurt, recuperare rapid.
Osteosinteza centromedular cu tije rigide a ocupat un
procent de numai 2,7 % din cazurile tratate. Dei aparent tehnica
chirurgical este mai simpl dect osteosinteza cu plac, n
realitate incidentele i dificultile intraoperatorii sunt mai
frecvente. Acesta este probabil i motivul pentru care chirurgii au
evitat acest tip de fixare.
Alegerea ntre plasarea anterograd sau retrograd a tijelor
ine mai mult de preferina chirurgului. Tijele anterograde sunt mai
degrab rezervate pacientului vrstnic, acesta tolernd mai bine
anestezia n decubit dorsal (poziia beach-chair) i avnd
ateptri funcionale mai reduse pentru articulaia umrului. Tijele
retrograde sunt indicate mai degrab la pacientul tnr, i n
fracturile 1/3 distale a diafizei. Acesta va tolera mai bine poziia de
decubitus ventral iar riscul de fractur supracondilian va fi mai
mic pentru un os mai puin porotic. Vindecarea fracturilor nu
depinde de modul de plasare a tijelor centromedulare.
Incidena leziunilor primare ale nervului radial a fost de
6,25% inciden specific unui grup cu leziuni prin traumatisme de
energie redus. Ratele de infecii locale nu au fost semnificativ
diferite pe loturile cu plci metalice (5,8%) respectiv cu tije
elastice (2,1%). n toate cazurile a fost vorba de sepsis superficial
care a putut fi controlat cu antibioterapie i toalet chirurgical,
fr a necesita ablaia implantelor metalice. De altfel i incidena
paraliziilor postoperatorii n teritoriul nervului radial a fost
asemntoare (5,7% pe lotul cu tije elastice, 8,8% pe lotul cu plci
metalice). Toi pacienii au recuperat ns complet deficitul
- 8 -
funcional, fr a necesita reparare chirurgical sau transferuri
musculare paleative.
n ceea ce privete fixarea extern, ea este rareori utilizat
n stabilizarea fracturilor diafizei humerale. n lotul nostru de
pacieni, fixarea extern a fost folosit n dou cazuri, ntr-unul
pentru o fractur deschis tip IIIA, i ntr-un alt caz pentru a
augmenta stabilitatea unei fixri cu uruburi interfragmentare.
Indicaia sa principal rmne n fracturile cu leziuni importante de
pri moi asociate, contaminare bacterian major sau infecii.
Dup vindecarea leziunilor prilor moi, se indic de cte ori este
posibil, conversia fixrii externe ntr-o modalitate de fixare intern.
Conversia se poate realiza imediat sau dac exist semne de sepsis
local la nivelul fielor de ancorare a fixatorului extern, dup o
perioad de imobilizare pe atel.
n cadrul celui de-al doilea capitol am prezentat o nou
tehnic chirurgical de osteosintez minim invaziv cu plci
introdus n tratamentul fracturilor diafizare ale humerusului n
premier naional la Iai. Am intrat n detalii de tehnic
chirugical i am evaluat rezultatele obinute n urma utilizrii
acestei tehnici pe un lot prospectiv de 27 de pacieni. Am evaluat
aceste rezultate comparativ cu cele obinute prin tehnicile clasice
de osteosintez. Am prelucrat statistic datele i am tras concluzii
privind oportunitatea introducerii acestei noi tehnici n arsenalul
terapeutic al chirurgilor ortopezi.
Tehnicile chirurgicale ale osteosintezei biologice cu plci
(reducerea indirect i osteosinteza minim invaziv) sunt special
concepute pentru limitarea diseciei prilor moi i deperiostrilor
considerabile, n vederea mbuntirii consolidrii. Utilizate n
fracturile complexe ale femurului proximal i distal, aceste tehnici
au dus la scderea incidenei complicaiilor osteosintezei clasice cu
plci metalice (infecii, ntrzieri n consolidare, pseudartroze,
spongiozarea corticalei, fracturi iterative). Necesitatea grefrii
primare i secundare s-a redus considerabil.
- 9 -
Datorit dificultilor legate de particularitile anatomice
regionale, introducerea tehnicile MIPO n tratamentul fracturilor
membrului superior a ntrziat.
Din punct de vedere biomecanic, implanturile acioneaz ca
plci de sprijin (bridge-plate), funcionnd ca atele interne.
Implantul ponteaz focarul de fractur i este fixat numai la
extremiti cu 2 sau 3 uruburi n fragmentele osoase principale.
Plcile lungi, care ponteaz focarul de cominuie, i fixarea
limitat cu uruburi puine, plasate la extremiti, determin
postoperator apariia unor fore importante de ncrcare (mai ales
n torsiune). Aceste fore se distribuie ns pe ntreaga lungime a
plcii, astfel nct fora pe unitatea de suprafa este cu att mai
redus cu ct placa este mai lung. Montajul este astfel elastic iar
riscul de deteriorare a implantului sau eec al fixrii este minim.
Tratamentul biologic al fracturilor cu reducere indirect,
conservarea vascularizaiei locale, respectul pentru prile moi i
osteosinteza minim invaziv care urmrete obinerea unei
stabiliti relative n focar sunt termeni din ce n ce mai frecvent
utilizai la ora actual. Tehnicile minim invazive aplicate pe scar
larg la nivelul membrului inferior ncep s ctige teren i n cazul
fracturilor membrului superior, chiar n condiiile restriciilor
impuse de anatomia regional particular.
n 2004, B. Livani i W.D. Belangero public dou articole
n care descriu o nou tehnic chirurgical de osteosintez minim
invaziv cu plac (MIPO) pentru fracturile diafizei humerale
precum i rezultatele preliminare excelente obinute n 4 cazuri cu
fracturi complexe ale humerusului tratate prin aceast metod.
Ulterior i ali autori preiau i mbuntesc tehnica.
Se pare c cea mai sigur cale de acces la humerus, care s
evite structurile neurovasculare ale braului i mai ales nervul
radial, care este cel mai expus element anatomic n osteosinteza
humerusului, este calea anterioar. n plus, brahialul anterior
prezint enervaie dual: n partea sa medial nervul
musculocutanat iar n partea lateral nervul radial, astfel nct
- 10 -
poate fi incizat longitudinal pe toat lungimea sa fr a-i fi
compromis funcia.
Singurele structuri aflate la risc n cazul unui astfel de
abord chirurgical sunt nervul antebrahial cutanat extern (ram
senzitiv din musculocutanat) situat ntre bicepsul brahial i
brahialul anterior i respectiv nervul radial situat ntre brahialul
anterior i brahioradial. Acest risc este mai mult unul teoretic,
nervul antebrahial cutanat extern fiind vizibil de obicei n polul
inferior al plgii, iar nervul radial nu ajunge de obicei n cmpul
operator.
n 2006 am preluat i introdus n premier naional
tehnica lui Bruno Livani pentru osteosinteza minim invaziv a
fracturilor din 1/3 medie i distal a diafizei humerale. Rezultatele
preliminare au fost ncurajatoare.
Scopul studiului prezentat n continuare este de a evalua
rezultatele obinute cu tehnicile de osteosintez minim invaziv cu
plci (MIPO) i de a le compara cu cele ale tehnicilor clasice de
tratament al fracturilor diafizei humerale.
n timp ce anumii pacieni din studiul nostru ar fi putut fi
tratai cu un implant centromedular, majoritatea prezentau fracturi
instabile, compexe sau cu fragment intermediar mare, la care
reducerea ar fi fost dificil de meninut cu tije elastice. Plcile
plasate prin tehnicile clasice ar fi determinat riscuri majore de
devascularizare, ntrziere n consolidare sau pseudartroz. Tijele
centromedulare blocate, dei i-au dovedit superioritatea n
osteosinteza fracturilor diafizare ale oaselor lungi ale membrului
inferior, prezint o serie de dezavantaje n fixarea fracturilor
humerusului (sindrom de impact la locul de intrare, patologie
asociat a cotului sau umrului, risc de ntrziere n consolidare).
n aceste condiii, alegerea unei tehnici de osteosintez
minim invaziv cu plac s-a dovedit o alegere excelent pentru
fracturile tip B i C din lotul de pacieni, lucru demonstrat de
rezultatele funcionale excelente obinute.
Fracturile complexe sau cominutive din 1/3 distal a
diafizei merit o meniune special. n aceste cazuri indicaiile
- 11 -
osteosintezei centromedulare sunt depite. n poriunea distal
diafiza humeral devine din cilindric turtit n plan frontal, iar
canalul medular se ngusteaz progresiv. n aceste condiii tijele
(elastice sau rigide) nu vor putea controla deplasrile primare i
secundare. Pe de alt parte, osteosinteza acestui tip de fractur cu
plci clasice dup reducerea sngernd pune la risc structurile
neurologice regionale, aici nervul radial perfornd septul
intermuscular extern i prezentnd poriunea sa cea mai
vulnerabil.
n aceste condiii, consider c pentru fracturile 1/3 distale a
diafizei humerale tehnicile MIPO reprezint cea mai potrivit
opiune terapeutic. n aceast regiune anatomic care prezint cel
mai mare risc de intrziere n consolidare, tehnicile MIPO au
determinat rezultate funcionale excelente cu consolidri n
intervale de 7-9 sptmni iar n plus, tehnicile sunt special
adaptate pentru a proteja nervul radial.
Prin evitarea expunerii directe a focarului de fractur,
tehnicile MIPO sunt pretenioase datorit dificultii restabilirii
lungimii membrului, rotaiei, alinierii frontale i sagitale. La rndul
su, membrul superior controlateral este izolat de cmpul operator
nefiind accesibil pentru examinri clinice i radiologice
comparabile. Eecul recunoaterii intraoperatorii a dezaxrilor
poate determina intervenii corectoare ulterioare care devin tot mai
dificile cu trecerea timpului. Din acest motiv, prevenirea
dezaxrilor n momentul osteosintezei este modalitatea cea mai
eficient pentru prevenirea complicaiilor ulterioare.
Att timp ct focarul de fractur nu este abordat, lungimea,
rotaia i alinierea trebuie determinate indirect. Pentru refacerea
acestor parametri, am utilizat o serie de criterii clinice i examenul
floroscopic intraoperator. Astfel, la nivelul inciziei proximale se
poate identifica anul bicipital, structur care se afl n plan
perpendicular pe axul bicondilian (al fragmentului distal). Folosind
aceste repere, se poate controla clinic intraoperator rotaia
fragmentelor de fractur. Controlul angulaiei n plan sagital se va
realiza prin strngerea progresiv i gradat a uruburilor de fixare,
- 12 -
astfel nct prin reducere indirect la plac, fragmentele principale
de fractur s se alinieze.
Pe ntregul lot de pacieni toate fracturile au consolidat
dup un interval mediu de 10,8 sptmni (fr necesitatea grefrii
primare sau secundare).
n cadrul etapei experimentale a cercetrii personale, am
realizat un studiu biomecanic cu scopul de a determina
comportamentul la diferite tipuri de ncrcri a unui model
experimental de fractur diafizar humeral tratat cu implante
metalice diferite.
Am analizat comparativ rigiditatea mecanic a dou tipuri
de implant (plci blocate monoaxial i tije centromedulare blocate
static) n fracturile diafizare ale humerusului, utiliznd, pentru
standardizarea testelor oase din material compozit (tip 3306,
Pacific Research Laboratories - Sawbones) de generaia a IV-a.
Am utilizat un numr de 12 oase din material compozit la
care am simulat o fractur cominutiv de diafiz humeral. Am
realizat o seciune transversal la nivelul 1/3 medii a diafizei
humerale i am extras o rondel de 5 cm grosime.
Am mprit cei 12 humerui n dou loturi de studiu. n
cazul a 6 dintre oase, am fixat fractura cu o plac metalic LCP
(Synthes) cu 6 guri poziionat pe faa extern a diafizei. Am
fixat placa cu cte 2 uruburi corticale autotarodante, blocate n
plac, n fiecare fragment diafizar de fractur, proximal i distal.
n cazul celui de-al doilea grup, am realizat o fractur
identic pe care am fixat-o cu o tij centromedular blocat static
(Medimetal) introdus retrograd, cu punct de intrare la 1 cm
superior de foseta olecranian.
n scopul de a simula osteoporoza, n cadrul ambelor loturi de
studiu, att uruburile de blocaj ale tijelor ct i cele ale plcilor cu
stabilitate angular au fost introduse n guri forate n prealabil n
exces n cortical.
- 13 -
Epifiza distal a fiecrui humerus a fost rigid fixat ntr-un
container cu ciment acrilic (48 mm nlime). Acesta a constituit
punctul fix pentru fiecare ncercare mecanic. Capul humeral a fost
fixat cu ajutorul a 4 uruburi la un inel metalic cu diametrul de 66
mm. Centrul inelului a fost plasat n aa fel nct s corespund
centrului geometric al capului. Containerul cu ciment i inelul
metalic nu au mai fost ndeprtate pn la sfritul testelor.
Testrile s-au realizat pe maina de ncercat LLOYD LRX
5kN (Anglia), care permite testri la ntindere-compresiune cu
fore de pn la 5000 N, cu viteze variabile n gama 0,01-800
mm/min i o acuratee de minim 0,2%. Msurarea forei de
compresie s-a fcut cu celula de for a mainii de ncercat, BS EN
ISO 7500, ASTM E4, DIN 51221, din clasa de precizie 0,5
(0,01%). Msurarea deformaiei s-a realizat cu o rezoluie de 0,1
microni. Pentru ciclurile de testare din studiile biomecanice s-au
folosit pachetele de programe software Nexygen i Ondio al
mainii LLOYD, atestate metrologic de ctre firma constructoare.
Frecvena de eantionare a datelor a fost de 8000Hz.
Fiecare specimen de os compozit a fost fixat la maina de
testat n poziie vertical prin intermediul unei patine ataate la
baza mainii. Pentru solicitarea la ncovoiere static, actuatorul
mobil al mainii de testat a fost reglat astfel nct s acioneze n
plan vertical pe inelul metalic ataat la capul humeral. n acest fel
braul forei de ncrcare axial era egal cu raza inelului metalic
(33 mm).
Pentru solicitarea la torsiune, fiecare os din material
compozit a fost aezat n plan orizontal. Containerul cu ciment a
constituit i de acest dat punctul fix, el fiind ataat rigid la patina
mainii de ncrcare. O tij metalic paralel cu axul bicondilian a
fost ataat la inelul din jurul capului i un reazem a fost plasat la o
distan de 120 mm de planul inelului metalic. Pentru ncercarea la
torsiune, piesa mobil a mainii de ncercat a fost reglat astfel
nct s acioneze direct asupra tijei metalice orizontale, iar braul
forei de torsiune s fie de 60 mm.
- 14 -
Pentru ncercarea de ncovoiere n varus-valgus i flexum-
recurvatum fora de ncrcare a fost de 0,2 kN iar pentru ncercarea
la torsiune 0,1kN, n timp ce viteza de deplasare a piesei mobile a
fost reglat la 1mm/min.
Am obinut curbele de ncrcare-deformare
corespunztoare modelelor experimentale os-implant metalic
folosite, pentru fiecare din cele 2 tipuri de ncrcri (ncovoiere i
torsiune).
Am analizat curbele rezultate prin ncrcarea-descrcarea
complexelor humerus-material de osteosintez. Pe baza raportului
for/deplasare, s-au efectuat tabele de valori i diagrame.
Am analizat statistic rezultatele obinute i am realizat
compararea mediilor pentru grupurile cu implante metalice diferite,
utiliznd testul t-Student (programul SPSS 10.0 Statistical
Package for Social Sciences).
Din graficele de distribuie a rigiditii celor dou
dispozitive am concluzionat c nu exist diferene semnificative
statistic ntre gradul de rigiditate al montajului realizat de fracturile
diafizare humerale fixate cu plac cu stabilitate angular (253
N/mm) i respectiv tij centromedular blocat static (251 N/mm),
p>0,1.
n ceea ce privete ncrcarea mecanic n rotaie extern,
am obinut la studiul statistic o valoare a lui p<0,01 cu semnificaie
statistic. Rigiditatea mecanic (raportul for/deplasare) s-a
dovedit astfel mai important n cazul tijelor centromedulare
blocate, comparativ cu montajele realizate cu plci nurubate
(2+2).
Concluziile n urma rezultatelor obinute au fost c cele
dou tipuri de implante metalice prezint un comportament
mecanic similar i c, n general, nu exist diferene semnificative
statistic ntre deformaiile mecanice nregistrate la acelai tip de
ncrcare pe cele dou montaje metalice.
n ceea ce privete rezultatele obinute la testele de
ncrcare n rotaie extern, stabilitatea mecanic inferioar a
montajului cu plac se datoreaz urmtorilor factori:
- 15 -
- plac scurt cu 6 guri
- lungimea de lucru de numai o gaur
- numrul minim de uruburi blocate folosite (cte 2 n fiecare
fragment principal de fractur).
n finalul prii experimentale am realizat un studiu clinic
pe animale de experien n care am evaluat rezultatele tehnicilor
MIPO comparativ cu cele ale osteosintezei clasice cu plci
metalice n fracturile diafizei humerale i am analizat din punct de
vedere histologic cele dou tipuri de vindecare obinute.
Principiul osteosintezei minim invazive cu plci i-a
dovedit eficacitatea n tratamentul fracturilor femurului i tibiei
nc din anii 1990. Introducerea ulterioar a tehnicii chirurgicale n
fracturile humerusului s-a dovedit, de altfel conform ateptrilor, n
egal msur eficient.
La ora actual ns, medicina modern se bazeaz pe
evidene. Pn la momentul n care aceas tehnic nu a fost folosit
pentru tratamentul fracturilor humerusului, (dei prin extrapolare
era de presupus c va fi la fel de eficient ca i n fracturile
femurului sau tibiei), nimeni nu s-a putut exprima asupra
rezultatelor care s-ar obine la membrul superior.
Folosind acest mod de a gndi specific medicinii bazate pe
dovezi am hotrt aprofundarea subiectului. Sigur, rezultatele
funcionale la om sunt favorabile. Fracturile tratate n acest fel
consolideaz. i nc mai repede dect cele tratate prin tehnici
clasice. Care este ns mecanismul intim al vindecrii osoase
obinute prin aceast metod? Stabilitatea este absolut sau
relativ? Vindecarea este primar sau secundar (prin formare de
calus)? Ce aspecte histologice caracterizeaz osul nou format?
Pentru a rspunde la toate aceste ntrebri am decis iniierea
unui studiu experimental pe animale de experien.
Scopul studiului a fost de a realiza n mod experimental
fracturi diafizare ale humerusului pe un lot de animale de
experien la care s studiem clinic, radiologic i histologic modul
de vindecare a leziunilor osoase n urma tratamentului chirurgical
- 16 -
respectiv osteosinteza cu plci metalice nurubate. Lotul de
control a fost tratat de manier clasic, prin reducerea
sngernd, la vedere, a fracturilor urmat de fixarea cu plci
metalice nurubate, n timp ce lotul de studiu a beneficiat de
reducerea indirect a fracturilor i osteosinteza minim invaziv, pe
focar nchis cu plci metalice nurubate. n final, am comparat
rezultatele funcionale obinute pe cele dou loturi de animale de
experien.
Studiul experimental a fost realizat cu respectarea
legislaiei naionale i europene n vigoare referitoare la folosirea
animalelor n scopuri tiinifice sau n alte scopuri experimentale
(Art. 22 din Legea Nr. 205/2004, O.G. nr. 42/2004 cu modificrile
i completrile ulterioare i Convenia European 86/609/EEC
privind protecia animalelor vertebrate) iar protocolul de cercetare
a primit acordul favorabil al Comisiei de Etic din cadrul
Universitii de tiine Agricole i Medicin Veterinar Ion
Ionescu de la Brad din Iai.
Am utilizat un numr de 10 iepuri de cas (4 femele i 6
masculi) cu vrste cuprinse ntre 12 i 15 luni i greutate medie
2700g (2500-2800g). n preoperator, animalele nu au primit hran
sau ap timp de 12 ore. Interveniile chirurgicale au fost realizate
sub anestezie cu Ketamin 0,5 ml/kg corp, dup o prealabil sedare
cu Xilazin (0,2 ml/kg corp). Monitorizarea intraoperatorie a
funciilor vitale, anestezia i reechilibrarea hidroelectrolitic i
hemodinamic postoperatorie a animalelor a fost realizat cu
sprijinul personalului medical din cadrul Disciplinei de Ortopedie a
Universitii de tiine Agricole i Medicin Veterinar Ion
Ionescu de la Brad
Am realizat un model experimental de fractur diafizar n
1/3 medie a humerusului, folosind incizii minime tegumentare i
osteotomii transversale.
Grupul de animale de experien a fost mprit n dou
loturi de cercetare:
Grupul 1 (n=5) a beneficiat de reducerea sngernd a
fracturii i osteosintez pe focar deschis (ORIF) cu plci metalice
- 17 -
nurubate i cerclaje de srm. Am realizat incizii tegumentare
longitudinale de 7-8 cm, pe faa extern a segmentului de membru,
centrate pe focarul de fractur. Am redus fractura sngernd, la
vedere i am meninut reducerea provizorie folosind pense
autostatice.
Pentru fixare am folosit plci nguste de 2,7 mm cu 6-9
guri n funcie de lungimea humerusului i de tipul traiectului de
fractur. Am poziionat placa pe faa extern a osului i am fixat-o
cu uruburi de cortex (2,7 mm). Am folosit cel puin dou uruburi
corticale n fiecare fragment principal de fractur. Avnd n vedere
impredictibilitatea comportamentului animalelor n postoperator i
faptul c urma s nu imobilizm n nici un fel membrele operate n
postoperator, am decis augmentarea fixrii cu cerclaje metalice. n
plus, n cazul iepurilor exist unui tip special de contracii
musculare violente specifice (contracii rapide, frecvente, cu
consum energetic mare i durat limitat n timp), care ar fi putut
determina smulgerea uruburilor i deteriorarea montajului. Asfel,
pentru fiecare caz n parte am adugat cel puin cte 2 cerclaje
metalice de fiecare parte a focarului de fractur.
Grupul 2 (n=5) a beneficiat de reducere indirect i
osteosintez minim invaziv cu plci metalice (MIPO). n cazul
fiecrui animal de experien am realizat pe faa extern a braului
cte 2 incizii limitate de 2-3 cm distal i proximal, la distan de
focarul de fractur. Am introdus placa pe sub muchi, din distal
spre proximal, tangent la corticala extern a humerusului. Am
realizat reducerea indirect a fracturii la plac. Am fixat apoi
implantul metalic distal i proximal de focarul de fractur cu
uruburi corticale de 2,7 mm. Dou particulariti anatomice
regionale au ajutat n tehnica chirurgical: pe de o parte stratul
muscular la acest nivel este relativ slab reprezentat nct reducerea
indirect a fost posibil fr control radiologic; pe de alt parte,
pielea animalelor este foarte mobil n aceast regiune, astfel c au
fost suficiente cele dou incizii limitate pentru a introduce cte 2
uruburi (2,7 mm) i cte 2 cerclaje metalice de fiecare parte a
focarului de fractur.
- 18 -
Postoperator, antibioterapia profilactic a constat n
administrarea unei chinolone (Ciprofloxacin 500 mg i.v.) n doz
unic. Membrele operate nu au fost imobilizate. S-au realizat
controale radiologice a doua zi postoperator. S-a administrat hran
obinuit ad libitum, iar perioada de supraveghere postoperatorie a
fost de 8 sptmni. Evoluia postoperatorie a fost favorabil n
toate cazurile. Nu s-a nregistrat niciun caz de sepsis local sau de
paralizie postoperatorie de nerv radial. Nu s-a nregistrat niciun caz
de deces postoperator.
La 2 luni, toate cele 10 animale de experien au fost
eutanasiate prin injectare intracardiac de soluie letal. Fiecare
humerus operat a fost excizat i curat mecanic de excesul de pri
moi. Toate piesele scheletice au fost conservate timp de 10 zile n
soluie de formaldehid 10%, dup care au fost studiate macro i
microscopic. Am realizat radiografii de fa i profil a fiecrui
humerus; am realizat seciuni seriate la parafin din focarul de
fractur i am colorat lamele cu hematoxilin-eozin.
n intervalul de timp studiat, toate fracturile au consolidat. La
2 luni postoperator, animalele prezentau o bun mobilitate
articular activ i pasiv. Controalele radiologice au identificat
grade variate de angulaie la nivelul focarului de fractur (ntre 2-
15) dar care sunt considerate n limite acceptabile (o angulaie de
pn la 30 a fost considerat tolerabil funcional). La 8
sptmni postoperator, am constatat consolidarea tuturor
fracturilor din punct de vedere macroscopic, radiologic i
microscopic.
Comparnd rezultatele radiologice postoperatorii cu cele
obinute la 2 luni, am identificat deteriorri ale montajelor n 3 din
cele 10 cazuri (2 cazuri din grupul 2 i 1 caz din grupul 1).
Deplasrile secundare nu au fost ns importante (angulaii sub 15
i translaii sub 50%) i nu au avut consecine clinice, astfel nct
toate cazurile au consolidat. Examenul clinic al pieselor scheletice
a demonstrat absena mobilitii n focar. Cele 3 cazuri de deplasri
secundare au fost puse pe seama realizrii unor montaje de
- 19 -
osteosintez mai puin solide n condiiile de solicitare excesiv la
care au fost supuse de ctre animale.
Din punct de vedere radiologic i al aspectului macroscopic
al pieselor scheletice rezecate, am constatat prezena unui calus de
dimensiuni n medie de 3 ori mai importante n cazul grupului 2, n
comparaie cu grupul 1. Oricum, toate fracturile au consolidat, iar
la 8 sptmni am constatat absena oricrui grad de mobilitate n
focarul de fractur pe ambele loturi de studiu.
Analiza histologic a pieselor de rezecie a artat n cazul
grupului 1 prezena la nivelul focarului de fractur de esut
osteocondral i de trabecule osoase mature, precum i persistena
canalului medular de aspect histologic normal.
n cazul grupului 2, examenul histoplatologic a decelat
prezena de esut osos matur, cu celularitate mixt la nivelul
focarului de fractur, precum i absena cavitii medulare, care
apare histologic de aspect similar corticalei. Aspectul periostului
din vecintate este fibrovascular, cu microvascularizaie de
neoformaie.
Faptul c toate fracturile au consolidat n intervalul de timp
preconizat, demonstreaz c osteosinteza cu plci metalice
constituie o metod eficace de tratament al acestui tip de fractur.
n cazul grupului 1 de animale de experien, tratamentul
aplicat a constat n reducerea sngernd a fracturilor dup abordul
chirurgical larg al focarului, cu lezarea vascularizaiei periostale i
fixarea cu plci, uruburi i cerclaje metalice. Eliminarea
hematomului fracturar (baza histologic a calusului) deperiostarea
i fixarea n compresiune a fragmentelor principale de fractur a
dus la obinerea unei stabiliti absolute i a determinat
vindecarea direct (fr formare de calus). Aspectul macroscopic
al pieselor scheletice este mai apropiat de cel normal, ns
persistena la examenul histologic a esutului osteocondral n focar,
arat c vindecarea nu este una complet i c pentru obinerea
unui esut osos matur ar mai fi necesar un interval de timp.
n cazul grupului 2 tramentul a fost unul minim invaziv, fr
a aborda focarul de fractur, evitnd deperiostarea i eliminarea
- 20 -
hematomului fracturar. Reducerea fracturilor a fost indirect, iar
fixarea s-a fcut doar distal i proximal, la distan de focar,
utiliznd uruburi metalice i cerclaje din srm. Astfel s-a obinut
o stabilitate relativ, cu persistena unui anumit grad de mobilitate
la nivelul focarului de fractur, mobilitate favorabil vindecrii.
Rezultatul a fost vindecarea indirect cu calus de dimensiuni
importante evident macroscopic i radiologic, care ulterior se va
remodela i va forma travee osoase orientate dup liniile de for
care acioneaz asupra piesei scheletice
Rezultatele diferite obinute pe cele dou loturi de studiu au
demonstrat dou modaliti diferite de vindecare a fracturilor n
funcie de modul de tratament. Ambele modaliti de fixare (att
metoda clasic ORIF ct i cea minim invaziv MIPO) au ca
finalitate vindecarea favorabil a fracturilor. n timp ce tehnicile
clasice de osteosintez cu plac necesit protecia piesei scheletice
un interval de timp prelungit, superioritatea osteosintezei minim
invazive cu plci const n intervalul scurt de consolidare i n
obinerea unui calus osos matur, cu proprieti mecanice favorabile
i rezisten important la ncrcare.
- 21 -
Sugestii
n finalul lucrrii prezint cteva sugestii privind tratamentul
fracturilor diafizare ale humerusului, care se vor a fi concluzii trase
n urma studiului amnunit al datelor celor mai recente publicate
n literatura de specialitate, precum i unele soluii personale
privind modul cel mai potrivit de abordare al problemelor
terapeutice speciale pe care le pune acest tip particular de fractur:
1. Fractura diafizei humerale constituie un capitol important de
patologie traumatic prin consecinele grave ale pierderii funciei
de transmitere a micrilor umrului (cea mai mobil i complex
articulaie a corpului) ctre articulaia antebraului, lezarea
humerusului afectnd piesa scheletic de for a membrului
superior.
2. Pentru fracturile izolate ale diafizei humerale fr deplasare,
la pacientul cu contraindicaii operatorii sau dac acesta refuz
tratamentul chirurgical, tratamentul ortopedic rmne opiunea
terapeutic principal.
3. Dac se decide tratamentul ortopedic al leziunii, atela de
coaptare i ortezele funcionale dup pricipiile lui Sarmiento
confer ratele cele mai ridicate de rezultate funcionale favorabile.
4. Tratamentul chirurgical ar trebui s devin principala
modalitate de tratament n fracturile diafizei humerale, datorit
rezultatelor funcionale favorabile i ratelor reduse de complicaii.
n cele din urm alegerea metodei de tratament rmne la
latitudinea pacientului, dar de cele mai multe ori, un pacient corect
informat asupra rezultatelor ateptate, va alege atitudinea
chirurgical.
5. Atunci cnd se decide abordarea lor chirurgical, cele mai
bune variante terapeutice sunt cele ale osteosintezei minim
invazive: fixarea centromedular sau osteosinteza minim invaziv
cu plci metalice.
6. Paralizia nervului radial, cea mai frecvent complicaie
imediat a fracturilor humerusului trebuie abordat difereniat.
- 22 -
Atitudinea conservatoare de supraveghere duce la recuperarea
spontan n peste 88% din cazuri. n absena recuperrii
funcionale, repararea chirurgical ntrziat (neuroliz sau
grefare) la 3-4 luni dup tratamentul ortopedic iniial determin
rezultate funcionale foarte bune.
7. Peste vrsta de 50 de ani transferurile musculare paleative
determin rezultate funcionale superioare suturilor neurologice.
8. Fixarea fracturii trebuie s fie suficient de stabil ca s
permit reeducarea funcional imediat, dar n acelai timp s
asigure exact gradul de elasticitate n focar favorabil vindecrii.
Imobilizarea postoperatorie dup osteosintez trebuie evitat.
Atrofiile musculare datorate imobilizrii i redorile articulare de
umr i cot influieneaz negativ rezultatele tratamentului
chirurgical.
9. n funcie de localizare, a propune ca protocol chirurgical:
- fracturile din 1/3 superioar a diafizei osteosintez cu plac
dup reducere sngernd,
- fracturile din 1/3 medie a diafizei - osteosintez centromedular
elastic sau rigid,
- fracturile din 1/3 inferioar a diafizei - MIPO cu plci premulate
anterioare.
10. n funcie de traiectul de fractur, cu ct fractura este mai
complex, cu att tehnica de osteosintez trebuie s fie mai puin
invaziv. n fracturile cu traiect simplu, reducerea indirect este
mai dificil, astfel c n aceste cazuri fixarea centromedular sau
reducerea sngernd i osteosinteza cu plci n compresiune par a
fi opiunile corecte. n fracturile cominutive, tehnicile de
osteosintez minim invazive (centromedulare sau cu plci) pe focar
nchis i gsesc indicaia principal.
11. Alegerea osteosintezei cu plac pe abord direct ar trebui
rezervat fracturilor cu traiect foarte proximal sau distal ori cu
extensie articular.
12. n fracturile diafizei humerale se contraindic osteosinteza cu
uruburi sau cerclaje metalice. Montajele obinute sunt instabile,
- 23 -
iar riscul de pseudartroz, chiar dup imobilizri postoperatorii
prelungite este important.
13. Dac se folosete osteosinteza centromedular cu tije rigide
(antero- sau retrograde), este obligatorie zvorrea acestora de
manier static.
- 24 -
Lucrri publicate n extenso:
1. R. Asaftei., C. Morosanu, D. Cionca, P. Sirbu, D. Popescu -
Luxaie scapulo-humeral inferioar cu leziune de arter axilar
prezentare de caz, Revista Romn de Anatomie funcional i
clinic, macro i microscopic i de Antropologie, 2005, vol. IV,
nr.3, 61-63
2. R. Asaftei, P. Srbu - Osteosinteza minim invaziv cu plci
pe abord anterior n fracturile 1/3 distale ale diafizei humerale,
Revista Romn de Anatomie funcional i clinic, macro- i
microscopic i de Antropologie, vol. 8, nr.3, 2009, 386-390.
Lucrri comunicate la reuniuni tiinifice i publicate n
volumele de rezumate:
1. R. Asaftei, P. Sirbu, G. Berea, B. Livani, W.D. Belangero -
Anterior approach and minimally invasive plate osteosynthesis in
humeral shaft fractures, Al XII-lea Congres National SOROT, 17-
21 octombrie 2007, Targu Mures, Romania.
2. P. Sirbu, R. Asaftei, R. Bruja, B. Barbieru, G. Berea -
Anterior approach and minimally invasive plate osteosynthesis in
humeral shaft fractures, 9-th EFFORT Congress Nice, France, 28
mai 1 iunie 2008.
3. P.D. Sirbu, R. Asaftei, R. Bruja, G. Berea, E. Carata, P.
Botez - Humeral shaft fractures - minimally invasive plate
osteosynthesis by anterior approach. Preliminary results,
Osteosynthese International 2008, Nurnberg, Germania, 19-20
octombrie 2008
4. P. D. Sirbu, T. Petreus, R. Asaftei, R. Mihaila, P. Botez
Anterior approach and minimally invasive plate osteosynthesis in
humeral shaft fractures, prezentare poster, SICOT/SOROT 2008
XXIV Triennial World Congress, 24-28 august 2008, Hong Kong
5. Srbu P, Asaftei R, Barbieru B, Berea G, Botez P, Carata E,
Petreus T The advantages of minimally invasive plate
osteosynthesis (MIPO) by antherior approach in distal humeral
shaft fractures, 10-th EFFORT Congress, 3-6 iunie 2009, Viena,
Austria
- 25 -
6. PD. Sirbu, R.Asaftei, T. Petreus, E. Carata, G. Berea, B.
Barbieru, P. Botez,
Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) by antherior
approach the best option in distal humeral shaft fractures,
prezentare poster, Sixth SICOT/SIROT Annual International
Conference, Pattaya, Tailanda, 29 octombrie- 01 noiembrie 2009
7. PD. Sirbu, R.Asaftei, P. Botez, Arm-wrestling and
diaphyseal humeral fractures an uncommon association,
prezentare poster, Sixth SICOT/SIROT Annual International
Conference, Pattaya, Tailanda, 29 octombrie- 01 noiembrie 2009
Capitole n cri de specialitate:
1. P.D.Sirbu - Minimally invasive plate osteosynthesis in long
bone fractures, 2008, 119 pagini, Casa de editura Venus, Iasi,
Romania, ISBN 978-973-756-083-4 (Cap. 1, 4, 6, 7, 8, 9)
2. Paul-Dan Sirbu, Wilhelm Frieal, Paul Botez, Lucian Stratan,
Silviu Hopulele, Razvan Asaftei - Osteosinteza minim invaziva cu
placi Fixatoare interne, Casa de editura Venus, Iasi, 2008, 88
pag.