Guas ALAD de Pie Diabtico GLEPED

Coordinacin Editorial
Jos A. Mesa Prez (MxicoCuba!
Graciela "itarella (#ru$ua%!
Juan &osas Guz'(n (Mxico!
Co'it Editorial
)er'elinda C. Pedrosa (*rasilia+ *rasil!
Jos Daniel *ra,er (*uenos Aires+ Ar$entina!
-ina &o.as /oto (Conce0cin+ C1ile!
&icardo Antonucci (*uenos Aires+ Ar$entina
Partici0antes
Jai'e *ru$es Colo'bia
Gesa Macedo *rasil
2ernando &a'os Mxico
3att%us4a "alero "enezuela
Marta Cal,a$no Ar$entina
Gusta,o M(r5uez 6 Colo'bia
-uri /c1inca #ru$ua%
&oxana Ga%oso C1ile
7a'ille Jubiz Colo'bia
7oleida &i,as "enezuela
Puntos Cla,es8
Los datos relacionados con la epidemiologia del pie diabtico en Latinoamrica
son escasos y diversos, no obstante la complicacin es causa frecuente de
internacin y origina un alto nivel de ocupacin de las camas hospitalarias.
Las lceras y amputaciones son un gran problema de salud que genera un alto
costo social y econmico al paciente, sus familiares y a los Sistemas de Salud.
En Latinoamrica conociendo la problemtica que el pie diabtico representa, los
Sistemas de Salud debern crear programas de amplia cobertura de masas, que
tiendan a reforar los aspectos de la prevencin, el acceso y elevacin de la
calidad de la atencin medica, particularmente la especialiada e integrada en
equipos multidisciplinarios, con el ob!etivo de prevenir, identificar y tratar
oportunamente los problemas y las complicaciones del pie diabtico.
En todos los pa"ses de la regin no e#iste registro certero sobre los datos de
amputaciones, discapacidad y d"as laborables perdidos por causa del pie
diabtico, ni e#isten estudios de costo. En los pa"ses que reportan el dato
$%rgentina, &arbados, &rasil, 'uba y 'hile( el rango de amputaciones del pie es
del )*+,*-, encontrndose hasta un ./- de pacientes con pie en riesgo en la
poblacin atendida en el primer nivel de atencin.
0odo paciente diabtico deber recibir un completo e#amen de los pies al menos
una $.( ve al a1o, para pesquisar polineuropat"a diabtica $234( y enfermedad
arterial perifrica $E%2(
La 234 es la principal causa de problemas en los pies de los diabticos,
particularmente si se asocia con deformaciones seas complicadas con isquemia
e infeccin.
Los apsitos no son la solucin del problema de las lceras por s" solos, sino
medidas coadyuvantes !unto al debridamiento y la descarga.
Las ulceras que se mantienen en el tiempo sin resolverse deben ser
evaluadas por un medico especialista competente, particularmente un ciru!ano
vascular dada la alta probabilidad de beneficiarse con una revasculariacin.
Las cirug"as profilcticas han aumentado sustancialmente a pesar de la ausencia
de estudios prospectivos que a largo plao avalen la utilidad de estas en me!orar
el pronstico sobre las lesiones del pie. Sin embargo, se debe considerar que las
prominencias seas pueden me!orarse por medio del alargamiento del tendn y
que el pie de 'harcot puede tener solucin quirrgica despus de la fase de
coalescencia.
Las intervenciones quirrgicas no vasculares se pueden realiar ba!o los
siguientes criterios5 %( ELE'067%5 &uscan alivio del dolor &( 289:6L;'06'%5
Evitan o reducen el riesgo de ulceracin '( '<8%067%5 %celeran el proceso
de curacin de la ulcera 4( E=E8>E30E5 2ara lograr el control de la
infeccin que pone en riesgo la e#tremidad.
Se debe estratificar y clasificar adecuadamente el riesgo del pie para realiar
correctamente la referencia y contrarreferencia.
El aborda!e en equipo multidisciplinario del pie diabtico en el nivel primario,
constituido por =dicos, Enfermeras, Educadores, 2odlogos, con
entrenamiento en nivel superior? as" como equipos multidisciplinarios del nivel
secundario y terciario constituidos por 4iabetlogos, Endocrinlogos,
6nternistas, 'iru!ano 7ascular, 0raumatlogo, Enfermeras, 2odlogos,
:isiatras, 0cnicos en rtesis y :isioterapeutas, deben integrarse para
identificar los factores de riesgo en torno al pie, su diagnostico temprano,
tratamiento adecuado y rehabilitacin.
La Educacin del paciente y la familia es fundamental, como as" tambin el
entrenamiento del equipo profesional. Esto es crucial para disminuir los
grav"simos problemas sociales y econmicos que este problema acarrea.
El e#amen y cuidado peridico de las personas con diabetes deber ser incluido
dentro de los requisitos de evaluacin obligatoria en la confeccin de la historia
cl"nica al igual que la toma y evaluacin de la tensin arterial y la glucemia
6ntroduccin
En Latinoamrica los estudios sobre prevalencia, incidencia, discapacidad, d"as
laborales perdidos y costos por hospitaliacin a causa del pi diabtico y sus
complicaciones son escasos y diversos. En los estudios nacionales reportados por
%rgentina, &arbados, &rasil y 'uba, el rango de amputaciones del pi secundario a la
4iabetes =ellitus $4=( oscila entre el )* y el ,*- de todas las causas de las
amputaciones. $.+*(
Las lceras y amputaciones constituyen un gran problema de salud que genera un alto
costo para el paciente, sus familiares y los sistemas de salud pblica que se ven
obligados a destinar en subsidios y atencin mdica recursos importantes que
pudieran destinarse a programas sociales, de investigacin o desarrollo tecnolgico.$@+
A(
2artiendo de esta problemtica en la regin, los responsables del dise1o de las
pol"ticas pblicas en los sistemas de salud, debern impulsar programas de amplia
cobertura tendientes a enfatiar la prevencin de casos mediante aspectos educativos,
mayor acceso a los servicios de salud, elevacin de la calidad de la atencin mdica e
integracin de equipos multidisciplinarios abocados a prevenir, identificar y tratar los
factores de riesgo alrededor de pi del diabtico as" como diagnosticar y tratar
oportunamente las complicaciones.
<na comprensin acabada de la etiopatogenia de la ulceracin del pie es fundamental
para lograr la reduccin de la incidencia, morbilidad y mortalidad de este problema. La
v"a causal que lleva a la ulceracin y amputacin del pie incluye varios componentes
que actan en con!unto con la polineuropat"a diabtica $234( la cual puede afectar
hasta el */- de los individuos con diabetes, mayores de @/ a1os o ms $B+./(. La
neuropata sensitiva se comporta como el desencadenante de las lesiones a travs de
un traumatismo e#terno indoloro debido a la falta de las sensaciones protectoras.
$e!emplo5 bolsa de agua caliente, caminar descalo, calado inadecuado.(
La neuropata motora producir el denominado traumatismo interno responsable de la
hiperpresin plantar que se evidencia a travs de la hiperqueratosis. % su ve hay
deformaciones en el dorso del pie $ dedos en garra o martillo ( que por contacto con un
calado inapropiado conducir o no a lesiones.
2or ultimo en la etiopatogenia del pie !uega un rol la neuropata autonmica
condicionando una piel fina, seca, atrfica y con fisuras, que facilita el ingreso de
grmenes.
La presencia de infeccin e isquemia condicionan una emergencia mdica.
El C*- de los pacientes con 4= desarrollarn una lcera en el pie durante su vida. <n
e#amen anual del pie es mandatorio para la identificacin temprana y oportuna del
riesgo. La recurrencia de la ulceracin es de alrededor de un @/- en aquellos
pacientes que han presentado una lcera previa y es mas comn en los pacientes con
severas complicaciones. Los factores de riesgo se muestran en la siguiente tabla $A+
.C(.
0abla . D :actores de riesgo de ulceracin en el pie diabtico
Eistoria de lcera previa yFo amputaciones
4uracin de diabetes mayor de ./ a1os
=al control metablico D Eemoglobina %.c G ,./-
Se#o masculino
2olineuropat"a diabtica $especialmente aquellos con deformidades
neuropticas y limitacin de movilidad articular(
Enfermedad arterial perifrica $claudicacin puede estar ausente en . de )
pacientes(
8etinopat"a, nefropat"a
2obre educacin sobre 4=. 'ondiciones sociales de deprivacin5 vivir solo
%cceso pobre al sistema de salud
:umadores
Exa'en clnico+ c1e5ueo o screenin$
<nas pocas preguntas relacionadas con la 234 , la identificacin de la E%2, el auto
cuidado y el uso del apato adecuado pueden ayudar a los pacientes en riesgo a
identificar tempranamente los problemas5 Hse le duermen, le arden o le dan puntadas
en los pies sobre todo en la tarde, noche o en reposoI $pesquisa s"ntomas de 234
dolorosa(. H'ul es la distancia que alcana a caminar sin sentir dolor en piernas y
piesI $pesquisa de la claudicacin intermitente5 E%2(. 8ecordar que por cada paciente
claudicante hay J asintomticos, por lo tanto el interrogatorio solo es insuficiente H<sa
guatero o bolsa de agua caliente para aliviar los s"ntomasI HSe e#amina o alguien le
e#amina los pies y entre los dedos diariamenteI HKuin le corta las u1as y los callos,
si los tieneI H'mo escoge sus apatos5 por apariencia o porque el equipo de salud
le se1al el modelo adecuadoI H'amina descaloI $pesquisa de auto+cuidado y
educacin teraputica adecuada( $B+.C(.
%dems de la historia cl"nica, la remocin de los apatos y calcetines es mandatorio
para verificar los signos de 234 y encontrar deformidades tales como5 orte!os en
garra, prominencia de metatarso, hallu# valgus, 2ie de 'harcot $.C(.
2i$ura 9 Las de:or'idades 5ue deben ser in,esti$adas en el exa'en de los
0ies

%daptado de la ref. .C con permiso. Las deformidades que pueden contribuir para el desarrollo
de las ulceraciones en los pies5 .( pie neuroptico t"pico D con arco acentuado y metatarso
prominente C( arco escavado, comn en el pie de 'harcot J( dedos en garra )( e#tremo valgo.
El e#amen de los apatos es importante para darse cuenta si estos son adecuados
$apatos en punta con tacn o diferente talla o nmero(, se deben buscar sitios de
apoyo y puntos de presin inadecuados? revisar sobre la presencia de cuerpos
e#tra1os en el apato $arenillas o piedrecitas(. Se debe sospechar E%2 si hay
cianosis, disminucin de la temperatura de la piel, alteracin de fanereos, u1as
hipertrficas y por otro lado relleno capilar lento. La evaluacin de los pulsos
perifricos $arteria tibial posterior y pedia de cada pie? fig C y J( se hace a travs de la
palpacin. Los pulsos deben ser palpados bilateralmente. La ausencia de uno de los
pulsos indica riesgos y deber tomarse el "ndice tobillo brao cuando es posible o
remitir al paciente a una evaluacin por ciru!ano vascular $.C+.)(.
2i$ura ; % < Las lneas 0unteadas indican la 0osicin de las arterias 0edia %
tibial 0osterior

El "ndice tobillo+brao $60&( debe ser realiado en las personas mayores de */ a1os o
menores de */ a1os con factores de riesgo o ms de ./ a1os de enfermedad. Si es
normal se deber"a repetir cada * a1os. 'alculado con base en las presiones
sistlicas m#imas de las arterias tibial posterior y pedia con relacin a la presin
m#ima de la arteria braquial bilateral $tabla C(. <na relacin menor de /.B indica
isquemia moderada y medidas preventivas deben ser utiliadas5 supresin de tabaco,
uso de hipolipemiantes, estimular actividad f"sica y realiar consulta con el 'iru!ano
7ascular $.C+.)(.
=abla ; >=* C'o calcular el >=*
60&L
2resin Sistlica
%. 0ibial 2osterior
2resin Sistlica
%. 2edia
2resin Sistlica
%rteria &raquial
4erecha
6quierda
%daptado de ref .C+.)5 60& + 2resin Sistlica =#ima M 2resin Sistlica &raquial =#ima. Si
60& menor de /.B indicativo de isquemia moderada.
El screening del riesgo neuroptico de ulceracin es crucial y debe ser hecho
anualmente como se recomienda para el diagnstico preco y la prevencin de la
nefropat"a, retinopat"a y de las enfermedades cardiovasculares $A+.)(. El
monofilamento de Semmes+Neinstein de *./, $./ g( debe ser testeado en ) puntos
plantares $.O,JO,*O cabeas de metatarsianos y regiones plantar distal de hallu#( como
se ve en las figuras ) y *. La insensibilidad en cualquiera de los puntos indica riesgo
de da1o neuroptico. $.J,.)(.
Es importante saber que e#isten muchos modelos de monofilamentos y que por lo
tanto hay que ser cuidadoso en la eleccin del instrumento $.*(. En la figura @
ponemos como e!emplo un monofilamento ./g calibrado y utiliado en &rasil.
2i$uras ? % @ Areas 0ara ser testeadas % a0licacin del 'ono:ila'ento 9B$

$)( $*(




%daptado de la referencia .C, con permiso, y adaptado a las referencias .J+.). Las reas de
test son las regiones plantares de los orte!os .P, JP y *P metatarsiano bilateral. La fuera
aplicada al monofilamento debe ser suficiente solamente para curvarlo.
2i$ura C Mono:ila'ento 9B$ de /e''es6Denstein




L 'ortes"a del 2royecto Salvando el 2ie 4iabtico, &rasil? Qit S9886 $&auru, San 2ablo(
En la actualidad, la recomendacin es la de investigar la prdida de la sensibilidad
protectora $2S2( con el uso de monofilamento ./g y algn otro test neurolgico como
el de la evaluacin de la sensibilidad vibratoria a travs del uso del diapasn .CA E,
temperatura con la base del diapasn, y la evaluacin de los refle!os aquilianos $.C+
.)(. Esta modalidad demostrada en el cuadro . hace el diagnstico de 2S2, que es el
screening recomendado de 234. Si hay insensibilidad al monofilamento ./g y
cualquier otro de los test escritos se confirma la 2S2. En los sitios con ms recursos el
uso del biotensimetro o neurotensimetro puede ser una opcin. El punto de corte
para su lectura es de C* volts indicando en este valor un riesgo , veces mayor de
ulceracin posible $.@(.
2ara el diagnstico de 234 $.J,.),.@( pueden ser usados scores compuestos que
aparecen detallados en las >u"as 3eur%L%4 $.,(. La e#plicacin de cmo usar el
monofilamento y el diapasn .CA E estn demostradas en los %pndices . y C
basados en el 'onsenso 6nternacional $.C(.

Cuadro 9 El dia$nstico de la Prdida de la /ensibilidad Protectora P/P
Prdida de la sensibilidad 0rotectora 6 P/P
Mono:ila'ento 9B $ E B9 de los test neurol$icos8
Dia0asn 9;F )z "ibracin 2ibra $ruesa
Palito Dolor 0ro:undo 2ibra :ina
Martillo 6 &e:le.o A5uiliano 2ibra $ruesa
*io o -eurotensi'etro ,ibracin cuanti:icada en ,olts (si est( dis0onible! :ibra $ruesa
/i el 0aciente es insensible al 'ono:ila'ento en cual5uier 0unto testeado+ % otro test sensiti,o
alterado se co'0rueba el dia$nstico de P/P (9;69G!.

%daptado de la 8eferencia .J
El seguimiento cl"nico basado en los hallagos de 234, deformidades, E%4 e historia
de lcera o amputacin previa est recomendado por el 'onsenso 6nternacional desde
.BBB. Estudios prospectivos $.A,.B( han validado la clasificacin del riesgo $.C( y
propuesto cambios en el formato $.J,.)(, como se muestra en el cuadro C.

Cuadro ; Clasi:icacin del ries$o+ reco'endaciones % trata'iento+
se$ui'iento
&ies$o De:inicin &eco'endacin de trata'iento /e$ui'iento
B
/in P/P
/in DAP
/in
De:or'idades
Educacin
Ha0ato a0ro0iados
Anual
(ni,el b(sico o es0ecialista!
9
P/P E
De:or'idades
Educacin+ Prescri0cin de za0atos
Ciru$a 0ro:il(ctica
Cada <6C 'eses
;
P/P E
EAP
Prescri0cin de za0atos
Consulta con ciru.ano "ascular
Cada <6C 'eses
(es0ecialista!
<
)istrico E
Ilcera
A'0utacin
>$ual al ries$o 9+
/e$ui'iento con ciru.ano "ascular %o
=rau'atlo$o
Cada 96; 'eses
(es0ecialista!
%daptado de referencias .C+.),.A,.B. La definicin comprende los diagnsticos de 2S2, E%4 y
deformidades, adems, la historia de lcera o amputacin.
=i0os de ulceracin % clasi:icacin de las Jlceras
La definicin de lcera en el pie diabtico aparece contenida en el glosario del
'onsenso 6nternacional $.C( aparece como una herida que penetra la piel en cualquier
regin ba!o el tobillo, en personas afectadas con diabetes y que incluye adems la
gangrena y la necrosis. Las lesiones de los pies segn su etiolog"a pueden clasificarse
en neuropticas, isqumicas o neuro+isqumicas. Las lesiones resultantes de la 234
son las ms comunes y las lesiones isqumicas representan del ./+.*- de todas las
lceras de los pies $.C(. 2ara hacer el diagnstico causal, la historia es obligatoria y
debe ser sustentada en los test bsicos ya descritos. La informacin acerca de la
duracin de la lcera es importante para establecer el criterio y las causas de la no
cicatriacin.
Las raones para clasificar el tipo de lesin parten de la necesidad de uniformar los
criterios de tratamiento y de evaluar la evolucin y los resultados para establecer el
pronstico.

El sistema de clasificacin debe ser simple y preciso para posibilitar la
comunicacin entre el equipo de salud, facilitando las decisiones cl"nicas a tomar al
tener referencias comunes entre los diferentes componentes del equipo
multidisciplinario. Entre los factores de mayor importancia a tener en cuenta para
establecer el pronostico de la lcera se encuentran5 la severidad de la E%2, la
e#istencia de otras complicaciones tanto micro como macrovasculares en el paciente,
las dimensiones, profundidad, localiacin, presencia y grado de la infeccin asi como
tambin el tipo de germen o bacteria que se encuentra y las condiciones cl"nicas del
paciente $C/,C.(.
3o hay una clasificacin ideal, tampoco consensual y se han propuesto varios
sistemas. El >LE2E4 considera adecuado recomendar para las >u"as %L%4 el
sistema de clasificacin de las lceras de la <ni,ersidad de =exas (;;! debido entre
otros factores a que permite clasificar la lesin desde estadios pre o post+ulcerativos
cicatriados, es un instrumento validado, publicado y aceptado por varias asociaciones
internacionales. Evala la profundidad, isquemia grado de infeccin y estadios, lo que
permite hacer pronstico de las lesiones $cuadro J(. % continuacin se describen los
grados y estadios5
Grado B6 5 lesin pre+ulcerativa o post+ ulcerativa cicatriada? Grado 9 6 lesin que
atraviesa la epidermis, o la epidermis y dermis, pero que no penetra el tendn,
cpsula o hueso? Grado ; 6 lcera que penetra tendn o cpsula? Grado < penetra
el hueso yFo las articulaciones. 2ara cada grado correponden ) estadios que son
definidos en el e!e vertical por las letras %, &, ' y 45 Estadio A 6 lcera limpia? Estadio
* 6 lcera no isqumica infectada? Estadio C 6 lcera isqumica no infectada? Estadio
D 6 lcera isqumica e infectada. El cuadro J contiene el formato actual simplificado
del sistema $CJ(.
Cuadro < /iste'a de Clasi:icacin de Ilceras #ni,ersidad de =exas
Grado Descri0cin Estadio Pronostico
B Lesin 0re o 0ost6
ulcerati,a
A D A B K BL+ * B K 9;.@L+ C B K ;@L+ D B K @BL
9 /u0er:icial A D A 9 K BL+ * 9 K F.@L+ C 9 K ;BL+ D 9 K @BL
; Co'0ro'ete % 0enetra
tendn % c(0sula
A D A ; K BL+ * ; K ;F.CL+ C ; K ;@L+ D ; K 9BBL
< Co'0ro'ete % 0enetra
el 1ueso
A D A < K BL+ * < K M;L+ C < K 9BBL+ D < K 9BBL
% R sin infeccin ni isquemia, & R infeccin, ' R isquemia, 4 R infeccin e isquemia. Los
nmeros porcentuales indican el riesgo de amputacin que aumenta cuando hay asociacin de
infeccin e isquemia, comprobando que esos son los factores de complicacin y evolucin.
%daptado de5 %rmstrong 4>, Lavery L%. :oot 2ocQet E#amination 'hart5 from 'linical 'are of
the 4iabetic :oot. C//*. %le#andria, 7irginia5 %merican 4iabetes %ssociation, C//A.
Mane.o Local de Ilceras
En las personas con 4= las lceras demoran y retrasan el proceso de cicatriacin
entre otros factores por el grado de impregnacin anormalmente alto de los te!idos por
la glucosa, las condiciones de hipo#ia, al estado procoagulatorio imperante, el da1o
vascular e inflamatorio que acompa1an al sindrome diabtico asociado al incremento
de los factores locales de crecimiento y a la elevacin anormal de la matri de
metaloproteasas e#tracelular. 2or otro lado, como ha quedado demostrado en
condiciones Sin vitroS en las lesiones agudas, factores como la proliferacin de
fibroblastos, queratinocitos y clulas endoteliales pueden estar inhibidos mientras que
en las lesiones crnicas se ha observado inhibicin de la angiogenesis. 0odos estos
factores mas los elementos generales del s"ndrome diabtico como la dislipidemia, el
da1o endotelial, la disminucin del o#ido n"trico, los problemas en la agregabilidad
plaquetaria y la disfuncin en la accin de los monocitos obligan a considerar en el
momento de las ulceras un acercamiento multifactorial y sistmico que incluya la
optimiacin del control metablico, el control de la infeccin, el tratamiento de la E%2,
el alivio de la presin plantar, el mane!o del edema y el dolor $C)(.
El mane!o local de la ulcera as" como la seleccin de la tcnica de aborda!e de la
misma y el proceso de debridamiento va a depender de varios factores entre ellos5 la
etiolog"a, caracter"sticas morfolgicas y forma de presentacin cl"nica de la ulcera.
$.C,C*(
=E0949 K<68<8>6'95 Es adecuado para la remocin de todo te!ido no viable y se
debe mantener hasta que sea evidente la e#istencia de una firme cone#in entre la
epidermis y la dermis. Este mtodo es el de eleccin cuando hay sospecha de
infeccin grave y en estos casos debridamientos agresivos son ms eficientes que los
m"nimos. Este mtodo debe elegirse con mas cuidado cuando haya evidencia de E%2
severa por lo que antes se deber realiar siempre evaluacin del estado vascular.
=E0949 %<09L606'95 La utiliacin de productos enimticos como la colagenasa,
estreptoquinasa y estreptodornasa que tienden a facilitar la autoremocin por parte de
del organismo del te!ido necrtico y el mantenimiento de un lecho hmedo carece de
evidencias para sugerir su uso.
=E0949 =E'%36'95 % pesar de la e#istencia de apsitos hmedos que no lastiman
el te!ido de granulacin la mayor"a de los apsitos secos o hmedos generan riesgo de
lesionar el te!ido de granulacin por lo que deben ser evaluados con especial
consideracin.
=E0949 4E L%87%0E8%26% $ L%87%S 4E =9S'% L<'6LL% SE86'%0%(5 Este
mtodo de tratamiento biolgico es eficiente para la remocin del te!ido necrtico a
travs del efecto beneficioso que sobre el 2E del te!ido y la remocin del mismo tienen
las enimas proteol"ticas e#istentes en las larvas que destruyen bacterias durante el
proceso digestivo que adems favorece la granulacin del te!ido til. Sustancias
obtenidas de las larvas muestran gran actividad contra patgenos >ram positivos y
negativos y mas recientemente contra =8S% $=ethicilin 8esistent Stafilococcus
%ureus(.
En el mane!o local de las lceras y en la seleccin de cualquiera de los mtodos de
tratamiento es fundamental tener en cuenta5 a( 0raumatiar lo menos posible el fondo
de la lcera b( Eliminar los espacios de te!idos muertos c( Evaluar la cantidad y la
calidad del e#udado d( 4ar soporte al sistema de defensa del te!ido e( utiliar
limpiadores de heridas no t#icos para las clulas f( 8emover la infeccin, el te!ido
necrtico y desvitaliado y proteger del trauma e#terior g( Evitar la invasin de
microorganismos de te!idos cercanos y mantener un ambiente asptico. $.C, C@(
%l utiliar un apsito se debe tener como condicin5 que sea impermeable a
microorganismos, que mantenga la o#igenacin, que sea capa de absorber el
e#udado y proveer aislacin trmica, que sea de fcil remocin sin causar da1o a los
te!idos vitaliados. %unque el uso practico de los apsitos contribuye en el tratamiento
de de las lesiones no e#isten evidencias suficientes que avalen su uso como
monoterapia. La utiliacin de productos conocidos como la miel, plata, iodo,
hidrocoloides, hidrogeles, alginatos, films y absorbentes de olores son utiliados como
terapia coadyuvante $.C, C*, C@(. El algoritmo para el aborda!e de las ulceras que
sugerimos aparece en el apndice J. $.C(

El za0ato en el 0ie diabtico
%tendiendo a que un porcenta!e importante de personas con 4= ya tienen 234 es
importante al momento de seleccionar el uso de un apato que se evalen varios
aspectos y condiciones que este debe satisfacer como son5 $.C, C,(
a( 2roteccin del 2ie5 4ebido a que los problemas de sensibilidad hacen al pie
insensible a los microtraumas, el apato debe proteger al pie de las in!urias
e#ternas?
b( %liviar reas de presin e#cesivas5 2roteccin en puntos de h"perpresiones
plantares y tambin en reas prominentes de presin sobre e#ostosis del
hallu#, dedos en martillo o deformidades de 'harcot?
c( 8educir el shocQ5 4ebe reducir las presiones verticales sobre todo en pies con
deformidades pre+e#istentes o estructuras seas anormales como en el caso
del 'harcot?
d( 8educir ciallamiento5 4ebe limitar el movimiento hacia delante y atrs dentro
del propio apato que puede ayudar a evitar la aparicin de callosidades,
flictenas y el calor causado por la friccin?
e( 'apacidad de adaptarse a deformidades e#istentes?
f( Estabiliar y soportar deformidades que necesitan ser sostenidas para evitar
mayor destruccin o progresin de la misma?
g( %daptarse a plantillas y frulas5 Ellas afectan el modo de colocarse el apato y
no siempre es capa de adaptarse a ellas. Las plantillas deben ser tan buenas
como el apato y adaptarse a el sin lesionar te!idos.
Es igualmente necesario al momento de elegir el apato evaluar el estado general del
paciente y la e#istencia previa de deformidades y complicaciones tanto micro como
macroangiopticas que afectan al paciente, la forma y la estructura del pie y el tipo de
actividades diarias que realia. 4ebemos recordar que ciertos traba!os requieren de
apatos especiales como es el caso de traba!adores de la construccin, electricistas,
militares, deportistas etc. T otros que requieren apatos de vestir formales sin gran
demanda f"sica. La mayor"a de las personas tienen un pie ms grande que otro y esto
pudiera generar puntos de friccin. $.C+C,(
El apato ideal debe reunir los siguientes requisitos5 $CA(
0ener ca!a e#tra profunda alta para que los dedos no rocen en el sector
superior y deben ser .,* cm ms largas que el dedo ms largo. 4eben permitir
moviliacin de los dedos dentro del apato
Ser construidos con material suave
3o tener costuras que puedan roar, ya que en un pie insensible pueden llegar
a lastimarlo.
El apato debe ser construido y adaptado a las deformidades? y si stas son
muy marcadas deben ser construidos modelndolos sobre yeso
0ener suela en mecedora $8ocQer soles(
'uando la plantilla y el apato convencional no son suficientes para reducir presiones
plantares deben indicarse suelas en mecedora, hay estudios que muestran
reducciones de presiones del C/ al */- con el uso de ellas $CB(. =uchos apatos
deportivos la tienen y ello los hace muy adecuados para el pie diabtico $.C(.
Pie de C1arcot
La artropat"a neuroptica de 'harcot es un s"ndrome asociado con 234,
caracteriado por fragmentacin y destruccin sea y articular que puede llevar a
severas deformidades e incluso a la amputacin. 4ebe ser sospechada en todo
paciente con 4= que presente edema con o sin dolor e hiperemia despus de un
trauma, muchas veces no reconocido $.C(.
La historia natural del pie de 'harcot es el de un inicio de desintegracin sea y
destruccin articular, pasando luego a una etapa de neoformacin sea, hasta llegar a
la consolidacin sea, generalmente con deformidad del pie y curacin. Esta
evolucin se hace a lo largo de J etapas descriptas por Eichenholt $J/(.
Etapa 65 4esarrollo y fragmentacin5
Eiperemia, destruccin, fragmentacin sea, tumefaccin y aumento de la temperatura
cutnea. Se puede confundir con un proceso infeccioso, un flemn o una celulitis. En
esta etapa la radiograf"a puede ser normal o haber comenado ya la etapa de
fragmentacin, fracturas peri articulares y lu#aciones. Esta etapa dura de J a )
meses.
Etapa 665 'oalescencia5
Est caracteriada por el comieno del proceso reparador. 'l"nicamente desaparece
el rubor y disminuye el edema y el calor. 8adiolgicamente aparece neoformacin
sea y reaccin peristicas, con coalescencia y fusin, aparecen puentes entre los
fragmentos seos y las articulaciones destruidas, esclerosis sea. Ta no hay ms
destruccin sea y predomina el proceso reparador. Esta etapa dura de A meses a .
a1o.
Etapa 6665 'onsolidacin5
Est caracteriada por consolidacin y curacin, generalmente con deformidad
residual del pie. 'l"nicamente desaparece el calor $es un signo que permite seguir la
evolucin(. 8adiogrficamente hay maduracin del callo de fractura, remodelacin
sea con redondeo de los e#tremos seos y puede disminuir la esclerosis. El pie
queda muchas veces ensanchado con prominencias seas en el sector plantar y en
los bordes interno y e#terno del pie.
%vances recientes e#plican me!or los patrones cl"nicos del 2ie de 'harcot como la
unilateralidad frecuente, la rara y autolimitada ocurrencia, y el desconocimiento de la
e#tensin de la osteopenia anterior. La susceptibilidad de algunos pacientes puede
estar relacionada con la inflamacin localiada que acarrear"a la activacin de la
e#presin del sistema 8%3ULF9steoprotegerina, responsables de mayor actividad
osteoclstica y accin neutraliadora, respectivamente. Los datos del estudio de 2ie
de 'harcot del 8eino <nido $'4<U( apuntan para esto5 la inflamacin es el factor
comn de los eventos precendetes+ trauma leve, infeccin, cirug"a previa del pie. J.+
JC
Dia$nstico di:erencial de C1arcot en eta0a 9 con Nsteo'ielitis
3o es fcil diferenciarlas y es fundamental que el paciente sea evaluado por un equipo
especialiado. Sugerimos para mayor amplitud revisar la referencia bibliogrfica
numero .C.
>n:eccin % Nsteo'ielitis
La infeccin en el pie diabtico es un problema comn, comple!o, de alto costo y de
elevada mortalidad.
La infeccin siempre se presenta como un factor agravante sobre una ulcera pre+
e#istente que cambia el tratamiento y el pronstico de la lesin. Entre el ./ y el C/ -
del total de las infecciones se pueden clasificar de leves a moderadas y por lo general
de ser bien tratadas, tienen un buen pronostico, pero entre el */ al @/- de las
infecciones son severas y se complican con osteomielitis generando segn
estad"sticas hasta un */- de amputaciones. En la mayor"a de las ocasiones el
diagnostico tard"o, la inadecuada evaluacin de la lesin, y criterios inadecuados de
seleccin de antibiticos permiten la progresin de la infeccin y su e#tensin hasta el
hueso. .C, JJ
La presencia de ulceras e#tensas y profundas $rea mayor de C cm
C
o profundidad
mayor de a J mm(, e#posicin sea en el sitio de la lesin, asentamiento de la ulcera
sobre prominencias seas y una larga duracin de la lesin son factores que
predisponen a la aparicin de la osteomielitis $JJ(. La presencia de un dedo ro!o,
emaciado, con o sin orificio de drena!e nos har sospechar la presencia de la
complicacin. $.C+J)(
El diagnstico de la osteomielitis se har mediante $.C, CA, JJ+J@(5
8adiograf"a simple de pie5 puede mostrar erosiones peristicas y destruccin
sea. <na lesin l"tica caracter"stica slo es visible cuando del J/ al */ - del
hueso ya fue destruido $ C semanas(. Las radiograf"as tienen una sensibilidad
del **- y una especificidad del ,*-?
Sonda sea5 palpacin del hueso con sonda estril a travs de la lcera $tiene
una sensibilidad del @@- y una especificidad del A*-( y valor predictivo de AB
-?
'entelleograf"a sea5 'on 0cBB el diagnostico adquiere una sensibilidad del
A*- y especificidad del */-, si se hace con leucocitos marcados con 63... se
obtiene una mayor especificidad.
8esonancia 3uclear =agntica5 Es el me!or mtodo de imagen no invasivo
para el diagnstico de osteomielitis, tiene una sensibilidad de BB- y
especificidad de un A.-?
&iopsia sea5 Es el patrn de oro para el diagnostico de osteomielitis.
Establece el diagnstico definitivo e identifica el agente etiolgico.
'on respecto a los aspectos microbiolgicos de la osteomielitis, los grmenes >ram
positivos mas frecuentes son el Staphylococcus aureus y o patgenos,
Staphylococcus, y el streptococcus. Los grmenes >ram negativos mas frecuentes
son el Enterobacteriaceas $2roteus, E coli, Ulebsiella( y 2seudomonas. Los grmenes
anaerobios raramente causan osteomielitis $.C(
%ntibiticos
En la prctica cl"nica la decisin inicial del uso de antibiticos es emp"rica ,basada en
el germen probable. 4ebe realiarse siempre que sea posible, el cultivo de
profundidad tomando muestras no slo del rea correspondiente a la lcera sino del
propio hueso. Si es posible se realiar biopsia y el e#amen histolgico tomando
muestras del hueso.
=ientras no se cuente con los resultados del cultivo debern utiliarse antibiticos de
amplio espectro que incluyan accin contra el estafilococo y el estreptococo. Se
deber iniciar antibioticoterapia por v"a parenteral al menos durante una semana y
luego segn la evolucin evaluar la posibilidad de uso por via oral, tratamiento m"nimo
por @ semanas. Es aconse!able utiliar antibiticos de buena biodisponibilidad y
penetracin sea como son las quinolonas, la rifampicina la clindamicina. En caso de
encontrar infeccin sea se deber mantener el tratamiento por otras C semanas,
individualiando en cada caso la terapia. En algunos casos la evolucin cl"nica
aconse!a prolongar el uso de antibiticos por un periodo entre J y @ meses. 3o se
debe olvidar la evaluacin de la perfusin sangu"nea $.C, CA, J,,JA(

Presin Plantar
El hallago de puntos de presin plantar puede anteceder a las formas cl"nicas de
presentacin de la 234, su valoracin como factor de riesgo para ulceracin ha sido
demostrada $JB+).(. E#iste una variedad de mtodos para medir la presin plantar que
van desde simples plant"grafos $Harris mat , Podotrack PressureStat, este ya
validado $)C( con relacin al pedobarmetro y que mide escala de fuera(, hasta
plataformas y palmillas con sensores que captan a travs de la pisada los puntos de
presin registrados en el punto de corte que indica presin plantar elevada $varia
segn los sistemas utiliados( $..(. El valor de la 22 es ms relevante cuando se
asocia cl"nicamente a 234 $.., JB, )/(.
2ara elegir el mtodo de descarga mas adecuado para disminuir la 22 se debe tener
en cuenta la causa y el tipo de ulcera, su localiacin, el estado vascular de la regin y
la presencia o no de infeccin. Las estrategias de descargas incluyen mtodos que
van desde el reposo en cama $casos mas graves(, el uso de muletas, silla de ruedas u
otras tcnicas especiales a evaluar por el especialista $.C,)J(
Estrate$ias 0ara la 0re,encin de 0ie diabtico en A'rica Latina
Los pa"ses en desarrollo y los de %mrica Latina como parte de el, muestran un
aumento progresivo en la aparicin de esta complicacin. La 9rganiacin =undial de
la Salud $9=S( ha reportado que la 4= y sus complicaciones como problema de salud
publica, continuaran incrementndose en nuestros pa"ses en los pr#imos a1os y por
tanto se hace imprescindible la evaluacin de estrategias de enfrentamiento al
problema que incluya la adecuacin e implementacin de pol"ticas publicas regionales
y locales para detener o retrasar esta e#pansin y sus secuelas $))(. E#isten datos
que evidencian que en los pa"ses en via de desarrollo las ulceras neuropticas
complicadas por un tratamiento inadecuado de las infecciones son la primera causa de
complicaciones en el pie del diabtico, mientras que en los pa"ses desarrollados la
E%2 se ubica como la primera causa $)*(.
Las personas con diabetes y sobre todo los diabticos tipo C tienen insuficiente
educacin sobre 4=. Si bien e#isten mltiples iniciativas, estas son en forma aislada.
poco sistematiadas, difundidas, evaluables y reproducibles. Es fundamental
empoderar al paciente en el cuidado de su enfermedad y prcticas higinicas $)@+*.(5
.. 4ebe ser capa de prevenir, reconocer y actuar frente a situaciones de riesgo.
C. 6ntegrar a su vida cotidiana las acciones preventivas 5
eleccin del calado correcto para evitar roaduras y onas de presin
e#cesiva
la inspeccin diaria de los pies y del calado
la higiene diaria de los pies con hidratacin si corresponde
corte de u1as apropiado o control con podlogo adiestrado en el tema
$como en <ruguay y %rgentina(
cambio diario de calcetines o medias, que preferentemente deben ser de
fibras naturales y de colores claros
J. Estar adiestrado, especialmente en la deteccin de elementos de alarma, tales
como hematomas deba!o de callosidades, presencia de grietas m"nimas,
enro!ecimientos, erosiones, flictenas serosas o hemorrgicas y maceracin
interdigital, que obligarn a la consulta inmediata.
2or considerar que la prevencin es la herramienta principal con que contamos para
detener la progresin de la 4= y sus complicaciones en general y las del pie diabtico
en particular, el &anco =undial y la 9=S han sugerido a los sistemas de salud de los
pa"ses en desarrollo con el animo de reducir costos y reducir el impacto de estas,
ampliar la cobertura de evaluacin temprana de la glucemia en poblacin de riesgo,
evaluacin y control de la tensin arterial y desarrollar programas dirigidos a poblacin
vulnerable con 4= para elevar la educacin sanitaria sobre el cuidado de los pies,
proveer a estas personas de calados adecuados e implementar la elevacin de la
atencin medica a travs de la creacin de cl"nicas multidisciplinarias para la atencin
del pie y sus complicaciones. $)*(
En los pa"ses de Latinoamrica se hace necesario continuar incentivando a los
actores pol"ticos y decisores en las pol"ticas pblicas sobre la realidad en que vivimos
y la necesidad de implementar acciones integradas entre el sector salud y e#tra+salud
para disminuir y retrasar las consecuencias del problema que enfrentamos. 0ambin
es importante insistir en la bsqueda temprana de los factores de riesgo y la deteccin
y tratamiento temprano de la complicacin.
E#isten algunas iniciativas nacionales en Latinoamrica con resultados positivo, como
las verificadas en &rasil $*C(, pero que necesitan ser continuadas y enriquecidas. La
%sociacin Latinoamericana de 4iabetes $%L%4( !unto a la 9=S y otras
organiaciones y asociaciones internacionales y locales en la regin, debern liderar
esta estrategia de prevencin y comprometer a los sistemas de salud en los pa"ses y
asociaciones afines para implementar una red nica de atencin multidisciplinaria e
intentar revertir esta situacin que es hoy un importante problema de salud $.C(.
Sugerimos un modelo m"nimo para los cuidados del pie a utiliar en el nivel de
atencin primaria como se muestra en el cuadro ) $*J(.
Cuadro ? Modelo 'ni'o del cuidado del 0ie
Equipo de salud =dicos, enfermeras y podlogos $ equipo bsico de salud segn
a integrar modelo de atencin por pa"ses(
9b!etivos a
cumplir
2revencin y cuidado curativo bsico
Elevar la educacin sobre los cuidados del pie en personas con 4=
<niverso La comunidad y en especial a los pacientes con 4= y sus familiares
;reas 'entros de salud y programas familiares de salud, comunidades,
consultorios mdicos
L Solo %rgentina y <ruguay tienen cursos de podolog"a, 'hile y &rasil estn iniciando
este campo.
Conclusiones
'on base en puntos claves en el documento e#puesto, el 'uadro * contiene las
recomendaciones basadas en evidencias se1aladas en los principales documentos
disponibles en la literatura, con destaque para a prevencin de la 234, entre 4= . y C
como el factor permisivo principal para las ulceras y amputaciones $*),**(.
Cuadro @8 Conclusiones % &eco'endacin *asadas en E,idencias se$Jn
criterios ALAD6GLEPED
Par('etro Grado de &eco'endacin
2345 su bsqueda debe ser efectuada desde el diagnostico de la 4=C y
evaluada anualmente Evidencia 4
2345 el screening debe ser efectuado * a1os despus del diagnstico de
4=.
Evidencia 4
&squeda de 234 e identificacin de s"ntomas y signos de deformidades
neuropticos $dedos en garra, prominencias de metatarsos, callosidades,
limitacin de movilidad articular, pesquisar perdida de sensibilidad protectora
plantar $2S2(, insensibilidad al monofilamento a ./ g o
a dos tests sensitivo+motores alterados $sensibilidad vibratoria, sensibilidad
dolorosa, refle!o aquiliano(
Evidencia %
Evidencia 4
4= 0ipo .5 4eben ser tratados intensivamente para lograr buen control de la
glucemia $%.' V ,./-( para prevenir la progresin de la 234
Evidencia %
4= 0ipo C5 4eben ser tratados intensivamente para lograr un buen control de
la glucemia $%.' V ,./-( para prevenir la progresin de la 234
Evidencia &
El e#amen cl"nico de los pies debe tener un aborda!e integral por los
profesionales y los gestores de salud para disminuir el riesgo de lesiones y
amputaciones del pie $234, Enfermedad %rterial 2erifrica $E%2( y evidencia
de 6nfeccin(
Evidencia grado 4
Los pacientes diabticos con alto riesgo $historia previa de lcera o
amputacin( deben recibir educacin $inclusive conse!o para evitar traumas(,
conse!os sobre seleccin del calado, abandono del tabaquismo y tener las
referencias tempranas para cuidados de los pies por profesionales
entrenados

Evidencia grado &
Los pacientes con lceras deben ser seguidos por un equipo
multidisciplinario integrado por e#pertos en el mane!o del pie que los eduque
en como prevenir la recurrencia de las lceras y evitar las amputaciones
Evidencia '
'ualquier infeccin relacionada con lesiones en los pies de los pacientes
diabticos debe ser tratada de forma adecuada y agresiva
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