Vacunas para el personal de salud

Dr. Alberto Fica C.

Servicio de Infectologa y Unidad de IIH, Hospital Militar de Santiago
Conflicto de inters: Ninguno
Riesgos biolgicos laborales en el PS que pueden ser en
parte ser prevenidos con vacunas
Por qu se vacuna al personal de salud contra la influenza?
Para disminuir el riesgo de influenza en el PS
Para disminuir el ausentismo laboral en el personal de salud
Para disminuir el riesgo de muerte en pacientes hospitalizados
Eficacia de la vacuna sobre el PS: en mdicos generales
Ensayo controlado durante 2 estaciones de influenza, 2002-2004 en Blgica
Michiels et al, BMC Medicine 2006; 4:17
Parmetro Riesgo de
infeccin
respiratoria
OR
Riesgo de
infeccin
respiratoria con
hisopado NF +
para influenza
OR
Riesgo de
infeccin
respiratoria con
hisopado NF +
para influenza o
alza serolgica
OR
< 30 aos O,35 (0,13-0,96) 0,1 (0,01-0,75) 0,13 (0,02-0,98)
Ttulos basales de
anticuerpos [>]
0,57 (0,37-0,89) 0,57 (0,38-0,86)
Familiar con influenza 9,24 (2,91-29,4) 3,62 (1,2-10,9)
Eficacia aumenta si: < 30 aos, tiene alta inmunidad basal o no tiene familiares con influenza
Impacto sobre el ausentismo laboral. Estudio randomizado-
controlado doble ciego en PS peditrico en 2 hospitales 1996-1997.
Saxn et al. Ped Infect Dis J 1999; 18:779-83.
Reduccin ausentismo por causa respiratoria
Reduccin perodo de morbilidad
Vacunar al personal contra influenza disminuye la mortalidad de los
pacientes institucionalizados
Lemaitre et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57:1580-1586
Thomas et al. Vaccine 2011; 29:344-56
Para que ocurra este
efecto una alta tasa de
pacientes debe
tambin estar
vacunado
Disminuye mortalidad
global
Disminuye
enfermedad tipo
influenza
Barreras para una vacunacin efectiva en el PS
Ausencia programa local
Costo vacuna
Desconocimiento importancia influenza
Desconocimiento proteccin que otorga la vacuna
Percepcin bajo riesgo contraer la gripe
Temor a efectos secundarios
Olvido
Campaas antivacunas
Factores positivamente asociados a vacunacin contra influenza en el PS,
Hospital de La Paz, Bolivia, 2009. Anlisis univariado
M. Caballero, Tesis Maestra en Infectologa, Universidad Andina Simn Bolvar, Sucre, Bolivia
Factores OR IC95 p
La inmunizacin del personal de salud contra la influenza
estacional evita el contagio y protege a los pacientes
281 86,4-917 <0,0001
El personal de salud enfermo es fuente de contagio para
su entorno laboral y familiar
9,88 1,19-81,8 0,012
Conoce si existe una vacuna contra la influenza
estacional
3,77 1,98-7,17 <0,0001
La influenza estacional es causa de muerte y
hospitalizacin
3,18 1,61-6,27 <0,0001
Gripe no es equivalente a decir resfro comn 2,77 1,23-6,22 0,018
La inmunizacin del personal de salud contra la influenza
evita episodios graves de enfermedad y disminuye el
riesgo de hospitalizaciones y muertes
2,44 1,30-4,55 0,004
PS de sexo femenino 2,30 1,32-4,03 0,003
Conoce la frecuencia de inmunizacin contra la influenza 2,06 1,18-3,59 <0,0001
Los cambios en la cobertura de vacunacin se pueden lograr en un corto
plazo
Datos Unidad IIH HMS
Kimura et al, Am J Public Health 2007; 97:684-90
Estamento 2010 2011 Variacin
Profesionales
Mdicos 48,1 57,6 +19,8%
Enfermera 70,2 83,3 +18,7%
Kinesiologa 92,0 90,6 -1,5%
Matronas 78,9 78,9 0,0%
Personal no profesional
Tcnicos paramdicos 71,2 94,2 +32,3%
Auxiliares de servicio 83,3 85,0 +2,0%
Capacitacin del PS
Compromiso institucional
Vacunar lderes
Acceso gratuito a la vacuna
Difusin
Mensaje claro
Intranet, Parlantes,
Afiches, Pendones
Avisos en reuniones
clnicas
Campaa activa en
mltiples sitios
Carros de vacuna en
pisos
En salida reuniones
clnicas
Durante la visita
mdica de cada
servicio
Conclusiones vacuna influenza en el PS
Prevencin Hepatitis B en el PS: Una triada
complementaria
Frecuencia de transmisin de agentes virales en accidentes de riesgo
biolgico que involucran al personal de salud.
Henderson D et al, Ann Intern Med 1990; 113:740-46
Agente Frecuencia de transmisin en
casos con fuente positiva
VIH 0,3%
VHB 30% en PS no vacunado
VHC 1,8%-6%
El agente ms frecuentemente transmitido es VHB
Exposicin a VHB
Accidente riesgo
biolgico
Fuente desconocida para VHB
Probabilidad < 1%
Riesgo transmisin = frecuencia poblacin x frecuencia transmisin
Riesgo transmisin en accidente con fuente desconocida
0,01 x 0,30 en no vacunados = 3 por 1000 accidentes
0,01 x 0,03 en vacunados = 3 por 10000 accidentes
Estrategias con vacunas para prevenir
hepatitis B
Estrategia Comentarios
Vacuna universal Justificada y recomendada como estrategia fundamental en
pases con alta endemia o endemia intermedia.
Recomendada en pases con baja endemia debido a su
excelente inmunogenicidad, seguridad, eficacia protectora y
duracin de la inmunidad si se aplica en neonatos y lactantes.
Permite resolver el problema de cobertura.
Su inconveniente es la larga latencia para alcanzar una
eficacia protectora entre los grupos ms expuestos (> 20
aos)
Estrategia aplicada en Chile desde el 2006
Vacuna en
grupos de riesgo
Estrategia limitada en su impacto en la salud pblica. Cerca de
la mitad de los pacientes no reconocen una condicin de riesgo
y es difcil pesquisarlos o alcanzarlos con estrategias de
inmunizacin.
Coberturas difciles en el PS por rotacin y acceso a la vacuna
Estrategia abandonada progresivamente a nivel mundial.
HEPATITIS B
3 dosis IM deltoides
Seroconversin limitada en ciertos grupos
Duracin prolongada
Idealmente control de los ttulos de anticuerpos anti VHB a
los 2 meses de la ltima dosis
Ttulo protector > 10 mUI/ml, no requiere refuerzo
A propsito, fum durante los meses que recibi la vacuna
para hepatitis B?
Eficacia protectora de vacuna HB en el PS
Crosnier et al. Lancet 1981; 1:455-59
Desmyter, et al. Lancet 1983; 2:1323-1328
La evidencia de la eficacia protectora de la vacuna VHB se
desarroll en los aos 70 cuando la infeccin era endmica en
el PS de los centros de dilisis.
Los estudios se efectuaron mediante ensayos randomizados
con 3 dosis de vacuna de primera generacin usando una baja
cantidad de antgeno respecto a los estndares actuales (3 o 5
g por dosis).
Dos estudios fundamentales
En Francia en 1981 se report una eficacia protectora que borde
el 70% y alcanz al 100% al excluir los casos adquiridos en los
primeros 3 meses despus del inicio del programa de inmunizacin
(Crosnier et al).
En otro estudio randomizado en Holanda publicado en 1983, la
eficacia protectora de la vacuna alcanz el 100% entre el personal
vacunado al considerar la proteccin contra eventos con HBsAg
circulante (Desmyter et al).
Crosnier et al. Lancet 1981;
1:455-59
Otras observaciones importantes
Cerca del 90% del PS vacunado
tienen una respuesta inmune con
ttulos de Anti-HBs 10mUI/mL
Crosnier et al. Lancet 1981; 1:455-59
Desmyter et al. Lancet 1983; 2:1323-1328
Ms antecedentes tiles
Los pocos casos observados de
hepatitis por VHB en el grupo
vacunado no tuvieron en general
HBsAg circulante ni aumento de
transaminasas
Ningn vacunado desarroll
hepatitis clnica
Ningn vacunado infectado
qued como portador crnico
Crosnier et al. Lancet 1981;
1:455-59
En esta otra
experiencia, el PS
vacunado no desarroll
hepatitis
circulacin de HBsAg
portacin crnica
Desmyter et al. Lancet
1983; 2:1323-1328
La revacunacin peridica no es necesaria
Sin embargo:
Condiciones asociadas a una pobre respuesta inmune frente a la vacuna
contra VHB (< 10 mUI/mL )
Sexo masculino
Tabaquismo
Obesidad
Edad > 30 aos
Inmunosupresin
Infeccin VIH
Enfermedad heptica crnica
Alcoholismo
Insuficiencia renal crnica
Inyeccin gltea
Predisposicin gentica
En resumen
Se debe exigir la vacuna VHB al PS antes de iniciar sus
actividades clnicas, incluyendo el pregrado
Hacia el ao 2026-30 comenzarn ejercer funciones clnicas en
forma progresiva un PS vacunado en su infancia.
La vacuna tiene > 90% de eficacia protectora
Existe un riesgo de menor tasa de seroconversin en el PS que
fue vacunado en condiciones de tabaquismo, > 30 aos o con
obesidad
No es necesaria la revacunacin peridica
La vacuna protege contra formas clnicas, infeccin asintomtica
y desarrollo de portacin crnica
Pertussis en la mira
Alexander et al. J Hosp Infect 2008; 69:131-4
Brian Pascual et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:546-52.
Cherry JD. Clin Infect Dis 1999; 28(Suppl 2):S112-7.
La tos convulsiva es un riesgo para los pacientes hospitalizados y para el PS y el
caso ndice puede ser un paciente, el PS o un visitante.
En muchos casos el origen del brote ha estado ligado a funcionarios con
sntomas inadvertidos que son reconocidos en forma tarda.
Ello permite que mltiples pacientes sean expuestos al igual que el resto del PS y
por largo tiempo (hasta 3 meses) lo que genera grandes gastos para su manejo
por el volumen de pruebas diagnstica, profilaxis antimicrobiana que se debe
aplicar y ausentismo laboral obligado de los afectados sintomticos (por 5 das y
durante el tratamiento)
La inmunidad contra Pertussis es de corta duracin y las reinfecciones son
frecuentes.
Usando criterios serolgicos es posible demostrar que las infecciones por B.
pertussis son frecuentes en el PS an en forma asintomtica (6-33%)
Alcance de los brotes de coqueluche en hospitales
Brian Pascual et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:546-52
Bagget et al. Infect ControlHosp Epidemiol 2007; 28:537-43
Basinet et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25:995-997.
Los brotes han involucrado
unidades neonatales
Pediatra
Obstetricia
Medicina Interna
Ciruga
A veces han afectado slo a pacientes o slo al PS.
La tasa de ataque al PS ha sido variable: por ejemplo 23% en una
unidad quirrgica
Adems, el PS afectado no queda limitado a un solo servicio sino que
puede involucrar a varios en forma transversal
La transmisin hacia pacientes tambin ocurre y ha sido registrada hacia
pacientes adultos, peditricos e inmunosuprimidos que comienzan con
tos nosocomial prolongada o cambios en su hbito de tos con vmito
post-tusivo o tos que altera el sueo
Vacuna pertussis acelular en adultos
Ward et al, N Engl J Med 2005; 353:1555-63
Pichichero et al .JAMA 2005; 293:3003-3011
Estrategia aplicada en pases desarrollados en adultos para
reforzar la inmunidad
disminuir morbilidad
controlar reservorio del agente
Prevenir brotes
Ensayos desarrollados con diferentes vacunas acelular que
difieren en componentes antignicos y dosis de ellos
Toxoide pertussis, hemaglutinina filamentosa, pertactina,
aglutingenos fimbriales
Dosificacin
Dosis nica im
Alta eficacia
100% casos confirmados microbiolgicamente
89% casos definidos con criterios serolgicos
Vacuna pertussis acelular
Purdy et al, Clin Infect Dis 2004; 39:20-8
Vacunar adolescentes es una estrategia costo-beneficio
favorable en pases desarrollados cuando se considera
Hospitalizaciones por convulsiones, neumona, encefalopata
Dao neurolgico secundario
Ausentismo laboral y parental en nios escolares
Gastos por brotes de coqueluche en US$ en pases desarrollados
Bagget et al. Infect ControlHosp Epidemiol 2007; 28:537-43
Vacuna Pertussis en PS
Calugar et al. Clin Infect Dis 2006; 42:981-8.
El planteamiento es que al vacunar al PS, se disminuye la frecuencia de estos
brotes y los gastos en su manejo, los que superan los costos de la vacuna
Se dispone de una evaluacin formal de la relacin beneficio/costo en EUA que
logr demostrar una relacin favorable de 2,38 US$ para un hospital que vivi un
brote
Se consideraron los gastos del manejo del brote + los gastos directos del PS
enfermo + los gastos indirectos del PS enfermo: todo el sistema
En unidades neonatolgicas?
Greer et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:1084-89.
La vacunacin del PS de las unidades neonatolgicas podra ser
una salida transitoria hasta que exista ms evidencia y datos
disponibles.
Estimaciones por modelos matemticos han determinado que
altos porcentajes de cobertura de vacuna contra Pertussis en el
PS reducen la transmisin nosocomial y la frecuencia y magnitud
de los brotes
Sin embargo, para lograr estos resultados se requeriran altos
porcentajes de vacunacin que son
difciles de alcanzar (>75%).
Necesitamos datos locales
Pertussis para el PS en Chile por ahora no
Calugar et al. Clin Infect Dis 2006; 42:981-8.
Necesidades y barreras
Problema
La aparicin de un brote de coqueluche genera gastos directos e indirectos por
conceptos de ausentismo del PS afectado, estudio microbiolgico de los expuestos
sintomticos y quimioprofilaxis entre otros
Barreras para la vacuna acelular Tdap en el PS
La vacuna acelular es menos reactognica y ms inmunognica que la vacuna
celular pero an no hay evidencia de una eficacia protectora a largo plazo que facilite
un uso nico o infrecuente.
La vacuna es de alto costo y los estudios de beneficio/costo favorables han sido
realizados en pases desarrollados con otras estructuras de salarios, polticas de
reemplazo y estudio intensivo de brotes. Ello podra determinar que en Chile su
incorporacin podra ser costo-incremental y no costo-dominante. Es necesario por lo
tanto establecer una evaluacin econmica sobre su beneficio.
Los argumentos revisados no favorecen por ahora la recomendacin de la vacuna
contra Pertussis en el PS. Sin embargo, esta estrategia podra ser relevante en el PS
de unidades neonatolgicas siempre y cuando Pertussis sea un problema en estos
lugares y la vacuna se asocie a altas coberturas, una limitante emprica importante.
Varicela zoster en el PS
Gray et al. Epidemiol Infect 1997; 119:209-220.
Gustafson et al. Am J Dis Child. 1984 Jun;138:548-50
Antela et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1991 Jun-Jul;9(6):357-60
Wreghitt et al. Epidemiol Infect 1996; 117:165-71
Brotes de varicela son bien conocidos en los hospitales
Son de alta relevancia por su extensin, existencia de casos graves o
muertes y adems por el alto costo que se requiere para su control.
El PS puede verse secundariamente afectado en estos brotes.
Brotes suceden en
Neonatologa
Oncologa
Medicina
Estudiantes de pregrado incluyendo los que participan en autopsias
Con que frecuencias ocurren exposiciones en el PS?
En una encuesta efectuada en el RU en 1994 con numerosos hospitales, el promedio de
eventos de exposicin fue de 3,9 por ao pero cerca del 40% de los hospitales no
tienen incidentes
Riesgo de transmisin de varicela hacia el PS por atencin de pacientes con
infeccin por VZV
Wreghitt et al. Epidemiol Infect 1996; 117:165-71.
Condicin de los
pacientes
Personal
expuesto
PS con
varicela (%)
Casos entre PS
susceptible
Varicela en IS o mujeres
embarazadas
521 1 (0,2%) 1/12 (8,3%)
Varicela en otros
pacientes
104 0 (0%) 0/3 (0%)
Herpes zoster en IS o
mujeres embarazadas
501 2 (0,4%) 2/10 (20%)
Herpes zoster en otros
pacientes
538 3 (0,6%) 3/13 (23,1%)
Vacuna para varicela y eficacia en el PS
Saiman et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001 May;22(5):279-83
Tipo de
vacuna
Caractersticas
Varicela 2.000 ufp de cepa OKA atenuada
Eficacia >90% para varicela
Vacunas disponibles: Varilrix (GSK) y Varicela Biken (Sanofi
Pasteur)
Va de administracin: subcutnea
Inmunizacin segn grupos de riesgo:
Hasta 12 aos de edad: dosis nica
> 12 aos: dos dosis separadas por 6 a 10 semanas .
Eficacia en el
PS
La vacuna contra la varicela en el PS protege contra formas graves
de enfermedad pero su eficacia no es ptima porque an permite
que entre un 8 a 18% del PS vacunado presente varicela ante
exposiciones en la comunidad o en hospital
Qu costo efectividad tiene la vacuna contra la varicela en el PS? Se justifica
su aplicacin en este escenario?
Chodick et al. Vaccine 2005; 23:5064-72
Varios anlisis de costo efectividad de la vacuna para el PS se han desarrollado y
han demostrado resultados discordantes respecto al beneficio de esta
intervencin
Los beneficios de la aplicacin de la vacuna se confrontan con 2 grandes
obstculos: su alto precio y el bajo nmero de PS susceptible que justifique la
vacunacin
Chodick et al, en un estudio de costo-efectividad que evalu el gasto por caso de
varicela evitado, demuestran que la vacunacin del PS es costo incremental y
que representa una estrategia socialmente exagerada, al menos para el PS de
Israel
Estudios de costo-efectividad sobre vacuna Varicela en el PS en el RU
Gray et al. Epidemiol Infect 1997; 119:209-220.
Slo una de estas estrategias result favorable.
No se pueden extrapolar estos estudios a la realidad chilena debido a que tenemos
otra estructuras de salarios, polticas de reemplazo y la forma de estudiar los brotes
o las exposiciones.
Ello podra determinar que en Chile su incorporacin podra ser costo-incremental y
no costo-dominante.
Parmetro Basal Vacunacin
universal
Vacunar si
historia
varicela -
Vacunar si
serologa
varicela en
historia varicela -
Vacunar si
serologa
varicela -
Incidentes
anuales
1,9 0,19 0,29 0,28 0,19
Costo global
en 10 aos
(libras)
37.000 120.973 51.805 36.587 60.935
Reduccin
incidentes
anuales
- -1,71 -1,61 -1,62 -1,71
Costo por
incidente
evitado
- 48.932 9.007 -440 13.822
Asociacion entre indice de desarrollo humano (IDH) y tasas de
notificacin de tuberculosis en todas sus formas
IDH
T
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a
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25
35
45
55
65
75
85
0.74 0.76 0.78 0.8 0.82 0.84 0.86 0.88 0.9 0.92
Chile
Tasas de TBC en todas sus formas, Chile 1970-2006
T
a
s
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0
0
6
umbral de eliminacin
BCG: Una vacuna que no debe desaparecer en el PS
La TBC es una enfermedad en declinacin en Chile
TBC en Chile y la Regin
Chile tiene menos TBC que
el resto de la la regin
Factores asociados a un mayor riesgo de infeccin o de TBC
activa en el PS
Frecuencia de pacientes con TBC atendidos en una institucin
Ocupacin del PS
Lugar de Trabajo del PS
Oportunidad diagnstica
MR a drogas anti-TBC
Sistemas de ventilacin
Medidas de aislamiento por aerosoles
Barreras protectoras para el PS
Inmunosupresin en el PS
Desnutricin en el PS
5
TBC
45
Infeccin
latente
50 contagiados
100 expuestos a caso bacilfero pulmonar
Tasas de TBC clnica en todas
sus formas en el personal de
salud del SSMS, 2003 al 2006.
Fica et al. Rev Chilena Infectol 2009; 26:34-38
Poblacin laboral inmigrante
Afecta a todo el PS
En hospitales y atencin
primaria
Ms de la mitad son
bacilferos
Tasas de TBC clnica en todas sus formas en el personal de
salud del SSMS, 2003 al 2006.
Fica et al. Rev Chilena Infectol 2009; 26:34-38
Existe mayor riesgo que la poblacin general que se da en forma
intermitente por la declinacin de la enfermedad en Chile
En algunos centros la tasa fue mucho mayor
Hospital El Pino 2004: 306/100.000
Consultorio Paine 2006: 1550/100.000
Vacuna BCG
Colditz GA, et al. JAMA 1994; 271:698-702
Variable Comentarios
Eficacia 50% sobre todas las formas de TBC
78% para TBC miliar
64% para TBC menngea
Se retira del programa cuando tasas de TBC son muy bajas
Cobertura en Chile > 95% en RN
Discontinuacin de BCG en el PS en pases desarrollados
www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/bcgvac_1206-eng.php
www.patient.co.uk/health/Immunisation-Usual-UK-Schedule.htm
www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/prevention/BCG.htm
Canad
Discontinuacin BCG en PS en mayor parte de provincias o territorios en los
70; Saskachetwan en los 80 y Yukon y Quebec en los 90
Reino Unido
No incluida en el programa rutinario
Ofrecida a poblacin de riesgo
Personal de salud
Personal de gendarmera
EUA
No incluida en el programa rutinario
Ofrecida caso a caso (y con evaluacin riesgo-beneficio) ante escenarios con
TBC con cepas MR
probable contagio del PS ante cepas MR
TBC (clnica o infeccin latente) en el PS a pesar de programas de
control
Vacuna BCG en el PS: Modelo de decisin
Marcus AM. Rose DN, Sacks HS, Schetcher CB. BCG vaccination to prevent tuberculosis in
health care workers: A decision analysis. Prev Med 1997; 26:201-207.
La vacuna BCG es ms efectiva que
el seguimiento anual con la prueba de
tuberculina para prevenir casos de
TBC activa en el PS y muertes por
esta causa.
Para una cohorte de 100.000 personas
seguidas a 10 aos, el contar con la
vacuna permite reducir en
aproximadamente un 49% los casos
de TBC y en un 44% las muertes por
esta condicin respecto a no hacer
ninguna intervencin.
La prueba anual con tuberculina
seguida de profilaxis con HIN en los
casos con conversin permite slo
reducir en un 10% los casos clnicos y
no tiene ningn impacto en reducir las
muertes por esta condicin.
BCG en el PS en Chile
El riesgo de TBC clnica en el PS se mantiene aunque
espordicamente y aunque no medido, el riesgo de infeccin es
mucho ms elevado
Se debe asegurar que el PS est vacunado con BCG, incluyendo
trabajadores inmigrantes
Previene infeccin latente o TBC clnica por cepas susceptibles,
MR o XDR
Cuadro resumen vacunas para personal de salud
Vacuna Eficacia Recomendacin
Fundamentales
Antigripal +++ Anual en grupos seleccionados
VHB +++ Universal, 3 dosis por una vez
BCG ++ Universal , una dosis
Otras vacunas
Varicela-Zoster +++/++ Relacin beneficio/costo probablemente
incremental para Chile.
Pertussis +++ Relacin beneficio/costo probablemente
incremental para Chile. Faltan datos sobre
eficacia a largo plazo
Meningococo +++ (conjugada)
++ (no conjugada
Por ahora slo disponible para serogrupos no
prevalentes
Bajo riesgo en el PS desaconseja su uso (0,8
casos secundarios por 100.000 funcionarios)