PRIMER FORO GASTOS MEDICOS MAYORES

AMASFAC SECCION MONTERREY

5 DE NOVIEMBRE DE 2009
PRIMER FORO GASTOS MEDICOS MAYORES

AGENDA

1. ANTECEDENTES AL FORO.
2. PANORAMA GENERAL DEL RAMO.
3. “COMPARATIVO” DEL MERCADO.
4. CONCLUSIONES A LA PRESENTACIÓN.
5. EL SIGUIENTE PASO.
 5

Ajijic, Jalisco 20 y 21 de agosto de 2009

PARTCIPANTES EN EL SEMINARIO

ACT. HECTOR RODE HAZA

ACT. FERNANDO ROBERT LAGUNES

ACT. RICARDO CASARES C.

 GASTOS MEDICOS MAYORES

ALGO NO ESTÁ BIEN …..

Nadie está satisfecho:
Asegurados:
Altos incrementos.
Poca claridad.
Agentes:
Complejo de explicar.
Revender todos los años.
Médicos:
Tabuladores.
Practica médica.
Hospitales:
Servicio, cobertura, respuesta.
Aseguradoras:
Rentabilidad.
 PRIMAS vs. el P.I.B.

1.8% 1.70% 1.68%

1.61% 1.58%
1.6% 1.50%
4% de Incremento.
1.4%

1.2%

1.0%

0.8%

0.6% 24% de Incremento.

0.26% 0.26%
0.4% 0.21% 0.22% 0.23%
0.2%

0.0%
2004 2005 2006 2007 2008

Sector (Vida, Daños, Autos, Acc. Y Enf., etc.)

Accidentes y Enfermedades
 INCREMENTO EN ASEGURADOS

7,000 44% en Grupo y Colectivo.

73% en Individual.
6,000

5,000

4,000 3,911 4,305

3,889
3,000 3,415
2,980
2,000

1,000 1,869
1,869 1,820
1,820
1,274
1,274 1,465
1,465
1,049
1,049
0
2004 2005 2006 2007 2008
Individual Grupo y Colectivo
 POCAS PERSONAS CUBIERTAS

$60,000
Gasto
anual
en $50,000 67% del segmento A tiene cobertura
salud
pesos $40,000 45% del segmento B tiene cobertura
/
familia $30,000 17% del segmento C+ tiene cobertura
$20,000 11% del segmento Cm tiene cobertura
$10,000 5% del segmento C- tiene cobertura

100,000 403,000 724,000 1ʼ420,000 1ʼ933,000 15ʼ470,00

0
A B C+ Cm C- D
Número de familias por segmento 1,869 1,820
1,274 1,465
1,049
Ingresos mensuales por familia según segmento: A más de $272,500; B entre $272,500 y
$86,000; C+ entre $87,000 y $37,000; Cm entre $37,000 y $16,100; C- entre $16,000 y $10,600
 DIST. MERCADO GMMI JUNIO 2009

Resto
2%
Medianas
20% GNP GNP
32%
AXA
MNYL
Metlife
Inbursa
4%
Metlife
Inbursa
6% Medianas
Resto
MNYL
14% AXA
22%
 “COMPARATIVO”

OSCAR AGUILAR AGUILA M.

JOSE CARLOS GUTIERREZ

CARLOS TREVIÑO

FARIDE A. YAMALLEL G.
 AMPLIA GAMA DE PRODUCTOS

Seguros tradicionales (GMM) Seguros de salud ISES

Reembolso Puro Reembolso Reembolso Tabulado con red Salud Administrada

Tabulado médica
• Sin red y con • Operan límites por • Se cubren todos los
• Se cubre hasta un
cualquier padecimiento y proveedor, gastos siempre y
límite de suma
proveedor, con diferenciando los alcances del cuando se originen
asegurada total
límites por seguro dentro o fuera de una red dentro de una red
padecimiento, recomendada cerrada de proveedores
•Libertad del procedimiento y
proveedor • No hay control sobre la práctica • Existe un estricto
asegurado para seguimiento y control
médica pero existen elementos
escoger proveedor •Libertad para el de la práctica médica y
para direccionar los servicios
asegurado hospitalaria
• No hay control
• No hay control • Parcial libertad para escoger
sobre el gasto, la • Nula libertad del
sobre la práctica proveedor
práctica médica y asegurado en la
hospitalaria médica y
elección del proveedor
hospitalaria • Costo similar al reembolso
tabulado pero con mayores
• Mayor costo en • Menor costo al • Menor costo en primas
beneficios si el asegurado
primas reembolso puro escoge un proveedor de red
 PLANES A LA MEDIDA

INTERNACIONAL LINEA AZUL VIP INTERNACIONAL ALFA MEDICAL INTL.

MULTIPROTECCION LINEA AZUL INTL. EJECUTIVO PLENO
PLUS PREMIER 100 MAS PLENO MONTERREY
PLUS MIL PREMIER 200 BASICO ORIGINA
MTY 90 PREMIER 300
PREMIER 200 PRACTICO INTEGRO
PLENO
PLUS 180 OMNIA
PREMIER 400 MAS MONTERREY
PRACTICO
CONEXION LA
ESENCIAL
VERSATIL
CERTEZA
 SUMA ASEGURADA

Límite máximo de responsabilidad de La Compañía por cada Asegurado a

consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto, de acuerdo a las
estipulaciones consignadas en el Contrato, mientras éste se mantenga en forma
continua.

Es el límite máximo de responsabilidad de la Compañía, convenido para cada

cobertura y aplicable por enfermedad o accidente y ocurrido dentro de la vigencia
de la póliza.

Obligación máxima de MetLife por cada padecimiento amparado por la póliza con
base en las coberturas contratadas y siempre y cuando dicho padecimiento ocurra
durante la vigencia de la misma.
La suma asegurada para cada padecimiento quedará fija a partir de la fecha en que
se efectúe el primer gasto cubierto.
Para cada gasto procedente por una misma enfermedad o accidente cubierto, la
Suma Asegurada irá disminuyendo en la misma proporción, de tal manera que los
gastos totales pagados por esa misma enfermedad o accidente nunca rebasarán la
Suma Asegurada contratada.

La responsabilidad máxima cubierta por esta póliza para cada enfermedad o

accidente amparados; es la cantidad que se especifica en la carátula de la póliza
como suma asegurada de la cobertura básica.
 SUMA ASEGURADA

SIN LIMITE 100,000 500,000 200,000

200,000 1,000,000 300,000
300,000 1,500,000 400,000
400,000 2,000,000 500,000
500,000 2,500,000 … 1,000,000
600,000 3,000,000 1,500,000
700,000 3,500,000 2,000,000
800,000 4,000,000 2,500,000
900,000 4,500,000 3,000,000
1,000,000 5,000,000 4,000,000
1,500,000 SIN LIMITE 5,000,000
SIN LIMITE SIN LIMITE
 DEDUCIBLE

Cantidad fija que aplica a los primeros gastos a cuenta del Asegurado
hasta el límite establecido en la carátula de la póliza por cada accidente o
enfermedad cubierta.

Cantidad fija que aplica una sola vez para cada enfermedad o accidente
cubierto, de acuerdo a las condiciones vigentes en el Contrato al
momento de realizar el primer gasto. Una vez rebasada esta cantidad
comienza la obligación de la Compañía.

Cantidad inicial fija establecida en la carátula de la póliza con la cual

participa el Asegurado en los gastos ocasionados por cada evento
procedente.

Es la cantidad inicial que quedará a cargo del asegurado en toda

enfermedad o accidente amparados.
 DEDUCIBLES

5,500 6,100 4,500 6,000

6,600 12,200 5,500 7,000
7,700 19,500 6,500 8,500
8,800 28,000 8,000 11,000
9,900 40,000 10,000 16,500
11,000 61,000 15,000 22,000
12,100 95,000 25,000 27,500
13,200 60SM 50,000 38,500
… …100SM 100,000 55,000
19,800 125SM 300,000 80,000
20,900 150SM 500,000 100,000
22,000 166SM 750,000 …
27,500 …250SM 1,000,000 900,000
33,000 4,400SM 1,500,000 1,000,000
Pólizas de Excesos
 CERO DEDUCIBLE POR ACCIDENTE

Exenta al Asegurado del pago del Deducible en caso de un accidente, siempre y

cuando el monto total de los gastos cubiertos sea superior a $1,000 pesos.
Edad de aceptación 12-64 o 69 en renovaciones.
Cuenta además con cobertura de Muerte Accidental.

En caso de accidente cubierto, la Compañía exentará al Asegurado del pago del

Deducible contratado, siempre que la primera atención y gasto médico se realicen
durante los siguientes 10 días posteriores al accidente.
Cuando el monto de la reclamación no rebase el Deducible, la Compañía responderá
hasta por el monto de los gastos efectuados.

En toda reclamación por Accidente se elimina el deducible, siempre y cuando la

reclamación sobrepase el importe del mismo, el primer tratamiento sea recibido
dentro de los 90 días posteriores al Accidente, y no se utilice un Hospital de nivel
superior al contratado. Sin costo. Deducible máximo $50,000 pesos.

Reducción de Deducible por Accidente. Con Costo.

La Compañía responderá por los gastos procedentes en exceso de $500 y hasta
$10,000 pesos.

Cobertura aplica únicamente para deducibles básicos (máx. 50,000). Se reduce el

deducible, a quedar en $2,500 pesos, siempre y cuando los gastos médicos
realizados excedan $1,000 pesos. Cobertura vitalicia.
 COASEGURO

Cantidad a cargo del Asegurado como porcentaje de los gastos cubiertos

después de aplicar el Deducible.

Cantidad que pagará el Asegurado del total de los gastos cubiertos, una
vez descontado el deducible contratado.

Porcentaje estipulado en la carátula y endosos, que se aplica al monto

total de gastos cubiertos en cada reclamación, una vez descontado el
deducible, de acuerdo a las condiciones establecidas.

Es un porcentaje previamente pactado, que determina la cantidad con la

cual el asegurado habrá de participar del total de los gastos cubiertos
una vez descontado el deducible.
 COASEGURO

nd 0% 0% 0%
5% 5% 5% nd
10% 10% 10% 10%
15% 15% 15% 15%
20% 20% 20% 20%
25% nd 25% 25%
 TOPE DE COASEGURO

Coas.
Plan o Inf. Plan Sup.
0% nd 37,000 0 8,500 35,000
5%
10 25,000 37,000 8,500 17,000 nd
% 25,000 37,000
15 17,500 35,000 35,000
%
20 25,000 37,000 26,000 52,000 35,000
%
25 25,000 37,000 35,000 70,000 35,000
% 25,000 nd 43,000 86,000 35,000
REDUCCION DE COASEGURO (Y DEDUCIBLE).

Si la atención médica del Asegurado se realiza con prestadores dentro del Convenio
y se utiliza Pago Directo, existe una tabla en que dependiendo del nivel
Hospitalario contratado y el utilizado, se eliminan 10 puntos de Coaseguro, y
$4,000 de Deducible. En caso de nivel superior, el aumento oscila entre 5 y 50
puntos, o entre 15 y 60 con prestadores fuera de convenio o sin utilizar Pago
Directo.
Opera reducción de 10 puntos de coaseguro, en acceso a hospitales de menor nivel
al contratado. En casos de mayor nivel hospitalario, la penalización es de 20
puntos por cada nivel de hospital que ascienda.

Opera reducción de 10 puntos de coaseguro, en acceso a hospitales de menor nivel

al contratado. En casos de mayor nivel hospitalario, se incrementa el coaseguro en
10 puntos porcentuales, por cada nivel que ascienda. En cuanto a Honorarios
Médicos, se elimina el coaseguro si el Asegurado acude con médicos de Grupo
Médico Asociado. En caso de Accidentes, se elimina el coaseguro (req. 90 días).

Se otorga una reducción de 10 puntos porcentuales en caso de atención en

hospitales de menor nivel al contratado. En trámites través de Vitamédica, usando
red de médicos y hospitales mediante cirugía programada o ingreso directo al
hospital, se reduce el deducible en $2,500.
 SEÑALIZACIÓN.

Coberturas con Costo.

Coberturas sin Costo. Aplican restricciones.

Coberturas o Beneficios sin Costo.

 BENEFICIOS ADICIONALES

Deducible 0 x Accidente + Muerte Accidental.

Programa Cliente Especial:
Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.
Segunda Opinión Médica Internacional.
Cuarto Suite.
Paquete de Admisión.
Asistencia Médica AXA Assistance.
Atención Médica en el Extranjero.
Paquete de Beneficios Adicionales:
Accidentes Personales.
Accidentes Personales en Viajes Aéreos.
Gastos Funerarios.
Servicios Asistenciales en el Extranjero.
Cobertura de Dinero en Efectivo. (RDxH).
Extensión de Cobertura. Renovación 5 años x Muerte o Invalidez del Titular.
Incremento en Tabla de Procedimientos Terapéuticos.
Cobertura de Vida en Vida. Indemnización por Enfermedades Graves.
 BENEFICIOS ADICIONALES

Eliminación de Coaseguro para medicamentos de farmacias en convenio.

Sin Coaseguro en Laboratorios y Gabinetes de convenio.
Protector del Asegurado para resolver cualquier inconformidad.
Eliminación de Quinquenios
Segunda opinión médica quirúrgica y en enfermedades graves.
 BENEFICIOS ADICIONALES

Preexistencia.
Emergencia de Gastos no Cubiertos.
Cobertura de atención en el extranjero.
Membresía Médica Móvil.
Emergencia Médica en el Extranjero.
Acceso a Médica Integral.
Salud Familiar.
Cero Deducible por Accidente.
Respaldo por Fallecimiento.
Respaldo Hospitalario.
Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.
Enfermedades Catastróficas Nacional.
Asistencia en Viajes.
 BENEFICIOS ADICIONALES

Emergencia en el Extranjero.
Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.
Cobertura en el Extranjero.
Últimos Gastos.
Muerte Accidental.
Renta Diaria por Hospitalización.
Cobertura de Visión.
Cobertura Metdental Plus.
Cobertura Franja Fronteriza.
Reducción de Deducible por Accidente.
Incremento al Tabulador de H.Q.
 BENEFICIOS ADICIONALES

Protección por Fallecimiento.

Asistencia y/o Urgencia en el Extranjero.
Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.
Eliminación de Deducible por Accidente.
Extensión de Cobertura en el Extranjero.
Cobertura de VIH.
Protección Patrimonial.
Membresía Christus Muguerza.
 COBERTURA EN EL EXTRANJERO

Cobertura adicional con costo (CAME). Suma Asegurada, Deducible y

Coaseguro, independientes a la Cobertura Básica. S.A. 250,000 USD.
Deducible 500 USD y Coaseguro 20%.

Cobertura incluida sin costo, con un máximo a cubrir dependiendo del

Plan contratado y de la Región. Para un Plan promedio localmente,
reembolsa el 35% de los primeros $100,000 pesos, y el 17.5% del
excedente. A la cantidad así determinada se le descontará el deducible y
coaseguro contratados

Aplica únicamente en Plan Internacional.

Extensión de Cobertura en el Extranjero. Cobertura adicional con costo.

Dependiendo si la atención se coordina o no con la red de prestadores
de servicio, aplica coaseguro contratado o el doble, con mínimo de 10 o
20%, y tope de $10,000 o $20,000 USD. Tabulador más un 50%, y
maternidad topada en $5,000 USD.
ENFERMEDADES CATASTROFICAS EN EL EXTRANJERO

Atención médica en el extranjero a consecuencia de Enfermedades Catastróficas

descritas en las condiciones de la póliza. Se requiere dar aviso a la Compañía con,
por lo menos 10 días hábiles de anticipación, y en caso de urgencia médica,
durante la 24 hrs. siguientes. S. A. $1’000,000 USD. Aplican Deducible y
Coaseguro de la carátula de la póliza.

Atención médica del Asegurado en el extranjero, cuyos gastos se originen como

consecuencia de ciertos padecimientos, específicamente mencionados en las
condiciones generales. Es requisito indispensable, dar aviso a la Compañía por lo
menos 10 días hábiles antes de la atención. Coaseguro mínimo 10% sin límite.

El Asegurado podrá atenderse en el extranjero, cuando los gastos se originen

como consecuencia única y exclusivamente de los padecimientos mencionados en
las condiciones de la póliza. Sujeto a valoración y autorización previa de la
Compañía (10 días). Coaseguro mínimo 10% aplicando el tope que corresponda.

La Compañía se obliga a indemnizar al Asegurado los gastos en que incurra a

consecuencia de las enfermedades y padecimientos enumerados en las
condiciones generales. Se requiere diagnóstico previo (10 días al menos o 24 horas
en caso de urgencia médica). Coaseguro contratado o al doble, mínimo de 10 o
20%, y topado en $10,000 o $20,000 USD, dependiendo se utilice o no la red de
prestadores de servicio en el extranjero.
 EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO

Suma Asegurada de 50,000 USD con Deducible de 50 USD.

Cobertura incluida dentro de la Básica.

Suma Asegurada de 50,000 USD con Deducible de 50 USD.

Cobertura incluida dentro de la Básica.

Suma Asegurada de 100,000 USD con Deducible de 100 USD.

Cobertura opcional con costo.

Suma Asegurada de 50,000 USD con Deducible de 50 USD.

Cobertura opcional con costo, que incluye además servicios
de asistencia en el extranjero.
 PERIODO DE BENEFICIO

En caso de cancelación del Contrato, cubrirá los gastos que se hayan

erogado mientras el Contrato estaba en vigor, hasta el agotamiento de la
Suma Asegurada, o 5 días naturales posteriores a la cancelación del
mismo.

No aplica período máximo de beneficio, si la póliza se renueva

anualmente y sin interrupción, en un plan con mayores beneficios en lo
que a deducible, coaseguro, suma asegurada, tabuladores y hospitales
se refiere.

Sin límite siempre y cuando el Asegurado se mantenga vigente en la

póliza, y ésta se renueve anualmente y sin interrupción alguna. Si
cambia a un plan menor se le pagará con las condiciones de suma
asegurada y tabulador menor, y deducible y coaseguro mayor de ambos
planes. En pólizas no renovadas, el período es de 180 días a partir del
1er. gasto.
En el caso de pólizas con siniestro abierto, para continuar pagando el
siniestro es necesario que el asegurado mantenga una póliza vigente al
menos con la misma cobertura con la cual inició el siniestro.
PRIMER FORO GASTOS MEDICOS MAYORES

CONCLUSIONES A LA PRESENTACION

EL SIGUIENTE PASO

GRACIAS!!!!!