ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR

Bq. Daniela Salas
Contenidos
! Definiciones
! Epidemiologa
! Clasificacin
! Fisiopatologa
! Cuadro Clnico
! Manejo
! Prevencin primaria
! Manejo agudo
! Prevencin secundaria
! Rehabilitacin
Definiciones

! ACV
" Dficit neurolgico focal de aparicin brusca, de ms de
24 horas de evolucin.

" Etiologa
" Isquemia: mbolo o trombo

" Hemorragias: intraparenquimatoso o subaracnoideo

Definiciones
! Accidente isqumico transitorio
" Disfuncin neurolgica focal secundario a isquemia
cerebral o retiniana, de duracin menor a una hora y
sin evidencia de infarto agudo.
Epidemiologa
! Mundial
! 3 causa de muerte a nivel mundial
" 50-100 * 100.000 hab

! 9% de las muertes al ao
" Disminucin progresiva en pases industrializados.

! 1 causa de discapacidad en adultos

! 4% gasto de salud mundial salud.
Donnan G. et al. Stroke. Lancet 2008;371:1612-23
Epidemiologa
! Chile
! Incidencia 140 x 100.000 pobl. general
490 x 100.000. 55 aos
! Etiologa
! Isqumicos 63%
! Hemorragia intracerebral 23%
! Hemorragia subaracnoidea 5%
! Indeterminado 9%.
Lavados PM et al. Incidence, 30-day case-fatality rate, and prognosis of stroke in Iquique, Chile; a 2-year community-based
prospective study (PISCIS Project). Lancet. 2005; 365: 2206-15.

Epidemiologa
! Chile
Factores de Riesgo
! Clsicos
! No Modificables
" Edad
" Sexo
" Raza
" Herencia
" ACV previo

! Modificables
" HTA
" DM
" Obesidad
" DLP
" Tabaco
" FA
" Enf. Carotidea

1.- Warlow C. et al. Stroke. Lancet 2003; 362:1211-24
2.-Donnan G. et al. Stroke. Lancet 2008;371:1612-23
# Nuevos
# Infecciones
# Marcadores inflamatorios
# Homocisteinemia
(aterosclerosis temprana)
# Polimorfismos genticos

Fisiopatologa
Arterias que irrigan el cerebro
Fisiopatologa
Tipos de infarto
Fisiopatologa
Warlow C. et al. Stroke. Lancet 2003; 362:1211-24
20%
Fisiopatologa
Isquemia
! ATP
Despolarizacin
" Ca2+ citoplasmtico
Radicales
libres
"Acido Lctico
Lesin glial
Liberacin
Neurotransmisores
Excitadores
(Glutamato,
aspartato)
Fallo de bombas inicas
Alteracin de la hemostasia
!O2 y !Glucosa Metabolismo anaerbico
Lesin
Irreversible
Muerte
Fisiopatologa
! Penumbra Funcional
! Hipoperfusin < 20 mL/100 g/minuto
(normal 50 mL/100 g/min)
! Funcin neuronal anormal documentada por
dficit clnico agudo (preserva viabilidad y
metabolismo)
! Perdida de funcionalidad celular sin
alteracin estructural.
! Destino incierto
! Mejor recuperacin clnica cuando se salva
el tejido
Donnan G. et al. Stroke. Lancet 2008;371:1612-23
Fisiopatologa
! Penumbra Funcional
Fisiopatologa
! Clasificacin
Donnan G. et al. Stroke. Lancet 2008;371:1612-23
Fisiopatologa
Fisiopatologa
ACV
Hemorrgico
Ruptura
vaso
Intraparenquimatoso
Subaracnoideo
Degenerativo
MAV (aneurisma)
Tumoral
Inflamatorias
Traumticas
Espontneas
Aneurismticas
No aneurismticas
Desconocida
Causas
Cuadro Clnico ACV Isqumico
Arteria Cuadro Clnico
ACA Hemipleja contralateral, Hemihipoestesia
contralateral,desviacin ocular hacia lesin, bradikinesia,
mutismo akinetico.
ACM Hemipleja contralateral, Hemihipoestesia contralateral,afasia,
apraxia, desviacin ocular hacia lesin.
ACP
Superficial
Hemianopsias homnimas contralaterales,
cuadrantopsias, alexia, anomia.
ACP
Profunda
Extrapiramidales, alteracin conciencia, oculoplejias, hemiplejia
alterna.
Depende del territorio comprometido.
Cuadro Clnico ACV Isqumico
! ACV Vertebro-Basilar
! Vrtigo, ataxia ,
paraparesia, diplopa,
parestesias,
alteraciones visuales,
disfagia, nistagmus,
oftalmopleja,
sndromes alternos,
disartras.
! Pueden asociarse a
paro respiratorio
Cuadro ACV hemorrgico
! Dficit neurolgico focal
! Cefalea brusca C/S alt. conciencia
! Rigidez cervical, fotofobia, lumbalgia, nauseas,
vmitos : Sd menngeo
! Convulsin
Prevencin Primaria
! Se basa principalmente en el manejo de los
factores de riesgo modificables
! Primer paso es evaluacin individual de riesgo.
! Escalas clnicas.

! Tratamiento agresivo de todo factor de riesgo
modificable.
Stroke 2006;37:1583 - 1633
Manejo Agudo
! Manejo Prehospitalario
! 20-65% de los pacientes con ACV consultan inicialmente a
Servicios Mdicos Urgencia.
" 60% dentro de 3 horas.
" 30 % antes de 2 horas

! Uso de SMU se asocia a:
" < Periodos sntomas
" < tiempo para evaluacin neurolgica
" < tiempo para Neuroimagenes.
Stroke 2007; 38:1655-1711
Manejo Agudo
! Manejo prehospitalario: Objetivos
! Identificain ACV como causa del cuadro
" Escalas evaluacin.
! Descartar comorbilidades que puedan simular ACV
! Estabilizacin paciente
! Notificacin centro de destino
! Traslado veloz.
Stroke 2007; 38:1655-1711
Manejo Agudo
! Manejo prehospitalario: Identificacin
! Escalas evaluacin
" Cincinnati
" Los Angeles (adems historia clnica)
Stroke 2007; 38:1655-1711
Manejo Agudo
! Manejo prehospitalario
! Estabilizacin y traslado
" Manejo ABC
" Monitorizacin cardaca continua
" Vas IV
" O
2
para Sat% > 92%
" Evitar hipoglicemia
" Alertar al centro de destino
" Trasladar a la brevedad a centro ms cercano CAPAZ DE
MANEJAR ACV.
Stroke 2007; 38:1655-1711
Manejo Agudo
! Hospitalario
! Historia
! Examen fsico
! Examen Neurolgico y
escalas Stroke.
! Laboratorio
! ECG
! Imgenes
Stroke 2007; 38:1655-1711
Manejo Agudo
! Historia
! nfasis en tiempo de evolucin
! Presencia reciente de:
" ACV, IAM, Trauma, Ciruga, Sangrado.
! Comorbilidad
" HTA, DM, FA.
! Medicamentos
" ACO, Insulina, Antihipertensivos.
Manejo Agudo
! Examen Fsico
! ABCD
! Oximetra
! Temperatura
! Comorbilidades
" Patologa cartidea
" Patologa CV
" Patologa respiratoria
" Patologa sistmica.
Stroke 2007; 38:1655-1711
Manejo Agudo
! Examen Neurolgico y escalas

! Se recomienda que sea realizado por especialista.
! Deberan utilizarse escalas estandarizadas.
! Se recomienda escala NIHSS
" Evala conciencia, orientacin, respuesta a ordenes, mirada,
campo visual, movilidad facial, funcin motora, ataxia,
sensibilidad, lenguaje y articulacin.
Stroke 2007; 38:1655-1711
Manejo agudo
! NIHSS National Institute of Health Stroke Scale
! Escala de severidad clnica
! < 10 : 60 -70 % pronstico favorable a 1 ao
! > 22 : 4 -16 % pronstico favorable a 1 ao.
! til para seguimiento y monitorizacin
Manejo Agudo
! Exmenes para descartar condiciones que simulen,
agraven o alteren pronstico del infarto
! Siempre
! Glucosa, ELP, Funcin renal, ECG, enzimas cardacas,
coagulacin, gases.

! Otros exmenes segn sospecha clnica e historia
paciente
Stroke 2007; 38:1655-1711
Manejo Agudo
! Imgenes
! TAC sin contraste

! Permiten determinar etiologa

! Impacto en decisiones teraputicas

! Define
" Tamao
" Localizacin
" Distribucin vascular
" Sangrado

Stroke 2007; 38:1655-1711
Manejo Agudo
! TAC
! 75% tiene signos de dao antes de 3 hrs.
" Signos
" Cuerda
" Punto
" Edema cortical
" Atenuaciones parnquima
! Entre 3-6 hrs se consolida.
! Diferencia isquemia de hemorragia
! Ideal $ interpretacin 45 minutos
Muir K et al. Imaging of acute stroke. Lancet Neurol 2006; 5: 75568

TAC
Muir K et al. Imaging of acute stroke. Lancet Neurol 2006; 5: 75568

RMN
Evala anatoma

Distingue Infarto V/S penumbra.
! Identifica lesiones isqumicas de fosa posterior.
! Angio-resonancia
! Lecho vascular
! Lesiones hasta 3 mm
Muir K et al. Imaging of acute stroke. Lancet Neurol 2006; 5: 75568

RMN
ANGIO-RMN
Mismatch
! RMN Difusin
! Detecta isquemia en minutos
! Imgenes hiperintensas 2 a reduccin coeficiente de difusin de
agua (CDA).
! Intervenciones tempranas muestran qu tejido con alteracin ADC
es recuperable.
Muir K et al. Imaging of acute stroke. Lancet Neurol 2006; 5: 75568

DWI: RNM Difusin
Muir K et al. Imaging of acute stroke. Lancet Neurol 2006; 5: 75568

Manejo agudo
! Tratamiento hospitalario

! La formacin de las UTAC es el mayor avance en el
tratamiento de STROKE en los ltimos 15 aos.
" Disminucin mortalidad 20%
" Mejora del outcome funcional 20%
Warlow C. et al. Stroke. Lancet 2003; 362:1211-24
Manejo agudo
! Terapia especfica
! Terapia tromboltica: slo cuando es producido por un
cogulo de sangre
" Ventana terapeutica 3 hrs
" En curso estudios de fase III que estableceran efectividad
trombolisis intrarterial hasta 6 hrs evolucin.
" Objetivo: degradar el cogulo y reestablecer el flujo sanguneo
" Va de administracin: intravenosa
Contraindicacin: hemorragias

Ej. Uroquinasa, estreptoquinasa (alergias, hipotensin),
Manejo agudo
! Aspirina
! Administracin AAS hasta 48
hrs disminuye mortalidad y
morbilidad a 14 das.
! Beneficio discreto
! Bajo costo
! Fcil administracin.
! Baja toxicidad.
Manejo agudo
! Tratamiento soporte

! Monitorizacin continua.

! Mantener Sat% O2 > 94%, PAO2 > 60 y PACO2 < 50

! PA hasta 220/120. Solo bajar si Hemorragia.
" Con HTA previa: 180/100-105 mmHg
" Sin HTA previa: 160-180/90-100 mmHg

Adams et al. Stroke 2007; 38:1655-1711
Manejo agudo
! Tratamiento soporte
! Glicemia
" Mantener estable.
" Hipoglicemia $ Infusin inmediata SG 20% ev bolo
" Hiperglicemia $ Mantener < 140 mg/dL
! Mantener Temperatura < 37,5
! Profilaxis TVP
! Monitorizar y corregir complicaciones
Adams et al. Stroke 2007; 38:1655-1711
Complicaciones
Ms frecuentes :

! Transtornos hidroelectrolticos
! Infecciones (principalmente neumonias e infecciones urinarias)
! Complicaciones tromboemblicas (trombosis venosa profunda
de extremidades inferiores, tromboembolsmo pulmonar)
! Complicaciones propias de la postracin e invalidez (lceras
de decbito, contracturas y alteraciones articulares).
Prevencin secundaria
! Medidas destinadas a reducir la recurrencia del
ACV.
! Modificacin factores de riesgo
! Antiplaquetarios
! Estatinas
! Anticoagulantes
! Antihipertensivos
! Endarterectoma
Prevencin secundaria
Warlow C. et al. Stroke. Lancet 2003; 362:1211-24
Prevencin secundaria
! Evaluacin disfagia

! Prueba del vaso de agua
" Alterada transitoria
" Alterada permanente $ Plantear gastrostoma
Guias ACV Minsal 2007
Pronstico
! Mortalidad
! " en el 1 mes
! en los 6 meses
! # al ao

! ACV Hemorrgico ! 50% al mes

! Mortalidad temprana ! deterioro neurolgico

! Mortalidad a largo plazo ! Cardiopata - Complicaciones

! Predictor de buen pronstico
! Dficit neurolgico inicial
! Edad.
Desenlace
! Rankin Escala de desenlace
! 0 Asintomtico
! 1 Sintomtico sin discapacidad
! 2 Discapacidad mnima
! 3 Discapacidad moderada
! 4 Discapacidad severa
! 5 Postrado
Neurorehabilitacin
! Proceso complejo
! Requiere equipo multidisciplinario
! Instaurar lo antes posible.
FIN