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DIABETES MELLITUS Y GESTACIN

Dr. L. Valds, Dr. O. Santana
CONCEPTO
La diabetes mellitus puede ser definida como un
desorden crnico del metabolismo de los carbohidratos,
protenas y grasas. Clnicamente se reconoce por una
disminucin relativa de la insulina y por la presencia de
hiperglicemia, glucosuria y cetoacidosis.
Cuando los niveles de glicemia existente son muy
altos y se mantienen durante un largo perodo da como
resultado cambios degenerativos, micro o macrovas-
culares de gran importancia en diferentes estadios de
la enfermedad.
La diabetes incrementa, en el doble, las cifras del
infarto del miocardio; el fallo renal es 17 veces ms
frecuente en los diabticos, mientras los sntomas arte-
riales perifricos son tres veces ms frecuentes.
La diabetes mellitus en Cuba est presente en 3 %
de la poblacin total aproximadamente.
En el Current 97, los Estados Unidos reportaron
que en su pas entre 3 000 000 a 4 000 000 de personas
utilizaron insulina o hipoglicemiantes orales. Se consi-
dera que alrededor de 3 000 000 son tratados slo con
dieta y unos 4 000 000 presentan algn grado de varia-
cin en la prueba de tolerancia a la glucosa de forma
asintomtica.
La diabetes, para algunos autores, complica alre-
dedor de 1 % de todas las gestaciones. En Cuba se
reporta que la asociacin de diabetes con la gestacin
es aproximadamente de 1 en cada 500 gestaciones.
El resultado final de las alteraciones de la gesta-
cin en la diabetes consiste en la disminucin del con-
trol de las reservas de los carbohidratos. Sin embargo,
la gestacin ofrece la nica oportunidad para detectar
la diabetes y puede ser tambin la mejor oportunidad
para la prevencin y tratamiento precoz de la diabetes
mellitus, lo que es fundamental para lograr el bienestar
materno-fetal.
La hiperglicemia afecta el desarrollo embrionario
e incrementa en 6 veces los defectos congnitos, ade-
ms, se plantea que puede causar hasta 40 % de la
mortalidad perinatal en estos casos.
Afortunadamente, un control estricto de las hiper-
glicemias desde antes de la concepcin ha llevado a
un descenso de la morbilidad y la mortalidad de estas
gestantes. Hace 20 aos estas gestaciones eran una
tragedia (con una mortalidad de 60 %); en cambio, hoy
es raro que pase de 5 %. El control del riesgo pre-
concepcional es el xito de la gestacin de toda dia-
btica.
FISIOPATOLOGA
La insulina es una hormona anablica con un papel
crucial en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos
y protenas; ello promueve la mejor recepcin de los
aminocidos, de la lipognesis, la glucosa y el almace-
namiento del glucgeno.
La carencia de insulina da como resultado hipergli-
cemia y una liplisis con elevacin de los cidos grasos
libres y con esto incrementa la formacin de cuerpos
cetnicos, acetracetatos y betahidrocarburos.
Los niveles elevados de glucosa debilitan la capa-
cidad renal de absorcin y producen una diuresis
osmtica con deshidratacin y prdida de electrlitos;
esa cetoacidosis es una amenaza para la vida de la
madre y el feto, como resultado de la carencia relativa
de insulina.
La hiperglicemia es txica para el desarrollo fetal,
porque provoca un incremento de los defectos cong-
nitos en proporcin directa con el aumento de la glucosa,
y muchos de stos son fatales para la vida del recin
nacido o incapacitantes, por lo que se deben prevenir
con un buen control preconcepcional en las mujeres
conocidas como diabticas. Estas anomalas pueden
estar presentes en las primeras 8 semanas de gesta-
cin, cuando la mayora de las mujeres an no han
concurrido a la atencin prenatal.
Por lo tanto, la educacin de todas las mujeres dia-
bticas es fundamental si se desea tener xitos en las
futuras gestaciones; de aqu la importancia del trabajo
de nuestros mdicos y enfermeras de la familia en el
control del riesgo reproductivo.
192
En nuestra Amrica se estima que existen cerca
de 30 000 000 de diabticos, la mitad del total de ellos
an sin diagnosticar, sin que tengan conocimiento de su
enfermedad y sin tratamiento adecuado; por tanto, en
nuestro pas, donde el Sistema Nacional de Salud tiene
una cobertura total y donde a pesar de las dificultades
econmicas se da una atencin diferenciada a los dia-
bticos, no debemos permitir que una sola diabti-
ca planifique su prxima gestacin sin un previo
control de su enfermedad.
GESTACIN NORMAL
Y DIABETES MELLITUS
En toda gestacin, los cambios metablicos son
necesarios para proveer la liberacin energtica para
el desarrollo de la concepcin. La combinacin de cam-
bios hormonales tempranos en la gestacin, los niveles
bajos de glicemia, la promocin de depsitos grasos y
el incremento del apetito por el aumento de los niveles
de estrognos y progesterona son los que aumentan la
produccin y secrecin de insulina, mientras se eleva
la sensibilidad hstica por la hormona. El resultado es,
por tanto, una disminucin de la glucosa en ayunas,
que llega al mximo alrededor de las 12 semanas y se
mantiene sin cambios hasta el parto; el descenso es
una media de 15 mg/dL y los valores normales de una
gestante estarn entre 70 y 80 mg/dL.
Existe tambin un descenso en los valores pos-
prandiales; esta accin en la gestacin normal protege
el desarrollo del embrin de la accin de los niveles
altos de glucosa. En suma, el lactgeno placentario
(HPL) y otras hormonas asociadas con la gestacin
facilitan el cmulo energtico materno en el primer tri-
mestre y entonces se asiste a la derivacin energtica
para el feto al final de la gestacin, tal como se incre-
mentan las demandas.
Hay una marcada demanda del metabolismo
glucdico materno desde el comienzo de la gestacin
para proteger al feto en el estado embriognico, organo-
gnico y de maduracin.
En el segundo trimestre los niveles de glicemia
estn ms elevados. Est facilitada la transferencia pla-
centaria y el transporte de glucosa es un sistema acti-
vo, cuyo comienzo es saturado alrededor de 250 mg/dL;
la glicemia fetal es 80 % de la materna, pero los niveles
de los aminocidos fetales son 2 3 veces mayores que
los maternos, aunque no tan altos como en la placenta.
El metabolismo lipdico muestra un continuo almace-
namiento desde la mitad de la gestacin y como las
demandas fetales se incrementan hay una movilizacin
aumentada (liplisis).
El lactgeno placentario (HPL) ser el responsa-
ble del mantenimiento de la resistencia insulnica y la
liplisis. El HPL tambin decrece la sensacin de ham-
bre y desva el metabolismo de los glcidos para el
metabolismo lipdico en el tercer trimestre. El HPL es
una simple cadena polipptica secretada por el sin-
citiotrofoblasto, y tiene un alto peso molecular y una
vida media de 17 min. Los niveles de HPL son eleva-
dos durante la hipoglicemia para movilizar los cidos
grasos libres necesarios en el metabolismo energtico
materno.
El HPL es una hormona similar a la hormona del
crecimiento y reduce la afinidad de los receptores in-
sulnicos por la insulina. El efecto en el feto es conce-
der niveles elevados de glucosa por la transferencia
placentaria para el desarrollo fetal y minimizar el uso
materno de glucosa. Los niveles de HPL aumentan en
el primero y segundo trimestres y se mantienen en me-
seta en el tercer trimestre; esta meseta es el resultado
normal del decrecimiento nutricional prximo al parto,
por un decrecimiento hormonal placentario; entonces
se inicia un desarrollo enzimtico necesario para la ma-
duracin fetal y la liberacin de cortisol fetal y hormo-
na tiroidea.
En las gestaciones con niveles de glucosa y nutrien-
tes elevados hay un desarrollo placentario continuo,
con un detrimento en la maduracin orgnico-hormo-
nal del feto. En breve, feto y madre estn comunica-
dos por la liberacin de nutrientes y su utilizacin.
Los niveles de cortisol estn aumentados durante
la gestacin, as como el estmulo de la produccin de
glucosa endgena, el almacenamiento de glucgeno y
el decrecimiento de la utilizacin de glucosa.
El "fenmeno del alba" (glicemia alta en ayunas
para facilitar el metabolismo cerebral) es un hecho mar-
cado en gestaciones normales y an ms en mujeres
con ovarios poliqusticos, por lo cual se les debe reali-
zar la prueba de la glucosa en cuanto inicien una ges-
tacin.
Los niveles de protena estn incrementados 5
l0 veces durante la gestacin, lo que puede tener su
impacto en el metabolismo glucdico; entonces a muje-
res hiperprolactinmicas con una gestacin temprana
debe realizrseles PTG.
El crecimiento fetal somtico est asociado con las
propiedades anablicas de la insulina y aunque ninguna
de las insulinas (materna o fetal) cruza la barrera pla-
centaria, s se conoce que son necesarios la glucosa y
los aminocidos para que ocurra la liberacin de la
insulina fetal, as como tambin va a estar regulado por
el potencial gentico.
193
El impacto fisiopatolgico de los niveles elevados
de glicemia materna sobre el feto es producto de la
elevacin de la glicemia y la duracin de la hiper-
glicemia.
ATENCIN DE LA PACIENTE DIABTICA
CONOCIDA EN LA PREGESTACIN
En este grupo se incluyen a todas las gestantes
diabticas conocidas antes de su embarazo, insulino-
dependientes o no. Se debe realizar su clasificacin de
acuerdo con la de Priscilla White (1965) y modificada
por Hare (1977), que se basa en los factores que pue-
den alterar el pronstico de la gestacin:
A
1
. Intolerancia a la glucosa antes de la gestacin y
diabetes gestacional, o ambas.
B. Diabetes de inicio en la madurez, enfermedad de
corta duracin (menos de 10 aos) y sin eviden-
cias de dao vascular.
C
1
. Inicio de la enfermedad entre 10 y 19 aos.
C
2
. Duracin de la diabetes entre 10 y 19 aos.
D
1
. Diabetes de inicio antes de los 10 aos.
D
2
. Diabetes de ms de 20 aos de duracin.
D
3
. Calcificacin de los vasos de las piernas (macro-
angiopatas).
D
4
. Retinopata benigna (microangiopata).
D
5
. Hipertensin arterial.
E. Calcificacin plvica de los vasos iliacos o uterinos.
G. Historia de gestaciones perdidas. Se aade a las
anteriores. Por ejemplo, AG, CG, etc.
H. Cardiopata, puede ser asintomtica y descubierta
por ECG o angiografa.
R. Retinopata proliferativa.
F-R.Nefropata ms retinopata proliferativa.
T. Despus del transplante.
Debemos aclarar que no se aconseja la gestacin
cuando existe una retinopata proliferativa evolutiva o
preproliferativa prxima a la mcula; cuando existe
nefropata con insuficiencia renal; si existe cardiopata
isqumica comprobada; si la hipertensin arterial no se
controla y est por encima de 140/90 mm de Hg, as
como ante la existencia de gastroenteropata severa.
PRINCIPAL OBJETIVO: CONTROL
METABLICO
El equipo de trabajo para lograr este control
metablico debe ser multidisciplinario constituido por
obstetra, diabetlogo, neonatlogo (a partir de las 32 se-
manas), nutricionista, psiclogo y laboratorio compe-
tente asociado con la labor de su mdico y enfermera
de la familia.
El estado nutricional de la paciente debe ser eva-
luado antes de la gestacin, y el control metablico se
lograr mediante perfiles glicmicos, que se realiza-
rn durante los ingresos establecidos al comienzo de la
gestacin (en los siguientes horarios: 3 a.m., 7 a.m.,
10 a.m., 2 p.m. y 8 p.m.), y autocontrol con gluc-
metro (antes y despus de cada comida y en la madru-
gada). Esto sera lo ideal.
Las consultas tendrn una frecuencia bisemanal,
con mayor periodicidad de acuerdo con la clasificacin
de la paciente o alguna evolucin no favorable. En s-
tas se tomarn medidas teraputicas bsicas, tales
como:
1. Educacin: de la gestante sobre su control metab-
lico, prevencin y tratamiento de las hipoglicemias,
tcnicas de aplicacin de la insulina, autocontrol
de la dosis de insulina e importancia de los contro-
les.
2. Dieta: adecuada segn hbitos, actividades fsicas
y nivel socio-econmico; se deben evitar los ayu-
nos prolongados, y se fraccionar la dieta sobre el
consumo de carbohidratos de acuerdo con la do-
sis de insulina de la paciente. En las obesas no se
deben aplicar dietas por debajo de 1500 caloras.
3. Ejercicio fsico: se valorar el peso y si realizaba
ejercicios antes de la gestacin. Si se indican, de-
ben incorporarse de forma lenta y progresiva, y se
contraindicarn si se incrementan las contraccio-
nes uterinas, si coexiste hipertensin arterial o
antecedentes de afecciones cardiovasculares o
renales.
4. Control metablico: se realizarn glicemias en
ayunas y posprandial a las 2 horas, as como he-
moglobina glicosilada preembarazo y cada 2 me-
ses durante la gestacin.
5. Control del estado nutricional y toma de la tensin
arterial.
INSULINOTERAPIA
Se utilizar insulina humana o porcina altamente
purificada. La insulinoterapia intensificada, que es la
que se aplica en la mayora de las pacientes, implica
un mnimo de 4 inyecciones diarias de insulina y
autocontrol antes del desayuno (preprandial) y despus
posprandial en desayuno, almuerzo y comida para ir
regulando la dosis de insulina. Esta tcnica se le debe
ensear a la paciente. Es conveniente realizar una vez
por semana controles en ayuna y posprandial a las
2 horas.
NO USO DE HIPOGLICEMIANTES ORALES
EN LA GESTACIN
Clculo de la dosis total de insulina en pacientes
DMNID: 0,6 a 0,7 U/kg/da y en DMID: 0,8 a 1,0 U/
kg/da (cuadro 20.1).
194
CRITERIOS DE BUEN CONTROL METABLICO
1. Glicemias en ayunas o preprandial: < 94 mg/dL.
2. Glicemias posprandial a las 2 horas: < 114 mg/dL.
3. Cetonuria negativa.
4. Hemoglobina glicosilada: Hb. A1. Normal (< 8,5 %).
Buen control en la gestacin (< 7,2 %).
5. Fructosamina: 300 mmol.
6. Ausencia de hipoglicemias severas.
Los criterios de ingreso para estas pacientes se
indicarn en la primera consulta, si no estaba progra-
mada la gestacin, para poder establecer el debido
control metablico. Sin embargo, se pensar en la in-
terrupcin de la gestacin si la paciente se haya en la
semana 34, existe una descompensacin metablica,
complicaciones mdicas en obstetricia o por negligen-
cia de la paciente.
TERMINACIN DE LA GESTACIN
Se realizar en un centro de atencin secundaria
para la atencin del recin nacido.
Si es una paciente diabtica controlada y sin com-
plicaciones con una estricta vigilancia del bienestar
fetal, se debe esperar su parto espontneo hasta las
40 semanas de amenorrea confirmada, pero sin pasar
de este lmite.
VA DEL PARTO
La va vaginal o la cesrea se planear igual que
para las pacientes no diabticas, y se aplicar antibio-
ticoterapia profilctica.
Durante la induccin o el parto espontneo se debe
realizar intraparto: control cardiotocogrfico, control
metablico y vitalidad fetal.
Para permitir el parto transvaginal, la paciente no
debe estar afectada por retinopata proliferativa,
nefropata o enfermedad coronaria, as como no de-
ben existir condiciones obsttricas desfavorables ni ma-
crosoma fetal o estimado de peso mayor que 4 500 g.
Control metablico intraparto. Ver diabetes
gestacional con tratamiento insulnico.
Tratamiento de la hipoglicemia. Si se trata de
una hipoglicemia leve con frialdad, taquicardia y
Cuadro 20.1 Esquema de distribucin de la dosis total calculada
Antes del desayuno Antes de almuerzo Antes de la comida A las 10:00 p.m.
DMID Simple Simple Simple Semilenta
Dieta
DMNI Dieta
Simple Simple Simple
Simple Simple Simple Semilenta
perspiracin, la paciente debe resolver con una taza de
leche y se le indica glicemia. Si sta es inferior a
60 mg/dL (3,3 mmol/da) se administra otra taza de
leche y si faltaran ms de 2 horas para la prxima co-
mida, se le debe administrar dextrosa a 5 %, 100 mL
por va endovenosa ( 10 mg).
En ambos casos se debe valorar el esquema insu-
lnico, y disminuir en 2 unidades la dosis de insulina que
provoc el accidente.
DIABETES GESTACIONAL
CONCEPTO
Es la alteracin de los hidratos de carbono, de se-
veridad variable, que comienza o se reconoce por pri-
mera vez durante la gestacin.
El trmino se aplica independientemente de que se
requiera insulina o no, o que la alteracin persista des-
pus de la gestacin.
DIAGNSTICO
Se diagnostica la diabetes gestacional cuando se
presentan cifras de glicemias en ayunas (2 o ms) de
126 mg/dL (7,0 mmol/L) y si la prueba de la tolerancia
a la glucosa oral (PTGO) es anormal, segn los crite-
rios de OSullivan y Mahan y los de la OMS (cua-
dros 20.2 y 20.3).
Cuadro 20.2. Valores lmites de la PTGO en plasma venoso,
segn OSullivan*
Horario mg/dL mmol/L
Ayunas 105 5,7
1 horas 190 10,4
2 horas 165 9,1
3 horas 145 7,9
* Se administran 100 mg de glucosa en 100 mL de agua despus de
la muestra en ayunas.
Cuadro 20.3.Valores lmites de la PTGO, segn la OMS*
Horario mg/dL mmol/L
Ayunas 126 7,0
2 horas 140 7,8
* Solo se administran 75 mg de glucosa en 100 mL de agua despus
de la muestra en ayunas.
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CLASIFICACIN DE FREINKEL
Se basa en la severidad de la alteracin metablica
y se establece por las caractersticas fenotpicas y
genotpicas de las pacientes:
Clase A
1
. Glicemia en ayunas < 105 mg/dL
(5,7 mmol/c).
Clase A
2
. Glicemia en ayunas 105 a 129 mg/dL
(5,7 a 7,1 mmol/c).
Clase AB. Glicemia en ayunas > 130 mg/dL
(7,2 mmol/c).
DETECCIN DE LA DIABETES GESTACIONAL
Se realizar como se indica en el cuadro 20.4. Los
factores de riesgo se pueden resumir en los siguientes:
1. Antecedentes patolgicos familiares de diabetes
mellitus de primer grado de consanguinidad.
2. Antecedentes obsttricos desfavorables (mortali-
dad perinatal inexplicable y polihidramnios.
3. Factores fetales anteriores adversos: macrosoma,
malformaciones y hallazgos necrpsicos fetales
(hiperplasia e hipertrofia de los islotes pancre-
ticos).
4. Factores metablicos: sobrepeso u obesidad ma-
terna (IMC > 27) y diabetes gestacional anterior
con glucosuria en la maana.
5. Edad materna: 30 aos o ms.
TRATAMIENTO, CONTROL Y SEGUIMIENTO
El control mnimo que se puede lograr es:
1. Ayunas: < 94 mg/dL (5,2 mmol/L).
2. Posprandial: < 114 mg/dL (6,3 mmol/L).
3. Ganancia de peso: adecuada.
El control ideal podra ser:
1. Ayunas: 60 a 94 mg/dL (< 5,2 mmol/L).
2. Posprandial: a las 2 horas, 60 a 114 mg/dL
(5,2 mmol/L).
3. Cituria: negativa.
4. Fructosamina: normal (250).
5. Ganancia de peso: adecuada.
Las medidas teraputicas bsicas deben ser las
mismas que se aplican a la paciente diabtica diagnos-
ticada antes de la gestacin. stas son:
1. Educacin de pacientes y familiares.
2. Plan nutricional (cuadros 20.5 y 20.6).
3. Actividad fsica.
4. Apoyo psicolgico.
5. Insulinoterapia cuando hay hipoglicemias reitera-
das en ayunas y posprandial, o en uno de los dos
casos.
El criterio de peso que seguimos es el de la National
Academic of Sciencies Nutrition Research Council
de EE.UU.
Para calcular el peso ideal inicial se utiliza la fr-
mula:
Talla (cm) - 100
Para calcular el IMC se utiliza la frmula:
IMC = Peso . 100/Talla (cm
2
)
Cuadro 20.4. Deteccin de la diabetes gestacional
Captacin 24 semanas 28 semanas
Sin factores de riesgo Glicemia en ayunas* - Glicemia en ayunas
Con factores de riesgo Glicemia en ayunas Glicemia en ayunas PTG
* Si la glicemia en ayunas es menor que 4,4 (80 mg/dL), en ese momento se realizar PTG.
Cuadro 20.5. Esquema nutricional
Estado nutricional Ganancia de peso adecuada que se debe obtener Valor total de caloras (kcal/kg/da)
anterior de la gestante (kg)
Bajo peso IMC* < 19,8 12,5-18,0 40
Peso Normal IMC - 19,9-26,9 11-16 35
Sobrepeso IMC - 27-29,9 7-11 30
Obesidad IMC - 30,0 7 18
Agregar 400 kcal/da
a partir del segundo trimestre
* IMC: ndice de masa corporal
196
Es muy importante no dar a la gestante dietas me-
nores que 1500 cal/da.
SEGUIMIENTO
Diabetolgico. Cada 21 das hasta la semana 34
y despus ingreso hasta el parto. Se debe realizar fructo-
sanuria cada 3 semanas. Asimismo se escribir en la
Historia Clnica los resultados del autocontrol de Bene-
dict o glucosa en casa, as como la aparicin de cetosis
e hipoglicemia.
Obsttrico. Cada 15 das en consultas especiali-
zadas. Se controlar el crecimiento fetal por la clnica
y por ultrasonografa en cada trimestre de la gesta-
cin.
El control del bienestar fetal se har de la forma
siguiente:
1. Control de movimientos fetales: se emplea la
prueba de Zadousky, o sea la madre cuenta los
movimientos fetales 1 hora en la maana, en la
tarde y en la noche despus de las 32 semanas de
gestacin. Se considera patolgica una disminucin
de los movimientos fetales por debajo de 5. Si esto
ocurre, la paciente debe avisar a la enfermera.
2. Cardiotocografia (CTG): si es factible debe rea-
lizarse con una frecuencia semanal de 2 veces a
partir de las semanas 32 a 34. Si la CTG simple es
no reactiva, se realizar el perfil biofsico. Si ste
es normal y la nueva CTG simple contina no
reactiva, se realizar la prueba de CTG estresada
(con oxitocina). No se har CTG con glicemias
menores que 100 mg/dL.
Criterios para ingreso. El fundamental es cuan-
do se utiliza la insulinoterapia en los casos siguientes:
1. Para iniciar el tratamiento.
2. Para optimizar el control metablico.
3. En complicaciones o intercurrencias.
4. Cuando se cumplan las 34 semanas.
TERMINACIN DE LA GESTACIN
Lo ideal es esperar el parto espontneo a trmino,
cuando existe un buen control metablico y los contro-
les obsttricos de salud fetal son normales; aunque no
se debe proseguir ms all de las 40 semanas confir-
madas.
Si no existe un buen control o surgen complicacio-
nes o macrosoma, se debe valorar la interrupcin
de la gestacin. Sin embargo, se deben considerar
las pruebas de bienestar fetal y madurez pulmonar,
y se tratar de llevar el embarazo lo ms cercano
posible al trmino.
No obstante, si se decide la interrupcin de la ges-
tacin antes de las 38 semanas se debe confirmar la
madurez pulmonar mediante la prueba de LA:
1. ndice lecitinia/esfingomielina.
2. Prueba de Clements.
3. Examen de fosfatidil glicerol.
Si se necesitara maduracin con corticoides (en-
tre 28 y 34 semanas), deben realizarse controles me-
tablicos estrictos para evitar la descompensacin.
VA DE INTERRUPCIN
La diabetes como tal no es una indicacin de
cesrea. La va vaginal puede utilizarse cuando existe
buen bienestar fetal y las condiciones obsttricas son
favorables. Si no existen estos factores, hay fracaso
de los mtodos de induccin o aparece sufrimiento fe-
tal agudo, se realizar la cesrea y en todos los casos
se aplicar antibioticoterapia profilctica. Adems, se
tomarn las medidas siguientes:
1. El control metablico debe mantenerse entre 60 y
20 mg/dL.
2. En pacientes con dieta, administrar solamente dex-
trosa a 5 % a 40 gotas/min (125 mL/hora) y reali-
zar glicemias cada 4 horas.
3. En pacientes con insulina, se iniciar la induccin
por la maana con media dosis de lo habitual.
4. Mantener la glicemia entre 60 y 120 mg/dL. Se
realizar examen de glicemia cada 1 hora.
5. Administrar glucosa e insulina rpida en infusin
continua: la glucosa entre 10 y 12 gotas/hora (en el
perodo ms activo, dextrosa a 10 %), y la insulina
cristalina de 1 a 3 U/hora.
Si se elige la cesrea por las causas antes referi-
das, se llevar a cabo en las primeras horas de la maa-
Cuadro 20.6. Esquema nutricional de Ivanovich, aplicado
en el Hospital Gonzlez Coro
Peso ideal (%)* kcal/kg/da
< 90 40-36
90-120 30
121-150 24
> 151 12-18
197
na sin ninguna indicacin especial si el control de la
paciente ha consistido slo en la dieta.
El control glicmico se har cada 4 horas, de acuer-
do con los resultados de la glicemia. Si es una paciente
con insulinoterapia, se decidir suspender el esquema
habitual de insulina. Se optar por anestesia peridural
si no hay contraindicaciones para ella. Se mantendr la
glicemia entre 80 y 105 mg/dL. Se infundir glucosa en
infusin continua entre 5 y 6,5 gotas/hora y se adminis-
trar insulina cristalina entre 0,5 y 1 U/hora.
Despus del nacimiento se suspender la infusin
y se continuar con dextrosa a 5 % a 40 gotas/min
(125 mL/hora) y a las 12 horas se administrar dieta
lquida. A partir de las 8 horas se agregar potasio y se
realizarn glicemias cada 4 horas.
PUERPERIO
Aunque casi siempre la diabetes gestacional se
revierte despus del nacimiento, se deben realizar gli-
cemias cada 12 horas durante las primeras 72 horas
para determinar si existe diabetes mellitus posparto.
CUIDADOS POSNATALES
En este perodo tanto los ginecoobstetras como los
especialistas de MGI deben conocer cmo atender a
estas pacientes, y sobre todo a aqullas que necesita-
ron utilizar insulina como tratamiento.
Se plantea que si estas pacientes mantienen des-
pus del parto las glicemias alteradas, deben continuar
con dosis de insulina que se ajustarn durante el pero-
do del puerperio en la sala de ingreso, y no se pueden
utilizar hipoglicemiantes orales durante la lactan-
cia materna.
Desde el alta y en las consultas de puerperio de su
rea y de puericultura de su hijo debe recibir consejos
anticonceptivos de acuerdo con su edad, paridad, as
como la evaluacin de cmo evolucion la gestacin
que acaba de finalizar.
En algunos centros de salud se podr realizar
anticuerpos antiislotes y anti GAD para poder dirigir la
conducta preventiva adecuada. Por otra parte la pa-
ciente se reclasificar posparto y se llegar al diagns-
tico de diabetes mellitus si presenta en ms de una
oportunidad glicemias en ayunas iguales a 126 mg/dL
(7,0 mmol/L) o mayores.
Se realizar una reevaluacin con PTGO a las 6 se-
manas de parida con 75 g de glucosa, y se tendr en
cuenta el valor a las 2 horas posprandial. Los resulta-
dos darn una nueva clasificacin:
1. PTGO normal: anormalidad previa a la glucosa.
2. PTGO alterada: tolerancia alterada a la glucosa
o diabetes mellitus.
A aquellas mujeres que normalizaron su metabo-
lismo despus del parto, su mdico de la familia les
recomendar mantener el peso ideal, ejercicios siste-
mticos, dieta adecuada, evitar medicamentos que al-
teren su metabolismo, prevenir todo tipo de sepsis, y
realizarle controles glicmicos peridicos.
Debe quedar bien aclarado para la paciente que
para planificar una nueva gestacin debe consultar a
su mdico de la familia, ginecoobstetra o clnico de su
rea, como si se tratara de una diabtica. Adems, debe
estar normopeso y poseer cifras normales de glicemia.
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