Aportaciones psicodinmicas

a la terapia del anciano

Psychodinamic contribution
to the aged therapy
Jess Angel PADIERNA ACERO (*)
RESUMEN
Algunos autores psicodinmicos han intentado el abordaje psi-
coteraputico del anciano, a pesar de la visin pesimista de Freud
describiendo diversos mecanismos psicopatolgicos en la tercera
edad y modificaciones tcnicas.
Se describen los principios generales del tratamiento, subrayan-
do la peculiaridad de los fenmenos transferenciales y contratrans-
ferenciales invertidos.
Finalmente, se detallan ciertas tcnicas especiales de utilizacin
de la dependencia, las reminiscencias y el abordaje grupal.
SUMMARY
In spite of Freud's pessimistic vision concerning this matter, so-
me psychodinamically orientated authors had attempted the psy-
chotherapeutic approach for the elder/y, by tracing varied psy-
chopathological mechanisms in the aged, and likely, some modifi-
cations to face it.
The general principIes of treatment are described under/ining the
peculiarities on the transferential and countertransferential pheno-
mena involved.
Finally, there ara detailed several of the especial techniques by
handling the dependency, old memories and the group approarch.
PALABRAS CLAVE
Psicodinamia. Psicoterapia. Anciano.
KEY WORDS
Psychodinamics. Psichotherapy. E/der.
Los cambios demo-
grficos estn impul-
sando a las consultas
de salud mental un n-
mero creciente de pa-
cientes ancianos.
No resulta exagera-
do decir que su abor-
daje teraputico se ca-
racteriza por un menor
tiempo de consulta, uti-
lizacin de armas far-
macolgicas casi exclu-
sivamente y escasa uti-
lizacin de tcnicas psi-
coteraputicas.
La cuestin de la psi-
coterapia con el ancia-
no ha sido muy con-
trovertida y viciada con
mitos sobre la rigidez
frente al cambio, ten-
dencia inevitable a la
desvinculacin, irrever-
sibilidad generalizada
de sus padecimientos
(sobrevaloracin de
etiolog as orgn icas),
todo lo cua I ha gene-
rado un crculo vicioso
de pesimismo que in-
cluye a terapeutas y pa-
cientes.
BUTLER y LEWIS
(1977)(1) sealaron al-
gunas razones de esta
(*) Mdico-psiquiatra.
Centro de Salud Mental
Gasteiz-Este.
219
Aportaciones psicodinmicas a la terapia del anciano
visin nihilista y negativa de los pro-
fesionales de la salud mental hacia los
ancianos:
1. El anciano estimula en el terapeuta
sus temores hacia el envejecimiento per-
sonal y su ansiedad frente a la propia
muerte.
2. Rememora los conflictos del tera-
peuta en sus relaciones parentales.
3. Despierta sentimientos de impo-
tencia, al etiquetar todos los trastornos
del anciano como orgnicos e irrever-
sibles.
4. Deseos de evitar desperdician>
sus conocimientos con sujetos prximos
a morir.
5. Temor a que el paciente pueda fa-
llecer durante el tratamiento.
6. La atencin hacia los ancianos
cuenta con escaso prestigio profesional
en la actualidad.
Sin embargo, el uso de la psicoterapia
resulta indispensable, an cuando se rea-
lice asociada a otros tratamientos de n-
dole biolgica.
A la escasa formacin profesional en
psicogeriatra se asocia frecuentemente
un casi total desconocimiento de los as-
pectos psicoteraputicos, por lo que, en
este trabajo, deseo revisar las principales
aportaciones tericas a este campo desde
el rea de la psicodinamia, junto a algunas
nociones generales en el abordaje psico-
terpico del anciano.
REVISION DE LAS PRINCIPALES
APORTACIONES PSICODINAMICAS
- FREUD (1898) (2), estimul una vi-
sin crtica y pesimista hacia la utilizacin
del psicoanlisis en sujetos de edad avan-
zada, alegando la gran cantidad de ma-
terial a trabajar, con el consiguiente ex-
ceso de tiempo a consumir y relativo be-
R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 25. 1988
neficio temporal a disfrutar. Posterior-
mente, seal la ineducabilidad y rigidez
de los procesos mentales del anciano.
Esta concepcin terica contrasta con
la creatividad y flexibilidad terica del mis-
mo FREUD, muchas de sus aportaciones y
revisiones conceptuales las realiz a una
edad avanzada.
Algunos bfgrafos explican esta con-
tradiccin por el acusado temor del fun-
dador del psicoanlisis hacia el declive f-
sico biolgico y el descenso de su capaci-
dad creativa; sin embargo, fue capaz de
enfrentar una larga enfermedad y la con-
ciencia de la propia muerte.
- C. G. JUNG fue el primer psicoana-
lista que investig, profunda y extensa-
mente, sobre la segunda etapa de la vida.
Valora este perodo no como una repe-
ticin de etapas anteriores, sino como la
continuacin del proceso de individua-
cin y de nuevas oportunidades de cam-
bio psicolgico. Los aspectos masculinos
y femeninos del sujeto, reprimidos hasta
este momento, pugnan por reaparecer
para completar el desarrollo vital del indi-
viduo.
- K. ABRAHAM (1919) (3), cuestiona, a
travs de su experiencia profesional, la
contraindicacin del anlisis en funcin
de la edad, basndola ms en la duracin
del proceso neurtico. Aquellos sujetos
que han disfrutado en sus vidas algl.Jn pe-
rodo de funcionamiento satisfactorio a
nivel sexual o social tendran un buen pro-
nstico.
Seala, como modificacin tcnica, la
necesidad de adoptar una actitud ms
verbalizadora para estimular y guiar al pa-
ciente.
- KAUFMAN (1937) (4), realiz el trata-
miento de sujetos depresivos mayores de
50 aos, observando su capacidad para
establecer fuertes relaciones transferen-
ciales y mostrar mejor IdS apreciables tras
varios meses de tratamiento (frente al es-
tereotipo de la necesidad de tratam.ientos
muy prolongados).
- F. ALEXANDER (1944) (5), basa la
analizabilidad en las caractersticas de
personalidad y en la capacidad de res-
220
Aportaciones psicodinmicas a la terapia del anciano
puesta a las interpretaciones de
prueba, ms que en el criterio de edad.
- M. GROTJAHN, en una serie de ar-
tculos (1940, 1951, 1955) (6-8), seala:
- La importancia de las prdidas nar-
cissticas (a nivel de capacidades persona-
les, como de objetos significativos) en el
anciano y la necesidad de que el terapeu-
ta sirva como objeto real, no slo transfe-
rencial.
- Interpreta el temor a la muerte, co-
mo una extensin del temor a la castra-
cin.
- El debilitamiento de las defensas del
Yo, en el anciano, puede facilitar la inte-
gracin de las interpretaciones y la psico-
terapia en general.
A nivel de transferencia en los ancia-
nos, describe la frecuencia de apariciones
de relaciones de Edipo invertido hacia los
hijos, indicando la n e e ~ i d d de que el su-
jeto no envidie a los hijos, sino que los
perciba como cimientos de su propia con-
tinuidad e inmortalidad.
En el nivel contratransferencial, avisa
del riesgo de proyectar los conflictos irre-
sueltos del terapeuta hacia sus propios
padres, en el paciente, junto a la necesi-
dad de tolerar la agresin y envidia hacia
la juventud del terapeuta.
- MERLOO (1953) (9), valora las cre-
cientes dificultades del anciano para man-
tener su autoestima (frente a las prdidas
y desvalorizacin socio-cultural).
Describe las relaciones transferenciales
como una mezcla de proyeccin de im-
genes filiales y parentales en el analista.
- ERICKSON (1959) (10), opina que la
tarea bsica en la ancianidad sera la ad-
quisicin del sentimiento de integracin
(balance positivo del propio ciclo vital),
frente al riesgo de la desesperacin).
- M. KLEIN (1963) (11), en lnea con lo
anterior, piensa que la adaptacin a la an-
cianidad exige una atenuacin de los sen-
timientos excesivos de envidia, junto a la
necesidad de aceptar el propio pasado.
R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 25. 1988
LEVIN (1965) (12), describe el riesgo
de desequilibrio emocional en los ancia-
nos, al acumularse mltiples prdidas
en breves espacios temporales, con difi-
cultad para investir nuevos objetos, en
especial si no se ha realizado el duelo por
los anteriores. Todo ello le genera con-
ductas de mayor aislamiento y autocen-
tramiento (teora narcisstica freudiana).
Como forma de afrontar estas depleccio-
nes narcissticas, el anciano deseara ser
considerado de modo especial por el te-
rapeuta.
En contrapartida, GOLDFARB (1963) (13),
destaca las dificultades de algunos tera-
peutas para tratar con las necesidades de
dependencia de ciertos ancianos. Este
autor describe una tcnica de utilizacin
de esta dependencia, en el tratamien+o y
apoyo de ancianos con severos df;cits.
- MAC MAHON Y RANDICK (1967) (14),
valoran la tendencia de los ancianos a las
reminiscencias (recuerdos), como un pro-
ceso de adaptacin frente a la muerte y
las repetidas prdidas objetales.
- NEUGARTEN (1970) (15), seala la
conciencia de finitud y la diferente pers-
pectiva temporal del anciano (tiempo res-
tante) con reconocimiento de la proximi-
dad de la muerte.
- Todo lo cual induce a KING (1980)
(16) a introducir el sentimiento de urgen-
cia en estos pacientes, como el intento
de aprovechar la ltima oportunidad de
cambio y capaz de reforzar la alianza tera-
putica (en mayor grado que el paciente
ms joven).
- Finalmente, KERNBERG (1980) (17) y
COHEN (1982) (18), estudian la evolucin
de las personalidades narcisistas con el
envejecimiento, al verse sometidas a un
mayor nmero de prdidas inevitables,
aumenta su riesgo de evoluciones depre-
sivas, con aumento de los sentimientos
de envidia hacia los ms jvenes. A travs
del tratamiento es preciso intentar dismi-
nuir la rivalidad y envidia para aliviar los
sentimientos intensos de soledad.
221
Aportaciones psicodinmicas a la terapia del anciano
PR!NCIPIOS GENERALES
EN EL ABORDAJE
PSICOTERAPEUTICO
DEL ANCIANO
Las tareas principales que deben afron-
tar los ancianos, y que constituyen el foco
de la psicoterapia, seran (BERGMAN,
1978) (19):
1. Aceptacin de la proximidad de la
muerte.
2. Afrontar y adaptarse a los dficits
fsicos y al deterioro de la salud.
3. Aceptacin de un cierto grado de
dependencia de los mdicos, familiares
y / o entorno social.
4. Capacidad para mantener relacio-
nes afectivas mutuamente gratificantes
con amigos y familiares.
A nivel terico, conviene sealar diver-
sas modificaciones de la psicoterapia
cuando se aplica a los ancianos:
1. Una mayor actividad e implica-
cin por parte del terapeuta, incluso con
intervenciones directas en la vida del pa-
ciente.
2. Empata hacia el anciano, siendo
de utilidad las caractersticas generales de
la relacin teraputica segn C. ROGERS:
aceptacin incondicional del cliente como
ser humano valioso, actitud congruente y
honesta del terapeuta y capacidad de
comprender desde el otro (empata) sus
dificultades.
3. Metas teraputicas limitadas y ex-
plicitadas al paciente. Ejemplo: Mejora de
la auto-estima, alivio de los sentimientos
de inseguridad, aceptacin de la depen-
dencia, etc.
4. Compensacin simblica a travs
de la relacin teraputica de las prdidas
reales padecidas; para ello, la atencin
debe ser personalizada, e, incluso, debe
darse el compromiso de atencin a largo
plazo.
No son precisas consultas muy prolon-
gadas o frecuentes para este apoyo conti-
nuado. Sin embargo, cada consulta debe
ser planificada como un autntico aconte-
R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 25. 1988
cimiento para el anciano, incluso pueden
indicarse pequeas tareas en el domicilio
que mantengan el vnculo simblica-
mente. Ejemplo: Diarios, autorregistro,
etctera.
5. Toma de conciencia y sensibiliza-
cin hacia los fenmenos transferenciales
y contratransferenciales especficos:
- Frecuencia de relaciones de transfe-
rencia y contratransferencia invertidas,
que conllevan la necesidad para el tera-
peuta de reconsiderar las propias relacio-
nes parentales.
- Riesgos de identificacin con los
sentimientos de impotencia del paciente
o rechazar sus necesidades mayores
de dependencia. No tolerar el riesgo
de heridas narcissticas en el terapeuta
ante eventuales fracasos teraputicos
por irreversibilidad de los cuadros.
- Conciencia de la propia actitud fren-
te a la muerte, como paso imprescindible
para ayudar al paciente a su aceptacin.
- Importancia de la diferencia de edad
entre ambos, lo cual permite aproximar
los conflictos de modo ms intelectual o
personalizado, despertando menos senti-
mientos de agresividad o envidia en el
anciano, si la diferencia de edad no es
mucha.
Sobre la modalidad de intervencin te-
raputica a utilizar, resulta til el esquema
organizativo (segn el tipo de anciano y
problemtica) aportado por KAHANA
(1980) (20):
A) Ancianos sometidos al proceso
normal de envejecimiento: Problemticas
derivadas del deterioro fsico de la apa-
riencia, enfermedades fsicas leves, difi-
cultades para alcanzar la integracin
del propio ciclo vital, cambios relacionales
(<<nido vaco), jubilacin, conciencia de
finitud y muerte prxima.
En este grupo destacan, fundamental-,
mente, los cuadros depresivos neurticos
o reactivos.
La orientacin psicoteraputica se diri-
gir hacia una reorganizacin estructural
o intrapsquica.
222
Aportaciones psicodinmicas a la terapia del anciano
B) Grupo intermedio: Ancianos so-
metidosasituaciones de crisis, porenfer-
medadesfsicasomentalesseveras, pr-
didas agudas por fallecimientos, cam-
biosradicalesen lasrelacionesinterperso-
nales, etc.
Aparecen con ms frecuencia cuadros
depresivos ms severos con caractersti-
cas psicticas.
La estrategiateraputicase centraren
la intervencin en crisis, con el objetivo
derestituirelfuncionamientoprevio,en la
mayorbrevedad posible.
C) Grupo de ancianos ms debilita-
dos: por el efecto severo y limitante de
mltiplesenfermedades crnicas, queles
ocasionan diversos grados de invalidez,
con una considerable dependencia de las
ayudas externas para su supervivencia y
ensituacindedueloantelasprdidasre-
currentes, de difcil elaboracin.
Los cuadros depresivos observados en
este grupo, muestran caractersticasana-
clticas (coninhibicinyausenciadereac-
cin a los estmulos emocionales), cua-
drosdeagitacinconcaractersticascon-
fusionalesytrastornosdepresivosasocia-
dos al trastorno orgnicocerebral.
En estoscasos, losabordajesteraputi-
cosse centranentornoamedidasbsicas
deapoyopsicofsico,tratamientodelcua-
drodepresivooreaccin deduelo(apare-
ce un predominiodelostemasdedepen-
dencia oral). El terapeutadebeprepararse
para trabajar, de modo posiblemente in-
tensivo, conyatravsdelafamiliadelpa-
ciente.
Para finalizar esta descripcin de algu-
nosaspectosdelabordajeteraputicoge-
neral del anciano, es importante sealar
dos precauciones en la psicoterapia ex-
ploratoria:
1. Evitar el ataque indiscriminado de
las defensas del sujeto (en ocasiones la
organizacin neurtica ha sido el mejor
ajustealcanzadoporel anciano), si note-
nemossustitutosadecuadosqueofrecer.
2. Tener en cuenta, seriamente, el
precio emocional pagado por la revisin
de losfracasosdelpasado; en unanciano
R.A.E.N. Vol. V/ll. .N. o 25. 1988
prximoala muerteloimportanteesinte-
grarlosaspectosdelavidacomosevivie-
ron, nocomodeban habersidovividos.
TECNICASPSICOTERAPEUTICAS
ESPECIFICAS
PARAELTRATAMIENTO
DEANCIANOS
1. Terapiadeutilizacin
deladependenciadeGOLDFARB
GOLDFARB (21) ha aplicado el pensa-
miento psicoanaltico de un modo parti-
cularmente creativo en los sujetos muy
ancianos con deterioros cognitivos, resi-
denciados, afectos de grados severos de
invalidez o sometidos a severas prdidas
personales osocioeconmicas.
Bsicamente, utiliza los sentimientos
dedependencia estimuladoen la relacin
teraputica, apoyando su tcnica en los
siguientesdatos:
- En estos sujetos, la situacin pro-
gresiva de impotencia frente a las prdi-
das, estimula sentimientos de temor y
rabia.
- Esta impotencia le impulsa a pro-
yectarpoderesparentalesygrandiososen
el terapeuta.
- La conductadeestospacientes,co-
mo reaccin al sentimiento de impoten-
cia, parece motivada porsu deseode ob-
tener cierto placer, atravs de la capaci-
dad de dominaro controlaralos otros.
El objetivodela tcnicasera mejorarla
autoestimadel paciente, atravsde la re-
lacin con el terapeuta parental que
puede gratificar las necesidades emocio-
nalesdecastigo,afecto,respetoyprotec-
cin.
En ocasiones, el terapeutaacepta el rol
depadre, temidoyodiado,permitiendo
ser persuadido y manipulado por los
puntosdevistayexpectativasdelpacien-
te. Se le posibilitaasal pacienteunacier-
ta sensacin de control sobre una figura
223
Aportaciones psicodinmicas a la terapia del anciano
poderosa, con mejora consiguiente de la
autoestima.
La terapia consiste en breves sesiones
(5-15), que se espacian progresivamente
segn el progreso del paciente. Cada en-
trevista se estructura para que el paciente
quede con sensacin de triunfo (por ga-
nar un aliado, o dominar al terapeuta).
Se intenta que el paciente no quede con
sentimientos de culpa, sino de triunfo
o control.
2. Terapia de reminiscencias
o revisin de vida))
El anciano, de modo espontneo, tien-
de a recordar y revisar su vida. Estos re-
cuerdos o reminiscencias pueden aportar
nuevos elementos a la terapia, facilitando
la exploracin y la obtencin de inright
emocional. -
BUTLER y LEWIS (22), hacen de la utili-
zacin sistemtica de estos recuerdos, la
base de su mtodo de revisin de vida.
Segn estos autores, el proceso de re-
cordar, surge en los ancianos ante la con-
ciencia de la muerte prxima y est dirigi-
do a reorganizar, resolver y reintegrar los
2"pectos conflictivos o preocupantes del
propio ciclo vital.
Para estimular este proceso de recuer-
do, aconsejan diferentes mtodos de evo-
cacin (en funcin de su utilidad y acep-
tacin por el anciano): Autobiografas, vi-
sitas a los lugares de la infancia o juven-
tud, reuniones con familiares o amigos
del pasado, revisin y recopilacin de l-
bumes fotogrficos, cartas antiguas, pe-
ridicos, etc.).
Los objetivos de esta tcnica seran:
- Revisar y adoptar una perspectiva
razonable sobre la propia vida (alcanzar la
integracin en el sentido de ERICKSON).
- Resolver, modificar o reorganizar
viejos problemas interpersonales.
- Revisar los viejos deseos inconclu-
sos y valorar los alcanzados.
- Servir de estmulo para que el sujeto
decida cmo desea vivir el resto de sus
R.A. E. N. Vol. VIII. N. o 25. 1988
das, resolviendo los viejos problemas,
pues hasta el final perdura la capacidad
de optar entre: amar, odiar, reconciliarse,
afirmarse o valorarse.
3. Psicoterapia grupal con ancianos
Diversos autores (WOLFF, FINKEL, UE-
BERMAN, etc.) han empleado las tcnicas
grupales para el abordaje de ancianos ins-
titucionalizados con diferentes patologas
psquicas sin deterioro cognitivo, obser-
vando claras mejoras, tanto a nivel sinto-
mtico, como en interaccin social, habi-
lidades sociales y motivacin de los parti-
cipantes.
LESZCZ y cols. (1985) (23), detallan una
experiencia grupal con ancianos (70-95
a.), sin dficits cognitivos, con cuadros
depresivos y en actitud de desvincula-
cin. Como conclusiones destacan:
- Importancia de la preparacin indi-
vidual e institucional previa, para evitar
obstculos al proceso teraputico.
- Necesid3d de superar la resistencia
inicial (orime dS sesiones) de los pacien-
tes, po;- c.esvalorizacin asumida y pro-
yectada en sus compaeros de las posibi-
lidades de cambio y de recibir ayuda.
- Utilidad de las tcnicas de revisin
de vida realizadas en conjunto, mante-
niendo un contexto del aqu-ahora, a
travs de la interaccin y resonancia gru-
pal de los recuerdos de cada miembro.
- Necesidad de un liderazgo activo y
de apoyo, con utilizacin de ejercicios es-
tructurados para mejorar la cohesin e in-
teraccin g ~ u p l
- Importancia clave de un buen equi-
po coteraputico que funcione, y man-
tenga una actitud realista y esperanzada
hacia el proceso teraputico (sobrevalora-
do o devaluado alternativamente por los
pacientes) .
- En el nivel contratransferencial, se-
alan el riesgo de responder a la desmora-
lizacin de los pacientes con una actitud
224
Aportaciones psicodinmicas a la terapia del anciano
de resignacin pasiva. Tambin la necesi-
dad de tolerancia hacia la dependencia y
proyecciones de omnipotencia de los pa-
cientes (en el sentido ya explicitado por
GOLDFARD).
- Los terapeutas deben adoptar unos
roles de mayor transparencia y ser ms
reales,
- Como factores teraputicos sealan
los sentimientos de universalidad, cohe-
R.A.E.N. Vol. VIlI. N. o 25. 1988
sin, interaccin y altruismo, estimulados
por el grupo.
Destacan, asimismo, la posibilidad de
compensacin simblica de las heridas
narcisistas del anciano residenciado, a
travs del reconocimiento y valoracin
grupal; tambin por las nuevas relaciones
establecidas en la sesin que se extiende
ms all de este espacio temporal, pro-
yectndose en la vida residencial.
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Direccin del autor' C/. Siervas de Jess, 5. Vitoria (Alava).
225