7

BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN
GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG C3L1
RSUP DR. KARIADI SEMARANG
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 2 Maret 2009, 14.00 WIB
Diagnosa medis : CKD Grade V
1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : Tn. M
Umur : 22 tahun
Jenis : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Tidak kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Wonosalam Demak
Tanggal masuk : 27-02-2009
No Register : 5966716
Diagnosa medis : CKD Grade V
8
b. Penanggung Jawab
Nama :Nn.M
Umur : 25 tahun
Jenis Klamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawati Home Industri
Hubungan dengan pasien : Kakak kandung
2. Riwayat Kesehatan
a . Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas
b . Riwayat penyakit sekarang
Satu minggu yang lalu pada tanggal 27/02/2009 klien hanya ingin
kontrol / periksa penyakit yaitu gagal ginjal yang telah tiga tahun
dialaminya di RSDK. Klien mengatakan mengalami kekambuhan
jika minum air terlalu banyak. Jika kambuh pasien mengalami
sesak nafas lamanya bisa sehari penuh, bila sesak nafas yang bisa
dilakukan oleh pasien dirumah yaitu dengan tidur di dekat kipas
angin sehingga udara lebih cepat masuk dan sesak berkurang.
Selain itu pasien juga mengalami bengkak pada tangan dan kakinya
serta mengalami gangguan dalam BAK, yaitu BAK tidak lancar,
air kencing sedikit dan warna keruh. Karena pada saat periksa
keadaan pasien dalam kondisi memburuk sehingga dokter
memutuskan untuk rawat inap.
9
c . Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah melakukan perawatan di rumah sakit
berkali-kali terakhir saat ini dirawat di RSDK. Selama ini pasien
masih sering kambuh walaupun sudah berkali-kali dirawat di
rumah sakit.
d . Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada keluarga yang
mengalami sakit ginjal, jantung dan hipertensi.
3 . Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan dirinya mengalami gagal ginjal tetapi Tn. M
tidak mengetahui tentang gagal ginjal yang dideritanya. Klien
tidak tahu apa yang menyebabkan terjadinya gagal ginjal, akibat
lanjut gagal ginjal dan tidak tahu tentang cara perawatannya.
Selama ini pasien mengatakan sering minum minuman keras
(alkhohol) dan jarang minum air putih. Pasien tidak menghiraukan
tentang kesehatannya. Setelah sakit Tn. M baru menyadari dan
menyesali perbuatan buruknya.
b. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum sakit : Pasien makan 3 kali sehari, makan habis 1
porsi mengkonsumsi nasi, sayur, lauk, buah, nafsu makan baik,
minum 3-4 gelas perhari air putih.
10
Selama sakit : Pasien makan 3 kali sehari, porsi sedikit, tidak habis
1 porsi, habis 2-3 sendok makan. Minum 1 gelas belimbing,
pasien merasakan mual-mual sehingga nafsu makan pasien
menurun.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien BAB 1 kali perhari, warna kuning,
konsistensi lunak. BAK 3-4 kali perhari, warna kuning jernih.
Selama sakit : Pasien BAB 1 kali per 3 hari , konsistensi agak
keras, BAK lewat selang kateter, jumlah urine dalam 24 jam
adalah 35 cc, warna keruh.
d. Pola Latihan dan Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas
sehari-hari tanpa bantuan orang lain dan tidak ada gangguan rasa
sakit.
Selama sakit : Pasien aktivitasnya dibantu keluarga, karena
sesak napas pasien kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-
harinya selain itu pasien juga mengeluh lemah, letih dan lesu.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Pasien tidur pada malam hari selama 7 jam.
Selama sakit : Pasien tidak bisa tidur karena sesak yang
dialaminya.
11
f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Sebelum dan selama sakit daya ingat bagus, tidak ada keluhan
nyeri maupun yang berkenaan dengan kemampuan sensasi.
g. Pola Hubungan dengan Orang Lain
Sebelum dan selama sakit hubungan dengan orang lain baik, orang
terdekat ibu dan kakak.
h. Pola Reproduksi dan Seksual
Pasien mempunyai status belum nikah termasuk usia remaja dan
tidak ada gangguan dalam seksual.
i. Persepsi Diri dan Konsep Diri
Pasien merasa gelisah dan cemas, keluarga berusaha memberi
dorongan kepada pasien, supaya pasien cepat sembuh dan segera
pulang ke rumah.
j. Pola Mekanisme Koping
Bila ada masalah pasien biasanya cenderung diam, tapi terkadang
juga cerita dengan ibu dan temannya. Dalam menghadapi
penyakitnya pasien selalu optimis dan percaya diri.
k. Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien beragama islam, ibadah sholat 5 waktu tidak tentu, jika
sholat berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sesak, gelisah.
b. Tingkat kesadaran : Apatis
12
c. TTV
TD : 170/130 mmHg
N : 80 kali/menit
RR : 30 kali/ menit
T : 37,5
0
C
d. Pengukuran antropometri
BB : 58 Kg
TB : 162 cm
LILA : 30 cm
IMT =
) (
) (
2 2
m TB
kg BB
= 22.13 (Normal)
Nilai Kategori
< 20 Underweight
20-25 Berat normal
25-30 Over weight
>30 Obesitas
13
Pengukuran balance cairan
Tgl Input Output Balance cairan
2/3/09
(Jam14.00-21.00
WIB)
Minum 150 ml
Makan 50 ml
Infuse 200ml+
300 ml
Urin 10
BAB -
IWL 15.75+
25.75 ml (+) 276.25 ml
(Jam21.00-
07.00WIB)
Minum 50 ml
Makan 50 ml
Infuse 250ml+
350 ml
Urin 15
BAB -
IWL 15.75+
30.75 ml (+) 319.25
(Jam 07.00-
14.00WIB)
Minum 150 ml
Makan 50 ml
Infuse 200ml+
400 ml
Urin 10
BAB -
IWL 15.75+
25.75 ml (+) 374.25
Total balance cairan selama 24 jam (+)967.75
e. Kepala : Mesocephal, tidak ada luka
1) Rambut : Hitam, bersih.
2) Mata : Konjungtiva palpebra anemis.
3) Hidung : Bersih, ada pemakaian O
2
4) Telinga : Kemampuan mendengarkan baik.
5) Mulut : Bibir pucat.
f. Leher dan Tenggorok
Trakea posisi di garis tengah,
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
Pembesaran JVP R+1
14
g. Dada dan Thorak
Dada simetris, tidak ada luka
Paru-paru : I : Simetris Statis Dinamis
Pa : Taktil Fremitus teraba kanan kiri
lemah
Pe : Redup
Au : SD Vesikular
Ronkhi basah
Jantung : I : Iktus cordis tak tampak
Pa : Iktus cordis teraba di IC VI linea mid
clavicula
Pe : Redup
Aa : Terdengar BJ 1 dan BJ 2 tidak terdapat
bunyi tambahan
Abdomen : I : Datar
Aa : Bising Usus (+), frekuensi 4x/menit
Pa : Tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
Pe : Timpani
h. Genital :
Terrpasang kateter tanggal 2-3-2009, tidak ada infeksi pada area
pemasangan kateter.
15
i. Ekstremitas
Kekuatan otot menurun, adanya edema pada kaki dan tangan, CRT
lebih dari 3detik
j. Kulit
Kering bersisikma pada tangan dan kaki.
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Jenis pemeriksaan Tanggal Nilai
hasil
Satuan Nilai normal Kesimpulan
1. Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
2. Kimia klinik
Ureum
Kreatinin
Protein total
Globulin
Albumin
Calcium
3. Elektolit
Natrium
Kalium
Clorida
4. Analisa gas darah
04/03/09
8.4
26.4
3.5
24
75.3
31.9
6.30
241.0
21.9
9.3
153
9.8
6.0
2.95
3.05
8.1
140
3.7
106
gr/%
%
Juta/mmk
Pg
Fl
g/dl
ribu/mmk
ribu/mmk
%
Fl
Mg/dl
Mg/dl
g/dl
g/dl
g/dl
g/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L
12-15
35-47
3.9-5.6
27-32
76-96
29-36
4-11
150-400
11.6-14.8
4-11
15-39
0.6-1.3
6.2-8
2.3-3.5
3.8-5.4
8.6-10.3
136-145
3.5-5.1
98-107
L
L
L
L
L
N
N
N
H
N
H
H
L
N
L
L
N
N
N
16
Tempertur
FiO
2
pH (corrected)
PCO
2
(corrected)
PO
2
(corrected)
HCO
3
TCO
2
Base Excess
BE Effective
SBC
O
2
saturasi
A.A DO2
RI
37.6
28
7.400
30.0
80
18.4
19.30
-4.4
-5.20
21.5
99
14
0.10
C
%
mmHg
mmHg
mmol/l
mmol/l
%
Mmol/L
7.350-7.450
35-45
83-108
18-23
-2-3
95-98
N
L
L
N
L
H
b. Pemeriksaan radiologi
Hasil Rontgen Thorax
COR:
CTR tidak dapat dinilai
Apeks jantung bergeser ke laterokauadal
Pulmo:
Tampak bercak keturunan pada kedua pulmo
Diafragma kanan setinggi kosta IX posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Adanya cairan di rongga alveolus
Kesan :
Suspek kardiomegali (CV). Adanya cairan dalam pulmo.
c. Pemeriksaan USG
Ginjal Kanan
17
Bentuk dan ukuran normal, batas kortiko meduler tampak tidak
jelas, ekogenitas parenkim hiperechoic, tak tampak batu
pielokdiks tak melebar, tak tampak penipisan korteks.
Ginjal Kiri
Bentuk dan ukuran normal, batas kortiko meduler tampak tidak
jelas, ekogenitas parenkim hiperechoic, tak tampak batu,
pielokaliks tak melebar, tak tampak penipisan korteks.
Vesika Urinaria
Dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak tampak
massa.
Kesan :
Gambaran proses kronis kedua ginjal
5. Diit yang diperoleh
Uremia 170 kkal
Protein 0,6 hd / Kg BB
Rendah garam
6. Therapi
O
2
3 lt
Injeksi lasix kurang lebih 3x2 Ampul
Injeksi nitrocyn 20 gr dinaikkan perlahan
Hemobion 2x1 (250mg) per oral
18
5. Pathways Kasus
Etiologi
(Konsumsi minuman beralkhohol tinggi, jarang minum air putih)
Nefropati toksik
Kerusakan fungsi ginjal
Kerusakan Sekresi eritropoetin menurun BUN, Creatinin
glomerulus Produksi eritrosit menurun meningkat
Filtrasi glomerulus Oksi hemoglobin menurun Produksi Sampah
menurun Suplai O
2
ke jaringan menurun Dialiran darah
GFR menurun Gangguanperfusi Pruritus
Retensi cairan jaringan Lesi pada kulit
Gangguan
Edema intregitas kulit
Kelebihan Cairan masuk ke paru Masuk dalam saluran
volume Edema paru Gastointestinal
Cairan
Difusi O
2
& CO
2
Nausea
Paru terganggu Vomitus
Hiperventilasi Gangguan
Perubahan Nutrisi Kurang
Pola Nafas Dari Kebutuhan
19
6. Analisis Data
Tanggal Data DS dan DO Masalah Etiologi
2 Maret
2009
1. DS :
Pasien mengatakan sesak napas
DO :
TD : 170/130 mmHg
N : 80 kali/menit
RR : 30 kali/ menit
T : 37,5
0
C
Bibir pucat
Hasil pemeriksaan fisik paru :
I : Simetris Statis
Dinamis
Pa : Taktil Fremitus teraba
kanan kiri lemah
Pe : Redup
Au : SD Vesikular
Ronkhi basah
Hasil rontgen Pulmo :
Adanya cairan di rongga
alveolus
2. DS :
Pasien mengeluh lemah, letih,
lesu
DO :
TD : 170/130 mmHg
N : 80 kali/menit
Bibir pucat
Konjungtiva palpebra anemis
CRT pada ekstremitas atas dan
bawah lebih dari 3 detik
Hemoglobin 8.4 g/dl (Low)
Hematokrit 26.4% (Law)
Eritrosit 3.5 juta/mmk (Law)
PO
2
82 (Law)
Pola nafas tidak
efektif
Gangguan
perfusi jaringan
perifer
Edema paru
Suplai O
2
kejaringan
menurun
20
3. DS :
Pasien mengatakan BAK tidak
lancar, air kencing sedikit dan
warnanya keruh. Tangan dan kaki
membengkak.
DO :
Edema pada tangan dan kaki.
Turgor kulit tidak elastis
CRT pada ekstremitas atas dan
bawah lebih dari 3 detik
BB : 58 kg
Balance cairan (+)967.75
Ureum : 153 mg/dl
Cretinin : 9,8 mg/dl
Natrium : 140 mmol/l
Kalium : 3,7 mmol/l
Clorida : 106 mmol/l
Diit rendah garam
4. DS :
Tn. M mengatakan mual dan tidak
nafsu makan.
DO :
Pasien makan porsi sedikit, tidak
habis 1 porsi, habis 2-3 sendok
makan.
Protein total : 6.0 mg/dl
Globulin : 2, 95 mg/dl
Albumin : 3.0 mg/dl
BB : 58 kg
TB : 162 cm
LILA : 30 cm
IMT : 22.13 (Normal)
Diit protein 0,6 hd/kg BB
Diit uremia 170 kkal
Kelebihan
volume cairan
Gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
Input cairan >
output
Intake ti dak
adekuat
21
B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan edema paru.
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai O
2
kejaringan menurun.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan input cairan lebih
besar dari pada output
4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat.
C. Intervensi
No
dx
Waktu Tujuan dan
kriteria hasil
Rencana Rasional
1.
2.
2 Maret
2009
Tujuan: Pola
nafas kembali
normal / stabil
Kriteria Hasil :
pasien tidak
mengalami
dispnea
Tujuan :
Perfusi jaringan
adekuat
Kriteria hasil :
CRT kurang
dari 2 detik
a. Auskultasi bunyi nafas,
catat adanya crakles
b. Ajarkan pasien batuk
efektif dan nafas dalam
c. Atur posisi senyaman
mungkin
d. Batasi untuk
beraktivitas
e. Anjurkan diit hipertonis
f. Colaborasi pemberian
O2
a. Selidiki adanya tanda
anemis
b. Observasi adanya
edema ekstremitas
c. Dorong latihan aktif
dengan rentang gerak
sesuai toleransi
d. Kolaborasi pemberian
O
2
a. Menyatakan adanya
pengumpulan sekret
b. Membersihkan jalan nafas
dan memudahkan aliran O2
c. Mencegah terjadinya sesak
nafas
d. Mencegah sesak atau
hipoksia
e. Mengurangi edema paru
f. Perfusi jaringan adekuat
a. Mengetahui penyebab
b. Edema merupakan
penyebab
c. Meningkatkan sirkulasi
perifer
e. Meningkatkan suplai O
2
22
3.
4
Tujuan:
Volume cairan
dalam keadaan
seimbang
Kriteria hasil:
tidak ada
edema,
keseimbangan
antara input
dan output
cairan
Tujuan:
Mempertahank
an masukan
nutrisi yang
adekuat dengan
kriteria hasil:
menunjukan
protein albumin
stabil.
a. Kaji status cairan
dengan menimbang BB
perhari, keseimbangan
masukan dan haluaran,
turgor kulit tanda-tanda
vital
b. Batasi masukan cairan
c. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
pembatasan cairan
d. Anjurkan pasien / ajari
pasien untuk mencatat
penggunaan cairan
terutama pemasukan dan
haluaran
a. Awasi konsumsi
makanan / cairan
b. Perhatikan adanya mual
dan muntah
c. Berikan makanan
sedikit tapi sering
d. Berikan diit protein 0.6
hd/kg BB
e. Berikan perawatan
mulut sering
a. Mengetahui status cairan,
meliputi input dan output
b. Pembatasan cairan akan
menentukan BB ideal,
haluaran urin, dan respon
terhadap terapi.
c. Pemahaman meningkatkan
kerjasama pasien dan
keluarga dalam pembatasan
cairan
d. Untuk mengetahui
keseimbangan input dan
output
a. Mengidentifikasi
kekurangan nutrisi
b. Menurunkan pemasukan
dan memerlukan intervensi
c. Porsi lebih kecil dapat
meningkatkan masukan
makanan
d. Meningkatkan protein
albumin
e. Menurunkan
ketidaknyamanan dan
mempengaruhi masukan
makanan
23
D. Implementasi
No
Dx
Waktu Implementasi Respon TT
1.
2.
3.
02/03/2009
14.20
14.30
14.45
14.25
14.35
15.30
15.00
16.00
a. Mengobservasi pola nafas klien,
mencatat frekuensi pernafasan
b. Mengkaji keluhan sesak nafas
yang dirasakan klien
c. Memberikan posisi yang nyaman
untuk pasien, yaitu posisi setengah
duduk dan memberikan O
2
3lt
a. Mengkaji keluhan pasien tentang
adanya lemah, letih, lesu
b. Mengobservasi CRT, edema dan
ada tidaknya tanda gejala anemis
c. Memeriksa hasil laboratorium
a. Mengobservasi keadaan umum
klien, ada tidaknya edema, tingkat
kesadaran dan keluhan pasien
b. Membatasi cairan dan memantau
dan mencatat input dan output cairan
dan menghitung balance cairan
S :-
O : RR=30x/menit
S :Tn. M mengeluh sesak
nafas
O :Pasien gelisah
S : Pasien mengatakan lebih
nyaman tapi masih sesak
O : Pasien lebih tenang
S : Pasien megatakan
lemah, letih, dan lesu
O : -
S : -
O: Bibir pucat
Konjungtiva palpebra
anemis
CRT pada ekstremitas atas
dan bawah lebih dari 3
detik, edema (+)
S : -
O : Hemoglobin 8.4 g/dl
(Low)
S :Pasien mengatakan
tangan dan kakinya masih
bengkak.
O : Tn. M gelisah, edema
(+), komposmetis
S : Tn. M minum sehari
habis satu gelas belimbing.
O : Balance cairan=
(+)967.75
24
4. 17.00
17.30
18.00
19.00
a. Mengkaji adanya keluhan mual
dan tidak nafsu makan pada klien
b. Memberikan makan dalam porsi
sesuai dengan diit pasien , diit
uremia 170 kkal dan diit protein 0.6
mg/dl
c. Motivasi keluarga untuk selalu
memberikan dorongan pada Tn, M
untuk menghabiskan makanannya.
S :Pasien masih mengeluh
mual dan tidak nafsu
makan.
O : -
S : -
O :Pasien makan habis dua
sendok saja.
S : keluarga mengatakanTn.
M tidak suka dipaksa
makan
O : keluarga tidak
kooperatif
1
2
3
03/03/09
07.30
08.00
08. 10
08.30
09.00
10.00
a. Mengobservasi keadaan umum
pasien dan mencatat frekuensi
pernafasan
b. Memberikan posisi setengah
duduk dan memberikan terapi O
2
3lt
a. Mengobservasi keluhan pasien
b memantau dan mencatat tanda
vital
a. Membatasi pemasukan cairan dan
mengobservasi balance cairan
b. memberikan terapi lasix 3x2 amp
S : Pasien mengeluh masih
sesak
O :Pasien lebih tenang
RR : 28x/menit
S : Pasien lebih nyaman
tapi sesak masih tetap sama
O : Pasien tenang
S : Pasien mengeluh cepat
letih
O : Pasien bibir pucat,
konjungtiva palpebra
anemis
S : -
O : TD 170/130mmHg,
Nadi 100x/menit, RR
28x/menit, S 37.5
0
C
S:Pasien masih mengeluh
bengkak pada tangan dan
kaki
O:Edema pada tangan dan
kaki
Balance cairan (+) 824, 75
S : -
O : -
25
4. 10.05
11.30
a. Mengkaji keluhan mual
b. Memberikan diit uremia 170 kkal
dan diit protein 0.6 hd/kg BB
S : Pasien masih mengeluh
mual
O : -
S : pasien malas makan
O : Pasien makan habis 3
sendok makan
1.
2.
3.
4
04/03/2009
07.30
08.00
08.10
09.00
09.05
09.30
10.00
11.00
11.30
a. Mengobservasi frekuensi nafas
dan keluhan pasien
b. Memberikan posisi yang nyaman
dan memberikan O
2
3 lt
a. Mengobservasi keluhan pasien
dan mengukur TTV
b. Memberikan hemobion peroral
250mg
a. Mengkaji edema dan turgor kulit
b. Mengukur balance cairan dan
membatasi pemasukan cairan
c. memberikan injeksi lasix 3x2 amp
a. Mengkaji keluhan pasien dan
menganjurkan pasien untuk
menghabiskan makannya
b. Memberikan diit protein 0.6 hd/kg
BB
S : Pasien mengatakan
sesak sedikit berkurang
O : RR 28x/menit
S : Tn. M merasa lebih
nyaman
O :Pasien mulai tenang
RR: 28x/ menit
S : Pasien masih merasa
cepat letih
O : TD 170/130mmHg, N
104x/menit, RR 28x/menit,
S 37.
0
C
S : -
O : obat sudah diminum
S:Pasien mengatakan masih
bengkak
O:Edema (+)
Turgor kulit tidak elastis
S : Pasien minum baru 2
sendok makan
O : Balance cairan (+)
843.75
S : -
O : Obat sudah diberikan
melalui IV
S : Pasien masih mual
O : Pasien lemah
S : -
O : Pasien makan habis 2
sendok
26
E. Evaluasi
No Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
1
2.
3.
4
02/03/09
20.00
20.15
20.30
20.45
Pola nafas tidak
efektif
Gangguan
perfusi jaringan
Kelebihan
volume cairan
Gangguan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
S : Pasien masih mengeluh masih sesak
O : Pasien gelisah
RR: 30x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Berikan posisi yang nyaman
Batasi cairan untuk mengurangi edema
paru
Kolaborasi pemberian O2 3 lt
S : Pasien mengatakan lemah
O : Bibir pucat
Konjungtiva palpebra anemis
CRT pada ekstremitas labih 3 detik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pantau tanda vital
S : Pasien tangan dan kakinya masih bengkak
O : Balance cairan (+)967.75
Edema pada ekstremitas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Awasi balance cairan
Berikan IV lasix
S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan
O : Pasien makan habis 2 sendok
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Motivasi pasien untuk menghabiskan
makan
27
1.
2.
3
4
03/03/09 Pola nafas tidak
efektif
Gangguan
perfusi jaringan
perifer
Kelebihan
Volume Cairan
Gangguan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
S : Pasien masih mengeluh masih sesak
O : Pasien gelisah
RR: 28x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Berikan posisi yang nyaman
Batasi cairan untuk mengurangi edema
paru
Colaborasi pemberian O2 3lt
S : Pasien mengeluh lemah, letih, lesu
O :TD : 170/130 mmHg
N : 104 kali/menit
Bibir pucat
Konjungtiva pslpebra anemis
CRT pada ekstremitas atas dan bawah
lebih dari 3 detik
Hemoglobin 8.4 g/dl (Low)
Hematokrit 26.4% (Law)
Eritrosit 3.5 juta/mmk (Law)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Kolaborasi pemberian hemobion 2x1 (250)
peroral
S : Pasien tangan dan kakinya masih bengkak
O : Balance cairan (+)824.75
Edema pada ekstremitas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Awasi balance cairan
Berikan IV lasix
S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan
O : Pasien makan habis 3 sendok
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Motivasi pasien untuk menghabiskan
makan
28
1
2
3
04/03/09 Pola nafas tidak
efektif
Gangguan
perfusi jaringan
perifer
Kelebihan
Volume Cairan
S : Pasien mengeluh sesak berkurang.
O : Pasien gelisah
RR: 28x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Berikan posisi yang nyaman
Batasi cairan untuk mengurangi edema
paru
Kolaborasi pemberian O2 3lt
S : Pasien mengatakan lemah
O : Bibir pucat
Konjungtiva palpebra anemis
CRT pada ekstremitas labih 3 detik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pantau tanda vital
Dorong latihan rentang gerak
S :Tn. M mengatakan tangan dan kakinya
masih bengkak padahal sudah membatasi
minumnya satu hari hanya satu gelas
belimbing.
O :Edema pada ekstremitas atas dan bawah
CRT ekstremitas atas dan bawah < 3 detik
Turgor kulit tidak elastic
Balance cairan (+)843.75
Ureum : 153 mg/dl
Cretinin : 9,8 mg/dl
Natrium : 140 mmol/l
Kalium : 3,7 mmol/l
Clorida : 106 mmol/l
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
Catat adanya edema
Ukur balance cairan tiap jam
Konsul untuk program HD
29
4 Gangguan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
S :Pasien masih mengeluh mual dan tidak
nafsu makan
O :Pasien makan 2 sendok dari porsi diit yang
diberikan
A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Berikan diit sesuai advis dokter
Berikan diit sedikit tapi sering
Konsultasi dengan ahli gizi tentang
pemberian diit yang tepat