Cornisa: DESARROLLO HISTRICO, DEBATES E IMPLICACIONES CLNICAS
Neuropsicologa: desarrollo histrico, debates e implicaciones clnicas de la profesin
Jos Gonzlez Prez Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ro Piedras
Nota del autor Este documento es uno de los requisitos del curso Psic. 6516: Introduccin a la Evaluacin Neuropsicolgica de la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Piedras. Jos Gonzlez Prez estudia un doctorado en Psicologa Acadmica-Investigativa en la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ro Piedras y trabaja como asistente de ctedra. La correspondencia relacionada a este trabajo debe dirigirse a perez.gonzalez.josea@gmail.com.
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Resumen
En el siguiente escrito se realiz un recorrido histrico sobre el desarrollo de la neuropsicologa. De igual manera, se discutieron los principales debates tericos que subyacen a la disciplina y las implicaciones clnicas de la prctica neuropsicolgica. Especficamente, se discuti el impacto que tuvieron las propuestas filosficas del dualismo y el materialismo en el desarrollo de la disciplina. Tambin, se mencionaron los principales debates tericos y la relacin de estos con el desarrollo de instrumentos de evaluacin. Particularmente, se le dio nfasis al: localizacionismo, la equipotencialidad y los sistemas funcionales. Tambin, se destac la importancia de los casos clnicos y de las lesiones cerebrales en el estudio de la neuropsicologa. De forma similar, se ejemplific el uso clnico y prctico que puede tener la neuropsicologa en el tratamiento de la diabetes y otras condiciones de origen orgnico. Por ltimo, se discutieron los principales dominios cognitivo, las limitaciones de la evaluacin neuropsicolgica y sus proyecciones futuras.
Cornisa: DESARROLLO HISTRICO, DEBATES E IMPLICACIONES CLNICAS
Introduccin
La neuropsicologa se define como el estudio entre la relacin del cerebro y la conducta (Lezak, Howieson, Bigler & Tranel, 2012). Es decir, busca contestar la interrogante sobre cmo los elementos del sistema nervioso, especficamente el cerebro, se relacionan con las conductas de los sujetos. A pesar de tener puntos de contacto con otras disciplinas como la neurologa, la psicologa y las neurociencias, la neuropsicologa se distingue de estas en que su propsito principal es desarrollar una ciencia del comportamiento humano basada en el funcionamiento del cerebro humano. En tal sentido, se distancia de la neurologa que se enfoca en el diagnstico de enfermedades del sistema nervioso, de la neurociencia que estudia las bases moleculares del funcionamiento del cerebro y de la psicologa que, en general, se enfoca en el comportamiento (Kolb & Wishaw, 2003). La neuropsicologa surge segn Benedet (2002) como un intento de responder a
qu sntomas, entre los que presenta un paciente, pueden ser explicados en trminos del dao en uno o ms componentes del sistema de procesamiento de la informacin y qu sntomas han de ser explicados en trminos de estrategias compensatorias generadas por el sistema. De igual manera, hasta qu punto las predicciones posibles acerca de las modificaciones de la funcin normal, hechas a partir de la lesin virtual de un componente de un modelo terico de procesamiento de la informacin, se cumplen cuando resulta lesionado el mismo componente en un paciente neurolgico. (p.58).
Segn Montas y Brigard (2005) la neuropsicologa tiene tres objetivos principales como disciplina. Desde el punto de vista clnico, el diseo de procedimientos o bateras de diagnstico de dao cerebral. A nivel terico, el establecimiento de una correlacin entre las reas cerebrales que subyacen a las funciones psicolgicas. A nivel prctico, el desarrollo de procedimientos de rehabilitacin. (p.24).
Sin embargo, el criterio de demarcacin de la disciplina no es tan claro y especfico como se piensa. Una de las razones principales para esto es que las preguntas claves que intenta contestar la neuropsicologa y que subyacen al desarrollo de esta disciplina fueron comunes al desarrollo de otros discursos tericos de la poca. Interrogantes como: Cul es la relacin mente-cuerpo? Qu procesos mentales subyacen a la conducta del ser humano? Cmo se relacionan el cerebro y la conducta? De existir esta relacin, Cmo es posible dar cuenta de la misma?, entre otras preguntas sirvieron de base al desarrollo de disciplinas como la neurociencia, la psicologa cognitiva y otras ciencias de la conducta (Rosenzweig, Breedlove & Watson, 2005). No obstante, estas interrogantes no solo sirvieron de base para los discursos tericos antes mencionados, sino que se pueden rastrear a momentos histricos anteriores como el Renacimiento, la poca de la Grecia Clsica y hasta a los egipcios (Beaumont, 2008). En tal sentido, son cuestionamientos a los cuales se les ha brindado atencin en distintas pocas histricas y los cuales van a ser abordados por la disciplina de la neuropsicologa. Antecedentes filosficos de la disciplina
Entre los principales debates filosficos a los que se enfrent la disciplina de la neuropsicologa fue el problema 4
mente-cuerpo. Este planteamiento se remonta al siglo XVII y fue propuesto por Ren Descartes. Su principal argumento es que existe una diferencia fundamental entre la naturaleza del cuerpo y de la mente. Segn este planteamiento la mente es inmaterial e intangible y, por esta razn, el estudio de la misma debe regirse por mtodos abstractos y distintos a los que se utilizan para estudiar el cuerpo. Por su parte, el cuerpo es de naturaleza material, tangible y palpable a travs de los sentidos. Como Descartes (/2003) mismo plantea:
Conoc por ello que yo era una sustancia cuya esencia y naturaleza toda es pensar, y que no necesita, para ser, de lugar alguno, ni depende de cosa alguna material; de suerte que este yo, es decir, el alma, por la cual yo soy lo que soy, es enteramente distinta del cuerpo y hasta ms fcil de conocer que ste y, aunque el cuerpo no fuese, el alma no dejara de ser cuanto es (p.2).
Esta corriente filosfica se conoci como el dualismo y entenda el funcionamiento del cuerpo como una mquina que estaba regida por la mente. De esta manera, Descartes estableci dos elementos centrales que van a ser constitutivos de la naturaleza del ser humano: el cuerpo y la mente. El problema que surge de su propuesta, y con el cual la neuropsicologa tendr que trabajar en sus etapas iniciales de desarrollo, es cmo algo de naturaleza inmaterial como la mente interacta o produce efectos en el cuerpo que es de naturaleza material (Beaumont, 2008; Kolb & Wishaw, 2003). Es decir, cmo dos elementos que al parecer son totalmente distintos pueden coexistir para producir un todo organizado y lgico como el ser humano. Si se compara esta afirmacin del dualismo con la definicin general de la neuropsicologa, es notorio que ambas premisas tienen en comn la bsqueda de la relacin entre lo material y lo inmaterial. Por un lado, el dualismo trabaja la relacin mente-cuerpo, mientras que, por otro lado; la neuropsicologa se encarga de la relacin cerebro-conducta.
Sin embargo, a pesar de que el dualismo cartesiano intent contestar las principales preguntas de su poca y sirvi de base a propuestas tericas posteriores, no brind herramientas concretas con las cuales trabajar el problema mente-cuerpo. Especficamente, no brindaba posibilidades de reconciliacin viables, en trminos metodolgicos, entre ente la mente y el cuerpo. De esta manera, la neuropsicologa necesitaba de otra premisa filosfica que le sirviera de base para el desarrollo de disciplina.
En contraste al dualismo cartesiano, el materialismo como premisa filosfica no planteaba distinciones entre la mente y el cuerpo. Por tal razn, el materialismo supona que el comportamiento racional puede ser totalmente explicado por el funcionamiento del sistema nervioso, sin la necesidad de hacer referencia a elementos inmateriales como la mente (Kolb & Wishaw, 2003, p. 6). De modo que esta corriente de pensamiento establecera lo que se conoci como el monismo. Este planteaba la unicidad e indivisibilidad de los llamados procesos mentales. Es decir, no haca distinciones entre cuerpo y mente y cualquier explicacin que se brindara de estos tena que remitir a elementos estrictamente naturales. De esta manera, cualquier fenmeno humano deba ser explicado en trminos de elementos tangibles y reales. En general, esta es la premisa filosfica que sirve de base para la neuropsicologa moderna y que subyace al discurso cientfico en general. De igual 5
forma, sobre esta premisa se anclaran las principales propuestas tericas que le daran direccin al desarrollo de la neuropsicologa.
Debates epistemolgicos, precursores y movimientos histricos
Plantea Barcia-Salorio (2004) que si bien es muy antigua la elaboracin de teoras relativas a explicar los fundamentos neurofisiolgicos de la vida psquica, lo cierto es que hay que esperar a F. Gall para que verdaderamente pueda hablarse de un modelo neuropsicolgico (p. 688). La frenologa, como disciplina cientfica, se basaba en el supuesto de que el desarrollo de ciertas facultades de la mente estaba asociado con el desarrollo, a su vez, de ciertas reas del cerebro. De esta manera habra una correspondencia entre el tamao del crneo y la facultad mental desarrollada. Por ejemplo, un desarrollo amplio de la memoria se asociaba con ojos saltones o los lbulos pegados de la oreja se vinculaban con la conducta delictiva (Kolb & Wishaw, 2003). Esto produjo una amplia difusin de las propuestas de Gall y se logr que se hiciera una especie de mapa en el cual se especificaba la funcin de cada parte del cerebro. No obstante, como menciona Barcia-Salorio (2004) realmente, el xito de su doctrina frenolgica procede de su difusin y exageracin. Gall haba sido bastante cuidadoso en sus conclusiones y su sistema era relativamente modesto. (p. 670).
Si bien el desarrollo de la frenologa no lleg muy lejos como propuesta cientfica, cumpli con establecer dos elementos centrales en el desarrollo de la ciencia en general y de la neuropsicologa en particular: la localizacin de las funciones cerebrales y el uso de elementos empricos en su estudio. De este modo, la frenologa logr establecer que las caractersticas psicolgicas podan ser clasificadas en distintos componentes y que estos podan ser asociados a reas especficas del cerebro (Beaumont, 2008). En una lnea de pensamiento similar Paul Broca en el ao 1861 va a establecer la localizacin del lenguaje en el giro del lbulo frontal del lado izquierdo del cerebro (Kolb & Wishaw, 2003, p.12). Este descubrimiento lleva a la disciplina a continuar con el estudio de las localizaciones de funciones cerebrales y al establecimiento de dicho concepto. En ese momento histrico y en aos subsiguientes surgirn tres modelos tericos que intentarn dar cuenta del fenmeno cerebro-conducta: la propuesta localizacionista, la propuesta equipotencial y la propuesta interaccionista (vase Luria, 1979).
La propuesta localizacionista, como se mencion anteriormente, intent localizar cada una de las funciones cerebrales en lugares especficos del cerebro. Este argumento no se sostuvo dado a que, como presenta Barcia-Salorio (2004) investigaciones posteriores mostraron las relaciones que sostienen diversas reas del cerebro en el control de ciertas funciones. Por otro lado, la propuesta equipotencial estableca que mientras un impulso sensorial podra estar localizado, el acto perceptual involucraba a todo el cerebro (Beaumont, 2008, p. 9). En este caso si bien se aceptaba la posibilidad de localizacin, la posibilidad de percibir de manera general un fenmeno era tarea de todo el cerebro. Por lo tanto, un dao en un rea especfica no necesariamente implicaba la perdida inmediata de la funcin. Por ltimo, en el caso de la propuesta interaccionista los comportamientos complejos o de alto nivel de funcionamiento no se visualizaban como localizados, sino como sistemas complejos que funcionan en conjunto. 6
Es en este contexto que llega Luria con su propuesta de los Sistemas Funcionales y la re-formulacin de los conceptos de funcin y localizacin. Como menciona Luria (1974) los investigadores que han examinado el problema de la localizacin cortical de funciones elementales mediante la estimulacin o exclusin de reas locales cerebrales, han entendido el trmino funcin queriendo significar la funcin de un tejido particular (p. 26). Sin embargo, Luria retoma estos conceptos y los re-significa a la luz de su propuesta de los sistemas funcionales. En tal sentido, cuando Luria (1974) se refiere a un sistema funcional entiende que
las funciones mentales, como sistemas funcionales complejos, no pueden localizarse en zonas restringidas del crtex o en grupos celulares aislados, sino que deben estar organizadas en sistemas de zonas que trabajan concertadamente, cada una de las cuales ejerce su papel dentro del sistema funcional, complejo, y que pueden estar situadas en reas completamente diferentes y, a menudo, muy distantes del cerebro. (p. 30).
De esta manera, Luria retoma los trminos utilizados por las teoras rivales de la poca y los reconceptualiza para entonces proponer que la organizacin mental est dada por los sistemas funcionales. Es decir, que ahora cuando se habla de una funcin localizada no se hace referencia a un tejido en especfico o a un rea particular, sino a un sistema o conjunto de estructuras que en su totalidad llevan a cabo una tarea o funcin. Por lo tanto, un dao en un tejido no implica, necesariamente, la prdida de una funcin. Ms bien, al trabajar como sistemas integrados pueden asumir tareas de otras reas en caso de ser necesario. Las implicaciones de esta propuesta terica fueron muy amplias en el campo de la neuropsicologa. Primero, sirvi de base para el desarrollo terico de la disciplina. Esto es algo que, como veremos ms adelante, ha sido criticado dentro de la neuropsicologa. Como argumenta Rodrguez (2011) para toda disciplina es importante puntualizar que no
hay una tcnica o estrategia que se sostenga al margen de un marco conceptual y que no hay un marco conceptual que pueda construirse al margen de premisas filosficas y de las formas de pensar que derivan de ellas. (p.2).
Por tal razn, la propuesta de los sistemas funcionales es central en el desarrollo posterior de la disciplina y de los instrumentos de los que se servir la misma. Segundo, permiti conceptualizar los procesos mentales- cognitivos- como un todo integrado y no como procesos fragmentados. Esto permiti la posibilidad de entender la interdependencia que tienen estos procesos en el desarrollo de la percepcin humana y el desarrollo de instrumentos de evaluacin que tomarn en cuenta esos procesos cognitivos.
Primera Guerra Mundial, sujetos de estudio, lesiones y dominios cognitivos
Si bien es cierto que el desarrollo de la disciplina iba en progreso, no es hasta la Primera Guerra Mundial que la neuropsicologa toma un auge como disciplina clnica y de amplia difusin. Como menciona Lezak (2012) en relacin a la Primera Guerra Mundial
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en la primera mitad del siglo 20 los cerebros lesionados a causa de la guerra sirvieron de base para el desarrollo de la neuropsicologa clnica. La necesidad de evaluacin y diagnstico de las personas destacadas en guerra con lesiones cerebrales y problemas comportamentales crearon grandes demandas de programas de neuropsicologa. (p.3).
Esto permiti el desarrollo de la disciplina y, de alguna manera, modul lo que sera la tarea principal de la neuropsicologa en sus inicios: el diagnstico. Esto produjo que en esta poca se lograran grandes avances tanto conceptuales como descriptivos (Beaumont, 2008). De esta manera, en la medida en que un mayor nmero de soldados llegaban con distintas lesiones cerebrales producto de la guerra, ms necesidad se creaba de tener mtodos efectivos de diagnstico y tratamiento. Tambin, el desarrollo de los conflictos blicos no solo aument el nmero de pacientes y muestras para la disciplina de la neuropsicologa, sino que posibilit el desarrollo de pruebas especficas de ejecucin en reas como tiempo de respuesta, cambio de tareas, entre otras. Esto permiti estudiar con ms detenimiento lo que se conocera eventualmente como los dominios cognitivos.
Sin embargo, los pacientes combatientes de guerra no fueron los nicos sujetos que sirvieron como muestra para la investigacin neuropsicolgica. Tambin se utilizaron estudios de casos con sujetos que tuvieron alguna afectacin cerebral a causa de un trastorno orgnico. De esta manera, las personas estudiadas podan tener desde derrames cerebrales hasta ataques epilpticos. No obstante, es importante notar que tanto los pacientes combatientes de guerra como los pacientes con afectaciones orgnicas se les evaluaba luego de haber sufrido la lesin cerebral. Este punto es importante y ser uno neurlgico dentro de la disciplina dado que produjo una de las mayores crticas lanzadas a la metodologa utilizada por la neuropsicologa.
Uno de los casos que result ms notorio dentro del desarrollo de la disciplina fue el del paciente H.M. Como se mencion anteriormente, los sujetos con los que la neuropsicologa comienza a trabajar son personas con afectaciones y lesiones en distintas reas del cerebro. Tambin, algunos de estos pacientes presentan lesiones en reas especficas del cerebro, mientras otros muestran lesiones en reas completas de este. En el caso de H.M su afectacin se debi a ataques epilpticos. Como mencionan Montas y Brigard (2005)
El paciente llamado H.M. fue sometido a una intervencin quirrgica a raz de una epilepsia intratable mdicamente. Dado el agravamiento de sus crisis epilpticas, se opt por una ciruga para evitar la generalizacin de las mismas. Luego de la operacin, las crisis se redujeron significativamente en su frecuencia, pero apareci un sndrome absolutamente inesperado en esta poca: una amnesia total. H.M. contaba con 28 aos cuando fue operado y a partir de ese momento perdi la capacidad de aprender cualquier cosa, de almacenar cualquier tipo de informacin nueva, de forma que su memoria se "qued" con lo que saba hasta ms o menos dos aos antes de la intervencin. (p. 121).
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Las implicaciones de este caso fueron varias y afectaron no solo a la neuropsicologa, sino a las dems disciplinas del comportamiento humano. Primero, con los estudios que se le realizaron a H.M. se evidenci que la memoria se divide en diferentes procesos cognitivos y que la misma est compuesta, a su vez, por otros tipos de memoria. Especficamente, provey evidencia clara acerca de la diferencia entre la memoria a corto plazo y la memoria a largo plazo. Como plantea Rosenzweig et al. (2005) el hecho de que H.M pudiera recordar eventos a corto plazo, pero no a largo plazo, implicaba que estas memorias diferan entre s y que las estructuras cerebrales que se encargaban de las mismas eran distintas. Segundo, provey evidencia acerca de que el aprendizaje poda suceder de manera inconsciente 1 en la persona. Esto se debi a que si bien H.M. no recordaba las tareas que haca en el laboratorio, a lo largo del tiempo su ejecucin en las mismas mejor. De esta manera, se levantaron interrogantes acerca del proceso de aprendizaje y de memoria y el cmo estos se relacionaban. Es decir, si H.M. mostraba una mejora en la ejecucin de ciertas tareas a lo largo del tiempo, pero no recordaba haber practicado ninguna de estas, surge la pregunta: Es posible distinguir entre las personas que tienen problemas de aprendizaje o de memoria?
Relevancia para la prctica clnica, aplicaciones y limitaciones
Como plantean Goldstein & McNeil (2004) la neuropsicologa del siglo 21 se ha movido ms all de su rol diagnstico caracterstico de la poca de postguerra a
1 El trmino inconsciente como est aqu utilizado implica la incapacidad de la persona de recordar un evento o un fenmeno dado. En tal sentido, no se relaciona con la acepcin del trmino segn utilizada en el psicoanlisis. uno ms enfocado en las fortalezas de la persona y en las estrategias de intervencin. La neuropsicologa es en estos momentos una disciplina que no solo se enfoca en la evaluacin de habilidades cognitivas en pacientes con patologas cerebrales, sino que tiene un rol de importancia en la rehabilitacin e intervencin de estos. Por tal razn, la prctica de la neuropsicologa actual se distancia de la psicologa escolar y del nfasis en la evaluacin que tuvo en otro momento histrico.
Entre los aspectos relevantes para la prctica clnica se encuentran varios fenmenos en los cuales la neuropsicologa puede aportar con su conocimiento terico y prctico. Por ejemplo, la neuropsicologa podra colaborar en un contexto clnico cuando sea necesario distinguir si una pobre ejecucin en tareas de memoria implica una afectacin de origen orgnico o si, por otro lado, se debe a un asunto emocional o como consecuencia de un cuadro clnico. Como argumentan Goldstein & McNeil (2004) respecto al rol que puede tener un neuropsiclogo
A clinical psychologist working with people with learning disabilities might need to be able to assess whether their patients cognitive profile is indeed characteristic of a particular disorder (e.g., Downs syndrome), whether it represents the likely onset of the dementia that is often found in older adults with Downs syndrome or points to the impact of some additional, acquired neuropathology. (p.4).
De esta manera, la neuropsicologa puede brindar herramientas que sirvan para un diagnstico ms acertado y preciso. Distinguir, por ejemplo, entre problemas del desarrollo y el impacto de variables sociales 9
y educacionales puede ser crucial para el diagnstico y tratamiento de un nio. Sin embargo, si el nico tipo de evaluacin que se realiza es de tipo psicomtrica, Cmo se pueden distinguir las causas que estn produciendo una afectacin? En tal sentido, la prctica neuropsicolgica brinda la posibilidad de hacer distinciones cruciales entre procesos cognitivos que la psicologa escolar, por su nfasis en la psicometra, pierde de vista.
Por consiguiente, se hace necesario investigar las aplicaciones que pueda tener la neuropsicologa en el estudio de diversas enfermedades de tipo orgnico y no limitarse a casos sobre lesiones cerebrales. Tomemos de ejemplo el caso de la diabetes en nios. Mencionan Khadilkar et al. (2013) que la diabetes Tipo I es uno de los desrdenes crnicos ms comunes en la niez y adolescencia. En los Estados Unidos la cantidad de nios y adultos diagnosticados con diabetes es de 25.8% millones de personas o 8.3% de la poblacin estadounidense (American Diabetes Association, 2011). Riccio, Sullivan & Cohen (2010) comentan que
Los sntomas comportamentales de la diabetes simulan los del estado de embriaguez: confusin, lenguaje pesado y pobre coordinacin motora. Sntomas ms severos pueden incluir deshidratacin severa, coma diabtico y la muerte. Por otro lado, si hay demasiada insulina, esta resulta en hipoglucemia. En este caso los sntomas asociados son agitacin motora, confusin, debilidad extrema, prdida de la conciencia y posibles convulsiones. (p.477).
Como se puede observar los sntomas comportamentales que devienen a causa de la diabetes son amplios y pueden afectar los diversos escenarios en el que el nio se desenvuelve. No obstante, los aspectos comportamentales no son los nicos que se ven afectados por la diabetes. Existe amplia literatura que evidencia el impacto negativo que tiene la diabetes sobre los procesos cognitivos en los nios (Hannonen et al., 2012; Jia & Ying, 2011; Kucera & Sullivan, 2011; Temple, Hardiman, Pellegrini, Horrocksnn & Martnez-Cengotitabengoa, 2011). En tal sentido, entre los efectos principales de la diabetes en el mbito cognitivo se encuentran: deficiencias en el uso de estrategias de organizacin, problemas de memoria, deficiencia en las tareas que requieren atencin y velocidad de procesamiento, bajas habilidades verbales en comparacin con grupos controles, limitaciones en habilidades no-verbales, entre otros. De igual manera, en estudios longitudinales los nios diabetes tipo 1 ejecutaron pobremente en comparacin con el grupo control en medidas de cognicin, atencin, velocidad de procesamiento, memoria a largo plazo y funcionamiento ejecutivo (Riccio et al., 2010).
Los ejemplos anteriores solo muestran los efectos a nivel comportamental y cognitivo. Sin embargo, la diabetes tambin ha sido asociada a problemas psicolgicos y de autoestima. De esta manera, los efectos sobre el desempeo general del nio se ven ampliamente afectados por una condicin como la diabetes. Uno de los casos ilustrativos que utilizan Riccio et al. (2010) sobre la complejidad de la diabetes es el de un joven de 17 aos que fue referido a evaluacin por su mdico primario debido al incremento de problemas en el rea de memoria y en cambios abruptos en el estado de nimo. Segn el historial realizado el joven tena problemas en controlar respuestas impulsivas, controlar sus emociones, 10
mantener constante su memoria de trabajo y la planificacin y organizacin de problemas. Sin embargo, el resultado de sus pruebas psicomtricas (WAIS III) estuvo sobre el promedio en los distintos perfiles. Qu podra estar causando sus problemas? Tendra problemas de memoria, de atencin? Problemas al planificar?
Las pruebas psicomtricas no revelaban algo concreto que pudiera dar cuenta de la situacin del joven. No obstante, en el proceso evaluativo se inform que el joven haba tenido dos hospitalizaciones debido al mal manejo de su diabetes y que no se trataba la misma de manera consistente. Esto posibilit la administracin de pruebas neuropsicolgicas ms especficas y se encontr que si bien el joven tena problemas de memoria auditiva, el mal manejo de su diabetes era, probablemente, la principal causa de las afectaciones que estaba presentando en ese momento. Una evaluacin que no fuese amplia y que no explorara los efectos asociados de la diabetes en los procesos cognitivos, pudo haber brindado un mal diagnstico y, a su vez, un tratamiento inadecuado. Es en este sentido que la evaluacin nueropsicolgica toma pertinencia en la prctica clnica. Es decir, en la medida en que la evaluacin neuropsicolgica estudia los dominios cognitivos y el cmo estos se pueden ver afectados por condiciones de tipo orgnico, brinda la posibilidad de un diagnostico ms certero y funcional sobre el sujeto. De igual manera, posibilita una intervencin que sea ms dirigida y que atienda las afectaciones especficas de la persona. Por tal razn, resulta imperioso incluir en la prctica clnica la evaluacin neuropsicolgica cuando se tenga sospecha de otras variables que estn interviniendo en el funcionamiento del paciente. Como menciona Riccio et al. (2010)
El caso del joven de 17 aos deja clara la compleja relacin e interaccin entre el funcionamiento psicolgico y el manejo de la diabetes. Adems, presente evidencia sobre el efecto que el pobre manejo de esta condicin puede tener en las fluctuaciones del estado de nimo y en el comportamiento inapropiado. Incluso, podra confundirse con patologas del estado de nimo como el trastorno bipolar. (p.494).
Por otro lado, si bien es cierto que la evaluacin neuropsicolgica presenta ciertas ventajas en los contextos clnicos, tambin hay que puntualizar las limitaciones de este tipo de evaluaciones y las utilizaciones no adecuadas de estos instrumentos. Entre las principales crticas a la neuropsicologa se encentran: el aspecto metodolgico de las pruebas, limitaciones en la validez externa y limitaciones en el diagnstico y tratamiento de los sujetos. Como argumenta Bedenet (2002) en torno al problema metodolgico de las pruebas
Desde sus orgenes, la metodologa de la investigacin con grupos considera que, si bien es preciso incluir un grupo de controles normales, la verificacin de las hiptesis neuropsicolgicas requiere que el grupo de pacientes de inters sea comparado con otros grupos de pacientes neuropsicolgicos que presenten alteraciones complementarias de las que presenta aqul (es decir, casos negativos). Slo as podremos descartar la posibilidad de que los sntomas estn producidos por un efecto inespecfico de la lesin cerebral, independiente de su localizacin y, por tanto, de los componentes del 11
sistema cognitivo afectados por ella. (p. 50).
Esta es una de las principales crticas que se han esgrimido en contra de la prctica neuropsicolgica. El hecho de tener casos clnicos como muestra de estudio presenta problemas metodolgicos para cualquier disciplina cientfica. Esto se debe a que no hay una manipulacin a priori de las variables a medir en estos casos. Es decir, si bien es cierto que una persona puede presentar un problema de memoria luego de un accidente o intervencin quirrgica, esto no implica, necesariamente, que el rea lesionada corresponde con la prdida que presenta la persona. De esta manera, aunque se puede inferir que la lesin causada a cierta estructura cerebral se correlaciona con la prdida o disminucin de una funcin cognitiva, no se puede establecer una relacin causal entre estas dos variables (Vase Hernndez, Fernndez & Baptista, 2010).
Por ejemplo, Lezak (2012) menciona que el sitio y extensin de una condicin o lesin en el cerebro no son en s mismo predictores de las repercusiones cognitivas o comportamentales de dicha condicin. En otras palabras, una lesin o condicin cognitiva diagnosticada no puede predecir exactamente la extensin o implicaciones que dicha condicin o lesin vayan a tener sobre el sujeto. En tal sentido, aunque s se pueden hacer inferencias sobre posibles cambios cognitivos o comportamentales en funcin de una condicin particular, se tienen que tomar en cuenta otras variables que intervienen en el proceso. Por tal razn, dos personas con lesiones y patologas similares pueden presentar manifestaciones neuropsicolgicas totalmente distintas (Lezak, 2010, p. 19).
Por otro lado, a pesar de las limitaciones que puede presentar la prctica neuropsicolgica hay ciertas guas y estndares que la profesin lleva a cabo para subsanar las crticas que se le hacen a la misma. Por ejemplo, menciona Goldstein (2004) que es importante no utilizar como nica alternativa los resultados de evaluaciones neuropsicolgicas cuando se quiere diagnosticar alguna condicin o incapacidad. De esta manera, se hace nfasis en tomar en consideracin otras medidas como: la observacin clnica, el historial social, el historial mdico y el funcionamiento del paciente en el da a da. Esto es importante porque se han presentado casos de pacientes que ejecutan adecuadamente en pruebas neuropsicologas, pero tienen un sinnmero de problemas en su vida diaria. Por tal razn, aunque no se debe descartar la evaluacin neuropsicolgica en el proceso de diagnstico, no se puede descansar nicamente en los resultados de esta para tomar una decisin.
Otro elemento que se debe tomar en consideracin es el diagnstico que se emita sobre el sujeto evaluado. En este caso se debe ser cuidadoso en no emitir juicios clnicos basados puramente en los resultados de las pruebas neuropsicolgicas. Como argumenta Goldstein (2004) existen muchas razones por las cuales una persona puede fallar en una prueba, ms all del problema o afectacin que pueda presentar. De igual forma, el que un cliente presente un patrn de ejecucin en una prueba que es consistente con un desorden particular lo ms que indica es que, efectivamente, su ejecucin es consistente con ese desorden. Es decir, no implica que la persona tenga el desorden, ms bien que ejecuta con un patrn consistente de un desorden particular. Esta aseveracin aplica no solo al campo de la neuropsicologa, sino al de la psicometra 12
en general. Por ltimo, y no menos importante, un diagnstico neuropsicolgico no debe estar al margen de un diagnstico mdico. De esta manera, la prctica de la evaluacin neuropsicolgica debe servir de apoyo a otras disciplinas para el proceso de diagnstico y no para brindar una diagnstico por s misma.
Comentarios finales
Como se present a lo largo del escrito, la prctica de la neuropsicologa es una que est altamente imbricada con otros discursos tericos y ciencias afines. Desde sus desarrollos se plante interrogantes que han acompaado a la humanidad por siglos. Como toda ciencia en desarrollo, se enfrasc en debates tericos en un intento de dar sentido a sus planteamientos sobre la relacin cerebro-conducta. En el proceso, la neuropsicologa cre todo un cuerpo terico, entre los ms importantes, el de los sistemas funcionales de Luria. Con el surgimiento de la Primera y Segunda Guerra Mundial la disciplina tom un auge particular y se estableci como disciplina formal.
Entre las posibilidades que brinda la neuropsicologa se podran destacar: la evaluacin cognitiva, el diagnstico y las intervenciones. De igual manera, la disciplina ha demostrado tener grandes aportaciones en los contextos clnicos y escolares. Tambin, ha sido til en permitir la distincin entre condiciones de origen psiquitrico y las de origen orgnico. Como menciona Lezak (2012) la investigacin neuropsicologa ha si crucial en la comprensin del comportamiento normal del funcionamiento cerebral y la asociacin de la cognicin con la arquitectura funcional que subyace en el cerebro. (p.10). En tal sentido, la disciplina contina enfrentando grandes retos sobre su pregunta bsica: Cul es la relacin entre cerebro y conducta?
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Referencias
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