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Docente:

Dr.
Freddy
Hinostroza

Cevallos Zambrano Rubn



CATEDRA:

Gastroenterologa



UNIVERSIDAD TCNICA DE MANABI
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DEFINICIN


Se define la hemorragia digestiva como toda prdida hemtica que ocurre en el
tracto digestivo. Si esta prdida se produce por encima del ngulo de Treitz se
denomina hemorragia digestiva alta (HDA); incluyendo por tanto las hemorragias,
que ocurren por lesiones en esfago, estmago y duodeno. Esta prdida puede
manifestarse como hematemesis, melenas, cuadro hemodinmica y en ocasiones
menos frecuentes, hematoquecia.

EPIDEMIOLOGA

Los estudios ms extensos sobre la incidencia de la hemorragia digestiva alta, se
han realizado en Estados Unidos, donde se calcula que es de 100 casos por 100 000
habitantes al ao, siendo el doble de frecuente en hombres que en mujeres. En el Reino
Unido supone 25.000 ingresos al ao, y su incidencia es de 50 a 150 casos por
100.000 habitantes al ao, y con una proporcin entre sexos similar.
Pero ltimamente en otras reas geogrficas, se han realizado estudios
epidemiolgicos, que han observado su evolucin en los ltimos aos; como el
realizado en Holanda (3), donde evidencian un descenso en la incidencia: de 61,7 en
1993; a 47,7 casos por cada 100.000 habitantes/ao en el 2000.

La mortalidad de los pacientes ingresados por un episodio HDA (hemorragia
digestiva alta), es aproximadamente 10%-14% (2) y no ha cambiado en los
ltimos 50 aos. Lo mismo sucede con la tasa de resangrado que permanece en
torno al 15% en la ltima dcada.

CAUSAS

Las causas de la HDA se pueden clasificar en varias categoras basadas en factores
anatmicos y patofisiolgicos: (Tabla N. 1)

-1-Lesiones ulcerosas erosivas

-1.1Enfermedad pptica ulcerosa

-1.1.1-Idioptica

-1.1.2-Inducida por frmacos

-1.1.2.1-Derivados del cido acetil-saliclico

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-1.1.3-Infecciosos

-1.1.3.1-Helicobacter Pylori

-1.1.3.2- Virus (herpes, citomegalovirus)



-1.1.4-lceras por stress

-1.1.5-Sndrome de Zollinger Ellison

-1.2-Esfagitis

-1.2.1-Pptica

-1.2.2-Infecciosa

-1.2.2.1-Candida Albicas

-1.2.2.2-Virus (herpes, citomegalovirus)
-1.2.3-Farmacolgica

-1.2.3.1-Alendronato

-1.2.3.2-Tetraciclina

-1.2.3.3-Quinidina

-1.2.3.4-Aspirina

-1.2.3.5-AINES


-2-Hipertensin portal

-2.1-Varices del tracto esfago-gstrico-duodenal

-2.2-Gastropata hipertensiva



-3-Malformaciones vasculares

-3.1-Angiomas idiopticos

-3.2-Sndrome de Rendu-Osler-Weber

-3.3-Dieulafoy

-3.4-Estmago de watermelon

-3.5-Gastritis post-irradiacin


-4-Traumticas o post-ciruga

-4.1-Mallory-Weiss

-4.2-Cuerpo extrao

-4.3-Anastomosis quirrgica

-4.4-Fstula aorta-entrica
-4.5-Pos-polipeptoma

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-5-Tumores

-5.1-Benignos

-5.1.1-leiomioma

-5.1.2-Lipoma

-5.1.3-Plipos

-5.1.3.1-Hiperplsico

-5.1.3.2-Adenomatoso

-5.1.3.3-Hamartomatoso



-5.2-Malignos

-5.2.1-Adenocarcinomas

-5.2.2-Tumor estromal

-5.2.3-Sarcoma de Kaposi

-5.2.4-Tumor carcinoide

-5.2.5-Melanoma

-5.2.6-Tumor metastsico



-6-Miscelnea

-6.1-Hemobilia

-6.2-Hemossuccus pancreaticus



En una serie prospectiva de 1000 casos de HDA, vistos en la universidad de
UCLA y, publicada en 1996 la incidencia de las causas se distribuye de la siguiente
forma:
-Enfermedad pptica ulcerosa - 55 %

-Varices de Esfago-gstricas 14%

-Malformaciones Arterio-venosas 6%

-Mallory-Weiss 5%

-Tumores y erosiones 4% cada uno

-Dieulafoy 1%

-Otros 11%


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La tendencia actual que dicta los datos recogidos ms recientemente indica que la
proporcin de casos debidos a la enfermedad pptica ulcerosa ha descendido. As las
lceras ppticas eran responsables del 21% de los episodios de HDA, de los 7822
pacientes incluidos en una base de datos nacional en los Estado Unidos: Clnicas
Out comes Research Initiative CORI, analizados entre 1999 y 2001 (6). En esta serie
el resto de las causas, se presenta de la siguiente forma:


-Lesiones mucosas inespecficas 42%

-Esofagitis 15%

-Varices esfago-gstricas: 12%.

-Otras causas (las malformaciones, el Mallory-Weiss, y los lesiones arteriovenosas)
que explican menos del 5% de los casos.


Entre los pacientes con HDA de origen pptico, las lceras gstricas fueron ms
comunes que las lceras duodenales, y supusieron cerca del 55% de las lceras.



REVISIN CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


- Enfermedad pptica ulcerosa

La enfermedad pptica ulcerosa, sigue siendo la causa ms comn de HDA. Hay
cuatro factores de riesgo, independientes para que la lcera gastroduodenal sangre:

-Infeccin por Helicobacter Pylori

-Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
-Estrs

-cido gstrico


La reduccin o la eliminacin de estos factores de riesgo reduces las tasas de recidiva
ulcerosa.


- Helicobacter Pylori (HP)

El Helicobacter es una bacteria espiral, que infecta la mucosa gstrica
superficial, y cuya va de transmisin es feco-oral.

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La bacteria, no invade generalmente el epitelio gastroduodenal, pero hace que la
mucosa subyacente sea ms vulnerable al dao del cido y la pepsina, que se
encuentran en la luz gstrica interrumpiendo la capa mucosa, lo que hace que
las enzimas y toxinas se adhieran al epitelio gstrico. Adems, la
inmunorespuesta del anfitrin al HP incita una respuesta inflamatoria que perpeta
lesin en el tejido mucoso.

La inflamacin crnica inducida por el HP, trastorna la fisiologa de la secrecin
gstrica y conduce a la gastritis crnica que vara en distintos grados. En la mayora
de los individuos, es asintomtica y no progresa, pero, en algunos casos sin
embargo, la alteracin de la secrecin gstrica junto con lesin de la mucosa
conduce a la enfermedad pptica ulcerosa, mientras que en otros casos, la
gastritis progresa a la atrofia y a la metaplasia intestinal y eventualmente al
carcinoma gstrico, o raramente debido al estmulo inmune persistente del tejido
linfoide gstrico, al linfoma gstrico.
La erradicacin del HP se debe realizar en todos los pacientes en donde se
diagnostiquen la infeccin y que tengan enfermedad pptica ulcerosa, para
prevenir la reaparicin de la lcera y la hemorragia digestiva. En un metaanlisis de
19 estudios, las tasas de recidiva dentro de los erradicados, fue del 6% frente al 67%
en los no erradicados al HP, en el uncu duodenal y del 4% frente al 59% en la
lcera gstrica. Los distintos regmenes de tratamiento, que combinan generalmente
uno o dos antibiticos, ms un agente antisecretor, tienen tasas de la erradicacin del
80 al 90%.


- Antiinflamatorios no esteroideos (AINES):

Es una causa comn de la lcera gastrointestinal. La mayora de estas lceras son
asintomticas y sencillas. Sin embargo, en los pacientes mayores co9 una
historia anterior de la enfermedad pptica ulcerosa, tienen un mayor riesgo de
complicaciones como el sangrado.
Los AINE tambin son un factor importante en la cronificacin de las lceras.
Los AINE tienen un efecto txico sobre la mucosa gastroduodenal como
consecuencia de la inhibicin sistmica de la actividad de la cicloxigenasa

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(COX). Por lo tanto la administracin oral, intravenosa o, intramuscular de este
tipo de frmacos, pueden causar lceras gstricas o duodenales en los animales y los
seres humanos.


La COX, es la enzima responsable de la sntesis de las prostaglandinas, a partir del
cido araquidnico. En la mucosa gstrica y duodenal, produce varias
prostaglandinas como la E2, que contribuyen a su proteccin frente a los agentes
agresivos externos (el cido y la pepsina).

Hay por lo menos dos formas de COX en el organismo, la COX-1 y la COX-2. La
mucosa gstrica y duodenal sana, utiliza la COX-1 para producir su prostaglandinas
protectoras, de la mucosa. La mayora de los AINE bloquea la COX-1 y la COX-2,
deteriorando as la produccin gstrica de prostaglandinas.


Los inhibidores selectivos COX-2 tienen menor efecto en la sntesis gstrica de
prostaglandinas. Como por ejemplo el celecoxib y el etodolaco. Consecuentemente,
los inhibidores selectivos de COX-2, y tambin los inhibidores COX-3, por
ejemplo el paracetamol, preservan la proteccin de la mucosa gastroduodenal.


Sin embargo, los inhibidores selectivos COX-2, pueden perder su especificidad a
dosis altas y pueden llegar a bloquear la COX-1, en el estmago y duodeno, y por
lo tanto, producir los mismos efectos que los AINE no selectivos.


Dosis de AAS de hasta slo 10 mg/da inhiben de forma considerable la
sntesis gstrica de prostaglandinas . Aunque esas mnimas dosis, pueden
producir dao en la mucosa gstrica, estudios controlados indican, que el riesgo
del dao clnicamente relevante en la mucosa gastrointestinal, son dosis dependientes
del AAS.
Dosis de cido acetl saliclico de tan slo 325mgr/da, aumentan el riesgo de padecer
lceras duodenales. Comparado con el estmago, el dao de la mucosa duodenal por
AINE, parece depender directamente del pH gstrico.


En mltiples estudios, se ha evaluado la relacin entre la infeccin por HP y el
consumo de AINE; en el desarrollo de la enfermedad pptica ulcerosa. Por lo

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menos dos meta-anlisis concluyeron que el consumo de AINE, y la infeccin
por HP, se presentan como factores de riesgo independientes y sinrgicos, para la
enfermedad pptica y hemorragia digestiva por lcera gastroduodenal.
En un metaanlisis ms reciente (con un total de 21 estudios): El riesgo de la
enfermedad pptica ulcerosa, era perceptiblemente ms elevado entre los infectado
por HP, comparado con los que no lo estn (OR1.81).
El riesgo de la enfermedad pptica ulcerosa no complicada era 17.5 veces mayor
entre los usuarios de AINE infectados por HP, comparados con los no consumidores
de AINE no infectados por HP. Las lceras eran comunes en los HP positivos,
comparado con los pacientes no infectados, con independencia del consumo de AINE
(OR de 4.03), y en los usuarios de AINE comparados con los no consumidores, con
independencia del HP (OR de 3.10).


- Estrs-

Las lceras relacionadas con el estrs son una causa comn de la HDA, sobre todo
en los pacientes hospitalizados por enfermedades graves.

La hemorragia digestiva secundaria al estrs, por la presencia de una enfermedad
grave, suele ser ms grave que los casos primarios.
El riesgo de sangrado por lcera, est relacionado con; el grado de estrs, lo
favorece fallo respiratorio, y aumenta todava ms si estos pacientes padecen
algn tipo coagulopata
La profilaxis primaria de la lcera, con los agentes antisecretores tales como
antagonistas del receptor H2, o inhibidores de la bomba de protones, disminuye el
riesgo del dao a la mucosa relacionada con el estrs, y del HDA en los pacientes
de mayor riesgo.


- El cido gstrico

La pepsina y el cido gstrico son cofactores esenciales en la patognesis de las
lceras ppticas.
La integridad de la mucosa se debilitada por factores tales como: el Helicobacter
pylori, antiinflamatorios no esteroideos, o estrs. Lo que conduce a una mayor
permeabilidad de la membrana celular, que facilita la difusin de iones de hidrgeno,

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al interior de las clulas del tejido mucoso dando lugar a la acidosis y muerte celular,
que conducen a la ulceracin intramural.

Raramente, la hiperacidez es la nica causa de la ulceracin pptica, como en los
pacientes con el sndrome de Zollinger-Ellison.
Aunque el control de la acidez gstrica, se considera una maniobra teraputica
esencial en los pacientes con HDA activa.


- Varices esfagogstricas-


En una serie prospectiva de 1000 pacientes seguida por la universidad de
UCLA y de la administracin del oeste de veteranos de Los ngeles, encontr que
las varices esfago-gstricas eran la segunda causa ms comn de HDA, explicando
14% de los episodios.

Las varices Esfago-gstricas se desarrollan como consecuencia de la hipertensin
portal global o segmentaria. Las causas ms comunes de la hipertensin portal global
en Estados Unidos y Europa, es la hepatopata crnica enlica o vrica.

Las varices gstricas aisladas, pueden resultar de la hipertensin portal
segmentaria, debido a la obstruccin de la vena esplnica, bien por un carcinoma
pancretico, o por pancreatitis crnica. Tambin, las varices gstricas secundarias
pueden desarrollarse, despus de la esclerosis de las varices esofgicas con terapias
endoscpicas.

Los factores de riesgo de sangrado, de las varices gstricas son similares a los
factores de riesgo de las varices esofgicas. Estos factores de riesgo son:


1. Estadio de la insuficiencia heptica. A mayor grado de insuficiencia
heptica, mayor riesgo.

2. Hallazgos endoscpicos: los signos predictivos como la presencia de puntos
rojo cereza, signo de variz sobre variz. Tambin del tamao de la variz.

3. Presin de la variz.


Diagnstico


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La endoscopia es la tcnica diagnstica de eleccin para las varices esfago-
gstricas.
Si la endoscopia es poco concluyente y se sigue sospechando que la causa del
sangrado sea varicoso, se debe considerar otras pruebas diagnsticas como: La
angiografa portal o un angio-TC que pueden mostrar la presencia de colaterales y la
recanalizacin de la vena umbilical.

-Pronstico

La hemorragia por varices se detiene espontneamente en un 50 % de los pacientes
afectos, pero en aquellos que no lo hace las tasas de mortalidad son del 70 al
80%.

Cada episodio de la hemorragia varicosa se asocia a un riesgo de mortalidad del
30%.
El riesgo de resangrado es alto (60 a 70%) si no se tratan. En las varices esofgicas,
este se reduce sustancialmente con tratamiento endoscpico profilctico, esclerosando
las varices residuales. Sin embargo, la supervivencia a largo plazo, depende de la
severidad de la enfermedad heptica y no aumenta con este tipo de tratamiento
profilctico.


La administracin de un beta-bloqueante no selectivo, como el propranolol, puede
tambin disminuir el riesgo de resangrado. El inicio del HDA masiva por varices
esfago-gstricas, significa generalmente que la enfermedad heptica est muy
avanzada (estadio B o C de Child-Pugh).

El trasplante heptico es el nico tratamiento que mejora perceptiblemente el
pronstico a largo plazo de estos pacientes.


Tratamiento
La profilaxis primaria de la hemorragia varicosa es de eleccin, debido al ndice
relativamente alto de sangrado de las varices esofgicas, y de la alta mortalidad
asociada a esta complicacin.

El tratamiento, con un beta-bloqueante no selectivo como el propranolol o del
nadolol, es el nico que se ha demostrado como costo- efectivo.

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La ligadura endoscpica de las varices, tambin puede ser beneficiosa, para
los pacientes de riesgo elevado de recidiva. En cambio, la escleroterapia
endoscpica profilctico no est indicada, debido a los riesgos y a las complicaciones
de este procedimiento.

De los distintos tratamientos, que estn disponibles para la hemostasia en el
sangrado agudo, el tratamiento endoscpico sigue siendo el ms utilizado: la ligadura
con bandas y la escleroterapia.


4. Dieulafoy

El Dieulafoy consiste en un vaso submucoso, dilatado, y aberrante, que erosiona el
epitelio que se encuentra por encima de l, en ausencia de una lcera primaria (5).

La arteria submucosa, no presenta una ramificacin normal, dentro de la pared
gstrica. Estn situados generalmente en el fundus gstrico, a lo largo de la curvatura
menor, cerca de la unin gastroesofgica; aunque se han encontrado en todas las
reas de la zona por encima del ngulo de Treitz, incluyendo el esfago y el
duodeno.

La etiologa de la lesin de Dieulafoy es desconocida, pero se considera una
malformacin congnita. Las causas, que desencadenan el sangrado todava no se
conocen.

Los pacientes que sangran por un Dieulafoy son tpicamente hombres, con
ciertas comorbilidades: la enfermedad cardiovascular, la hipertensin arterial,
insuficiencia renal crnica, diabetes, alcoholismo o consumo de AINE.

5. Lesiones vasculares


Las lesiones vasculares ectasicas antrales, o el estmago de watermelon, es
una causa rara de HDA, que se confunde a menudo con gastropata hipertensiva
portal, que aparece en pacientes con cirrosis heptica.

El nombre: watermelon se deriva del aspecto endoscpico caracterstico, de filas
longitudinales de las rayas planas rojizas que irradian del ploro, en el antro que se
asemejan a la imagen de una sanda. Las rayas blancas representan ectasia vascular,

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y las rojas los vasos de la mucosa. Tambin, se ha descrito de forma punteada (en el
cul no son evidentes las rayas rojas), y parece encontrase ms comnmente en
pacientes con cirrosis heptica.
La mayora de los watermelon son idiopticos. Sin embargo, se ha asociado a la
cirrosis heptica, insuficiencia renal y a la esclerosis sistmica.

En una serie prospectiva representa el 4% de las causas de HDA no varicosa. Ocho
de estos pacientes (31%) tambin padecan hipertensin portal.





El perfil clnico, ms comn de estos pacientes es: una mujer, mayor de 70 aos,
con anemia severa por dficit de hierro (por prdidas inadvertidas sangre) y
sin historia de la cirrosis. En la serie descrita anteriormente, por ejemplo, la edad
media era de 74 aos y el 80% eran mujeres.
Raramente se presenta como hemorragia digestiva aguda. Su presentacin
clnica, es similar a la gastropata hipertensiva portal, salvo que en estos pacientes
tienden a tener los angiomas antrales difusos.


6. Gastropata Hipertensiva Portal


La gastropata hipertensiva portal (gastropata congestiva), es una causa infrecuente
de hemorragia aguda del tracto digestivo superior, en pacientes con la hipertensin
portal.
Se considera la gastropata hipertensiva, como causa de HDA cuando no
existen varices, u otras anomalas mucosas que justifiquen el sangrado.
Cuando la mucosa es friable, el sangrado ocurre probablemente cuando los vasos
ectsicos se rompen.
Patognesis:

La gastropata hipertensiva portal, se asocia con la severidad histolgica y
bioqumica de la enfermedad heptica.
El flujo sanguneo, a la mucosa gstrica, aumenta en los pacientes con la cirrosis,
dando lugar a la gastropata hipertensiva portal. Esto, sugiere que la patognesis de este
desorden, se puede relacionar con la congestin, y la hiperemia que ocurre en el
estmago.

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Algunos estudios han sugerido que la terapia endoscpica de las varices, sea
escleroterapia, o bandas sobre varices esofgicas, aumentan el riesgo de desarrollar
gastropata hipertensiva.
Diagnstico endoscpico-

En la gastropata hipertensiva portal, aparece en la endoscopia como patrn reticular
blanco fino, que separa las reas de la mucosa roscea en la endoscopia. Los cambios
en la mucosa son generalmente ms evidentes en el fundus y en el cuerpo.
Sin embargo, en los casos ms severos aparecen como, exudado, sangrado en
sabana, lesiones petequiales, o vasculares semejante a angiomas, a menudo se
extienden desde el fundus gstrico hacia el cuerpo y el antro.


La anatoma patolgica, revela un edema extenso, y en los casos ms severos, con
dilatacin capilar y venosa de la submucosa, que extiende a la mucosa.

Historia natural:

Para estudiar la evolucin de estas lesiones, se hizo un estudio a 222 pacientes
cirrticos, a los que se les realiz endoscopias digestivas altas repetidas, cada 12
meses, durante un promedio de 47 meses. En 48 pacientes se les diagnostic de
gastropata hipertensiva portal, se asoci a la presencia de varices esofgicas. La
incidencia se estim de un 3% al ao, y del 24% en tres aos. Durante el periodo
de observacin, 16 pacientes sangraron por la gastropata (9 de forma aguda y 7
crnicamente).


7. Hemobilia


Hemobilia, o sangrado por el rbol hepatobiliar, es una causa rara de la hemorragia
digestiva aguda. Debe considerarse en un paciente con HDA y una historia reciente de
lesin parnquima o el rbol biliar, incluyendo:

-La biopsia percutnea y transyugular del hgado.

-En la colangiografa transhepatica percutnea.

-Colecistectoma.
-Realizacin de biopsias o colocacin de stent en la va biliar endoscpicamente.

-Clculos biliares, la colecistitis.

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-Los aneurismas hepticos de la arteria.

-Abscesos hepticos.



La trada clsica de hemobilia incluye: ictericia, dolor abdominal, y hemorragia
digestiva de origen oscuro, por encima del ngulo de Treitz
La hemobilia, se puede tambin con asociar con ictericia obstructiva y sepsis biliar.

8. Hemossuccus pancreaticus


El Hemossuccus pancretico o el sangrado por el conducto pancretico, es
otra causa rara de HDA.
Su origen ms probable es la pancreatitis crnica, los pseudoquistes, o los
tumores pancreticos.

La hemorragia, sucede cuando un pseudo quiste o tumor erosionan a un vaso,
formando una comunicacin directa entre el Wirsung y un vaso sanguneo.
Normalmente puede ocurrir:


9. Despus de una endoscopia teraputica en el pncreas o el conducto
pancretico, incluyendo:
10. La extraccin de clculos del conducto pancretico
11. Esfinterotomas

12. El drenaje de un pseudoquiste.



El Hemossuccus, se debe sospechar clnicamente en un paciente que sufre HDA
despus de algn procedimiento anteriormente descritos.
El diagnstico, se puede confirmar mediante: TC, CPRE, angiografa, o la
exploracin intraoperatoria. La exploracin por TAC debe realizarse primero, ya
que es la menos invasiva. La arteriografa mesentrica con embolizacin de la
arteria puede controlar el sangrado agudo. Si el cuadro persiste o es masivo, la
pancreatectoma ceflica o del pseudoquiste y la ligadura del vaso debera evitar el
resangrado.


13. Fstulas Aortoentricas


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Las fstulas de Aorta-entricas son una causa rara de HDA, pero tienen una alta
mortalidad si no se tratan.
El lugar ms frecuente donde se encuentran es la tercera o cuarta porcin duodenal,
seguido por el yeyuno y e leon.

La mayora de los pacientes, tienen como primera manifestacin hematemesis y/o
hematoquecia que se suele seguir de persistencia en el sangrado que lleva a la
exanguinacin masiva. La hemorragia intermitente, puede aparecer si un cogulo de
sangre sella temporalmente la fstula. Otros sntomas que pueden aparecer son: dolor
abdominal o de espalda, fiebre, y sepsis. De forma aislada se encuentra una masa
abdominal palpable o se escucha un soplo abdominal.
La presentacin clsica es: un paciente con sangrado gastrointestinal masivo, una masa
abdominal pulstil y dolor abdominal. Sin embargo, esta trada estaba presente en
slo el 11% de los pacientes. La mayora de los casos se presentan como un HDA
recidivante de origen oscuro.

La causa ms frecuente se debe a la presencia de una prtesis vascular de la
aorta abdominal. Normalmente debida a la infeccin de dicha prtesis o a la necrosis
de la anastomosis quirrgica.

Otras causas que pueden provocarlo son:

14. Traumatismo

15. Radioterapia

16. Tumor invasivo

17. lceras penetrantes

18. Cuerpos extraos

Tumores del tracto gastrointestinal superior


Las neoplasias del tracto digestivo superior explican menos del 3% de todas las
HDA. El HDA se presenta en la ltima etapa de la enfermedad, cuando la
neoplasia sufre ulceraciones superficiales, debido a una necrosis parcial, o a la erosin
de un vaso aberrante subyacente.
En la endoscopia se presenta como una lcera de mrgenes irregulares, o
una masa ulcerada exofitica. La biopsia endoscpica, el cepillado, o la aspiracin
con aguja para el examen histolgico o citolgico se deben de realizar para un

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diagnstico definitivo.
La ecoendoscopia, es til para la estadificacin local de la lesin, mientras que el
TAC se utiliza para realizar un estudio de extensin ms amplio.


Lesiones de Cameron


Las lesiones de Cameron son erosiones o lceras que aparecen en el saco de una
hernia de hiato. Se han descrito hasta en un 5% de los pacientes con una hernia
hiatal, a los que se les somete a una endoscopia digestiva alta.
Son generalmente un hallazgo incidental, pero pueden causar raramente anemia
crnica por dficit de hierro y HDA.
Su patognesis no se conoce en su totalidad. Pueden influir la presencia
esfagitis por reflujo, o un traumatismo mecnico.
El manejo clnico debe ser individualizado. La hemorragia aguda debe de ser
tratada endoscpicamente. Los pacientes con anemia por dficit de hierro por
sangrado crnico, pueden ser tratados con un IBP despus de la replecin del
hierro, que puede ayudar a prevenir la recidiva de la anemia.
El tratamiento quirrgico, de la hernia de hiato, se puede considerar en los pacientes
con sangrado recurrente, y que por dicha causa hayan sido sometidos previamente a
un tratamiento oportuno.

Miscelnea-

En el intestino delgado o ciertas enfermedades del colon derecho pueden
presentarse como melenas y raramente en forma de hematemesis.
La colonoscopia, el transito baritado, y la enteroscopia, pueden identificar un
tumor subyacente o una lesin vascular; cuando la endoscopia digestiva alta no puede
identificar la fuente de la hemorragia.
En los pacientes jvenes se debe considerar la posibilidad de la presencia de un
divertculo de Meckel.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
Frente a un enfermo con HDA es preciso una valoracin inicial, durante o tras
estabilizar al paciente, que incluye la confirmacin de la misma, determinacin del
lugar de sangrado (alto o bajo), su gravedad y la realizacin de procedimientos

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diagnsticos para clarificar su causa, pronstico y aplicar una teraputica especfica. A
continuacin se exponen los procedimientos diagnsticos que habitualmente se realizan
ante una HDA

Anamnesis y exploracin fsica
Se debe recoger una historia clnica detallada, haciendo hincapi en los antecedentes
patolgicos, la forma de presentacin, y realizar una exploracin fsica general, en
ocasiones mientras se estabiliza al paciente, para determinar la etiologa, gravedad y
catalogar el riesgo del paciente adecuadamente. De hecho, con los datos clnicos se
obtiene una orientacin diagnstica en un 40% de los casos.

Es necesario conocer el modo de presentacin del sangrado y el tiempo transcurrido
desde el inicio. La hematemesis indica siempre que el sangrado es proximal al
ligamento de Treitz. La presencia de sangre fresca nos indica un inicio reciente de la
HDA, mientras que los posos de caf indican un comienzo ms diferido. La presencia
de melenas necesita un adecuado interrogatorio, y en la mayora de las ocasiones la
realizacin de un tacto rectal para la confirmacin de la misma, pudiendo ser el origen
del sangrado alto o bajo. Se descartarn otros orgenes del sangrado como la hemoptisis,
epistaxis, gingivorragias, o "falsas melenas" inducidas por determinados alimentos o
frmacos (sulfato ferroso). Es importante recordar que la HDA masiva puede
presentarse como rectorragia, hasta en el 12%, sobre todo si el paciente se encuentra
hemodinmicamente inestable.
Inicialmente, debemos evaluar el estado general del paciente incidiendo en la presencia
de enfermedades concomitantes. Este punto es clave, pues la presencia de patologa
concomitante es un factor asociado a una mayor recidiva del sangrado y una mayor
mortalidad. La anamnesis dirigida per- mite conocer si existen antecedentes familiares,
episodios previos de sangrado, hbitos txicos (alcohol) e identificar los factores de
riesgo como la ingesta de frmacos (AINE, cido acetilsaliclico y anticoagulantes). Se
anotarn otros sntomas como el dolor epigstrico, pirosis, disfagia o si existen vmitos
si han precedido o no al sangrado y la presencia de cortejo vegetativo. Se tendrn en
cuenta las intervenciones quirrgicas previas, especialmente las gastroduodenales por
las implicaciones en el diagnstico y manejo de estos pacientes y la artica que nos har
sospechar una fstula aortoduodenal.

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As mismo, debemos tener presente que la HDA representa una complicacin frecuente
y en la mayora de los casos decisiva y determinante en pacientes oncolgicos o en
situacin terminal.
La exploracin fsica va a aportarnos datos que orienten nuestro diagnstico y el estado
hemodinmico del paciente. Se determinar la frecuencia cardiaca, presin arterial y la
existencia de cambios ortostticos. La exploracin del abdomen va a detectar
hepatoesplenomegalia, ascitis, masas abdominales o la presencia de peritonismo. La
exploracin cutnea puede revelar signos de vasoconstriccin perifrica (palidez y
diaforesis), la presencia de estigmas de hepatopata o neurofibromatosis, pigmentacin
de mucosas, etc.

Laboratorio
Se realizar una analtica general que incluya hemograma, coagulacin, bioqumica
general, as como pruebas cruzadas para una futura transfusin. La hemoglobina y el
hematocrito orientan sobre la cuanta del sangrado, aunque puede que no reflejen la
prdida real hasta pasadas 24-72 horas, al ponerse en marcha los mecanismos de
restauracin. El volumen corpuscular medio ser normal y, si se encuentra descendido,
sospecharemos prdidas crnicas. La bioqumica general suele ser normal excepto en
pacientes con shock hipovolmico en los que puede existir una alteracin de la funcin
renal e incluso fracaso multiorgnico. En la mayora de los casos existe una elevacin
de la urea, con una proporcin urea/creatinina >100, a diferencia de la HD baja. Las
pruebas de coagulacin van a descartar la presencia de coagulopatas asociadas.

Sonda nasogstrica
El lavado y aspiracin nasogstrica se ha utilizado tradicionalmente en el diagnstico y
manejo del paciente con HDA. La aspiracin de sangre y cogulos de la cavidad
gstrica permitir realizar la exploracin endoscpica de una forma ms segura y eficaz.
Adems, la colocacin de la sonda nasogstrica ayuda a localizar el origen del sangrado
en aquellos pacientes con melenas o hematoquecia sin hematemesis. La presencia de
sangre roja o posos de caf confirma el origen alto del sangrado y, en determinados
estudios, han mostrado un significado pronstico, con una tasa de mortalidad del 9% si
se aspira posos de caf frente al 18% si el aspirado es sangre roja3, o bien la presencia
de una lesin de alto riesgo de sangrado. Por otro lado, un aspirado claro reduce esta

18

probabilidad, pero no la excluye, de hecho el 15-20% de los pacientes con HDA
presenta un aspirado claro, debido a una colocacin indebida de la sonda o la ausencia
de reflujo del sangrado duodenal por espasmo pilrico u obstruccin. El papel de la
sonda nasogstrica en la monitorizacin de los pacientes tras un tratamiento
endoscpico inicial no ha sido definida ni validada en estudios clnicos.

Panendoscopia oral
La endoscopia es la exploracin diagnstica de referencia y permite establecer un
diagnstico, pronstico del paciente y, en la mayora de los casos, se convierte en una
exploracin teraputica de eficacia demostrada, reduciendo la estancia hospitalaria y
mejorando la supervivencia6. Existen diferentes mtodos endoscpicos hemostticos
(trmicos, inyeccin de sustancias, mecnicos y tpicos) con una eficacia demostrada
similar, alrededor del 80%, utilizndose habitualmente en funcin de las
disponibilidades y experiencia del endoscopista. Adems, la endoscopia permite la toma
de biopsias de las lceras gstricas para descartar malignidad, as como la
determinacin de H. pylori mediante test rpido de ureasa o histologa, si bien en el
contexto de una HDA disminuye de forma significativa su sensibilidad.
Se debe realizar una endoscopia digestiva alta en todo paciente con HDA a no ser que
existan contraindicaciones (Tabla N. 2). Debe realizarse de forma precoz, idealmente
en las prime- ras 12-24 horas, ya que se asocia a una mayor eficacia diagnstica, nos
permite detectar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo y que pueden ser dados
de alta precozmente, y en aquellos pacientes con lesiones de alto riesgo nos permite
aplicar una terapia hemostsica, lo que determina una reduccin de la estancia
hospitalaria, menores requerimientos transfusionales, disminucin de la incidencia de
resangrado y ciruga y un aumento de la supervivencia. Adems, la endoscopia se
deber realizar en un lugar acondicionado para ello, que permita la adecuada
monitorizacin del paciente y que disponga del material necesario para realizar la
terapia hemosttica.
Idealmente, en los casos de sangrado activo o inestabilidad hemodinmica la
endoscopia se debe realizar inmediata- mente tras la estabilizacin y, si es posible,
transfusin sangunea del paciente, valorando previamente el ingreso en UCI del
paciente. Si el paciente presenta una hemorragia masiva y shock hemorrgico, debemos
valorar la indicacin de ciruga urgente con una eventual endoscopia preoperatoria en

19

quirfano. Si se sospecha perforacin u obstruccin intestinal deber realizarse
radiografas de trax o abdomen para descartar esta patologa antes de empezar la
exploracin endoscpica.
Es importante la correcta descripcin y localizacin de las lesiones, as como la
presencia de signos de hemorragia activa, reciente o inactiva, (Tabla N. 3) utilizando la
clasificacin de Forrest, ya que constituye el factor ms importante de riesgo de
resangrado, influyendo en el pronstico y determinando qu pacientes deben recibir
tratamiento endoscpico. As, la presencia de sangrado activo (en chorro o en sbana) o
signos de sangrado reciente (vaso visible) presentan una elevada incidencia de
resangrado y, por tanto, una clara indicacin de tratamiento endoscpico, situndose en
el extremo opuesto la presencia de una lcera con base limpia, que no precisar
teraputica endoscpica. Sin embargo, debido a la variabilidad inter observador de esta
clasificacin, especialmente en la valoracin endscopica del vaso visible, se ha
postulado en los ltimos aos el examen mediante ecografaDoppler10 para la
confirmacin objetiva de vasos subyacentes, y seleccionar de forma ms precisa los
pacientes subsidiarios de terapia endoscpica.
En ocasiones existe en la cavidad gstrica gran cantidad de sangre o cogulos que
impide la correcta visualizacin de la misma, especialmente fundus y curvatura mayor,
incluso a pesar de utilizar endoscopios teraputicos con canales de aspiracin de mayor
dimetro, resolviendo este problema mediante el lavado y aspiracin tras colocar una
sonda nasogstrica o

Radiologa baritada
Su sensibilidad en la deteccin de la fuente de hemorragia es significativamente menor
que la endoscopia, identificando la causa slo en el 25-50% de los casos, sin capacidad
teraputica y con el inconveniente de impedir la realizacin de la misma al menos las 6-
12 horas posteriores como consecuencia de la administracin de bario. Por tanto,
nicamente queda reservada a aquellos pacientes que presenten contraindicaciones para
la realizacin de endoscopia.

Angiografa
La angiografa permite localizar la extravasacin de sangre estableciendo el tratamiento
de la misma mediante embolizacin de material reabsorbible (Gelfoam) o no

20

reabsorbible (coils). Para que sea realmente eficaz necesita un sangrado activo, debido a
la corta duracin (30 segundos) del contraste en la circulacin, con un dbito mayor de
0,5 ml por minuto, y un conocimiento adecuado de la anatoma vascular, precisando la
cateterizacin de la arteria celiaca y mesentrica superior, y en ocasiones de forma
selectiva la arteria gstrica izquierda, gastroduodenal, pancreticoduodenal y esplnica.
En la mayora de los pacientes con sangra- do gstrico, el origen de la hemorragia
depende en un 85% de la arteria gstrica izquierda. Por este motivo en casos con HDA
masiva y estudio arteriogrfico normal se ha preconizado la embolizacin profilctica
de la arteria gstrica izquierda, especialmente si se ha localizado mediante endoscopia
una lesin sangrante en dicho territorio o, en ausencia de la misma, si el paciente
presenta un riesgo significativo de fracaso multiorgnico en caso de recidivar la
hemorragia.
Su papel en la HDA queda reservado para aquellos casos con un sangrado masivo que
no permite la visualizacin de la mucosa por endoscopia, o bien en aquellos casos
refractarios al tratamiento mdico y endoscpico con elevado riesgo quirrgico.

Gammagrafa
La gammagrafa con sulfuro coloidal o hemates marcados se utiliza slo de forma
excepcional en la HDA.



EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


RECURSOS NECESARIOS

Para la implementacin de un protocolo adecuado, normas de manejo, o
seguir los lineamientos ms aceptados en el manejo de una hemorragia digestiva alta
son necesarios:

1. Unidad de Terapia Intensiva (UTI)


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2. CIRUJANO las 24Hs.

3. ANESTESISTA las 24Hs.

4. E.D.A. 24 Hs.

5. HEMOTERAPIA 24 Hs.



MANEJO DEL PACIENTE CON HDA

1. Clasificar al paciente segn el riesgo de muerte.

2. Resucitacin y manejo inicial.

3. Endoscopa Digestiva Alta (E.D.A)

4. Tratamiento mdico.

5. Hemorragia incontrolable.

6. Resangrado.

7. Hemorragia por lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal.

8. Ciruga.

9. Seguimiento.


1. Clasificar al paciente segn el riesgo de muerte.

El siguiente esquema que otorga puntajes a las variables clnicas y
endoscpicas de los pacientes que ingresan con hemorragia digestiva alta nos permite
clasificar a los pacientes luego de su ingreso segn su riesgo de resangrado y
principalmente de muerte, es decir se asemejara a una clasificacin pronstica.


0 3 RIESGO BAJO

22

4 7 RIESGO MODERADO
8 o ms RIESGO ALTO


Ni ste, ni otros sistemas son aplicables de inicio, debido a que incluyen hallazgos
endoscpicos, por ende, la clasificacin debe realizarse basados en el juicio y las
variables clnicas. (Tabla N.4)

2. Resucitacin y manejo inicial.

Ante el ingreso de un paciente que presenta una hemorragia digestiva alta, se
lo debe resucitar correctamente con la finalidad de normalizar o al menos estabilizar
hemodinmicamente a los pacientes que se encuentran anormales, o que no pierdan
su estabilidad o normalidad aquellos que ingresan compensados. Para esto se debe
realizar:

1- Hidratacin parenteral.
2- Si existe compromiso hemodinmico: colocar 2 catteres endovenosos de 14 F
expandir con 2000 cc de Solucin Fisiolgica o Ringer Lactato.
3- Si existen dudas de sangrado activo: colocar Sonda nasogstrica.
4- Solicitar: Hematocrito, Glbulos blancos, Plaquetas, Hemoglobina, urea,
ionograma, TGO, TGP, FAL, Bilirrubina, TP, grupo sanguneo y factor RH.




En base a lo anterior, debemos entonces, clasificar al paciente segn el tipo
de sangrado que presente, el cual puede ser:
Leve o Moderado.

Severo.

Sangrado leve o moderado
Se define como un paciente con sangrado leve o moderado quien presenta las

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siguientes caractersticas clnicas:

FC < 100 lat/min.

TAS > 100 mmHg.

< 60 aos

Sin comorbilidades

Sin sangrado activo
Sangrado severo
Se define como un paciente con sangrado severo quien presenta las siguientes
caractersticas clnicas:

FC > 100 lat/min.

TAS < 100 mmHg.

> 60 aos

Presencia de comorbilidades

Presencia de sangrado activo
E.D.A. Al da siguiente.
- Monitoreo continuo (TAS y Fc)
- Colocar S.V.
- Medicin de P.V.C.
- E.D.A. de URGENCIA si no responde a la resucitacin inicial.
- Evaluar necesidad de transfusin de GR

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Luego de la evaluacin inicial del paciente, deber decidirse si ste necesita de una
reanimacin con fluidos expansores o requerir de hemoderivados, para esto se
propone el siguiente esquema de reposicin basados en parmetros clnicos y de
laboratorio y que es aceptado por la casi totalidad de la bibliografa. (Tabla N. 5)


3. Endoscopa Digestiva Alta.


Debe enfatizarse que la EDA debe realizarse luego de una correcta resucitacin
del paciente. Su utilidad radica en:

1. Definir la causa del sangrado.

2. Definir el pronstico.

3. Administrar terapia endoscpica.

Indicaciones de terapia endoscpica

1- Sangrado por vrices esofgicas. (Banding o escleroterapia)

2- Pacientes con sangrado activo.

3- lceras con estigmas de sangrado. (Vaso visible o cogulo adherido) (5)

4- Mallory Weiss

5- Malformaciones vasculares: Teleangiectasias y ectasia vascular antral.

6- Lesin de Dieulafoy.

* En estas lesiones, generalmente el sangrado se detiene espontneamente, pero
en situaciones ocasionales y excepcionales la terapia endoscpica es necesaria para
cohibir la hemorragia.

La terapia endoscpica reduce la mortalidad, el resangrado, y la necesidad de

25

intervencin quirrgica. (Tabla N. 6)

Tipos de terapia endoscpica
Esclerosis con Adrenalina.

Dilucin de 1:10.000

La hemostasia se logra en el 95 % de los pacientes.

La tasa de resangrado es del 15-20 %.

Coagulacin Multipolar.

Su uso es tan bueno como la inyeccin de adrenalina.


4. Tratamiento mdico.


DROGAS SUPRESORAS DE LA SECRECIN CIDA

Su uso se basa en la observacin de que la estabilidad del cogulo se reduce
en el medio cido.
Un pH mayor a 6 es necesario para la agregacin plaquetaria.
Un pH menor a 6 produce la lisis del cogulo.
No existe informacin que sostenga el uso de los antagonistas H2, ya que
estas drogas no mantienen el pH gstrico por encima de 6 en forma constante.
*
Varios estudios sugieren que el omeprazol reduce la tasa de resangrado,
transfusiones, mortalidad y estada hospitalaria.
80 mg en bolo seguidos de una infusin de 8 mg/hora por 72Hs.

* En caso de no disponer de un IBP, se indicar Ranitidina E.V. 100 mg c/ 4 Hs. asociada a
suspensin anticida de hidrxido de aluminio, hidrxido de magnesio y simeticona, teniendo en
cuenta la menor utilidad de ste esquema para disminuir la tasa de resangrado en comparacin con
el uso de IBP. Esto es una recomendacin que se usa en algunas unidades de cuidados intensivos sin
respaldo bibliogrfico que sustente su verdadera eficacia.

26




MANEJO LUEGO DE LA E.D.A


Debe realizarse un monitoreo continuo de FC, TAS y volumen urinario para
identificar el resangrado.
Si persiste estabilidad hemodinmica por 4 6 hs, no se hizo escleroterapia
endoscpica, ni haba estigmas de sangrado, luego de la EDA, debe
comenzarse con lquidos y una dieta liviana.
Si tolera la dieta, es correcto indicar el alta hospitalaria en forma temprana.

No existe informacin que sugiera el ayuno prolongado de los
pacientes arriba mencionados.
Si en la E.D.A. se identifica una lesin Forrest IA, IB o IIA se debe mantener
un ayuno de al menos 48 hs. Debido a la posibilidad de resangrado y la
eventual necesidad de otra endoscopa y/o ciruga.

NECESIDAD DE SEGUNDA E.D.A.

La recurrencia del sangrado luego de la hemostasia endoscpica inicial
es un factor importante, directamente relacionado con el pronstico de la lcera
pptica sangrante. Diversos estudios evalan la efectividad de una segunda
endoscopa reglada en el manejo de la lcera pptica sangrante o que resangra
luego de la teraputica inicial.
Chiu y Cols publicaron en el 2003 un trabajo comparativo, randomizado, entre
el grupo de control, quienes luego de la endoscopa y hemostasia iniciales reciban
un seguimiento clnico y el grupo de estudio, que reciba una segunda endoscopa
reglada a las 16-24 hs. de la primera, con eventual reesclerosis; concluyendo que
el grupo de estudio tuvo menor tasa de resangrado y se realizaron menor cantidad
de cirugas.

Lo anteriormente expuesto tambin es reconocido por Calvet en Barcelona,
(10) quien plantea que la terapia endoscpica asociada a la teraputica
farmacolgica con inhibidores de la bomba de protones se asocia a un menor
riesgo de recurrencia y complicaciones, y menciona la utilidad de un second-
look endoscpico.
Esta teraputica si bien desde el aval bibliogrfico est sustentada y en
algunos reportes la citan como una conducta rutinaria; el resultado de una
encuesta realizada en Francia (20) arroj que solo el 25% de los mdicos
gastroenterlogos realizan una segunda endoscopa ante un episodio de
resangrado, siendo ms proclives a sta conducta aquellos profesionales que
desempeaban su funcin en hospitales universitarios.
Existen reportes que indican que la reendoscopa de los pacientes en que se
realiz terapia endoscpica, en forma rutinaria reduce hasta un 75% la necesidad
de ciruga sin aumentar la mortalidad.
A modo de conclusin, un meta anlisis de los estudios randomizados
disponibles hasta la fecha, publicado en el ao 2003, concluye que la segunda
endoscopa en forma rutinaria, realizada en pacientes en que se realiz terapia
endoscpica, reduce el riesgo de resangrado y por ende la morbilidad, pero no
reduce la necesidad de realizar una ciruga ni la mortalidad.

En resumen, se debe realizar una segunda endoscopa cuando:

Exista evidencia clnica de resangrado.

En aquellos pacientes a los que se les realiza terapia endoscpica y sta no
fue 100% satisfactoria.

Se recomienda realizar siempre la reendoscopa cuando se hace hemostasia
endoscpica, aunque esta conducta se encuentra an en discusin y por el
momento podra dejarse a criterio del operador.







5. Hemorragia incontrolable.

La HDA activa que no puede ser detenida por el tratamiento endoscpico,
necesita una intervencin quirrgica urgente.

6. Resangrado.

Los pacientes que resangran luego de un perodo de estabilidad
hemodinmica deben someterse a una SEGUNDA E.D.A.

Si existe sangrado se debe reesclerosar, teniendo esta conducta al
menos tan buen pronstico como la ciruga sin reendoscopa.

En el ao 2005 se public un estudio cuyo objetivo fue identificar factores
predictores de resangrado luego de la segunda endoscopa, la cual la consideran
esencial en la reduccin de la tasa de resangrado, concluyendo que los pacientes con
ASA grado III o IV, la lceras mayores a un centmetro de dimetro, y la
presencia de signos endoscpicos de sangrado o sangrado reciente en la segunda
endoscopa, son factores predictores de un nuevo sangrado luego de la segunda
endoscopa.

7. Hemorragia por lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal.


Las medidas generales y de reposicin de la volemia, as como las indicaciones de
la ciruga, son similares a las del resto de las hemorragias digestivas de otra etiologa.
Adems, el manejo de estos pacientes incluye el tratamiento de las condiciones
predisponentes asociadas que han dado origen al desarrollo de las lesiones por estrs,
como drenar posibles focos de sepsis, corregir coagulopatas y mejorar la funcin
renal y respiratoria.
Cuando las lesiones agudas sangran y la hemorragia es de suficiente intensidad
como para requerir una intervencin quirrgica, las cifras de mortalidad superan el
30 %; en la mayora de las series publicadas oscilan alrededor del 50 % y pueden
llegar al 70 % o ms en los pacientes crticos. Contribuyen a esta alta mortalidad
numerosos factores relacionados con la gravedad de la condicin general del paciente

ms que con la ciruga propiamente dicha o con el tipo de operacin realizada.
Afortunadamente, en la gran mayora de los casos la hemorragia cede en forma
espontnea, de modo que actualmente la necesidad de recurrir a la ciruga para
controlar el sangrado se ha reducido y oscila entre el 4 y el 25 %.

En 811 pacientes recopilados por Chamberlain solo debieron operarse 77 (9,5 %).
Las tcnicas de hemostasia endoscpica son de poca utilidad debido al carcter
difuso de las lesiones y nicamente pueden tener aplicacin en los casos de
erosiones aisladas.
El cateterismo selectivo con infusin de vasopresina o embolizacin arterial
tambin ha sido propuesto, con resultados inciertos.
En las hemorragias de carcter grave y persistente est indicada la intervencin
quirrgica. No existe acuerdo acerca de la operacin a realizar y ningn estudio
prospectivo ha mostrado superioridad de alguna operacin sobre otra. No hay un
procedimiento que pueda solucionar el problema en todos los casos; la eleccin
depender del tipo, la localizacin y la extensin de las lesiones, optndose por el que
se considere ms adecuado para controlar la hemorragia. No obstante a pesar de la
gravedad del paciente, la conducta debe ser lo suficientemente agresiva porque la
persistencia de la hemorragia postoperatoria agrava el pronstico en forma
considerable.

Las operaciones propuestas son:

a) Hemostasia directa de los puntos sangrantes combinada con vagotoma y
piloroplastia;
b) gastrectoma subtotal con vagotoma o sin ella y
c) gastrectoma total.

En trminos generales, puede decirse que las operaciones conservadoras tienen un
alto ndice recidiva de la hemorragia, que vara del 25 al 50 %, mientras que las
resectivas se acompaan de una elevada mortalidad.
En los pacientes crticos la hemorragia empeora an ms el pronstico y las cifras
de mortalidad estn en relacin con el nmero de parnquimas afectados.

La muerte por hemorragia digestiva es rara; sin embargo, sta es un
elemento de mal pronstico y puede ser una complicacin preterminal en pacientes
seriamente comprometidos.

8. Ciruga.

Con la aparicin y desarrollo de la endoscopa digestiva alta, tanto diagnstica
as como herramienta teraputica, la ciruga ha sido cada vez menos indicada,
desplazada y postergada por los nuevos mtodos endoscpicos, los cuales
suplementados con los inhibidores de la bomba de protones han obtenido tan
buenos resultados como la ciruga.
Existe poca evidencia bibliogrfica acerca de cul es el procedimiento
quirrgico de eleccin, el porcentaje de resangrado es menor al realizar una
gastrectoma que incluye la lcera, ya sea con reconstruccin Bilroth I o II cuando
se lo compara con procedimientos ms conservadores, sin embargo, el
procedimiento resectivo presenta una mayor morbimortalidad.
Histricamente la vagotoma deba acompaar a todos los procedimientos
quirrgicos resectivos, pero con el advenimiento de los inhibidores de la bomba de
protones, este gesto quirrgico ya no es necesario.
En el caso de una lcera duodenal con sangrado activo, la ligadura especfica de
la arteria gastroduodenal y de la gastroepiploica derecha reduce la tasa de
resangrado a un nivel similar que cuando se realiza una gastrectoma. (Nivel de
evidencia B)
Las lceras gstricas probablemente sean mejor tratadas por una gastrectoma
parcial, dependiendo su tamao y localizacin. No existen evidencias clnicas y
bibliogrficas que recomienden algn procedimiento en particular y la decisin
debe ser tomada valorando cada caso en particular y la experiencia del cirujano.
(Nivel de evidencia C)
Si existen dudas o sospecha de enfermedad maligna, la gastrectoma parcial es
el procedimiento de eleccin.
Si el paciente tiene edad avanzada, presenta comorbilidades o un estado general
deteriorado, se debe realizar el mnimo procedimiento necesario para detener el
sangrado siendo lo ms conservador posible. (Reseccin local de la lcera,
hemostasia, etc.)


Con la finalidad de dilucidar el tipo de procedimiento quirrgico a realizar ante
una eventual ciruga para detener una hemorragia digestiva alta, en un hospital de
la Repblica Checa evaluaron las cirugas realizadas, las tcnicas empleadas y
las complicaciones presentadas en pacientes que requirieron resolucin quirrgica
por su cuadro de hemorragia digestiva, la cual no se detuvo ante un tratamiento
endoscpico adecuado, considerando como tratamiento endoscpico adecuado, la
esclerosis ante el cuadro inicial y una segunda endoscopa y reesclerosis ante un
resangrado; la indicacin del tratamiento quirrgico fue la falla en la terapia
endoscpica, es decir, que no se detuvo el sangrado, tanto el primera como en la
segunda endoscopa.
En un estudio retrospectivo publicado en el ao 2000 que evala la evolucin
del tratamiento de la hemorragia digestiva en un perodo de 30 aos, concluye que
en el primer perodo (15aos) al 50% de los pacientes se le realiz tratamiento
mdico y a la otra mitad tratamiento quirrgico; mientras que en el segundo
perodo (tambin de 15 aos) se le realiz tratamiento mdico al 71% de los
pacientes con la consecuente disminucin en la realizacin de cirugas para el
tratamiento de los cuadros de hemorragia digestiva. Los procedimientos quirrgicos
que utilizaron fueron: Gastrectomas distales (52%) vagotomas con reseccin de la
lcera y drenaje, (46%) y sutura hemosttica. (2%) Al comparar la mortalidad de
los dos perodos encontraron que sta disminuy del 3,5 % en la primera
etapa, a un 2% en la segunda, a pesar de que en esta fase se realiz tratamiento
mdico en un nmero mayor de pacientes.

9. Seguimiento

El seguimiento en las unidades que funcionan adheridas a normas o protocolos
de manejo, es realizado habitualmente por el especialista en Gastroenterologa, o por
mdicos pertenecientes al departamento o servicio de Gastroenterologa.

lcera Gstrica

Deben recibir terapia para erradicar el Helicobacter pylori. El tratamiento
recomendado es la triple combinacin de un inhibidor de la bomba de
protones, metronidazol y una tetraciclina.

La tasa de resangrado es muy baja.

Si la causa fue la ingesta de AINES, stos deben CONTRAINDICARSE.

Si no pueden suspenderse, debe usarse IBUPROFENO asociado a IBP.

A estos pacientes se les debe realizar una E.D.A. 6 meses luego del alta,
y hasta ese momento deben realizar terapia con IBP.

lcera Duodenal

La confirmacin endoscpica de la cicatrizacin no es necesaria, excepto en
el caso en que la causa haya sido la ingesta de AINES.

A modo de reflexin final, es importante expresar que a pesar de que esta
entidad fue descripta, como aparece en la introduccin, hace aproximadamente 5000
aos, de los avances y cambios producidos tanto en el diagnstico como en el
tratamiento, con la consiguiente mayor sobrevida y mejora en el pronstico de stos
pacientes, la hemorragia digestiva alta sigue siendo un captulo de la medicina de
urgencia, la ciruga y la prctica clnica, donde quedan muchos aspectos por aclarar,
sobre todo en lo respectivo a su tratamiento.
Como la actual tendencia de la medicina y la prctica mdica contempornea, esta
entidad, no escapa a estos lineamientos y por ende cada vez ms se transforma en
patologa de manejo multidisciplinario, donde clnico, gastroenterlogo, cirujano e
intensivista deben trabajar en forma conjunta para brindar una atencin acorde y
con los resultados que hoy en da se obtienen cuando se trabaja en forma
interdisciplinaria y siguiendo un protocolo de trabajo.
Con el correr del tiempo, el avance en el tratamiento farmacolgico y el desarrollo
de la endoscopa, la ciruga ha ido relegando protagonismo, desplazada por los buenos
resultados de la medicina mini invasiva, siendo actualmente la ciruga el tratamiento
de segunda lnea, solo si fracasa el tratamiento endoscpico y en ms de una
oportunidad.
Es indiscutible, que ante toda hemorragia digestiva alta, la realizacin de la
endoscopa y si es necesario, la realizacin de tratamiento endoscpico con esclerosis,
es el gold standard.


Lo que se encuentra an en discusin para algunos autores y ya es un hecho sin
cuestionamiento para otros, es la realizacin de una segunda endoscopa, la cual
puede ser reglada si se hizo algn procedimiento teraputico en la endoscopa
inicial, o de necesidad en el caso de evidencias de resangrado.
Prcticamente no existen dudas que ante evidencias de resangrado la reendoscopa
debe realizarse, teniendo esta conducta al menos tan buenos resultados y tasa de
complicaciones como la ciruga.
Un poco menos claro es el papel de la reendoscopa reglada en el caso de que se
haya realizado esclerosis en el primer procedimiento endoscpico, existiendo
actualmente una tendencia en la bibliografa a que debe realizarse siempre.
Todos los trabajos al respecto concluyen que esta conducta reduce la tasa de
resangrado, y algunos agregan que disminuye la morbilidad, pero ninguna estrategia
teraputica hasta el momento ha logrado reducir la mortalidad.

En cuanto al rol de la ciruga, sta tiene indicaciones precisas en la mayora de los
casos, e indicaciones sujetas al criterio del mdico de cabecera en situaciones
especiales relacionadas con el estado general, las comorbilidades del paciente, el
tiempo de evolucin de la hemorragia y el contexto clnico y de infraestructura donde
se atiende el paciente.
En grandes centros hospitalarios, de alta complejidad, con recursos de
hemoterapia, cuidados intensivos, gastroenterlogo endoscopista, con posibilidades de
realizar endoscopas diagnsticas y teraputicas, cirujano, quirfano disponible y
anestesista las 24 Hs. Pueden intentarse tratamientos conservadores durante ms
tiempo.
Distinto es el caso de instituciones de menores recursos o menor complejidad, y
que no disponen de la infraestructura anteriormente descripta, o que no tienen
posibilidades de realizar el traslado de los pacientes a centros de mayor complejidad,
donde el rol y la importancia de la ciruga siguen siendo de vital importancia y es una
estrategia totalmente vlida para la resolucin de los casos de hemorragia digestiva
alta grave.
La tcnica quirrgica a emplear sigue siendo una materia pendiente y un punto
no resuelto que no se pudo dilucidar a lo largo del tiempo. Como se expone en el

texto pginas arriba, se han practicado distintas tcnicas y procedimientos, desde
grandes cirugas resectivas, hasta procedimientos hemostticos menores, la
diferencia radica bsicamente en la morbimortalidad que implica cada
procedimiento por s mismo, principalmente la morbilidad y el resangrado, ya que la
mortalidad hasta hoy no ha sido relacionada claramente con ninguna conducta,
probablemente por la multifactorial dad de sta. (Edad del paciente, comorbilidades,
tipo de reanimacin, tiempo en la cual se inici la reanimacin, terapia instaurada,
infraestructura, etc.) Lo nico que se ha relacionado claramente a una disminucin de
la mortalidad es la adhesin a protocolos y normas de trabajo y tratamiento.
En cuanto a la tcnica quirrgica empleada en forma estricta, se vio que las
resecciones mayores, gastrectomas, fueron superiores en la disminucin de la tasa de
resangrado, cuando se los compar con procedimientos menos agresivos, hemostasia
o reseccin de la lcera y vagotoma, pero ambos tenan la misma tasa de necesidad
de reintervencin quirrgica; las cirugas resectivas porque presentaron mayor tasa de
complicaciones, y los procedimientos menores porque presentaron mayor incidencia
de resangrado.
Por lo anteriormente expuesto, no existen evidencias bibliogrficas que
expongan con claridad cul es el mejor procedimiento quirrgico a emplear en cada
caso, quedando la mayora de las veces a criterio del cirujano, pero a modo de gua
podra aceptarse y/o recomendarse que si el paciente se encuentra en buen estado
general, y no presenta comorbilidades de importancia se debe intentar realizar la
reseccin gstrica, mientras que si el paciente es longevo, presenta un deterioro
importante en su estado general o tiene comorbilidades de relevancia, entonces
estaran indicados procedimientos hemostticos menores.


PROTOCOLO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 2013
EVALUACIN Y DIAGNSTICO:
1 Confirmar el sangrado digestivo: descartar falsa hemorragia: frmaco (ampicilina,
rifampicina, hierro, carbn activado), alimentos (remolacha, espinacas, tinta de
cefalpodos, morcil a, regaliz, chocolate negro, colorantes), sangre deglutida o sangrado
extra-digestivo (ORL).
2 Localizacin del sangrado: en la mayora de los casos la hematemesis o melenas
indican un sangrado digestivo por encima del ngulo de Treitz, aunque en el caso de un
trnsito digestivo lento, las melenas podran reflejar una hemorragia digestiva baja.
Otros signos de sangrando digestivo alto son los siguientes: aspirado gstrico
hemorrgico, aumento de ruidos intestinales, y elevacin del nitrgeno ureico (Tabla
N.7)
3 Diagnstico especfico:
3.1 Anamnesis:
Antecedentes familiares, edad, enfermedades subyacentes, ingesta de
medicamentos, episodios previos, sntomas asociados, caractersticas de la
sangre y de las heces.
3.2 Exploracin fsica:
Encaminada a evaluar la gravedad de la hemorragia en funcin de la
repercusin hemodinmica y hematolgica en el paciente, para l o podemos
hacer uso de la clasificacin establecida por el subcomit para la supervivencia
del paciente traumtico del American Col ege of Surgeons (Tabla N.8)
3.3 Pruebas complementarias:
- Laboratorio:
- Hemograma
- Estudio de coagulacin
- Bioqumica: Glucosa, Urea, Creatinina, iones, transaminasas, cido lctico.
- Gasometra.


- Radiologa:
- Rx simple de abdomen: descartar signos de perforacin, cuerpos extraos,
obstruccin.
Los estudios con contraste no estn indicados en el episodio agudo.
- Ecografa abdominal: til en casos de enfermedad heptica, hipertensin
portal o grandes malformaciones vasculares.
- Endoscopia:
La esofagogastroduodenoscopia tiene una sensibilidad del 70-90% y est
indicada en el caso de:
- Hemorragia digestiva que no cede con tratamiento mdico.
- Sospecha de varices esofgicas o de lesiones potencialmente quirrgicas
(plipos, malformaciones arteria-venosas).
- Hemorragias intensas.
Lo ideal es realizarla en las primeras 24 horas tras el sangrado.
La perforacin gstrica es la nica contraindicacin absoluta, contraindicaciones
relativas son: trastornos de coagulacin, inestabilidad hemodinmica, alteracin
de la conciencia y compromiso respiratorio.
-Mtodos isotpicos:
Indicados solamente en sangrados subagudos o intermitentes y sobre todo en
casos de hemorragia digestiva baja. Su utilidad en la hematemesis se limita al
diagnstico de las duplicaciones gstricas.
-Arteriografa:
Indicada en el caso de sangrado copioso sin localizacin endoscpica.





Profilaxis:
La utilizacin de frmacos para la profilaxis de HDA en pacientes peditricos graves
ingresados en UCIP es un tema controvertido, muchos estudios concluyen que su
utilizacin se limitara a aquellos pacientes con al menos dos de los siguientes
factores de riesgo:
- Ventilacin mecnica
- Coagulopata
- Shock o insuficiencia cardiaca.
- Sepsis
- Fallo heptico
- Fallo renal
- Corticoides
- Alteracin neurolgica aguda
- Quemaduras
- Acidosis metablica
- Ciruga mayor y trasplante de rganos
La nutricin enteral precoz s ha demostrado su efectividad en la prevencin de
hemorragia digestiva, sobre todo en grandes quemados.
Manejo:
La etiologa de la hemorragia digestiva, la intensidad y localizacin del sangrado y la
disponibilidad de medios, hacen que no se pueda establecer una pauta uniforme para el
tratamiento de un episodio de hemorragia aguda. Sin embargo en todas las situaciones
ser prioritaria la evaluacin inmediata de la situacin hemodinmica del paciente
prestando especial atencin a la presencia de signos de shock o anemia. La taquicardia
es el indicador ms sensible de hemorragia aguda y grave ya que la hipotensin en el

nio pequeo es de aparicin ms tarda. La hipotensin y el relleno capilar lento son
signos de hipovolemia y shock.
A efectos prcticos, podemos hacer una divisin entre hemorragia varicosa y no
varicosa, y en funcin de la intensidad del sangrado. Nos detendremos ms en el caso
del sangrado severo que compromete hemodinmicamente al nio, teniendo en cuenta
que las varices esofgicas son la causa de la mayora de los casos de hemorragia masiva
y que los frmacos vasopresores son tiles nicamente en esta entidad.

Hemorragia no varicosa.
Leve: Sin repercusin hemodinmica ni anemizacin. La actitud del pediatra consiste
en colocar una sonda nasogstrica, comprobar que no existe sangrado activo, probar
tolerancia oral unas horas y, administrar un citoprotector como el sucralfato.
Moderada: Sangrado activo que provoca anemizacin y signos de leve-moderada
afectacin hemodinmica.
1.- Se debe canalizar una va venosa y proceder a la administracin de
volumen hasta la estabilizacin hemodinmica. En funcin del hematocrito
podr ser necesaria la administracin de concentrado de hemates.
2.- Realizar extraccin para analtica: hemograma, hemostasia, iones,
BUN/creatinina, bioqumica y pruebas cruzadas.
3.- Administrar ranitidina por va intravenosa u omeprazol. Existen
evidencias que indican que el cido gstrico y la pepsina alteran la normal
formacin del cogulo en la lesin sangrante, al aumentar el pH aun valor
superior a 6 de forma mantenida, se optimizan los mecanismos
hemostticos sobre la lesin.
4.-Una vez estabilizado hemodinmicamente, debe procederse a realizar
endoscopia alta que dar informacin sobre el origen del sangrado y sobre
la posibilidad de recidiva. Si an existe hemorragia activa (Forrest Ia e Ib)
(Tabla N. 9) se utilizarn mtodos para hemostasia in situ.
Severa: En aquel os casos en los que tras la valoracin inicial se constata inestabilidad
hemodinmica (un aumento de 20 lat/min o una disminucin de la TA de 20 mmHg

representan una prdida de entre el 10-20% de la volemia) o shock, ser preciso el
tratamiento inicial en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Manejo en UCIP:
1 Proteger la va area y valorar la necesidad de intubacin si existe hemorragia
masiva, hipoxia, taquipnea intensa o alteracin del estado mental.
2 Administracin de oxgeno para contrarrestar la prdida de capacidad de transporte
de oxgeno por la prdida de eritrocitos.
3 Canalizacin de dos accesos venosos perifricos o uno central. Reposicin de
volumen con lquidos y concentrado de hemates hasta conseguir la estabilizacin
hemodinmica.
4 Corregir la alteracin de la coagulacin mediante la administracin de plaquetas y
plasma fresco congelado. La administracin de factores especficos de la coagulacin
(factor rVIIa) en la actualidad no est aprobada para esta indicacin.
5 Colocar una sonda naso-gstrica puesto que previene la dilatacin gstrica en las
hemorragias masivas y contribuye a la preparacin para la endoscopia. El lavado
gstrico con soluciones fras carece de utilidad y est formalmente contraindicado ya
que produce alargamiento del tiempo de protrombina, hipotermia y una disminucin de
la oxigenacin de la mucosa; de igual manera est contraindicada toda aspiracin
vigorosa que pudiera provocar lesiones de la mucosa o agravar una lesin preexistente.
6 Una vez estabilizado al paciente, proceder como en la hemorragia moderada.

Hemorragia de origen varicoso:
Poco frecuentes en nios pero pueden comprometer la vida del paciente puesto que se
presentan como hemorragia masiva. Tras la estabilizacin hemodinmica, y antes de
actuaciones diagnsticas se puede iniciar el tratamiento con octetrido, anlogo de la
somatostatina que disminuye la presin por disminucin del flujo asplcnico. El
octetrido presenta mnimos efectos secundarios (hiperglucemia) y ha sustituido a la
vasopresina, que tiene el inconveniente de presentar importantes efectos secundarios

(retencin hdrica, hiponatremia, hipertensin, arritmias e isquemia miocrdica). No
existen estudios en la poblacin infantil, pero la terlipresina (anlogo de la vasopresina),
para muchos autores, es la droga de eleccin en las varices sangrantes en adultos. En
general, las hemorragias por lcera gastrointestinal o malformaciones vasculares no
responden al tratamiento con vasoconstrictores.
En situaciones de difcil control se puede utilizar la sonda de Sengstaken-Blakemore.
Las intervenciones quirrgicas de emergencia (transaccin esofgica, derivacin
portosistmica, derivacin transyugulo-intraheptico-portal) quedan reservadas para
casos en que fracasan las medidas anteriores. v




















HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAS EN NIOS

ASPECTOS GENERALES DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
Incidencia

En adultos la hemorragia digestiva alta presenta una incidencia de 100:100.000
personas/ao y la baja de alrededor de 20:100.000 personas/ao, con una disminucin
llamativa en la franja de edad de 16-30 aos (23/1.000.000 personas/ao para el total de
hemorragias digestivas). En los nios no disponemos de datos de incidencia, aunque
obviamente esta debe ser mucho menor. La proporcin de casos de hemorragia
digestiva alta en la infancia es inferior a la de hemorragia digestiva baja. Algunas series
de EEUU indican que el sangrado rectal supone el 0,3% de las urgencias peditricas
asistidas en un hospital terciario durante un periodo de 10 meses. En las unidades de
cuidados intensivos peditricos, y debido a la idiosincrasia de los pacientes ingresados
en ellas, el riesgo de hemorragia por lesin aguda de la mucosa gastrointestinal es ms
elevado, entre el 6 y 20% de los mismos.

Etiologa
Son mltiples las causas inflamatorias, por erosin acidopptica, malformativas,
tumorales o vasculares que puede originar una hemorragia digestiva en el nio. Su
etiologa es habitualmente benigna y vara en funcin de la edad, dato fundamental a
tener en cuenta para la orientacin diagnstica en este proceso. (Tabla N. 10). Desde un
punto de vista general, se puede afirmar que en aproximadamente un 10% de los casos
la hemorragia ser secundaria a una enfermedad sistmica (trastornos hematolgicos,
septicemias, enfermos graves en UCIP, etc.). En el resto, habitualmente se comprueba la
existencia de lesiones locales en el tubo digestivo, siendo ms frecuentes las lesiones a
nivel distal (10%-20% hemorragia digestiva alta, 30%-40% en intestino delgado, 50%
en regin colorrectal).

Valoracin general del nio con hemorragia digestiva


La evaluacin de un nio con sospecha de sangrado digestivo requiere una
aproximacin sistemtica mediante una anamnesis y exploracin clnica reglada que
delimite:

1) Si se trata de un sangrado digestivo verdadero o por el contrario de una falsa
hemorragia o de un sangrado extradigestivo,
2) El grado de repercusin hemodinmica secundario a la prdida hemtica,
3) El origen y la causa ms probable del san-grado digestivo. El uso juicioso de
tcnicas complementarias, cuya indicacin vendr guiada por los datos de la anamnesis
y exploracin clnica, ayudar a delimitar en muchos casos la etiologa de la hemorragia
digestiva y el abordaje teraputico ms adecuado.

Falsas hemorragias

Entre las causas de falsa hemorragia se encuentran algunos alimentos como
espinacas, remolacha, tinta de cefalpodos, morcilla, dulces como regaliz o chocolate
negro, diversos aditivos y colorantes alimentarios, refrescos y frmacos como el
bismuto, rifampicina, ampicilina, carbn activado, hierro etc. Todos ellos pueden
conferir una coloracin rojiza u oscura a las heces o al vmito que pueden plantear
dudas con una hemorragia digestiva verdadera. La colonizacin de las heces por serratia
marcercens puede originar una coloracin rosada del paal que puede inducir a
confusin con sangre. En caso de duda es de utilidad determinar a travs de pruebas de
laboratorio la presencia de sangre verdadera en el contenido del vmito o las heces.
Mencin especial merece la presencia de sangre en el vmito o heces del recin nacido
como consecuencia de la deglucin de sangre materna a su paso por el canal del parto o
a travs de una fisura del pezn en el neonato amamanta-do. La prueba de Apt-Downey
se basa en la propiedad de la hemoglobina fetal, mayoritaria en el recin nacido, de
resistir, al contrario de lo que ocurre con la hemoglobina adulta, a la desnaturalizacin
alcalina. Esta prueba nos permitir diferenciar la sangre fetal de la sangre materna con
facilidad y a la cabecera del paciente. El procedimiento consiste en enjuagar la sbana o
paal manchado de sangre o una deposicin muy sanguinolenta con agua abundante
para obtener una solucin de hemoglobina con sobrenadante rosado bien diferenciado.
Esta solucin se centrifuga y se decanta el sobrenadante. A 5 partes del sobrenadante se
le aade una parte de hidrxido sdico 0,25 N. En 1-2 minutos cambia el color; si el

color nuevo es amarillo parduzco (hemoglobina desnaturalizada por el lcali) la sangre
es de origen materno y por el contrario si la coloracin permanece rosada la sangre
procede del nio. Esta prueba no debe realizarse con sangre desnaturalizada (melena o
sangre en poso de caf) ya que la oxihemoglobina ha sido con-vertida a hematina y
puede ser falsamente interpreta-da como hemoglobina adulta.

Sangrado de origen extradigestivo

Es una causa frecuente de falsas hemorragias digestivas, como ocurre en caso de
sangre deglutida cuyo origen puede estar en la boca (aftas, amigdalitis, gingivitis,
traumatismo dental o mucoso) o en la mucosa nasal (epistaxis). Se pueden manifestar
como falsas hematemesis cuando la sangre deglutida es vomitada o como melena
cuando es expulsada por va rectal. La exploracin clnica cuidadosa buscando puntos
sangrantes a nivel nasofarngeo o de la mucosa oral generalmente aclarar el origen del
sangrado. Una hematuria o la menstruacin pueden dar lugar a confusin con
hematoquecia.

Hemorragia digestiva alta
La hemorragia digestiva alta se origina como con-secuencia del sangrado a nivel
esofagogastroduodenal. Entre las causas principales de HDA se encuentran las
erosiones y/o lceras de la mucosa y el san-grado secundario a varices esofagogstricas.
Con menor frecuencia la etiologa radica en un trastorno generalizado de la coagulacin,
en tumores o en mal-formaciones vasculares gastroduodenales. La HDA es menos
frecuente que la HDB y suele presentarse de forma ms aguda y con mayor compromiso
hemodinmico, dado que las prdidas suelen ser superiores. La manifestacin clnica
habitual es la hematemesis o la melena, aunque ocasionalmente un sangrado copioso
asociado a un trnsito intestinal acelera-do puede dar como manifestacin la emisin de
sangre roja por va rectal y otras veces, la presentacin es en forma de hemorragia
oculta. La historia clnica cuidadosa, el examen fsico completo y un limitado nmero
de pruebas complementarias orientan acerca de la causa y su gravedad. El examen
endoscpico y, en menor medida, las tcnicas radiolgicas e isotpicas completan la
evaluacin diagnstica, y, en algunos casos, la teraputica.

1. Evaluacin y diagnstico 1.1. Anamnesis

La anamnesis se centrar en aquellos datos que nos orienten hacia la existencia de
antecedentes familiares de enfermedades hereditarias que cursen con sangrado digestivo
o en antecedentes personales que delimiten la posible etiologa del sangrado actual. En
la Tabla II se indica los aspectos ms importantes a tener en cuenta en la recogida de la
informacin.
Exploracin clnica

Se debe practicar una exploracin completa del paciente, en la que se incluir la
bsqueda de signos de inestabilidad hemodinmica consecuencia del san-grado
digestivo o de datos sugestivos de enfermedad de base que justifique dicho sangrado

Valoracin hemodinmica

La estimacin del volumen de las prdidas valorado por los datos aportados por la
familia tiende a sobreestimar la gravedad de la hemorragia. Un buen indicador de la
cuanta de la misma es la frecuencia y la calidad del pulso. El incremento ortosttico de
la frecuencia cardiaca es seal de hipovolemia y persistencia de la hemorragia. La
hipotensin en el nio pequeo es de aparicin tarda y suele indicar prdida importante
de volumen y mal pronstico. La toma de presin en decbito y en sedestacin con
hipotensin ortosttica es un dato ms til y precoz. Una situacin de prdida de
volumen importante se manifestar por depresin del sensorio (agitacin, confusin),
palidez, signos de hipoperfusin perifrica con extremidades fras y relleno capilar
lento. En la Tabla III se indica una clasificacin de la gravedad de la hemorragia en
funcin de la repercusin hemodinmica valorada por signos clnicos habituales.

Evaluacin de signos sugestivos de la etiologa del sangrado

Aspecto general: Coloracin de la piel, si es ictrica o se acompaa de lesiones
cutneas (petequias, telangiectasias, prpuras, pigmentaciones, eritema nodoso),
Exploracin nasofarngea, buscando signos de sangrado procedentes de la nariz
(rinitis, traumatismos) o de las amgdalas (hipertrofia, congestin amigdalar).
Palpacin y percusin abdominal tratando de buscar organomegalias, masas,
distensin o dolor a la palpacin.
Exploracin perianal y ano-rectal, realizando no solo inspeccin, sino tambin tacto

rectal cuidadoso, que nos ayudar a poner en evidencia sangre en recto que no
hubiera sido expulsada.
El examen de las heces nos puede ayudar a aclarar el origen o la zona de sangrado, de
forma que ante un sangrado agudo, las caractersticas de las heces seran por lo
general en forma de melena o hematoquecia. Si se evidencia sangre oculta en las
heces se pensar en esofagitis o enfermedad inflamatoria intestinal. (Tabla N. 11). Si
la presencia de sangre es masiva ir a favor de un ulcus gastroduodenal o de varices
esofgicas.

Pruebas complementarias

A) Pruebas de laboratorio

La hematemesis franca raramente requiere confirmacin de la realidad del sangrado.
En caso de duda debe confirmarse que se trata de un verdadero sangrado mediante
pruebas especficas como la ortoluidina, el guayaco o la aglutinacin de ltex marcado
con anticuerpos antihemoglobina A humana. Las pruebas de laboratorio tiles para la
evaluacin de una HDA se exponen en la (Tabla N. 12). El hematocrito es valorable
tras un periodo de unas 24 horas despus del sangrado inicial, cuando se ha restaurado
la volemia. Valores iniciales bajos pueden indicar sangrado previo. Se observa
trombocitopenia en sangrados graves asociados a consumo de plaquetas o por
hiperesplenismo secundario a hipertensin portal. Las enfermedades inflamatorias
agudas producen a menudo trombocitosis. Un volumen corpuscular medio bajo indica
hemorragia crnica o dficit de hierro. Las pruebas de coagulacin alteradas sugieren
hemofilia, CID, dficit de vitamina K o enfermedad heptica. La alteracin de la
bioqumica heptica indica disfuncin hepatocelular o enfermedad de la va biliar. La
elevacin del BUN sanguneo con niveles normales de creatinina (aumento del cociente
BUN/creatinina > 30) se produce por la deplecin de la volemia y absorcin de
protenas, indicando acumulacin de sangre en intestino delgado. Un valor
BUN/creatinina < 30 en el contexto de un sangrado por va rectal (melena o
hematoquecia) es ms sugestivo de hemorragia digestiva baja.

B) Aspirado gstrico


Es til para confirmar el sangrado, definir la actividad y gravedad del mismo,
prevenir la dilatacin gstrica y evacuar la sangre y cogulos existentes, adems de
preparacin para el examen endoscpico. La existencia de varices esofgicas no
constituye una contraindicacin para el sondaje nasogstrico. El retorno de un aspirado
claro o bilioso descarta la existencia de un sangrado activo en esfago o estmago pero
no descarta un sangrado transpilrico ya que entre un 15-20% del sangrado originado
ms all del ploro no llega a estmago. Debe evitarse el aspirado vigoro-so porque
puede producir pequeas erosiones en la mucosa gstrica. El mantenimiento de una
sonda naso-gstrica abierta sin aspiracin permite monitorizar la actividad e intensidad
del sangrado y prevenir la dilatacin gstrica por la hemorragia. El lavado gstrico con
suero salino fro carece de utilidad y est formalmente contraindicado por el riesgo de
hipotermia, alteracin de la hemostasia local y disminucin de la oxigenacin de la
mucosa. Si fuese necesario realizar lavados para fines diagnsticos (preparacin previa
para endoscopia) se utilizar suero salino a temperatura ambiente.

C) Endoscopia digestiva alta

La forma ms directa y con mayor rendimiento para localizar el punto de sangrado es
la endoscopia. Se denomina endoscopia alta o esofagogastroduodenoscopia, ya que
permite visualizar, con un equipo adecuado y en manos de un endoscopista con
experiencia, hasta casi el inicio de las asas yeyunales. Est indicada en nios con
sangrado persistente o recurren-te, cuando se sospecha la existencia de varices
esofgicas y en hemorragia intensas, en la que el diagnstico y la intervencin
teraputicas precoces son esenciales. Lo ideal es realizarla en las primeras 12-24 horas
del inicio del sangrado. El diagnstico de certeza del origen de sangrado suele
establecerse en el 90-95% de los casos. La exploracin endoscpica nos puede
proporcionar los siguientes hallazgos exploratorios:

Signos directos:

- Lesin que sangra activamente: Bien a chorro e intermitente como
ocurre en la arteria sangrante o bien rezumante, como en el caso de las
lesiones venosas.


- Visualizacin de signos de hemostasia reciente: Cogulo sobre la lesin,
indicativo de hemorragia reciente.




Signos indirectos: Lesin que no es visualizada, pero existen datos para sealar la
localizacin del punto sangrante: reflujo de sangre por el ploro o gran cogulo que
ocupa el bulbo, indicando que le lesin asienta en el duodeno.

- Diagnstico por exclusin: Se establece tal diagnstico cuando despus
de explorar el tramo gastroduodenal no se encuentra lesin sangrante.
Indica que la lesin se encuentra ms all de la zona estudiada.

- Diagnstico no establecido: En aquellos casos en los que por exceso de
sangre o por fallos del instrumental no se estableci el origen del
sangrado.

- Diagnstico falso: Por errnea interpretacin de la lesin sangrante,
atribuyendo la hemorragia a una lesin que no es la responsable de la
mis-ma.

La endoscopia no solo permita localizar el punto de sangrado, sino que tambin
posibilita, con arreglo a los criterios de Forrest, (Tabla N.13) establecer un pronstico
de recidiva.

D) Otras exploraciones

Radiologa
- Radiografa simple de abdomen: tiene un papel limitado en el estudio de
la hemorragia digestiva, aunque puede ser til en caso de ingesta de
cuerpo extrao o sospecha de perforacin u obstruccin intestinal.

- Transito digestivo superior: no est indicado en las hemorragias agudas

porque tiene baja sensibilidad y dificulta la realizacin e interpretacin
de las pruebas diagnsticas. Su uso se limita al estudio de sangrado
crnico. Puede ser de utilidad en el diagnstico de la enfermedad
inflamatoria intestinal y de los tumores.

- Ecografa: tiene un papel muy limitado en la evaluacin inicial del
paciente sangrante. La ecografa Doppler es de utilidad cuando existe
enfermedad heptica, hipertensin portal o grandes malformaciones
vasculares.

- TAC y RMN: estn reservadas habitualmente para los casos de sospecha
de malformaciones vasculares y masas tumorales o inflamatorias.

Mtodos isotpicos
Son tcnicas no invasivas especialmente tiles en sangrados subagudos o
intermitentes.
- Escintigrafa con pertecnetato de Tecnecio 99 que detecta mucosa
gstrica ectpica. Es til en el estudio de hemorragia digestiva baja por
divertculo de Meckel. Su utilidad en caso de hemorragia digestiva alta
se limita a las duplicaciones gstricas.

- Escintigrafa con eritrocitos marcados con Tecnecio 99: Permite
localizar sangrados intermitentes siempre que el volumen sea superior a
0.1ml/minuto y sirve de orientacin para la endoscopia y la angiografa

Arteriografa
Puede ser de utilidad en caso de sangrado copioso sin localizacin endoscpica
precisa, identifica el punto sangrante cuando el volumen de prdida es superior a 0,5
ml/minuto. Es particularmente til en la evaluacin de las malformaciones vasculares,
hipertensin portal con varices sangrantes y hemorragia de la va biliar (hemobilia).

Laparoscopia y laparotoma exploradora
Raramente estn indicadas en una hemorragia digestiva alta. Su nica indicacin
sera en los casos de sangrado masivo y en los casos de perforacin en donde estara

absolutamente contraindicada la exploracin endoscpica.

Manejo teraputico del paciente con hemorragia digestiva alta

El manejo va a depender de la situacin clnica, de la cuanta de la hemorragia y de
las posibilidades teraputicas que existan en funcin de la sospecha etiolgica. Los
objetivos fundamentales son:

1) Mantenimiento/recuperacin de la estabilidad hemodinmica,
2) Tratamiento mdico de los factores patognicos que puedan actuar perpetuando el
sangrado, 3) En caso de fracaso del tratamiento mdico, tratamiento intervencionista
que asegure una hemostasia definitiva.

Estabilizacin hemodinmica
En aquellos casos en los que tras la valoracin inicial se constata inestabilidad
hemodinmica o shock ser preciso el tratamiento inicial en una unidad de cuidados
intensivos. No obstante, en muchas ocasiones, y hasta el traslado del enfermo a dicha
unidad, las primeras actuaciones a realizar en el servicio de urgencias son:

- Mantenimiento de una adecuada oxigenacin: oxgeno en mascarilla o
gafas nasales.
- Canalizacin de dos vas venosas o una va central.
- Extraccin sangunea para pruebas de laboratorio y pruebas cruzadas.
- Expansin rpida de la volemia, inicialmente con lquidos isotnicos
hasta disponer de hemoderivados.
- Correccin de los trastornos electrolticos y metablicos.

2.2. Tratamiento farmacolgico
En la actualidad los grupos farmacolgicos que se utilizan en el tratamiento de la
hemorragia digestiva alta son:

Supresores de la secrecin cida
La hemorragia secundaria a lesin mucosa se pro-duce cuando la solucin de
continuidad alcanza una estructura vascular. Existen evidencias que indican que el cido

gstrico y la pepsina alteran el mecanismo normal de formacin del cogulo en la lesin
sangrante y aceleran el proceso de fibrinolisis. A un valor de pH gstrico de 6 se
prolonga el tiempo de formacin del agregado plaquetario y del cogulo de fibrina,
mientras que a un pH 5 estos procesos hemostticos estn completamente abolidos. El
empleo de frmacos anti-secretores se basa en su capacidad de aumentar el pH
intragstrico (de forma ideal, a un valor superior a 6 de forma sostenida) para optimizar
los mecanismos hemostticos sobre la lesin. As pues, la utilizacin de frmacos que
aumentan el pH gstrico tiene su fundamento en que indirectamente mejoran los
mecanismos hemostticos locales. Para los distintos frmacos que inhiben la secrecin
cida, inhibidores de receptores H
2
, inhibidores de la bomba de protones o anticidos de
accin local.

Reductores del flujo asplcnico
Tienen su fundamento en su capacidad para inducir vasoconstriccin del territorio
asplcnico lo que origina una menor presin venosa a dicho nivel y por tanto un efecto
favorable para reducir el sangrado. Su mxima utilidad es en el tratamiento de la
hemorragia secundaria a las varices esofagogstricas de la hipertensin portal, aunque
tambin pueden ser efectivas en otros sangrados de origen no arterial (esofagitis,
gastritis, duodenitis). Habitualmente los sangra-dos arteriales por lcera o malformacin
vascular no responden al tratamiento con reductores del flujo asplcnico. Ms adelante
se indican los distintos frmacos utilizados en la actualidad as como su modo de
empleo.

Citoprotectores
Tienen un papel secundario en el manejo farmacolgico de la hemorragia digestiva
aguda. En este grupo se incluyen el sucralfato y el misoprostol. El primero es una sal de
sulfato de aluminio y sacarosa que tapiza las superficies mucosas daadas y es quelante
de la pepsina y sales biliares. El misoprostol es un anlogo de las prostaglandinas con
efecto citoprotector que se utiliza sobre todo como profilaxis en pacientes que reciben
antiinflamatorios no esteroideos.


Tratamiento intervencionista
Endoscopia teraputica

La endoscopia permite la aplicacin de diversos mtodos como ligadura o esclerosis
de varices, coagulacin trmica o elctrica y fotocoagulacin por lser. Est indicada en
sangrados que no responden a la teraputica mdica convencional. Las complicaciones
ms frecuentes son necrosis, perforacin y este-nosis.

Taponamiento con baln
Es una de las terapias iniciales de las varices sangrantes. Se basa en el uso de sondas
con balones esofgicos y gstricos que realizan una presin directa en la variz sangrante
y disminuyen el flujo a travs de las colaterales portosistmicas. Existen dos tipos
bsicos de sondas: las que poseen slo un gran baln gstrico (Linton-Nachlas) y los
que poseen tanto baln gstrico como esofgico (Sengstaken-Blakemore) Se trata de
una tcnica efectiva en el control de la hemorragia, pero constituye una medida
temporal (el baln esofgico debe retirarse a las 12-24 horas) y con una importante tasa
de resangrado cuando se retira. Debe plantearse el tratamiento endoscpico si persiste el
sangrado.

Ciruga

El nio con sangrado digestivo alto raramente requiere ciruga. Debe considerarse la
indicacin quirrgica en sangrado grave que precisa transfusiones sanguneas repetidas.
Las indicaciones fundamentales son: lcera duodenal con sangrado arterial, varices
sangrantes intratables, perforacin y duplicaciones.

3. Manejo especfico en funcin de la situacin clnica y etiologa
Las dos causas principales de sangrado digestivo alto son las lesiones de la mucosa y
las derivadas de la hipertensin portal (varices esofgicas, ectasia antral). Revisaremos
el tratamiento especfico de cada una de estas entidades.

- Hemorragias de origen no varicoso
El tratamiento mdico, en muchas ocasiones no va a ser necesario o en todo caso,
conservador y limitado en el tiempo ya que el 70% de las hemorragias secundarias a
lesin de la mucosa gastroduodenal se solucionan espontneamente, elevndose esta
cifra al 85% con tratamiento mdico. El 15% restante es tributario de tratamientos
endoscpicos. Si se demuestra que existe infeccin por H. pylori estar indicada su

erradicacin para evitar recurrencias, sin embargo, no es necesaria la erradicacin
aguda en pacientes con HD grave.

A) Hemorragia leve
Mnimo sangrado alto, con nula repercusin hemodinmica. ste podra ser el caso
de nios que en el curso de un episodio demesis presentan una pequea hematemesis de
sangre roja o en poso de caf. Suelen corresponder a pequeas laceraciones de la
mucosa gastroesofgica. La actitud del pediatra consiste en colocar una sonda
nasogstrica, comprobar que no existe sangrado activo, atender a la causa
desencadenante, probar tolerancia oral unas horas y, si cede el sangrado, realizar un
seguimiento durante 48 h ms. En esta circunstancia, no sera necesario administrar
frmacos que eleven el pH gstrico. Est indicada la administracin de protectores de
mucosa como el sucralfato.

B) Hemorragia moderada

Es la hemorragia activa que se ha comprobado a travs de sonda nasogstrica y que
presenta signos de leve-moderada afectacin hemodinmica. El manejo del paciente con
este tipo de hemorragia consiste en la estabilizacin hemodinmica y en la
administracin por va IV de frmacos antisecretores. Una vez estabilizado
hemodinmicamente, debe procederse a realizar endoscopia alta. El tratamiento
endoscpico es de eleccin en toda lcera gastroduodenal que presente hemorragia en
los grados I y II de Forrest, cuando se aprecie un vaso visible no sangrante, o cogulo
que no se desprende con el lavado. Asimismo, son indicaciones opcionales del
tratamiento endoscpico la lcera esofgica, la esofagitis y las malformaciones
vasculares (vaso aberrante o enfermedad de Dieulafoy y las angiodisplasias).

Modalidades de la endoscopia teraputica
- Tpicas: tejidos en textura gomosa, factores de coagulacin,
taponamiento ferro-magntico y colgeno.
- Mecnicas: hemoclips y balones.
- De inyeccin: la hemostasia se consigue mediante el efecto
vasoconstrictor de los frmacos y compresin del vaso por edema local
secundario. Las sustancias que se utilizan son: etanol 98%, polidocanol,

adrenalina, morruato sdico, trombina y solucin glucosada hipertnica.

Trmicas: electrocoagulacin mono y bipolar, sondas trmicas, y mtodos sin
contacto Argn (Gas y Lser) y ND:YAG (Neodinium: Yttrium Aluminium Garnet).
Este ltimo ha demostrado ser ms eficaz que el Lser Argn, ya que un 10% de su
energa calrica llega a 4 mm de profundidad. La mayora de los auto-res, sostienen
que el tratamiento de eleccin sera la inyeccin de adrenalina y polidocanol aunque
no se ha demostrado diferencias de eficacia con la electrocoagulacin bipolar y
sonda trmica.



Otras tcnicas
- Angioterapia: la arteriografa como mtodo teraputico se convierte en
un procedimiento importante para el manejo del paciente con HD cuan-
do el tratamiento mdico y endoscpico resulta ineficaz. La realizacin
de una arteriografa de urgencia en el caso de una hemorragia severa,
cuando han fallado el resto de las medidas teraputicas, puede tener dos
variantes: el tratamiento a travs de catter de una lesin identificada
previamente o bien el diagnstico y tratamiento de una lesin no
identificada previa-mente. A travs del catter, podemos realizar el
tratamiento, bien mediante la infusin de vasopresina intraarterial o bien
mediante embolizacin.
- Tratamiento quirrgico: el tratamiento quirrgico est indicado para
aquellos pacientes cuya hemorragia no se controla con mtodos
endoscpicos o arteriogrficos o existe una hemorragia masiva que no
puede ser controlada con medidas mdicas.

C) Hemorragia severas (shock)
Esta situacin, por fortuna, muy poco frecuente en la infancia obliga al ingreso del
paciente en UCI. Una vez recuperado del shock, proceder como en el caso de la
hemorragia moderada. En el 10-20% de los casos de las hemorragias graves, la
endoscopia teraputica no logra la hemostasia permanente, siendo la causa ms
frecuente de fracaso teraputico el acceso inadecuado a la lesin. Posteriormente ser

necesaria una estrecha vigilancia del paciente por si hubiera recidiva del sangrado.

- Hemorragia de origen varicoso
Las hemorragias por varices esofgicas son, al igual que las hemorragias graves de
otro origen, poco frecuentes en la edad peditrica, aunque potencialmente muy
peligrosas y pueden comprometer seria-mente al nio. El tratamiento de la
hemorragia varicosa engloba tres aspectos: prevencin primaria del primer sangrado
en un nio con varices esofgicas conocidas, tratamiento del episodio de sangrado
agudo, y la profilaxis secundaria de la recidiva una vez controlado el sangrado
agudo.

Prevencin del primer episodio de sangrado
Debe realizarse ante un paciente que es diagnosticado por primera vez de varices
esofgicas. Se utilizan frmacos que disminuyen la circulacin del territorio esplcnico.
El frmaco ms utilizado es el propranolol, cuya dosis estimada est en 1-2 mg/kg/da,
en 2-4 administraciones. En nios su eficacia ha sido recientemente cuestionada. Se
puede valorar su administracin individualizada teniendo en cuenta que se trata de un
tratamiento de duracin indefinida y que los pacientes con l tienen disminuidos los
mecanismos de compensacin (p. ej. aumento de frecuencia cardiaca) ante una
hipovolemia.

Tratamiento del episodio agudo
Las hemorragias secundarias a varices sangrantes constituyen el cuadro ms
dramtico de las HDA dado que suelen ser profusas y con frecuencia difciles de
controlar. La estabilizacin hemodinmica del paciente en una unidad de cuidados
intensivos es fundamental para asegurar el xito del tratamiento.

El tratamiento farmacolgico se basa en la administracin de vasoconstrictores
esplcnicos. Los frmacos utilizados en la actualidad son: vasopresina,
somatostatina, octetrido, y nitroglicerina. El octetrido, anlogo a la somatostatina,
se prefiere a sta como droga de eleccin en esta patologa. Se administra va IV
inicindose con una dosis de 1 g/kg en bolus, seguido de una infusin de 1
g/kg/hora, incrementndose la dosis cada 8 horas si no hay reduccin del sangrado,
hasta 4-5 g/kg/ hora en infusin continua. Si no hay san-grado en las siguientes 24

horas, la dosis puede ser disminuida a la mitad cada 12 horas. Los efectos
secundarios incluyen nuseas, dolor abdominal, diarrea, bradicardia e hiperglicemia
y suelen resolverse espontneamente. La dosis mxima es de 50 g/hora. La
vasopresina, se administrava IV, en bolus de 0,3 U/kg, durante 20 minutos, y
posteriormente a 0,3 U/kg/h en infusin continua. Su aplicacin clnica en el nio es
limita-da, debido a sus frecuentes e importantes efectos secundarios. La
nitroglicerina, se administra va IV. Se inicia con una perfusin continua de 0,25-0,5
g/kg/min., con incrementos posteriores de 0,5 g/kg/min cada cinco minutos, hasta
una dosis mxima de 1-2 g/kg/min procurando mantener una presin sistlica
superior a 90 mm Hg.

El tratamiento endoscpico se basa en:
1) Inyeccin de sustancias esclerosantes como etanolamina, polidonacanol y
cianocrilato (indicado sobre todo en varices gstricas),
2) Aplicacin de bandas elsticas en la base de la variz yugulndola. Esta
tcnica es la de mayor uso en la actualidad, preferida a la esclerosis por su
menor nmero de complicaciones.

En la hemorragia difcilmente controlable por otros medios, la utilizacin, siempre en
manos expertas, de la sonda de Sengstaken-Blakemore podr contribuir al cese
temporal de la hemorragia.

Profilaxis de la recidiva

Mediante frmacos (propranolol) y mediante tcnicas como la derivacin
portosistmica percutnea intraheptica (TIPS) y la embolizacin transheptica
percutnea de la vena coronaria gstrica. En el caso de fracaso de estos tratamientos y
como ltima solucin, se recurrir al trasplante heptico.


Bibliografa
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Tabla N. 2: contraindicaciones para la Panendoscopia Oral
Tabla N. 1: Porcentajes de la etiologa de la hemorragia digestiva alta
Tabla N. 3: Correlacin entre la clasificacin de Forrest, hallazgos endoscpicos y el riesgo
de recidivas de hemorragias


Tabla N. 4: Riesgos de muerte en pacientes con Hemorragias digestiva alta
Tabla N. 5: Criterio de transfuccin sangunea en Hemorragias digestiva Alta


Tabla N. 6: Factores pronsticos endoscopios segn el aspecto de las lceras.
Tabla N. 6: Diferencia sintomatolgica de una Hemorragia digestiva Alta con una
Hemorragia digestiva baja

Tabla N. 8: Valoracin del grado de Shock
Tabla N. 9: Criterios de Forrest


Tabla N. 10: Etiologa de la Hemorragia digestiva alta en nios
Tabla N. 11: Evolucin diagnostica. Anamnesis
Tabla N. 12: Valoracin hemodinmica. Grado de afectacin


Tabla N. 13: Clasificacin de Forrest de los pacientes con Hemorragias digestiva Alta
Tabla N. 14: Sistema de Rockall
Tabla N. 15: Sistema de Blathford


Tabla N. 15: Sistema de Blathford
Tabla N. 16: Clasificacin de la Hemorragia digestiva segn la cuanta de la perdida


Tabla N. 16: Frecuencia etiolgica de la Hemorragias digestiva alta
Tabla N. 18: Variable asociada con pobre pronostico en la Hemorragias digestiva alta por
lesiones ulcerativas
Tabla N. 19: Medidas generales en Hemorragia digestiva alta


Tabla N. 20: Riesgo de Hemorragia digestiva alta por ulcera pptica asociada al uno
combinado de cido acetilsalicico en dosis cardiovasculares con AI NES o Coxib.
Tabla N. 21: Perdidas estimada de sangre y lquidos en base a la presentacin inicial en un
paciente.


Cuadro sinptico N. 1: Riesgo de Hemorragia digestiva alta por ulcera pptica asociada al
uno combinado de cido acetilsalicico en dosis cardiovasculares con AI NES o Coxib.
Cuadro sinptico N. 22: Tratamiento endoscpico de Hemorragia digestiva alta con
I nhibidores de la bomba de Protones


Cuadro sinptico N. 3:


Cuadro sinptico N. 4: Algoritmo diagnstico-teraputico de la Hemorragia digestiva alta





Cuadro sinptico N. 6: Flujograma de manejo
Cuadro sinptico N. 7: Tratamiento de la Hemorragia digestiva alta segn la etiologa
varicosa o no varicosa


Cuadro sinptico N. 8: Fisiopatologa de la Hemorragia digestiva alta
Cuadro sinptico N. 9: Algoritmo Hemorragia digestiva alta varicosa


Cuadro sinptico N. 10: Algoritmo tras la sospecha de una Hemorragia digestiva alta
Cuadro sinptico N. 11: Manejo de la Hemorragia digestiva alta asociada con Hipertensin
Portal


Cuadro sinptico N. 10: Clasificacin de la Hemorragia digestiva alta segn varios
parmetros
Cuadro sinptico N. 10: Clasificacin de la Hemorragia digestiva alta de acuerdo a las
manifestaciones.


Cuadro sinptico N. 10: Causas Hemorragias digestivas alta, segn rganos de origen.
Cuadro sinptico N. 10: Manifestaciones clnicas en HDA agudas y crnicas.



































Imagen N. 1: Principales casusa de hemorragias digestiva altas
Imagen N. 2: Gastroscopia donde se observa un sangrado
Imagen N. 3: Esclerosis de Ulcera duodenal vaso visible



























Imagen N. 3: Esclerosis de Ulcera gstrica
Imagen N. 4: Tratamiento endoscpico (Trmico, mediante Electrocoagulacin bipolar o
rgon de gas) en lesin de dieaulafoy.



































Imagen N. 5: Desgarramiento de Mallory-Welss (causa de Hemorragia digestiva alta)
Imagen N. 6: Angiodisplasias (Causa de Hemorragia digestiva alta) se observa manchas
color rojo cereza mltiple.
Imagen N. 7: Hemorragia digestiva alta varicosa.













Imagen N. 8: Hemorragia digestiva alta varicosa.
Imagen N. 9: Ligaduras de varices con bandas elsticas
Imagen N. 10: Ulcera duodenal (Causa de Hemorragia digestiva alta)


Imagen N. 11: Redistribucin del flujo sanguneo, tras una Hemorragia digestiva alta
Imagen N. 12: Ulcera gstrica (Causa de Hemorragia digestiva alta)
Imagen N. 13: Varices esofgicas (Causa de Hemorragia digestiva alta)


Imagen N. 13: Escleroterapia)
Imagen N. 14: Varices gstricas (Causa de Hemorragias digestiva alta)
Imagen N. 15: Gastropata hipertensiva portal (Causa de hemorragia digestiva alta)


Imagen N. 16: Mallory Weiss (Causa de Hemorragias digestiva alta)
Imagen N. 16: Angiodisplasias (Causa de Hemorragias digestiva alta)
Imagen N. 17: Angiografa (Mtodo de diagnstico Hemorragias digestiva alta)