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NUMERO DE ATENCION FECHA 2 0 1 2 0 5 2 5 HORA 2 0 0 5

INFORME DEL PRESTADOR


NIT X 8 9 1 1 8 0 1 1 7 7
CC
4 1 3 7 8 0 0 4 0 7 0 1
4 1 3 7
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo de identificacion
Registro Civil Pasaporte 4 9 4 4 3 5 7
Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificacion Numero Documento Identidad
X Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion
Cedula Extrangera Fecha de Nacimiento 1 9 5 9 0 3 0 7
Cobertura en Salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado Parcial Poblacion Pobre No Asegurada con SISBEN Plan Accional de Salud
Regimen Subsidiado-Total Poblacion Pobre Asegurada con SISBEN Desplazada X Otro
Origen de la Atencion
X Enfermedad general Accidente de Trabajo Evento Catastrofico Clasificacion Triage 1, Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de Transito Otra X 2, Amarillo
3, Verde
Ingreso a Urgencias
Fecha 2 0 1 3 0 1 0 3 Hora 2 3 3 0 Paciente Viene Remitido SI X NO
Codigo
Impresin Diagnosticada
Codigo CIE 10 Descripcion:
Diagnostico Principal R 1 0 4 DOLOR ABDOMINAL
Diagnostico Relacionado 1 R 2 9 7 GASTRITIS
Diagnostico Relacionado 2
Diagnostico Relacionado 3
Destino del Paciente
X Domicilio Internacion Contrarremision
Observacion Remision Otro
Indicativo Numero Extension
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL
ANEXO TECNICO NUMERO 2
INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
Nombre: ESE HOSPITAL DPTAL SAN ANTONIO DE PADUA
Codigo Direccion Prestador: Calle 7 No 4-90 Centro
Telefono
Indicativo Numero Departamento:HUILA Municipio: LA PLATA
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA: PAGADOR , SALUDCOOP Codigo
DATOS DEL PACIENTE
COLLAZOS REYES GENTIL
direccion de residencia habitual: VEREDA MIRABOR Telefono
Departamento: HUILA Municipio : LA PLATA
INFORMACION DE LA ATENCION
Nombre del Prestador de servicios de Salud que Remite:
Departamento: Municipio
motivo de consulta: TENGO DOLOR ABDOMINAL FUERTE
Cargo o Actividad MEDICO GENERAL telefono celular: 3115137924
La-Web-O-N@da_ Aguit@s.
INFORMACION DE LA ATENCION
Nombre de quien informa : Dra Alma Daza Cohen
8
Direccion Prestador: Calle 7 No 4-90 Centro
DATOS DEL PACIENTE
INFORMACION DE LA ATENCION
motivo de consulta: TENGO DOLOR ABDOMINAL FUERTE
La-Web-O-N@da_ Aguit@s.
INFORMACION DE LA ATENCION
INFORMACION DEL PRESTADOR (Solicitante) NUMERO SOLICITUD 2 0 1 3 - 0 1 - 0 3 2 3 - 3 0
X 8 9 1 . 1 8 0 . 1 1 7 - 7
4 1 3 7 8 0 0 3 8 2
0 9 8 8 3 1 1 6 0 7
4 3 7 8
Pasaporte 4 9 4 4 8 5 7 -
Adulto sin identificacion
X Menor sin Identificacion
0 7 - 0 3 - 1 9 5 7
3 9 6 3 7 8
X Regimen Contributivo
X Otro
Origen de la Atencion Tipos de servicioos solicitados Prioridad de la Atencion
Enfermedad general X Accidente de trabajo Evento catastrofico Posterior e la atencion de Urgencia Prioritaria
Enfermedad profesional Accidente de Transito X Otra Servicios Efectivos No Prioritaria
Ubicacin del Paciente al Momento de la Solicitud de Autorizacion
Consulta Externa Hospitalizacion x Servicio: Ginecoobstetricia Cama: Urgencias
CODIGO CUPS CANTIDAD Descripcion:
1 2 R A N I T D I N A 50MG
2 1 M E T O C L O P R A M I D A 10MG
3 2 SOLUCION SALINA AL 0,9%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Justificacion Clinica: PACIENTE CON DOLOR ABODMINAL EN ESTUDIO
Impresin Diagnostica Codigo CIE 10 Descripcion:
Diagnostico Principal R 1 0 4 DOLOR ABDOMINAL
Diagnostico Relacionado 1 R 2 9 7 GASTRITIS
Diagnostico Relacionado 2
Telefono: 3 1 1 5 1 3 7 9 2 4
Indicativo Numero Extension
LA-WEB-O-NADA-@guitas
Departamento: HUILA
DATOS DEL PACIENTE
1er Apellido
COLLAZOS
2do Apellido
GENTIL
1er Nombre
Municipio: LA PLATA
Numero Documento de Identificacion
Fecha de Nacimiento
telefono DIRECCCION HABITUAL: VEREDA MIRABOR
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil
Tarjeta de Identidad
Cedula de Ciudadania
Cedula de Extranjeria
FECHA
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL
ANEXO TCNICO No. 2 Y 3
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
HORA
Nombre: ESE HOSPITAL DPTAL SAN ANTONIO DE PADUA NIT. C.C.
Numero DV
Codigo Direccin Prestador Calle 7 No 4 - 9 Centro
Telfono
Indicativo Departamento HUILA Municipio LA PLATA Numero 1
REYES
2do Nombre
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) COMFAMILIAR Codigo
Cobertura en Salud
Telefono Celular
Plan Adicional de Salud
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
NOMBRE DE QUIEN LO SOLICITA : DRA ALMA DAZA COHEN
INFORMACION DE LA ATENCION Y LOS SERVICIOS SOLICITADOS
Regimen Subsidiado - Total
Regimen Subsidiado - parcial
Poblacion pobre no asegurada con SISBEN
Correo Electronico
2 0 1 3 - 0 1 - 0 9 1 2 - 4 0
INFORMACION DEL PRESTADOR
E S E S A N A N T O N I O D E P A D U A X 8 9 1 . 1 8 0 . 1 1 7 - 7
4 1 3 9 6 0 0 4 0 7 0 1 Direccin Prestador A V. L I B E R T A D O R E S A N E I V A
0 . . . 8 8 3 7 0 1 4 8 Departamento Municipio LA PLATA
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion
Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion
Cedula de Extranjeria
Direccin de la Residencia Habitual:
Departamento: Municipio:
CODIGO:
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion
Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion
Cedula de Extranjeria
Direccin de la Residencia Habitual:
Departamento: Municipio:
Nombre: O S C A R J A V I E R C A Q U I M B O Telfono: 0 . . 8 8 3 7 0 1 4 8
Servicio que solicita la referencia Telfono Celular
Servicio para el cual se solicita la referencia
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL
ANEXO TCNICO No. 9
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES
FECHA HORA
Nombre: NIT.
C.C.
Codigo
Telfono HUILA LA PLATA
Indicativo Numero
DATOS DEL PACIENTE
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Numero Documento de Identificacion
Fecha de Nacimiento
Telfono
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Numero Documento de Identificacion
Telfono
PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE
Indicativo Nmero
INFORMACION CLINICA RELEVANTE
FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE
2 0 1 3 - 0 1 - 0 9 1 3 - 2 0
INFORMACION DEL PRESTADOR QUE RESPONDE
X 8 9 1 . 1 8 0 . 1 1 7 - 7
Direccin Prestador
Departamento Municipio LA PLATA
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion
Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion
Cedula de Extranjeria
Direccin de la Residencia Habitual:
Departamento: Municipio:
CODIGO:
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion
Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion
Cedula de Extranjeria
Direccin de la Residencia Habitual:
Departamento: Municipio:
Nombre: Telfono:
Servicio que Contrarrefiere Telfono Celular
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL
ANEXO TCNICO No. 10
FORMATO ESTANDARIZADO DE CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
FECHA HORA
Nombre: NIT.
C.C.
Codigo
Telfono
Indicativo Numero
DATOS DEL PACIENTE
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Numero Documento de Identificacion
Fecha de Nacimiento
Telfono
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Numero Documento de Identificacion
Telfono
PROFESIONAL QUE CONTRARREFIERE
Indicativo Nmero
INFORMACION CLINICA RELEVANTE
FIRMA Y REGISTRO PROFESIONAL DEL PROFESIONAL QUE CONTRARREFIERE